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O termo “farmácia comunitária” refe- re-se aos estabelecimentos farmacêuticos não hospitalares e não ambulatoriais que atendem à comunidade. As farmácias co- munitárias no Brasil são, em sua maioria, privadas, de propriedade particular, mas existem também farmácias públicas, sejam elas vinculadas à rede nacional de farmácias populares ou às esferas públicas municipais ou estaduais.2 Há, no Brasil, também, uma distinção legal entre farmácia e drogaria, sendo estas últimas proibidas de atuar na manipulação ou no fornecimento fraciona- do de medicamentos.3 O termo “farmácia comunitária” (ou simplesmente “farmá- cia”) será utilizado em todo este livro em seu sentido mais amplo, incluindo droga- rias, farmácias de dispensação e manipula- ção, públicas ou privadas. A principal necessidade da sociedade com relação às farmácias é obter medica- mentos sob condições ótimas de conserva- ção e em acordo com a legislação vigente. Ainda que seja a principal, entretanto, for- necer medicamentos não constitui hoje a única responsabilidade da farmácia. Há um forte movimento no País buscando ampliar a participação da farmácia comunitária no sistema de saúde brasileiro. Além da dis- pensação de medicamentos e produtos para a saúde, busca-se atualmente o desenvolvi- mento de serviços farmacêuticos clínicos, providos à população de forma harmônica e articulada ao sistema de saúde. A farmácia comunitária no Brasil caracteriza-se como estabelecimento que agrega dimensões co- merciais, sanitárias, técnicas e sociais (Fig. 1.1). A população apresenta necessidades ligadas ao uso de medicamentos que devem ser atendidas pelo sistema de saúde como um todo (Fig. 1.2). Para que o medicamen- to possa ser utilizado como recurso tera- 1 A farmácia comunitária no Brasil CASSYANO J. CORRER ROBERTO PONTAROLO ALYNE SIMON DE CARVALHO RIBEIRO Fornecer medicamentos não cons ti tui ho- je a única responsabilidade da farmácia. Além da dispensação de medi camen tos e produtos para a saúde, busca-se atualmente o desenvolvimento de serviços farmacêuti- cos clínicos, providos à população de forma harmô nica e articulada ao sistema de saúde. A farmácia é um estabeleci- mento de prestação de serviços farmacêuticos de interesse públi- co e/ou privado, articulado ao Sistema Único de Saúde (SUS), destinado a prestar assistência farmacêutica e orientação sanitária individual ou coletiva, onde são processadas a manipula- ção e a dispensação de produtos e correlatos com finalidade profilática, curativa, paliativa, estética ou para fins de diagnóstico.1 4 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki FIGURA 1.1 Dimensões da farmácia comunitária no Brasil. Dimensão comercial Dimensão sanitária Dimensão técnica Dimensão social Farmácia comunitária FIGURA 1.2 Necessidades da população relacionadas aos medicamentos, no âmbito individual e coletivo. Adequadamente prescritos/ indicados Medicamentos de qualidade Monitoração da segurança Monitoração da efetividade Informações disponíveis para utilização Adequadamente dispensados Medicamentos acessíveis Antes do uso Durante o uso A prática farmacêutica na farmácia comunitária 5 pêutico de forma segura e racional, várias ações ligadas à gestão do produto, do pro- cesso de uso e dos resultados devem aconte- cer no tempo certo e com a qualidade certa. A primeira e mais básica dessas necessida- des consiste em produzir e disponibilizar medicamentos que atendam a padrões de qualidade predefinidos. Isso vale tanto para aqueles industrializados como para os me- dicamentos manipulados nas farmácias co- munitárias. Esses produtos também devem ser adequadamente prescritos ou indicados, para fins terapêuticos definidos, estar aces- síveis à população (a preços justos ou aces- so gratuito) e devem ser adequadamente dispensados, respeitando-se as exigências legais e as boas práticas de farmácia. A dispensação deve garantir o direito à informação sobre o medicamento. Essas informações devem estar disponíveis tam- bém na bula de cada medicamento, com legi bilidade, e por outros meios, como ma- teriais educativos impressos ou mídias ele- trônicas. Por fim, a efetividade e a se gurança da farmacoterapia devem ser avaliadas du- rante o processo de uso, a fim de detectar desvios, falhas ou erros que possam ser so- lucionados, garantindo a obtenção de des- fechos positivos. A farmácia comunitária encontra-se em uma posição estratégica e é capaz de atender a praticamente todas essas necessidades. A manipulação de medica- mentos, a dispensação de medicamentos prescritos e isentos de prescrição, a infor- mação ao paciente e os serviços farmacêuti- cos clínicos são ações próprias desses esta- belecimentos que os tornam essenciais para o suprimento dessas necessidades. As regras sobre propriedade, empresa e serviços farmacêuticos das farmácias no País obedecem a regulamentações federais, enquanto fiscalização sanitária e regras de tributação de produtos podem variar de acordo com o Estado e o município. Qual- quer cidadão pode ser proprietário de uma farmácia, sendo uma das principais exigên- cias a contratação de um farmacêutico res- ponsável para atuar durante todo o período de funcionamento. A presença e a atividade dos farmacêuticos devem ser fiscalizadas pelos Conselhos Regionais de Farmácia. As normas sanitárias e as boas práticas farma- cêuticas são fiscalizadas pela Vigilância Sa- nitária do Município. Não existem regras claras no Brasil com relação à avaliação da localização, à densidade populacional ou ao número de estabelecimentos já existentes para abertura de novas farmácias.4 O número de farmácias cresce no Bra- sil anualmente, porém, em ritmo mais lento nos últimos anos. De 2004 a 2009, o núme- ro de estabelecimentos passou de 62.454 para 79.010, em um crescimento de quase 20% em cinco anos. Em todo o País, 25% das farmácias são de propriedade de farma- cêuticos. Segundo dados de 2004, a Região Sul apresenta a maior proporção de farma- cêuticos proprietários (34,7%), com o Esta- do do Paraná em primeiro lugar no País (41,6%). Em contraste, a Região Norte apre- senta a menor proporção regional (7,4%), e o Estado do Piauí (Região Nordeste), apre- senta a menor do País (3,1%). O Conselho Federal de Farmácia (CFF) diferencia os estabelecimentos em farmácias e drogarias (79.010), centradas na dispensação de me- dicamentos industrializados; farmácias de manipulação magistral (7.164); e farmácias homeopáticas (1.082).5 Considerando a po- pulação brasileira, há, no País, aproxima- damente, uma farmácia para cada 2.400 ha bitantes. Há mais do que o dobro de farmá- O número de farmácias cresce no Brasil anualmente, porém, em ritmo mais lento nos últimos anos. De 2004 a 2009, o nú- mero de estabelecimentos passou de 62.454 para 79.010, em um crescimento de quase 20% em cinco anos. 6 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki cias no País que o recomendado pela Or - ganização Mundial da Saúde (OMS), com maior concentração de estabelecimentos nas re giões mais desenvolvidas. O tempo de funcionamento de uma farmácia brasileira típica gira em torno de 68 horas por semana. Nas capitais e grandes ci- dades, há farmácias com funcionamento 24 horas, enquanto em cidades do interior é co- mum as farmácias realizarem plantões alter- nados entre si, em feriados e finais de sema- na. Além da venda de medicamentos, os ser- viços mais comuns prestados em farmácias são a aplicação de injetáveis e pequenos curativos, a nebulização e a medida da pres- são arterial. A planta baixa típica de uma far- mácia inclui um balcão de atendimento, uma sala de injetáveis, armário ou sala de psicotrópicos, estoque de medicamentos, área de perfumariae autoatendimento, co pa, banheiros para clientes e escritório adminis- trativo. Mais recentemente, farmácias têm construído áreas privadas ou semiprivadas para atendimento de pacientes (Fig. 1.3)6. O número atual de farmacêuticos no Brasil é de aproximadamente 133 mil, o que representa um farmacêutico para cada 1.400 habitantes.5 Os três Estados com maior nú- mero de profissionais são São Paulo, Minas Gerais e Paraná. Nas Regiões Sul, Sudeste e em vários Estados do Nordeste, há número de profissionais suficiente para atender a todas as farmácias existentes. Em contraste, alguns Estados do Centro-Oeste e do Norte do País sofrem falta de profissionais far- macêuticos, o que impede a assistência far- macêutica em todos os estabelecimentos. Em dezembro de 2009, havia, no Brasil, 17% de farmácias irregulares, sem a presen- ça integral do farmacêutico. Os Estados com maior ausência de farmacêuticos nas farmácias são Piauí (50%), Maranhão (36%), Ceará (31%) e Pará (25,6%). No Es- tado de São Paulo, que tem o maior núme- Área de dispensação Materiais de limpeza Banheiro Área de recepção de materiais Área administrativa Copa Vestiário Contro- lados Armazenamento Serv. farm. injetáveis FIGURA 1.3 Planta baixa típica de uma farmácia comunitária (escala 1:50). Fonte: Reproduzida de Santos e Dupin.6 A prática farmacêutica na farmácia comunitária 7 ro de estabelecimentos do País, a irregulari- dade chega a 10%. Os três Estados com maior cobertura farmacêutica nas farmá- cias são Paraná (1,6% de ausência), Minas Gerais (3,6%) e Rio Grande do Sul (3,7%).7 Estudos desenvolvidos na Região Sul encontraram, em média, 1,4 farmacêutico e 3,5 auxiliares por farmácia.8 Há relatos de farmácias e drogarias em que essa propor- ção chega a 1:14. Com relação à equipe de auxiliares, a profissão de técnico em farmá- cia não se encontra regulamentada no Brasil, e não existe legislação específica refe- rente à necessidade de formação para atuar como atendente. Em geral, estes têm baixa escolaridade e pouco, ou nenhum, treina- mento específico para a função. O mercado farmacêutico no Brasil é um dos cinco maiores do mundo. Segundo dados de 2007, as farmácias privadas movi- mentam cerca de US$ 10 bilhões por ano. Apenas 4,4% das farmácias pertencem a re- des, mas estas respondem por 22% do fatu- ramento total do segmento. As vendas de produtos não medicamentosos são da or- dem de 2 bilhões por ano, e todo o setor emprega cerca de 40 mil pessoas.9 A Região Sudeste é responsável pelo maior fatura- mento das farmácias brasileiras, com desta- que para o interior de São Paulo, que res- ponde por 19% de todo o comércio farma- cêutico nacional. A margem de lucro bruta de uma farmácia gira em torno de 27%, en- tretanto, políticas de descontos ao consu- midor e condições de compra junto a distri- buidoras e indústria farmacêutica fazem es- sa margem ser muito variável. A distribuição desse faturamento em relação à população e ao número de farmácias e de farmacêuticos encontra-se na Tabela 1.1. QUALIDADE DOS SERVIÇOS DA FARMÁCIA NO BRASIL: O QUE AS PESQUISAS MOSTRAM? É pequeno o número de pesquisas no Brasil sobre a prática farmacêutica em farmácias comunitárias. Considerando-se a impor- tância desse estabelecimento como recurso utilizado pela população para cuidados com a saúde, conhecer suas características, dificuldades e como a prática farmacêutica se desenvolve é necessário para seu aprimo- ramento. A dispensação alcança seu objeti- vo quando o medicamento correto e em TABELA 1.1 Porcentagem da população, distribuição de farmácias comunitárias e faturamento de acordo com a região brasileira Região % População* % Farmácias % Farmacêuticos % Faturamento*** Norte 7,6 4,8 3,6 < 1 Nordeste 28,1 18,5 14,9 11 Sudeste 42,6 50,7 49,6 62 Sul 14,8 18,5 23,5 20 Centro-Oeste** 6,8 7,5 8,3 7 *Correspondente à população do Brasil em 2010 = 192.304.735 habitantes **Incluindo o Distrito Federal ***Proporção aproximada do faturamento total do País Fonte: De Castro, Correr.4 O mercado farmacêutico no Brasil é um dos cinco maiores do mundo. Segundo dados de 2007, as farmácias privadas movimen- tam cerca de US$ 10 bilhões por ano. 8 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki boas condições de conservação é entregue ao paciente e este é adequadamente orien- tado sobre como utilizá-lo. Essa orientação deve permitir que o paciente conheça os objetivos do tratamento, como realizá-lo e os cuidados envolvendo o uso do medica- mento. A falha desse serviço básico da far- mácia se reflete em pacientes pouco prepa- rados e mais expostos aos riscos dos medi- camentos. Nos últimos anos, houve expressivo avanço na qualidade dos serviços farma- cêuticos prestados em farmácias e droga- rias. Apesar disso, de modo geral, estes se encontram ainda abaixo da necessidade, e há graves problemas estruturais e de orga- nização do mercado que contribuem para a baixa qualidade dos serviços prestados. En- tre as piores características desses estabele- cimentos no País destacam-se: n ausência ou incipiente presença do far- macêutico em muitos estabelecimentos em vários Estados; n dispensação feita por auxiliares sem pre- paro técnico; n venda sem receita médica de medica- mentos tarjados; n indicação de medicamentos tarjados a pessoas que relatam sintomas no balcão; n substituição de medicamentos prescri- tos por similares, sem anuência do pa- ciente e do prescritor, com base em cri- térios de lucratividade do produto; n desorientação dos usuários sobre medi- camentos genéricos, muitas vezes indu- zindo a venda de similares como se fos- sem genéricos; n aplicação de injetáveis sem receita médi- ca (inclusive de associações entre vários medicamentos); n a chamada “empurroterapia”, que con- siste em induzir o consumo de medica- mentos, principalmente polivitamíni- cos, xaropes e “fortificantes”; n venda de medicamentos controlados sem receita médica, utilizando-se de “créditos” de receitas especiais e notificações de re- ceita atendidas parcialmente; n oferta de produtos alheios como pães, lei- te, carvão, carne, brinquedos, livros, entre muitos outros, descaracterizando a far- mácia como estabelecimento de saúde. A ausência de informações sobre o tra- tamento constitui uma das principais razões pelas quais 30 a 50% dos pacientes não usam seus medicamentos conforme a prescrição. Em pacientes ambulatoriais em Porto Alegre (RS), o nível de informação foi verificado, e as respostas foram comparadas com a receita médica e com o prontuário do paciente. Do total de 264 pacientes entrevistados, apenas 34% obtiveram bom nível de conhecimento. Em 31% dos casos, o nome do medicamento foi declarado incorretamente, e, em 19%, a indicação de uso declarada pelo paciente dis- cordou da indicação médica. Houve também discordância da prescrição médica no que se refere à dose (19%) e à frequência de admi- nistração (31%).10 Em unidades de saúde de Brasília (DF), apenas 18,7% dos pacientes compreendiam integralmente a prescrição, sendo que 56,3% conseguiam ler a receita. Dos medicamentos prescritos, 61,2% foram efetivamente dispensados, sendo o tempo médio do atendimento de dispensação de 53,2 segundos, e o da consulta médica, de 9,4 minutos. Do total de medicamentos prescri- tos, 85,3% pertenciam à Relação nacional de medicamentos essenciais (Rename), e, da lis- ta de 40 medicamentos-chave, 83,2% esta- vam dis poníveis.11 Mesmo o não cumprimento de aspec- tos básicos, como armazenamento correto de medicamentos, pode levar a perda da qualidade e danos para o paciente. Medica- mentos líquidos contendo dipirona comer- cializados no Brasil e armazenados em resi- dências em Araraquara (SP) foram avalia-A prática farmacêutica na farmácia comunitária 9 dos no que se refere às análises quantitativa e microbiológica. Somente em 57% das 128 amostras analisadas a quantidade de fárma- co estava de acordo com a quantidade de- clarada pelo fabricante. Além disso, 26,2% das 128 amostras analisadas apresentaram S. aureus, E. coli e Salmonella sp.12 Esses re- sultados demonstraram clara queda na qualidade dos medicamentos, assim como a presença de fungos e/ou bactérias em parte daqueles analisados, que ainda estavam dentro de seus prazos de validade. O padrão da automedicação no Brasil também apresenta particularidades. Come- çando pela qualidade dos medicamentos, estudo pioneiro realizado por Vilarino e co- laboradores13 em 1998 mostrou que, na- quela época, 91% dos medicamentos de venda livre apresentavam baixo valor in- trínseco terapêutico e 70% correspondiam a combinações em doses fixas. Somente 10 especialidades (de 77 pesquisadas) perten- ciam à Rename. Entre os medicamentos mais utilizados sem prescrição médica es- tão os analgésicos, descongestionantes na- sais, anti-inflamatórios e anti-infecciosos de uso sistêmico. Entre aqueles utilizados por automedicação, 44% requerem prescri- ção médica, e 40% das iniciativas de auto- medicação basea ram-se em prescrições mé- dicas anteriores. Todavia, estudos mais re- centes de base popu lacional argumentam que os números encontrados para a auto- medicação no Brasil são semelhantes aos observados em países desenvolvidos. Os au- tores concluem que a automedicação pode- ria atuar como um complemento da aten- ção formal à saúde. Há consenso entre vários autores de que uma melhor regula mentação da venda de medicamentos tarjados e me- lhor provisão de informação aos usuários (p. ex., nas bulas dos medicamentos e nas farmácias) são necessárias para uma auto- medicação responsável no Brasil. Não há pesquisas realizadas no Brasil que demonstrem que a orientação realizada durante a dispensação (ou a falta dela) pro- duza efeitos positivos (ou negativos) sobre resultados de saúde dos pacientes; no en- tanto, estudos apontam para a existência de graves deficiências estruturais. Em Santa Catarina, por exemplo, apenas 11,4% das farmácias dispõem de área de atendimento privativa ou semiprivativa para atividades ligadas ao aconselhamento de pacientes ou atenção farmacêutica; menos de 20% dis- põem de fontes terciárias de informação so- bre medicamentos de boa qualidade; e 68% dos farmacêuticos atuantes apresentam so- mente formação de graduação.8 Segundo levantamento de Hennigen e colaborado- res,14 em drogarias e farmácias no sul do Brasil, o profissional tem, em média, 2,3 li- vros nas drogarias e 6,1 nas farmácias. A chance de se encontrar mais de cinco livros em uma farmácia é 27 vezes maior do que em uma drogaria. Os bulários são os livros mais frequentemente disponíveis. Há aces- so à internet em 87,5% das farmácias e em 59% das drogarias, sendo a chance de uma farmácia ter esse recurso cinco vezes maior do que uma drogaria. A página da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é a mais acessada, e o Serviço de Atendimento ao Consumidor das Indústrias Farmacêuti- cas, o serviço de informação mais consulta- do. A falta de tempo é a principal limitação da busca de informação, e o far macêutico, Mesmo aspectos básicos, como armaze- namento correto de medicamentos, po- dem levar a perda da qualidade e danos para o paciente. Entre os medicamentos mais utilizados sem prescrição médica estão os analgésicos, des- congestionantes nasais, anti-inflamatórios e anti-infecciosos de uso sistêmico. 10 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki nos estabelecimentos pesquisados, é carente de boas fontes de informação. Em estudo semelhante realizado em Jundiaí (SP), foram entrevistados 91 farma- cêuticos. A maioria era jovem (62,6% entre 20 e 29 anos), do sexo feminino (63,7%), graduada em instituições privadas (90,1%) e não proprietária do estabelecimento farma- cêutico em que trabalhava (87,9%). Quanto à estrutura e aos recursos dos estabelecimen- tos, apenas 15% das farmácias tinham um local reservado para atendimento de usuá- rios, e 61% possuíam um computador para o farmacêutico utilizar em atividades não relacionadas ao gerenciamento. Em relação às fontes de informação sobre medicamen- tos existentes nas farmácias, as mais citadas foram o Dicionário de Especialidades Far- macêuticas (DEF)(98,7%), revistas especia- lizadas (51,3%) e a internet 48,7%. Quanto à remuneração, 67,1% recebiam entre 4,8 e 6,3 salários mínimos. O recebimento de co- missões ou porcentagem de remuneração sobre vendas foi referido por 33% dos far- macêuticos, sendo que, destes, 25% rece- biam comissões apenas pela venda de medi- camentos. As principais atividades dos far- macêuticos nessas farmácias eram dispen- sação de medicamentos, controle de esto- que e de receitas, aplicação de injetáveis e verificação da pressão arterial. A maioria deles não sabia o que era atenção farmacêu- tica e alegava falta de tempo, de interesse dos usuários e de remuneração como bar- reiras para o desenvolvimento de serviços clínicos ao paciente.15 Outros achados apontam que o co- nhecimento dos farmacêuticos sobre aspec- tos regulatórios do funcionamento das far- mácias, dispensação e medicamentos gené- ricos é insatisfatório, indicando falhas na formação da graduação na área de atenção farmacêutica e medicamentos.16 Com rela- ção à dispensação de medicamentos a ges- tantes, em um estudo realizado em 150 far- mácias escolhidas aleatoriamente em Curi- tiba (PR), a maior parte dos farmacêuticos não se sentia apta a interpretar informações sobre o uso de medicamentos em gestantes e não dispunha de fontes confiáveis de in- formação a respeito. Ainda assim, a maioria desses profissionais curitibanos relatou que é comum a detecção de problemas em re- ceitas médicas para gestantes e que a indica- ção de medicamentos para essa população no balcão da farmácia faz parte da rotina.17 Nos setores público e privado em For- taleza (CE), segundo relato de pacientes, a presença do farmacêutico no ato da dispen- sação varia de 22,3 a 33%, sendo as demais realizadas por balconistas. Isso significa que, de cada 10 pessoas que entram na far- mácia, apenas 2 ou 3 são atendidas por far- macêuticos, sendo oferecido às demais ape- nas o atendimento por vendedores sem ne- nhuma formação técnica. Ainda na capital cearense, a frequência de orientação do pa- ciente é de 25,8% sobre como tomar os me- dicamentos, 7,8% sobre reações adversas, 16,5% sobre adesão ao tratamento e 13,7% sobre cuidados no armazenamento.18 No serviço público, as unidades básicas de saúde constituem (ou devem constituir) a principal porta de entrada do sistema de atenção à saúde. Ainda assim, o vínculo do serviço farmacêutico está relacionado com o modelo curativo, centrado na consulta médica e pronto atendimento, com a far- mácia apenas atendendo a demanda por medicamentos. A atividade de orientação aos usuários na farmácia das unidades tor- na-se praticamente impossível, e a grande maioria delas nem sequer dispõe de farma- cêutico atendendo à população, sendo a dispensação transformada apenas na entre- ga de medicamentos.19 A abordagem inadequada das queixas de saúde dos pacientes e a venda de medica- mentos sem prescrição médica continuam também sendo frequentes nas farmácias A prática farmacêutica na farmácia comunitária 11 brasileiras, tanto por farmacêuticos como por balconistas. A presença de tarja verme- lha nas embalagens secundárias dos medi- camentos com a inscrição “venda sob pres- crição médica” costuma ser simplesmente ignorada. Um estudo recente a esse respeito relata que pacientes simulando sintomas de rinossinusiteacompanhada ou não de febre receberam indicação de antibiótico em 58% das farmácias, chegando esse índice a 78% quando o paciente insistia na compra do medicamento. Em 65,4% das farmácias, o atendimento foi realizado por um farma- cêutico, e, em 84,2% dos casos, este reco- mendou o uso de um antibiótico.20 Em Tu- barão (SC), observou-se que 85% das far- mácias vendem antibióticos sem prescrição médica, principalmente para o tratamento de problemas dos tratos respiratório (62,8%) e urinário (12%).21 Essa é uma realidade que tende a mudar a partir da obrigatoriedade de retenção das receitas dos antibióticos recen- temente implantada pela Anvisa. Em Porto Alegre (RS), nas 160 farmá- cias visitadas por atores simulando pacien- tes, diante do relato de dor de garganta, 63% das condutas foram consideradas in- corretas. O número total de medicamentos prescritos foi de 181, representados por 57 especialidades farmacêuticas. Concluiu-se que há prescrição indevida de medicamen- tos, independentemente do nível atingido de informação diagnóstica e do quadro apresentado, o que demonstrava falta de re- lação entre o diagnóstico e a conduta reali- zada pelo atendente.22 Outros achados de igual significado têm sido encontrados por todo o País para problemas de saúde como tosse, dor de den- te, infecções respiratórias e doenças sexual- mente transmissíveis.23-26 As falhas de co- nhecimento e conduta dos auxiliares de far- mácia também são notórias, e experiências educativas sobre esses profissionais mostra- ram-se insuficientes.27 O aspecto essencial- mente comercial das farmácias, incluindo o pagamento de comissões por vendas, e o baixo poder de influência do farmacêutico sobre as condutas da equipe de auxiliares são apontados como causas dessas distor- ções. Em resposta a essa realidade, diversas iniciativas governamentais e institucionais têm buscado ampliar a qualidade da cadeia do medicamento no Brasil, entre elas os avanços no setor de bulas e propaganda de medicamentos, a implantação de um siste- ma nacional de farmacovigilância, o aumen- to nas exigências de qualidade para medica- mentos similares e as ações de fomento à pesquisa e à formação de profissionais mé- dicos e farmacêuticos voltados ao uso ra- cional de medicamentos e medicina basea- da em evidências. Especificamente no que diz respeito à prática farmacêutica, as ini- ciativas têm-se concentrado em ampliar a competência do farmacêutico no cuidado dos pacientes e manejo da farmacoterapia, a partir de formação e pesquisa, a fim de in- tegrá-lo de forma mais efetiva à equipe de saúde. LEGISLAÇÃO E BOAS PRÁTICAS FARMACÊUTICAS As farmácias comunitárias, particularmen- te farmácias e drogarias privadas, estão su- A presença de tarja vermelha nas embala- gens secundárias dos medicamentos com a inscrição “venda sob prescrição médica” costuma ser simplesmente ignorada. Um estudo recente a esse respeito relata que pacientes simulando sintomas de rinossi- nusite acompanhada ou não de febre rece- beram indicação de antibiótico em 58% das farmácias, chegando esse índice a 78% quando o paciente insistia na compra do medicamento. 12 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki TABELA 1.2 Principal legislação sanitária que dispõe sobre medicamentos e a farmácia comunitária no Brasil Norma Ementa Lei no 5.991, de 17 de dezembro de 1973 Decreto no 74.170, de 10 de junho de 1974 Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976 Lei no 6.368, de 21 de outubro de 1976 Lei no 6.437, de 20 de agosto de 1977 Decreto no 79.094, de 5 de janeiro de 1997 Decreto no 83.239, de 6 de março de 1979 Lei no 6.480, de 1º de dezembro de 1977 Lei no 9.787, de 10 de fevereiro de 1999 Dispõe sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos, e dá outras providências. Regulamenta a Lei no 5.991, de 17 de dezembro de 1973, que dispõe so bre con- trole sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos. Dispõe sobre a vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos e correlatos, cosméticos, saneantes e outros produtos, e dá outras providências. Dispõe sobre medidas de prevenção e repressão ao tráfico ilícito e uso inde- vido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica, e dá outras providências. Configura infrações à legislação sanitária federal, estabelece as sanções res- pectivas, e dá outras providências. Regulamenta a Lei no 6.390, de 23 de setembro de 1976, que submete ao sis- tema de vigilância sanitária medicamentos, insumos farmacêuticos, drogas, correlatos, cosméticos, produtos de higiene, saneantes e outros. Altera o Decreto no 79.094, de 5 de janeiro de 1997, que regulamenta a Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976. Altera a Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigi lância sanitária a que ficam sujeitos os medicamentos, as drogas, os insu mos farma- cêuticos e correlatos, cosméticos, saneantes e outros produtos, e dá outra provi- dência. Altera a Lei no 6.360, de 23 de setembro de 1976, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utilização de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências. (continua ) jeitas a um conjunto de normas estabeleci- das por leis, decretos, portarias e resoluções. O principal órgão responsável pela regula- mentação e fiscalização das farmácias, sob o ponto de vista sanitário, é a Anvisa. A Anvi- sa é uma agência reguladora criada em 1999, vinculada ao Ministério da Saúde do Brasil, responsável pelo controle sanitário de todos os produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, tais como medica- mentos – nacionais ou importados – e ali- mentos, além de ser responsável pela apro- vação, para posterior comercialização da produção no País, desses produtos. Além disso, em conjunto com o Ministério das Relações Exteriores, controla os portos, ae- roportos e fronteiras nos assuntos relacio- nados à vigilância sanitária. A principal le- gislação a que as farmácias e drogarias estão sujeitas está na Tabela 1.2. A prática farmacêutica na farmácia comunitária 13 TABELA 1.2 (continuação) Principal legislação sanitária que dispõe sobre medicamentos e a farmácia comunitária no Brasil Norma Ementa Decreto no 3.181, de 23 de setembro de 1999 Lei no 8.078 de 11 de setembro de 1990 Portaria Anvisa no 344, de 12 de maio de 1998 Portaria Anvisa no 6, de 29 de janeiro de 1999 Portaria Anvisa no 802, de 8 de outubro de 1998 RDC no 138, de 29 de maio de 2003 Resolução Anvisa no 306, de 7 de dezembro de 2004 RDC Anvisa no 354, de 18 de dezembro de 2003 RDC Anvisa no 67, de 8 de outubro de 2007 RDC no 27, de 30 de março de 2007 RDC no 44, de 17 de agosto de 2009 RDC no 20, de 5 de maio de 2011 Regulamenta a Lei no 9.787, de 10 de fevereiro de 1999, que dispõe sobre a vigilância sanitária, estabelece o medicamento genérico, dispõe sobre a utiliza- ção de nomes genéricos em produtos farmacêuticos e dá outras providências. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências (código de defesa do consumidor). Aprova o Regulamento Técnico sobre Substâncias e Medicamentos Su jeitos a Con- trole Especial Aprova a Instituição Normativa da Portaria SVS/MS no 344, de 12 de maio de 1998, que institui o Regulamento Técnico sobre Substâncias e Medicamentos Sujeitos a Controle Especial. Institui o Sistema de Controle e Fiscalização em toda a cadeia dos produtos farmacêuticos. Dispõe sobre o enquadramento na categoria de venda de medicamentos (medicamentos isentos de prescrição). Dispõe sobre o Regulamento Técnico para o Gerenciamentode Resíduos de Serviços de Saúde. Permite a manipulação de produtos farmacêuticos, em todas as formas farma- cêuticas de uso interno, que contenham substâncias de baixo índice terapêu- tico, aos estabelecimentos farmacêuticos que cumprirem as condições espe- cificadas. Dispõe sobre Boas Práticas de Manipulação de Preparações Magistrais e Ofici- nais para Uso Humano em farmácias (revoga a RDC no 33/2.000) e já foi alte- rada por outra mais recente: • RDC no 33, de 19 de abril de 2000 (revogada). • RDC no 214, de 12 de dezembro de 2006 (revogada). • RDC no 67, de 8 de outubro de 2007 (em vigor). • RDC no 87, de 21 de novembro de 2008 (altera a RDC no 67, de 8 de outubro de 2007) (em vigor). Dispõe sobre o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados – SNGPC, estabelece a implantação do módulo para drogarias e farmácias e dá outras providências. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcio- namento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Revoga a RDC no 328, de 22 de julho de 1999, a RDC no 149, de 11 de junho de 2003, a RDC no 159, de 20 de junho de 2003, a RDC no 173, de 8 de julho de 2003 e a RDC no 123, de 12 de maio de 2005. Dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isoladas ou em associação. Revoga a RDC nº 44 de 17 de agosto de 2010. 14 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki Além das normas sanitárias a que estão sujeitos os estabelecimentos farmacêuticos, há normas profissionais que estabelecem como deve ser a prática do profissional farmacêuti- co. Essas normas são normalmente elabora- das por instituições profissionais ou suprana- cionais, como a OMS, a Federação Internacio- nal Farmacêutica (FIP) e, no Brasil, pelo Con selho Federal de Farmácia (CFF). As normas de qualidade dos serviços farmacêuticos são importantes como parâ- metros de medida da qualidade. Para que se possa afirmar o que é bom ou ruim, o que está ou não correto, o que vale ou não a pe- na, o que é mais custo-efetivo, o que mais satisfaz profissionais, consumidores e fi- nanciadores, é necessário que critérios se- jam estabelecidos pelos interessados e que o processo de avaliação se dê com base nesses critérios. Além dos consumidores, há, tam- bém, outros interessados nos serviços de saúde, para quem existem outros critérios de avaliação: familiares, profissionais da saúde, administradores, financiadores e ór- gãos de fiscalização. Nesse cenário, o desafio da avaliação da qualidade em saúde está em compreender o complexo e conflituoso jo- go de interesses e construir critérios que atendam diferentes expectativas. Na compreensão desse universo de in- teresses, um dos modelos de qualidade em saúde mais discutido é o proposto por Do- nabedian.28 Segundo ele, os métodos de avaliação da qualidade em saúde poderiam ser divididos em três eixos construídos com base na teoria de sistemas: estrutura, pro- cessos e resultados. O eixo estrutura envol- ve as características estáveis dos serviços de saúde, como instalações, equipamentos, re- cursos humanos, materiais e financeiros. O eixo processos diz respeito às interações e aos procedimentos envolvendo profissio- nais de saúde e pacientes, e o eixo resulta- dos engloba a realização do objetivo de curar, conter a progressão, restaurar a capa- cidade funcional, aliviar a dor, entre outros. Os resultados receberam, ainda, de Kozma e colaboradores29 uma classificação conheci- da, em inglês, como ECHO Model, subdivi- dindo-os em resultados econômicos, clíni- cos e humanísticos (ver Cap. 13). Em 1993, a FIP declarou a importân- cia do desenvolvimento e da utilização de padrões de qualidade para os serviços far- macêuticos.30 Nas palavras expressas no do- cumento: “O estabelecimento de padrões é um componente importante na medição da qualidade dos serviços para o consumidor”. A FIP, ao adotar referências internacionais de boas práticas em farmácia, acredita que padrões baseados nessas referências devem ser utilizados pelas agremiações nacionais de farmacêuticos, governos e outras organi- zações internacionais de farmacêuticos pa- ra a adaptação de seus próprios padrões de referência de boas práticas em farmácia. As referências de boas práticas de farmácia ba- seiam-se na atenção farmacêutica desenvol- vida pelos profissionais farmacêuticos. Elas recomendam que os padrões nacionais se- jam orientados para a promoção da saúde, o suprimento de medicamentos e de equi- pamentos médicos, o autocuidado em saú- Além das normas sanitárias a que estão su- jeitos os estabelecimentos farmacêuticos, há normas profissionais que estabelecem como deve ser a prática do profissional far- macêutico. Essas normas são normalmen- te elaboradas por instituições profissio- nais ou supranacionais, como a OMS, a Fe- deração Internacional Farmacêutica (FIP) e, no Brasil, pelo Con selho Federal de Far- mácia (CFF). Os métodos de avaliação da qualidade em saúde poderiam ser divididos em três eixos construídos com base na teoria de siste- mas: estrutura, processos e resultados. A prática farmacêutica na farmácia comunitária 15 de e a melhoria da prescrição e do uso de medicamentos por meio de atividades de- sempenhadas pelos farmacêuticos. Esta po- de ser identificada como a primeira decla- ração internacional que fala em estabelecer padrões para medir a qualidade dos servi- ços farmacêuticos. Em 1998, a National Association of Phar macy Regulatory Authorities (NAPRA – Associação Nacional de Autoridades Far- macêuticas Regulatórias do Canadá) publi- cou um conjunto de padrões orientadores para a prática profissional no país.31 O con- junto de seis padrões representou um passo importante na construção de um sistema farmacêutico de qualidade para o Canadá: n Padrão 1: O farmacêutico, utilizando co- nhecimentos e habilidades únicas para identificar as necessidades farmacotera- pêuticas dos pacientes, pratica uma aten- ção voltada ao paciente em parceria com o próprio paciente e outros profissionais da saúde, a fim de alcançar resultados po- sitivos e/ou manter ou melhorar a quali- dade de vida do paciente. n Padrão 2: O farmacêutico atua dentro de limites legais e de princípios éticos, de- monstra integridade profissional e age para preservar os padrões da prática pro- fissional. n Padrão 3: O farmacêutico identifica, iso- la, avalia, interpreta e provê informações apropriadas sobre medicamentos e so- bre a prática farmacêutica para garantir atenção segura e efetiva ao paciente. n Padrão 4: Respeitando o direito do pa- ciente à confidencialidade, o farmacêu- tico comunica-se e educa para propor- cionar adequada atenção ao paciente e promover a saúde. n Padrão 5: O farmacêutico gerencia a dis- tribuição de medicamentos por meio da realização, supervisão e revisão das fun- ções de seleção, preparo, distribuição e estoque de medicamentos a fim de asse- gurar a segurança, a precisão e qualida- de dos produtos. n Padrão 6: O farmacêutico utiliza conhe- cimentos, princípios e habilidades da prática farmacêutica com o objetivo de otimizar a atenção ao paciente e as rela- ções interprofissionais. A Pharmaceutical Society of Australia (PSA – Sociedade Farmacêutica da Austrá- lia elaborou, em 1999, um conjunto de qua- tro padrões para garantir a provisão da as- sistência farmacêutica em farmácias comu- nitárias:32 n Padrão 1: A farmácia precisa adequar os recursos humanos, físicos e financeiros para promover a qualidade do uso de medicamentos sem prescrição como par- te do serviço de atenção primária à saúde. n Padrão 2: A farmácia deve promover aconselhamento e atenção aocliente, di- reta e indiretamente, e organizar um sis- tema de documentação da prática pro- fissional. n Padrão 3: A farmácia deve conter ambien- tes de acesso restrito aos medicamentos e de atendimento personalizado ao cliente. n Padrão 4: Todos os funcionários da far- mácia devem respeitar as necessidades e os direitos dos clientes, conforme os princípios legais e éticos. As referências de boas práticas de farmá- cia baseiam-se na atenção farmacêutica desenvolvida pelos profissionais farma- cêuticos. Elas recomendam que os pa- drões nacionais sejam orientados para a promoção da saúde, o suprimento de me- dicamentos e de equipamentos médicos, o autocuidado em saúde e a melhoria da prescrição e do uso de medicamentos por meio de atividades desempenhadas pelos farmacêuticos. 16 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki O documento elaborado pela PSA foi formatado de modo que os profissionais far- macêuticos pudessem realizar uma autoava- liação dos serviços oferecidos pela farmácia. Conta, ainda, com protocolos-padrão de atendimento farmacêutico a fim de assegu- rar o uso racional dos medicamentos. Também em 1999, um documento pu- blicado pela American Society of Health- -System Pharmacists (ASHP – Associação Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde, denominado “Padrões mínimos para os serviços farmacêuticos ambulatoriais”, apresentava quatro categorias de ações a se- rem desenvolvidas pelos farmacêuticos:33 1. Liderança e gerenciamento do serviço, envolvendo o preparo do farmacêutico, os critérios para a utilização de medica- mentos, o desempenho em indicadores de reações adversas e erros de medica- ção, a distribuição dos serviços entre os membros da equipe e as questões finan- ceiras da organização. 2. Farmacoterapia e atenção farmacêutica, envolvendo os planos de atenção farma- cêutica, a relação com os pacientes e as ações de educação em saúde. 3. Controle e distribuição de medicamentos, envolvendo a aquisição, o armazenamen- to e a dispensação dos medicamentos. 4. Instalações, equipamentos e outros recur- sos, envolvendo as áreas e equipamentos para as operações técnicas e administra- tivas. Rovers e colaboradores34 identificaram quatro categorias de iniciativas que podem ser implantadas pelos farmacêuticos para a me lhoria do estado de saúde da comunidade: 1. acompanhamento e educação do paciente 2. avaliação dos seus fatores de risco 3. prevenção da saúde 4. promoção da saúde e vigilância das doen- ças Ainda segundo os autores, a promo- ção da saúde pode ser feita por meio de três domínios que dão suporte aos serviços ofe- recidos à população: 1. disposição de serviços de prevenção clí- nica 2. vigilância e publicações em saúde públi ca 3. promoção do uso racional de medica- mentos pela sociedade A abordagem de Rovers e colaborado- res está alinhada aos tópicos relacionados pela OMS em relação a medidas que podem ser adotadas para a promoção da saúde. Transpondo para a nossa realidade as estra- tégias defendidas mundialmente, é possível dizer que o farmacêutico pode trabalhar sob três pontos básicos: reorientando os serviços de farmácia dos medicamentos pa- ra os pacientes, desenvolvendo habilidades da comunidade e incentivando os indivíduos à ação comunitária. No cenário brasileiro, as ações gerado- ras de padrões de referência ou normas que trataram dos serviços farmacêuticos, in- cluindo sua qualidade, estiveram exclusiva- mente no âmbito da vigilância sanitária até 1997. A partir daquele ano, algumas resolu- ções do CFF passaram a tratar do assunto de maneira um pouco mais ampla. Até 1997, a legislação sanitária era o único elemento que tratava das condições de funcionamento dos estabelecimentos farmacêuticos e que podia ser utilizado pa- ra fins de avaliação de qualidade. Contudo, nem as condições de funcionamento dos É possível dizer que o farmacêutico pode trabalhar sob três pontos básicos: reorien- tando os serviços de farmácia dos medica- mentos para os pacientes, desenvolvendo habilidades da comunidade e incentivan- do os indivíduos à ação comunitária. A prática farmacêutica na farmácia comunitária 17 estabelecimentos têm sido fiscalizadas de maneira satisfatória. As leis federais no 5.991, de 17 de dezembro de 1973 e 6.360, de 16 de abril de 1976 e seus Decretos-lei correspondentes, 74.170, de 10 de junho de 1974 e 79.094, de 5 de janeiro de 1977, os mais importantes na regulação do setor, contribuíram para que a prática farmacêu- tica se configurasse como a prática do co- mércio de drogas, descaracterizando o pa- pel de unidade sanitária que a farmácia po- deria ocupar no Brasil. A Resolução do CFF n° 308, de 2 de maio de 1997 estabeleceu o primeiro mar- co sobre a assistência farmacêutica, reco- nhecendo um novo papel para as farmá- cias e as drogarias no Brasil, e inaugurou um debate em torno de novas práticas far- macêuticas que têm ganhado força desde então. Entre essas passagens está o reco- nhecimento da farmácia como unidade de saúde pública, o reconhecimento de que deve haver espaços reservados para o diálo- go com os pacientes (consulta farmacêuti- ca), que é preciso criar e manter fichas far- macoterapêuticas de pacientes e, sobretudo, que é preciso “elaborar manuais de procedi- mentos, buscando normalizar e operacio- nalizar o funcionamento do estabelecimen- to, criando padrões técnicos e sanitários de acordo com a legislação”. Dois anos depois dessa publicação, a então recém-criada Anvisa publicou a Reso- lução n° 328, 22 de julho de 1997, estabele- cendo, no âmbito do Aparelho de Estado, o primeiro instrumento nacional que trata de boas práticas em farmácia. Por um lado, o re- gulamento foi o primeiro a explicitar de for- ma objetiva a necessidade de que as farmá- cias e drogarias mantenham “infraestrutura física, equipamentos, recursos humanos e procedimentos que atendam às boas práti- cas em farmácia”, conceito importante para que a avaliação da qualidade desses estabe- lecimentos fosse orientada pelos eixos de es- trutura e processos anteriormente aceitos em outras áreas da saúde. Por outro lado, a Resolução n° 328/99 veta a utilização de aparelhos de uso médi- co ambulatorial e não incorpora a demanda por esse tipo de procedimento – sobretudo a medida da pressão arterial – nos estabele- cimentos farmacêuticos. Também não trata da avaliação de resultados terapêuticos, cuja ausência contribui para que farmácias e drogarias se mantenham à margem de um sistema de saúde que, além de estrutura e processos, precisa ser avaliado por seus re- sultados. Em 2001, o CFF publicou a Resolução n° 357, de 20 de abril de 2001, aprovando um regulamento técnico de boas práticas em farmácia diferente do instrumento nor- mativo publicado pela Anvisa dois anos an- tes. Nesse regulamento, estão os maiores avanços no que diz respeito à redefinição da farmácia e da atividade farmacêutica como ações de saúde. A Resolução, que pioneira- mente dispõe sobre a redefinição da prática profissional, apresenta alguns elementos que são fundamentais para a compreensão da reorganização desses serviços. Essa Resolução dispõe também sobre os critérios para a avaliação da qualidade das prescrições, veta a dispensação de medi- camentos em sistemas de autoatendimento, autoriza a orientação farmacêutica e a dis- pensação de medicamentos isentos de pres- crição, a aplicação de injetáveis, a realização de pequenos curativos, a realização de ne- bulização, a verificação de temperatura e pressão arterial e a determinação de parâ- metros bioquímicos e fisiológicos. Além das tentativas de redefinição de atribuições e de reorganização da atividade profissional expressas por essas Resoluções, alguns outros elementos caracterizaramo movimento pela qualidade no setor farma- cêutico nos últimos anos. Nas farmácias de manipulação, nas farmácias hospitalares e 18 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki nos laboratórios de análises clínicas, cam- pos de atuação dos profissionais farmacêu- ticos, alguns importantes avanços também podem ser identificados. As publicações mais recentes envol- vendo serviços farmacêuticos e boas práti- cas de farmácia são as resoluções do CFF n° 499, de 17 de dezembro de 2008, nº 505, de 23 de junho de 2009, e n° 44, de 17 de agos- to de 2009. O CFF elenca na Resolução n° 499, de 17 de dezembro de 2008, uma série de atividades, entre elas: 1. Elaboração do perfil farmacoterapêuti- co, avaliação e acompanhamento da te- rapêutica farmacológica de usuários de medicamentos. 2. Determinação quantitativa do teor san- guíneo de glicose, colesterol total e trigli- cerídeos, mediante coleta de amostras de sangue por punção capilar, utilizando-se de medidor portátil. 3. Verificação de pressão arterial. 4. Verificação de temperatura corporal. 5. Aplicação de medicamentos injetáveis. 6. Execução de procedimentos de inalação e nebulização. 7. Realização de curativos de pequeno porte. 8. Colocação de brincos. 9. Participação em campanhas de saúde. 10. Prestação de assistência farmacêutica do- miciliar. Em junho de 2009, o CFF publicou a Resolução n° 505, de 23 de junho de 2009, alterando parcialmente a Resolução n° 499, de 17 de dezembro de 2008, retirando a de- terminação de colesterol total e trigliceríde- os da lista de serviços farmacêuticos autori- zados. Coincidentemente, a Anvisa publi- cou, em agosto de 2009, a RDC n° 44, de 17 de agosto de 2009, regulamentando a pres- tação de serviços farmacêuticos em farmá- cias e drogarias em seu Capítulo VI: n Art. 61. Além da dispensação, poderá ser permitida às farmácias e drogarias a prestação de serviços farmacêuticos conforme requisitos e condições estabe- lecidos nesta Resolução. n §1º São considerados serviços farma- cêuticos passíveis de serem prestados em farmácias ou drogarias a atenção farma- cêutica e a perfuração de lóbulo auricu- lar para colocação de brincos. n §2º A prestação de serviço de atenção farmacêutica compreende a atenção far- macêutica domiciliar, a aferição de pa- râmetros fisiológicos e bioquímico e a administração de medicamentos. n §3º Somente serão considerados regula- res os serviços farmacêuticos devida- mente indicados no licenciamento de cada estabelecimento, sendo vedado uti- lizar qualquer dependência da farmácia ou drogaria como consultório ou outro fim diverso do licenciamento, nos ter- mos da lei. n §4º A prestação de serviços farmacêuti- cos em farmácias e drogarias deve ser permitida por autoridade sanitária me- diante prévia inspeção para verificação do atendimento aos requisitos mínimos dispostos nesta Resolução, sem prejuízo das disposições contidas em normas sa- nitárias complementares estaduais e municipais. n §5º É vedado à farmácia e à drogaria prestar serviços não abrangidos por esta Resolução. n Art. 62. O estabelecimento deve manter disponível, para informar ao usuário, lis- ta atualizada com a identificação dos es- tabelecimentos públicos de saúde mais próximos, contendo a indicação de ende- reço e telefone. Na Seção I desse capítulo, a Anvisa de- talha sua interpretação sobre como deve es- A prática farmacêutica na farmácia comunitária 19 tar estruturado o serviço de atenção farma- cêutica: n Art. 63. A atenção farmacêutica deve ter como objetivos a prevenção, detec- ção e resolução de problemas relacio- nados a medicamentos, promover o uso racional dos medicamentos, a fim de melhorar a saúde e qualidade de vi- da dos usuários. n §1º Para subsidiar informações quanto ao estado de saúde do usuário e situa- ções de risco, assim como permitir o acompanhamento ou a avaliação da efi- cácia do tratamento prescrito por pro- fissional habilitado, fica permitida a afe- rição de determinados parâmetros fisio- lógicos e bioquímico do usuário, nos termos e condições desta Resolução. n §2º Também fica permitida a adminis- tração de medicamentos, nos termos e condições desta Resolução. n Art. 64. Devem ser elaborados protoco- los para as atividades relacionadas à atenção farmacêutica, incluídas referên- cias bibliográficas e indicadores para avaliação dos resultados. n §1º As atividades devem ser documen- tadas de forma sistemática e contínua, com o consentimento expresso do usuá rio. n §2º Os registros devem conter, no míni- mo, informações referentes ao usuário (nome, endereço e telefone), às orienta- ções e intervenções farmacêuticas reali- zadas e aos resultados delas decorrentes, bem como informações do profissional responsável pela execução do serviço (nome e número de inscrição no Conse- lho Regional de Farmácia). n Art. 65. As ações relacionadas à atenção farmacêutica devem ser registradas de modo a permitir a avaliação de seus re- sultados. n Parágrafo único. Procedimento Opera- cional Padrão deverá dispor sobre a me- todologia de avaliação dos resultados. n Art. 66. O farmacêutico deve orientar o usuário a buscar assistência de outros profissionais de saúde, quando julgar necessário, considerando as informa- ções ou resultados decorrentes das ações de atenção farmacêutica. n Art. 67. O farmacêutico deve contribuir para a farmacovigilância, notificando a ocorrência ou suspeita de evento adver- so ou queixa técnica às autoridades sa- nitárias. As Resoluções da Anvisa e do CFF re- presentam um importante avanço na regu- lamentação dos serviços farmacêuticos na farmácia comunitária, na definição de cri- térios de qualidade e na identificação da farmácia como estabelecimento de saúde. Atividades como a elaboração do perfil far- macoterapêutico, avaliação e acompanha- mento farmacoterapêutico ou, nas palavras da Anvisa, o próprio serviço de atenção far- macêutica estiveram ausentes das boas prá- ticas de farmácia brasileiras durante muitos anos. No entanto, o enfoque demasiado na realização de serviços técnicos, como medi- da da pressão arterial, temperatura corpo- ral, glicemia, pequenos curativos e adminis- tração de medicamentos (injetáveis, nebuli- zação, etc.) ou a colocação de brincos, limita a percepção do serviço farmacêutico como um serviço clínico, cognitivo, centrado no As Resoluções da Anvisa e do CFF repre- sentam um importante avanço na regula- mentação dos serviços farmacêuticos na farmácia comunitária, na definição de cri- térios de qualidade e na identificação da farmácia como estabelecimento de saúde. 20 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki paciente e na melhoria do processo de uso de medicamentos e dos resultados da far- macoterapia. De fato, técnicos bem treina- dos não teriam dificuldade em realizar qualquer um dos serviços listados na reso- lução, porém não poderiam interpretar re- sultados, obter informações clínicas do pa- ciente e transformar as informações avalia- das em condutas clínicas voltadas à proteção ou à recuperação da saúde. As atividades técnicas, portanto, devem representar um meio, e não o fim. Os verdadeiros serviços farmacêuticos devem ser clínicos, tendo co- mo conjunto de procedimentos a maioria das atividades descritas nas Resoluções da Anvisa (estabelecimentos farmacêuticos) e do CFF (profissão farmacêutica). Muitas experiências nacionais e inter- nacionais apontam para a relevância do de- senvolvimento de padrões de qualidade na melhoria da atenção aos pacientes. Assim como resultados têm sido alcançados pelos sistemas de acreditação e pelas várias outras abordagens de garantia de qualidade, a acreditação de farmácias e drogarias pode vir a ser uma alternativa para apoiar a me- lhoriade qualidade dos serviços farmacêu- ticos no Brasil. O desenvolvimento de uma experiência de autorregulação no setor de serviços farmacêuticos, não apenas com ba- se na lógica do mercado, mas, sobretudo, com base na política de defesa da vida, pode significar o surgimento de um novo espaço de construção da saúde. INTEGRAÇÃO DA FARMÁCIA COMUNITÁRIA AO SISTEMA DE SAÚDE Os serviços prestados pelo farmacêutico à população nas farmácias comunitárias, pú- blicas ou privadas, devem estar articulados à rede de atenção à saúde. Segundo Men- des,35 os serviços de saúde devem constituir uma rede integrada que permita prestar uma assistência contínua a determinada população – no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa – e que se responsabiliza pelos resultados sa- nitários e econômicos relativos a essa popu- lação.35 O processo de construção desse modelo inclui a concepção de múltiplos pontos de atenção à saúde, como hospitais, unidades de saúde, ambulatórios especiali- zados, atenção domiciliar, hospitais-dia, en- tre outros. Estes devem estar integrados verticalmente, tendo a unidade básica de saúde, responsável pela atenção primária à saúde, como ponto central da rede. A far- mácia comunitária deve firmar-se como es- tabelecimento de saúde a fim de fazer parte dessa rede (Fig. 1.4).36 A farmácia comunitária, pública ou privada, tem a responsabilidade e a oportu- nidade de transformar-se em um ponto de atenção à saúde, indo além de seu papel tra- dicional de distribuição de medicamentos. Como estabelecimento de saúde, pode pres- tar serviços farmacêuticos ao paciente de forma articulada à rede, tendo como refe- rência a unidade de atenção primária e co- O desenvolvimento de uma experiência de autorregulação no setor de serviços farma- cêuticos, não apenas com base na lógica do mercado, mas, sobretudo, com base na polí- tica de defesa da vida, pode significar o sur- gimento de um novo espaço de construção da saúde. A farmácia comunitária, pública ou priva- da, tem a responsabilidade e a oportuni- dade de transformar-se em um ponto de atenção à saúde, indo além de seu papel tradicional de distribuição de medica- mentos. A prática farmacêutica na farmácia comunitária 21 municando-se também com outros pontos de atenção à saúde como hospitais, serviços domiciliares, consultórios particulares, etc. Os estabelecimentos privados, ainda que não responsáveis pelo atendimento “gratui- to” à população, deveriam estar cientes de seu papel no SUS e articular-se à rede de serviços de saúde. Há vários estudos no Brasil demons- trando que a implantação de serviços de atenção farmacêutica em farmácias comu- nitárias tem a capacidade de produzir bene- fícios para os pacientes e o sistema de saúde (para uma discussão mais aprofundada, ver o Cap. 10 deste livro). Além de melhorar re- sultados clínicos da farmacoterapia e criar canais de comunicação inéditos entre pro- fissionais da saúde, a atenção farmacêutica é capaz de melhorar a qualidade de vida dos usuários e sua satisfação com os serviços da farmácia. Os custos desse trabalho são reco- nhecidamente baixos em comparação com diversas iniciativas do sistema de saúde, co- mo campanhas de vacinação, educação em saúde e rastreamento de doenças crônicas. Ainda assim, esse serviço é incipiente na maioria dos estados brasileiros. Há consen- so entre vários autores, que esse atraso no avanço da atenção farmacêutica deve-se, principalmente, à formação inadequada dos farmacêuticos para atividades clínicas e à ausência de um sistema de remuneração ba- seado em serviços, e não apenas na venda ou na logística de medicamentos. Hospital Unicade básica de saúde Farmácia comunitária Ambulatório especializado Atendimento domiciliar ? Hospital-dia FIGURA 1.4 Modelo esquemático da rede de atenção à saúde, organizada por diversos pontos, coordenados pela atenção primária à saúde. A farmácia comunitária só poderá integrar essa rede quando convertida em estabelecimento de saúde. 22 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki As atividades do farmacêutico na far- mácia comunitária podem estar voltadas ao medicamento ou ao paciente. As ativi- dades não clínicas ou voltadas ao medica- mento incluem a gestão logística (progra- mação, aquisição, armazenamento), a ma- nipulação magistral, o controle de qua lidade dos produtos manipulados e a gestão fi- nanceira ou de pessoas. No contexto do SUS, Gomes e colaboradores37 defendem, sob a mesma lógica, que a assistência far- macêutica na atenção primária à saúde de- ve se estruturar em dois eixos principais: 1. ações técnico-assistenciais e 2. ações técnico-gerenciais. Os serviços farmacêuticos voltados ao paciente, também chamados de serviços clínicos ou serviços cognitivos, são aqueles em que há interação direta do farmacêutico com o paciente, visando a melhoria do pro cesso de uso de medicamentos ou a obtenção de resultados terapêuticos defi- nidos, voltados à manutenção ou à melho- ria da qualidade de vida. O conceito de atenção farmacêutica ganhou força nos úl- timos 20 anos, entendida no Brasil como uma filo sofia de prática centrada no pa- ciente que se operacionaliza pela implanta- ção de serviços farmacêuticos clínicos (ver Cap. 10). Roberts e colaboradores38 definem os serviços farmacêuticos cognitivos como “serviços oferecidos pelos farmacêuticos nos quais utilizam seu conhecimento e pe- rícia a fim de melhorar a farmacoterapia e a gestão da patologia, mediante a interação com o paciente ou com outro profissional da saúde, quando necessário”. Outra defini- ção é dada por Gastelurrutia e colaborado- res,39 afirmando que os serviços cognitivos do farmacêutico “são serviços orientados ao paciente e realizados por farmacêuticos que, exigindo conhecimentos específicos, têm por objetivo melhorar o processo de uso dos medicamentos e/ou os resultados da farmacoterapia”. No Brasil, não há uma definição ofi- cial de serviços clínicos ou serviços cogniti- vos prestados pelos farmacêuticos. O termo “serviços farmacêuticos” é utilizado com frequência em documentos tanto da Anvisa como do CFF sendo definido como “servi- ços de atenção à saúde prestados pelo far- macêutico”. Tendo em conta todo esse contexto dos serviços farmacêuticos e das normas de boas práticas de farmácia, é possível organi- zá-los em uma lógica voltada para o cuida- do dos pacientes, separadamente das ativi- dades orientadas à logística do medicamen- to ou à gestão do “negócio farmácia”. Os serviços farmacêuticos voltados ao paciente devem apresentar caráter clínico, de aten- ção à saúde, e organizam-se com base nas necessidades dos usuários relacionadas à saúde e aos medicamentos, considerando, por exemplo, o ciclo de vida e/ou a presen- ça de fatores de risco. Da mesma forma, é As atividades do farmacêutico na farmácia comunitária podem estar voltadas ao me- dicamento ou ao paciente. As atividades não clínicas ou voltadas ao medicamento incluem a gestão logística (programação, aquisição, armazenamento), a manipula- ção magistral, o controle de qua lidade dos produtos manipulados e a gestão financei- ra ou de pessoas. Os serviços farmacêuticos voltados ao pa- ciente, também chamados de serviços clínicos ou serviços cognitivos, são aque- les em que há interação direta do farma- cêutico com o paciente, visando a melho- ria do pro cesso de uso de medicamentos ou a obtenção de resultados terapêuticos defi nidos, voltados à manutenção ou à melhoria da qualidade de vida. A prática farmacêutica na farmácia comunitária 23 preciso separar aqueles serviços prestados pela farmácia à população (serviços da far- mácia) daqueles diretamente ligados ao far- macêutico (serviçosfarmacêuticos clíni- cos). A organização de serviços de atenção farmacêutica na farmácia comunitária vem sendo discutida há anos no Brasil. Há inú- meras experiências da implementação de áreas privadas de atendimento, onde se rea- lizam atendimento e acompanhamento de pacientes. De modo geral, há consenso de que esses serviços ocorrem de forma inde- pendente da dispensação e sob outra lógica de organização. Trata-se de gerenciar um serviço, e não a venda de produtos. Há gru- pos no País trabalhando estritamente segun- do os preceitos da escola americana, de Ci- polle e colaboradores,40 enquanto outros têm seguido o Método Dáder para realização de acompanhamento farmacoterapêutico.41 Há, ainda, uma compreensão crescente de que um modelo de prática clínica farmacêu- tica no Brasil deverá desenvolver-se de forma integrada com o desenvolvimento do SUS e da assistência farmacêutica. Neste livro, é apresentada uma abor- dagem que não segue uma escola ou mode- lo determinado de atenção farmacêutica. São detalhadas recomendações de prática voltadas à dispensação de medicamentos e à prestação de serviços farmacêuticos clínicos na farmácia. Conforme propõe a regula- mentação nacional dos serviços farmacêu- ticos (RDC n° 44, de 17 de agosto de 2009, e Resolução n° 499, de 17 de dezembro de 2008) trata-se a atenção farmacêutica como uma nova prática farmacêutica, com pro- cesso de trabalho bem definido, que se ope- racionaliza pela prestação de um ou mais serviços farmacêuticos clínicos, centrados no paciente, cujo objetivo é promover o uso racional dos medicamentos e resultados te- rapêuticos positivos, na perspectiva de redu- zir a morbimortalidade relacio nada aos me- dicamentos e melhorar a qua lidade de vida dos pacientes. CONSIDERAÇÕES FINAIS As farmácias comunitárias no Brasil são, atualmente, pontos comerciais que vendem medicamentos e produtos alheios, regidos por regras de mercado e regulamentações sanitárias. Há consenso de que esses estabe- lecimentos apresentam alto potencial de in- tegração ao sistema de saúde, prestação de serviços de alta relevância social e que a qualidade dos serviços hoje é inadequada. O trabalho profissional do farmacêu- tico, atualmente, é centrado na logística de distribuição, dispensação de medicamentos e na prestação de alguns serviços técnicos. Sua prática, entretanto, vem sendo modifi- cada radicalmente nas últimas décadas, di- recionando-se cada vez mais à clínica e ao paciente. A inserção do farmacêutico na equipe de saúde e a provisão de serviços clínicos à comunidade podem agregar um novo valor ao uso de medicamentos e contribuir efeti- vamente para seu uso racional no Brasil. A melhoria no processo de uso de medica- mentos pela população e pelos serviços de saúde é essencial para que toda assistência farmacêutica no País possa avançar e sus- tentar-se a longo prazo. A transformação das farmácias comunitárias em estabeleci- mentos de saúde requer obrigatoriamente um profundo processo de reengenharia e A organização de serviços de atenção far- macêutica na farmácia comunitária vem sendo discutida há anos no Brasil. Há inú- meras experiências da implementação de áreas privadas de atendimento, onde se realizam atendimento e acompanhamen- to de pacientes. 24 Cassyano J. Correr & Michel F. Otuki reprofissionalização, que se tem mostrado apenas em seu início no Brasil. REFERÊNCIAS 1. Conselho Federal de Farmácia. Resolução CFF nº 357, de 20 de abril de 2001. Aprova o regulamento técnico das Boas Práticas de Farmácia. Brasília: CFF; 2001. 2. Bareta GMS. Pharmaceutical care in com- munity pharmacies of the city of Cam- pina Grande do Sul. Visão Acadêmica. 2003;4(2):105-12. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973. 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Dispõe sobre boas práticas farmacêuti- cas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produ- tos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Brasília: MS; 2009.
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