Neuropsicologia_Da_Linguagem_Bases_Para_Avaliacao_E_Reabilitacao

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil
Neuropsicologia da linguagem : bases para avaliação e
reabilitação / (organizadoras) Denise Ren da Fontoura...[et
al.]. – São Paulo: Vetor, 2019. Vários autores. Outras
organizadoras: Jaqueline de CarvalhoRodrigues, Rochele
Paz Fonseca, Jerusa Fumagalli de Salles.
Bibliografia.
1. Avaliação neuropsicológica 2. Distúrbios da linguagem
3. Linguagem 4. Neurolinguística 5. Neuropsicologia 6.
Reabilitação I. Fontoura, Denise Ren da. II. Rodrigues,
Jaqueline de Carvalho. III. Fonseca, Rochele Paz. IV. Salles,
Jerusa Fumagalli de.
19-27852 | CDD-155.28
Índices para catálogo sistemático:
1. Reabilitação : Avaliação neuropsicológica :Psicologia
155.28
Cibele Maria Dias - Bibliotecária - CRB-8/9427
ISBN: 978-65-86163-33-9
CEO - Diretor Executivo
Ricardo Mattos
Gerente de Livros
Fábio Camilo
Diagramação
Rodrigo Ferreira de Oliveira
Capa
Rodrigo Ferreira de Oliveira
Revisão
Rafael Faber Fernandes e Paulo Teixeira
© 2020 – Vetor Editora Psico-Pedagógica Ltda.
É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação,
por qualquer 
meio existente e para qualquer finalidade, sem autorização
por escrito 
dos editores.
SUMÁRIO
PREFÁCIO
Apresentação
Parte 1 - Bases para Avaliação Neuropsicolinguística
1. CÉREBRO, LINGUAGEM E SEUS COMPONENTES
Introdução
Linguagem: alguns conceitos e componentes
O encéfalo e a linguagem
Processamento da linguagem no encéfalo
Considerações finais
Referências
2. AFASIA E ASPECTOS NEUROPSICOLINGUÍSTICOS
Introdução
Acidente vascular cerebral e funções cognitivas
Afasia e aspectos linguísticos
Afasias e aspectos neuropsicológicos
Considerações finais
Referências
3. DISARTRIA E APRAXIA DE FALA
Introdução
Modelos de processamento de fala
Disartrias
Disartria versus apraxia de fala
Temas atuais sobre a apraxia de fala
Características fonéticas/motoras da apraxia de fala
Considerações finais
Referências
4. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA DAS AFASIAS
Introdução
Avaliação das afasias
Instrumentos para o diagnóstico das afasias
Instrumentos para avaliação de demais funções neuropsicológicas nas afasias
Considerações finais
Referências
5. AVALIAÇÃO DE HABILIDADES LINGUÍSTICAS E
COMUNICATIVAS MAIS RELACIONADAS AO HEMISFÉRIO
DIREITO
Introdução
Hemisfério direito versus hemisfério esquerdo na linguagem
Processamentos linguísticos com papel mais ativo do hemisfério direito:
especialização e cooperação hemisférica
Instrumentos de avaliação de desempenho comunicativo: o viés do papel do
hemisfério direito
Considerações finais
Referências
6. AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DA LEITURA E DA
ESCRITA
Introdução
Princípios gerais da avaliação da leitura e da escrita
Avaliação da leitura em uma abordagem cognitiva
Avaliação da escrita na abordagem da neuropsicologia cognitiva
Desafios para avaliação e reabilitação da leitura e da escrita no século XXI
Considerações finais
Referências
7. AVALIAÇÃO DA COMPREENSÃO AUDITIVA PELO TOKEN
TEST – VERSÃO REDUZIDA
Introdução
Estímulos e aplicação do Token Test
Propriedades psicométricas do Token Test (versão reduzida) na população brasileira
Influência de variáveis sociodemográficas
Pontos de corte e tabelas normativas
Considerações finais
Referências
ANEXO 1 – FOLHA DE REGISTRO DO TOKEN TEST – VERSÃO REDUZIDA
8. BATERIA DE AVALIAÇÃO DA MEMÓRIA SEMÂNTICA: UM
ENFOQUE QUALITATIVO NA AVALIAÇÃO DA LINGUAGEM
Introdução
Memória semântica
Bateria de Avaliação da Memória Semântica (BAMS)
Considerações finais
Referências
Parte 2 - Reabilitação Neuropsicolinguística
9. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM PACIENTES
COM AFASIA DE EXPRESSÃO
Introdução
Reabilitação das afasias
Reabilitação da expressão da linguagem oral
Considerações finais
Referências
10. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM PACIENTES
COM AFASIA DE COMPREENSÃO
Introdução
Afasias
Terapêutica da afasia
Recomendações para se comunicar com pacientes graves
Objetivos no tratamento das afasias graves
Referências
11. PRINCÍPIOS DA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E
APLICABILIDADE EM PACIENTES COM DÉFICITS NO
PROCESSAMENTO DISCURSIVO
Introdução
Etapas importantes no processo de reabilitação
Avaliação e reabilitação do processamento discursivo
Considerações finais
Referências
12. REABILITAÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA NAS
DEMÊNCIAS
Introdução
Reabilitação dos distúrbios linguísticos da comunicação
Reabilitação dos distúrbios não linguísticos da comunicação
Reabilitação cognitiva computadorizada
Considerações finais
Referências
13. INTERVENÇÃO NEUROPSICOLINGUÍSTICA EM ADULTOS
COM DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO
Introdução
Dislexia de desenvolvimento
Dislexia de desenvolvimento: características na idade adulta e impacto ao longo da
vida
Dislexia de desenvolvimento no ensino superior
Intervenção na dislexia do desenvolvimento no adulto
Considerações finais
Referências
14. INTERVENÇÃO FOCADA NA CONVERSAÇÃO E NO TREINO
DO PARCEIRO DE COMUNICAÇÃO DA PESSOA COM AFASIA
Introdução
Modelos conceituais que suportam as terapias focadas na conversação e treino dos
PCs
O impacto da afasia na conversa e interação
Considerações finais
Referências
15. CONVERS(AÇÃO) PARA PESSOAS COM AFASIA
Introdução
A conversação de pacientes com afasia
Adaptações à afasia: o conceito de aphasia-friendly
Acessibilidade comunicativa versus questões econômicas
A formação sobre SCA
Considerações finais
Referências
Sobre os autores
PREFÁCIO
Letícia Lessa Mansur
O lançamento do livro Neuropsicologia da linguagem: bases para
avaliação e reabilitação atende à demanda do público brasileiro por
referências, tanto teóricas quanto práticas, para a atividade clínica.
A neuropsicologia da linguagem tem conhecido inúmeras evoluções no que
diz respeito às avaliações e reabilitações de linguagem. Da busca por
localização de lesões neurológicas evoluímos para a utilização de testes com
objetivos de tomadas de decisão e planejamento de orientações,
impulsionados pelo resultado da integração de novas técnicas de
neuroimagem aos métodos comportamentais, tradicionais em
neuropsicologia.
O livro parte dessa abordagem integrada e vai além, ao propor o enfoque
funcional da comunicação. Tais composições assumem e reforçam o caráter
interdisciplinar da área e têm implicações para a intervenção e reabilitação.
Ao apresentar temas prevalentes na prática clínica, quais sejam avaliação e
reabilitação de afasias, dislexias, demências e distúrbios relacionados, como
disartrias e apraxias, apoiam-se na visão de que a linguagem integra uma
rede cognitiva e é socialmente construída. Em contrapartida, fica claro o
impacto das alterações da linguagem em muitos domínios das funções
cognitivas.
A relevância dos temas prende-se, ainda, ao fato de que é impossível
ignorar a transformação pela qual passa a população mundial e de nosso
país com o aumento significativo de portadores das afecções que são objeto
dos capítulos deste livro.
Há de se destacar, ainda, a valorização de facetas culturais inerentes à
nossa realidade social, na eleição de instrumentos de avaliação que levam
em conta aspectos sociodemográficos, como escolaridade, para pontuação e
interpretação dos resultados e a análise crítica da aplicabilidade de métodos
de reabilitação à nossa cultura.
Ao trazerem experiência clínica de avaliação e reabilitação, os autores
valorizam a prática fundamentada e integrada em contexto amplo e
contemporâneo de conhecimentos, o que constitui fonte de atualização para
o profissional da área. O rigor da fundamentação não desconsidera a
apresentação didática e acessível, desejável a estudantes de cursos
relacionados à área de neuropsicologia.
Pesquisadores clínicos também encontram aqui fonte de referência para
delineamento de pesquisas e interpretação de resultados.
Outro mérito da obra é proporcionar a integração de conhecimentos de
profissionais de Língua Portuguesa e da América Latina, o que incentiva
estudos cooperativos e intercâmbio de experiências.
Profissionais de saúde que atuam com sujeitos portadoresde afasias,
demências, dislexias e déficits correlatos podem beneficiar-se da leitura,
apropriando-se dos conceitos e fundamentos, para melhor interagir com o
paciente e a equipe de cuidados. O livro pode ser lido em capítulos isolados,
de interesse do leitor, embora a leitura do conjunto proporcione a desejável
integração das informações.
Todas essas características atestam a relevância da publicação do livro
Neuropsicologia da linguagem: bases para avaliação e reabilitação para
profissionais e estudantes interessados e tornam sua leitura altamente
recomendável.
APRESENTAÇÃO
O livro Neuropsicologia da linguagem: bases para avaliação e reabilitação
surgiu com base nas pesquisas e na prática clínica das organizadoras desta
obra, que têm experiência tanto na avaliação quanto na intervenção de
pacientes com dificuldades linguísticas. Sentimos a necessidade de construir
uma bibliografia em Língua Portuguesa que abordasse a neuropsicologia da
linguagem aplicada às lesões cerebrais e aos quadros neurodegenerativos,
tais como as demências. Para tanto, convidamos autores, especialistas na
área, do Brasil e de Portugal, para explicitar as atuais técnicas de avaliação e
de reabilitação da linguagem.
Este livro pode ser utilizado como bibliografia básica de cursos de
formação e especialização, uma vez que apresenta aspectos teóricos e
práticos da avaliação e da intervenção neuropsicológica da linguagem em
adultos e idosos com lesões cerebrais e processos patológicos devidos ao
envelhecimento (demências). Cada capítulo expõe um panorama nacional e
internacional de evidências científicas atuais sobre os transtornos de
linguagem (adquiridos e do desenvolvimento), principais instrumentos de
avaliação e técnicas de reabilitação neuropsicológica.
O livro é dividido em duas partes: (1) conceitos, instrumentos e
características a serem consideradas na avaliação da linguagem; (2)
intervenções em diferentes tipos de afasias e demais déficits
neurolinguísticos. A linguagem é uma função neuropsicológica bastante
complexa, associada ao funcionamento de diferentes regiões cerebrais.
Portanto, o capítulo 1 buscou elucidar alguns conceitos, como fonologia,
léxico e sintaxe, importantes para compreender os demais capítulos do livro.
Ainda, buscou-se elucidar quais principais áreas cerebrais são associadas às
afasias e aos demais déficits linguísticos.
O capítulo 2 traz as definições, as classificações e as características das
afasias, relacionando-as com os aspectos neurológicos e
neuropsicolinguísticos de cada quadro, ao passo que o capítulo 3 aborda as
disartrias, as dispraxias de fala e seus subtipos. No capítulo 4, temos a
apresentação de instrumentos e tarefas adaptadas e construídas no Brasil e
internacionalmente para avaliar o perfil neuropsicolinguístico de adultos com
afasia, ressaltando a importância de termos testes adequados ao nosso
contexto. O capítulo 5 destaca a necessidade de se avaliar a linguagem para
além daquelas habilidades associadas ao hemisfério cerebral esquerdo,
demonstrando a avaliação de habilidades linguísticas e comunicativas mais
relacionadas ao hemisfério direito do cérebro.
No capítulo 6, podemos verificar a importância de se realizar a avaliação
neuropsicológica da leitura e da escrita, para identificar a presença de
dislexias e disgrafia, sugerindo instrumentos e aspectos a serem observados.
O capítulo 7 aborda especificamente o Token Test, teste amplamente
utilizado na avaliação da compreensão da linguagem oral. Os autores
descreveram sua forma de administração, evidências de validade e dados em
amostra brasileira. O capítulo 8 também apresenta um método de avaliação
específico, um teste inédito e construído no Brasil que tem como objetivo
avaliar a memória semântica. A autora destaca a importância de avaliar essa
função cognitiva em pacientes com déficits linguísticos, a fim de contribuir
com seu diagnóstico e intervenção.
Já na Parte 2 do livro, o capítulo 9 apresenta técnicas de reabilitação para
pacientes com afasia de expressão, dividindo-as com enfoque no léxico, na
sintaxe e no discurso. Complementarmente, o capítulo 10 aborda as técnicas
de reabilitação para as afasias compreensivas, destacando cuidados
importantes que se devem ter ao tratar pacientes com esses déficits. O
capítulo 11 focou, especificamente, a reabilitação neuropsicológica dos
aspectos discursivos da linguagem, considerando a importância dessa
habilidade para a comunicação diária dos pacientes. Já o capítulo 12 aborda,
de maneira mais geral, as intervenções da linguagem para pacientes com
demência, uma vez que dificuldades de comunicação de ordem cognitiva
podem ocorrer em todas as formas desse transtorno.
O capítulo 13 ressalta um tema inovador no contexto brasileiro, ao
apresentar as principais características diagnósticas e as diferentes formas
de intervenção nas dislexias, tais como reabilitação dos processos
deficitários no nível da palavra ao texto e abordagens compensatórias. A
importância de orientar a família e os cuidadores é abordada no capítulo 14,
que descreve a intervenção focada na conversação e no treino do parceiro de
comunicação da pessoa com afasia. Em complementaridade ao capítulo 14,
no 15, discute-se aspectos da conversação em pessoas com afasia, focando,
principalmente, o papel da família.
Este livro pretende contribuir com pesquisadores da área da
neuropsicologia da linguagem, professores, estudantes de graduação e pós-
graduação, além de clínicos que atuam avaliando e intervindo em pacientes
com diferentes distúrbios linguísticos. A avaliação neuropsicológica da
linguagem é importante nos contextos clínico, hospitalar, educacional, de
pesquisa, entre outros, visto que esta é uma função cognitiva importante
para a manutenção da independência funcional dos indivíduos. Por meio da
linguagem, o adulto (e o idoso) poderá comunicar-se, compreender o que os
outros dizem e expressar-se, por linguagem oral e/ou escrita. É com base na
avaliação neuropsicológica da linguagem que ocorre o planejamento
terapêutico para a reabilitação de adultos e idosos com lesões cerebrais e
processos patológicos devidos ao envelhecimento (demências).
PARTE 1 - BASES PARA AVALIAÇÃO
NEUROPSICOLINGUÍSTICA
1. CÉREBRO, LINGUAGEM E SEUS
COMPONENTES
Mailton Vasconcelos 
Denise Ren da Fontoura 
Jaqueline de Carvalho Rodrigues 
Jerusa Fumagalli de Salles
Introdução
Neste capítulo, serão apresentados, inicialmente, os conceitos de
linguagem em abordagem neuropsicológica, descrevendo seus principais
componentes. Em seguida, será elucidado o funcionamento cerebral que nos
permite processar a linguagem (compreensiva e expressiva). Não se pretende
esgotar o conhecimento sobre o tema com este capítulo, mas espera-se
fornecer informações essenciais para quem busca compreender como ocorre
o processamento da linguagem no cérebro.
Linguagem: alguns conceitos e
componentes
A linguagem é uma forma de comunicação distintamente humana que tem
a capacidade de simbolizar pensamentos, sendo estes simples ou complexos,
concretos ou abstratos, procurando, entre outros aspectos, a transmissão de
informações entre interlocutores (Kirshner, 2002; Kuhl & Damasio, 2014;
Lent, 2008; Marroni & Portuguez, 2002). Trata-se de uma habilidade
complexa e de múltiplas facetas que engloba a formação de sons, o
desenvolvimento de sofisticados sistemas de regras e a existência de uma
vasta quantidade de informações (Harley, 2013; Springer & Deutsch, 1998).
Um dos atributos mais fascinantes da habilidade de falar e compreender
uma linguagem é a velocidade com que isso acontece. Uma pessoa falando
normalmente profere entre 2 e 5 palavras por segundo, sendo a informação
emitida decodificada pelo ouvinte no mesmo período. Portanto, nosso
cérebro é extremamente eficiente e rápido em reconhecer palavras, algo que
ocorre em torno de 200 a 300 milissegundos (Zwitserlood, 1989). Ainda, o
cérebro pode levar cerca de 150 milissegundos para decodificar uma imagem
e distinguir se é um estímulo representativo de algo animado ou inanimado(Thorpe, Fize, & Marlot, 1996). Na linguagem escrita, acredita-se que
podemos demorar a mesma quantidade de tempo para decodificar pequenos
riscos em um papel na forma de estímulos ortográficos, como
representativos de letras (Grainger, Rey, & Dufau, 2008).
O sistema de processamento da linguagem consiste em um conjunto de
componentes semi-independentes que atuam juntos para realizar tarefas
linguísticas (Caplan, 1992). É comum, no domínio clínico, caracterizar a
linguagem como expressiva e compreensiva e, de acordo com esses
conceitos, distinguir a linguagem oral expressiva e compreensiva, a
linguagem escrita (a leitura e a escrita) e a linguagem gestual (língua de
sinais; Peña-Casanova, Pamies, & Diéguez-Vide, 2005). Nesse sentido, a
linguagem é didaticamente descrita em diferentes componentes (Caplan,
1992; Carr, 2008; Springer & Deutsch, 1998):
a) Fonologia: refere-se ao processamento e à produção dos sons.
b) Léxico: compreende o dicionário mental das palavras reconhecidas;
refere-se à representação fonológica das palavras, ou seja, seus
elementos segmentais (fonemas) e sua organização em estruturas
métricas (sílabas), com acesso ao seu significado.
c) Morfológico: envolve a combinação de fonemas que permite a
formação de palavras por meio de outras (por exemplo, “destruir” e
“destruição”), em que o significado da palavra está associado a um item
lexical simples.
d) Sintaxe: é a gramática da língua, ou seja, a disposição das palavras nas
frases. A sentença é determinada por meio do significado de palavras
simples e derivadas, combinando com estruturas sintáticas, como sujeito,
verbo, pronome, etc.
e) Semântica: consiste no processamento do significado (palavras e
sentenças).
f) Discurso: refere-se aos significados conduzidos pelas sentenças e
transformados em estruturas ordenadas, incluindo informações sobre
tópicos gerais e específicos de um diálogo.
g) Pragmática: compreende a significação prática e o contexto do
enunciado. O uso adequado da linguagem é dependente da cultura e da
situação em que o indivíduo está inserido. Portanto, a pragmática é
necessária para facilitar a comunicação entre os interlocutores.
h) Prosódia: compreende os elementos da fala que são propriedades das
sílabas e de unidades de fala maiores que as unidades fonéticas. É um
componente linguístico representado pela entonação, tom, ênfase e ritmo
da fala.
Embora seja possível reconhecer diferentes estruturas básicas da
linguagem, durante o processamento linguístico, tanto na produção de fala
quanto na compreensão, este acontece de maneira unificada. Estímulos
lexicais, semânticos e sintáticos combinam-se com predições do contexto de
modo a abranger todo enunciado (Hagoort & Indefrey, 2014). O
processamento cerebral da linguagem é baseado na integração de
numerosos circuitos e regiões que darão suporte aos seus componentes
funcionais. Apesar de estudarmos esses circuitos de maneira estática e
separada, cabe salientar que a linguagem é um processo altamente dinâmico,
que ocorre em comum acordo entre diversas conexões de nosso encéfalo
(Hagoort & Indefrey, 2014).
O encéfalo e a linguagem
O encéfalo, popularmente conhecido como cérebro, é o órgão responsável
por nossos pensamentos, memória, linguagem, consciência, controle motor,
entre outras diversas habilidades. É uma estrutura pequena quando
comparada ao peso corporal, pesando em torno de 1,3 kg.
Figura 1.1. Imagem representativa do hemisfério cerebral esquerdo humano. Na figura, é possível
identificar a representação dos lobos cerebrais e principais fissuras.
Fonte: pixabay.com.
Uma característica marcante desse órgão é a aparência enrugada formada
por circunvoluções. A crista de uma única circunvolução é chamada de giro, e
as regiões que separam os vários giros são chamadas sulcos (Figura 1.1).
Apesar da aparência desorganizada e aleatória dessas circunvoluções, a
organização de giros e sulcos apresenta-se extremamente parecida nos seres
humanos em desenvolvimento típico. Essa propriedade tem facilitado o
estudo do cérebro e permite dividi-lo em cinco grandes áreas anatômicas
chamadas lobos: lobo frontal, lobo temporal, lobo parietal, lobo occipital e
lobo límbico ou insular (Figura 1.1). Adicionalmente, cada um dos giros e
sulcos foram nomeados para padronizar a nomenclatura a respeito do
sistema nervoso (Damask, 1984).
Os giros e sulcos mais proeminentes receberam maior atenção e costumam
guiar a localização das demais estruturas corticais. É o caso do sulco central
ou fissura central que separa o giro pós-central (localizado no lobo parietal)
do giro pré-central (localizado no lobo frontal), esses giros correspondem,
respectivamente, ao córtex somestésico primário e ao córtex motor primário.
Outra estrutura proeminente da face medial do encéfalo é a fissura lateral ou
sulco lateral, inicialmente denominada fissura de Sylvius. Essa fissura separa
os lobos frontal e parietal (porção superior) do lobo temporal (porção
inferior) (Machado, 2013).
Detalhes finos da anatomia e da nomenclatura do sistema nervoso humano
vão além do escopo deste capítulo, porém, um pouco mais de
aprofundamento acerca de sua arquitetura é importante para a compreensão
da linguagem. Um dos conceitos fundamentais a ser mencionado diz respeito
à morfologia e à fisiologia da célula nervosa ou neurônio. Neurônios são a
base do sistema nervoso e podem apresentar-se em diversos tamanhos e
formas. Caracteristicamente, um neurônio poder ter um corpo ou soma, e
partem dessa região filamentos ramificados assemelhados aos ramos das
árvores chamados dendritos. Partindo da porção somática de um neurônio, é
possível, ainda, encontrar um filamento mais calibroso, extenso, por vezes
único, e com ramificação mais frequentemente localizada na porção terminal
desse filamento, denominado axônio (Ramon & Cajal, 1995).
No sistema nervoso central, os corpos dos neurônios vão compor a
substância cinzenta (córtex cerebral e núcleos da base). Do mesmo modo, os
axônios, que se distribuem por todo o encéfalo integrando um neurônio a
outro, vão compor a substância branca (tractos e fascículos nervosos). A
porção cinzenta do encéfalo pode ser, então, considerada uma zona de
processamento de informação, ao passo que os tractos e fascículos podem
ser considerados responsáveis por conectar essas zonas de processamento.
O corpo caloso é uma estrutura composta pela substância branca e conecta
os hemisférios cerebrais direito e esquerdo (Machado, 2013).
Em comparação com outros animais, os seres humanos têm um encéfalo
relativamente grande, e é de se esperar que a capacidade de aprendizagem e
retenção de estímulos tenha desenvolvido um papel fundamental no
desenvolvimento de nossa espécie (Deacon, 1998). A aquisição da linguagem
vai além do puro pareamento de estímulos, depende da capacidade de
compreender mudanças, contingências fluidas entre constituintes e
significado. O que demonstra a presença de influências inatas adquiridas
evolutivamente para a linguagem, como Chomsky argumenta há bastante
tempo (Chomsky, 1980). Cérebros maiores apresentam um número maior de
áreas corticais identificáveis e têm números maiores de identificáveis áreas
corticais distintas (Changizi & Shimojo, 2005). Outra consequência de ter
uma maior massa encefálica reside na tendência de áreas corticais
apresentarem menos ligações diretas umas às outras quando comparadas às
ligações em cérebros menores (Ringo, 1991). Como resultado, temos um
encéfalo com áreas capazes de executar tarefas de maneira independente,
levando a uma localização funcional, e no caso da linguagem, o aumento de
áreas especializadas nessa função leva a um entendimento conceitual mais
rico, mais complexo e mais fino (Gibson, 2002; Schoenemann, 2005). A
neuroanatomia funcional envolvida na compreensão e na expressão
simbólica é fundamental para entender a linguagem (Schoenemann, 2009).
Processamento da linguagem
no encéfalo
Atualmente, o estudo da neurobiologia da linguagem ocorre por meio de
técnicas de neuroimagem funcional, métodos neurofisiológicose observação
de pacientes neurológicos e indivíduos saudáveis. Anteriormente, somente
era possível estudar as bases neuroanatômicas da linguagem em exames
post-mortem de pacientes que perderam a fala. Assim, começaram os
estudos e as descobertas de que existiam regiões cerebrais específicas
responsáveis pelas funções de expressão e compreensão da linguagem (Kuhl
& Damasio, 2014; Murdoch, 1997; Springer & Deutsch, 1998).
Além das regiões de Broca (expressão) e de Wernicke (compreensão),
conforme é possível observar na Figura 1.2, o fascículo arqueado exerce uma
importante função linguística, pois faz a conexão primária entre essas duas
áreas (Broca e Wernicke), ou seja, entre a compreensão e a expressão da
linguagem (Kuhl & Damasio, 2014). Sabe-se também da existência de outras
conexões entre as estruturas subcorticais, como a conexão do tálamo com as
áreas corticais frontal e posterior da linguagem, o núcleo caudado esquerdo
e a substância branca adjacente (Springer & Deutsch, 1998).
Figura 1.2. Imagem representativa das principais regiões cerebrais motoras, sensoriais e áreas
especializadas para o processamento da linguagem.
Fonte: pixabay.com
O conhecimento da neurobiologia da linguagem foi marcado, durante muito
tempo, pela especialização de estruturas para processamento de distintos
componentes de linguagem. O Quadro 1.1 descreve, de forma didática, as
áreas cerebrais predominantemente recrutadas nos múltiplos
processamentos linguísticos.
Quadro 1.1. Estruturas encefálicas envolvidas no processamento de distintos
componentes de linguagem
Processamento Áreas cerebrais recrutadas
Leitura Córtex visual (lobo occipital); lobo temporal inferior e parietal; área de Wernicke
(região posterior do giro temporal superior; Dehaene, Cohen, Morais, & Kolinsky,
2015).
Compreensão
de fala
Córtex auditivo primário de ambos os hemisférios (fissura lateral e giro temporal
superior adjacente); córtex de associação auditiva (região inferior posterior do
córtex auditivo primário); giro frontal inferior do hemisfério esquerdo; giros
temporal médio esquerdo e superior (Davis, 2016; Meyer & Friederici, 2016).
Fonológico Áreas da região perisylviana: córtex parietal inferior; giros angular e supramarginal
entre os lobos parietal e occipital; córtex frontal lateral inferior; córtex temporal
superior; região de representação da face na área motora primária (Zacks & Ferstl,
2016).
Morfológico As áreas da forma visual das palavras são compostas pelo giro fusiforme esquerdo
e córtex circundante, componente da área de reconhecimento de face do
hemisfério direito (Dehaene & Cohen, 2011).
Semântico Regiões anteriores e posteriores do lobo temporal esquerdo; córtex temporal
inferior (Pa�erson & Lambon Ralph, 2016).
Processamento Áreas cerebrais recrutadas
Lexical Regiões anteriores dos giros temporais superior e médio; junção temporoparietal
esquerda; regiões posteriores do giro temporal médio e inferior (Davis, 2016).
Discursivo Regiões motoras e pré-motoras primárias; córtices auditivos e somatossensoriais,
cerebelo, gânglios da base, operculum frontal e giro supramarginal (Blumstein &
Baum, 2016).
Outro grande tema dentro da neurobiologia da linguagem surgiu
com base na distinção do processamento desses componentes de
linguagem em hemisférios distintos do encéfalo. O hemisfério
esquerdo é considerado como especializado no processamento
fonético, morfológico e de frases, ao passo que o hemisfério direito
é recrutado em conjunto com o esquerdo nos processamentos
prosódico, semântico e pragmático (Quadro 1.2).
Quadro 1.2. Habilidades linguísticas comumente relacionadas aos
hemisférios direito e esquerdo
Hemisfério esquerdo Hemisfério direito
Produção da linguagem
Compreensão da linguagem
Léxico
Sintaxe
Gramática
Escrita
Ritmo da fala
Prosódia
Compreensão de contexto
Processamento emocional da linguagem
Léxico
Semântico
Fontes: Gazzaniga (2009); Gazzaniga & Heatherton (2005); Purves et al. (2010).
Além das áreas de Wernicke e de Broca, em conjunto com o fascículo
arqueado, evidências experimentais e clínicas possibilitaram a formulação de
uma visão mais integrada e funcional entre essas áreas. A neurobiologia da
linguagem passou a ser vista por meio de um modelo de integração de
informação, na qual a linguagem surge da conexão entre áreas sensoriais,
pré-frontais e pré-motoras (Kuhl & Damasio, 2014) (ver Figura 1.2). Áreas do
hemisfério esquerdo que antigamente não eram relacionadas com a
linguagem passaram a ser identificadas como substratos fundamentais para
seu processamento. Áreas de associação dos lobos frontal, temporal e
parietal também foram consideradas como envolvidas no processamento de
conceitos e palavras (Vigneau et al., 2006). Áreas na face medial, face
interna dos hemisférios, como o córtex pré-frontal e giro do cíngulo, foram
adicionadas ao modelo e foram consideradas como substrato de processos
de atenção e memória de trabalho na linguagem (Vitacco, Brandeis, Pascual-
Marqui, & Martin, 2002). Regiões anteriormente pensadas como ligadas à
emoção passaram a ser vistas como componentes da fala, como é o caso da
área insular (Oh, Duerden, & Pang, 2014). A nova visão do modelo de
processamento neurobiológico da linguagem demonstra um funcionamento
em rede das áreas cerebrais bem maior do que se era pensado.
Em termos de compreensão do significado durante um evento linguístico,
Hanna Damásio e Antônio Damásio (1992) propuseram a atuação de três
grandes sistemas interagindo para conectar, receber e produzir estímulos
relacionados à linguagem e ao conhecimento conceitual. Esses sistemas
compreendem a implementação dos estímulos de linguagem, a mediação
desses estímulos e a integração com aspectos conceituais (Kuhl & Damasio,
2014). O sistema de implementação seria composto pelas áreas de Wernicke
e de Broca, algumas regiões do córtex insular e os núcleos da base. Essas
áreas estariam ligadas à aferência de sinais auditivos no reconhecimento de
conceitos, servindo de base para as funções fonêmicas, gramaticais e de
produção de fala. O sistema de mediação seria composto por áreas do córtex
de associação temporal, parietal e frontal. Seu principal envolvimento seria
pensado como a intermediação entre a chamada área de implementação e o
sistema conceitual, distribuído, por sua vez, em mais áreas associativas
(Damasio & Damasio, 1992; Kuhl & Damasio, 2014).
Esses novos achados continuam sendo derivados da combinação da
compreensão das funções cognitivas perdidas decorrentes de danos
neurológicos em conjunto com o uso de modernas técnicas de imagem.
Utilizando a tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês: Positron
Emission Tomography) e o imageamento por ressonância magnética
funcional (fMRI, do inglês: functional Magnetic Resonance Imaging), é
possível observar a atividade neural em diferentes partes do encéfalo,
inferida por meio do registro do fluxo sanguíneo nas áreas de interesse (Bear,
Connors, & Paradiso, 2015).
Ao tentar examinar diferenças na atividade cerebral evocadas por
respostas sensoriais às palavras e à produção de linguagem, utilizando-se de
resultados obtidos com PET, observou-se que os estímulos visuais provocam
um aumento da atividade do córtex estriado e em regiões adjacentes, ao
passo que os estímulos auditivos provocaram atividade no córtex auditivo
primário e secundário. No entanto, as áreas ativadas no córtex localizadas
próximo às áreas estriatrais e no córtex auditivo secundário não respondem
a estímulos visuais e auditivos que não sejam palavras reais (Petersen, Fox,
Posner, Mintun, & Raichle, ١٩٨٨). Em concordância com a hipótese de que o
processamento de linguagem se estende para mais além do que apenas a
simples ativação da área de Broca e da área de Wernicke, esse estudo
demonstrou que os estímulos visuais utilizados não provocam uma ativação
significativamente maior nessas áreas, como seria esperado no modelo
clássico advindo de estudos neurológicos (Petersen et al., 1988).
Em uma tarefa de repetição de palavras, também utilizandoa PET, foi
observado um maior nível de atividade no córtex motor primário e na área do
córtex motor suplementar durante a execução da tarefa (Kuhl & Damasio,
2014). Adicionalmente, houve um aumento do fluxo sanguíneo em torno da
fissura sylviana localizada próximo à área de Broca. Apesar de ter um
crescente poder de resolução e um refinamento nos paradigmas de pesquisa
e nas técnicas de estudo atuais do funcionamento cerebral, algumas
perguntas permanecem não respondidas. Um grande corpo de evidências
descreve a área de Broca como unilateral, mais precisamente localizada no
hemisfério esquerdo do cérebro. No entanto, as imagens de PET obtidas no
estudo anteriormente descrito demonstraram atividade bilateral, mesmo
quando os sujeitos eram instruídos a apenas mover sua boca e língua sem
realmente exprimir alguma fala (Kuhl & Damasio, 2014).
Mais uma vez utilizando a PET como técnica para observar a ativação
cerebral, foi solicitado que um sujeito indicasse um uso para dada palavra,
por exemplo, uma vez que fosse apresentada a palavra “livro”, o uso que o
participante poderia sugerir seria “ler” (Warburton et al., 1996). As áreas que
foram ativadas durante essa tarefa de associação substantivos-verbos estão
localizadas na área frontal inferior esquerda, o giro do cíngulo anterior e o
lobo temporal posterior. Acredita-se que a atividade no córtex frontal e
temporal esteja relacionada ao desempenho da tarefa de associação de
palavras, ao passo que a atividade no córtex cingulado pode estar
relacionada à atenção (Bear et al., 2015; Warburton et al., 1996).
Considerações finais
As descobertas nos experimentos anteriormente mencionados servem de
guia para muitas pesquisas desenvolvidas na área da neurobiologia da
linguagem. Perguntas maiores e que levam em consideração a multiplicidade
de evidências já obtidas relacionam-se com questões a respeito de como o
cérebro pode processar diferentes categorias de palavras de formas
diferentes e de como o cérebro integra os resultados desses processos em
uma compreensão unificada. Outras perguntas envolvem a tentativa de
integrar o que sabemos, grosso modo, a respeito das áreas cerebrais
envolvidas na linguagem com as análises cognitivas mais refinadas advindas
de recentes métodos de investigação (Poeppel, Emmorey, Hickok, &
Pylkkänen, 2012). Questões como essas demonstram o longo caminho que
ainda é preciso percorrer para compreender melhor o funcionamento de
nosso encéfalo durante o processamento linguístico.
O avanço na compreensão da capacidade humana para linguagem
representa um passo fundamental para a neurociência, e é indispensável
para tratar transtornos de linguagem, como as afasias, que se caracterizam
como o resultado mais frequente de acidentes vasculares cerebrais e
traumatismos cranianos (Kuhl & Damasio, 2014). Compreender mais sobre a
neurobiologia da linguagem propiciará um entendimento mais completo dos
processos linguísticos e seu complexo modo de interconexão com sistemas
perceptuais, motores, sistemas de significado e intenções, a fim de entender
melhor a maneira como nos comunicamos. Avanços na tecnologia de
neuroimagem permitirão aumentar cada vez mais o conhecimento sobre a
linguagem, podendo contribuir com paradigmas experimentais e processos
terapêuticos cada vez mais produtivos.
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2. AFASIA E ASPECTOS
NEUROPSICOLINGUÍSTICOS
Jaqueline de Carvalho Rodrigues 
Denise Ren da Fontoura 
Jerusa Fumagalli de Salles
Introdução
As afasias são transtornos de linguagem que ocorrem, geralmente, após
lesões cerebrais. Um dos fatores neurológicos mais comuns que acarretam
quadros afásicos são as doenças cerebrovasculares. Portanto, neste capítulo,
serão apresentadas algumas características do acidente vascular cerebral
(AVC) e suas principais consequências cognitivas e linguísticas. Ainda, este
capítulo tem como objetivo discutir as definições, as classificações e as
características das afasias, relacionando-as com os aspectos neurológicos e
neuropsicolinguísticos de cada quadro.
Acidente vascular cerebral e
funções cognitivas
As doenças cerebrovasculares envolvem as anormalidades do tecido
encefálico decorrentes de algum processo patológico dos vasos sanguíneos
e/ou que neles ocorrem, provocando as isquemias ou sangramentos, seja de
maneira transitória ou permanente (Díez-Tejedor et al., 2001). Pode haver,
portanto, lesão da parede do vaso, alteração da permeabilidade vascular,
oclusão vascular por trombo ou êmbolo, ruptura do vaso e alteração da
viscosidade ou da qualidade do sangue (Fukujima, 2010). As doenças
cerebrovasculares são consensualmente referidas como AVC, e o termo
“cérebro” é o mais frequentemente utilizado, mesmo que essas doenças
ocorram em todo o encéfalo (Gagliardi, 2010).
Considera-se o AVC um déficit neurológico focal de instalação súbita em
consequência da doença vascular encefálica com duração maior do que 24
horas. Entre as disfunções cerebrovasculares focais, há o ataque isquêmico
transitório (AIT), o acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH), a
hemorragia subaracnóidea (HSA), a hemorragia intracraniana por
malformação arteriovenosa (MAV) e o acidente vascular cerebral isquêmico
(AVCI) (Brondani, Martins, & Moraes, 2008; Martins & Brondani, 2008). O
AIT é também considerado um déficit neurológico focal de instalação súbita,
porém, reversível, ou seja, tem duração menor que 24 horas e não apresenta
evidência de lesão isquêmica nos exames de neuroimagem (Fukujima, 2010).
O AVCH caracteriza-se pela ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano,
levando à formação de um coágulo que afeta determinada função cerebral
(Martins & Brondani, 2008). Pode ocorrer hemorragia intracerebral, sendo a
hipertensão a causa mais comum, ou hemorragia subaracnóidea, em que a
causa mais comum é a ruptura de aneurismas arteriais na base do cérebro e
o sangramento proveniente de malformações vasculares com localização
próxima da superfície meníngea (Martins & Brondani, 2008). O AVCI é
classificado em isquemia cerebral trombótica (obstrução de uma artéria, com
dano na região cerebral suprida pelo vaso acometido), isquemia cerebral
embólica (êmbolos originados em outro local que ocluem uma artéria e o
suprimento de sangue na região cerebral) e isquemia cerebral por
hipoperfusão (redução da perfusão arterial global, afetando áreas difusas
(Martins & Brondani, 2008).
No Brasil, o AVC é considerado a segunda causa de morte em adultos,
sendo também uma das doenças mais incapacitantes (Almeida, 2012;
Fukujima, 2010). O risco de morte por AVC declinou desde o início dos anos
1980 até 2000, o que pode ser um reflexo do progresso das condições gerais
de saúde durante esse período (André, Curioni, Cunha & Veras, 2006). Esse
declínio, no entanto, não corresponde a menos casos de AVC, pois a
mortalidade ainda é alta. No Brasil, a prevalência de AVC é de 5 a 8 casos por
1000 habitantes acima de 25 anos de idade, sendo que 10% a 20% dos
indivíduos têm menos de 45 anos de idade (Fukujima, 2010). Suas
consequências podem ser de grande impacto, dependendo do tipo, do local e
da extensão da lesão cerebral (Warlow, 2003).
A classificação do AVC segundo o tipo de vaso acometido identifica as
possíveis etiologias, podendo ocorrer nos grandes vasos, nos pequenos
vasos, na circulação terminal e no território venoso (Fukujima, 2010).
Existem quatro artérias que levam o sangue ao encéfalo: o par de artérias
vertebrais que irrigam o tronco encefálico, o cerebelo e a porção
posteroinferior do telencéfalo, e o par de artérias carótidas internas que
irrigam as porções anterior, superior e lateral dos hemisférios cerebrais
(Lundy-Ekman, 2004).
As três principais artérias cerebrais são a artéria cerebral anterior (ACA), a
artéria cerebral média (ACM) e a artéria cerebral posterior (ACP). A primeira
irriga a superfície medial dos lobos frontal e parietal e a porção anterior da
cabeça do caudado, a ACM irriga a maior parte da porção lateral dos
hemisférios, e a ACP, o mesencéfalo, o lobo occipital e as porções dos lobos
temporal medial e inferior (Lundy-Ekman, 2004).
As artérias coroidais anteriores (ramo da carótida interna) e posteriores
(ramo da artéria cerebral posterior) são também importantes para a irrigação
de estruturas cerebrais profundas. A coroidal anterior irriga o trato óptico, o
plexo coroide nos ventrículos laterais e parte das radiações ópticas, o
putâmen, o tálamo, a cápsula interna e o hipocampo. A coroidal posterior
irriga o plexo coroide do terceiro ventrículo e porções do tálamo e do
hipocampo. (Lundy-Ekman, 2004). Portanto, são artérias importantes para a
função de memória, bastante relacionadas com as estruturas do tálamo e do
hipocampo.
Rosseaux, Cabaret, Serafi e Kozlowski (2008) investigaram as funções
cognitivas de 20 pacientes pós-AVC em artéria coroidal anterior, constatando
alterações significativas nas funções de atenção, nas funções executivas e na
memória. Segundo Lim e Alexander (2009), entre 20 e 50% dos pacientes
que sofreram AVC também apresentam queixa de dificuldades de memória. É
preciso, porém, observar-se outras causas, além da lesão cerebral, tais como
depressão, efeito de medicação e perturbações do sono.
Aproximadamente 18% dos sobreviventes pós-ruptura de artéria
comunicante anterior apresentam déficits cognitivos, tais como amnésia
anterógrada severa e alterações nas funções executivas. Dano no córtex pré-
frontal ou em conexões talâmicas anteriores pré-frontais também geram
alterações em funções executivas (Lim & Alexander, 2009). O AVC em ACP,
além de danos na região occipital, gera lesão na região temporal mesial,
podendo acarretar déficits no campo visual e nas habilidades visuoespaciais
associativos ou perceptuais (Lim & Alexander, 2009), tais como hemianopsia
homônima, cegueira cortical, alucinações, falta de percepção de
profundidade, comprometimentodos movimentos oculares laterais e
inferomediais, agnosia visual, além de perda de memória (Lundy-Ekman,
2004).
Lesão vascular isolada na região do fórnix em ACA, apesar de rara, pode
gerar alterações na memória episódica de evocação e reconhecimento. Já
lesões talâmicas, mais comumente causadas pela oclusão de pequenos
vasos, quando são lesionadas regiões anteriores e mediais, causam amnésias
variadas, déficits executivos e na memória retrógrada (Lim & Alexander,
2009).
A oclusão ou o rompimento de ACM no hemisfério esquerdo gera
alterações de linguagem em níveis variados de gravidade (Lundy-Ekman,
2004), dependendo da extensão da lesão e da topografia (porção anterior,
posterior ou bifurcação da ACM). Assim, pode-se considerar que a afasia é
um sintoma consequente de uma lesão encefálica focal, que leva a déficits
em diferentes aspectos da linguagem em aproximadamente 38% dos casos
agudos (Girodo, Silveira, & Girodo, 2008). Esse distúrbio de linguagem
adquirido pode afetar tanto a expressão quanto a compreensão da
linguagem (Alexander, 2003; Hillis, 2007) e está associado a sérios prejuízos
sociais a longo prazo. O AVC é a principal causa de afasia em adultos
(Engelter et al., 2006; Mansur, Radanoyic, Rüegg, Mendonça, & Sca�, 2002).
Aproximadamente dois terços dos pacientes passam a sofrer de afasia
imediatamente após uma lesão encefálica na região relacionada com a ACM
(esquerda). De acordo com Rabassa, Duaso e Herrero (2006), diferentes
territórios vasculares afetados podem gerar distintos tipos de afasias,
conforme ilustra o Quadro 2.1.
Quadro 2.1. Relação dos tipos de afasia e territórios vasculares afetados
Território vascular Tipo de afasia
Artéria cerebral anterior Afasia transcortical motora
Artéria cerebral média esquerda Afasia de Broca
Afasia de Wernicke
Afasia de condução
Afasia global
Afasia anômica
Artéria cerebral posterior esquerda Afasia transcortical sensorial
Afasia ou anomia óptica
Zonas limítrofes entre territórios vasculares Afasia transcortical mista
Fonte: Rabassa, Duaso e Herrero (2006).
Afasia e aspectos linguísticos
Conforme mencionado, a afasia é definida como a perda ou a deficiência
da linguagem expressiva e/ou receptiva provocada por um dano cerebral. Há
diferentes tipos de afasias, representadas por uma família de síndromes
específicas após lesão focal, usualmente no hemisfério esquerdo do cérebro
(Hillis, 2007; Berthier, 2005; Peña-Casanova, Pamies, & Diéguez-Vide, 2005;
Leal & Martins, 2005). Além de alteração no conteúdo, forma e uso da
linguagem, as afasias estão associadas a processos cognitivos subjacentes à
comunicação, tais como a percepção e a memória (Ortiz, 2005). As
manifestações linguísticas podem ocorrer em diferentes graus, tanto no
aspecto receptivo quanto no expressivo da linguagem oral e escrita (Chapey,
1996).
Existem diferentes classificações das afasias, todas levando em
consideração não apenas a localização cerebral acometida pela doença, mas,
principalmente, as características de linguagem. A classificação sindrômica
das afasias foi originada pelo método de correlação anátomo-clínica.
Atualmente, as características linguísticas consideradas na definição dos
quadros afásicos referem-se mais especificamente aos aspectos fonológicos,
morfológicos, léxico-semânticos e sintáticos da linguagem (Mansur &
Radanovic, 2004; Helm-Estabrooks & Albert, 2004).
Mansur e Radanovic (2004) sugerem a avaliação da fala espontânea, da
compreensão oral e escrita, da capacidade de repetição, da habilidade de
leitura oral, de nomeação e de escrita para caracterização do quadro afásico.
Peña-Casanova et al. (2005) propuseram o diagnóstico dos tipos de afasia
por meio da análise da linguagem espontânea, da compreensão, da repetição
e da denominação. Considerando todas essas funções avaliadas, a função de
nomeação encontrar-se-á sempre alterada nos quadros afásicos, já que se
trata de uma disfunção do código simbólico (Mansur & Radanovic, 2004).
É importante salientar que, com relação à fisiopatologia das afasias, os
sinais e sintomas agrupados podem aparecer em diferentes localizações
cerebrais alteradas (Peña-Casanova et al., 2005), ou a mesma lesão cerebral
(mesma extensão e localização) pode gerar sintomas diferentes (Mansur &
Radanovic, 2004). Embora cada síndrome apresente o próprio conjunto de
características de linguagem, esse conjunto particular de sinais e sintomas
não é fixo. Assim, deve ser admitido um certo grau de flexibilidade nas
características indicativas de cada síndrome, sendo o paciente avaliado de
maneira individualizada.
O sistema de classificação de Afasia de Boston é um dos mais utilizados
atualmente e identifica oito síndromes afásicas: afasia de Broca, afasia de
Wernicke, afasia de condução, afasia global, afasia transcortical motora,
afasia transcortical sensorial, afasia transcortical mista e afasia anômica
(Tabela 2.1). Estas podem ser agrupadas, ainda, em afasias com lesões nas
áreas centrais (com lesão na região perisylviana) e afasias com lesões
próximas às áreas centrais da fala (sem lesão em região perisylviana). A
principal diferença entre elas é que as primeiras se caracterizam pela perda
da capacidade de repetição, o que não acontece nas últimas, sendo mais
fácil a distinção de uma afasia central de uma pericentral (Mansur &
Radanovic, 2004; Murdock, 1997).
Tabela 2.1. Déficits observados na linguagem, que orientam o
diagnóstico dos tipos de afasia
Tipo de afasia Linguagem espontânea Compreensão Repetição Nomeação
Broca Não fluente Agramatismo + − −
Wernicke
Fluente
Jargão fonêmico
− − −
Condução Fluente + − −
Global Não fluente − − −
Transcortical mista
Não fluente
Ecolalia
− + −
Transcortical motora
Não fluente
Ecolalia
+ + −
Transcortical sensorial
Fluente
Jargão semântico
− + −
Anômica
Fluente
Circunlóquio
+ + −
Nota. + = função preservada; - = função deficitária.
Fonte: Peña-Casanova et al. (2005).
Afasia de Broca
A afasia de Broca está associada a lesões no hemisfério esquerdo na região
frontal dorsolateral, substância branca periventricular frontal e após lesão
em núcleos da base (Mansur & Radanovic, 2004). Saliente-se que, quando o
dano ocorre isoladamente na área de Broca, ou em parte dela, há déficit no
planejamento motor e na programação motora da fala (dispraxia de fala)
(Hillis, 2007). Em função de alterações variadas em aspectos de fala e de
linguagem, sabe-se que a afasia de Broca, quando classificada como uma
síndrome vascular, ocorre em consequência de dano ou comprometimento
neural de uma grande área cerebral suprida pela porção anterior da ACM
esquerda, englobando a área de Broca e regiões vizinhas (Hillis, 2007).
A afasia de Broca é caracterizada por fala espontânea não fluente,
variando do mutismo ao agramatismo. A nomeação e a repetição encontram-
se prejudicadas, porém, a compreensão auditiva encontra-se preservada
para materiais simples e deficitária para construções sintáticas mais
complexas. A gramática é frequentemente “telegráfica”, com predominância
de nomes e verbos de ação e escassez de adjetivos, advérbios e preposições,
o que caracteriza o “estilo telegráfico”. O vocabulário é restrito, com
consequente repetição no uso das palavras (perseveração). A escrita
geralmente apresenta deficiência similar à da fala e a leitura é geralmente
similar à compreensão auditiva, porém, com deficiências na leitura em voz
alta (Hillis, 2007; Ortiz, 2005; Peña-Casanova et al., 2005; Leal & Martins,
2005; Mansur & Radanovic, 2004; Alexander, 2003; Murdoch, 1997).
Geralmente está associada a algum distúrbio motor da fala, como disartria
ou apraxia, e também à hemiplegia ou hemiparesia à direita.
Afasia de Wernicke
A afasia de Wernicke ocorre em decorrência de uma disfunção nas regiões
inferiores supridas pela ACM à esquerda, incluindo a área de Wernicke, que
compreende a área 22 de Brodmann, no giro temporal superior e posterior
(Hillis, 2007). Na afasia de Wernicke, observa-se que a linguagem expressiva
espontânea e a repetição são fluentes,mas verbalizadas sem sentido, o que
se denomina jargão. Ainda, há comprometimento na compreensão de
palavras, sentenças e conversação (Kahlaoui & Joane�e, 2008).
Dificuldades na compreensão da linguagem nos pacientes com afasia de
Wernicke parecem refletir em uma limitada capacidade em acessar, utilizar
ou manipular informações semânticas (significados das palavras), mais que
uma perda nas representações semânticas das palavras (Kahlaoui &
Joane�e, 2008). Dificuldades na escrita são semelhantes à produção oral.
Além disso, a compreensão de leitura encontra-se preservada em grau
semelhante à oral. Hillis (2007) sugere que a dificuldade do paciente em
selecionar a palavra, o som ou o significado apropriado das unidades
linguísticas que estão em competição explicariam os déficits linguísticos dos
casos com afasia de Wernicke.
Afasia de condução
A afasia de condução é relacionada à lesão no fascículo arqueado (áreas
39 e 40 de Broadmann) e no lobo parietal inferior (Catani et al., 2012), na
qual a linguagem espontânea é relativamente fluente, com adequada
compreensão. Contudo, pacientes com esse tipo de afasia apresentam
dificuldades na repetição de palavras e frases, que podem ser observadas de
modo inconsistente (déficits ora presentes, ora ausentes durante a
avaliação). Há maior frequência de erros na repetição de palavras pouco
frequentes, pseudopalavras e palavras fonologicamente complexas,
observando-se parafasias fonológicas e verbais (Bernal & Ardila, 2009). São
predominantes os erros do tipo fonológico (omissões, substituições,
transposições, ou inserções de sons ou sílabas nas palavras), além de erros
semânticos. Os pacientes com afasia de condução geralmente percebem suas
dificuldades de fala, o que ocasiona repetitivas autocorreções (Bartha,
Mariën, Poewe, & Benke, 2004).
Afasia global
A afasia global geralmente ocorre após amplas lesões do hemisfério
esquerdo do cérebro (Turgeon & Macoir, 2008), sendo um dos mais graves
quadros de afasia. Nesta, há limitada capacidade de expressão e
compreensão da linguagem, tanto na forma oral quanto na escrita (Ortiz,
2005). De modo geral, observa-se que os pacientes se expressam com
estereotipias e perseverações, com a compreensão gravemente prejudicada.
Esses pacientes podem compreender apenas comandos simples, além de
apresentar comprometimento da repetição, podendo repetir apenas algumas
palavras simples (Alexander & Hillis, 2008).
Afasia transcortical mista
A afasia transcortical mista geralmente é decorrente de lesão nas áreas
centrais da fala (área de Wernicke, área de Broca, fascículo arqueado),
causando desconexão das áreas de imagens sensório-motoras (Berthier,
1999; Ross, 2010). Consequentemente, o paciente apresenta fala não
fluente, maiores dificuldades em compreender sentenças e em nomeação,
mas com preservada capacidade de repetição. Uma vez que a expressão da
linguagem se mostra prejudicada, observam-se estereotipias e ecolalia
(Beeson & Rapcsak, 2008). Ainda, na afasia transcortical mista estão
deficitárias as habilidades de leitura e escrita de palavras (Peña-Casanova et
al., 2005).
Afasia transcortical motora
A afasia transcortical motora é associada a lesões no hemisfério cerebral
esquerdo na região frontal dorsolateral e substância branca periventricular
frontal, além da área motora suplementar frontal mesial (Mansur &
Radanovic, 2004). Pode ser causada por uma lesão anterior ou superior à
área de Broca e, quando associada a uma síndrome vascular, normalmente
ocorre por oclusão da artéria cerebral anterior ou áreas entre artéria cerebral
anterior e artéria cerebral média (Hillis, 2007). A afasia transcortical motora
tem muitas características da afasia de Broca, porém, com capacidade de
repetição preservada. Os pacientes com esse tipo de afasia também
apresentam fala espontânea não fluente com característica de linguagem
extremamente reduzida, expressão lenta, breve e realizada com esforço,
dificuldade na espontaneidade motora, diminuição geral da iniciativa e
latência. O discurso geralmente não apresenta parafasias, neologismos e
problemas articulatórios. A compreensão e a repetição estão relativamente
preservadas (Hillis, 2007; Ortiz, 2005; Peña-Casanova et al., 2005; Leal &
Martins, 2005; Mansur & Radanovic, 2004; Alexander, 2003; Murdoch,
1997).
Afasia transcortical sensorial
A afasia transcortical sensorial ocorre após lesão isolada na área de
Wernicke, causando desconexão das áreas sensoriais das imagens (Berthier,
1999; Ross, 2010). Como consequência, os pacientes podem apresentar
dificuldades na compreensão, manifestando parafasias semânticas, com
dificuldades em encontrar palavras (anomias), circunlóquios e perseverações
(Beeson & Rapcsak, 2008). Em contrapartida, o discurso é fluente e há
relativa preservação da nomeação e da leitura de palavras, embora possa
não compreender o que leu (Boatman et al., 2000).
Afasia anômica
A afasia anômica é decorrente de lesão no fascículo arqueado (segmento
posterior) e no fascículo longitudinal inferior (Catani et al., 2012). Pacientes
com esse tipo de afasia apresentam linguagem fluente, além de conseguirem
compreender, repetir, articular palavras e nomear figuras e objetos
mostrados visualmente (Peña-Casanova et al., 2005). Contudo, nesse tipo de
afasia, pode-se manifestar prejuízo na evocação lexical, dificuldades para
acessar a informação fonológica e/ou a ortográfica da palavra (sons e letras),
apesar de acesso semântico intacto (significado). Assim, quando os
pacientes evocam palavras que não são as que pretendem falar, percebem
que estão errados e tentam corrigir-se (Hillis, 2007). Na escrita, observam-se
erros semelhantes aos da linguagem oral (paragrafias), mas com a leitura
relativamente preservada (Ortiz, 2005).
As afasias também podem ser classificadas de acordo com as
características do discurso entre fluentes e não fluentes (Leal & Martins,
2005; Mansur & Radanovic, 2004; Murdoch, 1997). Com relação à
neuroanatomia, pode-se dizer que os pacientes com afasias não fluentes
geralmente apresentam lesões cerebrais anteriores à fissura sylviana
(frontais ou pré-rolândicas), e as afasias fluentes, lesões posteriores
(temporo-parietais ou pós-rolândicas). As primeiras estariam mais
associadas a prejuízos predominantemente expressivos, e as segundas, a
alterações de compreensão da linguagem (Mansur & Radanovic, 2004).
São características de uma fala não fluente um discurso produzido com
esforço, muito lentamente, utilizando palavras (substantivos) isoladas ou
frases curtas (faltam palavras funcionais) e com erros de gramática
(agramatismo). Pode haver mutismo, emissão de uma fala estereotipada,
produção de palavras ocasionalmente corretas, frases telegráficas e erros de
articulação (Leal & Martins, 2005; Mansur & Radanovic, 2004), possíveis
déficits na prosódia e na agilidade articulatória e diminuição do número de
palavras verbalizadas por minuto (Hillis, 2007).
No discurso fluente do paciente afásico, evidencia-se uma fala sem esforço,
com frases de comprimento, ritmo e melodia normais (extensão das frases
cinco a oito palavras), porém, sem conteúdo informativo, em razão da falta
de nomes (substantivos), ao uso de palavras incorretas (parafasias ou
neologismos) e aos circunlóquios (Leal & Martins, 2005; Mansur &
Radanovic, 2004).
Afasias e aspectos
neuropsicológicos
Diversas pesquisas sobre afasia, que envolvem eficácia terapêutica (ver,
por exemplo, Breier et al., 2019; Carlomagno, Pandolfi, Labruna, Colombo, &
Razzano, 2001; Parkinson, Rayer, Chang, Fitzgerald, & Crosson, 2009; Lorenz
& Ziegler, 2009), geralmente descrevem apenas os resultados das
características linguísticas dos pacientes. Assim, esses estudos não
mencionam prejuízos e capacidades das demais funções neuropsicológicas,
como a memória, a atenção, as habilidades visoespaciais, a orientação
temporoespacial, as praxias e as funções executivas dos casos. No entanto,
sabe-se que muitos dessesaspectos podem estar alterados em pacientes
com afasia, embora sejam de difícil avaliação, haja vista as dificuldades
linguísticas apresentadas pelos pacientes.
Helm-Estabrooks (2002) salientou que os déficits neuropsicolinguísticos
devem ser considerados para a execução da terapia do afásico, porém,
muitos fonoaudiólogos baseiam-se somente pelos resultados de linguagem.
Deve-se considerar que todos os componentes cognitivos são recrutadas e
utilizados em extensão variada durante o processo de reabilitação. Portanto,
é primordial planejar a reabilitação, considerando o perfil neuropsicológico
global do paciente. Helm-Estabrooks, Bayles, Ramage e Bryant (1995)
realizaram uma pesquisa com 32 afásicos, verificando que não houve
correlação entre a gravidade da afasia e os resultados da bateria de tarefas
cognitivas não verbais. Sendo assim, os clínicos não podem prever uma
relativa integridade de funções cognitivas com base apenas nos déficits de
linguagem.
A função de atenção é importante em todas as atividades, pois a falha no
processo atencional gera dificuldades para processar informações e, no caso
de pacientes com afasia, na habilidade em compreender estímulos falados ou
gráficos. A memória é sempre solicitada em um processo terapêutico, visto
que é importante para garantir a aprendizagem das atividades realizadas
durante as sessões. As habilidades visuoespaciais são necessárias para o
reconhecimento e a produção de estímulos ortográficos, gestuais e figuras,
muito utilizados na terapia. As funções executivas que envolvem a
capacidade de manter um comportamento adequado, voltado a um objetivo,
e a flexibilidade de resolução de problemas serão sempre solicitadas nas
habilidades de comunicação em situações variadas, contando com
demandas imprevisíveis e condições flutuantes (Helm-Estabrooks, 2002).
Assim, ressalta-se novamente que é imprescindível estabelecer um perfil
cognitivo individual dos pacientes, por meio de uma avaliação
neuropsicolinguística completa, e não apenas traçar os resultados das
funções linguísticas, como comumente ocorre.
Helm-Estabrooks (2002) realizou uma pesquisa com 13 pacientes afásicos
(5 mulheres e 8 homens) aplicando testes envolvendo tarefas cognitivas
linguísticas e não linguísticas, com três objetivos: (1) verificar as habilidades
cognitivas de um grupo de sujeitos com afasia de leve a moderada; (2) testar
a relação entre as performances não linguística e linguística; e (3) testar a
relação entre o desempenho não linguístico e a idade, nível educacional e
tempo após o início da afasia. Os autores não encontraram correlação entre
habilidades não linguísticas e idade, nível educacional e tempo após o início
da afasia. Também não evidenciaram correlação entre habilidades
linguísticas e não linguísticas, concluindo que as performances em questões
que envolvem atenção, funções executivas, memória e processos
visuoespaciais não podem ser previstas com base no desempenho em tarefas
linguísticas. Os resultados mostraram melhores escores em tarefas não
linguísticas do que em linguísticas, e as habilidades não linguísticas se
mostraram mais vulneráveis aos efeitos de idade do que as linguísticas.
Segundo Helm-Estabrooks (2002), depois da linguagem, as funções
executivas são as mais vulneráveis aos efeitos de danos cerebrais associados
à afasia.
Van Mourik, Verschaeye, Boon, Paquier e Van Harskamp (1992), por sua
vez, analisaram os resultados de 17 pacientes com afasia global na bateria de
tarefas não linguísticas e o teste de compreensão auditiva, da Global
Aphasic Neuropsychologic Ba�ery (GANBA). Foram evidenciados três grupos
de pacientes: com boa performance no GANBA, com déficits variados e que
não conseguiram realizar os testes. Tais resultados sugerem a falta de
homogeneidade no perfil cognitivo dos pacientes e, mais uma vez, a
necessidade de uma avaliação neuropsicolinguística completa e
individualizada para a programação eficiente da reabilitação dos casos com
afasia.
Bonini (2010) pesquisou a relação entre alterações de linguagem e déficits
cognitivos não linguísticos em afásicos pós-AVC, comparando com um grupo
de não afásicos, mas com lesão no hemisfério direito, e com outro grupo de
não afásicos com lesão no hemisfério esquerdo. O estudo de Bonini (2010)
também constatou variedade de desempenho cognitivo entre os afásicos,
além de pior desempenho dos afásicos em relação aos não afásicos (com
lesão cerebral) nas tarefas de fluência semântica, praxias gestuais, span de
dígitos (ordem direta e inversa), aprendizagem de palavras, praxias
construtivas, aprendizado de figuras e desenho do relógio. A autora destacou
a necessidade de instrumentos mais adequados para a avaliação das
habilidades não linguísticas em afásicos, ressaltando que a investigação das
outras funções cognitivas, além da linguagem, pode auxiliar na elaboração de
planejamentos terapêuticos mais adequados, aumentando a eficácia da
terapia de linguagem.
Silva (2009) investigou o funcionamento das funções de atenção,
sequencialização, flexibilidade e processamento mental, memória visual e
visuoespacial em indivíduos afásicos. A autora constatou que apenas a
habilidade de memória imediata visuoespacial foi menos atingida pela lesão
cerebral (AVC), estando as demais funções deficitárias. Portanto, estratégias
mais visuais nas atividades de reabilitação poderiam auxiliar na
compensação ou na restauração das funções linguísticas.
Caspari, Parkinson, LaPointe e Katz (1998) investigaram a relação entre
memória de trabalho e funções de linguagem em pacientes afásicos,
verificando uma correlação positiva entre essas. Os autores concluíram que a
habilidade de compreensão da linguagem está diretamente relacionada à
capacidade de memória de trabalho. A memória de trabalho é importante
para armazenar temporariamente a mensagem ouvida, sustentar a atenção,
enquanto formula a resposta e a verbaliza ao interlocutor. Portanto, a
memória de trabalho é frequentemente recrutada durante o processo de
reabilitação, devendo ser avaliada e estimulada no paciente afásico.
Fontoura, Rodrigues, Mansur, Monção e Salles (2013) analisaram os perfis
neuropsicolinguísticos de 14 pacientes adultos após AVC no hemisfério
esquerdo, com afasia expressiva. Aplicou-se o Instrumento de Avaliação
Neuropsicolinguística Breve para Afásicos Expressivo (NEUPSILIN-Af)
(Fontoura, Rodrigues, Parente, Fonseca, & Salles, 2011), que avalia a
orientação temporoespacial, atenção, praxias (construtiva, ideomotora e
reflexiva), habilidades aritméticas, memória (episódica verbal, semântica, de
trabalho e visual a curto prazo), percepção, funções executivas, linguagem
oral e escrita. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas
entre os pacientes com AVC em relação a um grupo de saudáveis nas funções
de atenção, memória de trabalho, memória episódica verbal e semântica,
praxia construtiva, funções executivas e linguagem expressiva. Portanto, as
habilidades cognitivas linguísticas e não linguísticas dos pacientes afásicos
devem ser analisadas detalhadamente para facilitar o desenvolvimento de
programas de reabilitação mais eficazes para a afasia.
Considerações finais
A linguagem é uma habilidade extremamente complexa e interligada às
demais funções neuropsicológicas. Seus múltiplos componentes podem estar
seletivamente prejudicados em casos de lesão cerebral. São muitas as
manifestações afásicas existentes, e sua avaliação e seu diagnóstico
dependem de uma extensa bateria de avaliação da linguagem e de
habilidades neuropsicológicas relacionadas, principalmente pela influência
bidirecional entre linguagem e memórias, funções executivas, entre outras,
podendo déficits em linguagem prejudicar o desempenho em tarefas
mnemônicas e/ou executivas.
Nesse contexto, faz-se importante que os profissionais da área da saúde
identifiquem pacientes pós-AVC que necessitam de uma avaliação específica
de linguagem, a fim de estabelecer de maneiraacurada seu perfil linguístico
(habilidades preservadas e deficitárias) e, se for o caso, determinar um
diagnóstico do tipo de afasia. Além disso, é importante que o avaliador
examine demais funções neuropsicológicas, uma vez que estas também
podem estar prejudicadas e influenciar negativamente no processo de
reabilitação.
Certamente, um comprometimento de linguagem pode afetar o
desempenho em outras avaliações neuropsicológicas, considerando que a
maioria dos instrumentos envolve uma compreensão verbal das instruções, e
em muitos desses a resposta também é verbal. Além disso, transtornos de
comunicação afetam a reinserção social, laboral e familiar. Portanto, a
identificação de possíveis déficits e a intervenção nas habilidades
comunicativas reduzirá o nível de dependência funcional dos pacientes,
proporcionando-lhes melhor qualidade de vida.
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