Neuropsicologia_Da_Linguagem_Bases_Para_Avaliacao_E_Reabilitacao

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil
Neuropsicologia da linguagem : bases para avaliação e
reabilitação / (organizadoras) Denise Ren da Fontoura...[et
al.]. – São Paulo: Vetor, 2019. Vários autores. Outras
organizadoras: Jaqueline de CarvalhoRodrigues, Rochele
Paz Fonseca, Jerusa Fumagalli de Salles.
Bibliografia.
1. Avaliação neuropsicológica 2. Distúrbios da linguagem
3. Linguagem 4. Neurolinguística 5. Neuropsicologia 6.
Reabilitação I. Fontoura, Denise Ren da. II. Rodrigues,
Jaqueline de Carvalho. III. Fonseca, Rochele Paz. IV. Salles,
Jerusa Fumagalli de.
19-27852 | CDD-155.28
Índices para catálogo sistemático:
1. Reabilitação : Avaliação neuropsicológica :Psicologia
155.28
Cibele Maria Dias - Bibliotecária - CRB-8/9427
ISBN: 978-65-86163-33-9
CEO - Diretor Executivo
Ricardo Mattos
Gerente de Livros
Fábio Camilo
Diagramação
Rodrigo Ferreira de Oliveira
Capa
Rodrigo Ferreira de Oliveira
Revisão
Rafael Faber Fernandes e Paulo Teixeira
© 2020 – Vetor Editora Psico-Pedagógica Ltda.
É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação,
por qualquer 
meio existente e para qualquer finalidade, sem autorização
por escrito 
dos editores.
SUMÁRIO
PREFÁCIO
Apresentação
Parte 1 - Bases para Avaliação Neuropsicolinguística
1. CÉREBRO, LINGUAGEM E SEUS COMPONENTES
Introdução
Linguagem: alguns conceitos e componentes
O encéfalo e a linguagem
Processamento da linguagem no encéfalo
Considerações finais
Referências
2. AFASIA E ASPECTOS NEUROPSICOLINGUÍSTICOS
Introdução
Acidente vascular cerebral e funções cognitivas
Afasia e aspectos linguísticos
Afasias e aspectos neuropsicológicos
Considerações finais
Referências
3. DISARTRIA E APRAXIA DE FALA
Introdução
Modelos de processamento de fala
Disartrias
Disartria versus apraxia de fala
Temas atuais sobre a apraxia de fala
Características fonéticas/motoras da apraxia de fala
Considerações finais
Referências
4. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA DAS AFASIAS
Introdução
Avaliação das afasias
Instrumentos para o diagnóstico das afasias
Instrumentos para avaliação de demais funções neuropsicológicas nas afasias
Considerações finais
Referências
5. AVALIAÇÃO DE HABILIDADES LINGUÍSTICAS E
COMUNICATIVAS MAIS RELACIONADAS AO HEMISFÉRIO
DIREITO
Introdução
Hemisfério direito versus hemisfério esquerdo na linguagem
Processamentos linguísticos com papel mais ativo do hemisfério direito:
especialização e cooperação hemisférica
Instrumentos de avaliação de desempenho comunicativo: o viés do papel do
hemisfério direito
Considerações finais
Referências
6. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA LEITURA E DA
ESCRITA
Introdução
Princípios gerais da avaliação da leitura e da escrita
Avaliação da leitura em uma abordagem cognitiva
Avaliação da escrita na abordagem da neuropsicologia cognitiva
Desafios para avaliação e reabilitação da leitura e da escrita no século XXI
Considerações finais
Referências
7. AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO AUDITIVA PELO TOKEN
TEST – VERSÃO REDUZIDA
Introdução
Estímulos e aplicação do Token Test
Propriedades psicométricas do Token Test (versão reduzida) na população brasileira
Influência de variáveis sociodemográficas
Pontos de corte e tabelas normativas
Considerações finais
Referências
ANEXO 1 – FOLHA DE REGISTRO DO TOKEN TEST – VERSÃO REDUZIDA
8. BATERIA DE AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA SEMÂNTICA: UM
ENFOQUE QUALITATIVO NA AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
Introdução
Memória semântica
Bateria de Avaliação da Memória Semântica (BAMS)
Considerações finais
Referências
Parte 2 - Reabilitação Neuropsicolinguística
9. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM PACIENTES
COM AFASIA DE EXPRESSÃO
Introdução
Reabilitação das afasias
Reabilitação da expressão da linguagem oral
Considerações finais
Referências
10. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM PACIENTES
COM AFASIA DE COMPREENSÃO
Introdução
Afasias
Terapêutica da afasia
Recomendações para se comunicar com pacientes graves
Objetivos no tratamento das afasias graves
Referências
11. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E
APLICABILIDADE EM PACIENTES COM DÉFICITS NO
PROCESSAMENTO DISCURSIVO
Introdução
Etapas importantes no processo de reabilitação
Avaliação e reabilitação do processamento discursivo
Considerações finais
Referências
12. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA NAS
DEMÊNCIAS
Introdução
Reabilitação dos distúrbios linguísticos da comunicação
Reabilitação dos distúrbios não linguísticos da comunicação
Reabilitação cognitiva computadorizada
Considerações finais
Referências
13. INTERVENÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM ADULTOS
COM DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO
Introdução
Dislexia de desenvolvimento
Dislexia de desenvolvimento: características na idade adulta e impacto ao longo da
vida
Dislexia de desenvolvimento no ensino superior
Intervenção na dislexia do desenvolvimento no adulto
Considerações finais
Referências
14. INTERVENÇÃO FOCADA NA CONVERSAÇÃO E NO TREINO
DO PARCEIRO DE COMUNICAÇÃO DA PESSOA COM AFASIA
Introdução
Modelos conceituais que suportam as terapias focadas na conversação e treino dos
PCs
O impacto da afasia na conversa e interação
Considerações finais
Referências
15. CONVERS(AÇÃO) PARA PESSOAS COM AFASIA
Introdução
A conversação de pacientes com afasia
Adaptações à afasia: o conceito de aphasia-friendly
Acessibilidade comunicativa versus questões econômicas
A formação sobre SCA
Considerações finais
Referências
Sobre os autores
PREFÁCIO
Letícia Lessa Mansur
O lançamento do livro Neuropsicologia da linguagem: bases para
avaliação e reabilitação atende à demanda do público brasileiro por
referências, tanto teóricas quanto práticas, para a atividade clínica.
A neuropsicologia da linguagem tem conhecido inúmeras evoluções no que
diz respeito às avaliações e reabilitações de linguagem. Da busca por
localização de lesões neurológicas evoluímos para a utilização de testes com
objetivos de tomadas de decisão e planejamento de orientações,
impulsionados pelo resultado da integração de novas técnicas de
neuroimagem aos métodos comportamentais, tradicionais em
neuropsicologia.
O livro parte dessa abordagem integrada e vai além, ao propor o enfoque
funcional da comunicação. Tais composições assumem e reforçam o caráter
interdisciplinar da área e têm implicações para a intervenção e reabilitação.
Ao apresentar temas prevalentes na prática clínica, quais sejam avaliação e
reabilitação de afasias, dislexias, demências e distúrbios relacionados, como
disartrias e apraxias, apoiam-se na visão de que a linguagem integra uma
rede cognitiva e é socialmente construída. Em contrapartida, fica claro o
impacto das alterações da linguagem em muitos domínios das funções
cognitivas.
A relevância dos temas prende-se, ainda, ao fato de que é impossível
ignorar a transformação pela qual passa a população mundial e de nosso
país com o aumento significativo de portadores das afecções que são objeto
dos capítulos deste livro.
Há de se destacar, ainda, a valorização de facetas culturais inerentes à
nossa realidade social, na eleição de instrumentos de avaliação que levam
em conta aspectos sociodemográficos, como escolaridade, para pontuação e
interpretação dos resultados e a análise crítica da aplicabilidade de métodos
de reabilitação à nossa cultura.
Ao trazerem experiência clínica de avaliação e reabilitação, os autores
valorizam a prática fundamentada e integrada em contexto amplo e
contemporâneo de conhecimentos, o que constitui fonte de atualização para
o profissional da área. O rigor da fundamentação não desconsidera a
apresentação didática e acessível, desejável a estudantes de cursos
relacionados à área de neuropsicologia.
Pesquisadores clínicos também encontram aqui fonte de referência para
delineamento de pesquisas e interpretação de resultados.
Outro mérito da obra é proporcionar a integração de conhecimentos de
profissionais de Língua Portuguesa e da América Latina, o que incentiva
estudos cooperativos e intercâmbio de experiências.
Profissionais de saúde que atuam com sujeitos portadoresde afasias,
demências, dislexias e déficits correlatos podem beneficiar-se da leitura,
apropriando-se dos conceitos e fundamentos, para melhor interagir com o
paciente e a equipe de cuidados. O livro pode ser lido em capítulos isolados,
de interesse do leitor, embora a leitura do conjunto proporcione a desejável
integração das informações.
Todas essas características atestam a relevância da publicação do livro
Neuropsicologia da linguagem: bases para avaliação e reabilitação para
profissionais e estudantes interessados e tornam sua leitura altamente
recomendável.
APRESENTAÇÃO
O livro Neuropsicologia da linguagem: bases para avaliação e reabilitação
surgiu com base nas pesquisas e na prática clínica das organizadoras desta
obra, que têm experiência tanto na avaliação quanto na intervenção de
pacientes com dificuldades linguísticas. Sentimos a necessidade de construir
uma bibliografia em Língua Portuguesa que abordasse a neuropsicologia da
linguagem aplicada às lesões cerebrais e aos quadros neurodegenerativos,
tais como as demências. Para tanto, convidamos autores, especialistas na
área, do Brasil e de Portugal, para explicitar as atuais técnicas de avaliação e
de reabilitação da linguagem.
Este livro pode ser utilizado como bibliografia básica de cursos de
formação e especialização, uma vez que apresenta aspectos teóricos e
práticos da avaliação e da intervenção neuropsicológica da linguagem em
adultos e idosos com lesões cerebrais e processos patológicos devidos ao
envelhecimento (demências). Cada capítulo expõe um panorama nacional e
internacional de evidências científicas atuais sobre os transtornos de
linguagem (adquiridos e do desenvolvimento), principais instrumentos de
avaliação e técnicas de reabilitação neuropsicológica.
O livro é dividido em duas partes: (1) conceitos, instrumentos e
características a serem consideradas na avaliação da linguagem; (2)
intervenções em diferentes tipos de afasias e demais déficits
neurolinguísticos. A linguagem é uma função neuropsicológica bastante
complexa, associada ao funcionamento de diferentes regiões cerebrais.
Portanto, o capítulo 1 buscou elucidar alguns conceitos, como fonologia,
léxico e sintaxe, importantes para compreender os demais capítulos do livro.
Ainda, buscou-se elucidar quais principais áreas cerebrais são associadas às
afasias e aos demais déficits linguísticos.
O capítulo 2 traz as definições, as classificações e as características das
afasias, relacionando-as com os aspectos neurológicos e
neuropsicolinguísticos de cada quadro, ao passo que o capítulo 3 aborda as
disartrias, as dispraxias de fala e seus subtipos. No capítulo 4, temos a
apresentação de instrumentos e tarefas adaptadas e construídas no Brasil e
internacionalmente para avaliar o perfil neuropsicolinguístico de adultos com
afasia, ressaltando a importância de termos testes adequados ao nosso
contexto. O capítulo 5 destaca a necessidade de se avaliar a linguagem para
além daquelas habilidades associadas ao hemisfério cerebral esquerdo,
demonstrando a avaliação de habilidades linguísticas e comunicativas mais
relacionadas ao hemisfério direito do cérebro.
No capítulo 6, podemos verificar a importância de se realizar a avaliação
neuropsicológica da leitura e da escrita, para identificar a presença de
dislexias e disgrafia, sugerindo instrumentos e aspectos a serem observados.
O capítulo 7 aborda especificamente o Token Test, teste amplamente
utilizado na avaliação da compreensão da linguagem oral. Os autores
descreveram sua forma de administração, evidências de validade e dados em
amostra brasileira. O capítulo 8 também apresenta um método de avaliação
específico, um teste inédito e construído no Brasil que tem como objetivo
avaliar a memória semântica. A autora destaca a importância de avaliar essa
função cognitiva em pacientes com déficits linguísticos, a fim de contribuir
com seu diagnóstico e intervenção.
Já na Parte 2 do livro, o capítulo 9 apresenta técnicas de reabilitação para
pacientes com afasia de expressão, dividindo-as com enfoque no léxico, na
sintaxe e no discurso. Complementarmente, o capítulo 10 aborda as técnicas
de reabilitação para as afasias compreensivas, destacando cuidados
importantes que se devem ter ao tratar pacientes com esses déficits. O
capítulo 11 focou, especificamente, a reabilitação neuropsicológica dos
aspectos discursivos da linguagem, considerando a importância dessa
habilidade para a comunicação diária dos pacientes. Já o capítulo 12 aborda,
de maneira mais geral, as intervenções da linguagem para pacientes com
demência, uma vez que dificuldades de comunicação de ordem cognitiva
podem ocorrer em todas as formas desse transtorno.
O capítulo 13 ressalta um tema inovador no contexto brasileiro, ao
apresentar as principais características diagnósticas e as diferentes formas
de intervenção nas dislexias, tais como reabilitação dos processos
deficitários no nível da palavra ao texto e abordagens compensatórias. A
importância de orientar a família e os cuidadores é abordada no capítulo 14,
que descreve a intervenção focada na conversação e no treino do parceiro de
comunicação da pessoa com afasia. Em complementaridade ao capítulo 14,
no 15, discute-se aspectos da conversação em pessoas com afasia, focando,
principalmente, o papel da família.
Este livro pretende contribuir com pesquisadores da área da
neuropsicologia da linguagem, professores, estudantes de graduação e pós-
graduação, além de clínicos que atuam avaliando e intervindo em pacientes
com diferentes distúrbios linguísticos. A avaliação neuropsicológica da
linguagem é importante nos contextos clínico, hospitalar, educacional, de
pesquisa, entre outros, visto que esta é uma função cognitiva importante
para a manutenção da independência funcional dos indivíduos. Por meio da
linguagem, o adulto (e o idoso) poderá comunicar-se, compreender o que os
outros dizem e expressar-se, por linguagem oral e/ou escrita. É com base na
avaliação neuropsicológica da linguagem que ocorre o planejamento
terapêutico para a reabilitação de adultos e idosos com lesões cerebrais e
processos patológicos devidos ao envelhecimento (demências).
PARTE 1 - BASES PARA AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA
1. CÉREBRO, LINGUAGEM E SEUS
COMPONENTES
Mailton Vasconcelos 
Denise Ren da Fontoura 
Jaqueline de Carvalho Rodrigues 
Jerusa Fumagalli de Salles
Introdução
Neste capítulo, serão apresentados, inicialmente, os conceitos de
linguagem em abordagem neuropsicológica, descrevendo seus principais
componentes. Em seguida, será elucidado o funcionamento cerebral que nos
permite processar a linguagem (compreensiva e expressiva). Não se pretende
esgotar o conhecimento sobre o tema com este capítulo, mas espera-se
fornecer informações essenciais para quem busca compreender como ocorre
o processamento da linguagem no cérebro.
Linguagem: alguns conceitos e
componentes
A linguagem é uma forma de comunicação distintamente humana que tem
a capacidade de simbolizar pensamentos, sendo estes simples ou complexos,
concretos ou abstratos, procurando, entre outros aspectos, a transmissão de
informações entre interlocutores (Kirshner, 2002; Kuhl & Damasio, 2014;
Lent, 2008; Marroni & Portuguez, 2002). Trata-se de uma habilidade
complexa e de múltiplas facetas que engloba a formação de sons, o
desenvolvimento de sofisticados sistemas de regras e a existência de uma
vasta quantidade de informações (Harley, 2013; Springer & Deutsch, 1998).
Um dos atributos mais fascinantes da habilidade de falar e compreender
uma linguagem é a velocidade com que isso acontece. Uma pessoa falando
normalmente profere entre 2 e 5 palavras por segundo, sendo a informação
emitida decodificada pelo ouvinte no mesmo período. Portanto, nosso
cérebro é extremamente eficiente e rápido em reconhecer palavras, algo que
ocorre em torno de 200 a 300 milissegundos (Zwitserlood, 1989). Ainda, o
cérebro pode levar cerca de 150 milissegundos para decodificar uma imagem
e distinguir se é um estímulo representativo de algo animado ou inanimado(Thorpe, Fize, & Marlot, 1996). Na linguagem escrita, acredita-se que
podemos demorar a mesma quantidade de tempo para decodificar pequenos
riscos em um papel na forma de estímulos ortográficos, como
representativos de letras (Grainger, Rey, & Dufau, 2008).
O sistema de processamento da linguagem consiste em um conjunto de
componentes semi-independentes que atuam juntos para realizar tarefas
linguísticas (Caplan, 1992). É comum, no domínio clínico, caracterizar a
linguagem como expressiva e compreensiva e, de acordo com esses
conceitos, distinguir a linguagem oral expressiva e compreensiva, a
linguagem escrita (a leitura e a escrita) e a linguagem gestual (língua de
sinais; Peña-Casanova, Pamies, & Diéguez-Vide, 2005). Nesse sentido, a
linguagem é didaticamente descrita em diferentes componentes (Caplan,
1992; Carr, 2008; Springer & Deutsch, 1998):
a) Fonologia: refere-se ao processamento e à produção dos sons.
b) Léxico: compreende o dicionário mental das palavras reconhecidas;
refere-se à representação fonológica das palavras, ou seja, seus
elementos segmentais (fonemas) e sua organização em estruturas
métricas (sílabas), com acesso ao seu significado.
c) Morfológico: envolve a combinação de fonemas que permite a
formação de palavras por meio de outras (por exemplo, “destruir” e
“destruição”), em que o significado da palavra está associado a um item
lexical simples.
d) Sintaxe: é a gramática da língua, ou seja, a disposição das palavras nas
frases. A sentença é determinada por meio do significado de palavras
simples e derivadas, combinando com estruturas sintáticas, como sujeito,
verbo, pronome, etc.
e) Semântica: consiste no processamento do significado (palavras e
sentenças).
f) Discurso: refere-se aos significados conduzidos pelas sentenças e
transformados em estruturas ordenadas, incluindo informações sobre
tópicos gerais e específicos de um diálogo.
g) Pragmática: compreende a significação prática e o contexto do
enunciado. O uso adequado da linguagem é dependente da cultura e da
situação em que o indivíduo está inserido. Portanto, a pragmática é
necessária para facilitar a comunicação entre os interlocutores.
h) Prosódia: compreende os elementos da fala que são propriedades das
sílabas e de unidades de fala maiores que as unidades fonéticas. É um
componente linguístico representado pela entonação, tom, ênfase e ritmo
da fala.
Embora seja possível reconhecer diferentes estruturas básicas da
linguagem, durante o processamento linguístico, tanto na produção de fala
quanto na compreensão, este acontece de maneira unificada. Estímulos
lexicais, semânticos e sintáticos combinam-se com predições do contexto de
modo a abranger todo enunciado (Hagoort & Indefrey, 2014). O
processamento cerebral da linguagem é baseado na integração de
numerosos circuitos e regiões que darão suporte aos seus componentes
funcionais. Apesar de estudarmos esses circuitos de maneira estática e
separada, cabe salientar que a linguagem é um processo altamente dinâmico,
que ocorre em comum acordo entre diversas conexões de nosso encéfalo
(Hagoort & Indefrey, 2014).
O encéfalo e a linguagem
O encéfalo, popularmente conhecido como cérebro, é o órgão responsável
por nossos pensamentos, memória, linguagem, consciência, controle motor,
entre outras diversas habilidades. É uma estrutura pequena quando
comparada ao peso corporal, pesando em torno de 1,3 kg.
Figura 1.1. Imagem representativa do hemisfério cerebral esquerdo humano. Na figura, é possível
identificar a representação dos lobos cerebrais e principais fissuras.
Fonte: pixabay.com.
Uma característica marcante desse órgão é a aparência enrugada formada
por circunvoluções. A crista de uma única circunvolução é chamada de giro, e
as regiões que separam os vários giros são chamadas sulcos (Figura 1.1).
Apesar da aparência desorganizada e aleatória dessas circunvoluções, a
organização de giros e sulcos apresenta-se extremamente parecida nos seres
humanos em desenvolvimento típico. Essa propriedade tem facilitado o
estudo do cérebro e permite dividi-lo em cinco grandes áreas anatômicas
chamadas lobos: lobo frontal, lobo temporal, lobo parietal, lobo occipital e
lobo límbico ou insular (Figura 1.1). Adicionalmente, cada um dos giros e
sulcos foram nomeados para padronizar a nomenclatura a respeito do
sistema nervoso (Damask, 1984).
Os giros e sulcos mais proeminentes receberam maior atenção e costumam
guiar a localização das demais estruturas corticais. É o caso do sulco central
ou fissura central que separa o giro pós-central (localizado no lobo parietal)
do giro pré-central (localizado no lobo frontal), esses giros correspondem,
respectivamente, ao córtex somestésico primário e ao córtex motor primário.
Outra estrutura proeminente da face medial do encéfalo é a fissura lateral ou
sulco lateral, inicialmente denominada fissura de Sylvius. Essa fissura separa
os lobos frontal e parietal (porção superior) do lobo temporal (porção
inferior) (Machado, 2013).
Detalhes finos da anatomia e da nomenclatura do sistema nervoso humano
vão além do escopo deste capítulo, porém, um pouco mais de
aprofundamento acerca de sua arquitetura é importante para a compreensão
da linguagem. Um dos conceitos fundamentais a ser mencionado diz respeito
à morfologia e à fisiologia da célula nervosa ou neurônio. Neurônios são a
base do sistema nervoso e podem apresentar-se em diversos tamanhos e
formas. Caracteristicamente, um neurônio poder ter um corpo ou soma, e
partem dessa região filamentos ramificados assemelhados aos ramos das
árvores chamados dendritos. Partindo da porção somática de um neurônio, é
possível, ainda, encontrar um filamento mais calibroso, extenso, por vezes
único, e com ramificação mais frequentemente localizada na porção terminal
desse filamento, denominado axônio (Ramon & Cajal, 1995).
No sistema nervoso central, os corpos dos neurônios vão compor a
substância cinzenta (córtex cerebral e núcleos da base). Do mesmo modo, os
axônios, que se distribuem por todo o encéfalo integrando um neurônio a
outro, vão compor a substância branca (tractos e fascículos nervosos). A
porção cinzenta do encéfalo pode ser, então, considerada uma zona de
processamento de informação, ao passo que os tractos e fascículos podem
ser considerados responsáveis por conectar essas zonas de processamento.
O corpo caloso é uma estrutura composta pela substância branca e conecta
os hemisférios cerebrais direito e esquerdo (Machado, 2013).
Em comparação com outros animais, os seres humanos têm um encéfalo
relativamente grande, e é de se esperar que a capacidade de aprendizagem e
retenção de estímulos tenha desenvolvido um papel fundamental no
desenvolvimento de nossa espécie (Deacon, 1998). A aquisição da linguagem
vai além do puro pareamento de estímulos, depende da capacidade de
compreender mudanças, contingências fluidas entre constituintes e
significado. O que demonstra a presença de influências inatas adquiridas
evolutivamente para a linguagem, como Chomsky argumenta há bastante
tempo (Chomsky, 1980). Cérebros maiores apresentam um número maior de
áreas corticais identificáveis e têm números maiores de identificáveis áreas
corticais distintas (Changizi & Shimojo, 2005). Outra consequência de ter
uma maior massa encefálica reside na tendência de áreas corticais
apresentarem menos ligações diretas umas às outras quando comparadas às
ligações em cérebros menores (Ringo, 1991). Como resultado, temos um
encéfalo com áreas capazes de executar tarefas de maneira independente,
levando a uma localização funcional, e no caso da linguagem, o aumento de
áreas especializadas nessa função leva a um entendimento conceitual mais
rico, mais complexo e mais fino (Gibson, 2002; Schoenemann, 2005). A
neuroanatomia funcional envolvida na compreensão e na expressão
simbólica é fundamental para entender a linguagem (Schoenemann, 2009).
Processamento da linguagem
no encéfalo
Atualmente, o estudo da neurobiologia da linguagem ocorre por meio de
técnicas de neuroimagem funcional, métodos neurofisiológicose observação
de pacientes neurológicos e indivíduos saudáveis. Anteriormente, somente
era possível estudar as bases neuroanatômicas da linguagem em exames
post-mortem de pacientes que perderam a fala. Assim, começaram os
estudos e as descobertas de que existiam regiões cerebrais específicas
responsáveis pelas funções de expressão e compreensão da linguagem (Kuhl
& Damasio, 2014; Murdoch, 1997; Springer & Deutsch, 1998).
Além das regiões de Broca (expressão) e de Wernicke (compreensão),
conforme é possível observar na Figura 1.2, o fascículo arqueado exerce uma
importante função linguística, pois faz a conexão primária entre essas duas
áreas (Broca e Wernicke), ou seja, entre a compreensão e a expressão da
linguagem (Kuhl & Damasio, 2014). Sabe-se também da existência de outras
conexões entre as estruturas subcorticais, como a conexão do tálamo com as
áreas corticais frontal e posterior da linguagem, o núcleo caudado esquerdo
e a substância branca adjacente (Springer & Deutsch, 1998).
Figura 1.2. Imagem representativa das principais regiões cerebrais motoras, sensoriais e áreas
especializadas para o processamento da linguagem.
Fonte: pixabay.com
O conhecimento da neurobiologia da linguagem foi marcado, durante muito
tempo, pela especialização de estruturas para processamento de distintos
componentes de linguagem. O Quadro 1.1 descreve, de forma didática, as
áreas cerebrais predominantemente recrutadas nos múltiplos
processamentos linguísticos.
Quadro 1.1. Estruturas encefálicas envolvidas no processamento de distintos
componentes de linguagem
Processamento Áreas cerebrais recrutadas
Leitura Córtex visual (lobo occipital); lobo temporal inferior e parietal; área de Wernicke
(região posterior do giro temporal superior; Dehaene, Cohen, Morais, & Kolinsky,
2015).
Compreensão
de fala
Córtex auditivo primário de ambos os hemisférios (fissura lateral e giro temporal
superior adjacente); córtex de associação auditiva (região inferior posterior do
córtex auditivo primário); giro frontal inferior do hemisfério esquerdo; giros
temporal médio esquerdo e superior (Davis, 2016; Meyer & Friederici, 2016).
Fonológico Áreas da região perisylviana: córtex parietal inferior; giros angular e supramarginal
entre os lobos parietal e occipital; córtex frontal lateral inferior; córtex temporal
superior; região de representação da face na área motora primária (Zacks & Ferstl,
2016).
Morfológico As áreas da forma visual das palavras são compostas pelo giro fusiforme esquerdo
e córtex circundante, componente da área de reconhecimento de face do
hemisfério direito (Dehaene & Cohen, 2011).
Semântico Regiões anteriores e posteriores do lobo temporal esquerdo; córtex temporal
inferior (Pa�erson & Lambon Ralph, 2016).
Processamento Áreas cerebrais recrutadas
Lexical Regiões anteriores dos giros temporais superior e médio; junção temporoparietal
esquerda; regiões posteriores do giro temporal médio e inferior (Davis, 2016).
Discursivo Regiões motoras e pré-motoras primárias; córtices auditivos e somatossensoriais,
cerebelo, gânglios da base, operculum frontal e giro supramarginal (Blumstein &
Baum, 2016).
Outro grande tema dentro da neurobiologia da linguagem surgiu
com base na distinção do processamento desses componentes de
linguagem em hemisférios distintos do encéfalo. O hemisfério
esquerdo é considerado como especializado no processamento
fonético, morfológico e de frases, ao passo que o hemisfério direito
é recrutado em conjunto com o esquerdo nos processamentos
prosódico, semântico e pragmático (Quadro 1.2).
Quadro 1.2. Habilidades linguísticas comumente relacionadas aos
hemisférios direito e esquerdo
Hemisfério esquerdo Hemisfério direito
Produção da linguagem
Compreensão da linguagem
Léxico
Sintaxe
Gramática
Escrita
Ritmo da fala
Prosódia
Compreensão de contexto
Processamento emocional da linguagem
Léxico
Semântico
Fontes: Gazzaniga (2009); Gazzaniga & Heatherton (2005); Purves et al. (2010).
Além das áreas de Wernicke e de Broca, em conjunto com o fascículo
arqueado, evidências experimentais e clínicas possibilitaram a formulação de
uma visão mais integrada e funcional entre essas áreas. A neurobiologia da
linguagem passou a ser vista por meio de um modelo de integração de
informação, na qual a linguagem surge da conexão entre áreas sensoriais,
pré-frontais e pré-motoras (Kuhl & Damasio, 2014) (ver Figura 1.2). Áreas do
hemisfério esquerdo que antigamente não eram relacionadas com a
linguagem passaram a ser identificadas como substratos fundamentais para
seu processamento. Áreas de associação dos lobos frontal, temporal e
parietal também foram consideradas como envolvidas no processamento de
conceitos e palavras (Vigneau et al., 2006). Áreas na face medial, face
interna dos hemisférios, como o córtex pré-frontal e giro do cíngulo, foram
adicionadas ao modelo e foram consideradas como substrato de processos
de atenção e memória de trabalho na linguagem (Vitacco, Brandeis, Pascual-
Marqui, & Martin, 2002). Regiões anteriormente pensadas como ligadas à
emoção passaram a ser vistas como componentes da fala, como é o caso da
área insular (Oh, Duerden, & Pang, 2014). A nova visão do modelo de
processamento neurobiológico da linguagem demonstra um funcionamento
em rede das áreas cerebrais bem maior do que se era pensado.
Em termos de compreensão do significado durante um evento linguístico,
Hanna Damásio e Antônio Damásio (1992) propuseram a atuação de três
grandes sistemas interagindo para conectar, receber e produzir estímulos
relacionados à linguagem e ao conhecimento conceitual. Esses sistemas
compreendem a implementação dos estímulos de linguagem, a mediação
desses estímulos e a integração com aspectos conceituais (Kuhl & Damasio,
2014). O sistema de implementação seria composto pelas áreas de Wernicke
e de Broca, algumas regiões do córtex insular e os núcleos da base. Essas
áreas estariam ligadas à aferência de sinais auditivos no reconhecimento de
conceitos, servindo de base para as funções fonêmicas, gramaticais e de
produção de fala. O sistema de mediação seria composto por áreas do córtex
de associação temporal, parietal e frontal. Seu principal envolvimento seria
pensado como a intermediação entre a chamada área de implementação e o
sistema conceitual, distribuído, por sua vez, em mais áreas associativas
(Damasio & Damasio, 1992; Kuhl & Damasio, 2014).
Esses novos achados continuam sendo derivados da combinação da
compreensão das funções cognitivas perdidas decorrentes de danos
neurológicos em conjunto com o uso de modernas técnicas de imagem.
Utilizando a tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês: Positron
Emission Tomography) e o imageamento por ressonância magnética
funcional (fMRI, do inglês: functional Magnetic Resonance Imaging), é
possível observar a atividade neural em diferentes partes do encéfalo,
inferida por meio do registro do fluxo sanguíneo nas áreas de interesse (Bear,
Connors, & Paradiso, 2015).
Ao tentar examinar diferenças na atividade cerebral evocadas por
respostas sensoriais às palavras e à produção de linguagem, utilizando-se de
resultados obtidos com PET, observou-se que os estímulos visuais provocam
um aumento da atividade do córtex estriado e em regiões adjacentes, ao
passo que os estímulos auditivos provocaram atividade no córtex auditivo
primário e secundário. No entanto, as áreas ativadas no córtex localizadas
próximo às áreas estriatrais e no córtex auditivo secundário não respondem
a estímulos visuais e auditivos que não sejam palavras reais (Petersen, Fox,
Posner, Mintun, & Raichle, ١٩٨٨). Em concordância com a hipótese de que o
processamento de linguagem se estende para mais além do que apenas a
simples ativação da área de Broca e da área de Wernicke, esse estudo
demonstrou que os estímulos visuais utilizados não provocam uma ativação
significativamente maior nessas áreas, como seria esperado no modelo
clássico advindo de estudos neurológicos (Petersen et al., 1988).
Em uma tarefa de repetição de palavras, também utilizandoa PET, foi
observado um maior nível de atividade no córtex motor primário e na área do
córtex motor suplementar durante a execução da tarefa (Kuhl & Damasio,
2014). Adicionalmente, houve um aumento do fluxo sanguíneo em torno da
fissura sylviana localizada próximo à área de Broca. Apesar de ter um
crescente poder de resolução e um refinamento nos paradigmas de pesquisa
e nas técnicas de estudo atuais do funcionamento cerebral, algumas
perguntas permanecem não respondidas. Um grande corpo de evidências
descreve a área de Broca como unilateral, mais precisamente localizada no
hemisfério esquerdo do cérebro. No entanto, as imagens de PET obtidas no
estudo anteriormente descrito demonstraram atividade bilateral, mesmo
quando os sujeitos eram instruídos a apenas mover sua boca e língua sem
realmente exprimir alguma fala (Kuhl & Damasio, 2014).
Mais uma vez utilizando a PET como técnica para observar a ativação
cerebral, foi solicitado que um sujeito indicasse um uso para dada palavra,
por exemplo, uma vez que fosse apresentada a palavra “livro”, o uso que o
participante poderia sugerir seria “ler” (Warburton et al., 1996). As áreas que
foram ativadas durante essa tarefa de associação substantivos-verbos estão
localizadas na área frontal inferior esquerda, o giro do cíngulo anterior e o
lobo temporal posterior. Acredita-se que a atividade no córtex frontal e
temporal esteja relacionada ao desempenho da tarefa de associação de
palavras, ao passo que a atividade no córtex cingulado pode estar
relacionada à atenção (Bear et al., 2015; Warburton et al., 1996).
Considerações finais
As descobertas nos experimentos anteriormente mencionados servem de
guia para muitas pesquisas desenvolvidas na área da neurobiologia da
linguagem. Perguntas maiores e que levam em consideração a multiplicidade
de evidências já obtidas relacionam-se com questões a respeito de como o
cérebro pode processar diferentes categorias de palavras de formas
diferentes e de como o cérebro integra os resultados desses processos em
uma compreensão unificada. Outras perguntas envolvem a tentativa de
integrar o que sabemos, grosso modo, a respeito das áreas cerebrais
envolvidas na linguagem com as análises cognitivas mais refinadas advindas
de recentes métodos de investigação (Poeppel, Emmorey, Hickok, &
Pylkkänen, 2012). Questões como essas demonstram o longo caminho que
ainda é preciso percorrer para compreender melhor o funcionamento de
nosso encéfalo durante o processamento linguístico.
O avanço na compreensão da capacidade humana para linguagem
representa um passo fundamental para a neurociência, e é indispensável
para tratar transtornos de linguagem, como as afasias, que se caracterizam
como o resultado mais frequente de acidentes vasculares cerebrais e
traumatismos cranianos (Kuhl & Damasio, 2014). Compreender mais sobre a
neurobiologia da linguagem propiciará um entendimento mais completo dos
processos linguísticos e seu complexo modo de interconexão com sistemas
perceptuais, motores, sistemas de significado e intenções, a fim de entender
melhor a maneira como nos comunicamos. Avanços na tecnologia de
neuroimagem permitirão aumentar cada vez mais o conhecimento sobre a
linguagem, podendo contribuir com paradigmas experimentais e processos
terapêuticos cada vez mais produtivos.
Referências
Bear, M. F., Connors, B. W., & Paradiso, M. A. (2015). Neuroscience: exploring the brain. Alphen aan
den Rijn: Wolters Kluwer.
Blumstein, S. E., & Baum, S. R. (2016). Neurobiology of speech production: perspective from
neuropsychology and neurolinguistics. In G. Hickok & S. L. Small (Orgs.), Neurobiology of language
(pp. 689-699). San Diego, CA: Academic Press.
Caplan, D. (1992). Language: structure, processing and disorders. London, UK: A Bradford Book.
Carr, P. (2008). A glossary of phonology. Edinburgh: Edinburgh University Press.
Changizi, M. A., & Shimojo, S. (2005). Parcellation and area-area connectivity as a function of
neocortex size. Brain, Behavior and Evolution, 66(2), 88-98.
Chomsky, N. (1980). A review of B. F. Skinner’s verbal behavior. In N. Block, Readings in philosophy of
psychology. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Damasio, A. R., & Damasio, H. (1992). Brain and language. Scienti�c American, 267(3), 88-109.
Damask, A. C. (1984). Synapse, neuron, brain. Cambridge, MA: Academic Press.
Davis, M. H. (2016). The neurobiology of lexical access. In G. Hickok & S. L. Small (Orgs.), Neurobiology
of language (pp. 541–555). San Diego, CA: Academic Press.
Deacon, T. W. (1998). The symbolic species: the co-evolution of language and the brain. New York, NY:
W. W. Norton & Company.
Dehaene, S., & Cohen, L. (2011). The unique role of the visual word form area in reading. Trends in
Cognitive Sciences, 15(6), 254-262.
Dehaene, S., Cohen, L., Morais, J., & Kolinsky, R. (2015). Illiterate to literate: behavioural and cerebral
changes induced by reading acquisition. Nature Reviews Neuroscience, 16(4), 234–244.
Gazzaniga, M. S. (2009). The Cognitive Neurosciences. Cambridge, MA: MIT Press.
Gazzaniga, M. S., & Heatherton, T. F. (2005). Ciência psicológica: mente, cérebro e comportamento.
Porto Alegre, RS: Artmed.
Gibson, K. R. (2002). Evolution of human intelligence: the roles of brain size and mental construction.
Brain, Behavior and Evolution, 59(1-2), 10-20.
Grainger, J., Rey, A., & Dufau, S. (2008). Le�er perception: from pixels to pandemonium. Trends in
Cognitive Sciences, 12(10), 381-387.
Hagoort, P., & Indefrey, P. (2014). The Neurobiology of language beyond single words. Annual Review of
Neuroscience, 37(1), 347-362.
Harley, T. A. (2013). The psychology of language: from data to theory. London, UK: Psychology Press.
Kirshner, H. S. (2002). Behavioral neurology: practical science of mind and brain. Bu�erworth-
Heinemann.
Kuhl, P. K., & Damasio, A. R. (2014). A linguagem. In E. Kandel, J. Schawartz, T. Jessell, S. Siegelbaum &
A. J. Hudspeth, Princípios de neurociências (5ª ed.) (pp.179-1198). Porto Alegre, RS: AMGH.
Lent, R. (2008). Neurociência da mente e do comportamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
Machado, A. (2013). Neuroanatomia funcional (3a ed.). São Paulo, SP: Atheneu.
Marroni, S. P., & Portuguez, M. W. (2002). Fala e linguagem. In M. L. Nunes & Marrone, Semiologia
neurológica. Porto Alegre, RS: EdiPUCRS.
Meyer, L., & Friederici, A. D. (2016). Neural systems underlying the processing of complex sentences. In
G. Hickok & S. L. Small (Orgs.), Neurobiology of language (pp. 597–606). San Diego, CA: Academic
Press.
Murdoch, B. E. (1997). Desenvolvimento da fala e distúrbios da linguagem: uma abordagem
neuroanatômica e neuro�siológica. São Paulo, SP: Revinter.
Oh, A., Duerden, E. G., & Pang, E. W. (2014). The role of the insula in speech and language processing.
Brain and Language, 135, 96-103.
Pa�erson, K., & Lambon Ralph, M. A. (2016). The hub-and-spoke hypothesis of semantic memory. In G.
Hickok & S. L. Small (Orgs.), Neurobiology of language (pp. 765-775). San Diego, CA: Academic
Press.
Peña-Casanova, J., Pamies, M. P., & Diéguez-Vide, F. (2005). Tipos clínicos clássicos de afasias e
alterações associadas. In J. Peña-Casanova, M. P. Pamies. Reabilitação das afasias e transtornos
associados (pp. 64-96). Barueri, SP: Manole.
Petersen, S. E., Fox, P. T., Posner, M. I., Mintun, M., & Raichle, M. E. (1988). Positron emission
tomographic studies of the cortical anatomy of single-word processing. Nature, 331(6157), 585-589.
Poeppel, D., Emmorey, K., Hickok, G., & Pylkkänen, L. (2012). Towards a new neurobiology of language.
Journal of Neuroscience, 32(41), 14125-14131.
Purves, D., Augustine, G. J., Fitzpatrick, D., Hall, W. C., LaMantia, A.-S., McNamara, J. O., & White, L. E.
(2010). Neurociências (4a ed.). Porto Alegre, Rs: Artmed.
Ramon y Cajal, S. (1995). Histology of the nervous system of man and vertebrates. Oxford, UK: Oxford
University Press.
Ringo, J. L. (1991). Neuronal interconnection as a function of brain size. Brain, Behavior and Evolution,
38(1), 1-6.
Schoenemann, P. T. (2005).Conceptual complexity and the brain: understanding language origins. In
W. S. Y. Wang & J. W. Mine�. (Ed. by), Language acquisition, change and emergence: Essays in
evolutionary linguistics (pp. 47-94). Hong Kong: City University of Hong Kong Press.
Schoenemann, P. T. (2009). Evolution of brain and language. Language Learning, 59, 162-186.
Springer, S. P., & Deutsch, G. (1998). Cérebro esquerdo, cérebro direito. São Paulo, SP: Summus.
Thorpe, S., Fize, D., & Marlot, C. (1996). Speed of processing in the human visual system. Nature,
381(6582), 520-522.
Vigneau, M., Beaucousin, V., Hervé, P. Y., Du�au, H., Crivello, F., Houdé, O., … Tzourio-Mazoyer, N.
(2006). Meta-analyzing le� hemisphere language areas: Phonology, semantics, and sentence
processing. NeuroImage, 30(4), 1414-1432.
Vitacco, D., Brandeis, D., Pascual-Marqui, R., & Martin, E. (2002). Correspondence of event-related
potential tomography and functional magnetic resonance imaging during language processing.
Human Brain Mapping, 17(1), 4-12.
Warburton, E., Wise, R. J. S., Price, C. J., Weiller, C., Hadar, U., Ramsay, S., & Frackowiak, R. S. J. (1996).
Noun and verb retrieval by normal subjects Studies with PET. Brain, 119(1), 159-179.
Zacks, J. M., & Ferstl, E. C. (2016). Discourse comprehension. In G. Hickok & S. L. Small (Orgs.),
Neurobiology of language (pp. 661-673). San Diego, CA: Academic Press.
Zwitserlood, P. (1989). The locus of the e�ects of sentential-semantic context in spoken-word
processing. Cognition, 32(1), 25-64.
2. AFASIA E ASPECTOS
NEUROPSICOLINGUÍSTICOS
Jaqueline de Carvalho Rodrigues 
Denise Ren da Fontoura 
Jerusa Fumagalli de Salles
Introdução
As afasias são transtornos de linguagem que ocorrem, geralmente, após
lesões cerebrais. Um dos fatores neurológicos mais comuns que acarretam
quadros afásicos são as doenças cerebrovasculares. Portanto, neste capítulo,
serão apresentadas algumas características do acidente vascular cerebral
(AVC) e suas principais consequências cognitivas e linguísticas. Ainda, este
capítulo tem como objetivo discutir as definições, as classificações e as
características das afasias, relacionando-as com os aspectos neurológicos e
neuropsicolinguísticos de cada quadro.
Acidente vascular cerebral e
funções cognitivas
As doenças cerebrovasculares envolvem as anormalidades do tecido
encefálico decorrentes de algum processo patológico dos vasos sanguíneos
e/ou que neles ocorrem, provocando as isquemias ou sangramentos, seja de
maneira transitória ou permanente (Díez-Tejedor et al., 2001). Pode haver,
portanto, lesão da parede do vaso, alteração da permeabilidade vascular,
oclusão vascular por trombo ou êmbolo, ruptura do vaso e alteração da
viscosidade ou da qualidade do sangue (Fukujima, 2010). As doenças
cerebrovasculares são consensualmente referidas como AVC, e o termo
“cérebro” é o mais frequentemente utilizado, mesmo que essas doenças
ocorram em todo o encéfalo (Gagliardi, 2010).
Considera-se o AVC um déficit neurológico focal de instalação súbita em
consequência da doença vascular encefálica com duração maior do que 24
horas. Entre as disfunções cerebrovasculares focais, há o ataque isquêmico
transitório (AIT), o acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), a
hemorragia subaracnóidea (HSA), a hemorragia intracraniana por
malformação arteriovenosa (MAV) e o acidente vascular cerebral isquêmico
(AVCI) (Brondani, Martins, & Moraes, 2008; Martins & Brondani, 2008). O
AIT é também considerado um déficit neurológico focal de instalação súbita,
porém, reversível, ou seja, tem duração menor que 24 horas e não apresenta
evidência de lesão isquêmica nos exames de neuroimagem (Fukujima, 2010).
O AVCH caracteriza-se pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano,
levando à formação de um coágulo que afeta determinada função cerebral
(Martins & Brondani, 2008). Pode ocorrer hemorragia intracerebral, sendo a
hipertensão a causa mais comum, ou hemorragia subaracnóidea, em que a
causa mais comum é a ruptura de aneurismas arteriais na base do cérebro e
o sangramento proveniente de malformações vasculares com localização
próxima da superfície meníngea (Martins & Brondani, 2008). O AVCI é
classificado em isquemia cerebral trombótica (obstrução de uma artéria, com
dano na região cerebral suprida pelo vaso acometido), isquemia cerebral
embólica (êmbolos originados em outro local que ocluem uma artéria e o
suprimento de sangue na região cerebral) e isquemia cerebral por
hipoperfusão (redução da perfusão arterial global, afetando áreas difusas
(Martins & Brondani, 2008).
No Brasil, o AVC é considerado a segunda causa de morte em adultos,
sendo também uma das doenças mais incapacitantes (Almeida, 2012;
Fukujima, 2010). O risco de morte por AVC declinou desde o início dos anos
1980 até 2000, o que pode ser um reflexo do progresso das condições gerais
de saúde durante esse período (André, Curioni, Cunha & Veras, 2006). Esse
declínio, no entanto, não corresponde a menos casos de AVC, pois a
mortalidade ainda é alta. No Brasil, a prevalência de AVC é de 5 a 8 casos por
1000 habitantes acima de 25 anos de idade, sendo que 10% a 20% dos
indivíduos têm menos de 45 anos de idade (Fukujima, 2010). Suas
consequências podem ser de grande impacto, dependendo do tipo, do local e
da extensão da lesão cerebral (Warlow, 2003).
A classificação do AVC segundo o tipo de vaso acometido identifica as
possíveis etiologias, podendo ocorrer nos grandes vasos, nos pequenos
vasos, na circulação terminal e no território venoso (Fukujima, 2010).
Existem quatro artérias que levam o sangue ao encéfalo: o par de artérias
vertebrais que irrigam o tronco encefálico, o cerebelo e a porção
posteroinferior do telencéfalo, e o par de artérias carótidas internas que
irrigam as porções anterior, superior e lateral dos hemisférios cerebrais
(Lundy-Ekman, 2004).
As três principais artérias cerebrais são a artéria cerebral anterior (ACA), a
artéria cerebral média (ACM) e a artéria cerebral posterior (ACP). A primeira
irriga a superfície medial dos lobos frontal e parietal e a porção anterior da
cabeça do caudado, a ACM irriga a maior parte da porção lateral dos
hemisférios, e a ACP, o mesencéfalo, o lobo occipital e as porções dos lobos
temporal medial e inferior (Lundy-Ekman, 2004).
As artérias coroidais anteriores (ramo da carótida interna) e posteriores
(ramo da artéria cerebral posterior) são também importantes para a irrigação
de estruturas cerebrais profundas. A coroidal anterior irriga o trato óptico, o
plexo coroide nos ventrículos laterais e parte das radiações ópticas, o
putâmen, o tálamo, a cápsula interna e o hipocampo. A coroidal posterior
irriga o plexo coroide do terceiro ventrículo e porções do tálamo e do
hipocampo. (Lundy-Ekman, 2004). Portanto, são artérias importantes para a
função de memória, bastante relacionadas com as estruturas do tálamo e do
hipocampo.
Rosseaux, Cabaret, Serafi e Kozlowski (2008) investigaram as funções
cognitivas de 20 pacientes pós-AVC em artéria coroidal anterior, constatando
alterações significativas nas funções de atenção, nas funções executivas e na
memória. Segundo Lim e Alexander (2009), entre 20 e 50% dos pacientes
que sofreram AVC também apresentam queixa de dificuldades de memória. É
preciso, porém, observar-se outras causas, além da lesão cerebral, tais como
depressão, efeito de medicação e perturbações do sono.
Aproximadamente 18% dos sobreviventes pós-ruptura de artéria
comunicante anterior apresentam déficits cognitivos, tais como amnésia
anterógrada severa e alterações nas funções executivas. Dano no córtex pré-
frontal ou em conexões talâmicas anteriores pré-frontais também geram
alterações em funções executivas (Lim & Alexander, 2009). O AVC em ACP,
além de danos na região occipital, gera lesão na região temporal mesial,
podendo acarretar déficits no campo visual e nas habilidades visuoespaciais
associativos ou perceptuais (Lim & Alexander, 2009), tais como hemianopsia
homônima, cegueira cortical, alucinações, falta de percepção de
profundidade, comprometimentodos movimentos oculares laterais e
inferomediais, agnosia visual, além de perda de memória (Lundy-Ekman,
2004).
Lesão vascular isolada na região do fórnix em ACA, apesar de rara, pode
gerar alterações na memória episódica de evocação e reconhecimento. Já
lesões talâmicas, mais comumente causadas pela oclusão de pequenos
vasos, quando são lesionadas regiões anteriores e mediais, causam amnésias
variadas, déficits executivos e na memória retrógrada (Lim & Alexander,
2009).
A oclusão ou o rompimento de ACM no hemisfério esquerdo gera
alterações de linguagem em níveis variados de gravidade (Lundy-Ekman,
2004), dependendo da extensão da lesão e da topografia (porção anterior,
posterior ou bifurcação da ACM). Assim, pode-se considerar que a afasia é
um sintoma consequente de uma lesão encefálica focal, que leva a déficits
em diferentes aspectos da linguagem em aproximadamente 38% dos casos
agudos (Girodo, Silveira, & Girodo, 2008). Esse distúrbio de linguagem
adquirido pode afetar tanto a expressão quanto a compreensão da
linguagem (Alexander, 2003; Hillis, 2007) e está associado a sérios prejuízos
sociais a longo prazo. O AVC é a principal causa de afasia em adultos
(Engelter et al., 2006; Mansur, Radanoyic, Rüegg, Mendonça, & Sca�, 2002).
Aproximadamente dois terços dos pacientes passam a sofrer de afasia
imediatamente após uma lesão encefálica na região relacionada com a ACM
(esquerda). De acordo com Rabassa, Duaso e Herrero (2006), diferentes
territórios vasculares afetados podem gerar distintos tipos de afasias,
conforme ilustra o Quadro 2.1.
Quadro 2.1. Relação dos tipos de afasia e territórios vasculares afetados
Território vascular Tipo de afasia
Artéria cerebral anterior Afasia transcortical motora
Artéria cerebral média esquerda Afasia de Broca
Afasia de Wernicke
Afasia de condução
Afasia global
Afasia anômica
Artéria cerebral posterior esquerda Afasia transcortical sensorial
Afasia ou anomia óptica
Zonas limítrofes entre territórios vasculares Afasia transcortical mista
Fonte: Rabassa, Duaso e Herrero (2006).
Afasia e aspectos linguísticos
Conforme mencionado, a afasia é definida como a perda ou a deficiência
da linguagem expressiva e/ou receptiva provocada por um dano cerebral. Há
diferentes tipos de afasias, representadas por uma família de síndromes
específicas após lesão focal, usualmente no hemisfério esquerdo do cérebro
(Hillis, 2007; Berthier, 2005; Peña-Casanova, Pamies, & Diéguez-Vide, 2005;
Leal & Martins, 2005). Além de alteração no conteúdo, forma e uso da
linguagem, as afasias estão associadas a processos cognitivos subjacentes à
comunicação, tais como a percepção e a memória (Ortiz, 2005). As
manifestações linguísticas podem ocorrer em diferentes graus, tanto no
aspecto receptivo quanto no expressivo da linguagem oral e escrita (Chapey,
1996).
Existem diferentes classificações das afasias, todas levando em
consideração não apenas a localização cerebral acometida pela doença, mas,
principalmente, as características de linguagem. A classificação sindrômica
das afasias foi originada pelo método de correlação anátomo-clínica.
Atualmente, as características linguísticas consideradas na definição dos
quadros afásicos referem-se mais especificamente aos aspectos fonológicos,
morfológicos, léxico-semânticos e sintáticos da linguagem (Mansur &
Radanovic, 2004; Helm-Estabrooks & Albert, 2004).
Mansur e Radanovic (2004) sugerem a avaliação da fala espontânea, da
compreensão oral e escrita, da capacidade de repetição, da habilidade de
leitura oral, de nomeação e de escrita para caracterização do quadro afásico.
Peña-Casanova et al. (2005) propuseram o diagnóstico dos tipos de afasia
por meio da análise da linguagem espontânea, da compreensão, da repetição
e da denominação. Considerando todas essas funções avaliadas, a função de
nomeação encontrar-se-á sempre alterada nos quadros afásicos, já que se
trata de uma disfunção do código simbólico (Mansur & Radanovic, 2004).
É importante salientar que, com relação à fisiopatologia das afasias, os
sinais e sintomas agrupados podem aparecer em diferentes localizações
cerebrais alteradas (Peña-Casanova et al., 2005), ou a mesma lesão cerebral
(mesma extensão e localização) pode gerar sintomas diferentes (Mansur &
Radanovic, 2004). Embora cada síndrome apresente o próprio conjunto de
características de linguagem, esse conjunto particular de sinais e sintomas
não é fixo. Assim, deve ser admitido um certo grau de flexibilidade nas
características indicativas de cada síndrome, sendo o paciente avaliado de
maneira individualizada.
O sistema de classificação de Afasia de Boston é um dos mais utilizados
atualmente e identifica oito síndromes afásicas: afasia de Broca, afasia de
Wernicke, afasia de condução, afasia global, afasia transcortical motora,
afasia transcortical sensorial, afasia transcortical mista e afasia anômica
(Tabela 2.1). Estas podem ser agrupadas, ainda, em afasias com lesões nas
áreas centrais (com lesão na região perisylviana) e afasias com lesões
próximas às áreas centrais da fala (sem lesão em região perisylviana). A
principal diferença entre elas é que as primeiras se caracterizam pela perda
da capacidade de repetição, o que não acontece nas últimas, sendo mais
fácil a distinção de uma afasia central de uma pericentral (Mansur &
Radanovic, 2004; Murdock, 1997).
Tabela 2.1. Déficits observados na linguagem, que orientam o
diagnóstico dos tipos de afasia
Tipo de afasia Linguagem espontânea Compreensão Repetição Nomeação
Broca Não fluente Agramatismo + − −
Wernicke
Fluente
Jargão fonêmico
− − −
Condução Fluente + − −
Global Não fluente − − −
Transcortical mista
Não fluente
Ecolalia
− + −
Transcortical motora
Não fluente
Ecolalia
+ + −
Transcortical sensorial
Fluente
Jargão semântico
− + −
Anômica
Fluente
Circunlóquio
+ + −
Nota. + = função preservada; - = função deficitária.
Fonte: Peña-Casanova et al. (2005).
Afasia de Broca
A afasia de Broca está associada a lesões no hemisfério esquerdo na região
frontal dorsolateral, substância branca periventricular frontal e após lesão
em núcleos da base (Mansur & Radanovic, 2004). Saliente-se que, quando o
dano ocorre isoladamente na área de Broca, ou em parte dela, há déficit no
planejamento motor e na programação motora da fala (dispraxia de fala)
(Hillis, 2007). Em função de alterações variadas em aspectos de fala e de
linguagem, sabe-se que a afasia de Broca, quando classificada como uma
síndrome vascular, ocorre em consequência de dano ou comprometimento
neural de uma grande área cerebral suprida pela porção anterior da ACM
esquerda, englobando a área de Broca e regiões vizinhas (Hillis, 2007).
A afasia de Broca é caracterizada por fala espontânea não fluente,
variando do mutismo ao agramatismo. A nomeação e a repetição encontram-
se prejudicadas, porém, a compreensão auditiva encontra-se preservada
para materiais simples e deficitária para construções sintáticas mais
complexas. A gramática é frequentemente “telegráfica”, com predominância
de nomes e verbos de ação e escassez de adjetivos, advérbios e preposições,
o que caracteriza o “estilo telegráfico”. O vocabulário é restrito, com
consequente repetição no uso das palavras (perseveração). A escrita
geralmente apresenta deficiência similar à da fala e a leitura é geralmente
similar à compreensão auditiva, porém, com deficiências na leitura em voz
alta (Hillis, 2007; Ortiz, 2005; Peña-Casanova et al., 2005; Leal & Martins,
2005; Mansur & Radanovic, 2004; Alexander, 2003; Murdoch, 1997).
Geralmente está associada a algum distúrbio motor da fala, como disartria
ou apraxia, e também à hemiplegia ou hemiparesia à direita.
Afasia de Wernicke
A afasia de Wernicke ocorre em decorrência de uma disfunção nas regiões
inferiores supridas pela ACM à esquerda, incluindo a área de Wernicke, que
compreende a área 22 de Brodmann, no giro temporal superior e posterior
(Hillis, 2007). Na afasia de Wernicke, observa-se que a linguagem expressiva
espontânea e a repetição são fluentes,mas verbalizadas sem sentido, o que
se denomina jargão. Ainda, há comprometimento na compreensão de
palavras, sentenças e conversação (Kahlaoui & Joane�e, 2008).
Dificuldades na compreensão da linguagem nos pacientes com afasia de
Wernicke parecem refletir em uma limitada capacidade em acessar, utilizar
ou manipular informações semânticas (significados das palavras), mais que
uma perda nas representações semânticas das palavras (Kahlaoui &
Joane�e, 2008). Dificuldades na escrita são semelhantes à produção oral.
Além disso, a compreensão de leitura encontra-se preservada em grau
semelhante à oral. Hillis (2007) sugere que a dificuldade do paciente em
selecionar a palavra, o som ou o significado apropriado das unidades
linguísticas que estão em competição explicariam os déficits linguísticos dos
casos com afasia de Wernicke.
Afasia de condução
A afasia de condução é relacionada à lesão no fascículo arqueado (áreas
39 e 40 de Broadmann) e no lobo parietal inferior (Catani et al., 2012), na
qual a linguagem espontânea é relativamente fluente, com adequada
compreensão. Contudo, pacientes com esse tipo de afasia apresentam
dificuldades na repetição de palavras e frases, que podem ser observadas de
modo inconsistente (déficits ora presentes, ora ausentes durante a
avaliação). Há maior frequência de erros na repetição de palavras pouco
frequentes, pseudopalavras e palavras fonologicamente complexas,
observando-se parafasias fonológicas e verbais (Bernal & Ardila, 2009). São
predominantes os erros do tipo fonológico (omissões, substituições,
transposições, ou inserções de sons ou sílabas nas palavras), além de erros
semânticos. Os pacientes com afasia de condução geralmente percebem suas
dificuldades de fala, o que ocasiona repetitivas autocorreções (Bartha,
Mariën, Poewe, & Benke, 2004).
Afasia global
A afasia global geralmente ocorre após amplas lesões do hemisfério
esquerdo do cérebro (Turgeon & Macoir, 2008), sendo um dos mais graves
quadros de afasia. Nesta, há limitada capacidade de expressão e
compreensão da linguagem, tanto na forma oral quanto na escrita (Ortiz,
2005). De modo geral, observa-se que os pacientes se expressam com
estereotipias e perseverações, com a compreensão gravemente prejudicada.
Esses pacientes podem compreender apenas comandos simples, além de
apresentar comprometimento da repetição, podendo repetir apenas algumas
palavras simples (Alexander & Hillis, 2008).
Afasia transcortical mista
A afasia transcortical mista geralmente é decorrente de lesão nas áreas
centrais da fala (área de Wernicke, área de Broca, fascículo arqueado),
causando desconexão das áreas de imagens sensório-motoras (Berthier,
1999; Ross, 2010). Consequentemente, o paciente apresenta fala não
fluente, maiores dificuldades em compreender sentenças e em nomeação,
mas com preservada capacidade de repetição. Uma vez que a expressão da
linguagem se mostra prejudicada, observam-se estereotipias e ecolalia
(Beeson & Rapcsak, 2008). Ainda, na afasia transcortical mista estão
deficitárias as habilidades de leitura e escrita de palavras (Peña-Casanova et
al., 2005).
Afasia transcortical motora
A afasia transcortical motora é associada a lesões no hemisfério cerebral
esquerdo na região frontal dorsolateral e substância branca periventricular
frontal, além da área motora suplementar frontal mesial (Mansur &
Radanovic, 2004). Pode ser causada por uma lesão anterior ou superior à
área de Broca e, quando associada a uma síndrome vascular, normalmente
ocorre por oclusão da artéria cerebral anterior ou áreas entre artéria cerebral
anterior e artéria cerebral média (Hillis, 2007). A afasia transcortical motora
tem muitas características da afasia de Broca, porém, com capacidade de
repetição preservada. Os pacientes com esse tipo de afasia também
apresentam fala espontânea não fluente com característica de linguagem
extremamente reduzida, expressão lenta, breve e realizada com esforço,
dificuldade na espontaneidade motora, diminuição geral da iniciativa e
latência. O discurso geralmente não apresenta parafasias, neologismos e
problemas articulatórios. A compreensão e a repetição estão relativamente
preservadas (Hillis, 2007; Ortiz, 2005; Peña-Casanova et al., 2005; Leal &
Martins, 2005; Mansur & Radanovic, 2004; Alexander, 2003; Murdoch,
1997).
Afasia transcortical sensorial
A afasia transcortical sensorial ocorre após lesão isolada na área de
Wernicke, causando desconexão das áreas sensoriais das imagens (Berthier,
1999; Ross, 2010). Como consequência, os pacientes podem apresentar
dificuldades na compreensão, manifestando parafasias semânticas, com
dificuldades em encontrar palavras (anomias), circunlóquios e perseverações
(Beeson & Rapcsak, 2008). Em contrapartida, o discurso é fluente e há
relativa preservação da nomeação e da leitura de palavras, embora possa
não compreender o que leu (Boatman et al., 2000).
Afasia anômica
A afasia anômica é decorrente de lesão no fascículo arqueado (segmento
posterior) e no fascículo longitudinal inferior (Catani et al., 2012). Pacientes
com esse tipo de afasia apresentam linguagem fluente, além de conseguirem
compreender, repetir, articular palavras e nomear figuras e objetos
mostrados visualmente (Peña-Casanova et al., 2005). Contudo, nesse tipo de
afasia, pode-se manifestar prejuízo na evocação lexical, dificuldades para
acessar a informação fonológica e/ou a ortográfica da palavra (sons e letras),
apesar de acesso semântico intacto (significado). Assim, quando os
pacientes evocam palavras que não são as que pretendem falar, percebem
que estão errados e tentam corrigir-se (Hillis, 2007). Na escrita, observam-se
erros semelhantes aos da linguagem oral (paragrafias), mas com a leitura
relativamente preservada (Ortiz, 2005).
As afasias também podem ser classificadas de acordo com as
características do discurso entre fluentes e não fluentes (Leal & Martins,
2005; Mansur & Radanovic, 2004; Murdoch, 1997). Com relação à
neuroanatomia, pode-se dizer que os pacientes com afasias não fluentes
geralmente apresentam lesões cerebrais anteriores à fissura sylviana
(frontais ou pré-rolândicas), e as afasias fluentes, lesões posteriores
(temporo-parietais ou pós-rolândicas). As primeiras estariam mais
associadas a prejuízos predominantemente expressivos, e as segundas, a
alterações de compreensão da linguagem (Mansur & Radanovic, 2004).
São características de uma fala não fluente um discurso produzido com
esforço, muito lentamente, utilizando palavras (substantivos) isoladas ou
frases curtas (faltam palavras funcionais) e com erros de gramática
(agramatismo). Pode haver mutismo, emissão de uma fala estereotipada,
produção de palavras ocasionalmente corretas, frases telegráficas e erros de
articulação (Leal & Martins, 2005; Mansur & Radanovic, 2004), possíveis
déficits na prosódia e na agilidade articulatória e diminuição do número de
palavras verbalizadas por minuto (Hillis, 2007).
No discurso fluente do paciente afásico, evidencia-se uma fala sem esforço,
com frases de comprimento, ritmo e melodia normais (extensão das frases
cinco a oito palavras), porém, sem conteúdo informativo, em razão da falta
de nomes (substantivos), ao uso de palavras incorretas (parafasias ou
neologismos) e aos circunlóquios (Leal & Martins, 2005; Mansur &
Radanovic, 2004).
Afasias e aspectos
neuropsicológicos
Diversas pesquisas sobre afasia, que envolvem eficácia terapêutica (ver,
por exemplo, Breier et al., 2019; Carlomagno, Pandolfi, Labruna, Colombo, &
Razzano, 2001; Parkinson, Rayer, Chang, Fitzgerald, & Crosson, 2009; Lorenz
& Ziegler, 2009), geralmente descrevem apenas os resultados das
características linguísticas dos pacientes. Assim, esses estudos não
mencionam prejuízos e capacidades das demais funções neuropsicológicas,
como a memória, a atenção, as habilidades visoespaciais, a orientação
temporoespacial, as praxias e as funções executivas dos casos. No entanto,
sabe-se que muitos dessesaspectos podem estar alterados em pacientes
com afasia, embora sejam de difícil avaliação, haja vista as dificuldades
linguísticas apresentadas pelos pacientes.
Helm-Estabrooks (2002) salientou que os déficits neuropsicolinguísticos
devem ser considerados para a execução da terapia do afásico, porém,
muitos fonoaudiólogos baseiam-se somente pelos resultados de linguagem.
Deve-se considerar que todos os componentes cognitivos são recrutadas e
utilizados em extensão variada durante o processo de reabilitação. Portanto,
é primordial planejar a reabilitação, considerando o perfil neuropsicológico
global do paciente. Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage e Bryant (1995)
realizaram uma pesquisa com 32 afásicos, verificando que não houve
correlação entre a gravidade da afasia e os resultados da bateria de tarefas
cognitivas não verbais. Sendo assim, os clínicos não podem prever uma
relativa integridade de funções cognitivas com base apenas nos déficits de
linguagem.
A função de atenção é importante em todas as atividades, pois a falha no
processo atencional gera dificuldades para processar informações e, no caso
de pacientes com afasia, na habilidade em compreender estímulos falados ou
gráficos. A memória é sempre solicitada em um processo terapêutico, visto
que é importante para garantir a aprendizagem das atividades realizadas
durante as sessões. As habilidades visuoespaciais são necessárias para o
reconhecimento e a produção de estímulos ortográficos, gestuais e figuras,
muito utilizados na terapia. As funções executivas que envolvem a
capacidade de manter um comportamento adequado, voltado a um objetivo,
e a flexibilidade de resolução de problemas serão sempre solicitadas nas
habilidades de comunicação em situações variadas, contando com
demandas imprevisíveis e condições flutuantes (Helm-Estabrooks, 2002).
Assim, ressalta-se novamente que é imprescindível estabelecer um perfil
cognitivo individual dos pacientes, por meio de uma avaliação
neuropsicolinguística completa, e não apenas traçar os resultados das
funções linguísticas, como comumente ocorre.
Helm-Estabrooks (2002) realizou uma pesquisa com 13 pacientes afásicos
(5 mulheres e 8 homens) aplicando testes envolvendo tarefas cognitivas
linguísticas e não linguísticas, com três objetivos: (1) verificar as habilidades
cognitivas de um grupo de sujeitos com afasia de leve a moderada; (2) testar
a relação entre as performances não linguística e linguística; e (3) testar a
relação entre o desempenho não linguístico e a idade, nível educacional e
tempo após o início da afasia. Os autores não encontraram correlação entre
habilidades não linguísticas e idade, nível educacional e tempo após o início
da afasia. Também não evidenciaram correlação entre habilidades
linguísticas e não linguísticas, concluindo que as performances em questões
que envolvem atenção, funções executivas, memória e processos
visuoespaciais não podem ser previstas com base no desempenho em tarefas
linguísticas. Os resultados mostraram melhores escores em tarefas não
linguísticas do que em linguísticas, e as habilidades não linguísticas se
mostraram mais vulneráveis aos efeitos de idade do que as linguísticas.
Segundo Helm-Estabrooks (2002), depois da linguagem, as funções
executivas são as mais vulneráveis aos efeitos de danos cerebrais associados
à afasia.
Van Mourik, Verschaeye, Boon, Paquier e Van Harskamp (1992), por sua
vez, analisaram os resultados de 17 pacientes com afasia global na bateria de
tarefas não linguísticas e o teste de compreensão auditiva, da Global
Aphasic Neuropsychologic Ba�ery (GANBA). Foram evidenciados três grupos
de pacientes: com boa performance no GANBA, com déficits variados e que
não conseguiram realizar os testes. Tais resultados sugerem a falta de
homogeneidade no perfil cognitivo dos pacientes e, mais uma vez, a
necessidade de uma avaliação neuropsicolinguística completa e
individualizada para a programação eficiente da reabilitação dos casos com
afasia.
Bonini (2010) pesquisou a relação entre alterações de linguagem e déficits
cognitivos não linguísticos em afásicos pós-AVC, comparando com um grupo
de não afásicos, mas com lesão no hemisfério direito, e com outro grupo de
não afásicos com lesão no hemisfério esquerdo. O estudo de Bonini (2010)
também constatou variedade de desempenho cognitivo entre os afásicos,
além de pior desempenho dos afásicos em relação aos não afásicos (com
lesão cerebral) nas tarefas de fluência semântica, praxias gestuais, span de
dígitos (ordem direta e inversa), aprendizagem de palavras, praxias
construtivas, aprendizado de figuras e desenho do relógio. A autora destacou
a necessidade de instrumentos mais adequados para a avaliação das
habilidades não linguísticas em afásicos, ressaltando que a investigação das
outras funções cognitivas, além da linguagem, pode auxiliar na elaboração de
planejamentos terapêuticos mais adequados, aumentando a eficácia da
terapia de linguagem.
Silva (2009) investigou o funcionamento das funções de atenção,
sequencialização, flexibilidade e processamento mental, memória visual e
visuoespacial em indivíduos afásicos. A autora constatou que apenas a
habilidade de memória imediata visuoespacial foi menos atingida pela lesão
cerebral (AVC), estando as demais funções deficitárias. Portanto, estratégias
mais visuais nas atividades de reabilitação poderiam auxiliar na
compensação ou na restauração das funções linguísticas.
Caspari, Parkinson, LaPointe e Katz (1998) investigaram a relação entre
memória de trabalho e funções de linguagem em pacientes afásicos,
verificando uma correlação positiva entre essas. Os autores concluíram que a
habilidade de compreensão da linguagem está diretamente relacionada à
capacidade de memória de trabalho. A memória de trabalho é importante
para armazenar temporariamente a mensagem ouvida, sustentar a atenção,
enquanto formula a resposta e a verbaliza ao interlocutor. Portanto, a
memória de trabalho é frequentemente recrutada durante o processo de
reabilitação, devendo ser avaliada e estimulada no paciente afásico.
Fontoura, Rodrigues, Mansur, Monção e Salles (2013) analisaram os perfis
neuropsicolinguísticos de 14 pacientes adultos após AVC no hemisfério
esquerdo, com afasia expressiva. Aplicou-se o Instrumento de Avaliação
Neuropsicolinguística Breve para Afásicos Expressivo (NEUPSILIN-Af)
(Fontoura, Rodrigues, Parente, Fonseca, & Salles, 2011), que avalia a
orientação temporoespacial, atenção, praxias (construtiva, ideomotora e
reflexiva), habilidades aritméticas, memória (episódica verbal, semântica, de
trabalho e visual a curto prazo), percepção, funções executivas, linguagem
oral e escrita. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre os pacientes com AVC em relação a um grupo de saudáveis nas funções
de atenção, memória de trabalho, memória episódica verbal e semântica,
praxia construtiva, funções executivas e linguagem expressiva. Portanto, as
habilidades cognitivas linguísticas e não linguísticas dos pacientes afásicos
devem ser analisadas detalhadamente para facilitar o desenvolvimento de
programas de reabilitação mais eficazes para a afasia.
Considerações finais
A linguagem é uma habilidade extremamente complexa e interligada às
demais funções neuropsicológicas. Seus múltiplos componentes podem estar
seletivamente prejudicados em casos de lesão cerebral. São muitas as
manifestações afásicas existentes, e sua avaliação e seu diagnóstico
dependem de uma extensa bateria de avaliação da linguagem e de
habilidades neuropsicológicas relacionadas, principalmente pela influência
bidirecional entre linguagem e memórias, funções executivas, entre outras,
podendo déficits em linguagem prejudicar o desempenho em tarefas
mnemônicas e/ou executivas.
Nesse contexto, faz-se importante que os profissionais da área da saúde
identifiquem pacientes pós-AVC que necessitam de uma avaliação específica
de linguagem, a fim de estabelecer de maneiraacurada seu perfil linguístico
(habilidades preservadas e deficitárias) e, se for o caso, determinar um
diagnóstico do tipo de afasia. Além disso, é importante que o avaliador
examine demais funções neuropsicológicas, uma vez que estas também
podem estar prejudicadas e influenciar negativamente no processo de
reabilitação.
Certamente, um comprometimento de linguagem pode afetar o
desempenho em outras avaliações neuropsicológicas, considerando que a
maioria dos instrumentos envolve uma compreensão verbal das instruções, e
em muitos desses a resposta também é verbal. Além disso, transtornos de
comunicação afetam a reinserção social, laboral e familiar. Portanto, a
identificação de possíveis déficits e a intervenção nas habilidades
comunicativas reduzirá o nível de dependência funcional dos pacientes,
proporcionando-lhes melhor qualidade de vida.
Referências
Alexander, M. P. (2003). Aphasia: clinical and anatomic aspects. In T. E. Feinberg & M. J. Farah. (Orgs.),
Behavioral neurology and neuropsychology (pp. 147-164) (2nd ed.). New York, NY: McGraw-Hill.
Alexander, M. P., & Hillis, A. E. (2008). Aphasia. In M. J. Amino�, F. Boller, D. F. Swaab, G. Goldenberg
& B. L. Miller (Eds.), Neuropsychology and behavioral neurology: handbook of clinical neurology
(Vol. 88, pp. 287-309). Edinburgh: Scotland; London: England; New York, NY: Elsevier.
Almeida, S. R. M. (2012). Análise epidemiológica do acidente vascular cerebral no Brasil. Revista
Neurociências, 20(4), 481-482.
André, C., Curioni, C. C., Braga da Cunha, C., & Veras, R. (2006). Progressive decline in stroke mortality
in Brazil from 1980 to 1982, 1990 to 1992, and 2000 to 2002. Stroke, 37, 2784-9.
Bartha, L., Mariën, P., Poewe, W., & Benke, T. (2004). Linguistic and neuropsychological deficits in
crossed conduction aphasia. Report of three cases. Brain and Language, 88(1), 83-95.
Beeson, P. M., & Rapcsak, S. Z. (2008). The aphasias. In P. J. Snyder, P. D. Nussbaum, & D. L. Robins
(Eds.), Clinical neuropsychology (2nd ed., pp. 436-459). Washington, D.C.: American Psychological
Association.
Bernal, B., & Ardila, A. (2009). The role of the arcuate fasciculus in conduction aphasia. Brain, 132,
2309-2316.
Berthier, M. (1999). Transcortical Aphasias. East Sussex: England: Psychology Press.
Berthier, M. L. (2005). Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging,
22 (2), 163-182.
Boatman, D., Gordon, B., Hart, J., Selnes, O., Migliore�i, D., & Lenz, F. (2000). Transcortical sensory
aphasia: Revisited and revised. Brain, 123(8), 1634-42.
Bonini, M. V. (2010). Relação entre alterações de linguagem e dé�cits cognitivos não lingüísticos em
indivíduos afásicos após acidente vascular encefálico (Dissertação de Mestrado). Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Breier, J. I., Juranek, J., Maher, L. M., Schmadeke, S., Men, D., & Papanicolaou, A. C. (2009). Behavioral
and neurophysiologic response to therapy for chronic aphasia. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 90(12), 2026-2033.
Brondani, R., Martins, S. C. O., & Moraes, G. S. (2008). AVC hemorrágico. In M. L. F. Chaves, A.
Finkesltejn & M. A. Stefani (Orgs.), Rotinas em neurologia e neurocirurgia (pp. 112-127). Porto
Alegre, RS: Artes Médicas.
Carlomagno, S., Pandolfi, M., Labruna, L., Colombo, A., & Razzano, C. (2001). Recovery from moderate
aphasia in the first year poststroke: e�ect of type of therapy. Archives Physical Medical
Rehabilitation, 82(8), 1073-1080.
Chapey, R. (1996). Introduction to language intervention strategies. In R. Chapey, Language
intervention in adult aphasia (pp. 03-19). Baltimore: Williams & Wilkins.
Caspari, I., Parkinson, S. R., LaPointe, L. L., & Katz, R. C. (1998). Working memory and aphasia. Brain
and Cognition, 37, 205-223.
Catani, M., Dell‘Acqua, F., Bizzi, A., Forkel, S. J., Williams, S. C., Simmons, A., ..., & Scho�en, M. T.
(2012). Beyond cortical localization in clinico-anatomical correlation. Cortex, 48(10), 1262-1287.
Díez-Tejedor, E., del Bru�o, O., Alvarez Sabín, J., Muñoz, M., Abiusi, G., & Sociedad Iberoamericana de
Enfermedades Cerebrovasculares. (2001). Classification of the cerebrovascular diseases.
Iberoamerican Cerebrovascular diseases Society. Revista de Neurología, 33(5), 455-64.
Engelter, S. T., Gostynski, M., Papa, S., Frei, M., Born, C., Ajdacic-Gross, V., ... Lyrer, P. A. (2006).
Epidemiology of aphasia a�ributable to first ischemic stroke. Stroke, 37, 1379-1384.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Parente, M. A. P. P., Fonseca, R., & Salles, J. F. (2011). Adaptação do
Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN para avaliar pacientes com afasia
expressiva: NEUPSILIN-Af. Ciências & Cognição, 16(3), 78-94.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Mansur, L. L., Monção, A. M., & Salles, J. F. (2013).
Neuropsycholinguistic profile of patients post-stroke in the le� hemisphere with expressive aphasia.
Revista Neuropsicologia, Neuropsiquiatria y Neurociencias, 13, 91-110.
Fukujima, M. M. (2010). Acidente vascular cerebral. In K. Z. Ortiz. (Ed.), Distúrbios neurológicos
adquiridos (2a ed., pp. 34-46). Barueri, SP: Manole.
Gagliardi, R. J. (2010). Acidente vascular cerebral ou acidente vascular encefálico? Qual a melhor
nomenclatura? Revista de Neurociências, 18(2), 131-132.
Girodo, C. M., Silveira, V. N. S., & Girodo, G. A. M. (2008). Afasias. In D. Fuentes, L. F. Malloy-Diniz, C.
H. Camargo, R. M. Cozenza (Orgs.), Neuropsicologia: teoria e prática. Porto Alegre, RS: Artmed.
Helm-Estabrooks, N. (2002). Cognition and aphasia: a discussion and a study. Journal of
Communication Disorders, 35(2), 171-186.
Helm-Estabrooks, N., & Albert, M. L. (2004). Manual of aphasia and aphasia therapy. Austin, TX: Pro-
Ed.
Helm-Estabrooks, N., Bayles, K., Ramage, A., & Bryant S. (1995). Relationship between cognitive
performance and aphasia severity, age and education: females versus males. Brain and Language,
51(1), 139-141.
Hillis, A. E. (2007). Aphasia: progress in the last quarter of a century. Neurology, 69, 200-213.
Kahlaoui, K., & Joane�e, Y. (2008). Normal and pathological semantic processing of words. In M. Ball,
M. Perkins, N. Müller & S. Howard (Eds.), The handbook of clinical linguistics (pp. 228-244). Oxford:
England: Blackwell.
Leal, G., & Martins, I. P. (2005). Avaliação da afasia pelo médico de família. Revista Portuguesa de
Medicina Geral e Familiar, 21, 359-64.
Lim, C., & Alexander, M. P. (2009). Stroke and episodic memory disorders. Neuropsychologia,
47(14):3045-58.
Lorenz, A., & Ziegler, W. (2009). Semantic vs. word-form specific techniques in anomia treatment: A
multiple single-case study. Journal of Neurolinguistics, 22(6), 515-537.
Lundy-Ekman L. (2004). Neurociência: fundamentos para a reabilitação. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier.
Mansur, L. L., & Radanovic, M. (2004). Neurolinguística: princípios para a prática clínica. São Paulo,
SP: Edições Inteligentes.
Mansur, L. L., Radanovic, M., Rüegg, D., Mendonça, L. I. Z., & Sca�, M. (2002). Descriptive study of
192 adults with speech and language disturbances. São Paulo Medical Journal/Revista Paulista de
Medicina, 120(6), 170-4.
Martins, S. C. O., & Brondani, R. (2008). AVC isquêmico. In M. L. F. Chaves, A. Finkesltejn & M. A.
Stefani (Orgs.), Rotinas em neurologia e neurocirurgia (pp. 97-111). Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Murdoch, B. E. (1997). Desenvolvimento da fala e distúrbios da linguagem: uma abordagem
neuroanatômica e neuro�siológica. Rio de Janeiro, RJ: Revinter.
Ortiz, K. Z. (2005). Apraxia de fala. In K. Z. Ortiz (Org.), Distúrbios neurológicos adquiridos: fala e
deglutição. Barueri, SP: Manole.
Parkinson, R. B., Raymer, A., Chang, Y. L., Fitzgerald, D. B., & Crosson, B. (2009). Lesion characteristics
related to treatment improvement in object and action naming for patients with chronic aphasia.
Brain and Language, 110(2), 61-70.
Peña-Casanova, J., Pamies, M. P., & Diéguez-Vide, F. (2005). Tipos clínicos clássicos de afasias e
alterações associadas.In J. Peña-Casanova, M. P. Pamies. Reabilitação das afasias e transtornos
associados. Barueri, SP: Manole.
Rabassa, O. B., Duaso, N., Herrero, M. T. (2006). Alterações da linguagem e da comunicação na idade
adulta. In C. J. Plaja, O. B. Rabassa & M. M. Serrat, Neuropsicologia da Linguagem: funcionamento
normal e patológico, reabilitação. São Paulo, SP: Santos.
Ross, E. D. (2010). Cerebral localization of functions and the neurology of language: fact versus fiction
or is it something else? Neuroscientist, 16(3), 222-243.
Rosseaux, M., Cabaret, M., Serafi, R., & Kozlowski, O. (2008). An evaluation of cognitive disorders a�er
anterior choroidal artery infarction. Journal of Neurology, 255, 1405-1410.
Silva, C. D. (2009) (unpublished manuscript). Um estudo de funções executivas em indivíduos afásicos
(Monografia de Graduação do Curso de Fonoaudiologia). Universidade Federal de Minas Gerais),
Faculdade de Medicina, Belo Horizonte, Brasil.
Turgeon, Y., & Macoir, J. (2008). Classical and contemporary assessment of aphasia and acquired
disorders of language. In B. Stemmer & H. A. Whitaker (Orgs.), Handbook of neurolinguistics. San
Diego, CA: Academic Press.
Van Mourik, M, Verschaeve, M., Boon, P., Paquier, P., & Van Harskamp, F. (1992). Cognition in global
aphasia: indicators for therapy. Aphasiology, 6(5), 491-499.
Warlow, C. (2003). Stroke: killer clots and killer drugs. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1,
1422-1428.
3. DISARTRIA E APRAXIA DE FALA
Karin Zazo Ortiz
Introdução
As lesões que acometem o sistema nervoso central e o periférico podem
causar diversos distúrbios que prejudicam a comunicação humana. Portanto,
os distúrbios devem ser identificados de maneira precisa, e o diagnóstico
deve permitir uma diferenciação clara entre os transtornos de linguagem e os
distúrbios específicos da fala.
A linguagem vem sendo amplamente estudada por meio de modelos da
neuropsicologia cognitiva. No entanto, os modelos para o entendimento da
complexa produção de fala são mais recentes. Um dos grandes desafios da
ciência atual é descobrir onde termina exatamente a etapa de codificação
fonológica e onde começa o planejamento motor da fala; e como uma falha
em um desses níveis pode interferir no outro, uma vez que os modelos de
fala são essencialmente sensório-motores, ou seja, de retroalimentação da
informação. Nesse sentido, não é possível retroceder teoricamente e não
considerar tais modelos na interpretação das manifestações que aparecem
na fala.
Este capítulo tem como objetivo discutir aspectos neurológicos e
linguísticos das disartrias e das apraxias de fala. Serão apresentados os
modelos de processamento de fala, os aspectos neurológicos dos distúrbios
de fala e as características fonéticas/fonêmicas desses déficits.
Modelos de processamento de
fala
Durante a produção de fala, a mensagem deve ser transformada de uma
ideia abstrata a símbolos linguísticos significativos e, então, a um código
ajustado ao sistema motor. O processo motor como um todo envolve muitas
fases ou uma organização hierárquica de níveis. As fases são identificadas
como planejamento, programação e execução. O controle dos movimentos é
exercido por meio de uma hierarquia sensório-motora que pode ser alocada
em níveis alto, médio e baixo. O nível mais alto é mediado pelo córtex de
associação motora (por exemplo, lobos pré-frontal, parietal e temporal), que
gera todos os planos motores invariantes. Os planos motores são
convertidos em programas motores no nível intermediário (médio), que
consiste no córtex sensório-motor, cerebelo e alça putaminal do gânglio
basal. Nesse nível, parâmetros específicos do movimento, como velocidade,
são definidos. No nível mais baixo, os programas são traduzidos para a
atividade muscular e ocorre a execução motora (van der Merwe, 2009).
Van der Merwe (2009) explicitou um modelo neuropsicológico da fala
baseado em quatro níveis do processamento: (1) planejamento linguístico-
simbólico: é um processo não motor ou pré-motor; (2) planejamento
sensório-motor: é nessa fase que ocorre a transformação das unidades
simbólicas (fonemas) a um código que possa ser processado pelo sistema
motor. O planejamento motor implica a formulação da estratégia da ação por
meio de objetivos motores específicos. É nessa fase que o potencial para a
coarticulação é criado; (3) programação motora: é um conjunto de comandos
musculares que estão estruturados antes da sequência do movimento
começar. É um processamento contínuo em tempo real. O planejamento e a
programação requerem decisões baseadas nas circunstâncias. O
planejamento motor da fala deve ocorrer no hemisfério esquerdo do cérebro,
ao passo que a programação ocorre em ambos; (4) execução motora: durante
essa fase, a hierarquia dos planos e dos programas é finalmente
transformada em ajustes motores não aprendidos. Sucessivas especificações
são retransmitidas para os centros motores mais baixos que controlam as
articulações e os músculos.
Planejamento linguístico-simbólico
Uma disfunção no planejamento linguístico-simbólico poderia resultar em
dificuldades semânticas (significados), lexicais (palavras), sintáticas (frases),
morfológicas (morfemas) e fonológicas (sons), que são típicos sinais de
afasia ou de um transtorno de linguagem. Um planejamento fonológico
alterado, por exemplo, poderia gerar erros na seleção e na combinação
sequencial dos fonemas, resultando em substituições e transposições de
sons, que são características de parafasias fonológicas. No contexto desse
modelo, portanto, erros em sequências fonêmicas e substituições
verdadeiras (não as distorções percebidas como substituições) deveriam ser
identificadas como uma dificuldade fonológica.
Planejamento sensório-motor
Um distúrbio no planejamento motor da fala implicaria diversas
inabilidades, tais como o aprendizado ou a recordação do núcleo de planos
motores não variáveis para sons específicos; a identificação dos diferentes
esquemas motores de sons específicos de fala; a possibilidade de organizar
sequencialmente os movimentos para cada som de fala e séries de
movimentos para uma sequência de sons de fala, de adaptar o plano motor
ao meio fonético, de controlar a sincronia interarticulatória, de implementar
feedback tátil-cinestésico da periferia para adaptação e, sistematicamente,
retransmitir as sub-rotas de planos motores estrutura-específica ao sistema
de programação motora.
Os sinais e sintomas resultantes de um distúrbio no planejamento motor
da fala poderiam ser lentidão, fala com distorções/esforço e substituições
aparentes. Estas são as características de uma apraxia de fala. A distorção,
que muitas vezes é considerada a característica fundamental da apraxia de
fala, pode ser o resultado de muitos dos distúrbios supradescritos. Uma
dificuldade no planejamento motor pode impactar na programação motora e
causar distorção dos sons (em um sinal secundário). O comportamento de
estrangulamento/esforço frequentemente observado em apráxicos pode ser
o resultado de uma inabilidade para recordar o plano motor para a produção
de um som de fala ou para identificar e sequenciar os vários alvos motores
de uma unidade planejada.
A diferenciação entre as fases de um processamento de informação não
tem apenas implicações para a apraxia de fala, como também complica a
visão tradicional das disartrias. O papel que estruturas como o gânglio da
base e o cerebelo lateral têm tanto na programação quanto na execução
sugere a possibilidade da ocorrência de ambas as sintomatologias em certos
tipos de disartria. A coexistência de distúrbios em ambos – programação e
execução motora – poderiam estar presentes no parkinsonismo, por exemplo
(Ortiz, Brabo & Mine�, 2016).
Programação e execução motora
Um distúrbio no nível da programação do movimento poderia resultar em
alterações nas seguintes perdas: programação do tônus muscular,
velocidade, direção e gama; repetição do início e feedforward coocorrendo
nos programas motores sucessivos. Essas alterações poderiam ocorrer na
ausência de distúrbiosdo tônus muscular ou de movimentos involuntários.
Os sinais e sintomas resultantes de um distúrbio na programação motora da
fala seriam, provavelmente: distorção de sons, alterações na velocidade de
fala ou dificuldades para iniciar um movimento. Em um primeiro momento,
estas podem parecer características de uma apraxia de fala, mas são
diferentes. É provável que a distorção relativa à programação motora de fala
esteja com frequência presente em todos os movimentos. A distorção em
pacientes apráxicos não está consistentemente presente em todas as
produções dentro de uma mesma sentença.
A compreensão desse modelo baseado em quatro níveis de processamento
modifica a visão tradicional de afasia, de apraxia e de disartria. O nível e a
natureza das alterações nos diferentes distúrbios neurológicos da
comunicação precisam ser, portanto, reanalisados, considerando-se esse
modelo. Uma diferenciação entre os níveis do planejamento linguístico-
simbólico, do planejamento motor, da programação motora e da execução
implicará a compreensão de distintos distúrbios relacionados a cada um
desses níveis do processamento de fala. Um fator complicador, no entanto, é
o envolvimento de mesmas estruturas neurais em diversos níveis de
funcionamento. Isso poderia causar uma disfunção coocorrente em mais de
um nível de processamento. Há, ainda, a possibilidade de um distúrbio em
um nível impactar em outro.
É necessário delinear a natureza das alterações e, apesar de o modelo
permitir uma compreensão mais detalhada do complexo ato de produção da
fala, clinicamente é bastante simples a diferenciação entre os dois
transtornos de fala: apraxia e disartria, pelo fato de o conjunto das
manifestações ser bastante distinto em cada um deles. No entanto,
conforme destacado posteriormente, a diferenciação entre a apraxia de fala
das alterações de codificação fonológica e, portanto, de linguagem é
bastante complexa e difícil de ser feita, exigindo um amplo detalhamento
para a diferenciação se estamos diante de um quadro com alterações de fala,
linguagem ou ambos.
Disartrias
As disartrias referem-se a um grupo de distúrbios motores da fala
resultantes de dificuldades no controle muscular dos mecanismos envolvidos
na produção oral. Estes ocorrem em decorrência de uma lesão no sistema
nervoso central ou periférico que provoca problemas na comunicação oral
em razão de uma paralisia, fraqueza ou incoordenação da musculatura da
fala (Darley, Aronson, & Brown, 1975). O diagnóstico baseia-se nas
manifestações, devendo haver comprometimento de todas as bases motoras,
mesmo que não haja comprometimento equivalente quanto à gravidade em
todas elas. Além disso, a diferenciação do tipo de disartria, entre os sete
tipos possíveis, baseia-se na história clínica, especialmente nos achados da
avaliação e na área de acometimento do sistema nervoso central e/ou
periférico.
A avaliação específica da disartria requer não apenas o detalhamento da
alteração de cada base motora – respiração, fonação, articulação,
ressonância e prosódia, considerando-se gama/força, amplitude e velocidade
de cada um dos movimentos envolvidos no complexo processo da fala –, mas
também a harmonia entre as bases. Isso implica dizer que a avaliação deve
identificar alterações que ocorrem intra e interarticuladores e ser capaz de
analisar a inteligibilidade e a naturalidade de fala decorrentes das alterações
identificadas.
Apesar de os quadros serem extremamente variáveis, a maior parte dos
pacientes apresenta características que são mais comumente observadas:
imprecisão na articulação das consoantes, monoaltura, monointensidade e
velocidade lenta de fala. Essas características poderão variar ou, ainda, não
estar presentes em alguns quadros, como veremos a seguir. Devemos
considerar que existem diversos tipos de disartrias, e as alterações
neurológicas também são muito distintas nos diversos quadros, formando
um grupo diversificado de distúrbios crônicos da fala (Yorkston, 1996).
Existem sete tipos de disartria, que se diferenciam por características da fala,
do comprometimento neurológico e da etiologia.
Disartria flácida
A disartria flácida foi o primeiro tipo descrito, tendo como características
básicas: voz soprosa, monoaltura, articulação imprecisa das consoantes e
hipernasalidade. A disartria flácida é causada por uma lesão em neurônio
motor inferior, ou seja, trata-se de uma lesão de sistema nervoso periférico.
A lesão pode afetar qualquer ponto da condução nervosa: corpo celular,
axônio, junção mioneural ou músculo. Por esse motivo, são comuns estas
características: flacidez, fraqueza, atrofia e fasciculações (Mayo, 1998).
Ainda, as disartrias flácidas podem ser produzidas por lesões dos nervos
cranianos ou disfunções dos nervos espinais. Os nervos cranianos, que,
quando acometidos, causam a disartria flácida, são: o XII, responsável pela
inervação da musculatura da língua; o X, responsável pela inervação da
musculatura de laringe e véu palatino; o XII, responsável pela musculatura da
boca; e o V, responsável pela inervação da mandíbula. Entre as etiologias
mais comuns para esse tipo de alteração neurológica e, consequentemente,
para esse tipo de disartria, estão: traumatismo craniencefálico (TCE),
acidente vascular cerebral (AVC) em tronco encefálico, esclerose lateral
amiotrófica (ELA) e esclerose múltipla.
Disartria espástica
A disartria espástica tem como principais características: voz áspera, com
esforço, tensa, monotonia, articulação imprecisa das consoantes e
hipernasalidade. A disartria espástica é causada por uma lesão em neurônio
motor superior bilateral, que pode ocorrer em qualquer ponto do trato
corticobulbar. Essa lesão acarreta aumento do tônus muscular com
espasticidade, porém, também ocorrem fraqueza e velocidade reduzida dos
movimentos. Existe um comprometimento bilateral das vias piramidais e
extrapiramidais. Assim, uma lesão do neurônio motor superior relacionada
ao sistema piramidal implica comprometimento dos tratos corticobulbar e
corticoespinal. As características decorrentes seriam fraqueza e lentidão na
execução dos movimentos. Por sua vez, uma lesão do neurônio motor
superior relacionada ao sistema extrapiramidal traria como características
fraqueza acompanhada de aumento do tônus muscular – espasticidade e
reflexos musculares anormais.
A labilidade emocional descrita nesses casos, observada muitas vezes
como choro ou riso incontroláveis, também é decorrente do
comprometimento corticobulbar bilateral. Esse comprometimento resulta na
perda do controle do trato piramidal inibitório, que é responsável pelas
respostas comportamentais/expressivas de uma emoção. Entre as etiologias
mais comuns para esse tipo de alteração neurológica e, consequentemente,
para a disartria espástica, estão: ELA, AVC em tronco encefálico, TCE,
esclerose múltipla e múltiplos AVCs.
Disartria do neurônio motor
superior unilateral (DNMSU)
Na DNMSU, o quadro assemelha-se a uma disartria espástica “leve”,
havendo uma atenuação importante das características principais. As tarefas
diadococinéticas, ou seja, as que envolvem a participação das diversas bases
motoras são as mais sensíveis para esse diagnóstico (Ortiz, 2010).
Como o próprio nome diz, essa disartria é causada por uma lesão de
neurônio motor superior unilateral. Essa diferença é extremamente
importante, porque a maioria dos nervos cranianos que inerva a musculatura
da face recebe informações bilaterais dos neurônios motores superiores do
sistema piramidal e extrapiramidal, exceto os da parte inferior da face e
língua (Freed, 2000). Assim, a mandíbula, o véu palatino e a laringe ficam
relativamente preservados. Assim, diferentemente do que ocorre na disartria
espástica, grande parte dos músculos responsáveis pela articulação, pela
ressonância e pela fonação continuam sendo inervados, o que leva a
alterações diferentes da fala. A maior alteração observada na fala é a
distorção moderada de fonemas bilabiais e consonantais linguais.
Lesões subcorticais, sobretudo de cápsula interna, geralmenteconferem
maior gravidade ao quadro do que lesões corticais (Mayo, 1998). Entre as
etiologias mais comuns para a disartria do neurônio motor superior
unilateral, estão: AVC em região cortical, subcortical ou em tronco encefálico,
processos expansivos/tumorais e TCE.
Disartria hipocinética
A disartria hipocinética tem como principais características: baixa
intensidade vocal, qualidade vocal rouca e/ou soprosa, altura grave,
alterações de fluência, imprecisão articulatória e ressonância hipernasal. A
doença mais comumente relacionada a esse tipo de disartria é a doença de
Parkinson, caracterizada por ser progressiva, lenta e atingir as estruturas do
gânglio basal, gerando comprometimento do sistema extrapiramidal. A
doença de Parkinson é caracterizada por uma tríade clássica: tremor,
bradicinesia e rigidez. Essas manifestações ocorrem nos diversos grupos
musculares dos pacientes e, do mesmo modo, àqueles relacionados com a
produção fonoarticulatória.
O papel do gânglio basal é extremamente importante, pois o córtex
cerebral planeja o movimento, enquanto o gânglio basal, por meio de suas
conexões com o tálamo e o córtex, influencia na direção, no curso e na
amplitude dos movimentos (Freed, 2000). Alguns autores também
relacionam as estruturas do gânglio basal com a possibilidade de iniciar tais
movimentos (Yorkston, Miller, & Strand, 1995).
Assim, na fonação, a fisiologia poderia estar relacionada à rigidez muscular,
acarretando fechamento incompleto das pregas vocais, movimentos de
adução e abdução assimétricos, dificuldade de sonorização e
dessonorização. Como percepção dessas alterações, pode haver mudanças
na fonação, soprosidade-rouquidão, voz trêmula, monoaltura,
monointensidade e gama de fonação reduzida. Interferindo na ressonância,
podemos ter o funcionamento velofaríngeo normal ou rígido, com
fechamento reduzido, assim como podemos ter voz normal ou hipernasal.
Em casos de maior comprometimento, a nasalização pode atingir diversos
segmentos fonêmicos.
Na articulação, podemos ter fraqueza no controle muscular, rigidez,
aceleração, tremor de lábios e língua e perceberemos a articulação imprecisa,
com contrastes acústicos mal definidos, velocidade acelerada ou reduzida; e
no caso de velocidade reduzida ocorrerão curtas acelerações de fala. A
velocidade pode ser normal em alguns casos (Tjaden, 2000). A progressão da
doença pode variar de paciente para paciente, sendo um fator permanente e
constante a progressão dos sintomas “motores”.
Disartria hipercinética
Na disartria hipercinética, as principais características são: voz áspera,
distorção na articulação das vogais, interrupção articulatória irregular com
variável imprecisão articulatória e alterações prosódicas. Esse tipo de
disartria é facilmente identificado pela presença de movimentos
involuntários. Tais características podem variar dependendo da etiologia.
A disartria hipercinética está associada a uma lesão em sistema
extrapiramidal, principalmente em gânglio basal ou suas conexões, que,
como vimos anteriormente, são importantes no planejamento e na
programação dos movimentos aprendidos. Basicamente, entendemos que o
córtex de associação planeja os movimentos. O gânglio basal realiza um
refinamento desses movimentos que receberam, também do tálamo, um
refinamento específico. Após o tratamento dessa informação, o córtex
primário envia esse movimento refinado aos músculos (Freed, 2000). As
eiologias mais comuns para uma disartria hipercinética são: Corea de
Huntington e Corea de Sydenham, distonia, tremor vocal essencial, entre
outras.
Disartria atáxica
Na disartria atáxica, as principais características são: voz áspera, com
esforço, tensa, interrupção articulatória irregular, acentuação excessiva, mas
sem diferenciação da sílaba tônica ou do elemento frasal mais importante, e
tremor vocal. Podemos também verificar distorção conjunta de vogais e
consoantes, alteração da qualidade vocal associada à dificuldade de fonação
sustentada e diadococinesia (Kent et al., 2000).
As lesões cerebelares representam o comprometimento neurológico
esperado para esse tipo de disartria. Podem ocorrer lesões no cerebelo ou
nas vias neurais que conectam o cerebelo às outras estruturas no SNC. No
mínimo, duas vias estão envolvidas na produção da fala. A primeira seria o
trajeto corticocerebelar, em que o planejamento motor da fala é enviado do
córtex ao cerebelo. Uma outra possibilidade seria a influência do cerebelo no
sistema extrapiramidal, isso porque o cerebelo é capaz de realizar um ajuste
rápido no tempo e na força dos movimentos para compensar uma eventual
mudança no momento em que o movimento ocorre (Freed, 2000). O
cerebelo, portanto, apresenta essa especificidade de coordenar e modificar
movimentos já “planejados” durante a fala. É por isso que um
comprometimento no cerebelo ou em qualquer uma dessas vias pode
acarretar um grande comprometimento para uma fala normal.
Disartria mista
Na disartria mista, observamos características de diversos tipos de
disartria em um mesmo quadro. Como relatamos, existe uma correlação
importante entre as características de fala em determinado quadro e o
comprometimento neurológico. Assim sendo, lesões envolvendo múltiplas
áreas do sistema nervoso periférico e/ou do sistema nervoso central podem
resultar em diversos graus e tipos de disartria. Alguns exemplos dessa
associação são observados principalmente nas doenças progressivas, pois
várias áreas distintas do sistema nervoso são comprometidas com o avanço
da doença.
Disartria versus apraxia de fala
A disartria e a apraxia são distúrbios da fala. No entanto, atualmente, o
grande desafio no diagnóstico dos distúrbios adquiridos de fala e da
linguagem é a diferenciação entre as parafasias fonêmicas presentes nos
quadros de afasia, dos erros de uma apraxia de fala, já que ambos são
distúrbios neurológicos que afetam a comunicação e compartilham
manifestações percebidas pelo ouvinte, como substituição de fonemas
(Haley, Jacks, & Cunningham, 2013).
Não é simples diferenciar os diversos tipos de erros na fala que podem
aparecer após a ocorrência de uma lesão cerebral como uma evidência de
falha linguística ou motora e, eventualmente, de ambas. Como vimos, nos
últimos anos, os clássicos sintomas descritos como característicos de uma
apraxia de fala foram cuidadosamente revistos e, na atualidade, é
estritamente necessário considerar os modelos de processamento de fala
para um diagnóstico diferencial mais preciso (van der Merwe, 2009). Assim,
é válido afirmar que os modelos de processamento neuropsicológico da fala
são a base para a interpretação das manifestações presentes na emissão oral
após a ocorrência da lesão cerebral.
Então, quais são os erros de fala que poderiam, de modo não ambíguo, ser
marcados como relativos ao nível fonológico da produção de fala? A resposta
a essa questão é fundamental para o estabelecimento de critérios para o
diagnóstico diferencial de apraxia de fala. Em geral, os erros comumente
observados na fala de indivíduos após a lesão cerebral, como substituições,
dessonorizações, omissões e adições, podem ser gerados por falhas em
qualquer nível de processamento do planejamento linguístico ou motor
(McNeil, Robin, & Schmidt, 2009). Em contrapartida, sons produzidos de
modo adequado, que são mal sequencializados, dificilmente podem ser
atribuídos a um nível motor da produção de fala.
Portanto, no momento atual, sabemos que os erros antecipação, reiteração
e metátese, antigamente tidos como erros de sequencialização motora na
apraxia de fala, somente podem ser evidenciados quando a falha ocorre no
nível do planejamento linguístico do processamento de fala e, assim, são
parafasias fonêmicas, ou seja, referem-se à linguagem. Esses erros, quando
ocorrem sem distorções motoras ou fonéticas, são mais consistentes com um
erro de construção do bu�er fonológico ou no preenchimento com um
fonema mal selecionado do léxico fonológico.
Temas atuais sobre a apraxia de
fala
A apraxia de fala recebeu uma releitura nos últimos anos. Otermo praxia
originou-se da palavra grega praxis, que significa “realizar uma ação”. A
apraxia de fala foi descrita como um distúrbio da articulação, que resulta da
perda, causada por uma lesão cerebral, da capacidade de organizar o
posicionamento da musculatura da fala e de sequencializar os movimentos
na produção espontânea de fonemas ou de uma sequência de fonemas. No
entanto, essa dificuldade não seria acompanhada por fraqueza, lentidão ou
incoordenação desses músculos nos movimentos reflexos ou automáticos
(Johns & Darley, 1970). Atualmente, essa definição foi revista e a apraxia
deixou de ser compreendida como um distúrbio da programação motora e
passou a ser considerada um distúrbio do planejamento motor.
As condições etiológicas desse distúrbio da fala incluem acidentes
vasculares cerebrais, doenças degenerativas, processos expansivos, entre
outras, desde que essas lesões centrais se localizem em áreas responsáveis
por alguns dos comandos motores da fala. Isso se deve ao fato de que essas
áreas processam e integram informações para que a mensagem a ser
transmitida se transforme em uma sequência de impulsos neurais, que
contrairão os músculos apropriados no tempo adequado para a fala. Quando
essa programação motora da fala está prejudicada, o indivíduo apresenta
uma produção oral própria da apraxia.
Especificamente em relação à apraxia de fala, admite-se que as lesões
anteriores (frontais) são mais causadoras desse distúrbio que as posteriores
– parietais e temporais (Dronkers, 1996; Luria, 1984). Alguns estudos
demonstraram a participação da ínsula esquerda, especificamente no giro
pré-central (Dronkers, 1996; Nagao, Takeda, Tomori, Isozaki, & Hirai, 1999).
O estudo minucioso das características da apraxia de fala trouxe maior
compreensão desse distúrbio, bem como resoluções para a prática
terapêutica. Indivíduos com apraxia apresentam discurso não fluente,
forçado. Ainda, podem demonstrar dificuldades para encontrar a posição
articulatória correta para a produção dos fonemas na fala. Além disso, os
erros observados na fala são inconsistentes e ocorrem na produção
voluntária (Mateer, 1978).
O grau da apraxia influenciará na ocorrência dessas manifestações na fala
do apráxico. Para esse tipo de alteração de fala, é importante levantar todas
as características fonêmicas e fonéticas, considerando o tipo e a consistência
dos erros, as tentativas de iniciar a produção fonêmica, as hesitações,
ensaios e autocorreções e a frequência com que tais manifestações ocorrem
na fala.
As características descritas inicialmente por Johns e Darley (1970), que
foram acrescidas e modificadas ao longo do tempo (Dabul & Bollier, 1976;
Halpern, Darley, & Brown, 1972) para os quadros de apraxia de fala, foram
recentemente revistas (McNeil et al., 2009). Estudos reanalisaram as
manifestações relacionadas aos erros específicos que ocorrem na emissão de
fala para verificar se estas se referem a falhas no processamento linguístico
e/ou motor, uma vez que podem estar relacionadas às falhas nesses dois
níveis distintos de processamento. A diferenciação entre os erros que são
relativos à produção de fala daqueles relacionados a um nível anterior,
fonológico do processamento não é simples e é uma questão crucial para o
estabelecimento de critérios para o diagnóstico diferencial de apraxia de fala.
As manifestações do tipo substituições do fonema surdo pelo sonoro, e
vice-versa, bem como outras substituições, omissões e adições, podem ser
indicativas de falhas em qualquer nível do processamento (linguístico ou
motor). Em contrapartida, sons produzidos adequadamente que são mal
sequencializados, dificilmente podem ser atribuídos a um nível motor da
produção. Conforme mencionado anteriormente, esses erros, conhecidos
como antecipação, reiteração e metátese, quando ocorrem sem distorções
motoras ou fonéticas, são mais consistentes com um erro de construção do
bu�er fonológico ou no preenchimento com um fonema mal selecionado do
léxico fonológico. Desse modo, tais erros não podem ser considerados erros
de uma apraxia de fala.
Características
fonéticas/motoras da apraxia
de fala
Embora os erros de produção fonêmica não possam diferenciar os erros da
apraxia de fala da parafasia fonêmica, os parâmetros fonéticos podem,
devendo-se observar os seguintes aspectos (McNeil et al., 2009):
1. Alterações no Voince Onset Time e a produção inadequada de sons
nasais são fortemente indicativas de uma alteração práxica, uma vez que,
para que tais manifestações não ocorram na fala, os interarticuladores
devem funcionar de modo muito preciso e em tempo determinado.
Quando tais manifestações ocorrem, parece ter havido falha nesse tempo
determinado, relacionado à produção especificamente motora dos
articuladores.
2. As vogais são mais longas para pacientes apráxicos (exceto talvez em
palavras monossilábicas). As consoantes, apesar de aparecerem em um
grupo menor de estudos, também parecem ser mais lentas no grupo
apráxico.
3. Pode ocorrer um aumento dos intersegmentos e das durações da
transição entre as sílabas.
4. O aumento da duração das vogais e das consoantes, associado ao
aumento dos intersegmentos e das durações da transição entre as
sílabas, é consistente com a ideia de que na apraxia de fala a velocidade
é reduzida. Como essa lentidão não altera a significação, é muito difícil
relacioná-la a níveis fonológicos e morfológicos de desregulação do
sistema motor e seriam, portanto, eminentemente práxicos.
5. Com relação à prosódia de fala, na apraxia podemos esperar erros na
marcação da sílaba tônica ou neutralização desta.
Quanto aos erros produzidos na fala, a inconsistência na localização do
erro, a variabilidade do tipo de erro ou a melhora após tentativas sucessivas
para alcançar o alvo fonêmico ou fonético foram descritos como
característica de apraxia de fala (similar à descrição das parafasias
fonêmicas que aparecem na afasia de condução). No entanto, devemos
observar de maneira mais detalhada e meticulosa tais características. A
variabilidade do erro parece bem mais consistente com parafasias fonêmicas.
Pacientes com parafasias fonêmicas produzem mais tentativas e starters (um
som inicial audível, sílaba ou palavra caracterizada por uma suave transição
até o final, sem pausas ou rupturas) e alcançam mais o alvo com eles. Ainda,
produzem mais tentativas e starters no nível da palavra do que no nível do
som, ao passo que pacientes com apraxia fazem tentativas e starters no nível
do som, e não no da palavra. Os dois grupos produzem aproximadamente a
mesma proporção de tentativas no plano da sílaba.
Em resumo, os indivíduos que apresentam parafasia fonêmica manifestam
menor consistência no lugar de seus erros em sucessivas tentativas da
mesma produção do que indivíduos com apraxia de fala. Ainda, apresentam
maior variabilidade quanto ao tipo de erro do que os com apraxia de fala e
apresentam uma tendência de aproximação ao alvo em produções
sucessivas.
O estudo da apraxia de fala ganhou enorme impulso na última década, não
apenas pelo aparecimento dos modelos de processamento de fala, mas,
essencialmente, pela descrição de sua ocorrência nas síndromes
neurogenerativas, sobretudo na afasia progressiva primária (Wilson et al.,
2010), na apraxia progressiva primária (Du�y & Josephs, 2012) e, mais
recentemente, na demência por doença de Alzheimer (Cera, Ortiz, Bertolucci,
& Mine�, 2013).
Amplamente descrita como comorbidade nas afasias pós-AVC, o estudo
recente da apraxia de fala nas doenças neurogenerativas impulsionou mais
estudos na área. Mesmo com a incansável tentativa de separar de modo
seguro as alterações práxicas das linguísticas nos diferentes quadros, há um
debate atual acerca dos transtornos fonéticos e fonológicos. Isso porque,
apesar do aparente consenso em se considerarem alterações fonológicas
como relativas à linguagem e as fonéticas relacionadas à praxia, diversos
autores destacam que, mesmo que a manifestação pareça ser fonológica,
deve haver comprometimento motor, ou seja, deve existir um envolvimentoarticulatório (Bose & Lieshout, 2008; Galluzzi, Bureca, Guariglia, & Romani,
2015).
Considerações finais
Observou-se, neste capítulo, que, conforme descrito por McNeil et al.
(2009), da maior parte das características descritas inicialmente como sendo
da apraxia de fala, apenas três realmente são relativas exclusivamente a essa
síndrome: dificuldades para iniciar a fala, intrusão de um intervalo e
alteração de prosódia. Onze características podem estar relacionadas tanto à
apraxia de fala quanto às parafasias fonêmicas. Manifestações como
antecipação, reiteração e metátese somente podem ser causadas no nível da
codificação fonológica e pertencem exclusivamente às parafasias fonêmicas.
Os erros que são altamente inconsistentes são, em sua maioria, gerados por
parafasias fonêmicas.
Este capítulo ilustrou as alterações de fala em uma perspectiva moderna,
considerando-se os modelos de processamento de fala, as alterações
presentes nos diferentes quadros e síndromes e, especialmente, a complexa
relação entre o processamento de linguagem – sobretudo o de codificação
fonológica e a produção da fala. Intencionou-se destacar, com a explicação
desses modelos, o quanto os processamentos de fala e linguagem estão
relacionados e quão complexo é o diagnóstico diferencial entre as alterações
eminentemente motoras de fala (práxicas) das de linguagem, em seus
diversos níveis de processamento.
Referências
Bose, A., Lieshout, P. V. (2008). E�ects of u�erance length on lip kinematics in aphasia. Brain and
Language, 106, 4-14.
Cera, M. L., Ortiz, K. Z., Bertolucci, P. H. F., & Mine�, T. S. C. (2013). Speech and orofacial apraxias in
Alzheimer’s disease. International Psychogeriatrics, 25(10), 1679-85.
Dabul, B., & Bollier, B. (1976). Therapeutic approaches to apraxia. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 41, 268-764.
Darley, F. L., Aronson A. E., & Brown, J. R. (1975). Motor speech disorders. Philadelphia, PA: W.B.
Saunders.
Dronkers, N. F .A. (1996). A new brain region for coordinating speech articulation. Nature, 384, 159-61.
Du�y, J. R., & Josephs, K. A. (2012). The diagnosis and understanding of apraxia of speech: why
including neurodegenerative etiologies may be important. Journal of Speech, Language, and
Hearing Research, 55, S1518-22.
Freed, D. (2000). Motor speech disorders – diagnosis and treatment. San Diego, CA: Singular.
Galluzzi, C., Bureca, I., Guariglia, C., & Romani, C. (2015). Phonological simplifications, apraxia of
speech and the interaction between phonological and phonetic processing. Neuropsychologia, 71,
64-83.
Haley, K. L., Jacks, A., & Cunningham, K. T. (2013). Error variability and the di�erentiation between
apraxia of speech and aphasia with phonemic paraphasia. Journal of Speech, Language, and
Hearing Research, 56, 891-905.
Halpern, H., Darley, F. L., & Brown, J. R. (1972). Di�erential language and neurologic characteristics in
cerebral involvement. Journal of Speech and Hearing Disorders, 37, 162-173.
Johns, D. F., & Darley, F. L. (1970). Phonemic variability in apraxia of speech. Journal of Speech,
Language, and Hearing Research, 13, 556-83.
Kent, R. D., Kent, J. F., Du�y, J. R., Thomas, J. E., Weismer, G., & Stuntebeck, S. (2000). Ataxic
dysathria. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43, 1275- 89.
Luria, A. R. (1984). El cerebro en acción. Barcelona: España: Martínez Roca.
Mateer, C. (1978). Impairments of non-verbal oral movements a�er le� hemisphere damage: a follow-
up analysis of errors. Brain and Language, 6, 334-41.
Mayo, Members of the Mayo Clinic Department of Neurology. (1998). Mayo Clinic examinations in
neurology (7th ed.). Maryland Heights, MO: Mosby.
McNeil, M. R., Robin, D. A., & Schmidt, R. A. (2009). Apraxia of speech: definition and di�erential
diagnosis. In: M. R. McNeil (Ed.)., Clinical management of sensorimotor speech disorders (pp. 249-
268, 2nd ed.). New York, NY: Thieme.
Nagao, M., Takeda, K., Tomori, T., Isozaki, E., & Hirai, S. (1999). Apraxia of speech associated with an
infarct in the precentral gyrus of the insula. Neuroradiology, 41, 346-57.
Ortiz, K. Z. (2010). Distúrbios neurológicos adquiridos: fala e deglutição (2a. ed.). Barueri, SP: Manole.
Ortiz, K. Z., Brabo, N. C., & Mine�, T. S. C. (2016). Sensorimotor speech disorders in Parkinson’s
disease: Programming and execution deficits. Dementia & Neuropsychologia, 10, 210-216.
Tjaden, C. (2000). An acoustic study of coarticulation in dysarthric speakers with Parkinson disease.
Journal of Speech, Language and Hearing Research, 43, 1446-80.
van der Merwe, A. (2009). A theoretical framework for the characterization of pathological speech
sensório-motor control. In M. R. McNeil (Ed.)., Clinical management of sensório-motor speech
disorders (2nd ed., pp. 3-18). New York, NY: Thieme.
Wilson, S. M., Henry, M. L. M., Besbris, M., Ogar, J. M., Dronkers, N. F., Jarrold, W., ... Gorno-Tempini,
M. L. (2010). Connected speech production in three variants of primary progressive aphasia. Brain,
133, 2069-88.
Yorkston, K. M. (1996). Treatment e�icacy: dysarthria. Journal of Speech and Hearing Research, 39,
S46-S57.
Yorkston, K. M., Miller, R. M., & Strand, E. A. (1995). Management of speech and swallowing in
degenerative diseases. Tucson, AZ: Communication Skill Buiders, 253p.
4. AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA DAS
AFASIAS
Denise Ren da Fontoura 
Jaqueline de Carvalho Rodrigues 
Jerusa Fumagalli de Salles
Introdução
Na avaliação neuropsicolinguística, os testes (instrumentos padronizados)
consistem nas principais ferramentas de mensuração dos déficits cognitivos
provocados por lesões ou disfunções cerebrais. Contudo, há uma escassez
de instrumentos normatizados para a população brasileira. Ainda, os testes,
muitas vezes, consistem em tarefas que devem ser respondidas verbalmente,
sendo difícil a obtenção das respostas verbais dos pacientes com afasia,
principalmente do tipo expressiva.
O objetivo deste capítulo é apresentar instrumentos e tarefas adaptadas e
construídas no Brasil e internacionalmente para avaliar o perfil
neuropsicolinguístico de adultos com afasia. Não se pretende, com este
capítulo, esgotar todos os testes existentes, mas, sim, orientar o
neuropsicólogo que pretende avaliar seu paciente, a fim de nortear o
trabalho de reabilitação.
Avaliação das afasias
A afasia manifesta-se na perda ou na deficiência da linguagem expressiva
e/ou receptiva provocada por um dano cerebral, geralmente no hemisfério
esquerdo do cérebro (Berthier, 2005; Hillis, 2007). Conforme já discutido no
Capítulo 2 deste livro, pode-se verificar que é impossível separar as funções
linguísticas das demais funções neuropsicológicas no que se refere à
ativação cerebral e demandas cognitivas. Assim, a avaliação e a reabilitação
de pacientes com acometimento neurológico e consequente alteração de
linguagem deve levar em consideração as funções cognitivas em geral. Sabe-
se, no entanto, que há uma escassez de instrumentos neuropsicolinguísticos
próprios para avaliar indivíduos afásicos tendo em conta também essas
funções.
Instrumentos para o
diagnóstico das afasias
Com relação à avaliação das habilidades linguísticas, existem diversas
baterias para aplicação em afásicos, variando em sua complexidade e
tamanho (tempo de aplicação). Entre os testes internacionais, podem citar-
se os seguintes: Bedside Evaluation Screening Test (West, Sands & Ross-
Swain, 1998); Boston Assessment of Severe Aphasia (Helm-Estabrooks,
Ramsberger, Moyan, & Nicholas, 1989); Boston Diagnostic Aphasia
Examination (Goodglass, Kaplan, & Weintraub, 1983); Aphasia Diagnostic
Pro�les (Helm-Estabrooks, 1992); Minnesota Test for Di�erential Diagnosis
of Aphasia (MTDDA) (Schuell, 1973); Porch Index of Communicative Ability
(PICA) (Porch, 1967); Western Aphasia Ba�ery (WAB) (Kertesz, 1982); Token
Test (Fontanari, 1989; Moreira et al., 2011); Boston Naming Test (Kaplan &
Goodglass, 1983); Narrative Story Cards (Helm-Estabrooks & Nicholas,
2003), entre outros. Esses instrumentossão utilizados, principalmente, para
contribuir com o diagnóstico do tipo de afasia, tendo alguns já sido
adaptados para o português brasileiro, conforme será descrito.
No Brasil, entre os instrumentos utilizados para avaliação específica da
linguagem e comunicação, encontram-se disponíveis os seguintes: o Teste de
Boston para Diagnóstico das Afasias (Bonini, 2010; Goodglass et al., 1983;
Radanovic, Mansur, & Sca�, 2004), a Bateria Montreal Toulouse de
Avaliação da Linguagem (Parente et al., 2016), o Teste de Nomeação de
Boston (Mansur, Radanovic, Araújo, Taquemori, & Greco, 2006), o Token Test
(Moreira et al., 2011) e a Bateria Montreal de Avaliação da Comunicação
(Fonseca, Parente, Côté, & Joane�e, 2008). Os três primeiros testes citados
consistem em baterias com tarefas de compreensão e expressão da
linguagem, a fim de auxiliar no diagnóstico do tipo de afasia.
O Teste de Nomeação de Boston avalia as habilidades lexicais apenas no
nível da palavra, no qual o paciente deve nomear figuras de animais, objetos,
ferramentas, etc. O Token Test tem como objetivo avaliar a compreensão da
linguagem no nível da sentença, variando a complexidade das instruções. Já
a Bateria Montreal de Avaliação da Comunicação tem como objetivo avaliar
o processamento linguístico do hemisfério direito do cérebro, com tarefas
que medem a compreensão de metáforas e linguagem indireta, discurso
(conversacional e narrativo), fluência verbal, entre outras. Aspectos
pragmáticos e qualitativos da linguagem podem ser avaliados com o
Questionário de Habilidades Funcionais de Comunicação (Functional
Assessment of Communication Skills for Adults – ASHA- Facs) (Fra�ali,
Thompson, Holland, Wohl, & Ferketic, 1995; Garcia & Mansur, 2006).
Outros instrumentos no idioma português podem ser encontrados em
Portugal, tais como a Bateria de Avaliação da Afasia de Lisboa (BAAL)
(Castro Caldas, 1979) e as Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia
(PALPA-P) (Castro, Caló, & Gomes, 2007). A última conta com 60 provas
psicolinguísticas que avaliam, por exemplo, a nomeação de imagens, a
discriminação auditiva, a repetição e a compreensão de palavras e de frases,
a amplitude de memória, o conhecimento das letras/grafemas, a consciência
fonológica, a leitura em voz alta e a escrita por ditado.
Em Portugal, também é utilizada a Bateria de Avaliação Psicolinguística
das Afasias e de outras Perturbações da Linguagem para a População
Portuguesa (PAL-PORT) (Festas et al., 2006). Esta avalia os níveis lexical
(fonêmico e semântico), morfológico e sintático nas variantes escrita e
auditiva do código linguístico, em tarefas de compreensão e de produção.
Além disso, verifica o processamento discursivo e prosódico, contribuindo
tanto para o diagnóstico afásico quanto para obter o perfil linguístico dos
pacientes.
O estudo de revisão de Fontoura, Rodrigues, Carneiro, Monção e Salles
(2012) identificou diversos instrumentos nacionais e internacionais para
avaliar as funções linguísticas e contribuir com o diagnóstico dos pacientes
com suspeita de afasia. Esses instrumentos, divididos de acordo com os
componentes linguísticos mensurados, e alguns dos estudos que os
utilizaram são descritos no Quadro 4.1.
Quadro 4.1. Instrumentos de avaliação da linguagem dos pacientes com
afasia
Instrumentos e
seus focos
primários de
avaliação
Referências
Múltiplas habilidades de linguagem
Western
Aphasia
Ba�ery
(Breier, Randle, Maher, & Papanicolaou, 2010; Breier et al., 2009; Cherney, 2010a;
Cherney, 2010b; Cherney & Halper, 2008; Cherney, Halper, Holland, & Cole, 2008;
Cherney, Halper, & Kaye, 2011; Faroqi-Shah, 2008; Fridriksson et al., 2009;
Hashimoto & Frome, 2011; Kiran, 2008; Kendall et al., 2008; Rider, Wright,
Marshall, & Page, 2008; Parkinson, Raymer, Chang, Fitzgerald, & Crosson, 2009;
Thompson, Shapiro, Kiran, & Sobecks, 2010)
Instrumentos e
seus focos
primários de
avaliação
Referências
Boston
Diagnostic
Aphasia
Examination
(Faroqi-Shah, 2008; Rochon, Laird, Bose, & Scofield, 2005; Rochon et al., 2010)
Aachen
Aphasia Test
(Stadie et al., 2008; Straube, Schulz, Geipel, Mentzel, & Miltner, 2008; Meinzer et
al., 2008; Ruiter, Kolk, & Rietveld, 2010)
BADA: Ba�ery
for the Analysis
of Aphasic
Disorders
(Marangolo et al., 2010; Vitali et al., 2007)
Aphasia
Diagnostic
Pro�les
(Murray & Ray, 2001)
Boston
Diagnostic
Aphasia
Examination-
Short Form
(Koul, Corwin, & Hayes, 2005)
Frenchay
Aphasia
Screening Test
(Bakheit, Shaw, Carrington, & Gri�iths, 2007)
Montreal-
Toulouse 86
(Marco�e & Ansaldo, 2010)
Beta
Psycholinguistic
Assessment of
Language
Processing in
Aphasia
(Biedermann & Nickels, 2008; Adrián, González, Buiza, & Sage, 2011; Hashimoto &
Frome, 2011; McCann & Doleman, 2011; Rochon et al., 2010)
Test Barcelona (Adrián et al., 2011)
Habilidades semânticas e lexicais
Boston Naming
Test
(Breier et al., 2009; Crosson et al., 2007; Fridriksson et al., 2009; Hashimoto &
Frome, 2011; Kiran, 2008; Kendall et al., 2008; Parkinson et al., 2009; Rider et al.,
2008; Rochon et al., 2010)
Pyramids and
Palm Trees Test
(Beek, Maxim, Best & Cooper, 2011; Biedermann & Nickels, 2008; Hashimoto &
Frome, 2011; Kiran, 2008; Lorenz & Ziegler, 2009; Rochon et al., 2010)
Object and
Action Naming
Ba�ery
(Beek et al., 2011; Faroqi-Shah, 2008; McCann & Doleman, 2011)
Philadelphia
Naming Test
(Rochon et al., 2010)
Action Naming
Test
(Parkinson et al., 2009)
Action/Object
Naming Test
(Linebarger, McCall, Virata, & Berndt, 2007)
Associative
Match Task
(Lorenz & Ziegler, 2009)
Birmingham
Object
Recognition
Ba�ery (BORB)
(Rochon et al., 2010)
Noun-Verb
Naming Test
(Weinrich, Boser, McCall, & Bishop, 2001)
Test of
Adolescent and
Adult Word-
Finding
(Murray & Ray, 2001)
Controlled
Word
Association
Test
(Kendall et al., 2008)
Florida
Semantics
(Crosson et al., 2005)
Ba�ery
Habilidades fonológicas e lexicais
Comprehensive
Test of
Phonological
Processing
(Kendall et al., 2008)
Instrumentos e
seus focos
primários de
avaliação
Referências
Compreensão
da linguagem
oral
Philadelphia
Comprehension
Ba�ery
(Linebarger et al., 2007; Rochon et al., 2005)
Comprehensive
Aphasia Test
(Biedermann & Nickels, 2008; Beek et al., 2011; McCann & Doleman, 2011)
Comprehension
Ba�ery
(Dickey & Thompson, 2004)
Sentence
Comprehension
Test
(Thompson et al., 2010)
Token Test (Marangolo et al., 2010)
Compreensão da leitura
Reading
Comprehension
Ba�ery for
Aphasia
(Cherney, 2010a; Rider et al., 2008)
Habilidades semântico-sintáticas
Northwestern
University
Sentence
Comprehension
Ba�ery
(Dickey & Thompson, 2004)
Northwestern
Verb
Production
Ba�ery
(Thompson, Shapiro, Kiran, & Sobecks, 2003)
Northwestern
Assessment of
Verbs and
Sentences
(Thompson et al., 2010)
Sentence
Production Test
(Thompson et al., 2010; Rochon et al., 2005)
Verb and
Sentence Test
(Beek et al., 2011; McCann & Doleman, 2011)
Verb Inflection
Test
(Faroqi-Shah, 2008)
Habilidades discursivas
Narrative Story
Cards
(Faroqi-Shah, 2008)
Habilidades pragmáticas de comunicação
Communication
Abilities of
Daily Living
(Cherney & Halper, 2008; Cherney et al., 2008)
Quality of
Communication
Live Scale
(Cherney & Halper, 2008; Cherney et al., 2008)
ASHA
Functional
Assessment of
Communication
Skills
(Murray & Ray, 2001)
Communicative
E�ectiveness
Index
(Cherney & Halper, 2008)
Communicative
Intellectual
Awareness
Questionnaire
(Ruiter et al., 2010)
No estudo de revisão de Fontoura et al. (2012), constatou-se que os
instrumentos de avaliação mais utilizados foram Western Aphasia Ba�ery
(WAB) (Kertesz, 1982), Boston Naming Test (BNT) (Kaplan & Goodglass,
1983) e Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) (Goodglass et al.,
1983), destacados também por pesquisadores brasileiros (Mansur &
Radanovic, 2004). Esses instrumentos avaliam diferentes domínios, como
expressão e compreensão, além de permitir o diagnóstico sindrômico para
classificação do tipo de afasia. O BDAE é um instrumento constantemente
revisado, utilizadoem pesquisas de neurolinguística e que avalia amplas
habilidades clínicas, bem como o WAB. O BNT é normatizado para diversos
idiomas, além de ser um teste objetivo e de rápida aplicação.
De acordo com o estudo de revisão de Fontoura et al. (2012), além dos
instrumentos citados no Quadro 4.1, pesquisas utilizaram diversas tarefas
construídas para descrever o perfil linguístico dos pacientes. Estas tinham
como objetivo analisar a linguagem narrativa (Cherney, 2010a; Weinrich et
al., 2001; Faroqi-Shah, 2008; Linebarger et al., 2007), a nomeação de figuras
(Lorenz & Ziegler, 2009; Crosson et al., 2007), a repetição de palavras e não
palavras (Lorenz & Ziegler, 2009) e a leitura de palavras (Lorenz & Ziegler,
2009; Cherney & Small, 2006). Ainda, alguns estudos aplicaram tarefas de
escrita (Cherney & Small, 2006), de relacionar figura e sentença (Ballard &
Thompson, 1999), de descrição de figura, de análise de conversação
espontânea, de produção de sentenças (Rochon et al., 2005) e de decisão
lexical (Lorenz & Ziegler, 2009). Ressalte-se que cada estudo utilizou mais de
um instrumento e/ou tarefa para a descrição dos pacientes, reforçando a
necessidade de avaliar amplas habilidades linguísticas para um adequado
diagnóstico e plano de tratamento.
Na pesquisa de Fontoura et al. (2012), buscou-se também verificar como os
estudos analisam a melhora das habilidades linguísticas dos pacientes, com
base nas técnicas de reabilitação aplicadas. Para avaliar as habilidades
semânticas, uma pesquisa utilizou como medida o número de itens evocados
na tarefa de fluência verbal por categoria semântica (Best, Shröder, &
Herbert, 2006). Para identificar a melhora no léxico, a maioria dos artigos
utilizou o método de contagem do número de itens nomeados corretamente
nas tarefas de nomeação de figuras (objetos e verbos) (Best, Schröder, &
Herbert, 2006; Crosson et al., 2005; Crosson et al., 2007; Fridriksson et al.,
2009; Kiran, 2008; Meinzer et al., 2008; Parkinson et al., 2009; Lorenz &
Ziegler, 2009; Marco�e & Ansaldo, 2010; Biedermann & Nickels, 2008; Vitali
et al., 2007).
As habilidades fonológica e lexical da linguagem oral foram avaliadas por
meio da contagem de sílabas corretas por frase falada (Schlaug et al., 2009),
sílabas evocadas melodicamente (Kim & Tomaino, 2008) e a identificação de
rimas entre palavras (Léger et al., 2002). A habilidade de repetição foi
também investigada ao identificar o número de palavras repetidas
corretamente (Faroqi-Shah, 2008; Straube et al., 2008) e o número de
palavras repetidas corretamente de maneira melódica (Straube et al., 2008).
Para avaliação das habilidades sintáticas, as seguintes tarefas foram
utilizadas: identificação da frase que corresponde à figura apresentada
(Weinrich et al., 2001), flexões verbais corretas em sentenças (Faroqi-Shah,
2008), frases produzidas corretamente de maneira falada e de maneira
melódica (Straube et al, 2008), identificação de erro gramatical na frase
(Dickey & Thompson, 2004), produção de sentenças com diferentes graus de
complexidade por meio de comunicação alternativa (Koul et al., 2005),
produção de sentenças evocadas verbalmente ao visualizar uma imagem
(Weinrich et al., 1999) e tarefa de completar sentenças (Weinrich et al.,
1999).
Diversos métodos foram utilizados para verificar a melhora no discurso dos
pacientes, sendo os mais empregados a análise quantitativa de palavras
evocadas em um enunciado (Rochon et al., 2005; Murray & Ray, 2001;
Cherney et al., 2008; Cherney, 2010b; Ballard & Thompson, 1999) e a
identificação de unidades de informações corretas por minuto (CIUs) no
discurso narrativo (Breier et al., 2009; Breier et al., 2010; Cherney et al.,
2008; Cherney, 2010a; Cherney & Small, 2006; Ballard & Thompson, 1999;
Murray & Ray, 2001) e no discurso conversacional (Schlaug, Marchina, &
Norton, 2009).
Para análise do discurso narrativo, foi realizada também a verificação da
complexidade gramatical (Murray & Ray, 2001; Cherney et al., 2008; Ballard
& Thompson, 1999) e a análise do comprimento médio dos enunciados
(MLUs; Murray & Ray, 2001). Para avaliar as habilidades discursivas, alguns
estudos utilizaram a descrição correta de uma figura complexa como medida
(Cherney, 2010b; Weinrich et al., 2001; Schlaug et al., 2009). Ainda, foram
realizadas análises da produção quantitativa do discurso narrativo livre e por
comunicação alternativa e no número de palavras no discurso conversacional
(Murray & Ray, 2001).
Em síntese, a avaliação das habilidades linguísticas dos pacientes deve ser
realizada de maneira minuciosa, considerando o nível do fonema/grafema,
do léxico, da sintaxe e do discurso. Para tanto, essa avaliação deve ser
realizada com baterias e tarefas de compreensão e expressão da linguagem.
Assim, podem-se compreender as habilidades e dificuldades de cada caso, a
fim de contribuir com o melhor tratamento e buscar a independência
funcional.
Instrumentos para avaliação de
demais funções
neuropsicológicas nas afasias
Internacionalmente, alguns instrumentos foram elaborados para avaliação
das funções neuropsicolinguísticas especificamente de afásicos, como o
Global Aphasic Neuropsychological Ba�ery (GANBA) (Van Mourik,
Verschaeve, Boon, Paquier, & Van Harskamp, 1992), o Cognitive Linguistic
Quick-Test (Helm-Estabrooks, 2001) e o Aphasia Check List (ACL) (Kalbe,
Reinhold, Brand, Markowitsch, & Kessler, 2005). Uma vez que muitos
pacientes com afasia têm dificuldades de responder à avaliação verbalmente,
esses instrumentos contêm questões de múltipla escolha ou facilitam as
alternativas de respostas para compensar a limitação da linguagem.
Contudo, esses instrumentos não estão adaptados à língua portuguesa
europeia ou brasileira.
Vale destacar, portanto, que a maioria dos testes neuropsicológicos
dependem das habilidades linguísticas, sendo de difícil interpretação nesses
casos. Helm-Estabrooks e Albert (2004) argumentaram que o Mini-Mental
State Examination (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975), amplamente
utilizado para avaliar o perfil cognitivo global, apresenta pouca validade para
afásicos, visto que o paciente pode estar completamente orientado no tempo
e espaço, porém, pode não ser capaz de verbalizar ou escrever o dia ou o
local em que está, em função de alterações linguísticas. Em contrapartida, os
mesmos autores sugerem que o teste de Matrizes Coloridas de Raven
(Raven’s Coloured Progressive Matrices, Raven, 1995), teste psicológico de
avaliação de inteligência não verbal, pode ser utilizado nesses pacientes,
uma vez que não é dependente da linguagem para obter suas respostas.
Contudo, esse teste foi construído apenas para avaliar o raciocínio visual,
não sendo passível de amplas interpretações neuropsicológicas.
A avaliação da atenção de pacientes com afasia pode ser realizada com o
subteste Span Espacial do Wechsler Memory Scale – Third Edition (WMS-III)
(Wechsler, 1997), o subteste de Cancelamento de Símbolos e o Trail Making
Test do Cognitive Linguístic Quick Test (CLQT) (Helm-Estabrooks, 2001). A
avaliação da memória visual pode ser realizada com a tarefa de figuras do
Wechsler Memory Scale-Revised (Wechsler, 1974) e o subteste de memória
visual do Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT) (Helm-Estabrooks, 2001).
Helm-Estabrooks e Albert (2004) sugeriram que a avaliação das funções
executivas dos pacientes afásicos fosse feita com os subtestes de geração de
desenhos e de resolução de labirinto do Cognitive Linguistic Quick Test
(Helm-Estabrooks, 2001).
Algumas pesquisas brasileiras que procuraram investigar as funções
cognitivas em pacientes afásicos utilizaram testes variados, muitos ainda não
validados no Brasil, necessitando, portanto, de grupos controle para
adequada interpretação dos resultados. Podem citar-se as pesquisas de
Bonini (2010) e de Silva (2009), que procuraram investigar outras funções
cognitivas para além da linguagem na afasia.
Bonini (2010) utilizou os seguintes instrumentos paraavaliação
neuropsicolinguística dos pacientes: Protocolo de Praxias Gestuais (TBDA),
Fluência Verbal Semântica (animais) e Fonológica (FAS), Teste de Trilhas A e
B, Teste de Cancelamento, Aprendizagem de palavras (da Bateria CERAD),
Aprendizagem de Figuras (BBRC-Edu), Praxias Construtivas (da Bateria
CERAD), Extensão de Dígitos (ED) e Teste do Desenho do Relógio (TDR). Silva
(2009) investigou as funções executivas em pacientes afásicos por meio dos
seguintes testes: Teste de Trilhas A e B, Teste dos Cinco Pontos, Teste dos
Cubos de Corsi e os subtestes Códigos e Procurar Símbolos da Escala WAIS.
No Brasil, não há instrumentos neuropsicolinguísticos criados ou
adaptados especificamente para avaliar pacientes com restrições
importantes na linguagem. Pensando nesse contexto, Fontoura, Rodrigues,
Parente, Fonseca e Salles (2011) adaptaram o Instrumento de Avaliação
Neuropsicológica Breve NEUPSILIN (Fonseca, Salles, & Parente, 2009) para
avaliar pacientes que apresentam dificuldade na expressão da linguagem,
sendo desenvolvido o Instrumento de Avaliação Neuropsicolinguística Breve
NEUPSILIN-Af (Fontoura et al., 2011). Este investiga oito funções
neuropsicológicas principais, divididas em 32 tarefas, com opções de
resposta verbal e motora. São analisados os desempenhos nas tarefas
Orientação Temporoespacial (Tempo e Espaço), Atenção (Contagem Inversa e
Repetição de Sequência de Dígitos), Percepção (Verificação de Igualdade e
Diferenças entre Linhas, Heminegligência Visual, Percepção de Faces,
Reconhecimento de Faces), Memória de Trabalho (Ordenamento Inverso de
Dígitos e Span Auditivo de Palavras em Sentenças), Memória Verbal
(Imediata, Tardia e Reconhecimento), Memória Prospectiva, Memória
Semântica de Longo Prazo, Memória Visual de Curto Prazo, Habilidades
Aritméticas, Linguagem Oral (Nomeação, Repetição, Linguagem Automática,
Compreensão Oral e Processamento de Inferências), Linguagem Escrita
(Leitura em Voz Alta, Compreensão Escrita, Escrita Espontânea, Escrita
Copiada e Escrita Ditada), Praxias (Ideomotora, Construtiva e Reflexiva) e
Funções Executivas (Resolução de Problemas, Fluência Verbal fonológica e
semântica). Esse instrumento demonstrou diferenciar pacientes com e sem
afasia expressiva, principalmente nas tarefas de linguagem, atenção e
memória de trabalho (Fontoura, Rodrigues, Mansur, Monção, & Salles, 2013).
Segundo Parente, Salles e Fonseca (2008), entre as baterias completas
mais difundidas que verificam funções perceptivas de linguagem, memória,
atenção, raciocínio, solução de problemas, entre outros, encontram-se a
Bateria de Western (Kertesz, 1982), a Bateria de Luria-Christensen
(Romanelli et al., 1999) e a Bateria de Barcelona (Peña-Casanova, 1987). O
estudo de revisão de Fontoura et al. (2012) identificou a aplicação de
diversos instrumentos neuropsicológicos nas pesquisas com pacientes com
afasia. No entanto, muitos são dependentes da linguagem para obter suas
respostas, conforme pode ser identificado no Quadro 4.2.
Quadro 4.2. Instrumentos de avaliação neuropsicológica, funções avaliadas
e estudos que os utilizaram nos pacientes com afasia
Instrumento
Habilidades
cognitivas Referências
Raven’s Progressive Ba�ery Inteligência/raciocínio (Adrián et al., 2011; Best et al., 2006;
Cherney & Halper, 2008)
Apraxia Bathery for Adults 2nd
Ed
Praxia (Fridriksson et al., 2009; Kiran, 2008)
Edinburgh Handedness
Inventory
Dominância manual (Marco�e & Ansaldo, 2010; Meinzer et al.,
2008)
Benton Test Memória visual (Straube et al., 2008)
Brixton Spatial Anticipation
Test
Funções executivas (Beek et al., 2011)
Cognitive Linguistic Quick Test Screening (Kiran, 2008)
Geriatric Depression Scale Depressão (Murray & Ray, 2001)
Mini-Mental State Exam Screening (Cherney & Halper, 2008)
Montreal Ba�ery of Evaluation
of Amusia
Amusia (Straube et al., 2008)
Stroop Color Word Test Atenção (Ruiter et al., 2010)
Test Ba�ery for A�ention
Performance
Atenção (Straube et al., 2008)
Tower of London Test Funções executivas (Ruiter et al., 2010)
Wisconsin Card Sorting Test Funções executivas (Ruiter et al., 2010)
Informações gerais do paciente
Patient Review Instrument (Kim & Tomaino, 2008)
Conforme pôde ser identificado no Quadro 4.2, as pesquisas investigaram,
principalmente, as habilidades de atenção e funções executivas, que
frequentemente se encontram prejudicadas nos pacientes com afasia. No
estudo de Fontoura et al. (2012), também foram descritas as seguintes
tarefas: fluência verbal, cálculos, pares associados, span de dígitos, apraxia
oral e ideomotora (Basso & Caporali, 2004), atenção dividida e negligência
visual (Straube et al., 2008). Ressalta-se que cada estudo utilizou mais de
um instrumento e/ou tarefa para a descrição dos pacientes.
Em síntese, a avaliação neuropsicológica de pacientes com afasia mostra-
se desafiadora, uma vez que as tarefas são dependentes da linguagem, tanto
para compreender as instruções quanto para expressar as respostas.
Portanto, tarefas que apresentem alternativas de resposta, itens visuais e
que permitam um maior tempo para responder podem contribuir para obter
medidas quantitativas do perfil neuropsicológico de cada caso em particular.
Considerações finais
Este capítulo apresentou testes e tarefas neuropsicolinguísticas para
contribuir com a avaliação do paciente com afasia pré e pós-reabilitação.
Conforme apresentado, para medir o efeito da intervenção nos pacientes,
muitos estudos utilizaram medidas das habilidades semântica, fonológica,
lexical, sintática e a verificação da melhora em aspectos do discurso. É
importante, que além de medidas quantitativas dos testes
neuropsicolinguísticos (avaliação formal), o clínico obtenha medidas
qualitativas do efeito da reabilitação (avaliação funcional), realizadas com
entrevistas, gravação de diálogos e observações da comunicação não verbal.
Assim, serão identificadas as potencialidades e dificuldades linguísticas do
paciente em sua vida diária.
Percebe-se uma lacuna importante no que se refere a instrumentos de
avaliação neuropsicolinguística, específicos para afásicos, adaptados para a
população brasileira, havendo a necessidade de pesquisas para desenvolvê-
los. Essa lacuna é maior ainda quando se refere à disponibilização e ao
acesso aos instrumentos para uso na clínica. A avaliação
neuropsicolinguística é de extrema importância para o adequado diagnóstico
do tipo de afasia, para o planejamento do tratamento e para a verificação da
eficácia terapêutica da técnica da reabilitação utilizada para cada caso
tratado.
Referências
Adrián, J. A., González, M., Buiza, J. J., Sage, K. (2011). Extending the use of Spanish Computer-
assisted Anomia Rehabilitation Program (CARP -2) in people with aphasia. Journal of
Communication Disorders, 44, 666-677.
Bakheit, A. M. O., Shaw, S., Carrington, S., Gri�iths, S. (2007). The rate and extent of improvement with
therapy from the di�erent types of aphasia in the first year a�er stroke. Clinical Rehabilitation, 21,
941-949.
Ballard, K. J., & Thompson, C. K. (1999). Treatment and generalization of complex sentence production
in agrammatism. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 42(3), 690-707.
Basso, A. & Caporali, A. (2004). Targeted intervention for multiple language disorders: A case study. J
Neuroling,17:383-401.
Beek, S., Maxim, J., Best, W., & Cooper, F. (2011). Redesigning therapy for agrammatism: Initial findings
from the ongoing evaluation of a conversation-based intervention study. Journal of
Neurolinguistics, 24, 222-236.
Berthier, M. L. (2005). Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and treatment. Drugs Aging,
22(2), 163-182.
Best, W., Schröder, A., & Herbert, R. (2006). An investigation of a relative impairment in naming non-
living items: Theoretical and methodological implications. Journal of Neurolinguistics, 19(2), 96-123.
Biedermann, B., & Nickels, L. (2008). The representation of homophones: more evidence from the
remediation of anomia. Cortex, 44(3), 276-293.
Bonini,M. V. (2010). Relação entre alterações de linguagem e dé�cits cognitivos não lingüísticos em
indivíduos afásicos após acidente vascular encefálico (Dissertação de mestrado). Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Breier, J. I., Juranek, J., Maher, L. M., Schmadeke, S., Men, D., & Papanicolaou, A. C. (2009). Behavioral
and neurophysiologic response to therapy for chronic aphasia. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation, 90(12), 2026-2033.
Breier, J. I., Randle, S., Maher, L. M., & Papanicolaou, A. C. (2010). Changes in maps of language
activity activation following melodic intonation therapy using magnetoencephalography: two case
studies. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 32(3), 309-314.
Castro Caldas, A. (1979). Diagnóstico e evolução das afasias de causa vascular (Tese de
doutoramento). Faculdade de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal.
Castro, S. F. Caló, S., & Gomes, I. (2007). PALPA-P: Provas de Avaliação da Linguagem e da Afasia em
Português. Lisboa: CEGOC-TEA.
Cherney, L. R. (2010a). Oral reading for language in aphasia: impact of aphasia severity on cross-modal
outcomes in chronic nonfluent aphasia. Semin Speech Lang, 31(1), 42-51.
Cherney, L. R. (2010b). Oral reading for language in aphasia: Evaluating the e�icacy of computer-
delivered therapy in chronic nonfluent aphasia. Topics in Stroke Rehabilitation; 17(6), 423-431.
Cherney, L. R., & Halper, A. S. (2008). Novel technology for treating individuals with aphasia and
concomitant cognitive deficits. Topics in Stroke Rehabilitation, 15(6), 542-554.
Cherney, L. R., & Small, S. L. (2006). Task-dependent changes in brain activation following therapy for
nonfluent aphasia: Discussion of two individual cases. Journal of the International
Neuropsychological Society, 12(6), 828-842.
Cherney, L. R., Halper, A. S., & Kaye, R. C. (2011). Computer-based script training for aphasia: Emerging
themes from post-treatment interviews. Journal of Communication Disorders, 44, 493-501.
Cherney, L. R., Halper, A. S., Holland, A. L., & Cole, R. (2008). Computerized script training for aphasia:
preliminary results. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(1), 19-34.
Crosson, B., Fabrizio, K. S., Singletary, F., Cato, M. A., Wierenga, C. E., Parkinson, R. B., ... Rothi, L. J.
(2007). Treatment of naming in nonfluent aphasia through manipulation of intention and a�ention:
a phase 1 comparison of two novel treatments. Journal of the International Neuropsychological
Society, 13(4), 582-594.
Crosson, B., Moore, A. B., Gopinath, K., White, K. D., Wierenga, C. E., Gaiefsky, M. E., ... Rothi, L. J.
(2005). Role of the right and le� hemispheres in recovery of function during treatment of intention
in aphasia. Journal of Cognitive Neuroscience, 17(3), 392-406.
Dickey, M. W., & Thompson, C. K. (2004). The resolution and recovery of filler-gap dependencies in
aphasia: evidence from on-line anomaly detection. Brain and Language, 88(1), 108-127.
Faroqi-Shah, Y. (2008). A comparison of two theoretically driven treatments for verb inflection deficits
in aphasia. Neuropsychologia, 46(13), 3088-3100.
Festas, I., Leitão, J., Formosinho, M., Albuquerque, C., Vilar, M., Martins, C., ... Teixeira, N. (2006). PAL-
PORT – uma bateria de avaliação psicolinguística das afasias e de outras perturbações da linguagem
para a população portuguesa. In C. Machado, L. Almeida, A. Guisande, M. Gonçalves & V. Ramalho
(Eds.), XI Conferência Internacional Avaliação Psicológica: Formas e Contextos. Actas (pp. 719-729).
Braga: Portugal, Psiquilibrios.
Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state: a pratical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189-198.
Fonseca, R. P., Parente, M. A. M. P., Côté, H., & Joane�e, Y. (2008). Apresentando um instrumento de
avaliação da comunicação à fonoaudiologia brasileira: Bateria MAC. Pró-Fono Revista de
Atualização Cientí�ca, 20(4), 285-92.
Fonseca, R. P., Salles, J. F., & Parente, M. A. M. P. (2009). Instrumento de avaliação neuropsicológica
breve NEUPSILIN. São Paulo: Vetor.
Fontanari, J. L. (1989). O “Token Test”: elegância e concisão na avaliação da compreensão do afásico.
Validação da versão reduzida de De Renzi para o português. Neurobiol. Recife, 52(3), 177-218.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Carneiro, L. B. S., Monção, A. M., & Salles, J. F. (2012). Rehabilitation
of language in expressive aphasias: a literature review. Dementia & Neuropsychologia, 6(4), 223-
235.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Mansur, L. L., Monção, A. M., & Salles, J. F. (2013).
Neuropsycholinguistic profile of patients post-stroke in the le� hemisphere with expressive aphasia.
Revista Neuropsicologia, Neuropsiquiatria y Neurociencias, 13, 91–110.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Parente, M. A. M. P., Fonseca, R. P., & Salles, J. F. (2011). Adaptação
do Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN para avaliar pacientes com afasia
expressiva: NEUPSILIN-Af. Ciências & Cognição, 16(3), 78-94.
Fra�ali, C. M., Thompson, C. K., Holland, A. L., Wohl, C. B., & Ferketic, M. M. (1995). American Speech-
Language-Hearing Association Functional Assessment of Communication Skills for Adults (ASHA
FACS). Rockville, MD: American Speech-Language-Hearing Association.
Fridriksson, J., Baker, J. M., Whiteside, J., Eoute Jr, D., Moser, D., Vesselinov, R., & Rorden, C. (2009).
Treating visual speech perception to improve speech production in nonfluent aphasia. Stroke, 40(3),
853-858.
Garcia, F. H. A., & Mansur, L. L. (2006). Habilidades funcionais de comunicação: idoso saudável. Acta
Fisiatrica, 13(2), 87-89.
Goodglass, H., Kaplan, E., & Weintraub, S. (1983). Boston diagnostic aphasia examination.
Philadelphia, PA: Lea & Febiger.
Hashimoto, N., & Frome, A. (2011). The use of a modified semantic features analysis approach in
aphasia. Journal of Communication Disorders, 44, 459-469.
Helm-Estabrooks, N. (1992). Aphasia diagnostic pro�les. Chicago, IL: Riverside.
Helm-Estabrooks, N. (2001). Cognitive Linguistic Quick Test. San Antonio, TX: The Psychological
Corporation.
Helm-Estabrooks, N., & Albert, M. L. (2004). Manual of aphasia and aphasia therapy. Austin, TX: Pro-
Ed.
Helm-Estabrooks, N., & Nicholas, M. (2003). Narrative story cards. Austin, TX: Pro-Ed.
Helm-Estabrooks, N., Ramsberger, G., Moyan, A. L., & Nicholas, M. (1989). Boston assessment of
severe aphasia. Chicago, IL: Riverside.
Hillis, A. E. (2007). Aphasia: progress in the last quarter of a century. Neurology, 69, 200-213.
Kalbe, E., Reinhold, N., Brand, M., Markowitsch, J. H., & Kessler, J. (2005). A new test ba�ery to assess
aphasic disturbances and associated cognitive dysfunctions – German normative data on the
aphasia check list. Journal of Clinical Experimental Neuropsychology, 27(7), 779-794.
Kaplan, E. F., & Goodglass, H. (1983). The Boston Naming Test. Philadelphia, PA: Lippinco� Williams &
Wilkins.
Kendall, D. L., Rosenbek, J. C., Heilman, K. M., Conway, T., Klenberg, K., Gonzalez Rothi, L. J, & Nadeau,
S. E. (2008). Phoneme-based rehabilitation of anomia in aphasia. Brain and Language, 105(1), 1-17.
Kertesz, A. (1982). Western Aphasia Ba�ery. New York, NY: Grune & Stra�on.
Kim, M., & Tomaino, C. M. (2008). Protocol evaluation for e�ective music therapy for persons with
nonfluent aphasia. Top Stroke Rehabil, 15(6), 555-569.
Kiran S. (2008). Typicality of inanimate category exemplars in aphasia treatment: Further evidence for
semantic complexity. Journal of Speech Language and Hearing Research, 51(6), 1550-1568.
Koul, R., Corwin, M., & Hayes, S. (2005). Production of graphic symbol sentences by individuals with
aphasia: E�icacy of a computer-based augmentative and alternative communication intervention.
Brain and Language, 92(1), 58-77.
Léger, A., Démonet, J. F., Ru�, S., Aithamon, B., Touyeras, B., Puel, M., ... Cardebat, D. (2002). Neural
substrates of spoken language rehabilitation in an aphasicpatient: an fMRI study. Neuroimage,
17(1), 174-183.
Linebarger, M., McCall, D., Virata, T., & Berndt, R. S. (2007). Widening the temporal window: processing
support in the treatment of aphasic language production. Brain and Language, 100(1), 53-68.
Lorenz, A., & Ziegler, W. (2009). Semantic vs. word-form specific techniques in anomia treatment: A
multiple single-case study. Journal of Neurolinguistics, 22(6), 515-537.
Mansur, L. L. & Radanovic, M. (2004). Neurolinguística: princípios para a prática clínica (p. 344, vol.
500, 1ª ed.). São Paulo, SP: Edições inteligentes.
Mansur, L. L., Radanovic, M., Araújo, G. C., Taquemori, L. Y., & Greco, L. L. (2006). Boston naming test:
performance of Brazilian population from São Paulo. Pró-Fono Revist de Atualização Cientí�ca,
18(1), 13-20.
Marangolo, P., Bonifazi, S., Tomaiuolo, F., Craighero, L., Coccia, M., Altoè, G., ... Cantagallo, A. (2010).
Improving language without words: first evidence from aphasia. Neuropsychologia, 48, 3824-3833.
Marco�e, K., & Ansaldo, A. I. (2010). The neural correlates of semantic feature analysis in chronic
aphasia: discordant pa�erns according to the etiology. Seminars in Speech and Language, 31(1), 52-
63.
McCann, C., & Doleman, J. (2011). Verb retrieval in nonfluent aphasia: a replication of Edwards &
Tucker, 2006. Journal of Neurolinguistics, 24, 237-248.
Meinzer, M., Flaisch, T., Breitenstein, C., Wienbruch, C., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2008). Functional
re-recruitment of dysfunctional brain areas predicts language recovery in chronic aphasia.
Neuroimage, 39(4), 2038-2046.
Moreira, L., Schlo�feldt, C. G., Paula, J. J., Daniel, M. T., Paiva, A., Cazita, V., &. Malloy-Diniz, L. (2011).
Estudo normativo do Token Test versão reduzida: dados preliminares para uma população de idosos
brasileiros. Revista de Psiquiatria Clínica, 38(3), 97-101.
Murray, L. L., & Ray, A. (2001). A comparison of relaxation training and syntax stimulation for chronic
nonfluent aphasia. Journal of Communication Disorders, 34(1-2), 87-113.
Parente, M. A. M. P. P., Salles, F. S., & Fonseca, R. P. (2008). Avaliação neuropsicológica nas doenças
neurológicas. In M. L. F. Chaves, A. Finkelsztejn & M. A. Stefani (Orgs.), Rotinas em neurologia e
neurocirurgia (pp. 218-229). Porto Alegre, RS: Artmed.
Parente, M. A. M. P., Fonseca, R. P., Pagliarin, C. K., Barreto, S. S., Soares-Ishigaki, E., Hübner, L. C., ...
Ortiz, K. Z. (2016). Bateria Montreal Toulouse de Avaliação da Linguagem (MTL-Brasil). São Paulo:
Vetor.
Parkinson, R. B., Raymer, A., Chang, Y. L., FitzGerald, D. B., & Crosson, B. (2009). Lesion characteristics
related to treatment improvement in object and action naming for patients with chronic aphasia.
Brain and Language, 110(2), 61-70.
Peña-Casanova, J. (1987). La exploracion neuropsicológica. Barcelona: España: MCR.
Porch, B. E. (1967). Porch Index of Communicative Ability: theory and development. Palo Alto, CA:
Consulting Psychologists Press.
Radanovic, M., Mansur, L. L., & Sca�, M. (2004). Normative data for the Brazilian population in the
Boston Diagnostic Aphasia Examination: influence of schooling. Brazilian Journal of Medical and
Biological Research, 37(11), 1731-1738.
Raven, J. C. (1995). Raven’s Coloured Progressive Matrices. San Antonio, TX: Psychological Corp.
Rider, J. D., Wright, H. H., Marshall, R. C., Page, J. L. (2008). Using semantic feature analysis to improve
contextual discourse in adults with aphasia. American Journal of Speech-Language Pathology,17(2),
161-172.
Rochon, E., Laird, L., Bose, A., & Scofield, J. (2005). Mapping therapy for sentence production
impairments in nonfluent aphasia. Neuropsychological Rehabilitation, 15(1), 1-36.
Rochon, E., Leonard, C., Burianova, H., Laird, L., Soros, P., Graham, S., & Grady, C. (2010). Neural
changes a�er phonological treatment for anomia: an fMRI study. Brain & Language, 114, 164–179.
Romanelli, E. J., Riechi, T. I. J. S., Ambrózio, C. R., Gadens, G. S., Mitczuk, M. T., Oliveira, M. A. F., ...
Pinto, R. (1999) Análise do processo de adaptação e padronização da bateria neuropsicológica
Luria-Christensen para a população brasileira. Interação, 3, 61-78.
Ruiter, M. B., Kolk, H. J. K., & Rietveld, T. C. M. (2010). Speaking in ellipses: the e�ect of a
compensatory style of speech on functional communication in chronic agrammatism.
Neuropsychological Rehabilitation, 20(3), 423-458.
Schlaug, G., Marchina, S., & Norton, A. (2009). Evidence for plasticity in white-ma�er tracts of patients
with chronic Broca’s aphasia undergoing intense intonation-based speech therapy. Ann N Y Acad
Sci, 1169, 385-394.
Schuell, H. (1973). Minnesota Test for Di�erential Diagnosis of Aphasia (2nd ed.). Minneapolis, MN:
University of Minnesota Press.
Silva, C. D. (2009). Um estudo de funções executivas em indivíduos afásicos (Monografia de
graduação). Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Stadie, N., Schorder, A., Postler, J., Lorenz, A., Swoboda-Moll, M., Burchert, F., & De Bleser, R. (2008).
Unambiguous generalization e�ects a�er treatment of non-cationical sentence production in
German agrammatism. Brain and Language, 104(3), 211-229.
Straube, T., Schulz, A., Geipel, K., Mentzel, H. J., & Miltner, W. H. (2008). Dissociation between singing
and speaking in expressive aphasia: the role of song familiarity. Neuropsychologia, 46(5), 1505-1512.
Thompson, C. K., Den Ouden, D., Bonakdarpour, B., Garibaldi, K., & Parrish, T. B. (2010). Neural
plasticity and treatment-induced recovery of sentence processing in agrammatism.
Neuropsychologia, 48, 3211-3227.
Thompson, C. K., Shapiro, L. P., Kiran, S., & Sobecks, J. (2003). The role of syntactic complexity in
treatment of sentence deficits in agrammatic aphasia: the complexity account of treatment e�icacy
(CATE). Journal of Speech, Language and Hearing Research, 46(3), 591-607.
Van Mourik, M., Verschaeve, M., Boon, P., Paquier, P., & Van Harskamp, F. (1992). Cognition in global
aphasia: indicators for therapy. Aphasiology, 6(5), 491-499.
Vitali, P., Abutalebi, J., Te�amanti, M., Danna, M., Ansaldo, A. I., Perani, D., ... Cappa, S. F. (2007).
Training-induced brain remapping in chronic aphasia: a pilot study. Neurorehabilitation Neural
Repair, 21(2), 152-160.
Weinrich, M., Boser, K. I. & McCall, D. (1999). Representation of linguistic rules in the brain: Evidence
from training an aphasic patient to produce past tense verb morphology. Brain Lang, 70:144-158.
Weinrich, M., Boser, K. I., McCall, D., & Bishop, V. (2001). Training agrammatic subjects on passive
sentences: implications for syntactic deficit theories. Brain and Language, 76(1), 45-61.
Wechsler, D. (1974). Weschsler Memory Scale-Revised. San Antonio, TX: Psychological Corp.
Wechsler, D. (1997). Weschsler Memory Scale (3rd ed.). San Antonio, TX: Psychological Corp.
West, J. F., Sands, E. S., & Ross-Swain, D. (1998). Bedside Evaluation Screening Test (2nd ed.). Austin,
TX: Pro-Ed.
5. AVALIAÇÃO DE HABILIDADES
LINGUÍSTICAS E
COMUNICATIVAS MAIS
RELACIONADAS AO HEMISFÉRIO
DIREITO
Karina Carlesso Pagliarin 
Natalie Pereira 
Rochele Paz Fonseca
Introdução
Neste capítulo, serão revisadas as principais alterações associadas ao
papel do hemisfério direito na linguagem e na comunicação, bem como os
principais recursos de avaliação e caracterização diagnóstica de tais
dificuldades. O conhecimento das características da afasia, conforme seu
conceito mais tradicional, de dificuldades adquiridas em um ou mais
componentes da linguagem, vem sendo associado, principalmente, às lesões
do hemisfério esquerdo (LHE), em geral, o dominante. Os estudos e a difusão
de informação para profissionais da saúde quanto ao diagnóstico, à
incidência e à prevalência são consideravelmente mais avançados que as
dificuldades de comunicação, que podem ocorrer em casos de lesão de
hemisfério direito (LHD) (Tompkins, Fassbinder, Lehman-Blake, &
Baumgaertner, 2002).
Hemisfério direito versus
hemisfério esquerdo na
linguagem
No fim do século XIX, Broca e Wernicke forampioneiros ao estabelecer a
dominância do hemisfério esquerdo para a linguagem, sendo que o
conhecimento contemporâneo da neuropsicologia teve origem nessa visão e,
oficialmente, por meio dessas descobertas de relações, respectivamente, com
expressão da linguagem versus área de Broca (lobo frontal) e compreensão
de linguagem versus área de Wernicke (lobo temporal). Destaca-se que, na
definição teórica e operacional da época, não se encontravam contempladas
habilidades comunicativas mais funcionais de expressão e compreensão
discursiva, prosódica, pragmática ou semântica não literal (figurada ou
conotativa).
O hemisfério esquerdo tem papel fundamental no processamento dos
componentes fonológico, semântico, morfológico e sintático da compreensão
e da produção verbal, e as áreas que demandam cada uma dessas funções
são bem detalhadas na literatura (Ardila, Bernal, & Rosselli, 2016). Além
disso, desde a necessidade de identificar as dificuldades e potencialidades
de pacientes afásicos, inúmeros instrumentos foram desenvolvidos com o
intuito de programar de maneira mais eficiente e detalhada o processo
terapêutico, bem como prever de maneira mais específica o prognóstico para
esses pacientes. Tais instrumentos e tarefas avaliativos contemplavam, no
entanto, aspectos formais e de conteúdo literal da linguagem apenas.
No século XX Eisenson (1962) e Critchley (1962), porém, contrariamente à
visão predominante na época, identificaram que os pacientes pós-LHD não
estavam necessariamente livres de comprometimento da linguagem, embora
as dificuldades fossem menos evidentes que àquelas tradicionalmente
englobadas no diagnóstico das afasias clássicas. A ideia de que o hemisfério
direito poderia estar envolvido em habilidades de comunicação foi
considerada audaciosa na época. Entretanto, tais observações foram
reforçadas com os estudos de Gazzaniga, Bogen e Sperry (1962) e de
Gazzaniga e Sperry (1967), por meio dos dados de pacientes calotomizados
(submetidos à neurocirurgia de secção do corpo caloso), em que atribuíram
certas habilidades de linguagem ao hemisfério direito, e, principalmente, com
o surgimento das técnicas de neuroimagem moderna (Knecht et al., 2000;
Springer et al., 1999), associando funções linguísticas e comunicativas à
ativação do hemisfério direito. Assim, o reconhecimento do importante papel
do hemisfério direito para a comunicação é relativamente recente em
comparação à associação clássica entre afasia e hemisfério esquerdo.
A ideia de que existem “principais regiões responsáveis pela linguagem” não
significa necessariamente que essas áreas cerebrais são as únicas ou, ainda,
as primariamente relacionadas a todo o processo complexo envolvido no
processamento linguístico (Petrides, Harvey, & Dejerine, 2015). Parece existir
evidências de que áreas homólogas às da linguagem em primatas não
humanos, apesar de obviamente não serem utilizadas para tal, já teriam
apoiado o processamento linguístico à medida que o cérebro humano evoluiu
(Petrides et al., 2015). Assim, há indícios suficientes a respeito da
participação hemisférica bilateral no processamento da linguagem.
Na tentativa de entender os achados clínicos historicamente apontados
por Broca, somado à necessidade de encontrar correlatos neuroanatômicos,
exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética foram
realizados com os dois casos clássicos dos pacientes de Broca. Os autores
foram capazes de identificar extensas e massivas lesões corticais e
subcorticais no hemisfério esquerdo, em regiões necessárias para a produção
da fala e envolvendo muito mais do que só o giro frontal inferior (área de
Broca) (Castaigne et al., 1980; Signoret et al., 1984; Cabanis et al., 1994;
Dronkers et al., 2007).
Assim, os autores questionaram o que é chamado de “zona crítica para o
processamento linguístico”, já que as primeiras análises de Broca eram
superficiais e com recursos tecnológicos limitados. Salientaram o fato de que
um paciente com os mesmos sintomas clínicos, tal como o caso descrito por
Broca, provavelmente não apresentaria as mesmas alterações nos exames de
imagem. Isso pois as lesões clássicas de Broca (parte posterior do giro frontal
inferior) não necessariamente resultam em pacientes com afasia não fluente
(Basso et al., 1985; Willmes & Poeck, 1993).
Em função das limitações e da heterogeneidade dos achados de
neuroimagem e do foco sobre a dominância do hemisfério esquerdo para os
componentes linguísticos tradicionalmente estudados na época, quase
nenhum investimento foi feito na construção de tarefas clínicas e/ou de
instrumentos avaliativos padronizados para englobar o exame de
componentes comunicativos funcionais mais ligados ao hemisfério cerebral
direito. Assim, o retardo do descobrimento da relevância do hemisfério
direito nas habilidades comunicativas deve-se, também, à essa escassez de
instrumentos de avaliação apropriados e de estruturas teóricas insuficientes.
Faz-se importante salientar que o surgimento dos primeiros instrumentos
para avaliação das habilidades prosódicas discursivas surgiram na década de
1980 e é reflexo dos modelos das décadas 1960 e 1970 das teorias
pragmática e discursiva (para uma revisão consultar Fonseca et al., 2006;
Fonseca, Scherer, Oliveira, & Parente, 2009; Parente, Baradel, Fonseca,
Pereira, & Carthery-Goulart, 2014).
Atualmente, é consenso na literatura a contribuição do hemisfério direito
para a comunicação, o qual atua, principalmente, nos processamentos
discursivo, pragmático, léxico-semântico e prosódico (Casarin et al., 2014;
Joane�e, Goulet, & Daoust, 1991; Tompkins, 2012; Tompkins, Klepousniotou,
& Sco�, 2013), aspectos que serão mais bem detalhados neste capítulo.
Entretanto, ainda não está consensual a relação local versus função, ao
contrário do conhecimento já consolidado dos correlatos neuroanatômicos
das afasias clássicas. Além disso, ainda não há uma única terminologia para
designar a população clínica pós-LHD. A mais usual é a chamada “desordem
cognitivo-comunicativa” ou “transtorno cognitivo-comunicativo” (Tompkins et
al., 2013), ou, ainda, síndrome do hemisfério direito (para uma revisão,
consultar Fonseca et al., 2006).
Há, felizmente, no entanto, cada vez maiores investimentos em estudos
sobre especificidades de regiões cerebrais envolvidas em componentes
comunicativos, como o de Barbey, Colom e Grafman (2014), ao avaliarem 145
pacientes pós-traumatismo craniencefálico em tarefas de compreensão
discursiva. Os autores identificaram ativação bilateral em áreas não
especificamente (ou diretamente) restritas à linguagem, porém, sim com suas
conexões cerebrais responsáveis pela integração visual, espacial, motora e
executiva, a saber: processamento linguístico (área de broca e giro temporal
superior), processamento espacial (córtex parietal superior e inferior),
processamento motor (córtex motor primário e somatossensorial), memória
de trabalho (córtex pré-frontal dorsolateral, córtex parietal inferior e superior
e giro temporal superior). Os autores enfatizaram que a compreensão do
discurso pode estar relacionada à habilidade de integração visual, espacial,
motora e executiva, por meio de um conjunto circunscrito de conexões
corticais bilaterais não relacionadas especificamente à linguagem, mas, sim,
à linguagem e suas conexões; além de diversos locais de ativação de
substância branca.
Processamentos linguísticos
com papel mais ativo do
hemisfério direito:
especialização e cooperação
hemisférica
Gardner (1977) e Nebes (1978) propuseram a ideia de uma relação
cooperativa entre os dois hemisférios, sendo o hemisfério esquerdo mais
analítico, e o direito, mais holístico. Essa dicotomia, embora extremamente
simplista, demonstra o quanto a efetividade da comunicação requer o
trabalho conjunto de ambos os hemisférios, uma vez que as ativações
bilaterais são necessárias para habilidades de comunicação precisas e
apropriadas. Essa visão implica que todas as partes do cérebro interagem
constantemente para realizar qualquer tarefa, independentemente de seu
conteúdolinguístico (Belin, Faure, & Mayer, 2008b). Pela complexidade dos
processos linguísticos e comunicativos, diferentes regiões são em geral
coativadas, envolvendo, então, ora mais ativações esquerdas, ora mais
direitas.
Estudos com pessoas pós-lesão cerebral unilateral permitiram compreender
e caracterizar algumas especializações de cada hemisfério cerebral. Ao
contrário das afasias do hemisfério esquerdo, os componentes “tradicionais”
da linguagem, como as habilidades sintáticas ou o processamento fonológico
e semântico literal ou denotativo, geralmente se mantêm preservados pós-
LHD.
Pesquisas nas duas últimas décadas mostraram que, em pós-LHD, há uma
série de déficits comunicativos que não podem ser adequadamente
explicados em termos de deficiência linguística. Vários estudos trouxeram
descobertas de que os indivíduos com LHD podem mostrar deficiências como
o uso contextual inadequado da linguagem; falta de compreensão de
aspectos não literais, como metáfora, humor, sarcasmo e atos de fala
indiretos; incapacidade de avaliar a plausibilidade ou incongruência de um
evento em determinado contexto; e incapacidade de fazer inferências com
base em uma mensagem e, assim, para gerenciar o conteúdo implícito de
muitos atos de fala (Côté, Payer, Giroux, & Joane�e, 2007; Fonseca, Fachel, &
Parente, 2007; Joane�e et al., 1991; Mone�a & Champagne-Lavau, 2010;
Oliveira et al., 2011). Entretanto, tais características não estão presentes em
todos os indivíduos com LHD, e os padrões de desempenho podem variar de
um indivíduo para outro. A seguir serão detalhados os prejuízos
comunicativos que podem estar presentes nesses quadros, que chegaram a
ser conhecidos como “síndrome do hemisfério direito” (Fonseca et al., 2006;
Myers, 1983).
Alterações em componentes
prosódicos associadas a lesões no
hemisfério direito
O hemisfério direito parece estar envolvido no processamento de
informações faciais e prosódicas e, principalmente, na capacidade de
processar ambos os aspectos ao mesmo tempo (Belin, Faure, & Mayer,
2008a). O processamento da prosódia emocional depende de um mecanismo
cognitivo complexo suportado em muitos níveis diferentes no cérebro. Há
evidências de que as redes subcorticais, especialmente os gânglios da base e
o tálamo, podem estar envolvidas especificamente nesse tipo de déficit
prosódico (Blonder et al., 2005; Radanovic & Sca�, 2003). Estudos sugerem
que o córtex frontal inferior direito é especializado no reconhecimento da
prosódia emocional.
Assim, pacientes com LHD podem apresentar aprosódia, uma inabilidade
de produzir e/ou compreender prosódia linguística e/ou emocional por meio
da entonação linguística de fala (Pell, 1999; Tompkins et al., 2013). Pacientes
com aprosódia expressiva podem ser monótonos, como nos casos de
disartria, ou, então, podem soar hipermelódicos. Já aqueles que apresentam
déficits relacionados à compreensão prosódica revelam dificuldade para
julgar emoções na fala do interlocutor (Pell, 2006) ou interpretar
informações linguísticas, como perguntas e afirmações, isto é, marcadores
sintáticos.
Alterações em componentes léxico-
semânticos associadas a lesões no
hemisfério direito
As habilidades léxico-semânticas são com frequência associadas à ativação
dos lobos temporal e frontal inferior bilateralmente. Estudos mostram algum
grau de especialização hemisférica com maior envolvimento do lado
esquerdo nas tarefas que envolvem palavras escritas e produção de fala
(Ralph, McClelland, Pa�erson, Galton, & Hodges, 2001; Mion et al., 2010;
Rice, Ralph, & Ho�man, 2015; Snowden, Thompson, & Neary, 2004).
Pacientes pós-LHE geralmente apresentam maiores déficits na pronunciação
semântica em relação aos casos pós-LHD (Robinson, Shallice, Bozzali, &
Cipolo�i, 2010; 2012). Estes últimos têm mais dificuldades em entender
nuances da linguagem de ordem mais complexa, como ironia, sarcasmo e
metáforas (Gagnon, Goulet, Giroux, & Joane�e, 2003; Myers, 1983; Rinaldi,
Marangolo, & Baldassarri, 2004; Thompson, Henshall, & Je�eries, 2016;
Zaidel, Kasher, Soroker, & Batori, 2002). O córtex pré-frontal (CPF) direito
tem sido associado à inibição; o esquerdo, à seleção de palavras, embora
seja difícil separar esses construtos experimentalmente (Barbey et al., 2014;
Erika-Florence et al., 2014). Ambos os hemisférios atuam na inibição de
informações semânticas irrelevantes para o acesso lexical (Thompson et al.,
2016).
Por fim, faz-se importante salientar a atuação do hemisfério cerebral
direito no processamento léxico-semântico, tanto no nível da compreensão
como no da expressão. Isto se dá principalmente na identificação ou na
explicação do julgamento linguístico de relações concretas e com diferentes
ligações abstratas e, até mesmo, metafóricas (Côté et al., 2007).
Alterações em componentes
discursivos associadas a lesões no
hemisfério direito
Estudos de neuroimagem em indivíduos saudáveis mostraram que o
hemisfério esquerdo sozinho não é suficiente para manter uma compreensão
adequada do discurso (Jung-Beeman, 2005). Há ativação bilateral do
precuneus, córtex pré-frontal dorsolateral, córtex orbitofrontal, estriado e
córtex pré-frontal mediano (Stephens, Silbert, & Hasson, 2010). Assim,
observa-se que o hemisfério direito pode comprometer a qualidade do
discurso.
Indivíduos pós-LHD são descritos como tendo dificuldade em seguir uma
conversa, de contar uma história narrativa mesmo quando a memória está
preservada globalmente (Tompkins, 2012). A resolução de inferência
enquanto ouve uma história é bastante comprometida. O discurso narrativo
em adultos pós-LHD pode ser menos informativo; o conteúdo pode ser
incoerente e auto-orientado (Lehman-Blake, 2010); a troca de turnos e a
manutenção de tópicos podem ser afetadas (Cocks, Hird, & Kirsner, 2007).
Em geral, a estrutura do discurso pode estar deficitária, especialmente
quando os sujeitos são solicitados a ordenar sequências de imagens e relatar
uma história (Chantraine, Joane�e, & Ska, 1998; Marini, Carlomagno,
Caltagirone, & Nocentini, 2005).
Quanto às maneiras de se avaliar o processamento discursivo, enfatizam-se
as tarefas de discurso: descritivo, persuasivo, procedural, expositivo,
narrativo e conversacional, com ou sem participação do avaliador
(McDonald, Togher, & Code, 2000). O discurso conversacional é
frequentemente referido na literatura como o mais complexo entre as
modalidades citadas, pois tenta simular a situação de conversa mais natural
possível (Leblanc et al., 2014; Matsuoka, Kotani, & Yamasato, 2012; Perkins,
Body, & Perkins, 2004; Rousseaux, Vérigneaux, & Kozlowski, 2010).
Interpretar texto de maneira on-line exige integração do processamento
linguístico e integração das funções executivas (Barbey et al., 2014; Kintsch
& Van Dijk, 1978).
Organizar a estrutura da história depende de uma sequência lógica
(anteriormente apresentada ou não), essa sequência guiará a interpretação e
inferências sobre a possibilidade de relação entre as pessoas ou eventos. Já
a coesão linguística exige que o indivíduo analise o conteúdo e a proposta da
narrativa, a priori, para que possam fazer escolhas de quais recursos
linguísticos devem ser utilizados para coordenar o significado por trás da
sentença (habilidades executivas que envolvem: objetividade, planejamento,
monitoramento e/ou resolução de problemas). Em suma, a conversação é
dinâmica e requer que participantes possam aderir a regras subjetivamente
impostas, trocar turno de fala, cortar a fala do outro de maneira sutil, iniciar
e manter tópicos, recrutar habilidades de teoria da mente (necessidades e
perspectivas do outro), flexibilidade cognitiva, entre outras situações (Marini
et al., 2011; McDonald et al., 2000; Rousseaux et al., 2010).
Alterações em componentes
pragmáticos associadas a lesões no
hemisfério direito
Pragmática é definida como o uso adequado da linguagem, quer para
compreender ideias ou para interagir em situações sociais de maneira eficaz.
A competência pragmática compreende uma série de habilidades inter-
relacionadas que se manifestam em uma sériede comportamentos
adaptativos, e é considerada o terceiro componente principal da capacidade
de linguagem, além da fonologia, sintaxe e semântica (Gleason & Ratner,
2012). Mostra-se, assim, como um domínio essencial para o sucesso e a
eficiência comunicativa, na medida em que a flexibilidade de uso de recursos
linguísticos em cada contexto e dependendo do conhecimento do
interlocutor é fundamental para que a intencionalidade comunicativa seja
transmitida.
Pacientes pós-LHD geralmente apresentam habilidades sintáticas e lexicais
normais, entretanto, têm dificuldade substancial em gerenciar as interações
em sua vida cotidiana (Mone�a & Champagne-Lavau, 2010). A LHD afeta as
habilidades pragmáticas e, particularmente, interfere no processamento de
atos de fala não literais (Sobhani-Rad, Ghorbani, Ashayeri, Jalaei, &
Mahmoodi-Bakhtiari, 2014).
As trocas interindividuais são definidas por mais do que o conteúdo e a
estrutura da mensagem. Como tal, a pragmática enfatiza o contexto
comunicativo (incluindo o ambiente espacial e temporal, mas também o
conhecimento pessoal, intenções, emoções, etc.) e como ele contribui para o
significado. Alguns indivíduos pós-LHD, especialmente afetando o córtex
frontal, também têm dificuldade em entender o humor e reagir fisicamente às
emoções, rindo ou sorrindo (Shammi, 1999). Deficiências comórbidas, como
depressão, redução da compreensão auditiva ou déficits perceptuais, podem
exacerbar problemas de apreciação do humor na população com
acometimento do hemisfério direito (Lehman-Blake, 2010). Sendo assim, são
importantes o olhar clínico e a condução de avaliações detalhadas do nível
pragmático e do humor do indivíduo, uma vez que ambos podem influenciar
negativamente sua vida social. Além disso, salienta-se que a pragmática em
si envolve todos os demais componentes linguísticos-comunicativos que
também podem estar alterados (prosódia, discurso, léxico-semântico).
Alterações em componentes de
leitura e de escrita associadas a
lesões no hemisfério direito
O hemisfério direito está envolvido no processamento de formas visuais de
letras e palavras, mas também no processamento semântico de palavras
(Beeman & Chiarello, 1998). A lesão cerebral no hemisfério direito pode levar
a vários tipos de alexia, pertencendo, sobretudo, aos subtipos de alexia
periférica. Infelizmente, poucos estudos sistemáticos têm sido realizados
acerca desse tópico e os conhecimentos atuais baseiam-se, essencialmente,
na observação clínica e em alguns estudos de caso único.
Com relação à escrita, as agrafias espaciais são com frequência observadas
após a LHD, subsequentes às deficiências perceptuais e executivas do
subsistema que afetam a escrita. A agrafia visuoespacial, associada à
heminegligência, geralmente leva a distúrbios topográficos: a escrita pode ser
espremida à direita da página, com dificuldade de manter uma linha
horizontal. Além disso, algumas características importantes podem ser
omitidas, como o ponto no “i” ou a linha horizontal no “t”.
No tópico a seguir, serão abordadas as principais ferramentas que podem
ser utilizadas ou servir de inspiração para construção de tarefas clínicas em
busca da avaliação de habilidades linguístico-comunicativas mais
relacionadas ao hemisfério direito. Uma ênfase será dada aos recursos
disponíveis em português brasileiro para uso na clínica neuropsicológica e na
fonoaudiológica.
Instrumentos de avaliação de
desempenho comunicativo: o
viés do papel do hemisfério
direito
Em comparação às enormes variedade e quantidade de instrumentos
existentes no mundo para avaliação das afasias, os protocolos para
avaliação de indivíduos pós- LHD ainda são escassos. Na língua inglesa há as
baterias: o Burns’ Inventário de Comunicação e Cognição Breve (Burns,
1997); o Mini-Inventário de Lesão Cerebral Direita – Revisado (Pimental &
Knight, 2000); e a Avaliação de Problemas de Comunicação na Disfunção do
Hemisfério Direito – Revisada do Instituto de Reabilitação de Chicago
(Cherney & Halper, 2001). Além disso, o Protocole Montreal d’ Evaluation de
la Communication (Joane�e, Coté, & Ska, 2004), originalmente publicado em
francês e adaptado para diferentes línguas e países, destaca-se pela
proximidade com nossa realidade linguístico-cultural, para o espanhol, o
português brasileiro e o português europeu, e atualmente sendo padronizado
em inglês. Na Itália há, ainda, a Bateria de Linguagem do Hemisfério Direito
– 2 (Bryan, 1994). No entanto, é importante salientar que a maioria desses
instrumentos foi publicada há cerca de vinte anos e apresenta limitações
psicométricas e teóricas (Tompkins et al., 2013).
No Brasil, atualmente, há duas baterias bastante recentes para avaliação
da comunicação: Bateria Montreal-Tolouse de Avaliação da Linguagem
(Bateria MTL-Brasil) (Nespoulous et al., 1992; Nespoulous, Joane�e, &
Lecours, 1986; Parente et al., 2016) e Bateria Montreal de Avaliação da
Comunicação Breve – Bateria MAC B (Casarin et al., 2013; 2014), ambas
adaptadas de suas versões originais canadenses e francofônicas. A Bateria
MAC (Fonseca, Alice, Pimenta, & Joane�e, 2004; Fonseca, Parente, Côté,
Ska, & Joane�e, 2008; Joane�e et al., 2004), que passou a ser denominada
versão expandida graças à sua versão abreviada lançada seis anos depois,
tem como objetivo avaliar quatro processamentos comunicativos: discursivo,
pragmático-inferencial, léxico-semântico e prosódico. A avaliação é realizada
por meio de 14 tarefas, com duração de aplicação de até seis sessões de 50
minutos cada: questionário sobre a consciência das dificuldades; discurso
conversacional; interpretação de metáforas; evocação lexical livre; prosódia
linguística compreensão; prosódia linguística repetição; discurso narrativo;
evocação lexical com critério ortográfico; prosódia emocional compreensão;
prosódia emocional repetição; interpretação de atos de fala indiretos;
evocação lexical com critério semântico; prosódia emocional produção;
julgamento semântico.
A versão breve desse instrumento (MAC B) tem o mesmo objetivo da
bateria expandida, no entanto, contém dez tarefas, sendo que foram
inseridas ainda duas tarefas de leitura e escrita. Apresenta duração
aproximada de aplicação de 40 minutos. Conta com as seguintes tarefas:
questionário sobre a consciência das dificuldades; discurso conversacional;
interpretação de metáforas; fluência verbal livre; prosódia emocional
(produção); julgamento semântico; discurso narrativo; interpretação de atos
de fala; leitura e compreensão de texto; escrita (ditado de uma frase e
assinatura).
Tarefas mais ecológicas também podem ser sugeridas para avaliar déficits
em casos de LHD em ambientes de linguagem natural, por exemplo, a análise
do discurso conversacional (Barnes & Armstrong, 2010). Além disso,
avaliações mais gerais, como a Escala de Avaliação Funcional das
Habilidades de Comunicação (ASHA – FACS) (adaptada por Carvalho &
Mansur, 2008) e a Avaliação Funcional da Comunicação em Adultos
(Fra�ali, 1998), podem auxiliar em medidas mais funcionais.
Ainda, questionários podem ser administrados ao paciente pós-LHD com o
intuito de averiguar a consciência dos próprios déficits e da motivação para a
intervenção. Tais questionários podem ser comparados àqueles aplicados em
famílias ou até mesmo aos pareceres clínicos realizados. A Bateria MAC
(Fonseca et al., 2008) e MAC B (Casarin et al., 2014) fornecem esses
questionários.
Considerações finais
O contínuo de saúde-patologia linguística e comunicativa engloba uma
ampla gama de sinais e sintomas de alterações fonológicas, morfológicas,
semânticas denotativas e conotativas, sintáticas, prosódicas, pragmáticas
e/ou discursivas, que, dependendo das combinações de apresentação do
transtorno, caracterizam algumas das afasias clássicas ou de quadros menos
conhecidos de alterações comunicativas, em geral, mais ligados à cooperação
inter-hemisférica ou às especializações do hemisfério cerebral direito. No
Brasil, mesmo para a avaliação de sinais e sintomas ligados às afasias
clássicas, surpreendentemente, apenas tarefasclínicas (sem padronização
específica) e um instrumento padronizado (apenas em termos de aplicação,
mas sem normas de desempenho) eram disponibilizados e utilizados
informalmente nos contextos clínico, hospitalar e de pesquisa.
Nesse sentido, houve uma sincronia do momento histórico-epistemológico
da neuropsicologia da linguagem e da fonoaudiologia brasileiras em busca de
maior esforço para padronização de instrumentos e de inclusão e atualização
dos novos correlatos neurais de linguagem e comunicação. Assim, dois
instrumentos encontram-se disponíveis para o exame neuropsicolinguístico
de processamentos comunicativos, sobretudo de ativação bilateral cerebral
ou de maior especialização hemisférica direita, com normas para adultos e
idosos e de diferentes níveis educacionais. A MAC expandida pode ser
utilizada desde o primeiro momento no contexto clínico ou pode suceder a
MAC B, mais indicada para avaliação de rastreio comunicativo.
Por fim, destaca-se que o uso de instrumentos de avaliação linguísticas e
comunicativa com padronização de aplicação, pontuação e interpretação são
muito úteis para o estabelecimento de diagnósticos e prognósticos mais
acurados. Adicionalmente, mostram-se essenciais para complementação da
observação e de entrevistas clínicas, que sempre serão soberanas, no
acompanhamento de desfechos terapêuticos após intervenções
neuropsicológicas e/ou fonoaudiológicas com pacientes pós-LHE, pós-LHD
ou lesões cerebrais bilaterais. Um contínuo e maior investimento mostra-se,
ainda, necessário para que se tenha um leque maior de recursos avaliativos,
bem como de programas de intervenção comunicativa.
Referências
Ardila, A., Bernal, B., & Rosselli, M. (2016). Área cerebral del lenguaje: una reconsideración funcional.
Revista de Neurologia, 62(3):97-106.
Barbey, A. K., Colom, R., & Grafman, J. (2014). Neural mechanisms of discourse comprehension: a
human lesion study. Brain : A Journal of Neurology, 137, 277-87.
Barnes, S., & Armstrong, E. (2010). Conversation a%er right hemisphere brain damage: Motivations for
applying conversation analysis, 24(January), 55-69.
Basso, A., Lecours, A. R., Moraschini, S., & Vanier, M. (1985). Anatomoclinical correlations of the
aphasias as defined through computerized tomography: Exceptions. Brain and Language, 26(2),
201-229.
Beeman, M., & Chiarello, C. (1998). Right hemisphere language comprehension: perspectives from
cognitive neuroscience. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Belin, C., Faure, S., & Mayer, E. (2008a). Hemispheric specialisation versus inter-hemispheric
communication. Revue Neurologique, 164(Suppl 3), S148-53.
Belin, C., Faure, S., & Mayer, E. (2008b). Spécialisation hémisphérique versus coopération inter-
hémisphérique Hemispheric specialisation versus inter-hemispheric communication. Revue
Neurologique, 164, 148-153.
Blonder, L. X., Heilman, K. M., Ke�erson, T., Rosenbek, J., Raymer, A., Crosson, B., … Gonzalez Rothi, L.
(2005). A�ective facial and lexical expression in aprosodic versus aphasic stroke patients. Journal
of the International Neuropsychological Society : JINS, 11(6), 677-685.
Bryan, K. L. (1994). The right hemisphere language ba�ery. London, England: Whurr.
Burns, M. S. (1997). Burns brief inventory of communication and cognition. San Antonio, TX:
Psychological Corporation.
Cabanis, E. A., Iba-Zizen, M. T., Abelanet, R., Monod-Broca, P. & Signoret, J. L. (1994). ‘‘Tan-Tan’’ the
first Paul Broca’s patient with ‘‘Aphemia’’ (1861): CT (1979), & MRI (1994) of the brain. In L. Picard e
G. Salamon (Eds.) 4th Refresher Course of the ESNR: Language and the Aphasias (9-22). European
Society of Neuroradiology, Nancy: France.
Casarin, F. S., Scherer, L. C., Ferré, P., Ska, B., Parente, M. A. P. de M., Joane�e, Y., & Fonseca, R. R. P.
(2013). Adaptação do Protocole MEC de Poche e da Bateria MAC Expandida: Bateria MAC Breve.
Psico, 44(2), 288-299.
Carvalho, I. A. M., & Mansur, L. L. (2008). Validation of ASHA FACS-functional assessment of
communication skills for Alzheimer disease population. Alzheimer Disease and Associated
Disorders, 22(4):375-381.
Casarin, F. S., Scherer, L. C., Parente, M. A. P. M., Ferré, P., Lamelin, F., & Côté, H. (2014). Bateria
Montreal de Avaliação da Comunicação – versão abreviada – Bateria MAC Breve. São Paulo: Pró-
fono.
Castaigne, P., Lhermi�e, F., Signoret, J. L. & Abelanet, R. (1980). Description et etude scan-nographique
du cerveau de Leborgne: la découverte de Broca. Rev Neurol, 136: 563-583.
Chantraine, Y., Joane�e, Y., & Ska, B. (1998). Conversational abilities in patients with right hemisphere
damage. Journal of Neurolinguistics, 11(1-2), 21-32.
Cherney, L. R., & Halper, A. S. (2001). Unilateral visual neglect in right-hemisphere stroke: a
longitudinal study. Brain Injury [BI], 15(7), 585-592.
Cocks, N., Hird, K., & Kirsner, K. (2007). The relationship between right hemisphere damage and
gesture in spontaneous discourse. Aphasiology, 21(3-4), 299-319.
Côté, H., Payer, M., Giroux, F., & Joane�e, Y. (2007). Towards a description of clinical communication
impairment profiles following right-hemisphere damage. Aphasiology, 21(6-8), 739-749.
Critchley, M. (1962). Speech and speech-loss in relation to duality of the brain. In V. B. Mountcastle
(Ed.), Interhemispheric relations and cerebral dominance (pp. 208-213). Baltimore: John Hopkins
Press.
Dronkers, N. F., Plaisant, O., Iba-Zizen, M. T. & Cabanis, E. A. (2007). Paul Broca’s historic cases: high
resolution MR imaging of the brains of Leborgne and Lelong. Brain, 130:1432-1441.Eisenson, J.
(1962). Language and Intellectual Modifications Associated with Right Cerebral Damage. Language
and Speech, 5(2).
Erika-Florence, M., Leech, R., Hampshire, A., Aron, A. R., Fletcher, P. C., Bullmore, E. T., … Lambert, C.
(2014). A functional network perspective on response inhibition and a�entional control. Nature
Communications,5, 4073.
Fonseca, R. P., Alice, M., Pimenta, D. M., & Joane�e, Y. (2004). Processo de adaptação da Bateria
Montreal de Avaliação da Comunicação – Bateria MAC – ao Português Brasileiro. Psicologia
Reflexão e Crítica, 20(2).
Fonseca, R. P., Fachel, J. M. G., & Parente, M. A. M. P. (2007). Interpretação de metáforas em lesados
de hemisfério direito: há uma dissociação entre expressões idiomáticas e não-idiomáticas? Organon,
21, 129-142.
Fonseca, R. P., Ferreira, G. D., Liedtke, F. V., Müller, J. D. L., Sarmento, T. F., & Parente, M. A. D. M. P.
(2006). Alterações cognitivas, comunicativas e emocionais após lesão hemisférica direita: em busca
de uma caracterização da Síndrome do Hemisfério Direito. Psicologia USP, 17(4), 241-262.
Fonseca, R. P., Parente, M. A. de M. P., Côté, H., Ska, B., & Joane�e, Y. (2008). Bateria Montreal de
Avaliação da Comunicação – Bateria MAC. São Paulo: Pró-fono.
Fonseca, R. P., Scherer, L. C., Oliveira, C. R., & Parente, M. A. M. P. (2009). Hemispheric specialization
for communicative processing: Neuroimaging data on the role of the right hemisphere. Psychology &
Neuroscience, 2(1), 25-33.
Fra�ali, C. M. (1998). Assessing functional outcomes: an overview. Seminars in Speech and Language,
19(3):209-20.
Gagnon, L., Goulet, P., Giroux, F., & Joane�e, Y. (2003). Processing of metaphoric and non-metaphoric
alternative meanings of words a�er right- and le�-hemispheric lesion. Brain and Language, 87(2),
217-226.
Gardner, H. (1977). The Sha�ered Mind: the Person A�er Brain Damage. London: England: Routledge
and Kegan.
Gazzaniga, M. S., Bogen, J. E., & Sperry, R. W. (1962). Some functional e�ects of sectioning the cerebral
commissures in man. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of
America, 48, 1765-1769.
Gazzaniga, M. S., & Sperry, R. W. (1967). Language a�er section of the cerebral commissures. Brain,
90(1), 131-148.
Gleason, J. B., & Ratner, N. B. (2012). The development of language (8th ed.). Upper Saddle River, NJ:
Pearson.
Joane�e, Y., Coté, H., & Ska, B. (2004). Protocole MEC – Protocole Montreál D’Évaluation de La
Communication. Montreal: Canada:Ortho.
Joane�e, Y., Goulet, P., & Daoust, H. (1991). Incidence et profils des troubles de la communication
verbale chez les cérébrolé sés droits. Reéducaition Orthophonique, 1(1), 3-27.
Jung-Beeman, M. (2005). Bilateral brain processes for comprehending natural language. Trends in
Cognitive Sciences, 9(11), 512-518.
Kintsch, W., & VanDijk, T. A. (1978). Toward a model of text comprehension and production.
Psychological Review, 85(5), 363-394.
Knecht, S., Drager, B., Deppe, M., Bobe, L., Lohmann, H., Floel, A., … Henningsen, H. (2000).
Handedness and hemispheric language dominance in healthy humans. Brain, 123(12), 2512-2518.
Lambon Ralph, M., McClelland, J. L., Pa�erson, K., Galton, C. J., & Hodges, J. R. (2001). No right to
speak? The relationship between object naming and semantic impairment: neuropsychological
evidence and a computational model. Journal of Cognitive Neuroscience, 13(3), 341-356.
Leblanc, J., Guise, E., Champoux, M.-C., Couturier, C., Lamoureux, J., Marcoux, J., … Feyz, M. (2014).
Acute evaluation of conversational discourse skills in traumatic brain injury. International Journal of
Speech-Language Pathology, 16(6), 582-593.
Lehman-Blake, M. T. (2010). Communication deficits associated with right hemisphere brain damage.
In J. S. Damico, N. Müller, & M. J. Ball (Eds.), Handbook of language and speech disorders (pp. 556-
576). Oxford, UK: Wiley-Blackwell.
Marini, A., Carlomagno, S., Caltagirone, C., & Nocentini, U. (2005). The role played by the right
hemisphere in the organization of complex textual structures. Brain and Language, 93(1), 46-54.
Marini, A., Gale�o, V., Zampieri, E., Vorano, L., Ze�in, M., & Carlomagno, S. (2011). Narrative language
in traumatic brain injury. Neuropsychologia, 49(10), 2904-10.
Matsuoka, K., Kotani, I., & Yamasato, M. (2012). Correct information unit analysis for determining the
characteristics of narrative discourse in individuals with chronic traumatic brain injury. Brain Injury,
26(13-14), 1723-1730.
McDonald, S., Togher, L., & Code, C. (Eds.). (2000). Communication disorders following traumatic
brain injury. London: England: Psychology Press.
Mion, M., Pa�erson, K., Acosta-Cabronero, J., Pengas, G., Izquierdo-Garcia, D., Hong, Y. T., … Nestor, P.
J. (2010). What the le� and right anterior fusiform gyri tell us about semantic memory. Brain,
133(11), 3256-3268.
Mone�a, L., & Champagne-Lavau, M. (2010). Right hemisphere damage and pragmatics. Pragmatics
encyclopedia (1st ed.). London: England: Routledge.
Myers, P. S. (1983). Right hemisphere communication disorders. In W. H. Perkins (Ed.), Current therapy
in communication disorders. New York, NY: Thieme-Stra�on.
Nebes, R. D. (1978). Direct examination of cognitive functions in the right and le� hemispheres. In
Asymmetrical function of the brain (pp. 99-137). London: England: Cambridge University Press.
Nespoulous, J. L., Joane�e, Y., & Lecours, A. R. (1986). Protocole Montréal-Toulouse d’examen
linguistique de l’aphasie (mt-86) Isbergues: France: Ortho.
Nespoulous, J. L., Lecours, A. R., Lafond, D., Joane�e, Y., Lemay, A., Puel, M., … Rascol, A. (1992).
Protocole Montréal-Toulouse d’examen linguistique de l’aphasie, MT 86, Module standard initial.
Montréal: Canada: Ortho.
Oliveira, C. R., Gindri, G., Ferreira, G. D., Liedtke, F. V., Müller, J. D. L., Sarmento, T. F., … Fonseca, R. P.
(2011). Alterações comunicativo-cognitivo-comportamentais após acidente vascular cerebral de
hemisfério direito: publicações nacionais e internacionais. Interação Em Psicologia, 15(2), 229-237.
Parente, M. A. M. P., Baradel, R. R., Fonseca, R. P., Pereira, N., & Carthery-Goulart, M. T. (2014).
Evolution of language assessment in patients with acquired neurological disorders in Brazil.
Dementia & Neuropsychologia, 8(3), 196-206.
Parente, M. A. M. P., Fonseca, R. P., Pagliarin, K. C., Barreto, S. S., Soares-Ishigaki, E. C. S., Hubner, L.
C., … Ortiz, K. Z. (2016). Bateria Montreal-Toulouse de Avaliação da Linguagem – Bateria MTL-
Brasil. São Paulo: Vetor.
Pell, M. D. (1999). Fundamental frequency encoding of linguistic and emotional prosody by right
hemisphere-damaged speakers. Brain and Language, 69(2), 161-192.
Pell, M. D. (2006). Cerebral mechanisms for understanding emotional prosody in speech. Brain and
Language, 96(2), 221-234.
Perkins, M. R., Body, R., & Perkins, M. R. (2004). Validation of linguistic analyses in narrative discourse
a�er traumatic brain injury. Brain Injury, 18(7), 707-24.
Petrides, B. M., Harvey, D. Y., & Dejerine, J. J. (2015). Neuroanatomy of language regions of the human
brain (Vol. 13). London: England: Elsevier.
Pimental, P. A., & Knight, J. A. (2000). Mini inventory of right brain injury – revised. Australia: Pro-Ed.
Radanovic, M., & Sca�, M. (2003). Speech and language disturbances due to subcortical lesions. Brain
and Language, 84(3), 337-352.
Ralph, A. L., Mcclelland, M., Pa�erson, J., Galton, K. J., Hodges, J. C. R. (2001). No Right to Speak? The
Relationship between Object Naming and Semantic Impairment: Neuropsychological Evidence and a
Computational Model. Journal of Cognitive Neuroscience, 13, 341-356.
Rice, G. E., Ralph, M. A. L., & Ho�man, P. (2015). The roles of le� versus right anterior temporal lobes in
conceptual knowledge: an ALE meta-analysis of 97 functional neuroimaging studies. Cerebral
Cortex, 25(11), 4374-4391.
Rinaldi, M. C., Marangolo, P., & Baldassarri, F. (2004). Metaphor comprehension in right brain-
damaged patients with visuo-verbal and verbal material: a dissociation (RE)considered. Cortex,
40(3), 479-490.
Robinson, G., Shallice, T., Bozzali, M., & Cipolo�i, L. (2010). Conceptual proposition selection and the
LIFG: Neuropsychological evidence from a focal frontal group. Neuropsychologia, 48(6), 1652-1663.
Robinson, G., Shallice, T., Bozzali, M., & Cipolo�i, L. (2012). The di�ering roles of the frontal cortex in
fluency tests. Brain, 135(7), 2202-2214.
Rousseaux, M., Vérigneaux, C., & Kozlowski, O. (2010). An analysis of communication in conversation
a�er severe traumatic brain injury. European Journal of Neurology, 17(7), 922-929.
Shammi, P. (1999). Humour appreciation: a role of the right frontal lobe. Brain, 122(4), 657-666.
Signoret, J. L, Castaigne, P., Lhermi�e, F., Abelanet, R. & Lavorel, P. (1984). Rediscorevy of Leborgne’s
brain: anatomical description with CT scan. Brain Lang, 22:303-319.
Snowden, J. S., Thompson, J. C., & Neary, D. (2004). Knowledge of famous faces and names in
semantic dementia. Brain, 127(4), 860-872.
Sobhani-Rad, D., Ghorbani, A., Ashayeri, H., Jalaei, S., & Mahmoodi-Bakhtiari, B. (2014). The
assessment of pragmatics in Iranian patients with right brain damage. Iranian Journal of Neurology,
13(2), 83-87.
Springer, J. A., Binder, J. R., Hammeke, T. A., Swanson, S. J., Frost, J. A., Bellgowan, P. S. F., … Mueller,
W. M. (1999). Language dominance in neurologically normal and epilepsy subjects. A functional MRI
study. Brain, 122(11), 2033-2046.
Stephens, G. J., Silbert, L. J., & Hasson, U. (2010). Speaker-listener neural coupling underlies successful
communication. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,
107(32)14425-14430.
Thompson, H. E., Henshall, L., & Je�eries, E. (2016). The role of the right hemisphere in semantic
control: A case-series comparison of right and le� hemisphere stroke. Neuropsychologia, 85, 44-61.
Tompkins, C. A. (2012). Rehabilitation for cognitive-communication disorders in right hemisphere brain
damage. YAPMR, 93(1), S61-S69.
Tompkins, C. A., Fassbinder, W., Lehman-Blake, M. T., & Baumgaertner, A. (2002). The nature and
implications of right hemisphere language disorders: issues in search of answers. In A. E. Hillis (Ed.),
The handbook of adult language disorders (pp. 429-448). New York, NY: Psychology Press.
Tompkins, C. A., Klepousniotou, E., & Sco�, A. G. (2013). Nature and assessment of right hemisphere
disorders. In I. Papathanasiou, P. Coppens, & C. Potagas (Eds.), Aphasia and related neurogenic
communication disorders(pp. 297-332). Burlington, MA: Jones & Bartle� Learning.
Willmes, K. & Poeck, K. (1993). To what extent can aphasic syndromes be localized?. Brain,
116(december), Issue 6, 1527–1540.
Zaidel, E., Kasher, A., Soroker, N., & Batori, G. (2002). E�ects of right and le� hemisphere damage on
performance of the “Right Hemisphere Communication Ba�ery”, 80(3), 510-535.
6. AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA DA
LEITURA E DA ESCRITA
Henrique Salmazo da Silva 
Maria Teresa Carthery-Goulart
Introdução
Alterações em funções de linguagem, como a leitura e a escrita, solicitam
adequados manejo e avaliação, a fim de adotar a terapêutica adequada a
cada caso. As dislexias e disgrafias adquiridas caracterizam-se pela perda ou
redução da capacidade de leitura e escrita em relação ao nível pré-mórbido,
após lesões cerebrais focais ou difusas, mais frequentemente no hemisfério
esquerdo. Embora possam ocorrer isoladamente, é comum que esses
distúrbios façam parte dos sintomas de um quadro maior de linguagem
(afasias) ou, ainda, surjam no contexto de quadros mais complexos em
termos de funções cognitivas afetadas (por exemplo, demências). Nas
dislexias, o quadro pode caracterizar-se por disfunções linguísticas ou de
processamento visual no nível de identificação ou decodificação dos
símbolos gráficos. Já os distúrbios de escrita podem envolver problemas em
domínios, como motricidade fina, coordenação visuomotora e memória
tátilo-quinestésica (fase de execução), e também dificuldades de formulação
e codificação que antecedem o ato de escrever (fase de planejamento)
(Parente et al., 2016).
O conhecimento acumulado em pesquisas com indivíduos com e sem
lesões cerebrais levou à formulação de modelos cognitivos detalhados que
explicam a leitura e escrita de palavras e de que maneira a análise da
influência das características psicolinguísticas dos estímulos e dos tipos de
erros apresentados pelos pacientes pode informar sobre os quadros de
dislexia e disgrafia. Conforme a neuropsicologia cognitiva contemporânea,
um dos principais modelos aceitos para explicar o processamento da leitura
e escrita de palavras é o modelo de dupla-rota (Marshall & Newcombe, 1973;
Coltheart, Rastle, Perry, Langdon, & Ziegler, 2001). Esse modelo propõe que a
leitura e a escrita podem ocorrer com mediação fonológica e com acesso
direto ao léxico. Na mediação fonológica, ocorre a conversão grafema-
fonema na leitura e fonema-grafema na escrita, um tipo de processamento
mais lento e custoso que predomina nas fases iniciais de aquisição da leitura
e escrita no desenvolvimento típico dessas habilidades (leitura/escrita
segmentada). Na leitura e na escrita fluentes, espera-se que grande parte
dos estímulos sejam processados por acesso direto ao léxico (rota lexical), ou
seja, acessando-se memórias ortográficas no léxico que podem ser ativadas
como um bloco cristalizado (leitura/escrita global) (Marshall & Newcombe,
1973; Coltheart et al., 2001). Esses modelos propõem que para palavras de
baixa frequência e familiaridade ou para pseudopalavras seja utilizada a rota
fonológica e para palavras com alta familiaridade e frequência seja utilizada
a rota lexical, sendo que estímulos irregulares (por exemplo, “taxa” e “fluxo”)
requerem a rota lexical direta para a leitura e escrita).
Tendo esse modelo em mente, é extremamente importante que uma
avaliação neuropsicológica leve em conta as características psicolinguísticas
dos estímulos, sendo as mais relevantes: regularidade, lexicalidade,
frequência e extensão. Ainda, é relevante que os quadros de dislexias e
disgrafias sejam analisados em conjunto com outras manifestações
linguísticas e cognitivas que podem interagir com eles (Parente, Baradel,
Fonseca, Pereira, & Carthery-Goulart, 2014). Além disso, a anamnese deve
detalhar os hábitos de leitura e escrita e aspectos educacionais, já que
leitura e a escrita dependem de ensino formal e são fortemente afetadas por
aspectos sociodemográficos (Pagliarin et al., 2015; Piccolo, Arteche, Fonseca,
Grassi-Oliveira, & Salles, 2016). Neste capítulo, discutiremos a avaliação das
funções de leitura e da escrita, focalizando instrumentos e métodos de
avaliação. Ao final, discutiremos os desafios para a avaliação da leitura e da
escrita e a neuropsicologia da linguagem no contexto do uso de novas
tecnologias.
Princípios gerais da avaliação
da leitura e da escrita
Para uma avaliação contextualizada da leitura e da escrita, torna-se
necessária uma avaliação neuropsicológica abrangente, em que a linguagem
e demais domínios cognitivos, sobretudo atenção, memória operacional,
processamento visual e praxias, sejam também avaliados, pois
frequentemente as dislexias e disgrafias adquiridas estão associadas a
outros distúrbios cognitivos ou podem ser uma forma de apresentação
desses distúrbios.
A versão brasileira da bateria de afasia Montreal Tolouse Language Ba�ery
(MTL-B) (Parente et al., 2016), mencionada no Capítulo 4, é um instrumento
com normas para nossa população e que avalia diferentes aspectos da
linguagem: linguagem automática, compreensão auditiva e escrita, expressão
oral e escrita, repetição, fluência verbal semântica e fonológica, nomeação,
cálculo, manipulação de objetos, praxias não verbais e habilidades
aritméticas. A vantagem trazida por essa bateria é a adequação dos
estímulos para nosso meio e para a avaliação de adultos, além de permitir a
descrição de faixas de desempenho em função da idade e da escolaridade.
Ao aplicar a MTL-B, os profissionais poderão comparar o desempenho dos
pacientes em diferentes provas que avaliam a compreensão e a expressão, a
fim de qualificar as dificuldades de leitura e situar se esse déficit também
acompanha outras desordens de linguagem.
Para a avaliação cognitiva e neuropsicológica há muitos instrumentos
disponíveis e validados no Brasil. No entanto, grande parte deles é de uso
restrito do psicólogo. Uma alternativa tanto para fonoaudiólogos como para
psicólogos é o Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve NEUPSILIN,
com rastreio abrangente da função de linguagem e também composto por
estímulos com características psicolinguísticas controladas (Fonseca et al.,
2009). Esse instrumento contém subtestes para avaliação da praxia
construtiva e de outros domínios relacionados com a leitura e a escrita.
Ainda se tratando de aspectos gerais da avaliação, o exame de leitura e de
escrita requer anamnese detalhada a fim de verificar o nível de leitura e
escrita pré-mórbidos e o impacto funcional do distúrbio de leitura, o que
deve considerar as diversas situações de uso da leitura. O examinador deve
investigar histórico de dificuldades de aprendizagem e, em especial as de
linguagem, como dislexia do desenvolvimento. Nem sempre o paciente ou
informante fornecerá informações precisas sobre esses aspectos, já que o
diagnóstico de síndromes e transtornos de aprendizagem, sobretudo no
Brasil, é algo que se tornou mais frequente nas últimas duas décadas. No
entanto, o examinador pode levantar dados sobre repetência escolar, gosto e
uso da leitura em situações ocupacionais e de lazer. A profissão e o nível de
escolarização podem dar indicações sobre esses aspectos, mas podem não
corresponder ao nível de uso efetivo (Carthery-Goulart et al., 2009). Embora
as baterias neuropsicológicas de domínios cognitivos e de linguagem possam
já informar sobre a presença de dislexia ou disgrafia adquiridas, há
instrumentos específicos para avaliar esses quadros, caracterizando-os e
avaliando sua gravidade, como veremos na próxima seção.
Avaliação da leitura em uma
abordagem cognitiva
Como vimos, as baterias para o diagnóstico da afasia podem fornecer uma
breve avaliação da leitura. No entanto, instrumentos especializados são
necessários para uma avaliação mais precisa que possa subsidiar a
reabilitação cognitiva desses quadros. Há carência de instrumentos para
avaliação da leitura em adultos no Brasil, isso porque as baterias de
avaliação necessitamser delineadas por critérios psicolinguísticos,
adaptadas e validadas para a nossa população (Parente et al., 2014). Em
várias pesquisas brasileiras, utilizou-se o protocolo desenvolvido para o
Human Frontier Science Program, disponibilizado pelos autores de sua
versão brasileira (Parente, Hosogi, Delgado, & Lecours, 1992). Rodrigues,
Nobre, Gauer, & Salles (2015) elaboraram uma lista de palavras de acordo
com critérios psicolinguísticos que foi normatizada para a avaliação de
diversos grupos etários. Esse instrumento pode ser utilizado para o
diagnóstico de dislexia da perspectiva da neuropsicologia cognitiva. O quarto
volume da coleção Anele (Rodrigues, Miná, & Salles, 2018), Tarefa de Leitura
de Palavras e Pseudopalavras (TLPP), consiste em um instrumento para
avaliação da leitura especialmente desenvolvido para adultos e idosos e com
normas para a população brasileira.
O diagnóstico das dislexias adquiridas em uma abordagem cognitiva parte,
inicialmente, de uma distinção entre processos periféricos (ou relacionados
ao processamento visual dos estímulos gráficos) e centrais (aqueles que
dizem respeito aos mecanismos linguísticos, isto é, ao funcionamento das
rotas fonológica e lexical) (Shallice & Warrington, 1980). Não é nosso
objetivo detalhar o modelo de dupla rota e os quadros de dislexia adquirida
(para revisão mais detalhada dos modelos e quadros, vide Carthery-Goulart
2017a). Destacamos aqui as características dos instrumentos de avaliação e
a forma de análise dos quadros, a fim de que esses distúrbios possam ser
diagnosticados e tratados. Concentramo-nos no nível da palavra, uma vez
que as intervenções específicas para leitura e escrita, na abordagem da
neuropsicologia cognitiva, focalizam esse nível (para revisão, vide Carthery-
Goulart 2017b). No entanto, como mencionamos anteriormente, a leitura e a
escrita podem estar comprometidas no contexto de um quadro cognitivo
mais amplo, com falhas na compreensão e na expressão da escrita nos níveis
da sentença ou do discurso e, nesses casos, a avaliação neuropsicológica e
de linguagem completas serão fundamentais para a explicação das
dificuldades e planejamento da terapia.
Para avaliação de leitura, o instrumento deve conter uma lista de estímulos
para a leitura em voz alta que permita avaliar os efeitos de lexicalidade
(leitura de pseudopalavras versus palavras), frequência, regularidade (leitura
de palavras regulares versus irregulares) e extensão (leitura de palavras
curtas versus longas). Quando a dislexia é periférica, o déficit manifesta-se
igualmente em todos os estímulos. Em geral, a única variável psicolinguística
relevante é a extensão, sendo que em alguns quadros haverá possibilidade
de ler estímulos mono ou dissilábicos, mas não os mais extensos (por
exemplo, alexia pura, em que ocorre leitura letra-por-letra). Já nos quadros
centrais, o desempenho será afetado pelo tipo de estímulo. Quatro tipos de
dislexias centrais foram descritas: duas associadas a prejuízos na rota lexical
(dislexias de superfície e semântica) e duas em que predominam disfunção
na rota fonológica (dislexias fonológica e profunda). Quando há disfunção
na rota fonológica, os pacientes terão mais dificuldades com pseudopalavras
e estímulos extensos. Quando predomina a disfunção da rota lexical, eles
terão mais dificuldades com estímulos irregulares, e a leitura de
pseudopalavras estará relativamente preservada. Além disso, pacientes com
disfunção na rota fonológica terão importante efeito de frequência, ou seja,
lerão com maior acuidade as palavras frequentes que as não frequentes. Já
os pacientes com disfunção na rota lexical poderão ler palavras não
frequentes por conversão grafema-fonema, desde que tenham conversão
regular. Assim, o efeito de frequência poderá aparecer apenas nas palavras
irregulares, isto é, palavras irregulares menos frequentes serão mais
suscetíveis a erros (de regularização, como veremos a seguir).
Em suma, na análise do desempenho da leitura em voz alta, devem-se
comparar as características psicolinguísticas dos estímulos para analisar
efeitos típicos do uso compensatório ou disfunção das rotas de leitura. As
principais características são: lexicalidade, regularidade, extensão e
frequência, embora outras características possam ser também importantes,
como imageabilidade/concretude, complexidade morfológica e classe de
palavras, especialmente diante de quadros de disfunção de ambas as rotas
(por exemplo, dislexia profunda) e quando se pretende delinear as etapas do
plano de reabilitação cognitiva da leitura e os estímulos a serem utilizados
para esse fim.
Outra análise fundamental é a dos tipos de erros na leitura. Por isso, é
importante gravar e transcrever a leitura, já que essa análise complementa o
desempenho quantitativo dos acertos nas diferentes variáveis
psicolinguísticas. Por exemplo, na dislexia de superfície observamos
regularizações (por exemplo, o paciente lê “têsta” em vez de testa, e em
alguns casos a leitura pode ser silabada, demonstrando o uso compensatório
da rota lexical. Já na dislexia profunda os pacientes não são capazes de ler
pseudopalavras e palavras de baixa frequência e apresentam paralexias
semânticas (diante da palavra “morango”, o paciente lê “uva”). O Quadro 6.1
resume os efeitos de variáveis e os tipos de erros comumente encontrados
nos quadros de dislexia adquirida.
Quadro 6.1. Efeitos de variáveis psicolinguísticas e principais tipos de erros
nas dislexias adquiridas
Dislexias Análise de variáveis
psicolinguísticas: estímulos
que ocasionam erros
Tipos de erros predominantes
Periféricas
Leitura letra por letra,
alexia pura ou alexia
sem agrafia
Todos os estímulos
Estímulos extensos mais mal
lidos
(leitura de materiais impressos
melhor que de letras cursivas)
Lê as letras ou soletra antes de
pronunciar a palavra
Paralexias fonêmicas (omissões,
substituições)
Dislexia lexical ou de
superfície
Palavras irregulares Regularizações
(<dose> lido como <dô-ze>)
Dislexia fonológica Palavras não frequentes,
pseudopalavras, palavras
extensas
Paralexias fonêmicas (substituições,
omissões, acréscimos, transposições)
Neologismos: muitas paralexias
fonêmicas impossibilitando o
reconhecimento da palavra-alvo
Lexicalizações (<cofer> lido como
<comer>)
Erros na aplicação de regras de
conversão (<asa> lido como <a-ssa>
Dislexia profunda Palavras não frequentes,
pseudopalavras
Paralexias verbais-semânticas (<injeção>
lido como <médico>
Extração semântica (<bolo> lido como
<para comer>
Paralexias fonêmicas
Lexicalizações
Fonte: adaptado de Carthery-Goulart (2017a).
Para maior precisão da avaliação, além da leitura em voz alta, provas
complementares deverão ser realizadas para o correto planejamento
terapêutico, já que a terapia, especialmente na abordagem cognitiva,
focalizará o mecanismo comprometido (por exemplo, conversão grafema-
fonema) ou mecanismos preservados para realizar a leitura e a escrita sem a
participação do componente falho. A seguir estão as mais frequentemente
utilizadas. Vale ressaltar que ainda não temos protocolos que contemplem
essas provas complementares e que, em geral, tais tarefas são desenvolvidas
por meio de hipóteses clínicas, caso a caso (vide Lecours & Parente, 1997 e
Carthery-Goulart 2017a para uma revisão). Isso requer do avaliador
formação e conhecimento na área de linguagem e cognição.
• Tarefa de decisão lexical: avalia o léxico ortográfico de entrada na via
lexical. Solicita-se ao paciente julgar se o estímulo é uma palavra ou
pseudopalavra. Para garantir a leitura lexical, ao elaborar a tarefa, o
examinador deve priorizar palavras irregulares (por exemplo, <sexo> e
<bassi>).
• Tarefas de emparelhamento palavra-figura, definições e/ou tarefas de
julgamento semântico: essas tarefas permitem avaliar o sistema
semântico ou acesso a este.
• Nomeação oral por confrontação visual: serve para avaliar o léxico
fonológico de saída compartilhado na expressão oral e escrita.
• Leiturade letras e emparelhamento de formas alográficas
correspondentes (por exemplo, A – a) e identificação/correção de sílabas
ilegítimas em pseudopalavras (por exemplo, Fihno). Essas provas podem
contribuir para avaliação do conhecimento sobre letras, grafemas e
sílabas e procedimentos de segmentação empregados na leitura pela rota
fonológica e também acessados pelo sistema de análise visual
ortográfica.
Avaliação da escrita na
abordagem da neuropsicologia
cognitiva
Assim como na leitura, a avaliação dos déficits de escrita tem como
objetivo verificar se o quadro de disgrafia é central ou periférico. Distúrbios
periféricos de escrita (ou extralinguísticos) incluem déficits na memória
operacional (ou bu�er grafêmico), no acesso ou memória de alógrafos (por
exemplo, “A”,“a”,“a”) e, ainda, no planejamento e na execução dos
movimentos necessários para a realização da escrita.
Como vimos para a leitura, as disgrafias centrais podem ser do tipo de
superfície (ou lexical), fonológica, semântica e profunda. Já as disgrafias
periféricas podem ocorrer por déficit no bu�er grafêmico, por déficit no
bu�er alográfico e por déficit na programação e na execução de movimentos
de mão (quiroarticulatórios). Quando se solicita que o paciente soletre
oralmente, podemos também avaliar o nível de conversão grafema-nome da
letra. A Figura 6.1. apresenta os componentes de um modelo cognitivo de
escrita, incluindo esses níveis periféricos.
Figura 6.1. Representação dos processos do sistema ortográfico.
Fonte: adaptada de Miceli & Capasso (2006) e Carthery-Goulart & Parente (2010).
A avaliação dos mecanismos centrais de escrita é semelhante à de leitura e
envolve avaliar os efeitos de variáveis psicolinguísticas e os tipos de erros.
No entanto, vale salientar que os estímulos para a leitura e para a escrita
não podem ser exatamente os mesmos. Por exemplo, a palavra “projeto” é
irregular para a escrita (poderia ser escrita com /g/), mas não para a leitura.
Já a palavra “testa” é irregular para a leitura (poderia ser lida /têsta/ como
em “vespa”), mas não para a escrita. Em nosso meio, a avaliação da escrita
pode ser feita pela Tarefa de Escrita de Palavras e Pseudopalavras (TEPP)
(Rodrigues & Salles, 2013) publicada no terceiro volume da coleção Avaliação
Neuropsicológica da Leitura e da Escrita (Anele) (Rodrigues, Miná, & Salles,
2018), construída levando-se em conta essas particularidades.
Como vimos para a leitura, também na escrita os quadros periféricos vão se
caracterizar por afetar de maneira semelhante todos os estímulos da bateria.
O efeito de extensão (melhor desempenho em estímulos curtos que longos),
no entanto, é uma característica importante a se observar, especialmente em
quadros de disgrafia por disfunção do bu�er grafêmico. Esse nível envolve a
retenção temporária de uma sequência de caracteres enquanto os
movimentos quiroarticulatórios estão sendo planejados e executados. Como
envolve memória operacional, quanto mais longos os estímulos, pior o
desempenho do paciente. Erros que afetam níveis periféricos após o bu�er
grafêmico dizem respeito à dificuldade dos participantes em converter a
informação ortográfica (as letras que compõem as palavras) em movimentos
necessários para escrevê-la. Essa sequência complexa, que envolve escolher
o tamanho, a forma e o tipo de letra (maiúsculas e minúsculas), não envolve
erros linguísticos (nas rotas fonológica ou lexical), mas déficits nos
mecanismos de conversão periféricos na escrita de palavras (Rapcsak &
Beeson, 2002). A avaliação dos níveis periféricos requer tarefas
complementares, como cópia com transposição alográfica (por exemplo, ler
uma frase em letra de fôrma e copiá-la em letra cursiva) e soletração.
Desafios para avaliação e
reabilitação da leitura e da
escrita no século XXI
Apesar dos parâmetros já estabelecidos para avaliação da leitura e da
escrita, alguns desafios interpõem-se na prática clínica, especialmente com o
avanço inegável das tecnologias que mudaram radicalmente as formas de
comunicação e interação social. Conforme discutido por Ardila (2013),
grande parte das síndromes neuropsicológicas foram descritas ao fim do
século XIX e começo do século XX, como as afasias, agrafias e alexia, com
apresentação e sintomatologia relacionadas aos hábitos de linguagem da
época. Diante disso, as estratégias cognitivas utilizadas em tarefas de
conversação e escrita, por exemplo, têm incorporado dispositivos móveis,
como os celulares e computadores, conectando-nos na era digital.
Com relação à escrita, estima-se que 90% dessa atividade tenha sido
substituída pela digitação e, conforme discute Ardila (2013), digitar e
escrever mobilizam estruturas e funções diferentes, embora sirvam para a
mesma finalidade de registrar, por meio de símbolos, ideias e pensamentos.
Na escrita manual, as ideias expressam-se por uma codificação gráfica por
meio de uma programação central e motora, mobilizando apenas uma das
mãos e recebendo feedbacks somatossensoriais e visuais. Já na digitação as
letras são escolhidas em um teclado, utilizam-se as duas mãos e a
organização espacial das palavras será orquestrada pelo computador.
Portanto, digitar não é uma tarefa construtiva como na escrita tradicional,
mas envolve uma tarefa espacial-motora que pode engajar estruturas dos
dois hemisférios cerebrais, como os lobos frontais, parietais e o corpo caloso.
Esses exemplos ilustram a importância de se avaliar a necessidade de
ampliação e modificação da forma de avaliação da leitura e da escrita.
Espinosa, Pérez, García e Castro (no prelo) descreveram um caso de disgrafia
para WhatsApp. O paciente de 26 anos teve um episódio de pseudomigrânia
com linfocitose do líquido encefalorraquidiano, cursando com agrafia para
conversação no WhatsApp, o que os autores denominaram “Awagrafia”. Após
ser admitido em serviço hospitalar de urgência, a avaliação neurológica
indicou agrafia e afasia acompanhada por neologismos. Embora o quadro
tenha sido transitório, os autores chamaram atenção para o fato de as novas
tecnologias estarem interagindo com as funções de linguagem, sendo a
dificuldade de escrever ao celular o primeiro indicador de que o paciente não
se encontrava bem.
Mudanças também estão ocorrendo na oferta de tratamentos para
dislexias, por meio dos avanços tecnológicos. Reid, Strnadová e Cumming
(2013) sugerem que a tecnologia pode ser empregada para experiências de
aprendizagem contextualizadas, compensando os déficits de leitura e escrita.
Os autores citam aplicativos e ferramentas que decodificam textos em sons,
e vice-versa, corrigem e monitoram falhas de escrita e auxiliam no treino da
alça fonológica por meio da game�cação. Apesar de sua revisão enfocar
estudantes com dislexias, esse trabalho evidencia a necessidade de trazer
esses recursos para reabilitação de quadros adquiridos. Consideramos esse
campo profícuo para a pesquisa interdisciplinar e o desenvolvimento, já que
ainda há poucos recursos em português.
Considerações finais
A avaliação da leitura e da escrita na prática clínica deve pautar-se por
provas que apresentem estímulos com propriedades psicolinguísticas bem
definidas. Além disso, os profissionais poderão conjugar essa avaliação com
uma avaliação neuropsicológica e de linguagem mais abrangente,
enriquecendo o modo como o planejamento da terapêutica será
estabelecido. Em nosso meio, as avaliações padronizadas estão sendo cada
vez mais difundidas, graças aos esforços de pesquisas e estudos no âmbito
da neuropsicologia cognitiva e da linguagem. É possível que, dado o avanço
inegável das tecnologias e ferramentas de comunicação, novas formas de
avaliação sejam delineadas.
Referências
Ardila A. (2013). A New neuropsychology for the XXI century. Archives of Clinical Neuropsychology, 28,
751-762.
Carthery-Goulart, M. T. (2017a). Definição, classificação, diagnósticos das dislexias adquiridas. In
Salles & Navas, Dislexias do desenvolvimento e adquiridas (Coleção Neuropsicologia na Prática
Clínica) (pp. 399-412). São Paulo, SP: Pearson.
Carthery-Goulart,M. T. (2017b). Intervenção neuropsicológica e multidisciplinar nas dislexias
adquiridas. In J. F. Salles & A. L. Dislexias do desenvolvimento e adquiridas (Coleção
Neuropsicologia na Prática Clínica) (pp. 413-426). São Paulo, SP: Pearson.
Carthery-Goulart, M. T. (2014). Dislexias e disgrafias adquiridas: avaliação e terapia. In I. Q.
Marchesan, H. J. Silva & M. C. Tomé. Tratado das especialidades em fonoaudiologia (pp. 664-672).
São Paulo, SP: Roca.
Carthery-Goulart, M. T., & Parente, M. A. M. P (2010) Agrafias adquiridas – introdução histórica e
classificação. In: K. Z. Ortiz (Ed.), Distúrbios neurológicos adquiridos (2a ed., pp 179-198). Porto
Alegre, RS: Artmed.
Carthery-Goulart, M. T., Anghinah, R., Areza-Fegyveres, R., Bahia, V. S., Brucki, S. M. D., Damin, A., ...
Nitrini, R. (2009). Performance of a Brazilian population on the test of functional health literacy in
adults. Revista de Saúde Pública, 43(4), 631-638.
Carthery-Goulart, M. T. (2000). Caracterização dos distúrbios de escrita na doença de Alzheimer
(Dissertação de mestrado). Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
Coltheart, M., Rastle, K., Perry, C., Langdon, R., Ziegler, J. (2001). DRC: a dual route cascaded model of
visual word recognition and reading aloud. Psychological Review, 108, 204-256.
Dehaene, S., & Cohen, L. (2007). Cultural recycling of cortical maps. Neuron, 56(2), 384-398.
Espinosa, M. I., Pérez, J. P., García, T. R., & Castro, P. J. (in press). Awagrafia: agrafia manifesting during
a WhatsApp conversation. Neurologia.
Fonseca, R. P., Salles, J. F., Parente, M. A. M. P. (2009). NEUPSILIN: Instrumento de Avaliação
Neuropsicoplógica Breve. São Paulo, SP: Vetor.
Lecours, A. R., & Parente, M. A. M. P. (1997). Dislexia: implicações do sistema de escrita do Português.
Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Lambon Ralph, M. A., & Pa�erson, K. (2008). Generalization and di�erentiation in semantic memory:
insights from semantic dementia. Ann N Y Acad Sci., 1124, 61-76.
Lecours, A. R., & Parente, M. A. M. P. (1997). Dislexia: implicações do sistema de escrita do Português.
Porto Alegre, RS: Artes Médicas.
Marshall, J. C., & Newcombe, F. (1973). Pa�erns of paralexia: a psycholinguistic approach. Journal of
Psycholinguistic Research, 2, 175-199.
Miceli, G., & Capasso, R. (2006). Spelling and dysgraphia. Cognitive Neuropsychology, 23(1), 110-134.
Pagliarin, K. C., Gindri, G., Ortiz, K. Z., Parente, M. A. M. P., Joane�e, Y., Nespoulous, J.-L., & Fonseca,
R. P. (2015). Relationship between the Brazilian version of the Montreal-Toulouse language
assessment ba�ery and education, age and reading and writing characteristics. A cross-sectional
study. Sao Paulo Medical Journal, 133(4), 298-306.
Parente, M. A. M. P, Fonseca, R. P; Pagliarin, K. C., Barreto, S. S., Soares-Ishigaki, E. C. S., Hubner, ...
Ortiz, K. Z. (2016). Coleção MTL – Brasil – Bateria Montreal Toulouse de Avaliação da Linguagem.
São Paulo, SP: Vetor.
Parente, M. A. M. P., Baradel, R. R., Fonseca, R. P., Pereira, N., & Carthery-Goulart, M. T. (2014).
Evolution of language assessment in patients with acquired neurological disorders in Brazil.
Dementia & Neuropsychologia, 8(3), 196-206.
Parente, M. A. M. P., Hosogi, M. L., Delgado, A. P., & Lecours, A. R. (1992). Protocolo de leitura para o
projeto Human Frontier Science Program. São Paulo; (não publicado).
Piccolo, L. R., Arteche, A. X., Fonseca, R. P., Grassi-Oliveira, R., & Salles, J. F. (2016). Influence of family
socioeconomic status on QI, language, memory and executive function of Brazilian children.
Psicologia: Reflexão & Crítica, 29, 23.
Rapcsak, S., & Beeson, P. M. (2002). Agraphia. Enciclopedia of the Human Brain, 1, 71-86.
Reid, G., Strnadová, I., & Cumming, T. (2013). Expanding horizons for students with dyslexia in the 21st
century: universal design and mobile technology. Journal of Research in Special Educational
Needs,13(3),175-181Recuperado de h�p://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-3802.12013
Rodrigues, J. C., Miná, C. S., & Salles, J. F. (2017). Anele 3 – Tarefa de Escrita de Palavras e
Pseudopalavras – TEPP. São Paulo, SP: Vetor.
Rodrigues, J. C., & Salles, J. F (2013). Tarefa de escrita de palavra/pseudopalavras para adultos:
abordagem da neuropsicologia cognitiva. Letras de Hoje, 48(1),50-58.
Rodrigues, J. C., Pawlowski, J., Müller, J. L., Bandeira, D. R., & Salles, J. F. (2013). Comparação dos erros
na escrita de palavras entre adultos após AVC unilateral nos hemisférios cerebrais. Revista
Neuropsicologia Latinoamericana, 5(4), 1-14.
Rodrigues, J. C., Nobre, A. P., Gauer, G., & Salles, J. F. (2015). Construção da tarefa de leitura de
palavras e pseudopalavras (TLPP) e desempenho de leitores proficientes. Temas em Psicologia,
23(2), 413-429.
Salles, J. F., & Parente, M. A. M. P. (2007). Avaliação da leitura e escrita de palavras em crianças de 2ª
série: abordagem neuropsicológica cognitiva. Psicologia Reflexão & Crítica, 20(2), 220-228
Schawrtz, M. F., Sa�ran, E. M., & Marin, O. S. M. (1980). Fractionating the reading process in
dementia: evidence for word-specific print-to-sound associations. In M. Coltheart, K. Pa�erson & J.
C. Marshall (Eds.), Deep dyslexia. London: England: Routledge and Kegan Paul.
Shallice, T., & Warrington, E. K. (1980). Single and multiple component central dyslexic syndromes. In
M. Coltheart, K. Pa�erson & J. C. Marshall (Eds.), Deep dyslexia. London: England: Routledge and
Kegan Paul.
Spreen, O., & Strauss, E. (1998). A compendium of neuropsychological tests: administration, norms and
commentary. (2nd ed.). New York, NY: Oxford University Press.
7. AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO
AUDITIVA PELO TOKEN TEST –
VERSÃO REDUZIDA
Jonas Jardim de Paula 
Lafaiete Moreira
Introdução
Durante a avaliação neuropsicológica da linguagem, é crucial examinar
separadamente seus aspectos expressivos e receptivos. Nesse sentido, ao
avaliar a compreensão da linguagem, o neuropsicólogo deve,
preferencialmente, incluir tarefas que exijam pouca ou nenhuma expressão
oral.
Em revisão sistemática da literatura, Pagliarin, Oliveira, Silva, Calve�e e
Fonseca (2013) investigaram os principais instrumentos utilizados para
avaliação da linguagem em adultos com quadros neurológicos que
comprometem essa habilidade. A busca sistemática ocorreu com artigos
publicados entre 2001 e 2011, indexados nas bases Pubmed e Lilacs, e
identificou o Token Test como o principal instrumento utilizado para
avaliação da compreensão auditiva entre adultos com quadro neurológico.
Reconhecido como uma das mais tradicionais tarefas para compreensão da
linguagem, o Token Test foi desenvolvido, inicialmente, por De Renzi &
Vignolo (1962), caracterizando-se como uma tarefa simples que envolvia o
cumprimento de comandos dados pelo examinador, por meio de respostas
motoras simples, envolvendo a manipulação de pequenos quadrados e
círculos (tokens) que apresentavam cores e tamanhos diferentes. No material
exposto, o examinador apresentava instruções verbais ao paciente.
Originalmente, a versão de De Renzi do Token Test envolvia 62 comandos
realizados consecutivamente e com ordem crescente de complexidade.
Versões posteriores, com alterações na quantidade de comandos e cores dos
estímulos, foram apresentadas à literatura, cada qual com características
particulares. O teste passou a compor diferentes baterias para a avaliação da
linguagem, entre elas a Multilingual Aphasia Examination (Benton, Sivan,
Hamsher, Varney, & Spreen, 1994) e a Nepsy (Korkman, 1988), além de
também ser adotado em estudos multicêntricos de normatização de testes
neuropsicológicos para idosos, como na América do Norte (Steinberg,
Bieliauskas, Smith, Langello�i, & Ivnik, 2005) e na Europa (Peña-Casanova et
al., 2009).
McNeil et al. (2015), por exemplo, exploraram as diferenças e semelhanças
conceituais e clínicas avaliando as propriedades psicométricas da versão
computadorizada auditiva e de três versões computadorizadas de leitura do
Token Test: uma versão em que os comandos eram exibidose permaneciam
na tela do computador até a resposta do paciente (Token Test
Computadorizado – Sentença Completa); outra versão em que as palavras
dos comandos eram apresentadas uma por uma e cada palavra sucessiva
permanecia na tela do computador (Token Test Computadorizado – Palavra
Constante); e uma última versão em que as palavras também eram
apresentadas uma por uma, mas cada palavra já apresentada sumia assim
que a palavra seguinte era apresentada (Token Test Computadorizado –
Palavra Dissipada). Como resultado, apesar da esperada diferença
encontrada entre os desempenhos do grupo clínico (pacientes com afasia)
do não clínico, os autores também encontraram diferenças entre as versões
auditivas e de leitura em ambos os grupos, sendo sugestão deles que tal
diferença fosse considerada com ressalvas na prática clínica, dado o valor
considerável de erro-padrão da medida apresentado durante as
comparações.
Entre as diferentes versões do Token Test, a versão reduzida, que continha
somente 36 comandos, apresentava a específica vantagem ao minimizar o
efeito de cansaço durante a execução do teste, tornando-se uma das versões
mais incluídas em baterias maiores de triagem cognitiva. As instruções mais
simples e a execução da tarefa não apresentavam de maneira excessiva
grande demanda de outros recursos cognitivos, como inteligência e memória
operacional. Por envolver tais características, a versão reduzida do Token
Test passou a ser bem útil também na avaliação de indivíduos com pouca
escolaridade (De Renzi & Faglioni, 1978).
A versão reduzida da tarefa foi adaptada ao contexto brasileiro por
Fontanari (1989), em um estudo com pacientes afásicos. Posteriormente,
versões diferentes do teste foram utilizadas em estudos com indivíduos de
diferentes faixas etárias (Macedo, Firmo, Duduchi, & Capovilla, 2007;
Malloy-Diniz et al., 2007; Moreira et al., 2011).
Este capítulo tem como objetivo apresentar informações sobre o teste no
contexto da avaliação de adultos e idosos brasileiros. Para tanto, será
apresentada uma revisão de estudos brasileiros sobre o teste, bem como
considerações clínicas e sugestões de uso. Na revisão de literatura realizada,
optou-se por excluir os estudos de casos isolados publicados com o teste, de
modo a facilitar a síntese de informações.
Estímulos e aplicação do Token
Test
Os estímulos dessa versão do Token Test constituem-se em pequenas
fichas nas cores amarela, vermelha, verde, preta e branca. As fichas
pequenas são confeccionadas com 3 centímetros de aresta (quadrados) ou
diâmetro (círculos), e as grandes, com 5 centímetros, seguindo o mesmo
modelo. No Brasil, há centros que utilizam as peças confeccionadas em
plástico, madeira, EVA ou mesmo impressas em papel. A versão utilizada por
Moreira et al. (2011), em seu estudo normativo do teste, envolveu peças de
madeira nas proporções supramencionadas.
A estrutura dessa versão reduzida do Token Test envolve 20 peças, sendo
10 quadrados e 10 círculos (divisão por forma), 5 pequenos e 5 grandes
(divisão por tamanho) em 5 cores – verde, branca, amarela, vermelha e preta
(divisão por cores). Assim, cada peça do conjunto apresenta características
únicas. Elas são organizadas conforme exposto na Figura 7.1. Diante dessa
posição inicial, o examinador apresenta uma série de ordens, de dificuldades
crescentes, a serem realizadas no conjunto de peças. O examinador deve
estar atento, pois, ao longo das diferentes etapas do teste, ora são utilizados
todos os estímulos, ora apenas as peças grandes.
Figura 7.1. Estímulos do Token Test e sua disposição sobre a mesa (foto obtida para este capítulo).
Embora existam diferentes instruções para o Token Test adaptadas para o
Português Brasileiro, Nelson e Galvão apresentam, em nossa análise, a
melhor adaptação das instruções originais. Os autores sugeriram o uso da
seguinte instrução, adaptada de sua revisão de literatura (Nelson & Galvão,
2010) com base nas instruções originais da tarefa (De Renzi & Faglioni,
1978):
Como você pode ver, existem 20 peças aqui. Alguns objetos são quadrados (o examinador
rapidamente coloca seu dedo nas duas séries de quadrados), enquanto outros são círculos
(ele faz o mesmo). Alguns são grandes, outros são pequenos (ele assim os indica). Existem os
vermelhos, pretos, verdes, amarelos e brancos (a cada momento, aponta as peças com a cor
nomeada). Agora, eu vou te dizer para tocar uma dessas peças: “Toque um círculo” (De Renzi
& Faglioni 1978 apud Nelson & Galvão, 2010).
Após as instruções (que terminam com o primeiro item do teste), o
examinador apresenta os comandos a serem realizados no estímulo. O teste
é dividido em seis etapas distintas, com comandos que se tornam cada vez
mais complexos ao aumentarem a quantidade de informações a serem
compreendidas pelo sujeito, conforme o protocolo de registro no Anexo 1.
Nota-se que, entre as cinco primeiras etapas do teste, a complexidade
envolvida se relaciona apenas com a identificação das peças e o aumento do
número de comandos a serem realizados.
Propriedades psicométricas do
Token Test (versão reduzida)
na população brasileira
Alguns estudos analisaram as propriedades psicométricas da tarefa em
adultos e idosos brasileiros. Com relação à sua estrutura interna, um estudo
conduzido por de Paula, Bertola, Nicolato, Moraes e Malloy-Diniz (2012)
analisou a estrutura de componentes do Token Test em pacientes com
demência por doença de Alzheimer, idosos sem comprometimento cognitivo
e um grupo misto composto por ambos. Os resultados sugeriram que a
versão reduzida do Token Test mensura dois componentes cognitivos, um
mais relacionado à atenção simples (itens 1 a 15) e outro propriamente
relacionado à compreensão verbal (itens 16 a 36). Esses fatores apresentam
propriedades distintas para a caracterização dos transtornos
neurocognitivos (de Paula et al., 2013). O teste também se associou a outras
medidas cognitivas relacionadas à linguagem, incluindo o Miniexame do
Estado Mental (Carvalho, Barreto, Guerra, & Gama, 2009), fluência verbal e
memória de trabalho (de Paula et al., 2012).
Estudos clínicos brasileiros adotaram o Token Test versão reduzida ou
outras de suas versões na avaliação de pacientes com transtornos mentais e
doenças neurológicas que acometem a linguagem, incluindo lesões cerebrais
e demências. Mansur, Radanovic, Rüegg, Mendonça e Sca� (2002) avaliaram
uma amostra heterogênea de pacientes com distúrbios da linguagem e
comunicação, na qual 69 pacientes realizaram o Token Test. Radanovic,
Azambuja, Mansur, Porto e Sca� (2003) avaliaram o desempenho no Token
Test em seis pacientes adultos ou idosos com lesões talâmicas e reportaram
dificuldades em quatro deles. Os mesmos autores (Radanovic, Mansur,
Azambuja, Porto, & Sca�, 2004) avaliaram, ainda, pacientes com lesões
subcorticais, encontrando déficits nas etapas mais complexas do Token Test.
Souza, Soncini, Schonwald e Chaves (2005) avaliaram a compreensão da
linguagem em pacientes adultos com esquizofrenia e reportaram diferenças
significativas na tarefa. De Paula et al. (2010) avaliaram idosos com queixas
cognitivas, e reportaram diferenças significativas entre os que apresentavam
quadro cognitivo mais brando (clinical dementia rating < 1) quando
comparados aos com quadro cognitivo mais grave (clinical dementia rating =
2 ou 3). De Paula et al. (2012; 2013) sugeriram, ainda, déficits mais
específicos em pacientes com quadro clínico de demência por doença de
Alzheimer em fase inicial e comprometimento cognitivo leve amnéstico,
sobretudo no componente relacionado à compressão verbal da tarefa.
Resultados semelhantes, utilizando o escore total do teste, são reportados
por Mallmann e Doring (٢٠١٨).
Azambuja et al. (2012) compararam o desempenho na tarefa entre
pacientes com doença de Huntington (n = 23) e controles, encontrando
diferenças significativas entre os grupos. Os autores reportaram déficits em
quase todas as etapas do teste (à exceção da primeira),quando os pacientes
foram comparados a um grupo controle. Fontoura, Rodrigues, Mansur,
Fernandes e Salles (2013) investigaram o desempenho de adultos com
acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico no hemisfério esquerdo
e compararam-nos a um grupo controle, encontrando déficits expressivos na
execução da tarefa por parte do grupo clínico. Por fim, Costa et al. (2014)
avaliaram idosos com diagnóstico de neurofibromatose tipo-1 e os
compararam a um grupo controle, mas não reportaram diferenças
significativas entre eles.
Influência de variáveis
sociodemográficas
Moreira et al. (2011) investigaram a influência de variáveis
sociodemográficas no desempenho do Token Test versão reduzida. Por meio
de correlações, em uma amostra de 120 idosos saudáveis, os autores
reportaram associações do teste com a idade e a escolaridade (respondendo
por 5 e 21% da variância do teste), mas não com o sexo dos participantes. De
Paula et al. (2012) encontraram padrão semelhante de associação quanto à
escolaridade, embora com tamanho de efeito maior, em uma amostra de 80
idosos saudáveis (28% da variância do teste), além de encontrar associações
do Token Test com sintomas depressivos identificados pela Escala de
Depressão Geriátrica (10% de variância do teste). Esses últimos autores,
contudo, não encontraram correlações entre o teste e variáveis
sociodemográficas em pacientes com demência por doença de Alzheimer em
fase inicial.
Carvalho et al. (2009), em um estudo populacional, reportaram influência
da escolaridade e idade no desempenho do Token Test, mas não do sexo. Em
seus resultados, a mediana de desempenho para analfabetos foi de
aproximadamente 18 pontos, 26 pontos entre sujeitos com 1 a 4 anos de
escolaridade, 29 pontos em sujeitos de 5 a 8 anos de escolaridade e 31
pontos em sujeitos com 9 anos de escolaridade ou mais, ainda que os
resultados tenham variado muito, sobretudo nos indivíduos com menos de 5
anos de escolarização formal. Em relação à idade, o desempenho apresentou
um padrão de declínio entre as cinco faixas avaliadas, com mediana de
aproximadamente 26 pontos em idosos com idade entre 60 e 64 anos, 24
entre os 65 e 69 anos, 23 entre 70 e 74 anos, 20 entre 75 e 70 anos e por
volta de 16 pontos em sujeitos com 80 anos ou mais.
Pontos de corte e tabelas
normativas
O estudo de Moreira et al. (2011) apresentou normas populacionais
baseadas em um grupo de idosos saudáveis. O estudo foi realizado com base
no desempenho de 120 idosos saudáveis (76 mulheres), com média de 71(±7)
anos de idade, escolaridade média de 7(±4) anos e com escore médio no
Miniexame do Estado Mental de 27(±3) pontos. No estudo proposto, os
autores ofereceram uma tabela de conversão dos escores totais do Token
Test, primeiro com base na faixa etária do paciente, podendo ser convertido
em percentil, escores “T” ou em escores ponderados pela idade (Standardized
Score by Age – SSA). Essa última medida foi recomendada pelos autores para
a correção da tarefa, dado que ela era expressa em escore padronizado de
média 10 e desvio-padrão 3 (semelhante ao de baterias tradicionais, como os
subtestes da Escala Wechsler de Inteligência) e podendo ser posteriormente
convertido para Escores Ponderados por Idade e Escolaridade (Standardized
Score by Age and Education – SSAE). Além desse estudo demográfico, o
trabalho de De Paula et al. (2013) apresenta pontos de corte para quadros de
transtornos neurocognitivos, como exemplificado na Tabela 7.1.
Tabela 7.1. Pontos de corte para o Token Test versão reduzida em estudos
brasileiros com pacientes idosos
Estudo Grupos Medida Corte ASC Sens. Esp.
De Paula et al., (2010) CDR<1 × CDR ≥1 Escore Total 28/29 75% 78% 70%
De Paula et al. (2012) Controle × DA Inicial Escore Total 28/29 72% 72% 64%
Controle × DA inicial Escore Pond. 9/10 73% 65% 78%
De Paula et al. (2013) Controle × DA Inicial Atenção 14/15 68% 87% 49%
Controle × DA Inicial Compreensão 13/14 84% 86% 79%
CCL × DA Compreensão 13/14 68% 76% 32%
Controle × CCL Compreensão 14/15 73% 69% 68%
Nota: CDR = Clinical Dementia Rating; DA = demência por Doença de Alzheimer em fase inicial; CCL =
comprometimento cognitivo leve amnéstico.
A Tabela 7.2 foi construída com base nos participantes avaliados por
Moreira et al. (2011) entre os controles saudáveis avaliados por de Paula et
al. (2013) e outros adultos mais jovens – participantes sem transtornos
psiquiátricos ou doenças neurológicas avaliados posteriormente, totalizando
216 sujeitos. Os resultados apresentaram os percentis associados aos
escores de Atenção, Compreensão e total divididos por grupo etário e por
nível escolar.
Tabela 7.2. Referencial normativo para o Token Test versão reduzida
baseado no desempenho de 216 idosos brasileiros cognitivamente saudáveis
Grupo Medidas MEEM TT – Atenção TT – Compreensão TT – Total
Idade < 75 
Escolaridade < 8
Média 25.8 14.3 15.1 29.3
DP 3.4 2.4 2.8 3.9
Pc.5 19 12 10 23
Pc.25 24 13 14 27
Pc.50 27 13 15 30
Pc.75 28 15 17 32
Pc.95 30 15 19 35
Idade < 75 
Escolaridade ≥ 8
Média 27.8 14.4 16.5 31.7
DP 2.8 2.6 2.5 2.9
Pc.5 24 13 13 26
Pc.25 27 13 15 30
Pc.50 29 14 15 32
Pc.75 30 15 19 34
Pc.95 30 15 21 36
Idade ≥ 75 
Escolaridade < 8
Média 25.1 14.3 14.3 28.6
DP 3.1 2.9 2.2 4
Pc.5 19 11 10 23
Pc.25 23 13 14 26
Pc.50 26 13 15 29
Pc.75 28 15 15 31
Pc.95 30 15 18 36
Idade ≥ 75 
Escolaridade ≥ 8
Média 27.5 14.8 16 30.7
DP 2 2.2 2.6 3.2
Pc.5 25 13 13 26
Pc.25 26 13 15 30
Pc.50 28 14 17 32
Pc.75 29 15 18 32
Pc.95 30 15 19 34
Nota: MEEM = Miniexame do Estado Mental; TT = Token Test; DP = Desvio-padrão; Pc = Percentil.
Considerações finais
Esta breve revisão, embora não exaustiva, apresentou de maneira
representativa a importância e a variedade de estudos clínicos brasileiros
utilizando o Token Test como um dos principais testes neuropsicológicos de
avaliação da compreensão da linguagem. Recomendamos a consideração de
alguns fatores ao longo do exame neuropsicológico para a interpretação do
Token Test. Como visto anteriormente, variáveis sociodemográficas
influenciam significativamente o desempenho no teste. Sendo assim, a
interpretação dos resultados deve ser realizada considerando a faixa etária e
o nível escolar do sujeito. Além dos fatore sociodemográficos, é fundamental
garantir que o paciente não apresente limitações sensoriais (como
daltonismo) ou motoras para a realização do teste.
Quanto aos fatores cognitivos, recomendamos que o profissional avalie
também os spans verbal e visuoespacial da memória de trabalho (utilizando,
por exemplo, os testes de Span de Dígitos e Cubos de Corsi) ao longo do
exame neuropsicológico. Como a capacidade de manter e manipular
informações na memória de trabalho aparentemente influencia a execução
do Token Test, considerar o desempenho da memória de trabalho é
fundamental para a correta interpretação do teste. Caso o paciente
apresente span abaixo ou acima do esperado para sujeitos com as mesmas
idade e escolaridade, o clínico deve interpretar os resultados do Token Test
como paradigma para o exame da compreensão verbal, com cautela.
Análises de natureza qualitativa são importantes para a interpretação do
teste. Os pacientes, por vezes, apresentam perseverações, dificuldades de
atenção, erros na programação dos movimentos ou outros comportamentos
atípicos durante a testagem. Por exemplo, pacientes com lesões frontais ou
com processos neurodegenerativos nessa região (como a degeneração
frontotemporal), por vezes, não apresentam resultados diferentes no escore
total do Token Test, mas apresentam perseverações com maior frequência
que os demais pacientes.
Por fim, para a correta interpretação do Token Test, é necessário relacionar
os resultados obtidos na avaliação com as queixas e déficits ecológicos do
paciente. O uso de escalas de atividades de vida diária contendo perguntas
sobre as habilidades comunicacionais, as queixas do próprio paciente ou de
familiares quanto a erros de compreensão no cotidiano e a percepçãoclínica
destas são fundamentais para a contextualização do escore obtido pelo
paciente. Os resultados isolados dos testes neuropsicológicos não têm um
significado inerente, servindo apenas para o teste de hipóteses clínicas.
Referências
Azambuja, M. J., Radanovic, M., Haddad, M. S., Adda, C. C., Barbosa, E. R., & Mansur, L. L. (2012).
Language impairment in Huntington’s disease. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 70(6), 410-415.
Baddeley, A. (2012). Working memory: theories, models, and controversies. Annual Review of
Psychology, 63, 1-29.
Benton, A. L., Sivan, A. B., Hamsher, K. S., Varney, N. R., & Spreen, O. (1994). Contributions to
neuropsychological assessment: a clinical manual. Cary, NC: Oxford University Press.
Carvalho, S. A., Barreto, S. M., Guerra, H. L., & Gama, A. C. C. (2009). Oral language comprehension
assessment among elderly: a population based study in Brazil. Preventive Medicine, 49(6), 541-545.
Costa, D. S., Paula, J. J., Rezende, N. A., Rodrigues, L. O. C., Malloy-Diniz, L. F., Romano-Silva, M. A., &
de Miranda, D. M. (2014). Neuropsychological impairments in elderly Neurofibromatosis type 1
patients. European Journal of Medical Genetics, 57(5), 216-219.
De Paula, J. J. D., Bertola, L., Nicolato, R., Moraes, E. N. D., & Malloy-Diniz, L. F. (2012). Evaluating
language comprehension in Alzheimer’s disease: the use of the Token Test. Arquivos de Neuro-
Psiquiatria, 70(6), 435-440.
De Paula, J. J. D., Schlo�feldt, C. G., Moreira, L., Co�a, M., Bicalho, M. A., Romano-Silva, M. A., Malloy-
Diniz, L. F. (2010). Psychometric properties of a brief neuropsychological protocol for use in geriatric
populations. Archives of Clinical Psychiatry (São Paulo), 37(6), 251-255.
De Paula, J. J., Bertola, L., Avila, R. T., Moreira, L., Coutinho, G., Moraes, E. N., ... Malloy-Diniz, L. F.
(2013). Clinical applicability and cuto� values for an unstructured neuropsychological assessment
protocol for older adults with low formal education. PloSOne, 8(9), e73167.
De Renzi, A., & Vignolo, L. A. (1962). Token test: a sensitive test to detect receptive disturbances in
aphasics. Brain: a journal of neurology, 85, 665-78.
De Renzi, E., & Faglioni, P. (1978). Normative data and screening power of a shortened version of the
Token Test. Cortex, 14(1), 41-49.
Fontanari, J. L. (1989). O “Token Test”: elegância e concisão na avaliação da compreensão do afásico.
Validação da versão reduzida de Renzi para o português. Neurobiologia, 52(3), 177-218.
Fontoura, D., Rodrigues, J., Mansur, L., Fernandes, A. M. M. M., & Salles, J. (2013).
Neuropsycholinguistic profile of patients post-stroke in the le� hemisphere with expressive aphasia.
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 13(2), 91-110.
Korkman, M. (1988). NEPSY-An adaptation of Luria’s investigation for young children. The Clinical
Neuropsychologist, 2(4), 375-392.
Macedo C. E., Firmo L. S., Duduchi M., Capovilla F. C. (2007). Avaliando linguagem receptiva via Teste
Token: versão tradicional versus computadorizada. Avaliação Psicológica, 6(1), 61-8.
Mallmann, M. B., & Doring, M. (2018). Aplicabilidade de uma bateria neuropsicológica em idosos com
comprometimento cognitivo leve e doença de Alzheimer. Saúde e Pesquisa, 10(3), 405-415.
Malloy-Diniz, L. F., Bentes, R. C., Figueiredo, P. M., Brandão-Bretas, D., Costa-Abrantes, S., Parizzi A.
M., ... Salgado, J. V. (2007). Normalización de una batería de tests para evaluar las habilidades de
comprensión del lenguaje, fluidez verbal y denominación en niños brasileños de 7 a 10 años:
resultados preliminares. Revista de Neurología, 44(5), 275-280.
Mansur, L. L., Radanovic, M., Rüegg, D., Mendonça, L. I. Z. D., & Sca�, M. (2002). Descriptive study of
192 adults with speech and language disturbances. São Paulo Medical Journal, 120(6), 170-174.
McNeil, M. R., Pra�, S. R., Szuminsky, N., Sung, J. E., Fosse�, T. R., Fassbinder, W., & Lim, K. Y. (2015).
Reliability and validity of the computerized Revised Token Test: comparison of reading and listening
versions in persons with and without aphasia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research,
58(2), 311-324.
Moreira, L., Schlo�feldt, C. G., Paula, J. J., Daniel, M. T., Paiva, A., Cazita, V., ... Malloy-Diniz, L. F.
(2011). Estudo normativo do Token Test versão reduzida: dados preliminares para uma população de
idosos brasileiros. Archives of Clinical Psychiatry, 38(3), 97-101.
Nelson, T., & Galvão, O. D. F. (2010). Discrepâncias de procedimento entre o Token Test reduzido
original e a adaptação brasileira. Neurobiologia, 73(1), 155-159.
Pagliarin, K. C., Oliveira, C. R., Silva, B. M., Calve�e, L. D. F., & Fonseca, R. P. (2013). Instrumentos para
avaliação da linguagem pós-lesão cerebrovascular esquerda. Revista CEFAC, 15(2).
Peña-Casanova, J., Quiñones-Úbeda, S., Gramunt-Fombuena, N., Aguilar, M., Casas, L., Molinuevo, J.
L., ... Martínez-Parra, C. (2009). Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project):
norms for Boston naming test and token test. Archives of Clinical Neuropsychology, 24(4), 343-354.
Radanovic, M., Azambuja, M., Mansur, L. L., Porto, C. S., & Sca�, M. (2003). Thalamus and language:
interface with a�ention, memory and executive functions. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 61(1), 34-
42.
Radanovic, M., Mansur, L. L., Azambuja, M. J., Porto, C. S., & Sca�, M. (2004). Contribution to the
evaluation of language disturbances in subcortical lesions: a piloty study. Arquivos de Neuro-
Psiquiatria, 62(1), 51-57.
Souza, S. B. C. D., Soncini, N., Schonwald, S. V., & Chaves, M. L. F. (2005). Desempenho cognitivo de
pacientes esquizofrênicos destros e voluntários saudáveis. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do
Sul, 27(1), 23-31.
Steinberg, B. A., Bieliauskas, L. A., Smith, G. E., Langello�i, C., & Ivnik, R. J. (2005). Mayo’s older
Americans normative studies: Age-and IQ-adjusted norms for the Boston Naming Test, the MAE
Token Test, and the Judgment of Line Orientation Test. The Clinical Neuropsychologist, 19(3-4), 280-
328.
ANEXO � – FOLHA DE REGISTRO
DO TOKEN TEST – VERSÃO
REDUZIDA
Nome do
paciente:____________________________________
Data de aplicação: _______
Idade: _______
Escolaridade:______________________________________
Sexo:_______
Parte 1 (todas as �chas)
1. Toque um círculo.
2. Toque um quadrado.
3. Toque uma peça amarela.
4. Toque uma vermelha.
5. Toque uma preta.
6. Toque uma verde.
7. Toque uma branca.
Parte 2 (somente as �chas grandes)
8. Toque o quadrado amarelo.
9. Toque o círculo preto.
10. Toque o círculo verde.
11. Toque o quadrado branco.
Parte 3 (todas as �chas)
12. Toque o círculo branco pequeno.
13. Toque o quadrado amarelo grande.
14. Toque o quadrado verde grande.
15. Toque o círculo preto pequeno.
Parte 4 (somente as �chas grandes)
16. Toque o círculo vermelho e o quadrado verde.
17. Toque o quadrado amarelo e o quadrado preto.
18. Toque o quadrado branco e o círculo verde.
19. Toque o círculo branco e o círculo vermelho.
Parte 5 (todas as �chas)
20. Toque o círculo branco grande e o quadrado verde pequeno.
21. Toque o círculo preto pequeno e o quadrado amarelo grande.
22. Toque o quadrado verde grande e o quadrado vermelho grande.
23. Toque o quadrado branco grande e o círculo verde pequeno.
Parte 6 (somente as �chas grandes)
24. Ponha o círculo vermelho em cima do quadrado verde.
25. Toque o círculo preto com o quadrado vermelho.
26. Toque o círculo preto e o quadrado vermelho.
27. Toque o círculo preto ou o quadrado vermelho.
28. Ponha o quadrado verde longe do quadrado amarelo.
29. Se existir um círculo azul, toque o quadrado vermelho.
30. Ponha o quadrado verde perto do círculo vermelho.
31. Toque os quadrados devagar e os círculos depressa.
32. Ponha o círculo vermelho entre o quadrado amarelo e o quadrado
verde.
33. Toque todos os círculos, menos o verde.
34. Toque o círculo vermelho. Não! O quadrado branco.
35. Em vez do quadrado branco, toque o círculo amarelo.
36. Além do círculo amarelo, toque o círculo preto.
8. BATERIA DE AVALIAÇÃO DA
MEMÓRIA SEMÂNTICA:UM ENFOQUE QUALITATIVO NA
AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
Laiss Bertola
Introdução
Neste capítulo, abordaremos a Bateria de Avaliação da Memória
Semântica (BAMS), um novo instrumento que visa avaliar a memória
semântica de idosos, compreendendo as diferentes facetas que dão acesso a
esse domínio cognitivo. Serão abordados os aspectos teóricos e práticos do
uso desse instrumento, bem como sua interface com a avaliação da
linguagem.
O objetivo deste capítulo é utilizar um enfoque linguístico para discorrer
sobre os resultados qualitativos apresentados pelos indivíduos na BAMS,
permitindo a compreensão de como esses domínios interagem e produzem
um desempenho com características qualitativamente distintas nesse
instrumento. Essa análise qualitativa permitirá um uso clínico mais refinado
do instrumento, visando a uma melhor atuação do profissional que o utilizar
em sua prática.
Memória semântica
Semântica é um termo que aparece com frequência quando estudamos
linguagem e memória nas áreas de neurociência cognitiva e neuropsicologia.
No entanto, vemos, em alguns momentos, ideias sutilmente diferentes
vinculadas ao termo. O termo léxico-semântico, presente com maior
frequência nos trabalhos sobre linguagem, refere-se, majoritariamente, aos
significados das palavras (Pylkkänen, Brennan, & Bemis, 2011).
Memória semântica, presente com maior frequência nos trabalhos sobre
memória e conceitos verbais e não verbais, refere-se a um grupo de
informações e conhecimentos conceituais armazenados a longo prazo que
independem do tempo, do espaço e do evento em que tivemos contato com a
informação registrada. Nessa memória, estão guardadas as definições e os
significados das palavras, os nomes e os conhecimentos que temos acerca do
mundo, desde os mais simples até os mais complexos, sendo, portanto, uma
memória influenciada pela cultura em que estamos inseridos (Pa�erson,
Nestor, & Rogers, 2007; Tulving, 1972).
O termo memória semântica, por definição, engloba o termo léxico-
semântico (significado das palavras); porém, a recíproca não é verdadeira.
Nos modelos de linguagem, o léxico semântico não carrega consigo a
amplitude de armazenamento conceitual da memória semântica. Para essa
etapa, nos modelos de linguagem, é utilizado o termo sistema conceitual
(Gvion & Friedmann, 2016; Nickels, 2001). No entanto, é visível, nesses
modelos, a relação entre esses dois domínios cognitivos que, por vezes,
chegam a ser trabalhados conjuntamente, dada a forte relação que
estabelecem.
É comum vermos, na prática clínica, também as mesmas tarefas cognitivas
sendo utilizadas para avaliar os dois domínios cognitivos, tais como as
tarefas de fluência verbal e de nomeação (Lezak, Howieson, Bigler, & Tranel,
2012), exigindo do avaliador um cuidado qualitativo na interpretação dos
resultados. Essa interpretação qualitativa permite a separação entre
possíveis alterações relacionadas mais à memória semântica ou mais a
aspectos da linguagem.
Essa escolha clínica de instrumentos idênticos é possível, pois os modelos
de linguagem, em suas diversas habilidades orais e escritas, têm sempre uma
caixa representando o acesso à memória semântica e à continuação dela
para as demais partes dos modelos linguísticos (Gvion & Friedmann, 2016;
Rapp, 2001). Outra evidência para o uso clínico partilhado dessas tarefas de
memória semântica e linguagem é a base de correlação estrutura-função. As
ativações de regiões cerebrais em tarefas relacionadas à semântica e à
linguagem também são reconhecidamente sobrepostas, em especial nas
regiões temporais superiores, mediais, anteriores e ventrais (Dronkers,
Ivanova, & Baldo, 2017; Gow, 2012).
Um exemplo simples é o uso de tarefas de fluência verbal semântica
(evocar palavras de uma categoria específica em determinado tempo) ou de
nomeação para avaliar os dois domínios ao mesmo tempo. Ao considerar o
modelo cognitivo da nomeação de maneira bastante simplificada, temos o
início do processamento nas vias perceptuais (visualizar a imagem), seguido
do acesso ao sistema semântico (significado ou conhecimento da imagem
vista), que termina com o acesso ao sistema linguístico (saber o nome da
imagem) e a produção da fala (Ellis & Young, 1988; Gvion & Friedmann,
2016). Assim, uma simples tarefa de nomeação é capaz de avaliar de fato a
etapa semântica e linguística do processo e, portanto, indicar resultados
qualitativamente distintos quando a falha cognitiva ocorre em uma das
etapas descritas.
Vale ressaltar, ainda, que a separação entre as memórias a longo prazo
declarativas (episódica e semântica) desempenha um importante papel na
prática clínica e na compreensão de diferentes quadros, queixas e impactos
cotidianos relacionados a elas. A memória semântica está normalmente
associada às queixas envolvendo perda de palavras, dificuldades em
encontrar a palavra exata ou substituição de palavras específicas por outras
mais gerais (como “coisa” ou “aquilo”) (Pa�erson et al., 2007). Em uma
avaliação neuropsicológica do idoso, a distinção e a avaliação correta dessas
memórias refina o processo de diagnóstico diferencial entre os quadros que
são majoritariamente marcados por déficits episódicos e aqueles que são
marcados por déficits semânticos. O cuidado ao avaliar esse domínio de uma
maneira mais profunda permitirá a identificação de estágios leves de déficits
semânticos que normalmente são confundidos com as outras queixas
mnemônicas.
Bateria de Avaliação da
Memória Semântica (BAMS)
A BAMS é um conjunto de sete tarefas delineadas para avaliar a memória
semântica, acessando diferentes processos relacionados ao conhecimento
conceitual do indivíduo (Bertola & Malloy-Diniz, 2018; Bertola, 2017). A
BAMS é uma bateria desenvolvida nacionalmente, visando a uma melhor
adequação cultural dos estímulos, considerando o contexto brasileiro, e sua
estrutura é similar à de baterias que mensuram o mesmo construto (Adlam,
Pa�erson, Bozeat, & Hodges, 2010; Catricalà et al., 2013; Moreno-Martínez &
Rodríguez-Rojo, 2015). Essa bateria foi desenvolvida e proposta diante da
ausência de instrumentos que permitissem uma avaliação desse domínio
cognitivo de maneira mais ampla, evitando o uso de poucas isoladas e que
carregam impactos culturais (figuras pouco frequentes) da adaptação para o
Brasil (Brucki & Rocha, 2004; Mio�o, Sato, Lucia, Camargo, & Sca�, 2010).
A escolha dos itens da BAMS levou em consideração o controle de variáveis
confundidoras relacionadas à complexidade visual dos estímulos, à
familiaridade, à concordância (Pompéia, Miranda, & Bueno, 2003) e à
frequência das palavras no Português Brasileiro (para mais informações
psicométricas, consultar Bertola, 2017). No Quadro 8.1 estão descritas
brevemente as sete tarefas e suas modalidades de input (entrada) e output
(saída) da informação durante sua execução. Foi exposta a forma de input e
output de cada tarefa para clarificar o papel mais intenso da linguagem
presente nos estímulos e na forma de exposição do construto na resposta do
avaliando.
Quadro 8.1. Tarefas da BAMS
Tarefa Descrição Input Output
Fluência verbal semântica Produção de palavras pertencentes a categorias Verbal Verbal
Nomeação por definição Nomeação após a definição desse elemento Verbal Verbal
Nomeação de figuras Nomeação de figuras em preto-e-branco Visual Verbal
Conhecimentos gerais Explicitação de conhecimentos gerais Verbal Verbal
Definição de palavras Produção do significado de palavras Verbal Verbal
Categorização visual Pareamento de figuras via relação semântica Visual Visual
Semelhança verbal Relação semântica entre duas palavras Verbal Verbal
A BAMS oferece como escores principais os resultados individuais de cada
tarefa e um escore geral semântico. Considerando que os escores
correspondem, majoritariamente, à acurácia de desempenho, a intepretação
com enfoque linguístico deve ser realizada de maneira qualitativa, de acordo
com o tipo de resposta/erro apresentado pelo indivíduo.
Para a análise do aspecto linguístico das tarefas da BAMS, é utilizado o
modelo representado naFigura 8.1. De acordo com o modelo, para
considerar como uma dificuldade de linguagem, deve ser excluída a
possibilidade de um déficit no sistema conceitual e no léxico-semântico, pois
essas duas etapas constituem o que é denominado memória semântica em
amplo conceito, objeto inicial de análise da bateria em estudo neste capítulo.
Figura 8.1. Modelo de produção da linguagem contendo as etapas do modelo (caixas com
preenchimento) e seus déficits mais frequentes (caixas sem preenchimento). O modelo inicia-se no
sistema conceitual (roxo) responsável pelos conhecimentos mais amplos; segue para o léxico-
semântico (azul escuro), em que são acessados os rótulos e as definições das palavras; em seguida,
acessa o léxico fonológico de saída (vermelho), que contém a representação lexical-fonológica
relacionada à forma falada da palavra; a informação segue para o bu�er episódico de saída (verde),
considerado uma memória a curto prazo fonológica, que retém unidades de vários tamanhos
(morfemas, fonemas e palavras); e finaliza o processo na fala (laranja), que requer a articulação
motora dos órgãos envolvidos na produção sonora. A caixa em cinza, representando o conceito amplo
de memória semântica, une as definições de sistema conceitual e léxico semântico. A seta em azul-
claro exemplifica a ocorrência de falhas temporárias no acesso denominada fenômeno de ponta de
língua.
Fonte: adaptada de Gvion e Friedmann (2016).
Déficits de memória semântica resultam em prejuízos cognitivos amplos
nos conhecimentos, definições de palavras, categorização e nomeações
(Hodges & Pa�erson, 1997; Kertesz, Jesso, Harciarek, Blair, & McMonagle,
2010; Lambon Ralph, Je�eries, Pa�erson, & Rogers, 2016; Pa�erson et al.,
2007). Assim, os erros mais frequentes são de falhas e dificuldades de
definição, explicações incompletas, repostas do tipo “não sei” mesmo diante
de boa habilidade de verbalização em outras ocasiões. São dificuldades que
se mostram presentes em diferentes tarefas que avaliam esse domínio e
independentes de o input e o output serem verbais ou visuais. De maneira
geral, em todas as tarefas é possível ver qualitativamente a capacidade de
compreensão das instruções fornecidas e dificuldades de articulação motora
da fala durante a expressão das respostas.
Na medida em que o principal objetivo deste capítulo é verificar a interface
linguística associada à memória semântica por meio da BAMS, será
considerado para os próximos parágrafos que: a memória semântica foi
devidamente ativada e, portanto, todos os conceitos, significados e rótulos
exatos das figuras e palavras presentes nos itens da bateria foram
disponibilizados cognitivamente para o indivíduo. Assim, a ativação cognitiva
prossegue para as vias da linguagem, momento que analisaremos com maior
profundidade a seguir.
Para verificar as próximas etapas cognitivas após o acesso semântico, é
importante que uma análise qualitativa das respostas/erros seja realizada,
pois estas sinalizarão com maior especificidade onde ocorre a falha de
linguagem. Na coluna lateral direita da Figura 8.1, estão sinalizados
brevemente os tipos mais comuns de erros correspondentes a cada etapa do
modelo cognitivo.
A tarefa de fluência verbal apresenta um gatilho semântico de uma
categoria predefinida que, ao acionar sua rede de organização semântica
(Bertola et al., 2014; Goñi et al., 2011), permite um fluxo de produções
verbais contínuas. Nessa tarefa, a troca de categoria (passar a evocar
palavras de outro grupo semântico) ou a ocorrência de parafasias
semânticas (evocar uma palavra relacionada semanticamente) indica uma
falha mais provável de memória semântica (por exemplo, após dizer o animal
macaco, dizer banana e, em seguida, realizar uma troca para a categoria de
frutas), ao passo que definições do elemento, em vez de fornecer apenas o
rótulo, sinalizam falhas no léxico fonológico de saída (por exemplo, dizer
“aquele bicho que come lavagem e fica no chiqueiro” em vez de “porco”), e
parafasias fonêmicas sinalizam falhas no bu�er fonêmico de saída (por
exemplo, para o animal “pato”, falar “taco”).
Na tarefa de nomeação por definição, após o contato com as informações
conceituais do item, o sistema semântico providencia o rótulo compatível
com a definição (Adlam et al., 2010), bem como a visualização de uma
imagem na tarefa de nomeação acessa o sistema semântico para obtenção
de sua definição e rótulo (Gvion & Friedmann, 2016). Na tarefa de nomeação
por definição, são apresentadas para o indivíduo informações que acessam o
sistema semântico (“tem quatro patas e faz au-au”), ao passo que na
nomeação tradicional a imagem do animal é apresentada, mas ambas
mostram a mesma forma de resposta (o nome). São falhas de linguagem os
erros fonêmicos ao serem produzidos os rótulos (por exemplo, dizer
“cassoro”, e não “cachorro”, como resposta) ou erros e hesitações semânticas
ou fonêmicas, mas que sinalizem preservada definição do item (por exemplo,
saber que é um animal próximo do homem ou sinalizar dizendo que tem
pelos e gosta de carinho, mas quando pronuncia o nome ele contém alguma
falha fonêmica).
Nas tarefas de conhecimentos gerais e definição de palavras, é requisitada
do indivíduo uma etapa adicional não representada no modelo da Figura 8.1,
denominada lemmas (Levelt, Roelofs, & Meyer, 1999). Ao ser acionada a
memória semântica para um elemento específico, são acionados os lemmas,
pacotes de informações sintáticas que acompanham esse elemento,
permitindo que a construção sintática compatível com o conceito seja
utilizada. Assim, nessas duas tarefas nas quais a resposta envolve produção
de frases, é possível observar a falha de linguagem na estruturação sintática
de responsabilidade dos lemmas (por exemplo, ao conceituar geladeira,
dizer: “é de alimento frio”), e nas etapas já abordadas pelas outras tarefas de
erros fonêmicos ao serem produzidos os rótulos ou erros e hesitações
semânticas ou fonêmicas, mas que sinalizem preservado conhecimento do
item.
As tarefas de categorização visual e semelhanças avaliam um mesmo
aspecto cognitivo, porém, um de maneira visual, e outro, de maneira verbal.
A tarefa de semelhanças pode ser alterada linguisticamente com falhas
semelhantes às tarefas anteriores de erros fonêmicos ao serem produzidos
os rótulos, ou erros e hesitações semânticas ou fonêmicas, mas que
sinalizem preservado conhecimento do item. No entanto, erros relacionados
à dificuldade de agrupamento dos itens em uma mesma categoria ocorrem
por influência das funções executivas e da memória semântica (Lagarde et
al., 2015). Se observamos qualitativamente essas duas tarefas em conjunto,
veremos se a dificuldade de categorizar itens está mais relacionada aos erros
na linguagem (expressão ou compreensão verbal) ao acontecerem com maior
frequência na tarefa de semelhanças (que possui input e output verbais). Em
contrapartida, o impacto do sistema semântico implica desempenho
provavelmente equivalente em ambas as tarefas.
A ocorrência do chamado fenômeno de ponta de língua (seta e caixa em
azul-claro na Figura 8.1) sinaliza a ocorrência de uma falha temporária de
acesso à característica sonora da palavra no léxico fonológico de saída
(Sha�o, Burke, Stamatakis, Tam, & Tyler, 2007). Essa falha momentânea é
marcada pela sensação de conhecimento da palavra que deveria ser
verbalizada, sendo o indivíduo capaz de utilizar palavras semanticamente
relacionadas, sinalizar alguma letra pertencente ou o tamanho da palavra.
Esses sinais demonstram pleno acesso à memória semântica e permitem a
interpretação de uma alteração temporária do sistema executivo,
acompanhada de preservação da linguagem.
Se considerarmos o léxico semântico como uma parte extra da memória
semântica, como sugerem os modelos de linguagem (caixa em azul-escuro na
Figura 8.1), os déficits em todas as tarefas serão de parafasias semânticas,
ou seja, de trocas entre elementos pertencentes à mesma categoria de
significados (Gvion& Friedmann, 2016).
A BAMS oferece, ainda, dois escores clínicos compostos por uma divisão
entre as tarefas que apresentam um maior envolvimento executivo além do
semântico e aquelas majoritariamente semânticas. O escore semântico é
composto pelas tarefas de definição de palavras, conhecimentos gerais,
nomeação por definição e nomeação de figuras. O escore semântico-
executivo é composto pelas tarefas de fluência verbal, categorização visual e
semelhanças. Essa divisão com respaldo psicométrico chama atenção quanto
ao cuidado extra que devemos ter com o envolvimento das funções
executivas em tarefas normalmente classificadas como semânticas ou
linguísticas (Costafreda et al., 2006; Henry & Crawford, 2004; Lagarde et al.,
2015; Raposo, Mendes, & Marques, 2012).
A exemplo da importância dessa distinção clínica de escores e do uso da
BAMS, podemos abordar o grupo das degenerações lobares frontotemporais
(DLFT), que incluem um grupo de demências marcadas por déficits
executivos, semânticos ou linguísticos. Entre esses quadros, o perfil de
déficit semântico versus déficit linguístico é crucial para um acurado
diagnóstico entre quadros que, a um primeiro olhar, parecem similares: a
afasia progressiva primária (APP) logopênica e a AAP semântica (também
conhecida como demência semântica) (Gorno-Tempini et al., 2011). Ambos os
quadros são marcados por dificuldades de nomear e de encontrar as
palavras. No entanto, a origem da dificuldade na APP logopênica é linguística
e na APP semântica é de memória semântica. A análise cuidadosa dos erros e
perfil de respostas em uma tarefa de nomeação, como abordado
anteriormente, seria de extrema valia, bem como a BAMS acrescentaria
avaliando demais aspectos semânticos que estão comprometidos na APP
semântica, porém, não na logopênica.
Vale lembrar também que, diante da distinção entre as memórias episódica
e semântica, déficits significativos nesta última podem atuar como um
segundo domínio comprometido em quadros iniciais em processo de
diagnóstico precoce. Como exemplos, citam-se a demência por doença de
Alzheimer e os quadros de comprometimento cognitivo leve.
Considerações finais
A BAMS é um instrumento inicialmente desenvolvido para a avaliação da
memória semântica. No entanto, o controle realizado na escolha dos itens,
bem como ser um instrumento que considere os aspectos culturais nacionais,
permite um olhar clinicamente mais amplo sobre seus resultados, além de
uma interpretação qualitativa sobre alguns pontos do construto linguagem.
A análise qualitativa dos resultados numéricos brutos e/ou ponderados na
neuropsicologia sempre garante a melhor interpretação teórica do
instrumento utilizado ao mensurar um construto. Analisar qualitativamente
os tipos de erros cometidos que levaram a um desempenho inferior, ou que
sugerem um desempenho díspar do anteriormente apresentado pelo
indivíduo nos permite, com base nas teorias vigentes, determinar se estamos
diante de um déficit predominantemente semântico, do mesmo modo
semântico e linguístico, ou majoritariamente linguístico.
A integração de modelos cognitivos permite uma compreensão clínica mais
acurada de quadros que podem ser similares se analisarmos apenas o escore
final do instrumento. No cenário de aplicação da BAMS, podemos ilustrar as
afasias progressivas primárias, que, em suas três variantes, diferem em
detalhes entre a linguagem e a memória semântica (Gorno-Tempini et al.,
2011). Esses detalhes são facilmente inutilizados quando olhamos apenas
para os resultados numéricos em tarefas que partilham diferentes domínios,
como os aqui apresentados.
A BAMS, por não ter sido desenvolvida para avaliar a linguagem, não
apresenta tarefas que permitam avaliar quantitativamente esse domínio ou
qualitativamente outros aspectos, tais como leitura, escrita e repetição. Para
uma avaliação completa e específica da linguagem, mantém-se a sugestão
psicométrica clássica de optar sempre pelo instrumento que melhor avalie o
construto-alvo de nossas hipóteses clínicas.
Referências
Adlam, A.-L. R., Pa�erson, K., Bozeat, S., & Hodges, J. R. (2010). The Cambridge Semantic Memory Test
Ba�ery: detection of semantic deficits in semantic dementia and Alzheimer’s disease. Neurocase,
16(3), 193-207.
Bertola, L., Mota, N. B. N. B., Copelli, M., Rivero, T., Diniz, B. S., Romano-Silva, M. A., Malloy--Diniz, L.
F. (2014). Graph analysis of verbal fluency test discriminate between patients with Alzheimer’s
disease, mild cognitive impairment and normal elderly controls. Frontiers in Aging Neuroscience,
6(July), 1-10.
Bertola, L., & Malloy-Diniz, F. L. (2018). Assessing knowledge: psychometric properties of the bams
semantic memory ba�ery. Arch. Clin. Psychiatry, 45(2), 33-37.
Bertola, L. (2017). Memória semântica como fator de resiliência cognitiva em idosos (Tese de
doutorado). Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Brucki, S. M. D., & Rocha, M. S. G. (2004). Category fluency test: e�ects of age, gender and education
on total scores, clustering and switching in Brazilian Portuguese-speaking subjects. Brazilian Journal
of Medical and Biological Research, 37(12), 1771-1777.
Catricalà, E., Della Rosa, P. A., Ginex, V., Musse�i, Z., Plebani, V., & Cappa, S. F. (2013). An Italian
ba�ery for the assessment of semantic memory disorders. Neurological Sciences, 34(6), 985-993.
Costafreda, S. G., Fu, C. H., Lee, L., Everi�, B., Brammer, M. J., & David, A. S. (2006). A systematic
review and quantitative appraisal of fMRI studies of verbal fluency: role of the le� inferior frontal
gyrus. Hum Brain Mapp, 27(10), 799-810.
Dronkers, N. F., Ivanova, M. V., & Baldo, J. V. (2017). What do language disorders reveal about brain-
language relationships? From classic models to network approaches. Journal of the International
Neuropsychological Society, 23(9-10), 741-754.
Ellis, A. W., & Young, A. W. (1986). Human cognitive neuropsychology. Hove, UK: Lawrence Erlbaum
Associates Ltd.
Goñi, J., Arrondo, G., Sepulcre, J., Martincorena, I., Vélez De Mendizábal, N., Corominas-Murtra, B.,
Villoslada, P. (2011). The semantic organization of the animal category: evidence from semantic
verbal fluency and network theory. Cognitive Processing, 12(2), 183-196.
Gorno-Tempini, M. L., Hillis, A. E., Weintraub, S., Kertesz, A., Mendez, M., Cappa, S. F., Grossman, M.
(2011). Classification of primary progressive aphasia and its variants. Neurology, 76(11), 1006-1014.
Gow, D. W. (2012). The cortical organization of lexical knowledge: a dual lexicon model of spoken
language processing. Brain and Language, 121(3), 273-288.
Gvion, A., & Friedmann, N. (2016). A principled relation between reading and naming in acquired and
developmental anomia: surface dyslexia following impairment in the phonological output lexicon.
Frontiers in Psychology, 7, 340.
Henry, J. D., & Crawford, J. R. (2004). A meta-analytic review of verbal fluency performance following
focal cortical lesions. Neuropsychology, 18(2), 284-295.
Hodges, J. R., & Pa�erson, K. (1997). Semantic memory disorders. Trends in Cognitive Sciences, 1(2),
68-72.
Kertesz, A., Jesso, S., Harciarek, M., Blair, M., & McMonagle, P. (2010). What is semantic dementia?: a
cohort study of diagnostic features and clinical boundaries. Archives of Neurology, 67(4), 483-489.
Lagarde, J., Valabrégue, R., Corvol, J. C., Garcin, B., Volle, E., Le Ber, I., … Levy, R. (2015). Why do
patients with neurodegenerative frontal syndrome fail to answer: “In what way are an orange and a
banana alike?”. Brain, 138(2), 456-471.
Lambon Ralph, M. A., Je�eries, E., Pa�erson, K., & Rogers, T. T. (2016). The neural and computational
bases of semantic cognition. Nature Reviews Neuroscience, 18, 42-55.
Levelt, W. J. M., Roelofs, A., & Meyer, A. S. (1999). A theory of lexical access in speech production.
Behavioral and Brain Sciences, 22(1)1-38.
Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D., & Tranel, D. (2012). Neuropsychological assessment (5th
ed.). Cary,NC: Oxford University Press.
Mio�o, E. C., Sato, J., Lucia, M. C. S., Camargo, C. H. P., & Sca�, M. (2010). Development of an adapted
version of the Boston Naming Test for Portuguese speakers. Revista Brasileira de Psiquiatria, 32(3),
279-282.
Moreno-Martínez, F. J., & Rodríguez-Rojo, I. C. (2015). The Nombela 2.0 semantic ba�ery: an updated
Spanish instrument for the study of semantic processing. Neurocase, 4794(February), 1-13.
Nickels, L. (2001). Spoken words production. In B. Rapp (Ed.), The handbook of cognitive
neuropsychology (1st ed., pp. 291-320). Philadelphia, PA: Psychology Press.
Pa�erson, K., Nestor, P. J., & Rogers, T. T. (2007). Where do you know what you know? The
representation of semantic knowledge in the human brain. Nature Reviews Neuroscience, 8(12),
976-987.
Pompéia, S., Miranda, M. C., & Bueno, O. F. A. (2003). Brazilian standardised norms for a set of
pictures are comparable with those obtained internationally. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 61(4),
916-919.
Pylkkänen, L., Brennan, J., & Bemis, D. K. (2011). Grounding the cognitive neuroscience of semantics in
linguistic theory. Language and Cognitive Processes, 26(9), 1317-1337.
Raposo, A., Mendes, M., & Marques, J. F. (2012). The hierarchical organization of semantic memory:
Executive function in the processing of superordinate concepts. NeuroImage, 59(2), 1870-1878.
Rapp, B. (2001). The handbook of cognitive neuropsychology. Philadelphia: Psychology Press.
Sha�o, M. A., Burke, D. M., Stamatakis, E. A., Tam, P. P., & Tyler, L. K. (2007). On the tip-of-the-tongue:
neural correlates of increased word-finding failures in normal aging. Journal of Cognitive
Neuroscience, 19(12), 2060-2070.
Tulving, E. (1972). Episodic and semantic memory. Organization of Memory, 9, 549-582
PARTE 2 - REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA
9. REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM
PACIENTES COM AFASIA DE
EXPRESSÃO
Denise Ren da Fontoura 
Jaqueline de Carvalho Rodrigues 
Jerusa Salles
Introdução
As afasias são definidas como a deficiência da linguagem expressiva e/ou
receptiva, sendo classificadas de acordo com os desempenhos nas
habilidades linguísticas, tais como nomeação (acesso lexical), repetição e
fluência discursiva. Este capítulo focará as afasias expressivas (ou afasias
não fluentes), destacando os diferentes métodos de reabilitação da
linguagem oral. Nessa perspectiva, o principal objetivo deste capítulo é
apresentar algumas das técnicas de reabilitação utilizadas nas afasias
expressivas, agrupando-as de acordo com suas principais abordagens:
processamento lexical, sintaxe e discurso. Esta revisão não pretende esgotar
o conhecimento a respeito da reabilitação da linguagem nas afasias
expressivas, mas, sim, identificar as terapias mais utilizadas atualmente
nessa área e que se mostram efetivas.
Reabilitação das afasias
A Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs três níveis de análise
referentes a consequências funcionais de condições crônicas, como a afasia:
o prejuízo (impairment), a incapacidade (disability) e a desvantagem
(handicap; WHO, 2001). Segundo esses conceitos, considera-se um prejuízo
(impairment) quando há algum dano físico (acidente vascular cerebral – AVC
–, por exemplo) e suas consequências (acometimento no lobo frontal, por
exemplo). A incapacidade (disability) reflete o efeito do prejuízo na
funcionalidade (por exemplo, o AVC no lobo frontal comprometeu a
linguagem oral, em decorrência de uma afasia). Já a desvantagem (handicap)
abarca as consequências do paciente para adaptar-se ao meio, em função de
sua incapacidade (por exemplo, deixa de trabalhar, em função da afasia pós-
AVC).
Considerando esses três níveis de análise, podem-se caracterizar diferentes
linhas de reabilitação na afasia: a abordagem Tradicional de Terapia Afásica
Orientada a Linguagem (The Traditional Language-Oriented School of
Aphasia Therapy), a abordagem Pragmática/ Funcional de Terapia da Afasia
(The Functional/Pragmatic School of Aphasia Therapy) e a abordagem
Neuropsicológica Cognitiva (The Cognitive Neuropsychology School)
(Schwartz & Fink, 2003). O Quadro 9.1 ilustra as três linhas de reabilitação
das afasias, diferenciando-as entre as abordagens e técnicas utilizadas.
Quadro 9.1. Linhas de reabilitação da linguagem nas afasias
Tradicional Pragmática/funcional Neuropsicológica
Abordagem
principal
(OMS)
Prejuízo e Incapacidade:
tipo de afasia e seus
sintomas (Basso, 2005;
Schwartz & Fink, 2003)
Desvantagem:
dificuldades de interação
com o ambiente (Code,
2001; Céspedes &
Ustárroz, 2008; Haase &
Lacerda, 2004)
Prejuízo: tipo de afasia
(Céspedes & Ustárroz, 2008;
Helm-Stabrooks & Albert,
2004; Mateer, 2005)
Enfoque e
técnicas
Estimulação intensiva das
funções de linguagem:
repetição, estimulação
auditiva e visual, em
contextos linguísticos e
situacionais
Estimulação de
estratégias
compensatórias:
linguagem verbal, escrita,
gestual ou gráfica.
Enfoque nas habilidades
de comunicação diária
Programação e estruturação de
metas terapêuticas por meio de
bases teóricas da avaliação das
capacidades linguísticas do
paciente:
identificação das funções
cognitivas comprometidas por
meio de avaliação
neuropsicolinguística definição
do processo cognitivo que vai
ser exercitado
Teoria de
reabilitação
Restauração das
habilidades de linguagem
como meio de crescimento
da comunicação funcional
Compensação: uso de
estratégias alternativas e
ajudas externas
Restauração: restituição
funcional
Tendo como base essas três linhas de reabilitação, na literatura científica
encontram-se diferentes métodos terapêuticos direcionados às afasias.
Estudos de revisão como os de Cappa et al. (2003), Cicerone et al. (2005) e
Cicerone et al. (2011) mostraram os benefícios dessas intervenções sobre a
linguagem e a comunicação.
Reabilitação da expressão da
linguagem oral
Fontoura, Rodrigues, Carneiro, Monção e Salles (2012) realizaram uma
revisão sistemática da literatura visando identificar as técnicas terapêuticas
mais utilizadas para a reabilitação da linguagem oral nas afasias expressivas.
As autoras identificaram uma variedade de técnicas, no entanto, a maioria
com foco em processamentos lexicais (nomeação) e estimulação de sintaxe
(produção de frases).
Com relação às técnicas de reabilitação, percebe-se que, apesar de estas
serem diversificadas, a maioria investe nos sintomas específicos das afasias
de expressão, ou seja, na melhora dos processamentos lexical (Quadro 9.2),
sintático (Quadro 9.3) ou discursivo (Quadro 9.4). Contudo, a maior parte
dos estudos identificados por Fontoura et al. (2012) utilizou a intervenção
com enfoque no léxico (nomear figuras ou objetos). Assim, percebe-se que a
maioria dos estudos se baseia ou na linha tradicional ou na linha
neuropsicológica da reabilitação de linguagem, e a minoria aplicou a linha de
terapia pragmática-funcional. Uma das limitações de se intervir apenas nas
habilidades de nomeação refere-se ao fato de o paciente estimular uma
habilidade específica, que não necessariamente contribuirá para a expressão
de frases e de discurso. Em contrapartida, é mais fácil (e prático) medir os
efeitos da reabilitação no nível da palavra do que no nível do discurso, o que
justifica o fato de as pesquisas ainda terem esse enfoque.
Evidenciou-se também, no estudo de Fontoura et al. (2012), que a mesma
técnica de reabilitação é aplicada de maneira diferente em artigos distintos.
A terapia de nomeação por meio da técnica semântica, por exemplo, é
realizada de uma maneira por Lorenz e Ziegler (2009) e por Marco�e e
Ansaldo (2010), e de outra maneira por Kiran (2008), conforme será visto
nos quadros 9.2, 9.3 e 9.4. Assim, percebe-se que não há um modelo único
de reabilitação das afasias, sendo esse um dos motivos da dificuldade em
medir a eficácia das técnicas nesses pacientes.
Quadro 9.2. Técnicas com foco em processamentos lexicais
Técnica Objetivo Descrição
Tratamento de
nomeação:
método gestual
(Raymer et al.,
2006)
Facilitar a
recuperaçãoda
produção oral de
palavras
O terapeuta emite um gesto para imitação e uma
palavra para repetição, e depois solicita que o
paciente fale e gesticule simultaneamente
Tratamento de
nomeação:
método
fonológico
(Parkinson et al,
2009; Fridriksson
et al., 2007)
método
semântico
(Parkinson et al.,
2009; Fridriksson
et al., 2007;
Lorenz & Ziegler,
2009; Marco�e &
Ansaldo, 2010)
Facilitar a ativação
lexical com pistas
semânticas e
fonológicas
Fonológico – etapas: (a) apresentação da
figura para nomeação; (b) terapeuta produz
uma não palavra que rime com a palavra-alvo
(“isto rima com...”); (c) terapeuta fornece uma
pista fonêmica (início da palavra); (d) junção
dos itens b e c (“isto rima com... e começa
com...”); (e) repetição da palavra-alvo
Semântica – etapas: (a) nomear figura
(confronto visual); (b) descrição verbal da
figura (terapeuta); (c) completar uma frase
(não específica); (d) completar uma frase com
relação semântica direta; (e) repetir a
palavra-alvo dita pelo terapeuta
Terapia de nomeação:
método
semântico (Kiran,
2008)
Melhorar o
aspecto semântico
e a nomeação de
itens típicos ou
atípicos por
categoria
semântica
Atividades:
nomear a imagem
classificar imagens por categoria
identificar atributos semânticos aplicáveis ao
alvo
responder a perguntas sim/não relativas às
características semânticas do item-alvoTanto
informações ortográficas quanto fonológicas
foram fornecidas para os itens treinados
Terapia de nomeação:
método
fonológico/lexical
Facilitar a ativação
lexical com pistas
fonológicas
Nomear figuras por meio do fornecimento de pistas
fonológicas e gráficas pelo terapeuta
As pistas fonológicas e gráficas aumentam
gradativamente, para leitura, até que a palavra seja
(Best, Schröder,
Herbert, 2006;
Vitali et al, 2007;
Lorenz & Ziegler,
2009)
produzida. Caso o paciente não nomeie
corretamente, deve repetir a palavra dita pelo
terapeuta
Terapia de nomeação:
tratamento
fonológico de
pares homófonos
(Biedermann &
Nickels, 2008)
Estimular a
ativação lexical
para produção de
palavras com
facilitação
fonológica
Nomeação de figuras com imagens concretas de
pares homófonos:
homófonos tratados (p. ex., cricket [jogo])
homófono não tratado (p. ex., cricket
[animal])
palavra não tratada, relacionada
fonologicamente aos homófonos (p. ex.,
ticket)
palavra não tratada, relacionada
semanticamente aos homófonos tratados (p.
ex., rugby)
palavra não tratada, relacionada
semanticamente aos homófonos não tratados
(p. ex., ant) e sem relação com os homófonos
tratados
Análise do traço
semântico (semantic
feature analysis – SFA)
(Rider, Wright, Marshall,
Page, 2008; Hashimoto &
Frome, 2011)
Melhorar a
recuperação de
palavras por meio
do reforço de
conexões entre a
palavra-alvo e
suas redes
semânticas.
Três listas de palavras-alvo são apresentadas em
forma de figuras. O paciente deve nomear figuras
relacionadas semanticamente e, em seguida,
verbalizar as características semânticas da palavra-
alvo, com o fornecimento de pistas semânticas
Terapia com foco nos
processos de expressão
da fala: método memória
visual (Léger et al., 2002)
Combinar e
produzir os
fonemas da fala
O paciente deve repetir, ler e nomear figuras, com
auxílio das imagens dos pontos articulatórios
associados a sílabas da palavra-alvo
Contextual repetition
priming (Martin, Fink,
Renvall, Laine, 2006).
Facilitar a ativação
lexical
Etapas: (a) paciente deve identificar uma figura
(entre outras) falada pelo terapeuta; (b) paciente
repete o nome da figura; (c) paciente nomeia a figura.
Após 5 minutos, 10 figuras são apresentadas para
nomeação, sendo 5 não trabalhadas. Podem--se
utilizar três categorias: semântica, fonológica e
independente
Terapia de recuperação
de verbo (single verb
Melhorar a
estrutura da
Os participantes devem completar três tarefas: (1)
completar frases; (2) nomeação para a definição; e
retrieval therapy)
(Mccann, Doleman, 2011)
linguagem (3) nomeação de figuras. A prática diária consistia na
repetição das tarefas realizadas com o clínico na
sessão
Tratamento de análise de
componentes fonológicos
(Phonological
Components Analysis –
PCA Treatment) (Rochon
et al., 2010)
Facilitar o acesso
lexical por meio de
pistas fonológicas
Apresentar uma figura e: (1) solicitar que o paciente
nomeie; e (2) fornecer ou escolher (entre opções) 5
componentes fonológicos relacionados à figura-alvo.
Em seguida, deve-se nomear a figura novamente.
Após o terapeuta verificar todos os componentes
fonológicos, solicita que nomeie a figura pela terceira
vez
Constraint-Induced
Aphasia Therapy
(Meinzer, et al., 2008;
Breier, et al., 2009)
Compreender e
nomear linguagem
oral
Duplas de participantes revezam entre solicitar um
cartão com uma figura que representa uma categoria
semântica específica. O outro participante deve
selecionar uma das figuras e nomeá-la.
É colocada uma barreira visual entre os participantes,
permitindo que vejam somente os olhos. Ao longo da
tarefa, o grau de dificuldade vai aumentando,
passando as solicitações/respostas de palavras
simples para frases longas
Pode-se perceber que todas as tarefas realizadas com o objetivo de
melhorar o acesso lexical utilizam imagens e análise visual de figuras, bem
como a repetição de estímulos com o auxílio de pistas (verbais ou gráficas/
semânticas ou fonológicas) fornecidas pelo terapeuta. Saliente-se que,
diante das técnicas apresentadas, não parece haver uma preocupação com a
contextualização (pragmática) da tarefa sugerida. Assim, as técnicas buscam
a generalização das atividades posteriormente, exigindo que o paciente
permaneça desenvolvendo as habilidades lexicais durante as atividades do
cotidiano.
Quadro 9.3. Técnicas com foco na sintaxe
Técnica Objetivo Descrição
Tratamento
morfofonológico
Tratamento
morfosemântico
(Faroqi--Shah,
2008)
Processar
e produzir
inflexões
verbais
(ênfase
na
produção
oral)
Associar a
forma
verbal
com cada
contexto
temporal
Utilização de verbos regulares e irregulares
Tratamento morfofonológico – Etapas: (a)
nomeação de ações; (b) discriminação auditiva
de um par de palavras (julgamento
igual/diferente); (c) decisão lexical de palavras
morfologicamente complexas e pseudopalavras;
(d) produção morfológica: paciente recebe um
radical verbal e deve gerar inflexões verbais
deste (p. ex., “corr”, que pode gerar correr, corri,
corro, etc.); (e) transformação oral e escrita –
após modelo apresentado pelo terapeuta, o
participante deve transformar o verbo, primeiro
verbalmente e, em seguida, por escrito; (f)
repetição: repetir cada variante inflexional do
verbo.
Tratamento morfossemântico – etapas: (a)
nomeação de ações; (b) julgamento de
sentenças anômalas com inadequações entre
advérbio temporal e tempo verbal; (c)
compreensão auditiva – identificar figura-alvo
entre três; (d) completar sentença – escrever a
forma verbal correta para a frase da figura-alvo;
e (e) construção frasal – selecionar e organizar
cartões de palavras (anagramas) para formar a
sentença correspondente à imagem
apresentada
Tratamento linguístico
específico: Treatment of
Underlying Forms (TUF)
(Thompson, 2001)
(Jacobs, 2001;
Thompson, Shapiro,
Kiran, & Sobecks, 2003;
Dickey & Thompson,
2004; Thompson, Den
Ouden, Bonakdarpour,
Garibaldi, & Parrish,
2010)
Estimular a
compreensão e a
produção de
sentenças e a
generalização
para narrativas
Tratamento linguístico específico que utiliza a forma
ativa das sentenças-alvo para treinar os participantes –
etapas: (a) compreender e produzir verbos que estão
em posições diferentes em cada sentença; (b) organizar
as palavras que formam a sentença de maneira
apropriada; (c) produzir a sentença de outra maneira; e
(d) compreender e produzir os verbos e os
complementos do verbo em sua posição não regular
Tratamento linguístico Produzir Pares de figuras com a palavra ou a frase (selecionadas
específico (para
agramatismo)
(Ballard & Thompson,
1999)
sentenças
gramaticalmente
corretas
em função das características específicas dos verbos) –
etapas: (a) examinador apresenta a figuraverbalizando
o verbo e o papel temático da ação; (b) examinador
utiliza palavras e figuras para demonstrar a construção
da frase por ele verbalizada; (c) paciente produz uma
sentença em relação à figura que está vendo e
identifica o verbo e o papel temático; (d) paciente
constrói e produz uma sentença identificando o verbo e
o papel temático; e (e) paciente deve completar a
sentença iniciada pelo examinador (paradigma de
priming)
Programa para
produção de frases não
regulares para
agramatismo (Stadie et
al., 2008)
Produzir
sentenças
gramaticalmente
corretas,
identificando
seus
componentes
gramaticais
O terapeuta mostra uma figura e pede para o paciente
descrever a ação correspondente a esta. Caso ele não
consiga, são apresentados cartões com palavras
escritas correspondentes à figura. O paciente deve
dizer a frase e identificar o sujeito ativo e o sujeito
passivo
Estimulação da sintaxe
(variação do Helm
Elicited Program for
Sintax – HELPSS/Helm-
Stabrooks, 1981)
(Murray & Ray, 2001)
Produzir
sentenças
gramaticalmente
corretas, com
aumento da
complexidade
sintática
Treinamento de estruturas gramaticais. Construção de
frases com aumento da complexidade sintática. Frases
apresentadas em dois níveis, acompanhadas de
desenho: Nível I (Imitation) – Repetição da frase; Nível
S (Spontaneous) – Produção da frase após pergunta do
terapeuta.
Tratamento para
produção de sentenças:
estruturas sintáticas
treinadas (Rochon et
al., 2005)
Produzir
sentenças
gramaticalmente
corretas,
identificando
seus
componentes
gramaticais
Treino de frases por meio de estímulos visuais
(fotografia). Sessões divididas em quatro níveis, com
grau progressivo de dificuldade: treino de voz ativa e
passiva. O terapeuta mostra a fotografia, fala sobre ela,
o verbo que ela representa, seu tema e o agente da
frase. Em seguida, diz o início da frase para que o
paciente formule (p. ex., essa foto é sobre uma ligação.
O verbo é “ligou”. Nessa figura, quem está ligando é o
juiz. Para quem ele liga é o padeiro. Faça uma frase
iniciando com “O juiz...”.)
Oral Reading for
Language in Aphasia
(ORLA)
(Cherney 2010a;
Cherney 2010b)
Produzir
sentenças
espontaneamente
por meio do
treino de baixa
intensidade,
sistemático e
repetitivo (com
leitura)
Etapas: (a) paciente ouve duas vezes uma frase
enquanto a lê; (b) acompanha com o dedo a frase lida
pelo terapeuta; (c) lê a frase com o terapeuta
(uníssono) duas vezes; (d) lê as palavras da frase de
maneira aleatória; e (e) lê os estímulos novamente com
o terapeuta (uníssono)
Estímulos: frases com variado vocabulário e variadas
estruturas gramaticais (prosódia natural)
Multisensory auditory
and visual-verbal
technique
(Cherney & Small,
2006)
Produzir
linguagem verbal
e compreender
linguagem oral e
escrita, por meio
de técnica
multissensorial
Etapas: (a) apresentação de uma frase de maneira
auditiva e visual simultaneamente (duas vezes); (b)
leitura das frases em uníssono com o terapeuta (duas
vezes); (c) paciente deve identificar duas ou três
palavras e lê-las em voz alta; e (d) ler novamente a
frase em uníssono com o terapeuta.
Augmentative
Communication System
(Linebarger et al.,
2000)
Construir frases
com auxílio de
estímulos visuais
Treino de produção de sentenças previamente
construídas por meio de so�ware (CS). Paciente deve
verbalizar as palavras (representadas por símbolos na
tela do computador) e gravá-las. Em seguida, deve
juntar as palavras para formar frases, verbalizá-las,
gravá-las e ouvir posteriormente para monitoração
Técnica baseada na
terapia da entonação
melódica
(Straube et al., 2008)
Produzir frases
com auxílio da
melodia
Etapas: (a) músicas familiares: trechos para serem
cantados pelos pacientes e trechos para serem falados;
(b) músicas não familiares – como na etapa anterior, os
pacientes devem repetir cada trecho cantando e
falando; (c) melodia não familiar (utilizado com apenas
um paciente) – duas semanas antes do experimento, o
paciente recebe uma gravação com uma melodia
cantada pelo examinador com a sílaba “la” (melodia
com estrutura fácil). Pacientes devem gerar frases após
cada etapa
Melodic Intonation
Therapy
(Breier et al., 2010;
Schlaug, Marchina, &
Norton, 2009)
Terapia da entonação
melódica adaptada
(Fontoura, Rodrigues,
Brandão, Monção, &
Salles., 2014; Fontoura,
2017)
Recuperar a
linguagem
proposicional
para indivíduos
com afasia não
fluente
Repetição de frases com entonação cantada, com
redução gradual da entonação para uma prosódia
natural
Adaptação da técnica original fazendo uso de música
popular brasileira associada a leitura e figuras
As técnicas com foco em sintaxe são mais variadas em
comparação àquelas com foco no léxico. Também utilizam imagem
visual, mas muito associadas à leitura. O objetivo da maioria dessas
técnicas é estimular a produção de frases, e por esse motivo há
muitas tarefas com a utilização de verbos (ações), portanto,
indicadas especialmente para pacientes com agramatismos. Ainda,
as terapias de entonação melódica (estimular a fala, por meio do
canto) têm mostrado ser eficazes para pacientes com afasia de
expressão ao utilizarem músicas agradáveis, influenciam
positivamente no humor e na adesão ao tratamento da linguagem
(Fontoura et al., 2014).
Quadro 9.4. Técnicas com foco em discurso/ conversação
Técnica Objetivo Descrição
Comunicação
aumentativa e
alternativa (CAA)
(Johnson et al.,
2008)
Estimular a
linguagem não
verbal, por meio
de símbolos da
comunicação
alternativa
Utiliza quatro níveis hierárquicos de categoria semântica
(nível adaptado para cada paciente).
Etapas: (a) identificação do símbolo – identificar os símbolos
na tela do computador; (b) navegação – reconhecer símbolos
ditos pelo terapeuta, identificando a categoria a que ele
pertence; (c) cenário de role play – o paciente deve responder
sobre questões de vida diária (p. ex., o que gostaria no
almoço), navegando até a categoria correta e selecionando o
símbolo desejado; e (d) tratamento de sentenças – responder
sobre atividades cotidianas e interesses. São formuladas
frases curtas por meio das figuras trabalhadas anteriormente
Computerized
Conversational
Script Training:
“AphasiaScript”
(Cherney, Halper,
Holland, & Cole,
2008; Cherney &
Halper, 2008;
Cherney et al.,
2007; Cherney et
al., 2011)
Estimular a
habilidade
conversacional
com a prática
de conversas
individualizadas
So�ware que utiliza terapeuta virtual programado para
utilizar fala natural com movimentos articulatórios precisos.
Etapas: (a) paciente apenas ouve todo script enquanto
acompanha na tela do computador o material escrito e/ou a
terapeuta virtual; (b) cada frase referente ao turno de fala do
paciente é praticada repetitivamente (leitura em uníssono
com a terapeuta virtual e/ou leitura individual com gravação
de voz); e (c) todo o diálogo é praticado com o terapeuta
virtual (acompanhando a tela do computador)
Supporting Partners
of People with
Aphasia in
Relationships and
Conversation
(SPPARC)
(Beek et al., 2011)
Apoiar a
conversação
por meio de
modificações
no
comportamento
do parceiro
comunicativo
O SPPARC envolve uma díade de discussão, utilizando-se
vídeo-feedback e prática ativa de estratégias
conversacionais, além de atividades para realização em casa
(entre as sessões), a fim de reforçar ideias trabalhadas
Conventional
Speech and
Language Therapy
(Bakheit et al.,
2007)
Melhorar as
habilidades
verbais e não
verbais na
comunicação
Foram utilizadas tarefas individualizadas para melhorar a fala
e a escrita, incluindo: identificar figura/objeto, nomear
objetos, reconhecer associação entre itens, facilitar a
expressão de sentimentos e opiniões e melhorar as
habilidades conversacionais. Pacientes foram estimulados a
utilizar gestos e outros meios de comunicação não verbal
As técnicas voltadas ao estímulo da conversação, ou seja, do discurso,
serão mais profundamente abordadas nos Capítulos 14 e 15 deste livro.
Denota-se que todas têm um enfoque nas abordagens pragmáticas, em que a
estimulação de uma comunicação global é privilegiada, não havendo a
necessidadede correções específicas na forma da linguagem, e sim
enfatizando-se o conteúdo e a efetividade comunicativa entre os pares. As
técnicas de estimulação do discurso podem ser aplicadas com o auxílio do
terapeuta ou com so�wares administrados pelo próprio paciente. O objetivo
primordial é que o paciente desenvolva sua independência funcional para
comunicar-se nos ambientes que frequenta.
O tempo de intervenção para melhorar a expressão da linguagem em
pacientes com afasia varia de acordo com a técnica utilizada, com o objetivo
da reabilitação e com as características linguísticas (dificuldades e
potencialidades) dos pacientes. A quantidade de sessões de reabilitação
também pode ser um fator importante na melhora da linguagem, sendo
indicado o tratamento intensivo, prolongado (Carlomagno, Pandolfi,
Labruna, Colombo, & Razzano, 2001) e planejado de maneira individual
(Wilson, 2009). Essa recuperação da linguagem ocorrerá em função da
plasticidade cerebral, ou seja, das modificações nas operações de regiões
não danificadas, havendo, portanto, uma reorganização das regiões intactas
(Springer & Deutsch, 1993). Por esse motivo, ressalta-se a importância de um
treino intensivo, prolongado e individualizado.
Para medir o efeito da reabilitação nos pacientes, a maioria dos estudos
utiliza medidas das habilidades semântica, fonológica, lexical, sintática e a
verificação da melhora em aspectos do discurso (Fontoura et al., 2012).
Assim, percebe-se que as pesquisas treinam uma habilidade específica da
linguagem e verificam se houve um melhor desempenho do paciente nas
tarefas realizadas antes e após a intervenção. Contudo, esses estudos
mostram resultados positivos na reabilitação no se�ing terapêutico, mas não
na vida diária do paciente. No estudo de Cherney e Halper (2008), por
exemplo, destacam-se mudanças qualitativas de pacientes na comunicação
verbal e na independência em casa, as quais não foram observadas nos
testes neuropsicolinguísticos utilizados, mas em entrevistas fornecidas pelos
familiares. Considerando essas especificidades, sugere-se, além de medidas
quantitativas dos testes neuropsicolinguísticos (avaliação formal), que se
obtenham medidas qualitativas do efeito da reabilitação (avaliação
funcional), realizadas com entrevistas, gravação de diálogos e observações
da comunicação não verbal, método já utilizado por alguns estudos (Cherney
& Halper, 2008; Cherney et al., 2008; LaFrance, Garcia, Labreche, 2007).
Por fim, os estudos de reabilitação têm avançado para buscar evidências
em neuroimagem, mostrando mudanças específicas cerebrais após a
reabilitação (Cherney & Small, 2006; Marco�e & Ansaldo, 2010; Breier,
Randle, Maher, & Papanicolau, 2010; Schlaug et al., 2009). O exame de
neuroimagem funcional em estudos de reabilitação pode determinar se a
recuperação é o resultado da reorganização cerebral dentro de um esquema
já existente, se ocorre o recrutamento de novas áreas dentro da rede neural
ou se há plasticidade em regiões em torno da área lesada (Grady & Kapur,
1999). O estudo de Breier et al. (2010) evidenciou que um dos pacientes que
recebeu tratamento de terapia da entonação melódica apresentou ativação
cerebral nas áreas da linguagem do hemisfério esquerdo, ocorrendo,
provavelmente, plasticidade em torno da área danificada. Já Schlaug et al.
(2009) verificaram, em sua pesquisa, um aumento do número de fibras do
fascículo arqueado direito em todos os participantes após o tratamento
(hemisfério contralateral à lesão), ou seja, um provável recrutamento de
novas áreas dentro da rede neural.
Considerações finais
Este capítulo teve como principal objetivo apresentar técnicas de
reabilitação utilizadas nas afasias expressivas. Percebe-se que há uma
diversidade de técnicas e abordagens teóricas, o que destaca a
heterogeneidade das intervenções nessa área. Essa diversidade pode
justificar-se pela singularidade dos déficits linguísticos dos pacientes, o que
dificulta a generalização. Ainda, há a necessidade de desenvolver pesquisas
com métodos controlados de mensuração da eficácia terapêutica. Faz-se
importante também a descrição detalhada das técnicas, a fim de possibilitar
a replicação dos estudos e o uso destas por clínicos da área.
No Brasil, ainda são necessários estudos sobre reabilitação das afasias
expressivas, considerando que a estrutura gramatical do Português é
diferente da do Inglês, portanto, não se sabe se essas técnicas
(principalmente as sintáticas) são eficazes em nosso contexto. Ainda, é
importante aplicar os métodos de reabilitação da linguagem oral de maneira
extensiva, sistemática, além de medir seus efeitos comportamentais e em
exames de neuroimagem, contribuindo com as pesquisas sobre
neuroplasticidade.
As pesquisas de reabilitação das afasias de expressão consideram os
aspectos linguísticos no nível das palavras, das frases e do discurso, optando
por avaliar e reabilitar um desses aspectos individualmente. Contudo, as
mudanças obtidas por meio da reabilitação são, às vezes, observadas apenas
nos testes, e não na vida diária do paciente. Assim, há a necessidade de unir
as medidas formais dos testes com medidas das habilidades pragmáticas e
sociais da comunicação para verificar o efeito da reabilitação na vida diária
do paciente, buscando sua independência funcional.
Referências
Ballard, K. J., & Thompson, C. K. (1999). Treatment and generalization of complex sentence production
in agrammatism. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 42(3), 690-707.
Bakheit, A. M. O., Shaw, S., Carrington, S., Gri�iths, S. (2007). The rate and extent of improvement with
therapy from the di�erent types of aphasia in the first year a�er stroke. Clin Rehabil, 21:941-949.
Basso, A. (2005). The e�icacy oh the impairment-based treatment. In P. W. Halligan, D. T. Wade (Eds.)
E�ectiveness of rehabilitation for cognitive dé�cits (pp. 185-194). Cary, NC: Oxford University Press.
Beek, S., Maxim, J., Best, W., & Cooper, F. (2011). Redesigning therapy for agrammatism: Initial findings
from the ongoing evaluation of a conversation-based intervention study. J Neuroling, 24: 222-236.
Best, W., Schröder, A., & Herbert, R. (2006). An investigation of a relative impairment in naming non-
living items: Theoretical and methodological implications. J Neuroling, 19: 96-123.
Biedermann, B., & Nickels, L. (2008). The representation of homophones: more evidence from the
remediation of anomia. Cortex, 44(3), 276-293.
Breier, J. I., Randle, S., Maher, L. M., & Papanicolaou, A. C. (2010). Changes in maps of language
activity activation following melodic intonation therapy using magnetoencephalography: two case
studies. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 32(3), 309-314.
Breier, J. I., Juranek, J., Maher, L. M., Schmadeke, S., Men, D., & Papanicolaou, A. C. (2009) Behavioral
and neurophysiologic response to therapy for chronic aphasia. Arch Phys Med Rehabil, 90: 2026-
2033.
Cappa, S. F., Benke, T., Clarke, S., Rossi, B., Stemmer, B., & van Heugten, C. M. (2003). EFNS guidelines
on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology, 10(1), 11-
23.
Carlomagno, S., Pandolfi, M., Labruna, L., Colombo, A., & Razzano, C. (2001). Recovery from moderate
aphasia in the first year poststroke: e�ect of type of therapy. Archives Physical Medical
Rehabilitation, 82(8), 1073-1080.
Céspedes, J. M. M., & Ustárroz, J. T. (2008). Rehabilitación neuropsicológica. Madrid: España:
Sínteses.
Cherney, L. R., & Halper, A. S. (2008). Novel technology for treating individuals with aphasia and
concomitant cognitive deficits. Topics in Stroke Rehabilitation, 15(6), 542-554.
Cherney, L. R., & Small, S. L. (2006). Task-dependent changes in brain activation following therapy for
nonfluent aphasia: Discussion of two individual cases. Journal of the International
Neuropsychological Society, 12(6), 828-842.
Cherney, L. R. (2010a). Oral reading for language in aphasia: impact of aphasia severityon cross-modal
outcomes in chronic nonfluent aphasia. Semin Speech Lang, 31(1), 42-51.
Cherney, L. R. (2010b). Oral reading for language in aphasia: evaluating the e�icacy of computer-
delivered therapy in chronic nonfluent aphasia. Topics in Stroke Rehabilitation; 17(6), 423-431.
Cherney, L. R., Halper, A. S., Holland, A. L., & Cole, R. (2008). Computerized script training for aphasia:
preliminary results. American Journal of Speech-Language Pathology, 17(1), 19-34.
Cherney, L. R., Halper, A. S., Holland, A. L., Lee, J. B., Babbi�, E., Cole, R. (2007). Improving
conversational script production in aphasia with virtual therapist computer treatment so�ware.
Brain Lang, 103:246-247.
Cherney, L. R., Halper, A. S., Kaye, R. C. (2011). Computer-based script training for aphasia: Emerging
themes from post-treatment interviews. J Commun Disord, 44:493-501.
Cicerone, K. D., Dahlberg, C., Malec, J. F., Langenbahn, D. M., Felice�i, T., Kneipp, S., ... Catanese, J.
(2005). Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through
2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(8), 1681-1692.
Cicerone, K. D., Langenbahn, D. M., Braden, C., Malec, J. F., Kalmar K., Fraas M., ... Ashman, T. (2011).
Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(4), 519-530.
Code, C. (2001). Multifactorial processes in recovery from aphasia: Developing the foundations for a
multileveled framework. Brain and Language, 77, 25–44.
Dickey, M. W., & Thompson, C. K. (2004). The resolution and recovery of filler-gap dependencies in
aphasia: Evidence from on-line anomaly detection. Brain and Language, 88(1), 108-127.
Faroqi-Shah, Y. (2008). A comparison of two theoretically driven treatments for verb inflection deficits
in aphasia. Neuropsychologia, 46(13), 3088-3100.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Carneiro, L. B. S., Monção, A. M., & Salles, J. F. (2012). Rehabilitation
of language in expressive aphasias: a literature review. Dementia & Neuropsychologia, 6(4), 223-
235.
Fontoura, D. R., Rodrigues, L. B. S., Brandão, L., Monção, A. M., & Salles, J. F. (2014). Eficácia da
terapia da entonação melódica adaptada: estudo de caso de paciente com afasia de Broca.
Distúrbios da Comunicação, 26(4), 641-655.
Fontoura, D. R., Rodrigues, J. C., Carneiro, L. B. S., Monção, A. M., & Salles, J. F. (2012). Rehabilitation
of language in expressive aphasias: a literature review. Dementia & Neuropsychologia, 6(4), 223-
235.
Fontoura, D. R. (2017). A música na reabilitação neuropsicolinguística das afasias expressivas. In D. R.
Fontoura, L. Tisser, O. Bueno, S. Bolognani & T. Frison (Orgs.), Teoria e prática na reabilitação
neuropsicológica (pp. 173-194). São Paulo, SP: Vetor.
Fridriksson, J., Moser, D., Bonilha, L., Morrow-Odom, K. L., Shaw, H., Fridriksson, A., ... Rorden, C.
(2007). Neural correlates of phonological and semantic-based anomia treatment in aphasia.
Neuropsychologia, 45(8), 1812-1822.
Grady, C. L., & Kapur, S. (1999). The use of neuroimaging in neurorehabilitative research. In D. T. Stuss,
G. Winocur, I. H. Robertson (Eds.), Cognitive neurorehabilitation. Cambridge, MA: Cambridge
University Press.
Haase, V. G., & Lacerda, S. S. (2004). Neuroplasticidade, variação interindividual e recuperação
funcional em neuropsicologia. Temas em Psicologia da SBP, 12(1), 28-42.
Hashimoto, N., & Frome, A. (2011). The use of a modified semant ic features analy- sis approach in
aphasia. J Commun Disord, 44:459-469.
Helm-Stabrooks, N., & Albert, M. L. (2004). Manual of aphasia and aphasia therapy. Austin: Pro-Ed.
Jacobs, B. J. (2001). Social validity of changes in informativeness and e�iciency of aphasic discourse
following Linguistic Specific Treatment (LST). Brain Lang, 78:115-127.
Johnson, R. K., Hough, M. S., King, K. A., Vos, P., & Je�s, T. (2008). Functional communication in
individuals with chronic severe aphasia using augmentative communication. Augment Altern
Commun, 24:269-280.
Kiran S. (2008). Typicality of inanimate category exemplars in aphasia treatment: Further evidence for
semantic complexity. Journal of Speech Language and Hearing Research, 51(6), 1550-1568.
LaFrance, C., Garcia, L. J., & Labreche, J. (2007). The e�ect of a therapy dog on the communication
skills of an adult with aphasia. Journal of Communication Disorders, 40(3), 215-224.
Léger, A., Démonet, J. F., Ru�, S., et al. (2002). Neural substrates of spoken language rehabilitation in
an aphasic patient: An fMRI study. Neuroimage, 17(1):174-183.
Linebarger, M. C., Schwartz, M. F., Romania, J. R., Kohn, S. E., Stephens, D. L. (2000). Grammatical
encoding in aphasia: Evidence from a “processing pros- thesis”. Brain Lang, 75:416-427.
Lorenz, A. & Ziegler, W. (2009). Semantic vs. word-form specific techniques in anomia treatment: A
multiple single-case study. Journal of Neurolinguistics, 22(6), 515-537.
Marco�e, K., & Ansaldo, A. I. (2010). The neural correlates of semantic feature analysis in chronic
aphasia: discordant pa�erns according to the etiology. Seminars in Speech and Language, 31(1), 52-
63.
Martin, N., Fink, R. B., Renvall, K., Laine, M. (2006). E�ectiveness of contextual rep- etition priming
treatments for anomia depends on intact access to se- mantics. J Int Neuropsychol Soc,12: 853-866.
Mateer, C. A. (2005). Fundamentals of cognitive rehabilitation. In Halligan P. W. & Wade, D. T. (Eds.),
E�ectiveness of rehabilitation for cognitive de�cits. Cary, NC: Oxford University Press.
McCann, C., Doleman, J. (2011) Verb retrieval in nonfluent aphasia: A replication of Edwards & Tucker,
2006. J Neuroling, 24:237-248.
Meinzer, M., Flaisch, T., Breitenstein, C., Wienbruch, C., Elbert, T., & Rockstroh, B. (2008). Functional
re-recruitment of dysfunctional brain areas predicts language recovery in chronic aphasia.
Neuroimage, 39: 2038-2046.
Murray, L. L., & Ray, A. (2001). A comparison of relaxation training and syntax stimulation for chronic
nonfluent aphasia. Journal of Communication Disorders, 34(1-2), 87-113.
Raymer, A., Singletary, F., Rodriguez, A., Ciampi#i, M., Heilman, K., & Rothi, L. (2006). Gesture training
e�ects for noun and verb retrieval in aphasia. Journal of the International Neuropsychological
Society, 12, 867-822.
Rider, J. D., Wright, H. H., Marshall, R. C., & Page, J. L. (2008). Using semantic feature analysis to
improve contextual discourse in adults with aphasia. Am J Speech Lang Pathol, 17:161-172.
Rochon, E., Leonard, C., Burianova, H., Laird, L., Soros, P., Graham, S., Grady, C. (2010). Neural changes
a�er phonological treatment for anomia: An fMRI study. Brain Lang, 114: 164-179.
Rochon, E., Laird, L., Bose, A., Scofield, J. (2005). Mapping therapy for sentence production
impairments in nonfluent aphasia. Neuropsychol Rehabil, 15:1-36.Rider, J. D., Wright, H. H.,
Marshall, R. C., & Page, J. L. (2008). Using semantic feature analysis to improve contextual
discourse in adults with aphasia. Am J Speech Lang Pathol, 17:161-172.
Rochon, E., Leonard, C., Burianova, H., Laird, L., Soros, P., Graham, S., Grady, C. (2010). Neural changes
a�er phonological treatment for anomia: An fMRI study. Brain Lang, 114: 164-179.
Rochon, E., Laird, L., Bose, A., Scofield, J. (2005). Mapping therapy for sentence production
impairments in nonfluent aphasia. Neuropsychol Rehabil, 15:1-36.
Schlaug, G., Marchina, S., & Norton, A. (2009). Evidence for plasticity in white-ma�er tracts of patients
with chronic Broca’s aphasia undergoing intense intonation-based speech therapy. Ann N Y Acad
Sci, 1169, 385-394.
Schwartz, M. F., & Fink, R. B. (2003). Rehabilitation of aphasia. In T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.),
Behavioral neurology and neuropsychology (2nd ed.). New York, NY: McGrawHill.
Springer, S. P., & Deutsch, G. (1993). Cérebro Esquerdo, Cérebro Direito. São Paulo, SP: Summus
editorial.
Stadie, N., Schröder, A., Postler, J. Lorenz, A., Swoboda-Moll, M., Burchert, F., & De Bleser,R. (2008).
Unambiguous generalization ef- fects a�er treatment of non-cationical sentence production in
German agrammatism. Brain Lang, 104:211-229.
Straube, T., Schulz, A., Geipel, K., Mentzel, H. J., Miltner, W. H. (2008). Dissociation between singing
and speaking in expressive aphasia: The role of song familiarity. Neuropsychologia, 46:1505-1512.
Thompson, C. K., Den Ouden, D., Bonakdarpour, B., Garibaldi, K., & Parrish, T. B. (2010). Neural
plasticity and treatment-induced recovery of sentence processing in agrammatism.
Neuropsychologia, 48, 3211-3227.
Thompson, C. K., Shapiro, L. P., Kiran, S., & Sobecks, J. (2003). The role of syntactic complexity in
treatment of sentence deficits in agrammatic aphasia: the complexity account of treatment e�icacy
(CATE). Journal of Speech, Language and Hearing Research, 46(3), 591-607.
Thompson, C. K. (2001). Treatment of underlying forms: a linguistic specific approach for sentence
production deficits in agrammatic aphasia. In Language intervention strategies in adult aphasia
(4th ed., pp. 605-628). Baltimore, MD: Williams & Wilkins.
Vitali, P., Abutalebi, J., Te�amanti, M., Danna, M., Ansaldo, A. I., Perani, D., ... Cappa, S. F. (2007).
Training-induced brain re-mapping in chronic aphasia: A pilot study. Neurorehabil Neural Repair,
21:152-160.
World Health Organization [WHO] (2001). World Health Report 2001. Mental Health: New
Understanding, New Hope. Genève: La Suisse: World Health Organization.
Wilson, B. A. (2009). Evidence for the e�ectiveness of neuropsychological rehabilitation. In B. A.
Wilson, F. Gracey, J. J. Evans, & A. Bateman (Eds.). Neuropsychological rehabilitation: theory,
models, therapy and outcome. Cambridge, MA: Cambridge University Press.
10. REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM
PACIENTES COM AFASIA DE
COMPREENSÃO
José Fonseca
Introdução
Neste capítulo, serão abordados, de maneira sucinta, o processo de
recuperação da afasia e as variáveis sociodemográficas e clínicas que o
influenciam. Serão descritos os quadros clínicos de afasia com alteração da
compreensão: global, de Wernicke e transcorticais sensorial e mista. Por fim,
será abordada a maneira mais adequada de se comunicar com uma pessoa
com afasia e, especificamente, com alteração da compreensão, bem como os
principais métodos de intervenção terapêutica para essa população.
Afasias
A causa mais frequente da afasia é o acidente vascular cerebral (AVC)
(Murdoch, 2010), sendo que em um primeiro evento pode estar presente em
cerca de 42% das pessoas (Engelter et al., 2006; El Hachioui et al., 2013). A
diversidade de apresentação e a gravidade das alterações da linguagem na
afasia é considerável (Nouwens et al., 2014), tendo um impacto muito
negativo na qualidade de vida do próprio paciente e na de seus familiares
(Hilari, Cruice, Sorin-Peters, Worrall, 2015). Ainda, há repercussões no
isolamento social, na dificuldade de retorno às atividades laborais e de lazer,
nas alterações do papel dentro da família nuclear e na rede de amigos, na
diminuição drástica da capacidade financeira e na enormidade de alterações
emocionais com que têm de passar a lidar (Code, Hemsley, & Herrmann,
1999).
O processo de recuperação da afasia inicia-se de maneira espontânea
imediatamente após seu aparecimento e dura cerca de dez semanas (Lomas
& Kertesz, 1978; Mazzoni et al., 1992; Marsh & Hillis, 2006). Esse processo
fisiológico depende da plasticidade neural, da redução do edema, das
alterações metabólicas e da recuperação da função dos tecidos após
reperfusão da penumbra isquêmica (Marsh & Hillis, 2006). Apesar de a
recuperação espontânea parecer não ser influenciada por variáveis
demográficas ou pelo tipo de afasia, é importante que os pacientes sejam,
desde cedo, estimulados de maneira consistente, pois isso influencia
positivamente em sua recuperação. Nessa fase subaguda, que dura algumas
semanas, está-se dependente do estabelecimento de redes alternativas,
remodelações sinápticas e nascimento de novos axônios (Lazar & Antoniello,
2008).
É sabido que são poucas as pessoas que recuperam completamente sua
linguagem após terem sido diagnosticadas com um quadro de afasia
(Marquardsen, 1969; Enderby, Word, Wade, & Hewewr, 1987). No entanto, é
muito comum o diagnóstico inicial da afasia modificar-se ao longo do tempo,
em virtude do processo de recuperação ser dinâmico (Hillis, 2007). Há
diversos fatores que, nos dias atuais, são perfeitamente aceitos como sendo
influenciadores da recuperação da afasia, nomeadamente:
a) Tipo de afasia: apesar das inúmeras inconsistências encontradas,
alguns padrões são constantes: (1) se houver mudanças, o tipo de afasia
muda sempre para menos grave; (2) a mudança do tipo de fluência é
sempre de não fluente para fluente, nunca o inverso (Lazar & Antoniello,
2008).
b) Gravidade da afasia: há vários estudos que demonstram a importância
da gravidade inicial como determinante para a recuperação (Pedersen,
Vinter, & Olsen, 2004; Martins et al., 2016), explicando cerca de 50% da
variância (Pedersen, Jorgensen, Nakayama, Raaschou, & Olsen, 1995;
Lazar, Speizer, Festa, Krakauer, Marshall, 2008).
c) Tempo de evolução: Bakheit et al. (2007) demonstraram que a taxa de
recuperação era mais acentuada nas primeiras quatro semanas, ao passo
que Wade, Hewer, David e Enderby (1986) demonstraram que, dos
sujeitos que se mantinham afásicos durante os primeiros sete dias, 40%
continuavam com alterações de linguagem seis meses depois,
aumentando para 60% quando as alterações de linguagem permaneciam
nas primeiras três semanas de evolução. A taxa de recuperação decai
entre os três e os seis meses (Wade et al., 1986; Pedersen et al., 1995;
Laska, Hellblom, Murray, Kahan, & von Arbin, 2001; Lazar & Antoniello,
2008) e após o meio ano é praticamente nula (Marquardsen, 1969;
Pashek & Holland, 1988).
d) Idade: Laska et al. (2001), por meio de uma análise de regressão
multivariada, encontraram que a idade era um fator significante na
recuperação, em que as pessoas mais novas se recuperaram melhor que
as mais velhas. No entanto, há vários outros estudos que não replicam
esse achado (Pedersen et al., 1995; Lazar et al., 2008; Inatomi et al.,
2008).
e) Sexo: vários estudos não têm encontrado diferenças na recuperação da
afasia entre homens e mulheres (Pedersen et al, 1995; Lazar et al., 2008;
Inatomi et al., 2008). Apenas um estudo (Holland, Greenhouse, Fromm, &
Swindell, 1989) encontrou uma melhor recuperação nos homens.
f) Lateralidade: não tem sido possível demonstrar que a lateralidade seja
um fator significativo para a recuperação da afasia (Pedersen et al.,
1995).
g) Escolaridade: a escolaridade não tem sido apontada como forma de
impacto na taxa de recuperação (Connor, Obler, Tocco, Fitzpatrick, &
Albert, 2001; Fonseca, Guerreiro, & Castro Caldas, 2002; Lazar et al.,
2008).
h) Localização da lesão: Kertesz, Lau e Poek (1993) encontraram que os
giros supramarginal e angular são as estruturas mais envolvidas na
gravidade inicial e na recuperação da afasia. Selnes, Knopman, Niccum,
Rubens e Larson (1983) associaram a pior recuperação da linguagem a
lesões no lobo temporal posterossuperior e na região supramarginal. Para
Naeser et al. (1989), as regiões mais envolvidas na recuperação da
fluência do discurso resultam da combinação da ativação do feixe
subcaloso e do terço médio da substância branca periventricular. Naeser
et al. (1987) verificaram que os sujeitos com alterações graves da
linguagem, após um ano de evolução, tinham uma lesão superior à
metade da área de Wernicke. Sul et al. (2016) reforçam que lesões na
área de Broca e no giros temporal superior se associam a pior
recuperação da afasia. Em 2010, Price, Seghier e Le� publicaram os
primeiros resultados do projecto PLORAS, em que, por meio da análise
das lesões de 300 doentes, vieram reforçar os dados já conhecidos
anteriormente acerca das áreas relacionadas com o processamento da
linguagem e acrescentar novas áreas e vias de substância branca
envolvidas na recuperação da afasia.
i) Dimensão da lesão:Kertesz, Harlock e Coates (1979), Pedersen et al.
(1995) e Martins et al. (2016) demonstraram que a dimensão da lesão é
inversamente proporcional à recuperação da afasia.
j) Fonoterapia: embora durante algumas décadas se tenha questionado
qual era a influência que a intervenção terapêutica exercia na
recuperação da afasia, atualmente é consensual que seu papel é efetivo e
positivo nessa recuperação (Greener, Enderby, & Whurr, 2000; Bhogal,
Teasell, & Speechley, 2003; Brady, Kelly, Godwin, Enderby, 2012; Brady,
Kelly, Godwin, Enderby, & Campbell, 2016).
k) Cognição: vários estudos têm demonstrado que a afasia pode
acompanhar--se de alterações de memória, atenção e funções executivas
(Fonseca et al., 2016; Fonseca, Raposo, & Martins, 2018a). O estudo de
Fonseca, Raposo e Martins (2018b) demonstra a importância significativa
do estado mental (avaliado em teste de pensamento abstrato) após a
instalação da afasia no processo de recuperação da linguagem.
A classificação das afasias mais utilizada mundialmente é a que proveio da
Escola de Boston. Fazem parte dessa escola estruturante do pensamento
afasiológico investigadores como Norman Geshwind, Arnold Goodglass,
Edith Kaplan, Robert Sparks e Frank Benson. A Escola de Boston destacou-se
no panorama mundial pelo estudo da correlação anatomoclínica da afasia
com recurso a informações complementares recolhidas pela neuropsicologia,
neurolinguística, psicolinguística, imagem cerebral e terapia da fala.
Obviamente, ao mencionar a Escola de Boston e seu pioneirismo, não se
pode esquecer de que na base de tudo está o trabalho de Paul Broca (1861a;
1861b), de Carl Wernicke (1874) e de Ludwig Lichtheim (1885), entre muitos
outros. É dessa data, séc. XIX, o primeiro modelo anatômico de
processamento da linguagem, de acordo com o qual a área de Broca (área de
Brodman (BA) 44 e 45), constituída pelas pars opercularis e pars triangularis
e região frontal inferior esquerda, é responsável pela produção oral, a parte
posterior do giros temporal superior esquerdo, ou área de Wernicke (BA 22),
responsável pela compreensão da linguagem e por uma ligação subcortical
(feixe arqueado) que as liga entre si.
Com base nesse conhecimento e nos resultados obtidos por meio da
Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) (Goodglass & Kaplan, 1972)
estabeleceu-se a divulgada categorização “clássica” das afasias, assumindo
uma relação direta entre os sintomas apresentados e a localização da lesão.
Essa classificação “clássica” das afasias baseia-se nas características de
quatro parâmetros: discurso, nomeação oral, compreensão auditiva e
repetição de palavras.
Afasia global
Goodglass e Kaplan (1972) descreveram a afasia global como a entidade em
que “todos os aspectos da linguagem estão tão alterados que não é possível
distinguir um padrão diferenciador entre componentes preservados e
alterados”. Collins (2005) advertiu que, apesar dessas dificuldades
generalizadas, a capacidade de compreensão auditiva de uma conversa
coloquial pode apresentar um desempenho claramente superior ao efetuado
em testes, e é possível responder com “sim” ou “não” de maneira correta.
Os sujeitos com afasia global apresentam déficits graves e persistentes em
todas as modalidades comunicativas e, muitas vezes, sua adesão à
terapêutica convencional não é a mais adequada, por razões paralelas às
capacidades de linguagem alteradas, como é o caso da dificuldade na
resolução de problemas e abstração não verbal. É possível avaliar essas
capacidades por meio de testes do tipo Matrizes Coloridas de Raven (1962)
ou Matrizes da WASI (Wechsler Abbreviate Scale of Intelligence). Fonseca et
al. (2018b), em um trabalho sobre recuperação da afasia, verificaram que o
valor obtido no teste Matrizes da WASI era o melhor preditor isolado da
recuperação, controlando idade, escolaridade, dimensão da lesão e
gravidade da afasia.
A afasia global normalmente resulta de lesões extensas que tiveram origem
na deficiente irrigação celular pela artéria cerebral média (ACM) esquerda,
em que são lesadas as áreas primárias da linguagem. É a afasia mais comum
na fase aguda (Moss, 2006) e a que tem pior prognóstico, principalmente
quando há, na fase aguda, pouca variabilidade de desempenho nos diversos
testes aplicados.
Afasia de Wernicke
O déficit de compreensão na afasia de Wernicke é o aspecto mais
debilitante (Shuell, 1953; Davis, 1993; Goodglass, 1993; Marshall, 2001). A
pessoa com afasia de Wernicke pode ser incapaz de processar qualquer tipo
de informação falada recebida ou ter dificuldades de compreensão apenas
da informação um pouco mais complexa.
Outra das marcas fundamentais da afasia de Wernicke é a presença de um
discurso fluente e parafásico (substituições fonêmicas e semânticas). As
palavras produzidas são, muitas vezes, compostas por sílabas suplementares
ou por palavras inexistentes (neologismos), podendo mesmo chegar à
maximização da presença de alterações de discurso, que é o jargão (Davis,
1993; 2000). As frases tendem a ser constituídas com omissões e
substituições de morfemas gramaticais (paragramatismo) e de palavras de
conteúdo (nomes, verbos e adjetivos; Goodglass, Kaplan, & Barresi, 2000).
Seu discurso fluente, associado à falta de reconhecimento efetivo de seus
defeitos, provoca um discurso com um débito de tal modo elevado (logorreia)
que é difícil ser interrompido. Essa alteração surge também nas afasias
transcorticais sensoriais.
Afasias transcorticais
As afasias transcorticais são um conjunto díspar de afasias que têm em
comum uma relativa integridade da capacidade de repetição perante
alterações distintas da fluência do discurso, da compreensão e da nomeação.
Essas perturbações da linguagem foram previstas no modelo de
processamento de Wernicke-Lichtheim como sendo as afasias secundárias a
lesões na proximidade das áreas de Broca e de Wernicke. Segundo Lichtheim
(1885), essas afasias resultavam de uma interrupção da conexão entre as
áreas corticais da linguagem e o “centro dos conceitos”, a que hoje
chamamos o sistema semântico. Foi Goldstein (1948) quem utilizou pela
primeira vez o termo “transcortical”.
Afasia transcortical sensorial
Lecours e Lhermite (1983) descreveram a afasia transcortical sensorial
como apresentando um discurso fluente com débito normal, prosódico,
fonético e fonológico sem alterações significativas, mas em que predominam
as parafasias semânticas. Seu discurso é incoerente com circunlóquio e
recorrendo a um número exagerado de frases estereotipadas. A leitura em
voz alta pode estar mantida, apesar de dificuldades em sua compreensão.
Apresenta alterações de compreensão associadas a uma boa capacidade de
repetição. A capacidade de repetir, por vezes com correção de erros
sintáticos, sugere que os sistemas fonológico e sintático poderão estar
preservados. Existe, contudo, uma marcada dificuldade de acesso ao sistema
semântico, com parafasias semânticas no discurso espontâneo, dificuldade
de nomeação e de escrita. Essa afasia associa-se a lesões corticais
posteriores do hemisfério esquerdo, sobretudo na região posteroinferior do
lobo temporal, poupando a área de Wernicke (Kertesz, Sheppar, &
MacKenzie, 1982; Damásio, 1991). Por vezes, apresenta-se com associação de
hemianopsia e de agnosia visual.
De acordo com o modelo da dupla via (Hicock & Poeppel, 2004), essa
afasia resulta de uma lesão da via ventral, interferindo na capacidade de
associar a informação auditivo-verbal ao sistema léxico-semântico, com
incapacidade de compreender a informação, defeito que explica também a
produção de parafasias semânticas. Pelo contrário, a repetição está mantida
graças à integridade da via dorsal.
Afasia transcortical mista
A afasia transcortical mista, também chamada de síndrome do isolamento
das áreas de linguagem (Geschwind, Quadfasel, & Segarra, 1968), é uma
afasia em que todas as capacidades nucleares estão afetadas (fluência do
discurso, nomeação, compreensão auditiva), com exceção da repetição, que
se mantém preservada, podendo ser, contudo, ecolálica, isto é, com umarepetição automática do que é escutado sem compreensão do que é dito. Os
pacientes encontram-se em mutismo ou com um discurso não fluente
reduzido a um estereótipo ou à produção de palavras isoladas. Apresentam
dificuldades de compreensão auditiva de material verbal simples e não
conseguem ler nem escrever. Pode associar-se a diferentes lesões do
hemisfério esquerdo, habitualmente extensas, envolvendo o córtex frontal,
as estruturas subcorticais ou o tálamo.
Terapêutica da afasia
A intervenção de um fonoaudiólogo (terapeuta da fala) é fundamental no
início do processo, ao avaliar o paciente, identificar o problema e decidir o
que fazer; mas o passo seguinte é aquele que, de fato, pode influenciar
radicalmente o curso da vida de uma pessoa com afasia: trata-se da
implementação da terapia. A terapia é um processo interativo e dinâmico e
que não permite uma aplicação mecânica ou com comportamentos
predefinidos. O comportamento do terapeuta é continuamente moldado pelo
paciente, assim como o reverso. O terapeuta reage imediatamente a uma
expressão facial, ao tom de voz, ao sorriso, a determinada resposta, etc., e
reformula a nova intervenção de acordo com o ocorrido, influenciando de
maneira vital o desempenho seguinte do paciente.
Em cada sessão de tratamento, o terapeuta deve ser capaz de manter o
interesse, a atenção e a colaboração do paciente e deve, permanentemente,
conseguir escutar. A escuta terapêutica é um processo ativo que requer
participação e interesse na conversação, ouvindo o que é dito e tentando
compreender a mensagem ao mesmo tempo que a reconstrói de maneira
criativa, leve, com recurso a inferências e perguntas e obtendo a
reconfirmação por parte do paciente.
A terapêutica da comunicação não pode ser imposta a quem quer que seja
e, como tal, não é eficaz a quem esteja a recebê-la de maneira passiva. É
fundamental que a noção de contrato terapêutico esteja presente nessa
relação dual, de modo que os pacientes se sintam responsáveis por seu
processo de tratamento e recuperação, tomem decisões esclarecidas acerca
de si próprios e maximizem seu interesse pela terapia. A desejada
autodecisão de adesão ao tratamento somente pode ser exigida quando os
objetivos terapêuticos, o tempo estimado de duração do tratamento e sua
utilidade forem explicados de maneira clara e sucinta.
A reabilitação é um processo complexo e dinâmico que começa após a
doença e que continua até ser obtido o máximo de recuperação das funções
físicas, psicológicas, sociais (comunicação e linguagem) e vocacionais (Sahs,
Hartman, & Aronson, 1976). A intervenção terapêutica na afasia não se
confina somente à linguagem e à comunicação. O terapeuta ajuda o paciente
na manutenção de atividades, na participação na vida, na manutenção ou
reatamento de contatos sociais, na pesquisa de objetivos de vida, na
aquisição e manutenção de uma atitude positiva, no aumento da moral, no
desenvolvimento de sentimentos de aceitação e de otimismo e no equilíbrio
da estabilidade emocional.
A intervenção terapêutica é um processo inovativo que tenta responder às
necessidades individuais, neurológicas, linguísticas e de participação na vida
social, com foco nas capacidades de comunicação funcional nas tarefas da
vida cotidiana. Com a intervenção terapêutica, pretende-se tornar a
comunicação tão parecida quanto possível com o nível pré-mórbido. Entre as
capacidades de linguagem afetadas estabelecem-se prioridades de acordo
com os interesses, necessidades e potencial da pessoa com afasia, por meio
do ensino de estratégias que facilitem e melhorem a comunicação com e da
pessoa com afasia.
Existem vários métodos e técnicas terapêuticas que têm sido descritos
como eficazes na população com afasia em geral e nas afasias com
alterações da compreensão em particular, que podem ser agrupados em três
grandes tipos: abordagem baseada nas alterações, abordagem baseada nas
consequências e abordagem por estimulação elétrica cerebral não invasiva.
Abordagem baseada na alteração
Essa abordagem terapêutica foca-se no treino (fonológico e/ou semântico)
das funções e do nível linguístico em que os sujeitos apresentem alterações.
Método clássico ou de estimulação
O método clássico ou de estimulação de Schuell (1964) veio da Escola
Holística, para a qual o cerne da reabilitação da linguagem é a estimulação
auditiva, em virtude de a compreensão ser a principal via do processamento
da linguagem. Esse método baseia-se em três princípios basilares:
estimulação, facilitação e motivação. Entende-se como estimulação a
apresentação organizada dos estímulos que provoquem uma reação não
forçada. A facilitação relaciona-se com a repetição do proposto de modo a
aumentar a eficiência nas tarefas de linguagem, e a motivação, com o
encorajamento, para que o paciente sinta que deve continuar o esforço do
processo terapêutico. Assim, o terapeuta deve estimular o paciente quando
ele estiver psicologicamente motivado, a fim de que seu esforço seja
facilitado ao produzir a resposta pretendida. No método clássico, a
estimulação deve ser intensiva (principalmente a auditiva) e sistemática, o
estímulo deve ser adequado e provocar uma resposta não forçada, e a
estimulação sensorial deve ser repetitiva. As sessões devem iniciar-se com
tarefas relativamente fáceis e progredir para atividades mais exigentes.
Tratamento informatizado
O tratamento por meio do computador destina-se, essencialmente, a
pacientes que conseguem fazer sozinhos os exercícios propostos. Os
terapeutas verificam, posteriormente, seu desempenho e adaptam os
exercícios às capacidades apresentadas pelos pacientes nesse momento.
Esse tipo de abordagem utiliza material visual mais apelativo e em maior
quantidade que o tratamento feito por outras modalidades. Já existe alguma
evidência da resposta das pessoas com afasia a essa abordagem terapêutica
(Katz, 2001). Em Língua Portuguesa, temos conhecimento apenas do
programa Lisling2000 (Fonseca et al., 1999) e da plataforma VITHEA (Abad
et al., 2013).
Estratégias de ajuda na evocação de palavras
É uma forma de tratamento que providencia ajudas (pistas) fonológicas
(isto é, primeiro fonema) e semânticas (isto é, informação contextual) para
facilitar a evocação de palavras (Boyle, 2004; ASHA, 2017).
Tratamento de fortalecimento da rede verbal: é um tipo de
tratamento que pretende facilitar a evocação lexical em contexto
frásico. É utilizado como meio de ativar a rede semântica a partir do
papel que os verbos desempenham nessa rede e para melhorar a
produção de estruturas sintáticas básicas (Maher & Raymer, 2004).
Tratamento das características semânticas: é um tratamento da
evocação de palavras por meio da utilização de características
associadas a essas palavras (Marshall, 2001; Simmons-Mackie,
2008).
Abordagem baseada na consequência
Essa abordagem terapêutica emprega estratégias
compensatórias/aumentativas da comunicação para facilitar a comunicação
total. Em pessoas com afasia muito grave, principalmente de sua capacidade
de expressão, a capacidade de comunicar pode estar de tal modo afetada e
limitada que há necessidade de se recorrer a um sistema de comunicação
aumentativa e alternativa (SCAA). Segundo a ASHA (1991), a CAA
corresponde a uma área de intervenção que tenta compensar temporária ou
permanentemente a capacidade de comunicação de indivíduos que não o
conseguem fazer de outra maneira. Sua filosofia de base preconiza a
utilização de toda e qualquer forma de comunicação de modo a compensar
ou substituir os métodos tradicionais.
Os SAAC são a forma de operacionalizar a comunicação e constituem-se
como um conjunto de símbolos, métodos, estratégias e técnicas que
permitem ao indivíduo interagir de modo funcional com o meio com base na
expressão de pensamentos feita por meio de diferentes modos, tornando a
comunicação mais rápida e eficaz (Beukelman & Mirenda, 1998).
Apesar de o recurso a esse tipo de sistemas ser, muitas vezes, fundamental
para o sucesso comunicativo, merece atenção o fato de sua utilização em
pessoas com dificuldades decompreensão moderada poder ficar limitada à
comunicação básica do dia a dia. No entanto, é importante tentar, porque
tudo o que essas pessoas possam ganhar do ponto de vista comunicativo
transforma-se em uma melhoria efetiva de sua qualidade de vida.
Tratamento baseado no contexto
Baseia-se na criação de contextos que facilitem a compreensão alterada. É
uma abordagem que deverá ser feita, preferencialmente, na casa do
paciente, e exige uma colaboração estreita dos cuidadores (Holland, Milman,
Munoz, & Bays, 2002).
Tratamento em contexto social: o objetivo dessa abordagem é
maximizar as capacidades de comunicação funcional e aumentar a
autoconfiança para interagir nos contextos sociais em que se insere,
sem se importar muito com os erros linguísticos cometidos. O que
interessa é a passagem de informação (Avent & Austermann, 2003).
É muito utilizado em treino de conversação e em grupos
terapêuticos.
Treino por roteiro: é uma abordagem funcional por meio do
conhecimento de um roteiro que envolve compreensão,
memorização e evocação da sequência de uma atividade, de modo a
facilitar a participação em atividades relevantes (Maher & Raymer,
2004; Di Lazzaro et al., 2008).
Abordagem por estimulação cerebral
não invasiva
É uma abordagem emergente na reabilitação da afasia e utiliza técnicas de
estimulação cerebral elétrica direta não invasiva. As técnicas mais usuais são
a estimulação transcraniana por corrente direta e a estimulação magnética
transcraniana repetitiva.
Recomendações para se
comunicar com pacientes
graves
1. Simpli�car: use uma ideia de cada vez, use frases curtas, fale mais
pausadamente, mas sem alterar de maneira evidente o ritmo e a
prosódia, mude suavemente de tópico.
2. Ajudar: assegure-se de que tem a atenção do paciente, por meio de
gestos, de expressões faciais, do apontar, e use frases redundantes.
3. Dar tempo: proporcione tempo adicional para que consiga
compreender e responder. Seja paciente, sem pressa, e aceite as
várias tentativas de comunicação.
4. Adivinhar: faça perguntas cada vez mais específicas.
5. Con�rmar: faça perguntas sobre o que julga que o paciente pensa.
Após uma resposta do paciente, faça outra pergunta que implique a
mesma resposta para confirmação.
6. Seja claro: diga “desculpe”, “não percebi”, “importa-se de repetir?”.
Não interrompa abruptamente a interação quando a tentativa de
comunicação falhar.
7. Redução de variáveis estranhas: evite comunicar-se em um
ambiente ruidoso, não tente comunicar-se caso estejam
ocorrerendo outras atividades, tais como ouvir rádio ou ver
televisão. Evite situações em que estejam mais que uma pessoa
falando ao mesmo tempo.
8. Respeite o paciente: não se esqueça de que o paciente é um
adulto inteligente que percebe o que o rodeia. Inclua-o na
conversação. Não o trate como se não estivesse presente, se fosse
surdo ou com uma deficiência intelectual.
Objetivos no tratamento das
afasias graves
A necessidade e o desejo de se comunicar e a dependência para poder
fazê-lo variam entre pacientes. Os clínicos devem reconhecer, ter em mente e
respeitar essa realidade, pois os objetivos que se pretendam alcançar e a
maneira de intervir têm, obrigatoriamente, de ser individualizados. Contudo,
podemos pensar que para os pacientes mais graves poderemos levantar
como objetivos gerais expectáveis de alcançar:
1. Melhorar a compreensão auditiva de material verbal, utilizando
ajudas que aumentem a contextualização. É importante que se
consiga que a compreensão de frases de uma oração seja
consistente.
2. Melhorar a produção oral ou gestual de “sim” e “não” de maneira
inequívoca.
3. Aumentar a capacidade de produção de escrita funcional, por meio
de palavras ou de aproximações de palavras, de assuntos ou
objetos do dia a dia.
4. Melhorar a capacidade de compreensão de leitura de palavras.
5. Melhorar o recurso da produção clara de gestos simples.
6. Melhorar o desempenho do desenho como meio de transmissão de
informação simples.
7. Garantir que a intenção comunicativa esteja presente por meio de
uma ou da combinação de várias modalidades.
8. Eliciar a produção de algumas palavras.
Referências
Abad, A., Pompili, A., Costa, A., Trancoso, I., Fonseca, J., Leal, G., ... Martins, I. P. (2013). Automatic
word naming recognition for an on-line aphasia treatment system. Computer Speech & Language,
27(6), 1235-1248.
American Speech-Language-Hearing Association Commi�ee on Language [ASHA] (1991). Guidelines for
speech-language pathologists serving persons with language, socio-communicative, and/or
cognitive-communicative impairments. ASHA, 33(suppl. 5): 21-28
American Speech and Hearing Association [ASHA] (2017). Aphasia. Recuperado de
www.asha.org/Practice-Portal/Clinical-Topics/Aphasia/
Avent, J., & Austermann, S. (2003). Reciprocal sca�olding: a context for communication treatment in
aphasia. Aphasiology, 17, 397-404.
Beukelman, D., & Mirenda, P. (2005). Supporting children and adults with complex communication
needs (3rd ed.). Baltimore: Paul H. Brookes.
Bakheit, A. M. O., Shaw, S., Barret, L., Wood, J., Carrington, S., Gri�iths, S., Searle, K. & Koutsi, F.,
(2007). A prospective, randomized, parallel group, controlled study of the e�ect of intensity of
speech and language therapy on early recovery from poststroke aphasia. Clinical Rehabilitation, 21:
(10), 885-894.
Bhogal, S. K, Teasell, R., & Speechley, M. (2003). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery.
Stroke, 34, 987-993.
Boyle, M. (2004). Semantic feature analysis treatment for anomia in two fluent aphasia syndromes.
American J Speech-Lang Path, 13, 236-249.
Brady, M. C., Kelly, H., Godwin, J., Enderby, P., & Campbell, P. (2016). Speech and language therapy for
aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev, 1(6), CD000425.
Brady, M. C., Kelly, H., Godwin, J., & Enderby, P. (2012). Speech and language therapy for aphasia
following stroke. Cochrane Database Syst Rev, 16(5), CD000425.
Broca, P. (1861a). Perte de la parole, ramollissement chronique et destruction partielle du lobe
antérieur gauche du cerveau. Bull Soc Anthropol, 2, 235-238.
Broca, P. (1861b). Remarques sur le siège de la faculté du langage articulé, suivies d’une observation
d’aphémie (parte de la parole). Bulletins de la Société Anatomique de Paris, 6, 330-357.
Code, C., Hemsley, G., & Herrmann, M. (1999). The emotional impact of aphasia. Seminars in Speech &
Language, 20, 19-31.
Collins, M. (2005). Global aphasia. In L. L. LaPointe (Ed.). Aphasia and related neurogenic language
disorders (pp. 186-198, 3ª ed.). New York, NY: Thieme.
Connor, L. T., Obler, L. K., Tocco, M, Fitzpatrick, P. M., & Albert, M. L. (2001). E�ect of socioeconomic
status on aphasia severity and recovery. Brain Lang, 78(2), 254-257.
Damásio, H. (1991). Neuroanatomical correlates of the aphasias. In M. T. Sarno (Ed.), Acquired aphasia
(pp. 45-71). San Diego, CA: Academic Press.
Davis, G. A. (1993). A survey of adult aphasia and related language disorders. Englewood Cli�s, NJ:
Prentice-Hall.
Davis, G. A. (2000). Aphasiology: disorders and clinical practice. Boston, MA: Allyn and Bacon.
Di Lazzaro, V., Pilato, F., Di Leone, M., Proficue, P., Capone, F., Ranieri F, ... Tonali, P. A. (2008).
Modulating cortical excitability in acute stroke: a repetitive TMS study. Clin Neurophysio, 119, 715-
723.
El Hachioui, H., Lingsma, H. F., van de Sandt-Koenderman, M. W. M. E., Dippel, D. W. J., Koudstaal, P.
J., & Visch-Brink, E. G. (2013). Long-term prognosis of aphasia a�er stroke. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 84, 310-315.
Enderby, P., Word, V. A., Wade, D. T., & Hewewr, R. L. (1987). Aphasia a�er stroke: a detailed study of
recovery in the first 3 months. Int Rehabil Med, 8, 162-165.
Engelter, S. T., Gostynski, M., Papa, S., Frei, M., Born, C., Ajdacic-Gross, V., … Lyrer, P. A. (2006).
Epidemiology of aphasia a�ributable to first ischemic stroke incidence, severity, fluency, etiology,
and thrombolysis. Stroke, 37, 1379-1384.
Fonseca, J., Ferreira, J. J., & Martins, I. P. (2017). Cognitive performancein aphasia due to stroke: a
systematic review. International Journal on Disability and Human Development, 16(2), 127-139.
Fonseca, J., Ferreira, J. J., Martins, I. P. (2016). Cognitive performance in afasia due to stroke – a
systematic review. Int J Disability Human Dev. 16, 127-139.
Fonseca, J., Guerreiro, M., & Castro Caldas, A. (2002). Analfabetismo e recuperação da afasia.
SINAPSE, 2(2), 39-50.
Fonseca, J., Leal, G., Farrajota, L., Carneiro, J. L, Martins, I. P, & Castro Caldas, A. (1999). LISLING –
programa multimédia para tratamentos de afásicos. Integrar, 17, 35-38.
Fonseca, J., Raposo, A., & Martins, I. P. (2018a). Cognitive functioning in chronic post-stroke aphasia.
Appl Neuropsychol Adult, 12, 1-10.
Fonseca, J., Raposo, A., & Martins, I. P. (2018b). Cognitive performance and afasia recovery. Top Stroke
Rehabil, 25(2), 131-136.
Geschwind, N., Quadfasel, F. A., & Segarra, J. (1968). Isolation of the speech area. Neuropsychologia,
6(4), 327-340.
Goldstein, K. (1948). Pictures of speech disturbances due to impairment of the non-language mental
performances: language and language disturbances. New York, NY: Grune and Stra�on.
Goodglass, H., Kaplan, E., & Barresi, B. (2000). Boston diagnostic aphasia examination. Philadelphia,
PA: Lea and Febiger.
Goodglass, H., & Kaplan, E. (1972). The assessment of aphasia and related disorders. Philadelphia, PA:
Lea & Febiger.
Goodglass, H. (1993). Undersatnding aphasia. San Diego, CA: Academic Press.
Greener, J., Enderby, P., & Whurr, R. (2000). Speech and language therapy for aphasia following stroke.
Cochrane Database Syst Rev, (2), CD000425. Hickok, G., & Poeppel, D. (2004). Dorsal and ventral
streams: a framework for understanding aspects of the functional anatomy of language. Cognition,
92(1-2), 67-99.
Hilari, K., Cruice, M., Sorin-Peters, R., & Worrall, L. (2015). Quality of life in aphasia: state of the art.
Folia Phoniatrica et Logopaedica, 67, 114-118.
Hickok, G., Poeppel, D. (2004). Dorsal and ventral streams: a framework for understanding aspects of
the functional anatomy of language. Cognition. 92(1-2): 67-99.
Hillis, A. E. (2007). Aphasia: progress in the last quarter of century. Neurology, 69, 200-213.
Holland, A., Milman, I., Munoz, M., & Bays, G. (2002). Paper presented at The World Federation of
Neurology, Aphasia & Cognitive Disorders Section Meeting. Villefranche, France.
Holland, A. L., Greenhouse, J. B., Fromm, D., & Swindell, C. S. (1989). Predictors of language restitution
following stroke: a multivariate analysis. J Speech Hear Res, 32(2), 232-238.
Inatomi, Y., Yonehara, T., Omiya, S., Hashimoto, Y., Hirano, T., & Uchino M. (2008). Aphasia during the
acute phase in ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 25(4), 316-323.
Katz, R. C. (2001). Computer applications in aphasia treatment. In R. Chapey (Ed.), Language
intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders (pp. 718-738).
Baltimore: Lippinco� Williams & Wilkins.
Kertesz, A., Harlock, W., & Coates, R. (1979). Computer tomographic localization, lesion size, and
prognosis in aphasia and nonverbal impairment. Brain Lang, 8, 34-50.
Kertesz, A., Lau, W. K., & Poek, M. (1993). The structural determinants of recovery in Wernicke’s
aphasia. Brain Lang, 44, 153-164.
Kertesz, A., Sheppar, A., & MacKenzie, R., (1982). Localization in transcortical sensory aphasia.
Archives of Neurology, 39, 475-478.
Laska, A. C., Hellblom, A., Murray, V., Kahan, T., & von Arbin, M., (2001). Aphasia in acute stroke and
relation to outcome. J Intern Med, 249(5), 413-422.
Lazar, R. M., & Antoniello, D., (2008). Variability in recovery from aphasia. Current Neurology and
Neuroscience Reports, 8, 497-502.
Lazar, R. M., Speizer, A. E., Festa, J. R., Krakauer, J. W., & Marshall, R. S. (2008). Variability in language
recovery a�er first-time stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 79, 530-534.
Lecours, A. R., & Lhermi�e, F. (1983). Clinical forms of aphasia. In A. R. Lecours, F. Lhermi�e & B.
Bryans (Eds.), Aphasiology (pp: 76-108). London: Bailliere Tindall.
Lichtheim, L. (1885). On aphasia. Brain, 7, 433-484.
Lomas, J., & Kertesz, A. (1978). Pa�erns of spontaneous recovery in aphasic groups: a study of adult
stroke patients. Brain and Language, 5, 388-401.
Maher, L. M., & Raymer, A. M. (2004). Management of anomia. Topics in Stroke Rehab, 11, 10-21.
Marquardsen, J. (1969). The natural history of acute cerebrovascular disease. A retrospective study of
769 patients. Acta Neurol Scand Suppl, 38, 67-68.
Marsh, E. B, &, Hillis, A. E. (2006). Recovery from aphasia following brain injury: the role of
reorganization. Prog Brain Res, 157, 143-156.
Marshall, R. C. (2001). Management of Wernicke’s aphasia: a context based approach. In Chapey R.
(Ed.). Language intervention strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders
(p: 435-456, 4th ed.). Baltimore, MD: Lippinco� Williams & Wilkins.
Martins, I. P., Fonseca, J., Morgado, J., Leal, G., Farrajota, L., Fonseca, A. C., & Melo, T. P. (2016).
Language improvement one week a�er thrombolysis in acute stroke. Acta Neurol Scan, 135(3), 339-
345.
Mazzoni, M., Vista, M., Parossi, L., Avila, L., Bianchi, F., & More�i, P. (1992). Spontaneous evolution of
aphasia a�er ischaemic stroke. Aphasiology, 6, 387-396.
Moss, A. (2006). Language rehabilitation in chronic aphasia and time postonset: a review of single-
subject data. Stroke, 37, 3043-3051.
Murdoch, B. E. (2010). Acquired speech and language disorders: a neuroanatomical and functional
neurological approach (2nd ed.). Sussex, UK: Wiley-Blackwell.
Naeser, M.A., Palumbo, C. L., Helm-Estabrooks, N., Stiassny-Eder, D., & Albert, M. L. (1989). Severe
nonfluency in aphasia role of the medial subcallosal fasciculus and other white ma�er pathways in
recovery of aphasia. Brain, 112: 1-38.
Naeser, M. A., Helm-Estabrooks, N., Haas, G., Auerbach, S., Srinivasan, M. (1987). Relationship
between lesion extent in “Wernicke’s area” on computed tomographic scan and predicting recovery
of comprehension in Wernicke’s aphasia. Arch Neurol, 44: 73-82.
Nouwens, F., Jong-Hagelstein, M., Lau, L. M. L., Dippel, D. W. J., Koudstaal, P. J., van de Sandt-
Koenderman, W. M. E., & Visch-Brink, E. G. (2014). Severity of aphasia and recovery a�er treatment
in patients with stroke. Aphasiology, 28(19), 1168-1177.
Pashek, G. V., & Holland, A. L. (1988). Evolution of aphasia in the first post-onset. Cortex, 24(3), 411-
423.
Pedersen, P. M., Jorgensen, H. S., Nakayama, H., Raaschou, H. O., & Olsen, T. S. (1995). Aphasia in
acute stroke: incidence, determinants, and recovery. Ann Neurol, 38, 659-666.
Pedersen, P. M., Vinter, K., & Olsen, T. S. (2004). Aphasia a�er stroke: type, severity and prognosis. The
Copenhagen aphasia study. Cerbrovasc Dis, 17, 35-43.
Price, C. J., Seghier, M. L., & Le�, A. P. (2010). Predicting language outcome and recovery a�er stroke:
the PLORAS system. Nat Rev Neurol, 6(4), 202-210.
Raven J. (1962). Coloured progressive matrices. London, UK: H.K. Lewis.
Sahs, A. L., Hartman, E. C., & Aronson, S. M. (1976). Guidelines for stroke care. Washington, DC: Dept
of Health, Education, and Welfare of US Government Printing O�ice.
Schuell, H., Carrol, V., & Street, B. (1955). Clinical treatment of aphasia. Journal of Speech and Hearing
Disorder, 20, 43-53.
Selnes, O. A., Knopman, D. S., Niccum, N., Rubens, A. B., & Larson, D. (1983). Computed tomographic
scan correlates of auditory comprehension deficits in aphasia: a prospective recovery study. Annals
of Neurology, 13(5), 558-566.
Shuell, H. (1953). Aphasic di�iculties understanding spoken language. Neurology, 3, 176-184.
Schuell, H., Caroll, V., & Street, B. (1955). Clinical treatment of aphasia. Journal of Speech and Hearing
Disorders, 20:43-53.
Schuell, H., Jenkins, J. J., & Jiménez-Pabón, E. (1964). Aphasia in adults. New York: Harper & Row.
Simmons-Mackie, N. (2008). Social approaches to aphasia intervention. In Language intervention
strategies in aphasia and related neurogenic communication disorders(pp. 290-317, 5th ed.).
Baltimore, MD: Lippinco� Williams & Wilkins.
Sul, B., Kim, J. S., Hong, B. Y., Lee, K. B., Hwang, W. S., Kim, Y. K., & Lim, S. H. (2016). The prognosis and
recovery of aphasia related to stroke lesion. Ann Rehabil Med, 40(5), 786-793.
Wade, D. T., Hewer, R. L., David, R. M., & Enderby, P. M. (1986). Aphasia a�er stroke: natural history
and associated dificits. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 49(1), 11-16.
Wechsler, D. (1999). Wechsler Abbreviate Scale of Intelligence (WASI). New York, NY: The Psychological
Corporation: Harcourt Brace & Company.
Wernicke, C. (1874). Der aphasische Symptomencomplex. Berlin: Germany: Springer-Verlag.
11. PRINCÍPIOS DA
REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLÓGICA E
APLICABILIDADE EM PACIENTES
COM DÉFICITS NO
PROCESSAMENTO DISCURSIVO
Natalie Pereira 
Gigiane Gindri 
Fabíola Schwengber Casarin 
Karina Carlesso Pagliarin 
Rochele Paz Fonseca
Introdução
Um dos recursos disponíveis para melhorar a funcionalidade de pacientes
com quaisquer queixas cognitivas é a reabilitação neuropsicológica (RN). Na
RN, profissionais da área da saúde, em conjunto com familiares e membros
da comunidade, trabalham a fim de remediar ou aliviar os déficits cognitivos
de pacientes, com ou sem danos neurológicos (Wilson, Gracey, Evans, &
Bateman, 2009). Com relação aos pacientes com lesões neurológicas
adquiridas, a reabilitação tem como objetivo obter o melhor (e possível)
potencial físico, mental e social do indivíduo, para que ele possa remanescer
ou (re)integrar-se em um meio social (Ferré, Ska, Lajoie, Bleau, & Joane�e,
2011; Kesselring & Beer, 2005).
Durante todo o processo de reabilitação, é necessário o raciocínio clínico
com o intuito de promover a manutenção das funções total ou parcialmente
preservadas para o ensino de estratégias compensatórias, aquisição de
novas habilidades e adaptação às perdas permanentes (Chagas & Monteiro,
2004). Tais estratégias visam auxiliar todos os envolvidos no processo de
reabilitação, seja em conviver, em manejar, em ultrapassar, em reduzir e/ou
em aceitar déficits cognitivos causados por lesões cerebrais.
A intervenção pode acontecer na modalidade individual ou em grupo, e
sempre quando possível, a família pode ser alvo de atenção, uma vez que o
envolvimento dos familiares pode auxiliar no processo de recuperação do
paciente. Infelizmente, o que acontece é que, muitas vezes, os familiares não
têm conhecimento das causas e consequências das patologias (Chagas &
Monteiro, 2004). A família pode ter dificuldade na aceitação da
incapacidade do paciente, e as orientações favorecem que metas mais
realistas sejam alcançadas. As informações sobre a patologia de base, como
causas, sequelas e manejo, podem permitir a compreensão do quadro e
desmistificação, além de parceria na reabilitação (familiares como
coterapeutas). Para uma revisão ampla sobre métodos de reabilitação
neuropsicológica, revisar Gindri et al. (2012). Este capítulo tem como objetivo
discutir a reabilitação neuropsicológica dos aspectos discursivos da
linguagem.
Etapas importantes no processo
de reabilitação
Conscientizar o paciente de seus erros e de suas potencialidades é o
primeiro passo para o sucesso da reabilitação cognitiva. A conscientização
(metacognição) a respeito de suas capacidades remanescentes tem
influência direta no modo como o paciente vai atentar às mudanças que
necessita realizar diariamente e de como enfrentará sua nova realidade
(Wilson, Herbert, & Shil, 2003).
A principal proposta da RN é que o paciente alcance seu maior nível de
bem-estar, reduzindo o impacto de seus problemas diariamente e ajudando-o
a retornar às atividades ocupacionais, reintroduzindo-o no próprio ambiente
(Ma�er, 2003; Wilson et al., 2009). Nesse sentido, pensa-se na importância
de que o fato de ser saudável e funcional não necessariamente está
associado à ausência de doença (ou dificuldades), mas, sim, à capacidade de
adaptar estratégias e compensações, a fim de manter a autonomia no
cotidiano e a qualidade de vida dos pacientes (Mansur, Schochat, Silagi, &
Rabelo, 2014).
Apesar de ser teoricamente bem definida, a RN não é fácil de ser alcançada
e, para que esse processo seja possível, torna-se fundamental que a equipe
clínica implemente um plano de ação em conjunto, que contemple todas as
necessidades apresentadas pelo paciente e colabore com sua reabilitação. As
pesquisas que mais se destacam na área de RN da comunicação,
especialmente relacionadas aos processamentos discursivo, léxico-
semântico, pragmático e prosódico, compreendem, principalmente,
tratamentos para processamento léxico-semântico com foco na redução das
anomias (Maher & Raymer, 2004) e para prosódia emocional (Leon et al.,
2005). Assim, observa-se um limitado investimento no que tange às
investigações quanto à reabilitação do discurso e de habilidades
pragmáticas. No entanto, também se percebe que a intervenção léxico-
semântica para além das anomias, isto é, em alterações de relações
semânticas e de busca lexical com base em pistas contextuais, ainda é pouco
estudada (Ferré et al., 2011).
A reabilitação cognitivo-comportamental dos processamentos funcionais
da linguagem ainda é um grande desafio, possivelmente em função da
escassez de modelos terapêuticos testáveis dos domínios e sistemas que
deem suporte à comunicação interpessoal (Tompkins, 2012). Tal fato pode
ser decorrente da grande gama de normalidade de domínios e sistemas, o
que dificulta o discernimento entre o que é um transtorno ou não e, ainda, o
não entendimento das naturezas dessas dificuldades. Apesar de ainda não
existir uma vasta literatura sobre métodos e desfechos de programas de
reabilitação da comunicação, é possível encontrar alguns estudos que têm
como principal objetivo a reabilitação de componentes comunicativos.
Blake (2007), ao revisar as técnicas terapêuticas utilizadas na reabilitação
de funções comunicativas, concluiu que é necessário comparar diretamente
os déficits cognitivos e de comunicação causados por diferentes etiologias,
para verificar as semelhanças e para explorar ainda mais os efeitos de um
dano cerebral difuso de um focal para as redes neurais que auxilia nas
funções cognitivas e de comunicação. Como observa Togher (2010), as
dificuldades comunicativas típicas são complexas e multivariadas, tanto para
descrevê-las como patologia de base quanto para tratá-las. Cabe refletir
sobre a interação entre cognição e comunicação para que se consigam
melhores resultados nos programas terapêuticos.
Avaliação e reabilitação do
processamento discursivo
O discurso é uma das habilidades comunicativas da linguagem e é
considerado um dos processamentos mais complexos (Harley, 2001), pois se
utiliza da linguagem falada ou escrita para apresentar ideias de maneira
organizada, envolvendo vários níveis de representação linguística (Robertson
et al., 2000). Mais especificamente, para que o processamento discursivo
ocorra, torna-se necessário o recrutamento de competências linguísticas
para o processamento gramatical, do raciocínio pragmático para a
compreensão das intenções comunicativas de outros oradores e para o
processamento inferencial, além da atuação das funções cognitivas, como
atenção, memória e funções executivas. Com base na perspectiva da teoria
do discurso baseado no contexto (Van Dijk, 2012), sabe-se que as tarefas
discursivas são complexas e acontecem em tempo real, necessitando da
constante atualização on-line dos pacientes (Kintsch & van Dijk, 1978).
Alterações discursivas conversacionais e narrativas, embora muito
frequentes em inúmeros quadros neurológicos e/ou psiquiátricos, têm sido
alvo limitado, surpreendentemente, até mesmo em estudos de avaliação
neuropsicológica. Tal limitação é ainda mais grave no âmbito da RN,
principalmente em quadros clínicos como esquizofrenia (Champagne-Lavau,
Stip, & Joane�e, 2007), demência devida à doença de Alzheimer e
frontotemporal nas variantes frontal e semântica (Koehler, Gindri, Bós, &
Mancopes, 2012; Moss, Polignano, White, Minichiello,& Sunderland, 2002),
afasia progressiva primária (Allegri, Harris, Serrano, & Delavald, 2001), lesão
de hemisfério direito (Tompkins, 2012) e traumatismo cranioencefálico (TCE;
Coelho, Lê, Mozeiko, Krueger, & Grafman, 2012; Shorland & Douglas, 2010),
em que o discurso pode estar prejudicado. Sequelas discursivas têm sido
cada vez mais associadas ao papel do hemisfério direito (HD) em cooperação
com o hemisfério esquerdo (HE) do cérebro pela interface dos subprocessos
discursivos com aqueles pragmáticos e prosódicos (Chantraine, Joane�e, &
Ska, 1998; Tompkins, Fassbinder, Lehman-Blake, & Baumgaertner, 2002), e
justamente por isso faz-se importante ser motivo de interesse por parte dos
profissionais que atendem a esses pacientes.
Avaliar o processamento discursivo implica entender que os indivíduos
necessitam recrutar as habilidades cognitivas preservadas e compensar as
deficitárias. O discurso é cultural, dinâmico e pragmático, ou seja,
dependente da situação (local, pessoas, culturas, entre outros) (Perkins,
Body, & Perkins, 2004). Ainda, déficits comunicativos-cognitivos podem estar
relacionados à dificuldade de flexibilidade cognitiva. Os participantes dos
turnos dialógicos necessitam construir dinamicamente a análise e a
interpretação subjetiva das informações recebidas além de interpretar, por
meio dos modelos mentais já vividos, representações analógicas
preestabelecidas, para que possam processar inferências aceitáveis de
acordo com o contexto (Davis & Guendouzi, 2013; Dijkstra, Bourgeois, Allen,
& Burgio, 2004; Kintsch & van Dijk, 1978).
As habilidades comunicativas, apesar de serem únicas, podem ser
planejadas previamente, pois não são construídas a partir do momento zero
da interação. Pressupõe-se que os participantes do discurso conheçam de
antemão e construam mentalmente as situações discursivas, a partir dos
momentos vivenciados antes e lembranças comunicativas semelhantes. Esse
pré-entendimento acontece tanto com as conversas mais formais quanto
com aquelas espontâneas. Assim, a teoria do contexto apoia-se na
abordagem pragmática do discurso, pois tem a pretensão de explicar como
os usuários de uma língua adaptam sua intenção discursiva de acordo com
os entornos socioculturais e cognitivos específicos da situação (van Dijk,
2012). Nessa perspectiva, as situações comunicacionais acontecem em
decorrência de uma efetiva adaptação e um efetivo recrutamento das
habilidades pragmáticas, de memória semântico-episódica (recordações de
eventos e inferências derivadas das crenças sociais compartilhadas) e de
flexibilidade cognitiva.
Assim, sabe-se que os processamentos discursivos demandam importantes
recursos cognitivos, tais como funções executivas e as demandas atencionais
(Coelho, Grela, Corso, Gamble, & Feinn, 2005; Tucker & Hanlon, 1998), e
linguísticos e sociais (McDonald, Togher, & Code, 2000). Essas múltiplas
interações concebem ao discurso a condição de complexa tarefa da
comunicação que transmite a mensagem (Cannizzaro & Coelho, 2013;
Ulatowska & Bonde-Chapman, 1989).
A integração linguística e cognitiva beneficiará o paciente e fará que a
comunicação verbal ocorra com qualidade, além de contribuir para que o
produto final da mensagem seja transmitido com eficiência (Coelho et al.,
2005; Marini et al., 2011). A produção comunicativa demanda muito do
funcionamento executivo, pois o paciente necessita controlar a execução das
atividades comunicativas, planejar o conteúdo, organizar as estruturas
sintáticas recrutadas, ativar o acesso léxico-semântico e até mesmo
organizar o output articulatório (Levelt, 1989).
As habilidades discursivas podem ser avaliadas em diferentes modalidades:
descritivo, persuasivo, procedural, expositivo, narrativo e conversacional,
com ou sem participação do avaliador (McDonald et al., 2000), sendo que
mais frequentemente se utiliza a tarefa de discurso conversacional (conversa
informal entre avaliador e participantes) e/ou de discurso narrativo oral ou
escrito (paciente necessita recontar uma história por meio de input auditivo
e/ou visual) (Leblanc et al., 2014; Matsuoka, Kotani, & Yamasato, 2012;
Perkins et al., 2004; Rousseaux, Vérigneaux, & Kozlowski, 2010).
Com relação a algumas patologias neurológicas e os sintomas clínicos
observados, estima-se que pelo menos 50% dos pacientes com lesão
vascular de HD apresentam algum grau de prejuízo nos aspectos funcionais
da linguagem (Brookshire, 2003; Benton & Bryan, 1996; Côté, Moix, &
Giroux, 2004). Essa incidência pode chegar a até 80% dos casos (Côté,
Payer, Giroux, & Joane�e, 2007), com diferentes combinações de déficits nos
processamentos pragmático, discursivo, léxico-semântico e prosódico (Ferré
et al., 2009), e costumam impactar significativamente na vida do paciente e
de seus familiares (Seniów, Litwin, & Lésniak, 2009). Da mesma maneira,
aproximadamente metade dos casos de acidente vascular cerebral no HE
pode acarretar distúrbio de linguagem, variando desde os quadros afásicos
mais graves até leves déficits funcionais da linguagem, incluindo
comprometimentos no discurso, mesmo que em menor frequência
(Whitworth, 2010).
Os pacientes pós-TCE podem apresentar dificuldades em integrar os
elementos de uma história em um todo coerente de modo a compreendê-lo.
Podem, ainda, ter problemas em identificar as necessidades do ouvinte e
compreender suas intenções (Tompkins, Scharp, Fassbinder, Meigh &
Armstrong, 2008). Na produção, observa-se a ocorrência de um discurso
tangencial e dificuldades em respeitar os turnos da conversa (Blake, 2007).
Com pacientes com demência devida à doença do tipo Alzheimer ou
comprometimento cognitivo leve, o discurso parece ser mais associado a
improvisações frequentes (palavras equivocadas ou fora de contexto) e
estruturas frasais menos coesas. Os pacientes apresentam dificuldade em
manter o tópico da conversa e capacidade reduzida de inserir novos
assuntos (Ulatowska, Chapman, Highley, & Prince, 1998). Frequentemente se
observam muitos erros de coesão global relacionados ao uso pragmático da
conversação, como dificuldade na elaboração dos tópicos da conversação
(Davis & Guendouzi, 2013; Orimaye, Wong, Golden, Wong, & Soyiri, 2017).
Essas dificuldades referidas não são explicadas pelo envelhecimento, uma
vez que idosos neurologicamente saudáveis conseguem utilizar as palavras
corretas, de maneira adequada, bem como são capazes de resumir e explicar
a moral da história e até mesmo se engajar em uma situação conversacional
sem maiores dificuldades (Dijkstra et al., 2004).
Diante da grande incidência de quadros que podem apresentar sequelas
discursivas, ações para melhorar a qualidade de vida desses pacientes são
essenciais. Entre estas, preconizam-se programas de reabilitação teórica e
clinicamente embasados, com rigor metodológico em sua construção e
estimativa de eficácia.
Gindri, Pagliarin, Casarin, Branco, Ferré et. al (2014), em um estudo de
revisão sistemática de reabilitação da habilidade discursiva, verificaram que,
apesar dos avanços das avaliações de pacientes com déficits nesse
componente, ainda existe uma lacuna quanto aos programas terapêuticos.
Além de terem sido encontrados poucos estudos, a linha metodológica foi
diferente de um estudo para o outro, não sendo possível tirar conclusões
quanto aos benefícios de cada programa. Mais especificamente, até onde se
sabe, não há programas de intervenção para déficits discursivos
conversacionais (Ferré et al., 2011; Gindri & Fonseca, 2012) específicos e
suficientemente detalhados para diferentes quadros de lesão cerebral
adquirida que permitissem replicação.
Em uma proposta de um programa de reabilitação neuropsicológica da
comunicação com o objetivo de melhorar o processamento discursivo
conversacional e, indiretamente, beneficiar aspectos pragmáticos, prosódicos
e léxico-semânticos da linguagem, bem como estimular melhora dos
processamentos mnemônicos e executivos, citam-se quatro etapas a serem
seguidas: a sensibilização do problema, o suporte aos problemas cognitivos
de base, a hierarquização das tarefasde intervenção e a generalização das
aquisições (Gindri et al., 2012; Tompkins, 2012). Sensibilizar o paciente de
sua dificuldade discursiva, observar esse comportamento nos outros, treinar
por meio de estratégias o uso de um comportamento adequado e monitorar
essa aprendizagem são ações que estão diretamente relacionadas à
metacognição.
Na abordagem da psicologia cognitiva, a definição de metacognição está
relacionada ao processo de aprender e às capacidades de planejamento e
regulação da própria atividade em função de determinados objetivos
(Ribeiro, 2003), ao passo que, na abordagem neuropsicológica, a capacidade
de gerenciamento dos recursos cognitivos com a finalidade de planejamento
e regulação do comportamento é denominada função executiva. Em uma
reflexão teórica sobre funções executivas e metacognição e suas relações,
Corso, Sperb, Jou e Salles (2013) descreveram que tais construtos não estão
presentes apenas durante um processamento cognitivo, mas são requeridos
também em decisões pessoais e interações sociais, envolvendo, entre outros
aspectos, desejo e motivação. Além disso, relatam que há aspectos em que
eles se aproximam, pois ambos os construtos descrevem as atividades
mentais de planejamento, monitoração e controle das próprias ações. Tanto
a metacognição quanto as funções executivas devem estar presentes no
processo de aprendizagem de novas habilidades e na monitoração de
comportamento, sendo, portanto, construtos importantes a serem
explorados no processo terapêutico.
Em continuidade ao que é relatado nos estudos que investigam as
dificuldades dos comportamentos comunicativos discursivos desviantes em
pacientes pós-lesão neurológica adquirida (Ferré et al., 2011) e ao que
também é citado como sendo uma estratégia terapêutica adequada com
base na metacognição (Kennedy & Coelho, 2008), estratégias foram
desenvolvidas para facilitar a identificação e a monitoração das dificuldades
nesses indivíduos. Allwood, Nivre e Ahlsén (1993) descreveram o quanto, na
conversação habitual, se faz uso de feedback entre os interlocutores.
Segundo esses autores, o feedback tem como funções o contato (se o
interlocutor quer continuar o diálogo), a percepção (se o interlocutor está
percebendo a mensagem), o entendimento (se o interlocutor está
compreendendo a mensagem) e as atitudes/reações (se o interlocutor reage
de alguma maneira à mensagem recebida). Assim, o uso de feedback na
comunicação parece ser a monitoração que os interlocutores têm para
continuar ou não na conversa.
Na literatura, especificamente em amostras com TCE, encontram-se
pesquisas de reabilitação com foco na comunicação social em que se faz uso
de feedback visual ou verbal com resultados positivos quando comparados
ao treinamento tradicional de habilidades específicas (Struchen, 2005). No
entanto, apesar desses resultados favoráveis ao uso do feedback como
estratégia terapêutica, Schmidt, Lannin, Fleming e Ownsworth (2011)
salientaram que a eficácia dessa estratégia não foi substancial o suficiente e
que mais pesquisas devem ser realizadas. Em consonância com esses
achados clínicos, observa-se o interesse para que pesquisadores da área da
Neuropsicologia busquem compreender a natureza desses problemas
comunicativos para desenvolver avaliações e intervenções eficazes para
essas populações, bem como contribuir para modelos teóricos sobre os
processos envolvidos no planejamento do discurso (Brandão, 2010).
Entre os modelos teóricos que contribuem para pesquisas sobre os
problemas discursivos, o modelo descrito por Kintsch e van Dijk (1978)
estabeleceu que o indivíduo organiza sua produção discursiva tendo como
guia as ideias mais importantes (macroposições) para que o discurso seja
composto de coerência global. Além disso, o falante precisa expressar ideias
novas para que o discurso seja composto de informações (Brandão, 2010).
Segundo van Dijk (2012), as representações dos modelos mentais (para
melhor entendimento, ler van Dijk & Kintsch, 1983) e dos esquemas de
conhecimento geral são acessadas conforme cada contexto de comunicação.
Essa ação de se considerar o contexto é denominada modelo de contexto.
Esse modelo é formado por meio das suposições sobre a intenção do
ouvinte, seus conhecimentos episódicos e semânticos e o comportamento
social esperado. Em outras palavras, ao comunicar, o indivíduo precisa ter
noção de lugar, de tempo, de quem é(são) o(s) ouvinte(s), da prática social,
quais objetivos o interlocutor pretende alcançar com esse ato, além das
hipóteses de conhecimento que o outro tem sobre o tema, ou seja, o modelo
de contexto pode ser considerado como multimodal.
Vale ressaltar que, na maioria dos estudos citados que estimulam uma
melhor comunicação entre os pacientes, de alguma maneira, técnicas de
memorização e funcionamento executivo são inseridos, mesmo que não
sejam diretamente estimuladas (Broughton et al., 2011). Ressalta-se aqui o
estudo de Smith et al. (2011), que desenvolveu um programa de treinamento
baseado em um DVD com o objetivo de treinar memória e comunicação em
pessoas com diagnóstico de demência. Esse DVD tem 50 minutos de
conteúdo, o qual inclui comentários de profissionais especialistas sobre o
perfil comunicativo e mnemônico dos pacientes. São apresentadas, ainda, as
dificuldades e, em contrapartida, dois conjuntos de estratégias baseadas em
evidências científicas.
As estratégias têm como objetivo ajudar os cuidadores a maximizar as
habilidades diárias de memória e comunicação, e para isso os autores
criaram as siglas RECAPS e MESSAGE, em que cada letra representa uma
estratégia compensatória de memória e comunicação, respectivamente.
Assim, a sigla RECAPS contém: R de reminders, utilizando dicas verbais e não
verbais e ajudas externas de memória; E de environment, mantendo um
ambiente familiar e encorajando associações automáticas entre itens e suas
localizações espaciais, por exemplo; C de consistente routines, que incentiva
a manter e estabelecer estratégias de memória implícita por meio de ações
corriqueiras e habituais; A de a�ention, no sentido de diminuir distrações e
maximizar o foco de cada ação/atividade; P de practice, para preservar
habilidades cognitivas por meio do uso, ensino e criação de novas rotinas de
maneira sistemática e com repetição; e S de simple steps, que consiste em
simplificar tarefas em componentes para permitir que o paciente continue
participando.
Para a sigla MESSAGE temos: M de maximise a�ention, no sentido de
estipular e manter contato visual e minimizar as demandas atencionais que
podem competir no momento da comunicação; E de expression and body
language, que enfatiza a troca de expressões que demonstrem calma e
interesse; S de keep it simple, estimulando o uso de sentenças curtas e
explícitas com palavras familiares e oferecendo escolhas claras quando
utiliza questionamento; S de support the conversation, que permite o
processamento da informação ao longo do tempo, ajuda a recuperar algumas
palavras, repetir e refrasear caso necessário e lembrar de tópicos; A de assist
with visual aids, utilizando gestos, figuras e objetos; G de get their message,
que estimula a utilização de dicas contextuais e comportamentais para
descobrir o significado de algo; e E de encourage and engage in
communication, que estimula tópicos familiares e interessantes, utilizando
fotos como auxílio, e promove uma situação de conversação solidária com
amigos e familiares.
Esse treinamento foi utilizado no estudo de Broughton et al. (2011) com
enfermeiros, técnicos de enfermagem e recreacionistas, e os autores
referiram que o treino melhorou o conhecimento por parte da equipe de
saúde em aplicar estratégias de memória e comunicação nas situações
diárias, com melhora nas medidas de satisfação de trabalho antes e depois
do treinamento. As enfermeiras foram receptivas à proposta e consideram as
estratégias úteis e aplicáveis, entretanto, as medidas de avaliação pré e pós-
treinamento dos pacientes não foram descritas.
A intervenção neuropsicológica tem como meta a transposiçãodas
habilidades comunicativas treinadas para diferentes ambientes além da
terapia (Gindri & Fonseca, 2012; Ferré et al., 2011). Ter como meta a
generalização é levar em consideração a validade ecológica da reabilitação.
Nesse contexto, propõem-se que diferentes situações sejam fomentadas
para estimular o paciente com o propósito de que a reabilitação tenha
impacto no cotidiano, incluindo trabalho em equipe com a família, por meio
de orientações e possibilidades de atividades para casa (Machuca, León-
Carrión, & Barroso, 2006). Com o progresso do paciente nas atividades de
vida diária e maiores participação, funcionalidade e independência em
diferentes contextos sociais, a reabilitação culmina com a alta (Machuca et
al., 2006)
A literatura aponta para a efetividade da RN da linguagem, apesar da
variabilidade de avaliações utilizadas para mensurar seus resultados
(Rohling, Faust, Beverly, & Demakis, 2009; Vallumrød, Oddvang, &
Severinsson, 2016). Destaca-se que, embora a intervenção tardia apresente
eficácia, é a RN precoce que favorece os melhores resultados quanto à
recuperação da linguagem e da comunicação (Machuca et al., 2006).
Quanto aos desafios no campo da RN, é importante mencionar os avanços
das novas tecnologias, as quais podem ser úteis se empregadas como
ferramentas pelo terapeuta. A gestão de so�wares e uso de recursos on-line
pode favorecer a adaptação da intervenção a diferentes incapacidades ou
habilidades reduzidas, como as limitações físicas (Guerrero Pertíñez & García
Linares, 2015).
Considerações finais
Na prática clínica baseada em evidências científicas das áreas de
neuropsicologia, neuropsicolinguística, fonoaudiologia e afasiologia, a
reabilitação neuropsicológica ainda é mais voltada à estimulação reeducativa
ou remediativa de habilidades semânticas e sintáticas. Menor ênfase é dada
ao tratamento pragmático e discursivo.
Houve, felizmente, uma importante evolução de métodos com
desenvolvimento de programas e de estratégias para aprimoramento das
habilidades discursivas conversacionais e, principalmente, narrativas. Mais
estudos são necessários em busca de evidências de desfecho positivo e de
efetividade e eficácia desses métodos com diferentes populações clínicas por
etiologia e perfil cognitivo.
Referências
Allegri, R. F., Harris, P., Serrano, C., & Delavald, N. (2001). Perfis diferenciais de perda de memória entre
a demência frontotemporal e a do tipo Alzheimer. Psicologia: Reflexão E Crítica, 14(2), 317-324.
Allwood, J. K., Nivre, J., & Ahlsén, E. (1993). On the Semantics and Pragmatics of Linguistic Feedback.
Journal of Semantics, 9(1), 1-30.
Benton, E., & Bryan, K. 1996. Right cerebral hemisphere damage: Incidence of language problems.
International Journal of Rehabilitation Research, 19, 47-54.
Blake, M. L. (2007). Perspectives on treatment for communication deficits associated with right
hemisphere brain damage. American Journal of Speech-Language Pathology, 16(4), 331-342.
Brandão L. (2010) Discurso e cognição em suas variantes da demência frontotemporal e na doença de
Alzheimer. Neuropsicologia Latinoamericana, 2, 11-24.
Brandão, L. (2010) Discurso e cognição em suas variantes da demência frontotemporal e na doença de
Alzheimer. Neuropsicologia Latinoamericana, 2, 11-24. American Journal of Speech-Language
Pathology, 16(4), 331-342.
Brookshire, R. H. (2003). Introduction to neurogenic communication disorders. St. Louis, MO: Mosby.
Broughton, M., Smith, E. R., Baker, R., Angwin, A. J., Pachana, N. A., Copland, D. A., Chenery, H. J.
(2011). Evaluation of a caregiver education program to support memory and communication in
dementia: A controlled pretest–pos�est study with nursing home sta�. International Journal of
Nursing Studies, 48(11), 1436-1444.
Broughton, M., Smith, E. R., Baker, R., Angwin, A. J., Pachana, N. A., Copland, D. A., … Chenery, H. J.
(2011). Evaluation of a caregiver education program to support memory and communication in
dementia: A controlled pretest–pos�est study with nursing home sta�. International Journal of
Nursing Studies, 48(11), 1436-1444. h�ps://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2011.05.007
Cannizzaro, M. S., & Coelho, C. A. (2013). Analysis of narrative discourse structure as an ecologically
relevant measure of executive function in adults. Journal of Psycholinguistic Research, 42(6), 527-
49.
Chagas, N. R., & Monteiro, A. R. M. (2004). Educação em saúde e família: o cuidado ao paciente, vítima
de acidente vascular cerebral. Acta Scientiarum. Health Science, 26(1), 6-12.
Champagne-Lavau, M., Stip, E., & Joane�e, Y. (2007). Language functions in right-hemisphere damage
and schizophrenia: apparently similar pragmatic deficits may hide profound di�erences. Brain,
130(2), e67-e67.
Chantraine, Y., Joane�e, Y., & Ska, B. (1998). Conversational abilities in patients with right hemisphere
damage. Journal of Neurolinguistics , 11(1-2), 21-32.
Coelho, C. A., Grela, B., Corso, M., Gamble, A., & Feinn, R. (2005). Microlinguistic deficits in the
narrative discourse of adults with traumatic brain injury. Brain Injury, 19(13), 1139-1145.
Coelho, C., Lê, K., Mozeiko, J., Krueger, F., & Grafman, J. (2012). Discourse production following injury
to the dorsolateral prefrontal cortex. Neuropsychologia, 50(14), 3564-3572.
Corso, H. V., Sperb, T. M., & Salles, J. F. (2013). Comparação entre maus compreendedores e bons
leitores em tarefas neuropsicológicas. Revista Psicologia em Pesquisa, 7(1), 37-49.
Côté, H., Moix, V., Giroux, F. (2004). Évaluation des troubles de la communication des cérébrolésés
droits. Rééducation Orthophonique, 219, 107-122.
Côté, H., Payer, M., Giroux, F., & Joane�e, Y. (2007). Towards a description of clinical communication
impairment profiles following right-hemisphere damage. Aphasiology, 21, 6-8.
Davis, B. H., & Guendouzi, J. (Eds.). (2013). Pragmatics in dementia discourse. (B. H. Davis & J.
Guendouzi, Eds.). New Castle, UK: Cambridge Scholars Publishing.
Dijkstra, K., Bourgeois, M. S., Allen, R. S., & Burgio, L. D. (2004). Conversational coherence: discourse
analysis of older adults with and without dementia. Journal of Neurolinguistics, 17(4), 263-283.
Ferré, P., Clermont, M. F., Lajoie, C., Côté, H., Ferreres, A., Abusamra, V., Ska, B., Fonseca, R. P., &
Joane�e, Y. (2009). Identification de profils communicationnels parmi les individus cérébrolésés
droits: Profils transculturels. Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 1(1), 32-40.
Ferré, P., Ska, B., Lajoie, C., Bleau, A., & Joane�e, Y. (2011). Clinical focus on prosodic, discursive and
pragmatic treatment for right hemisphere damaged adults: what’s right? Rehabilitation Research
and Practice, 2011. Recuperado de h�p://downloads.hindawi. com/journals/rerp/2011/131820.pdf
Gindri, G., & Fonseca, R. P. (2012). Rehabilitation of post-stroke communication impairments. Rev. soc.
bras. Fonoaudiol, 17(3), 363-369.
Gindri, G., Frison, T. B., Oliveira, C. R. de, Zimmermann, N., Ne�o, T. M., Landeira-Fernandez,
J., Fonseca, R. P. (2012). Métodos em reabilitação neuropsicológica. In J. Landeira-Fernandez & S. S.
Fukusima (Eds.), Métodos em neurociência (pp. 341-375). Barueri, SP: Manole.
Gindri, G., Pagliarin, K. C., Casarin, F. S., Branco, L. D., Ferré, P., Joane�e, Y., & Fonseca, R. P. (2014).
Rehabilitation of discourse impairments a�er acquired brain injury. Dementia & Neuropsychologia,
8(1), 58-65.
Guerrero Pertíñez, G., & García Linares, A. (2015). Plataformas de rehabilitación neuropsicológica:
estado actual y líneas de trabajo. Neurología, 30(6), 359-366.
Harley, T. A. (2001). The psychology of language: from data to theory (2nd ed.). New York, NY: Taylor &
Francis Group.
Kennedy, M. R. T., Coelho, C., Turkstra, L., Ylvisaker, M., Sohlberg, M. M., Yorkston, K., ... Kan, P.-F.
(2008). Intervention for executive functions a�er traumatic brain injury: A systematic review, meta-
analysis and clinical recommendations. Neuropsychological Rehabilitation, 18(3), 257-299.
Kesselring, J., & Beer, S. (2005). Symptomatic therapy and neurorehabilitationin multiple sclerosis. The
Lancet Neurology, 4(10), 643-652.
Kintsch, W., & van Dijk, T. A. (1978). Toward a model of text comprehension and production.
Psychological Review, 85(5), 363-394.
Koehler, C., Gindri, G., Bós, A. J. G., & Mancopes, R. (2012). Alterações de linguagem em pacientes
idosos portadores de demência avaliados com a Bateria MAC. Revista Da Sociedade Brasileira de
Fonoaudiologia, 17(1), 15-22.
Leblanc, J., Guise, E., Champoux, M.-C., Couturier, C., Lamoureux, J., Marcoux, J., … Feyz, M. (2014).
Acute evaluation of conversational discourse skills in traumatic brain injury. International Journal of
Speech-Language Pathology, 16(6), 582-593.
Leon, S., Rosenbek, J. C., Crucian, G. P., Hieber, B., Holiway, B., Rodriguez, A. D., … Gonzalez-Rothi, L.
(2005). Active treatments for aprosodia secondary to right hemisphere stroke. Journal of
Rehabilitation Research and Development, 42(1), 93-102.
Levelt, W. J. M. (1989). Speaking: from intention to articulation. Cambridge, MA: MIT Press.
Machuca, F., León-Carrión, J., & Barroso, J. (2006). Eficacia de la rehabilitación neuropsicológica de
inicio tardío en la recuperación funcional de pacientes con daño cerebral. Revista Española de
Neuropsicología, 8(3-4), 81-103.
Maher, L. M., & Raymer, A. M. (2004). Management of anomia. Topics in Stroke Rehabilitation, 11(1),
10-21.
Mansur, L. L., Schochat, E., Silagi, M. L., & Rabelo, C. M. (2014). Avaliação neurolinguística do idoso. In
L. Caixeta & A. L. Teixeira (Eds.), Neuropsicologia Geriátrica (pp. 114-122). Porto Alegre, RS: Artmed.
Marini, A., Gale�o, V., Zampieri, E., Vorano, L., Ze�in, M., & Carlomagno, S. (2011). Narrative language
in traumatic brain injury. Neuropsychologia, 49(10), 2904-10.
Matsuoka, K., Kotani, I., & Yamasato, M. (2012). Correct information unit analysis for determining the
characteristics of narrative discourse in individuals with chronic traumatic brain injury. Brain Injury,
26(13-14): 1723-1730.
Ma�er, C. (2003). Introducción a la Rehabilitación Cognitiva. Avances in Psicología Clínica
Latinoamericana, 21, 11-20.
McDonald, S., Togher, L., & Code, C. (Eds.). (2000). Communication disorders following traumatic
brain injury. London, UK: Psychology Press.
Moss, S. E., Polignano, E., White, C. L., Minichiello, M., & Sunderland, T. (2002). Reminiscence group
activities and discourse interaction in Alzheimer’s disease. Journal of Gerontological Nursing, 28(8),
36-44.
Orimaye, S. O., Wong, J. S.-M., Golden, K. J., Wong, C. P., & Soyiri, I. N. (2017). Predicting probable
Alzheimer’s disease using linguistic deficits and biomarkers. BMC Bioinformatics, 18(1), 34.
Perkins, M. R., Body, R., & Perkins, M. R. (2004). Validation of linguistic analyses in narrative discourse
a�er traumatic brain injury. Brain Injury, 18(7), 707-24.
Ribeiro, C. (2003). Metacognição: Um Apoio ao Processo de Aprendizagem. Psicologia: Reflexão e
Crítica, 16(1), 109-116
Robertson, D. A., Gernsbacher, M. A., Guido�i, S. J., Robertson, R. R. W., Irwin, W., Mock, B. J., &
Campana, M. E. (2000). Functional neuroanatomy of the cognitive process of mapping during
discourse comprehension. Psychological Science, 11(3), 255-260.
Rohling, M. L., Faust, M. E., Beverly, B., & Demakis, G. (2009). E�ectiveness of cognitive rehabilitation
following acquired brain injury: a meta-analytic re-examination of Cicerone et al.’s (2000, 2005)
systematic reviews. Neuropsychology, 23(1), 20-39.
Rousseaux, M., Vérigneaux, C., & Kozlowski, O. (2010). An analysis of communication in conversation
a�er severe traumatic brain injury. European Journal of Neurology, 17(7), 922-929.
Shorland, J., & Douglas, J. M. (2010). Understanding the role of communication in maintaining and
forming friendships following traumatic brain injury. Brain Injury, 24(4), 569-580.
Schmidt, J., Lannin, N., Fleming, J., & Ownsworth, T. (2011). Feedback interventions for impaired self-
awareness following brain injury: a systematic review. J Rehabil Med, 43(8), 673-80.
Seniów, J., Litwin, M., & Leśniak, M. (2009). The relationship between non-linguistic cognitive deficits
and language recovery in patients with aphasia. Journal of the Neurological Sciences, 283(1-2), 91-
94. Recuperado em h�ps://doi.org/10.1016/j.jns.2009.02.31
Smith, E. R., Broughton, M., Baker, R., Pachana, N. a, Angwin, A. J., Humphreys, M. S., … Chenery, H. J.
(2011). Memory and communication support in dementia: research-based strategies for caregivers.
International Psychogeriatrics, 23(2), 256-263.
Struchen, M. A. (2005). Social communication interventions. Rehabilitation for Traumatic Brain Injury,
88-117.
Togher, L. (2010). Training everyday communication partners for individuals with traumatic brain
injury: the influence of Mark Ylvisaker. Seminars in Speech and Language, 31(3), 139-44.
Tompkins, C. A. (2012). Rehabilitation for Cognitive-Communication Disorders in Right Hemisphere
Brain Damage. YAPMR, 93(1), S61-S69.
Tompkins, C. A., Scharp, V. L., Fassbinder, W., Meigh, K. M., & Armstrong, E. M. (2008). A di�erent
story on “theory of mind” defi cit in adults with right hemisphere brain damage. Aphasiology, 22, 42-
61.
Tompkins, C. A., Fassbinder, W., Lehman-Blake, M. T., & Baumgaertner, A. (2002). The nature and
implications of right hemisphere language disorders: Issues in search of answers. In A. E. Hillis (Ed.),
The handbook of adult language disorders (pp. 429-448). New York, NY: Psychology Press.
Tucker, F. M., & Hanlon, R. E. (1998). E�ects of mild traumatic brain injury on narrative discourse
production. Brain Injury, 12(9), 783-92. Recuperado de
h�p://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9755369
Ulatowska, H. K., & Bonde-Chapman, S. (1989). Discourse considerations for aphasia management. In
Seminars in Speech and language. Aphasia and pragmatics (pp. 298-314). New York, NY: Thieme
Medical.
Ulatowska, H. K., Chapman, S. B., Highley, A. P., & Prince, J. (1998). Discourse in healthy old-elderly
adults: A longitudinal study. Aphasiology, 12(7-8), 619-633.
Vallumrød, S., Oddvang, T. K., & Severinsson, E. (2016). The Evidence of Interdisciplinary Teamwork in
the Rehabilitation of Stroke Patients with Aphasia. Open Journal of Nursing, 6(9), 793-811.
Van Dijk, T. A. (2012). Discurso e contexto: uma abordagem sociocognitiva.São Paulo, SP: Contexto.
Van Dijk, T. A. & Kintsch, W. (1983) Strategies of discourse comprehension. New York, Academic Press.
Whitworth, A. (2010). Using narrative as a bridge: Linking models of language processing with real life
communication. Seminars in Speech and Language, 31, 64-75.
Wilson, B. A., Gracey, F., Evans, J. J., & Bateman, A. (2009). Neuropsychological rehabilitation: theory,
models, therapy and outcome. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Wilson, B. A., Herbert, C. M., Shiel, A. (2003). Behavioural approaches in neuropsychological
rehabilitation: optimising rehabilitation proecedures. New York: Psychology Press.
12. REABILITAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA NAS
DEMÊNCIAS
Bárbara Costa Beber 
Renata Kochhann 
Rogério Panizzu�i
Introdução
Demência (ou transtorno neurocognitivo) é um termo inespecífico que se
refere a uma constelação de déficits em diferentes domínios cognitivos, como
memória, linguagem, processamento visuoespacial, funções executivas e
comportamento. Tais déficits cognitivos são responsáveis por um declínio na
funcionalidade do indivíduo e estão associados a doenças orgânicas do
cérebro que podem ser reversíveis (como os casos decorrentes de infecções
ou distúrbios metabólicos) ou irreversíveis (como os casos decorrentes de
processos neurodegenerativos). A doença de Alzheimer (DA) é o tipo mais
frequente de demência, seguida de outros tipos, como a demência vascular, a
demência frontotemporal, a demência por corpos de Lewy e a demência
devida à doença de Parkinson.
Dificuldades de comunicação de ordem cognitiva podem ocorrer em todas
as formas de demência e são um dos problemas mais frequentes e mais
difíceis de manejar entre pacientes e familiares (Braun, Mura, Peter-Wight,
Hornung,