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Luís Felipe Galvão, Pedro Lucas Cariri Moura – 1º Período FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá, 2019/2 Data: 10/01/2020 Método de Ensino e Pesquisa I - MEP I 1 Método de Ensino e Pesquisa I Artigos Qualis Capes – é um sistema brasileiro de avaliação de periódicos. Seu principal ob- jetivo é avaliar a qualidade da produção ci- entífica e auxiliar alunos e professores no processo de submissão de artigos. Seus cri- térios de classificação estão em constante mudança e aprimoramento. Atualmente, as notas são divididas em: A1 (a melhor cate- goria), A2, B1, B2, B3, B4 e B5. Fator de Impacto – método para avaliar a importância de periódicos científicos em suas respectivas áreas. Para efetuar seu cál- culo, leva-se em consideração o número de citações recebidas pelos artigos publicados no periódico nos dois anos anteriores à ava- liação, dividido pelo número de artigos pu- blicados no período. Métodos de Pesquisa • Bibliográfica – recupera o conheci- mento científico acumulado sobre um tema/problema. • Observacional – faz inferências sobre o possível efeito de um tratamento em um grupo de indivíduos, onde a aloca- ção dos indivíduos em um grupo em comparação com um grupo pré-selecio- nado está além do controle do pesquisa- dor. • Experimental – determina um objetivo de estudo, seleciona variáveis capazes de influenciá-lo, define as formas de controle e de observação dos efeitos que cada variável produz no objeto. • De campo – observa os fatos e como eles ocorrem. Nos permite separar e controlar as variáveis, além de perceber e estudar as relações estabelecidas. • De laboratório – realizado em labora- tório, ou seja, em ambiente que permita controlar as variáveis, reduzindo o grau de subjetividade na aferição dos dados. 2 Como pesquisar artigos Estudo epidemiológico A motivação para a criação de um estudo epidemiológico é gerar ou testar hipóteses. Esses estudos analisam se existem associa- ções entre determinado fator, comparando grupos. São classificados em: • Experimentais – há intervenção (pes- quisador exerce ação) e os grupos são estabelecidos por processos aleatórios. São unicamente analíticos. • Observacionais – não há intervenção direta do pesquisador com a relação analisada e os grupos são classificados no início do estudo. Esse estudo pode ser descritivo ou analítico. Relação temporal entre os estudos epide- miológicos – período de tempo durante o qual os dados foram registrados em relação ao tempo no qual o estudo começou. O estudo prospectivo parte do risco e observa o desfecho, já o retrospectivo observa o desfecho e, assim, vai analisar o risco. Estudo transversal – baseado na prevalên- cia, ele é seccional. Analisam um ponto es- pecífico num dado momento. Eles descre- vem uma espécie de fotografia dos dados não se incomodando com o que aconteceu antes ou depois do estudo. Estudo longitudinal – baseado na incidên- cia, ele é sequencial. Analisam a amostra ao longo de um período de tempo no futuro ou no passo. No estudo longitudinal deve- se observar a mesma variável várias vezes. Tipos de estudos epidemiológicos Estudos descritivos – descreve a frequên- cia e a distribuição do fator estudado. Po- dem fazer uso de ados primários (dados co- letados para o desenvolvimento do estudo) ou secundários (dados pré-existentes, como de mortalidade e hospitalizações). Ex.: Re- lato de caso, relato de série de casos. Determinam a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o 3 tempo, lugar ou característica dos indiví- duos. Ou seja, responde às perguntas de “Quando, onde e quem adoece”. Examinam como a incidência (novos ca- sos) ou a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à sa- úde varia de acordo com determinadas ca- racterísticas, como sexo, idade, escolari- dade, renda, etc. Estudos analíticos – são aqueles que com- provam/relacionam os riscos, agravos e o estado de saúde. São delineados para exa- minar a existência de associação entre uma exposição e uma doença/condição relacio- nada à saúde entre grupos distintos. Há uma observação, formulação de hipóteses e o teste destas hipóteses. Os estudos transversais e ecológicos são estudos analíticos de baixo poder analí- tico. Já os estudos de coorte e caso-controle são estudos analíticos de alto poder analí- tico. Poder analítico – capacidade de demons- trar que a ocorrência de um efeito deveu-se à presença do fator estudado. Estudo observacional descritivo Relato de caso ou de série de casos – des- crição detalhada de um ou alguns casos clí- nicos, geralmente de um evento clínico raro ou uma nova intervenção. A série de casos é um estudo com maior número de partici- pantes (mais de 10) e pode ser retrospectivo ou prospectivo. O número geral de casos relatados em uma série de casos varia, pois não existe uma regra geral. O relato de caso pode estudar: doenças ra- ras, critérios de diagnóstico ou a história natural de uma doença. Hipóteses são gera- das, não levando em consideração a varia- bilidade, havendo a necessidade de uma confirmação. Estudo de série de casos é uma coleção de pacientes com características comuns usa- das para descrever algumas informações clínicas, fisiopatológicas de uma doença, tratamento, diagnóstico ou procedimentos. É útil para descrever a eficácia de novas in- tervenções, diagnósticos incomuns e res- postas incomuns (boas ou ruins) para inter- venções. Estudo observacional analítico Estudo ecológico – estudo de uma popula- ção (e não cada indivíduo) em uma área ge- ográfica definida (distrito, cidade, estado, país). Podem ser feitos comparando-se po- pulações em lugares diferentes ao mesmo tempo ou, em uma série temporal, compa- rando-se a mesma população em diferentes momentos. Esse estudo gera hipóteses e não testa, pois não é possível medir a situ- ação. Resultados interessantes devem ser avaliados por meio de outros estudos com 4 dados individuais. Pode avaliar eficácia de intervenção. • Baixo custo e execução rápida, devido às fontes de dados secundários disponí- veis; • Conseguem estimar bem os efeitos de uma exposição quando ela varia pouco na área de estudo, pela comparação en- tre áreas (ou estudos individuais não conseguem); • Existem efeitos que somente podem ser medidos no nível ecológico. • Informações sobre comportamento, ati- tude e história clínica não estão dispo- níveis (dados pessoais não disponíveis); • Difícil estabelecer temporalidade entre causa e efeito e associar a doença com a exposição; • Migração entre grupos (por exemplo, morar em uma área e trabalhar em ou- tra); • Falta de informação relevante. Falácia ecológica – problema desse es- tudo. Inferência causal inadequada so- bre indivíduos na base de observações de grupos, pois não é possível ver os fa- tores de risco de cada pessoa. Ocorre, pois, a associação observada entre as variáveis no nível de grupo não repre- senta, necessariamente, a associação existente no nível individual. Estudo transversal (seccional) – medem a prevalência da doença, sendo as medidas da exposição e efeito (doença) realizadas simultaneamente. Pode ser comparado a um “retrato” retirado da situação no mo- mento da análise. Nesse tipo de estudo, podem participar tanto pessoas doentes quanto saudáveis, até por que elas são es- colhidas por amostragem (critérios de in- clusão). • Relativamente baratos; • Fáceis de conduzir; • Úteis na investigação das exposições. • Incapacidade de testar hipóteses, pois as variáveis são colhidas ao mesmo tempo. Caso-controle – estudos de grupos seme- lhantes, selecionados a partir de uma popu- lação de risco que compara doentes versus não doentes, retrospectivamente,conside- rando a exposição e os possíveis fatores de risco a que a amostra de doentes foi exposta (no passado). São analisados dois recortes populacionais, um com a doença estudada (grupo de casos) e outro com pessoas sau- dáveis (grupo de controle). São sempre lon- gitudinais pois há coleta de dados em dois momentos distintos e retrospectivos, uma vez que o investigador busca, no passado, uma determinada causa/exposição para a doença ocorrida. Esse estudo parte do des- fecho da doença e observa se os fatores de risco estavam presentes. O objetivo princi- pal desse estudo é analisar como está se de- senvolvendo o processo saúde-doença na- quele grupo de pessoas que compartilha uma característica em comum, chamada fa- tor de risco. • Fácil e de rápida execução; • Custo relativamente baixo; • Útil para identificação de fatores de risco e doenças raras; 5 • Dificuldade de seleção; • Dependem do registro médico/docu- mentação. Coorte (prospectivo) – Estudo longitudi- nal no qual um grupo de pessoas (com de- terminado fator de risco) é acompanhada por determinado tempo. Os desfechos são comparados a partir da exploração ou não de uma intervenção ou outro fator de inte- resse para análise posterior de incidência da doença. Esse estudo pode ser utilizado para moni- torar a incidência da doença, identificar os determinantes para ocorrência da doença, monitorar a sobrevida associada a doença ou identificar fatores associados à progres- são da doença. A duração da pesquisa é longa, podendo durar dias/meses (processos agudos) ou anos/década (processos crônicos). Esse tempo é estabelecido no início do estudo. • Relação temporal entre exposição e efeito. • Avalia exposição rara; • Avalia fatores associados a doenças de evolução rápida. • São demorados; • Podem ser caros; • Perda dos participantes por imigração, desistência ou morte; • A exposição não está sobre o controle do pesquisador. Estudo Experimental Analítico Ensaio clínico randomizado – esse estudo de intervenção, considerado o “Padrão de ouro dos estudos”, é um conjunto de proce- dimentos de investigação e desenvolvi- mento de medicamentes, que são realiza- dos para permitir que dados, como infor- mações sobre reações adversas e efeitos ad- versos de outros tratamentos e eficácia a re- colher para as intervenções de saúde. Ele parte da causa da direção a um efeito. Os participantes do estudo são distribuídos aleatoriamente para aplicação de uma inter- venção (ex.: tratamento farmacológico) comparado a outra intervenção (ex.: trata- mento placebo). Os grupos são acompa- nhados por um período de tempo e analisa- dos por desfechos específicos, definidos no início do estudo. Os ensaios clínicos tem como características serem: • Randomizados – significa que os paci- entes são alocados para um dos dois grupos de forma aleatória (lançando uma moeda, por exemplo). Essa aloca- ção tem por função tornar os grupos se- melhantes entre si. • Controlados – significa que além do grupo que vai receber o tratamento novo que se vai testar (grupo de 6 intervenção), um outro grupo (grupo controle) receberá placebo ou o trata- mento até então consagrado (se houver) para aquela doença. • Duplo-cego – significa que nem o exa- minado (objeto de estudo) nem o exa- minador (profissional que irá avaliar a ocorrência do desfecho/complicação da doença) sabem o que está sendo utili- zado como variável (intervenção ou controle) em um dado momento. • Placebo – é uma substância sem propri- edades farmacológicas, administrada a pessoas ou grupo de pessoas como se ti- vesse propriedades terapêuticas. Ensaio Comunitário – esse estudo en- volve a intervenção em nível de comunida- des (e não em indivíduos). São usados para avaliar a eficácia e efetividade de interven- ções que busquem a prevenção primária através da modificação dos fatores de risco numa população naturalmente formada. Exemplos de intervenções comunitárias são os estudos sobre a eficácia de vacinas e sobre a academia ao ar livre para prevenção de doenças cardiovasculares. As limitações desse estudo são as dificuldades de isolar uma comunidade. Conceitos População – é a totalidade dos elementos de um grupo, acerca dos quais se deseja fa- zer um determinado estudo. Os elementos da população são compostos por itens que possuem características comuns que os identificam dentro da mesma categoria. Amostra – A amostra é a fração represen- tativa de uma população. Amostragem – É o processo de determina- ção de uma amostra a ser pesquisada. Ela envolve o estudo apenas de uma parte dos elementos. A finalidade da amostragem é fazer generalizações sem precisar examinar 7 todos os elementos de um dado grupo. É di- vidida em: • Amostragem Probabilística – é alea- tória ou ao acaso. Este tipo de amostra- gem é submetido a tratamento estatís- tico que permite compensar erros amos- trais, pois qualquer amostra tem a mesma probabilidade de ser selecio- nada. • Amostragem não-probabilística – por não fazer uso de forma aleatória de se- leção, não aceita diversas aplicações es- tatísticas. Critérios de inclusão – são os requisitos utilizados pelos pesquisadores para seleci- onar os sujeitos que serão convidados a participar da pesquisa, justamente pelas suas características subjetivas e peculiares. Já os critérios de exclusão são as caracte- rísticas verificadas nos sujeitos seleciona- dos que os impedem de participar da pes- quisa, por não atenderem aos propósitos da pesquisa ou por possuírem um estado de sa- úde que os excluem daquele grupo que está apto a participar. Variáveis – podemos definir variável como a característica que é medida ou ava- liada em cada elemento de amostra ou po- pulação. Há dois tipos: • Independentes – vem antes, é o fator de risco, a causa. • Dependentes – vem depois, é o desfe- cho, consequência. Ex.: Risco para desenvolver câncer de pul- mão. VI – Cigarro, VD – Câncer. Tipos de abordagem – a forma como fo- ram coletados os dados das pesquisas. • Qualitativa – baseada em narrativas es- critas ou faladas e perguntas abertas, ela é subjetiva e permite conhecer mais o indivíduo. É utilizada em pequenas amostragens. • Quantitativa – baseada em números e cálculos matemáticos, ela é objetiva. É utilizada em grandes amostragens (pes- quisa em grande escala). Níveis de conhecimento – as fontes co- muns para obtenção de informações e seus critérios. • Empírico – conhecimento popular. Não é exato (pois há interação com o ambiente). • Científico – conhecimentos comprova- dos pela ciência. É aproximadamente exato. • Filosófico – conhecimento baseado em reflexões subjetivas. É infalível e exato (pois não pode ser verificado). • Teológico – São conhecimentos basea- dos na religião (absoluto). É infalível e exato (pois não pode ser verificado). Mapa Conceitual e Mapa Mental Mapas são “diagramas de fluxo de pensa- mento”, cujo grande objetivo é deixar o pensamento visual organizado, para que seja fácil recuperar a informação ali con- tida. Mapa mental – é um estilo de mapa “jo- gado”. Há sempre uma ideia central (raiz), aa partir da qual se “puxam” as ideias co- nectadas (galhos), numa estrutura em ár- vore. Em cada “nó”, ou “caixa” do mapa, há apenas uma palavra, ou uma pequena 8 frase. A organização é feita de forma a en- cadear o pensamento. Mapa conceitual – tem uma hierarquia. Há a presença de uma conexão entre os concei- tos registrados nos nós, ou caixas. Essa co- nexão é feita sempre com um verbo, ou lo- cução. É também muito comum que os con- ceitos sejam interligados, numa estrutura mais para rede do que para árvore. Revisão Sistemática As revisões são estudos secundários, ou seja,utilizam os estudos que já existem (publicados) para selecionar as melhores evidências. Buscam estabelecer conclusões a partir dos estudos primários (pesquisas originais) com um resumo ou sistematização dos dados encontrados, que são comuns a estes estudos. A revisão sistemática é um método de in- vestigação científica com planejamento e reunião de estudos originais, sintetizando os resultados de múltiplas investigações primárias através de estratégias que limi- tam vieses e erros aleatórios. Ela reúne, de forma organizada, os resultados de estudos primários relacionados a uma intervenção específica, com aplicação de método explí- cito, reproduzível e sistematizado de pes- quisa, análise crítica e síntese dos estudos relacionados. A metanálise é um método estatístico muito utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluí- dos. É uma análise de análises, ou seja, é um estudo de revisão da literatura em que os resultados de vários estudos são combi- nados e sintetizados através de processos estatísticos, para produzir uma única esti- mativa do efeito de uma determinada inter- venção. Etapas para realizar uma revisão sistemá- tica: 1. Formular com precisão a pergunta; 2. Elaborar o protocolo da revisão siste- mática; 9 3. Identificar os estudos primários rele- vantes; 4. Selecionar os estudos; 5. Extrair os dados dos estudos primários; 6. Avaliar criticamente os estudos; 7. Sintetizar os dados; 8. Analisar os dados; 9. Discutir os dados. Metanálise A metanálise consiste em uma síntese esta- tística de dados colhidos no maior número possível de estudos, com o objetivo de su- mariar a informação e, dessa forma, esti- mar e prever os efeitos decorrentes da in- formação sintetizada. Ela permite conciliar dados de diversos es- tudos num só documento, tornando mais fácil a análise dos dados e permitindo tirar conclusões que, ao abranger mais informa- ção, tentam refletir melhor a realidade. Ou seja, a metanálise tenta chegar a uma conclusão única a partir de vários estudos sobre determinado tema. Ela tem a vanta- gem de resumir e condensar os resultados de vários estudos em um indicador de efeito. A realização da metanálise necessita da existência de, no mínimo, dois estudos que respondam a uma mesma pergunta, uti- lizem pelo menos um desfecho em comum e tenham desenhos de estudo semelhantes. Método PICO e PVO Um dos grandes diferenciais da metanálise diz respeito ao fato de permitir o aumento do espaço amostral (necessário garantir a homogeneidade entre os estudos seleciona- dos). Assim, esses textos são reunidos para análise mediante uma triagem que leva em consideração determinados aspectos. Uti- liza-se, nesse processo, o acrônimo PICO (ou PICOS): Pacientes, Intervenção, Com- paração, Outcomes (desfechos). Além do “S”, que significa desenho do estudo. Esse método auxilia na construção de Perguntas de pesquisa e Busca de evidências. Logo, é possível reunir artigos a partir de sua per- gunta de pesquisa e fazer uma síntese esta- tística do conjunto de seus resultados, per- mitindo obter uma conclusão sobre essa pergunta. Há também o método PVO, utilizando quando não há intervenção. P: Definir a população, contexto e/ou situ- ação-problema; V: Definir as variáveis ou limites do pro- blema; O: Definir o resultado (Outcomes) dese- jado (ou indesejável). Gráfico Forest Plots A representação gráfica das metanálise é feita por Forest plots, que permitem reunir todas as informações dos estudos avaliados e realizar a análise estatística pretendida. Essa representação permite apresentar vi- sualmente a significância matemática de achados como Odds Ratio (resultado de re- gressões logísticas) ou Risco Relativo (re- sultado da construção de tabelas de contin- gência). 10 • Título – evidencia a características que está sendo estudada e a comparação de seus atributos. • Coluna à esquerda – apresenta os di- ferentes estudos encontrados na litera- tura pesquisa que buscavam identificar o risco de determinada característica. • Coluna à direita – apresenta os valores estatísticos de cada estudo, tornando possível a comparação de estudos com características semelhantes e resultados distintos. • Reta horizontal principal (abcissa) – apresenta de maneira crescente os ris- cos relativos comparativos. Depen- dendo do risco relativo obtido em cada estudo, a caixa representando esse risco estará mais à direita ou mais à esquerda do gráfico. • Reta vertical (reta vertical principal) – normalmente no centro, representa o risco relativo 1. Ou seja, é a linha que representa riscos iguais. • Caixas (Quadrados) – representam, ao mesmo tempo, os riscos relativos de cada estudo (deslocamento horizontal no gráfico) como também a importância estatística de cada estudo (tamanho da caixa). Quanto mais à esquerda a caixa situa-se no gráfico, maior o risco rela- tivo do estudo. Além disso, quanto maior é a caixa, maior a importância do estudo (número de indivíduos estuda- dos) e, portanto, maior o impacto que esse estudo terá na metanálise. • Linhas horizontais – sempre juntas às caixas, representam a largura do inter- valo de confiança. Ou seja, quanto maior for o intervalo de confiança (dis- tância entre os limites inferior e supe- rior) maior será a linha que acompanha as caixas. Se a linha que representa o in- tervalo de confiança cruzar a reta verti- cal principal (risco relativo 1), não ha- verá valor significativo. • Losango – representa o resultado final da metanálise. Resultado da média da análise de todos os estudos representa- dos. Quanto maior a caixa que repre- senta o estudo, maior impacto esse es- tudo terá sobre o losango resultante da metanálise. Cada estudo é representado por uma linha com um quadrado. O tamanho do quadrado representa o peso relativo de cada estudo no resultado final da metanálise. E o com- primento da linha é proporcional a precisão da estimativa. No lado esquerdo dessa linha o estudo é identificado. O quadrado repre- senta o efeito do estudo primário e alinha equivale ao intervalo de confiança. A linha central vertical representa a ausência de efeito. Losango/diamante – representa o resul- tado final da metanálise. O centro do lo- sango simboliza o efeito médio e os extre- mos equivalem ao IC do efeito médio. O efeito médio é obtido através da combina- ção das medidas sumárias dos estudos 11 incluídos atribuindo-se pesos maiores para os estudos mais precisos. Ponto central – em relação à linha vertical: • À esquerda – a intervenção reduz a probabilidade do desfecho. • Á direita – a intervenção aumenta a probabilidade do desfecho. Linha horizontal – em relação à linha cen- tral vertical: • Com intercessão – o estudo não encon- trou diferença estatisticamente signifi- cativa entre os grupos sobre o benefício ou malefício da intervenção. • Sem intercessão – a diferença encon- trada é estatisticamente significativa. Losango – em relação à linha central verti- cal: • À esquerda – o resultado global indica que a intervenção reduz a probabilidade do desfecho. • À direita – o resultado global indica que a intervenção aumenta a probabili- dade do desfecho. • Com intercessão – o resultado global não é significativo. Não há evidência de efeito. Currículo Lattes (CL) Criado em 1999, o currículo Lattes é indi- cado principalmente para profissionais aca- dêmicos. Ele é feito na plataforma Lattes do CNPq, um sistema de currículos virtual criado e mantido pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnoló- gico, pelo qual integra as bases de dados curriculares, grupos de pesquisa e institui- ções em um único sistema de informações, das áreas da Ciênciae Tecnologia, atuando no Brasil. A plataforma é intuitiva e possi- bilita ao profissional colocar todos os deta- lhes de sua trajetória acadêmica. O acesso 12 a essa ferramenta pode ser feita por qual- quer internauta mesmo que ele não possua login. O currículo lattes visa a construção da ima- gem da vida e trajetória profissional do ca- dastrado, dando especial ênfase à vida aca- dêmica deste. Sendo assim, o Lattes é fo- cado nas produções, áreas de atuação e ex- periência de pesquisa em ciência e tecnolo- gia. O CL também é necessário para possi- bilitar a concessão de bolsas de pesquisa, participação em projetos acadêmicos e par- ticipação em eventos científicos. Ele é re- ferência em armazenamento de dados, cru- zamento de informações e de cadastrados. Muitas empresas solicitam esse tipo de cur- rículo às pessoas, pois é muito rico em in- formação e tem ganhado cada vez mais confiabilidade e abrangência. Método de Ensino e Pesquisa I Artigos Métodos de Pesquisa Como pesquisar artigos Estudo epidemiológico Tipos de estudos epidemiológicos Estudo observacional descritivo Estudo observacional analítico Estudo Experimental Analítico Conceitos Mapa Conceitual e Mapa Mental Revisão Sistemática Metanálise Método PICO e PVO Gráfico Forest Plots Currículo Lattes (CL)
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