A_MODELO DE HISTORIA CLINICA

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MODELO DE HISTORIA CLINICA
· ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AEA).
Dolor: ( sx doloroso) de INICIO (brusco o insidioso) localizado en………………..de INTENSIDAD (leve, moderado o de gran intensidad), TIPO (cólico, puntada, opresivo, sordo, urente) (continuo o discontinuo) de PREDOMINIO (matutino, vespertino o nocturno) que IRRADIA a………………….y (se exacerba o cede) con (analgésicos comunes Ej.: Zmol (paracetamol) 500mg por vía oral, o se alivia con el decúbito lateral der o izq.) o Niega consumo de analgésicos.
Cefalea: de INICIO (brusco o insidioso) en REGIÓN (frontal, occipital, fronto parietal u holocraneal) (intenso o de moderada intensidad) TIPO (puntada u opresivo) que IRRADIA a nuca (y se acentúa con las horas o se exacerba con la luz, sonidos, movimientos brusco de la cabeza o con los cambios posturales)
Fiebre: (sx febril) 1- Sensación febril de INICIO (brusco o insidioso) que se acompaña de escalofríos, de PREDOMINIO (matutino, vespertino o nocturno, o sin horario fijo de aparición) que CEDE con (antitérmicos Ej.: dolanet (dipirona) 500mg por vía oral) o Niega consumo de antitérmicos.
 2- Fiebre de INICIO (brusco o insidioso) de INTENSIDAD (leve, moderada o alta) leve= mayor de 38º y menor de 38.5º, moderada= de 38.5º a 39.5º, alta= mayor de 39.5º. TIPO (continua, remitente, intermitente, recurrente, héctica) de……..días de DURACIÓN (corta= 1 día, prolongada= mayor a 20 días o 3 semanas) que TERMINA en (crisis o lisis) (crisis= brusca, termina rápidamente en horas, lisis= termina gradualmente).
Edema: (sx de retención hídrica) hinchazón LOCALIZADA en………….. (que se acentúa al final del día y mejora con el reposo o desaparece al despertar, o aparece al despertar).
Disnea o dificultad respiratoria: (sx de disminución de tolerancia al ejercicio) (en reposo o a moderado esfuerzos, o a grandes esfuerzos) de INICIO (brusco o insidioso) con PREDOMINIO (diurno o nocturno que le motiva despertarse) se acentúa al adoptar la posición (sentada o semisentada) o se exacerba con la “tos”, (que le impide o le limita realizar sus actividades diarias).
Tos: (seca o húmeda) (con expectoración o sin expectoración) (escasa o abundante) de ASPECTO (seroso, mucoso, mucopurulento o purulento) (fétido o sin olor) de COLOR (amarillo, blanquecino) (con estrías de sangre o sin estrías de sangre) que APARECE con (la ingesta, “decúbitos”, ejercicios, cambios posturales o fármacos) de PREDOMINIO (diurno o nocturno, o sin predominio de horario) que se exacerba con el ejercicio o cambios posturales) que cede con antitusivos.
Vómitos: de CONTENIDO (alimenticio al principio luego se torna acuoso o acuoso) en (moderada o abundante cantidad) en (………OCASIONES……….veces al comienzo del cuadro o en una ocasión hace……...horas), (relacionada o no con la ingesta) va PRECEDIDA de (nauseas o tos) (cede con antieméticos Ej. Emetan 10mg (domperidona) por vía oral o Niega consumo de antieméticos).
Diarrea o deposiciones líquidas: de INICIO (brusco o insidioso) brusco= diarreas agudas, insidioso= diarrea crónica más de 20 días, en (moderada o abundante cantidad) de COLORACIÓN (amarillenta, verduzca o negruzca) (con o sin estrías de sangre) fétida o sin olor en………ocasiones. Acompañado de dolor abdominal difuso que se alivia con las deposiciones.
· ANTECEDENTES REMOTO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (AREA). 
 
· (Síntomas) con las mismas características del cuadro actual hace aprox….........años (con o sin síntomas acompañantes).
· Refiere cuadro similar hace aprox…………..años.
· ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (APP).
· Niega ser hipertensa, diabética, alérgica, asmática, dislipidemica.
· Desconoce ser hipertensa, diabética, alérgica, asmática, dislipidemica.
· Conocida hipertensa desde hace aprox………….años, tratada (regularmente o irregularmente) con enalapril 10mg 1 comprimido por día.
· ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (APF).
· Padres vivos aparentemente sanos. 
· (Padre o Madre) hipertenso, diabético, alérgico, asmático, dislipidemico.
· Padre o Madre) hipertenso, diabético, alérgico, asmático, dislipidemico y fallecido por (ACV, infarto cardiaco o por causa que desconoce).
· (Padre o Madre) hipertenso, diabético y portador de C.A.
· Desconoce patología familiar
· ……………..hermanos…………. con hipertensión o diabetes.
· HÁBITOS FISIOLÓGICOS.
Urinarios: Diuresis en cantidad y frecuencia normal. 1200 a 1500ml Diuresis normal de 24 hs.
 Hace………..días aumenta la frecuencia miccional con predominio nocturno, ardor miccional, disminución de la fuerza del chorro. Orina de color (amarillo sanguinolento).
Defecatorios: Refiere defecar………….veces por semana de color y aspecto normal.
Alimentarios: Variado, no restringido. Rico en frutas y verduras.
 Deficiente, casi nulo debido a la dificultad en la deglución.
Viciosos: Niega fumar, tomar bebidas alcohólicas, Terere. Mate. 
 Fumador de……………cigarrillos por día durante………….años.
 Bebedor (ocasional o habitual) de cerveza…………ml por día.
 
Ginecoobstétricos: Menarca……….años (11 a 15 años Normal).
 Menopausia………….años (45 a 55años Normal).
 Ciclo menstrual (regular o irregular) cada (28 a 30) días de (3 a 5) duración. En cantidad normal.
 Fecha última de menstruación (FUM)……… 
 Gestación (GESTA)………..Parto (PARA)………Cesárea (CESA)…………Aborto (ABO)…………….
 Nº de hijos vivos.
 Método anticonceptivo (MAC), (hormonal o inyectable). 
Sueño: Conservado o Alterado por despertares frecuentes.
 Dificultad para conciliar el sueño debido a……………………………………….
Libido: Relaciones sexuales…………veces por semana. 
 Pareja estable.
CASE (condición socioeconómica): Casa de (material o tabla) piso de (tierra, ladrillo o baldosas) techo de (paja, terni, teja o chapa),……………habitaciones, baño (común o moderno) agua (potable, de pozo o aljibe),……… habitantes. Conoce o no conoce la vinchuca.
· ECTOSCOPÍA.
Paciente (lúcido, obnubilado, estuporoso o comatoso). Orientado en tiempo, espacio y persona. Adopta en el lecho la posición (decúbito dorsal activo (indiferente u obligado) o decúbito pasivo). Memoria inmediata, reciente y tardía conservada. (Brevilíneo, longilíneo o normolíneo), con Facies (compuesta o descompuesta a expensas de Ej. dolor). Marcha (coordinada y fluida o no coordinada). Piel y mucosas (normo, hipo o hipercoloreadas). Vía periférica en miembro superior (derecho o izquierdo). Soporte de oxigeno en (permanencia o intermitente). Eutrófico o Hipotrófico.
Edema o hinchazón: LOCALIZADA en (ambos miembros inferiores o en ambos párpados, o generalizada) de COLORACIÓN (rojiza, pálida o azulada) rojo= inflamatorio, pálido=renal, azulado= estasis, CONSISTENCIA (blanda o dura) blando= sx. Nefrótico e hipoalbuminemia, dura= edema crónico, TEMPERATURA (aumentada o disminuida) aumentada= edema inflamatorio, disminuida= edema por estasis, (DOLOROSA O NO DOLOROSA).
· EXAMEN FÍSICO.
ACV (aparato cardiovascular)
 ÁREA PERIFÉRICA: Pulso (F.R.A.I.D.T.I.S) frecuencia, ritmo, amplitud, intensidad, dureza, tensión, isócronos, sincrónicos. 
 Pulso carotídeo, braquial, radial, femoral, poplítea, dorsal del pie y tibial posterior presentes.
 Pulso radial de……….lat./min, fácilmente palpables, de ritmo (regular=normal, regularmente irregular= insuficiencia cardiaca, irregularmente irregular= fibrilación auricular), de amplitud, intensidad, dureza y tensión (conservados, disminuidos o aumentado). Isócronos entre sí y sincrónicos con el área central.
ÁREA CENTRAL:
· Inspección: Latido de punta no visible o Latido de punta visible en el 5to espacio intercostal, en la línea medio clavicular. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles.
· Palpación: Choque de la puntano palpable o Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulsátiles.
· Percusión: Matidez cardiaca dentro de los límites normales.
 
· Auscultación: R1-R2 (normo, hipo o hiperfonéticos). De ritmo (regular o irregular). No se auscultan soplos ni galopes.
Ej. Soplos: se auscultan soplos (protodiastólico), in decrescendo, de tono (alto, medio o bajo), grado nº/6 (soplante, áspera o retumbante) en el 2º espacio intercostal derecho que irradia a punta.
1- Soplo mesosistólico: increscendo-decrescendo, puede irradiar al cuello, borde esternal izquierdo y punta. “ESTENOSIS AÓRTICA”.
2- Soplo holosistólico o pansistólico: en meseta, puede irradiar a la axila izquierda. “INSUFICIENCIA MITRAL”
3- Soplo protodiastólico o diastólico temprano: in decrescendo, puede irradiar a la punta. “INSUFICIENCIA AÓRTICA”.
4- Soplo telediastólico o diastólico tardío: in crescendo, no irradia. “ESTENOSIS MITRAL.
Tórax
Vías aéreas superiores: Libres y permeables o con Aleteo nasal.
· Inspección: Tórax (simétrico o asimétrico), con respiración de tipo (torácica, abdominal, o toracoabdominal de predominio torácica o abdominal). Piel (normo, hipo o hipercoloreadas), sin presencia de lesiones, cicatrices, tumoraciones, circulación colateral, ni tirajes costal. 
Distribución pilosa (normal o escasa) acorde a edad y sexo. 
· Palpación: Temperatura y sensibilidad conservadas. Sin puntos dolorosos, ni tumoraciones. Expansión torácica, elasticidad pulmonar y vibraciones vocales (conservadas, disminuidas o aumentadas).
· Percusión: Sonoridad conservada en todos los campos pulmonares o Matidez en campo (medio, base o medio y base) en hemitórax der. o izq., o en ambos hemitórax. 
· Auscultación: Murmullo vesicular (normales, disminuidos o aumentados). No se auscultan ruidos agregados (sibilancias, roncus o crepitantes). Broncofonía, Pectoriloquia. Egofonía.
SX DE CONDENSACIÓN (NEUMONÍA)
· Inspección: (Tórax abombado o no) en el lado de la condensación, tirajes intercostales, polipnea.
· Palpación: Disminución de la expansión lado de la condensación, vibraciones vocales aumentadas, elasticidad pulmonar normal o disminuida.
· Percusión: Matidez en la zona de la condensación.
· Auscultación: Crepitantes, broncofonía, pectoriloquia.
 
BRONQUITIS AGUDA
· Inspección: Tórax normal o polipnea (respiración rápida superficial).
· Palpación: Elasticidad pulmonar, expansión torácica y vibraciones vocales normales.
· Percusión: Sonoridad conservada.
· Auscultación: Murmullo vesiculares normales o disminuidos, Roncus o Sibilancias.
ASMA BRONQUIAL
· Inspección: Inspiración corta y espiración prolongada, tirajes intercostales.
· Palpación: Disminución de la expansión torácica, vibraciones vocales normales, elasticidad pulmonar normal o disminuida, roncus palpables
· Percusión: Normal o Hipersonoridad.
· Auscultación: Roncus o Sibilancias.
Mamas
· Inspección: Simétricas, piel (normo, hipo o hipercoloreadas), sin presencia de lesiones, ni retracciones. Pezón y areolas hiperpigmentadas, sin lesiones ni secreciones.
· Palpación: Temperatura y sensibilidad conservadas. No dolorosa, no se palpan tumoraciones en ningún cuadrante en ambas mamas. Regiones axilares y claviculares sin adenopatías.
Tumor: (S.I.L.I.T.A.F.O.R.S.U.C.O.M.O.R.E.S.E.N) Situación, Límite, Tamaño, Forma, Superficie, Consistencia, Movilidad, Relaciones, Sensibilidad.
Tumor: localizado en el cuadrante (Ej. superointerno derecho) a…………..cm del pezón de…………..cm de diámetro, forma (redonda, quística o discoide), consistencia (firme, dura o blanda depresible) de limites (neto o difuso), borde (regular o irregular), (dolorosa o no dolorosa), (móvil o fija).
Región axilar
· Inspección: Piel hiperpigmentadas, sin presencia de lesiones ni tumoraciones. Distribución pilosa (normal o escasa) acorde a edad y sexo.
· Palpación: Temperatura y sensibilidad conservadas, sin puntos dolorosos, no se palpan adenopatías, ni otro tipo de tumoraciones.
Abdomen
· Inspección: Abdomen (plano o globoso a expensas de tejido adiposo) que excursiona con los movimientos respiratorios. Piel (normo, hipo o hipercoloreadas), (con estrías atróficas longitudinales en hemiabdomen inferior o sin presencia de cicatrices), circulación colateral ni tumoraciones. Cicatriz umbilical central. Zonas herniarias libres.
· Palpación: Palpación superficial: temperatura y sensibilidad conservada, (dolorosa en…….…. o no dolorosa).
 Palpación profunda: Blando depresible, (dolorosa en…………o no dolorosa).
· Percusión: (Dolorosa en……….. o no dolorosa), matidez conservada en…………….y el resto del abdomen con sonoridad conservada. 
· Auscultación: RHA (normales, aumentados o abolidos).
Aparato genitourinario
ÁREA RENAL:
· Inspección: Sin abombamiento, ni signos inflamatorios.
· Palpación: Riñones no palpables. Puntos pieloureterales anteriores (superiores, medio o inferiores) dolorosos del lado derecho).
· Percusión: Puñopercución positiva (en ambas fosas lumbares) o negativa.
· Auscultación: No se auscultan soplos en la arteria renal.
GENITAL:
SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO
En las cadenas cervicales, axilares e inguinales no se palpan ganglios. Bazo no palpable. Llenado capilar (menos de 2seg= normal, mayor de 2seg= anemia).
SISTEMA OSTEOARTROMUSCULAR
Músculos; simétricos, con fuerza, tono, y trofismo conservado. 
Movilidad activa y pasiva presentes en todas las; articulaciones.
Reflejos osteotendinosos; presentes. 
Huesos; sin deformidades ni depresiones óseas. (Dolorosa o no dolorosa) a la palpación. Sin tumefacción de partes blandas.
CUELLO
Piel (normo, hipo o hipercoloreadas) sin lesiones, tumoraciones, ni cicatrices. No se observa ingurgitación yugular. (Dolorosa o no dolorosa) a la palpación, ni a los movimientos de flexión, extensión, rotación y lateralización. 
Glándula tiroides no visible ni palpable. 
Pulso carotideo presentes.
SISTEMA ENDÓCRINO
No se observan signos de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni Cushing.
· Hipertiroidismo: -Mirada fija y brillante-Retracción palpebral-Exoftalmos (protrusión de los globos oculares)-Cabellos liso y sedoso.
· Hipotiroidismo (facies mixedematosa): -Piel pálida, gruesa y descamante-Tumefacción de párpados-Cabellos secos, ásperos y delgados.
· Sx De Cushing: -Redondez de la cara (cara de luna llena)-Mejillas rojas (rubicundez)-Estrías atróficas de color púrpura en abdomen-Crecimiento excesivo de vello en labio superior.
PIEL Y FANERAS
Piel (normo, hipo o hipercoloreadas), con turgencia y elasticidad (conservada, aumentada o disminuida).
 Sin lesiones ni signos inflamatorios. Distribución pilosa (normal, escasa o aumentada) acorde a edad y sexo. Cabello, seco de color negro en (normal, escasa o abundante) cantidad.
Uñas, con aspecto normal, forma (convexa o plana), de superficie (lisa o rugosa), consistencia (dura o quebradiza).
Panículo adiposo, con distribución (normal o en abundante cantidad, con predominio abdominal).
SNC (sistema nervioso central)
ESTADO MENTAL:
Paciente (lúcido, obnubilado, estuporoso o comatoso). Orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria inmediata, reciente y tardía conservada. Responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente.
NERVIOS CRANEALES:
I. No valorado
II. Agudeza visual (intacta o disminuida). Campos visuales completos)
III, IV, VI. Movimientos extraoculares intactos.
V. Motor: Fuerza del masetero y temporal intactos.
 Sensorial: Reflejos corneales presentes.
VII. Motor: Movimientos faciales intactos.
 Sensoriales: no se valoró el gusto.
VIII. Audición intacta en ambos lados. 
IX, X. Reflejos nauseosos intactos.
XI. Fuerza de músculos, trapecio y esternocleidomastoideo intactos.
XII. Lengua medial con fuerza, tono y movimientos intactos. 
 
Motor: Masa, tono y fuerza musculares normales.
Coordinación: Movimientos alternados rápidos (MAR) conservados. (Ej. Golpes de supinación-pronacióncon la mano al muslo, dedo índice al dedo gordo). Movimientos de un punto a otro intactos. (EJ. Dedo-nariz).
Marcha: Coordinada y fluida o Atáxica (no coordinada).
Postura (prueba de Romberg): Mantiene el equilibrio con los ojos cerrados o Incapaz de valorar por debilidad de pierna derecha o izquierda o Romberg +.
Sistema sensorial:
Sensibilidad superficial (tacto, dolor y temperatura), posición y vibración intactos o Disminución de la sensibilidad (de la cara, miembros superiores e inferiores derechos o izquierdos), o Disminución de la sensibilidad del (Hemicuerpo derecho o izquierdo), intactos del lado izquierdo.
Reflejos:
Reflejos osteotendinosos (presentes, aumentados, disminuidos o ausentes).
Reflejos plantares flexores normales o Reflejo plantar con respuesta de Babinski.
Reflejos osteotendinosos: Aumentados en: ACV (accidente cerebrovascular).
 Disminuidos en: Lesiones en nervios periféricos, Parkinson y enfermedades cerebelosas.
 Reflejo de Babinski: En lesión del SNC, haz cortico espinal en ACV.