Relatório de Visita Domiciliar - Bolsa de Apoio Acadêmico e Auxílio Aluguel

Prévia do material em texto

1
 
 
 
Relatório de Visita Domiciliar 
 
Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I e Auxílio Aluguel 
 
 
PROCESSO DE SELEÇÃO – ANO 2013 
 
1. Identificação 
1.1 Nome do aluno: 
1.2 Curso: Ano: Período: 
 
1.3 Endereço 
Rua: 
Bairro: Cidade: Estado: 
 
1.4 Pessoa entrevistada: 
Data da entrevista: 
 
2. Situação habitacional 
2.1 Residência: 
a) ( ) própria 
 
 ( ) alugada – R$ _____ ( ) cedida ( ) financiada – R$ ______ 
 b) ( ) individual ( ) geminada ( ) coletiva 
 c) ( ) madeira ( ) tijolos ( ) mista ( ) outros 
 d) ( ) telha ( ) zinco ( ) tábua ( ) outros 
 e) ( ) chão batido ( ) tábua ( ) cimento ( ) tijolos ( ) cerâmica 
f) nº cômodos: ____ quais: ____________________________________________ 
g) quintal: ( ) terra ( ) cimento ( ) outros 
h) muro: ( ) sim ( ) não 
( ) tijolos ( ) balaústre ( ) tábua ( ) placas ( ) outros 
i) pintura: ( ) bom estado de conservação ( ) precário estado de conservação 
j) garagem: ( ) sim ( ) não 
l) área de serviço: ( ) sim ( ) não 
Observação: 
 
 
 2
2.2 Localização da residência 
( ) centro ( ) bairro ( ) periferia 
 
 
2.3 Infra-estrutura do bairro 
a) coleta de lixo ( ) sim ( ) não 
b) rede de esgoto ( ) sim ( ) não 
C) pavimentação asfáltica ( ) sim ( ) não 
d) iluminação pública ( ) sim ( ) não 
e) transporte coletivo ( ) sim ( ) não 
f) equipamentos sociais (posto de saúde, escolas, etc...) ( ) sim ( ) não 
Quais: 
 
2.4 Utensílios domésticos 
a) sala ( ) sofá ( ) mesa de centro ( ) televisão ( ) dvd 
 
 ( ) vídeo-cassete ( ) vídeo-game ( ) aparelho de som ( ) outros 
b) cozinha ( ) fogão ( ) armários ( ) mesa ( ) cadeira ( ) lava-louças 
 
 ( ) geladeira ( ) filtro ( ) microondas ( ) freezer ( ) outros 
c) quarto ( ) cama ( ) guarda-roupa ( ) escrivaninha ( ) outros 
d) banheiro ( ) vaso sanitário ( ) fossa 
 azulejado ( ) sim ( ) não 
 box ( ) sim ( ) não 
 armários ( ) sim ( ) não 
 
2.4 Composição familiar 
 Número de filhos: ___________ solteiros: ____ casados: _______ 
 Número de pessoas que habitam na mesma casa: _____________________ 
Nome Parentesco Estado Civil Idade Escolaridade Ocupação Renda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3
Possui bens? ( ) sim ( ) não 
Quais: 
Possui bens que geram renda? ( ) sim ( ) não Valor Mensal: R$ 
Tem outra fonte de renda? ( ) sim ( ) não Valor da Renda: R$ 
Filhos em idade escolar que freqüenta a Escola? 
Criança (s) que freqüenta (m) creche ou ligadas a Projeto de Assistência Social? 
( ) creche ( ) projeto 
Algum membro da família recebe bolsa de estudo ou de Assistência Social? 
 
 
2.2 Renda familiar mensal em torno de ____ salários mínimos. 
2.2 Situação Social/Saúde: _____________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
Parecer do técnico: 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________ 
 
 
 
Data: ___ /____ /______. 
 
 
Responsável pelo preenchimento 
Nome: 
RG: 
CPF: 
Instituição: 
Nº Registro no Conselho de Classe: 
 
 
 
____________________________________ 
Assinatura e Carimbo