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1 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA Síndromes vestibulares e Ataxia PROBLEMA 2M1 – PROBLEMAS DE INSTABILIDADE Maria, 50 anos, chegou com queixa de tontura há cerca de 10 horas, de instalação aguda. Acordou pela manhã com uma sensação de que tudo estava rodando, associado a náuseas e vômitos. O sintoma piorava quando virava a cabeça para a direita, remitindo quando o segmento cefálico ficava imóvel. Evoluiu de forma recorrente ao longo dos dias, sempre associado a vômitos. Antecedentes patológicos: referiu apenas HAS. Ao exame físico, apresentava estado geral regular, palidez cutânea e desidratada (+/+4); PA: 100 x 60 mmHg: FC: 100 bpm; ausculta cardíaca e respiratórias normais; vígil, orientada no tempo e espaço; linguagem normal; presença de nistagmo horizontal e rotatório, esgotável acentuado no olhar à direita; outros pares cranianos normais; força muscular e reflexos sem alterações. Ao ser solicitada a ficar em pé ou andar, o interno evidenciou desvio postural persistentemente para a direita, acentuado quando colocava um pé à frente do outro. Sem anormalidades nas provas índex-nariz e calcâneo- joelho ou na avaliação de movimentos alternados. A paciente relatou que seu marido é etilista crônico e hipertenso, que com frequência apresentava tontura e o traria para a consulta. Na outra semana chega ao consultório Joaquim, 54 anos, com queixa de tonturas há cerca de um mês, de instalação insidiosa e evolução progressiva. Relatou alteração de marcha associada ao desequilíbrio que piorava à noite acarretando várias quedas durante a madrugada quando tentava ir ao banheiro. É etilista crônico e hipertenso, negando outras doenças. Ao exame físico, estava em bom estado geral, hidratado, normocorado, afebril, PA: 130 x 90 mmHg; FC: 80 bpm; eupneico, ACV E AR normais; vígil, orientado no tempo e espaço; linguagem normal; pares cranianos sem alterações, com ausência de nistagmo; força preservada nos 4 membros; reflexos normais em MMSS e reduzidos em MMII, hipoparestesia principalmente em MMII, alteração da artrestesia; quando solicitado a ficar em pé ou andar, apresentava disbasia e tendência à queda imediata sem lado preferencial ao fechar os olhos, não se notando esta anormalidade com os olhos abertos, o que já ajudou a excluir uma das possíveis topografias para esta alteração de equilíbrio. Durante a marcha, tendia a olhar para o chão e a pisar de forma intensa com ambos os pés. INSTRUÇÃO Reconhecer as diferenças fisiopatológicas, clínicas e terapêuticas das síndromes vestibulares e ataxias. QUESTÕES DE APRENDIZAGEM: 1. DESCREVER O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO, TOPOGRÁFICO, NOSOLÓGICO E ETIOLÓGICO DOS PACIENTES DO CASO, E DIFERENCIAR OS TIPOS DE TONTURA E ATAXIAS. Raciocínio clínico em neurologia: 2 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA • Diagnóstico sindrômico: conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo paciente • Diagnóstico topográfico: local da lesão causadora do sintoma do paciente • Diagnóstico etiológico: qual a causa da lesão Diagnóstico sindrômico: Cada síndrome contém achados semiológicos característicos que facilitam sua identificação. As principais: • Síndrome piramidal (primeiro neurônio motor/superior) – caracterizada por sinal de Babinski, hiperreflexia profunda, hipertonia espástica https://guiadofisio.com.br/sindrome- piramidal-ou-sindrome-do-neuronio-motor- superior/ • Síndrome do segundo neurônio motor – associada à paralisia flácida, fraqueza muscular (paresia/plegia), hipotonia, atrofia muscular, hiporrerflexia; costuma ter reflexos superficiais preservados e ausência de reflexos patológicos. https://www.sanarmed.com/sindrome-do-1-e-2- neuronio-motor-colunistas • Síndrome sensitiva – caracterizada por nível sensitivo T10 • Síndrome extrapiramidal – sintomas causados por distúrbios nas vias nervosas que são utilizadas para controlar os movimentos voluntários: doença de Parkinson, distonias etc. dificuldade para manter-se em pé, tendência a queda multidirecional, distúrbios de marcha, dificuldade para manter o foco e para realizar movimentos rápidos, alternados e coordenados, tremores acentuados ao final de um movimento. https://victorbarboza.com.br/sindrome- extrapiramidal/#:~:text=Denominamos%20S%C3 %ADndrome%20Extrapiramidal%20os%20sinto mas,para%20controlar%20os%20movimentos%2 0volunt%C3%A1rios. • Síndrome cognitiva • Síndrome cerebelar – caracterizada por marcha atáxica, nistagmo e dismetria • Síndrome disautonômica • Síndrome álgica • Síndrome de nervos cranianos – caracterizada por paralisia do terceiro nervo craniano • Síndrome do rebaixamento do nível de consciência • Síndrome de cefaleia • Síndrome de hipertensão craniana - caracterizada por cefaleia, náuseas e vômitos e edema de papila Diagnóstico topográfico: Após a definição de uma ou mais síndromes é possível, somente pela clínica, presumir a parte do sistema nervoso envolvida – a topografia da lesão. Para isso, é necessário interpretar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente com base na fisiologia e na neuroanatomia, observando as alterações funcionais presentes e identificando quais estruturas anatômicas devem estar acometidas para justificar os diagnósticos sindrômicos apresentados pelo paciente. Para ilustrar, se um paciente apresenta-se com o seguinte quadro clínico: perda de função motora do lado direito (ou seja, uma síndrome motora) associada a déficit de sensibilidade dolorosa e térmica do lado esquerdo (síndrome sensitiva), é possível estimar que a topografia da lesão seja no cordão medular, mais precisamente uma hemissecção direita. Diagnóstico nosológico: Após estabelecer o diagnóstico sindrômico e topográfico, é fundamental classificá-lo em um grupo de possíveis causas (diagnósticos diferenciais). Por exemplo, uma síndrome de primeiro neurônio motor, com topografia em tronco encefálico, poderia ter sido ocasionada por um acidente vascular cerebral (causa de origem vascular) ou por um tumor (causa neoplásica). Para realizar o diagnóstico nosológico diferencial, deve-se levar em conta diversos fatores, tais como: tempo de início dos sintomas (súbito, agudo, subagudo ou crônico) e sua evolução, idade e sexo do paciente, história patológica pregressa (histórico de trauma, infecção, imunossupressão, uso de medicamentos ou intervenções médicas), antecedentes familiares e condição socioeconômica. Diagnóstico etiológico: Quando a causa ou o me-canismo fisiopatológico podem ser de-terminados, é estabelecido o diagnóstico etiológico, sendo esta a última etapa do raciocínio neurológico. Nesta fase, por exemplo, o paciente que apresenta uma síndrome de primeiro neurônio motor, com topografia da lesão em tronco e com nosologia vascular, pode ter como o diagnóstico etiológico um AVC isquêmico. A base para o diagnóstico etiológico depende das três etapas anteriores associadas a outros fatores, como a solicitação de exames complementares, especificidades da própria doença e seus critérios diagnósticos. https://guiadofisio.com.br/sindrome-piramidal-ou-sindrome-do-neuronio-motor-superior/ https://guiadofisio.com.br/sindrome-piramidal-ou-sindrome-do-neuronio-motor-superior/ https://guiadofisio.com.br/sindrome-piramidal-ou-sindrome-do-neuronio-motor-superior/ https://www.sanarmed.com/sindrome-do-1-e-2-neuronio-motor-colunistas https://www.sanarmed.com/sindrome-do-1-e-2-neuronio-motor-colunistas https://victorbarboza.com.br/sindrome-extrapiramidal/#:~:text=Denominamos%20S%C3%ADndrome%20Extrapiramidal%20os%20sintomas,para%20controlar%20os%20movimentos%20volunt%C3%A1rios https://victorbarboza.com.br/sindrome-extrapiramidal/#:~:text=Denominamos%20S%C3%ADndrome%20Extrapiramidal%20os%20sintomas,para%20controlar%20os%20movimentos%20volunt%C3%A1rios https://victorbarboza.com.br/sindrome-extrapiramidal/#:~:text=Denominamos%20S%C3%ADndrome%20Extrapiramidal%20os%20sintomas,para%20controlar%20os%20movimentos%20volunt%C3%A1rioshttps://victorbarboza.com.br/sindrome-extrapiramidal/#:~:text=Denominamos%20S%C3%ADndrome%20Extrapiramidal%20os%20sintomas,para%20controlar%20os%20movimentos%20volunt%C3%A1rios https://victorbarboza.com.br/sindrome-extrapiramidal/#:~:text=Denominamos%20S%C3%ADndrome%20Extrapiramidal%20os%20sintomas,para%20controlar%20os%20movimentos%20volunt%C3%A1rios 3 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA Greenberg, David, A. et al. Neurologia clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (8th edição). Grupo A, 2014. https://www.sanarmed.com/o-passo-a-passo-do- raciocinio-clinico-em-neurologia-colunistas https://www.sanarmed.com/exame-fisico- neurologico https://statics- submarino.b2w.io/sherlock/books/firstChapter/6726 864.pdf MARIA: Tontura, náuseas e vômitos, nistagmo, desvio postural persistente para a direita, acentuado quando colocava um pé à frente do outro. • Diagnóstico sindrômico: síndrome vertiginosa • Topografia: nervo vestibular • Etiológico: processo inflamatório do nervo vestibular ocasionado por: infecção viral prévia • Diagnóstico nosológico: neurite vestibular JOAQUIM: Tonturas há um mês, instalação insidiosa e progressiva, Relatou alteração de marcha associada ao desequilíbrio que piorava à noite acarretando várias quedas. Etilista crônico. Reflexos reduzidos em MMII. Hipoparestesia principalmente em MMII, alteração da artrestesia; quando solicitado a ficar em pé ou andar, apresentava disbasia e tendência à queda imediata sem lado preferencial ao fechar os olhos, não se notando esta anormalidade com os olhos abertos. • Diagnóstico sindrômico: síndrome deficitária/sensitiva/síndrome ataxica/síndrome carencial • Topográfico: medula (funículo posterior) • Etiológico: deficiência de vitamina B12 • Nosologico: mielopatia degeneração combinada subaguda Distúrbios do equilíbrio – vertigem e ataxia. TONTURA: Os pacientes utilizam o termo “tontura” para referir-se a várias experiências sensoriais como rodopio, rotação, desmaio, escurecimento visual, irrealidade, instabilidade, desbalanço, desorientação, flutuações, entre outras. O equilíbrio é dado por 3 sistemas: • Vestibular • Visual • Propioceptivo Com base nisso, autores reconhecem 4 tipos de tontura: • Síncope: perda breve da consciência, secundária a uma isquemia global cerebral transitória por diminuição de débito cardíaco. A maior parte das crises (crises vasovagais ou síncope vasodepressiva) ocorre quando o indivíduo está em pé, é acompanhada por queda da PA e precipitada por stress emocional, visões de sangue ou odores. Geralmente é precedida por sintomas como fraqueza, palidez e sudorese, com sensação de desmaio iminente e não rotatória. Outra causa importante de síncope é a hipotensão ortostática por anemia aguda secundária a hemorragia, muitas vezes diagnosticada erroneamente como “vertigem”. Além destas, outras causas importantes são as arritmias cardíacas, como as associadas à síndrome de pré-excitação ventricular nos jovens e bloqueio átrio-ventricular nos idosos, e nos casos de síncope aos esforços deve-se pensar em estenose mitral ou aórtica. • Desequilíbrio: manifesta-se apenas durante a marcha, cessando quando o paciente encontra-se parado, sentado ou deitado. Pode ter como etiologias a neuropatia periférica, mielopatia, espasticidade, rigidez parkinsoniana e ataxia cerebelar. Quando o desequilíbrio se associa a déficits sensitivo-sensoriais múltiplos, como alterações visuais, auditivas ou diminuição da sensibilidade nos membros inferiores, é denominado déficit sensorial múltiplo, comum nos idosos. • Sensações cefálicas variadas: sintomas vagos, que muitas vezes são definidos pelos pacientes como uma sensação de cabeça vazia. Podem ser provocados por hiperventilação, hipoglicemia, sintomas somáticos de depressão, ansiedade e esquizofrenia. • Vertigem: provocada por disfunção do aparelho vestibular e se manifesta como uma ilusão de movimento, geralmente do tipo rotatório, podendo ser acompanhada de outros sintomas, como náuseas, vômitos, tinnitus e hipoacusia. É diferenciada dos demais tipos de tontura perguntando-se ao paciente se ele tem a sensação de que os objetos ou o ambiente estão girando ao seu redor (vertigem objetiva), ou se tem a sensação de a cabeça estar girando (vertigem subjetiva). Também é útil perguntar ao paciente se ocorre lateralização de marcha, e para que lado. https://www.sanarmed.com/o-passo-a-passo-do-raciocinio-clinico-em-neurologia-colunistas https://www.sanarmed.com/o-passo-a-passo-do-raciocinio-clinico-em-neurologia-colunistas https://www.sanarmed.com/exame-fisico-neurologico https://www.sanarmed.com/exame-fisico-neurologico https://statics-submarino.b2w.io/sherlock/books/firstChapter/6726864.pdf https://statics-submarino.b2w.io/sherlock/books/firstChapter/6726864.pdf https://statics-submarino.b2w.io/sherlock/books/firstChapter/6726864.pdf 4 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA Ao se tentar classificar a tontura do paciente, é importante indagar sobre o tempo e o padrão de evolução do sintoma, horários mais freqüentes em que o sintoma aparece, fatores de melhora ou piora, duração das crises, sintomas associados, uso de medicações, quadros que antecederam os episódios de tontura e tratamentos anteriores. O sistema vestibular, o sistema nervoso (central ou periférico), o estado emocional, os olhos, o coração, o sistema respiratório, os rins, o estado hematológico e as articulações podem contribuir para o surgimento de tontura. No entanto, quando a queixa do paciente é de vertigem, o diagnóstico envolve patologias do sistema vestibular (canais semicirculares ou utrículo), nervos vestibulares ou estruturas centrais. Nas causas centrais, a vertigem é um sintoma muito comum, o paciente geralmente não assume a postura ereta e possui outros sintomas concomitantes que sugerem uma causa central. O problema ocorre quando o paciente apresenta apenas a vertigem como único sintoma, pois normalmente é associada a labirintopatias, não se investigando causas centrais para tal sintomatologia. ATAXIA: Alteração do equilibro, é caracterizada pela falta de coordenação motora, que não tem origem no sistema músculo-esquelético, nas vias nervosas relacionadas à sua atividade ou distúrbios psiquiátricos. Pela complexidaded de sistemas que envolve, apresenta-se dividida em: • Ataxia vestibular: resulta das mesmas lesões (centrais e periféricas) que causam a vertigem. Quadro clínico: o nistagmo está presente, sendo tipicamente unilateral, e pronunciado ao se olhar para o lado contralateral do envolvimento vestibular. Não ocorre disartria. A falta de coordenação dos membros é aparente quando o paciente tenta ficar de pé ou caminhar. • Ataxia cerebelar: é produzida por lesões do próprio cerebelo ou suas conexões nos pedúnculos cerebelares, ponte ou núcleo rubro. Quadro clínico: comumente associada com hipotonia, que resulta na manutenção defeituosa da postura; falta de coordenação dos movimentos voluntários (tremor intencional, dismetria terminal, decomposição do movimento). Em razão do importante papel do cerebelo no controle dos movimentos oculares, as anormalidades deste são uma consequência frequente da doença cerebelar, incluindo nistagmo e oscilações oculares relacionadas, paresias, além de movimentos sacádicos e de busca defeituosos. • Ataxia sensitiva: resulta das perturbações que afetam a via proprioceptiva nos nervos sensitivos periféricos, raízes sensoriais, cordões posteriores da medula ou lemniscos laterais. As lesões talâmicas e dos lobos parietais são causas raras de hemiataxia sensitiva contra-lateral. Quadro clínico: alterações da marcha e da movimentação dos membros inferiores de modo simétrico. Os membros superiores estão envolvidos em um menor grau ou são inteiramente poupados. Vertigem, nistagmo e disartria estão caracteristicamente ausentes. • Ataxia frontal:resulta de lesão no lobo frontal. Reflete uma falta de integração entre o córtex cerebral, os gânglios da base e o cerebelo. O paciente traz comprometimento da coordenação manifestada por um perseveração, que é dificuldade para passar de um movimento para outro. Além disto, perda em movimentos axiais complexos (aprendidos durante a vida) também ocorrem e são mais precoces que aquelas verificadas em relação ao movimento apendicular. Greenberg, David, A. et al. Neurologia clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (8th edição). Grupo A, 2014. NISTAGMO: É reflexo do sistema vestibular sobre a movimentação ocular. Traz dois componentes: • Lento – tem origem em fibras que atravessam o fascículo longitudinal medial e a formação reticular • Rápido – com origem na formação reticular Causas Periféricas: geralmente cursam com nistagmos que cedem em 24-48h e com crises que duram cerca de horas, fatigáveis com a fixação do olhar e que não mudam de sentido com a fixação do olhar para o lado. Causas Centrais: Como regra geral, a vertigem, o nistagmo, a náusea e os vômitos são mais pronunciados nas lesões centrais. Contudo, uma 5 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA observação freqüente é nistagmo pronunciado sem vertigem em grau correspondente, o que não ocorre com doenças periféricas. O nistagmo de causa central pode ser uni ou bidirecional, puramente horizontal, vertical ou rotatório, e caracteristicamente piora com fixação visual, geralmente dura minutos (quando associado a ataques). https://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/062-073.pdf 2. DIFERENCIAR A SÍNDROME VERTIGINOSA DE ORIGEM PERIFÉRICA DAQUELA DE ORIGEM CENTRAL, COM ÊNFASE NA CARACTERÍSTICA DO NISTAGMO, E OS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS QUE CURSAM COM VERTIGEM PERIFÉRICA. Uma vez reconhecida a queixa de tontura como sendo vertigem, o passo seguinte seria fazer o diagnóstico topográfico, ou seja, esclarecer se é uma vertigem periférica ou central. • Na periférica a lesão se encontra no labirinto e/ou nervo vestibular, até sua entrada no núcleo vestibular • Na central, a lesão se encontra no núcleo vestibular ou nas demais projeções superiores. Esta diferenciação tem valor diagnóstico e prognóstico e pode ser feita clinicamente. Para isto, devem-se esclarecer as características da vertigem, do nistagmo e as alterações do equilíbrio estático e dinâmico. A vertigem periférica pode estar associada a tinnitus (zumbido no ouvido) e hipoacusia, e o corpo costuma pender para o lado da lesão vestibular durante a queda, com uma instabilidade que não chega a comprometer a marcha, mas com vertigem intensa, podendo ser acompanhada de prostração, sudorese, palidez, até perda breve da consciência. Na vertigem central, não há presença de hipoacusia ou tinnitus, porém pode estar associada a outros sintomas neurológicos, como ataxia, disartria, diplopia, perda de consciência, déficits focais sensitivos ou motores ou dos nervos cranianos, entre outros. A marcha está comprometida, sendo mais comum ocorrer retropulsão, apesar de a vertigem ser mais branda. Nistagmo nas lesões periféricas: • Costuma ser horizontal, rotatório ou misto, é fatigável, ou seja, costuma diminuir com o tempo, desaparece ao se fixar o olhar, não há mudança na direção do movimento durante a observação e o componente lento aponta o lado em que se encontra a lesão. Se ausente no momento da consulta, ele pode ser provocado pela manobra de Nylen-Bárány, que consiste em primeiro manter o paciente sentado na maca, com a cabeça voltada para o lado a ser pesquisado e, em seguida, fazê-lo adotar a posição de decúbito com a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. O nistagmo provocado nesta situação, além das características mencionadas anteriormente, possui um período de latência de alguns segundos antes do surgimento dos movimentos oculares, é menos intenso ao se repetir o teste (habituação) e dura menos do que 1 minuto (nistagmo esgotável). É importante sempre alertar ao paciente que a manobra de Nylen-Bárány pode desencadear vertigem. Nistagmo de origem central: Pode ser sugerido pela persistência do sinal por mais de três semanas, mudança na direção dos abalos (componente rápido) com o tempo e conforme a mudança na direção do olhar, nistagmo de direção diferente em cada olho (atáxico) e abalos em qualquer direção que não a horizontal. Quando provocado pela manobra de Nylen-Bárány, apresenta-se sem período de latência, acompanhado de vertigem leve e costuma durar mais do que 1 minuto; além disso, tende a se repetir com a mesma intensidade a cada vez que o teste é repetido, e não apresenta diminuição após executada a manobra (nistagmo inesgotável). O nistagmo sem vertigem pode ser considerado central. https://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/062-073.pdf 6 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA As alterações de equilíbrio estático e dinâmico constituem o terceiro sintoma integrante da síndrome vestibular e se manifesta pela alteração da marcha e outros sinais que descreveremos. Durante a exploração da marcha, o paciente pode experimentar oscilações em zigue-zague que aumentam ao fechar os olhos. Além disto, na manobra índex-índex, pode- se encontrar desvio do dedo índex do paciente no sentido oposto ao componente rápido do nistagmo. Por último, o sinal de Romberg será positivo nas lesões das vias vestibulares, e consiste no desvio do corpo e queda do paciente quando na posição ereta, na qual lhe solicitamos que feche os olhos. Deve-se lembrar que o Romberg positivo não ocorre apenas nas vestibulopatias, mas também nas lesões dos cordões posteriores da medula como na tabes dorsalis e na degeneração combinada subaguda, além da polineuropatia periférica. De forma paradoxal, nas lesões cerebelares, o Romberg é negativo. Devem-se avaliar também os pares cranianos e a função cerebelar (disdiadococinesia, dismetria e tremor intencional), cujas alterações sugerem uma vertigem central e representam sinais de alerta. No manejo da vertigem, procura-se na otoscopia comprometimento local do conduto auditivo e membrana timpânica, como a presença de cerúmen impactado, corpos estranhos, colesteatoma, abaulamento ou perfuração da membrana timpânica, entre outras, e a presença ou não de hipoacusia através da prova de Weber e de Rinne. Causas fisiológicas: A cinetose é a vertigem que ocorre em meios de transporte como carro, trem, navio ou avião, apresentando-se com náusea e mal-estar. Caracteriza- se por uma discrepância na sensação de aceleração corporal que não é confirmada pelos demais sistemas de equilíbrio e é mais comum em crianças. A vertigem das alturas é uma sensação subjetiva de instabilidade postural que afeta algumas pessoas em lugares altos, associada a medo de uma queda e alterações vegetativas. A vertigem fisiológica também pode ser provocada por posições da cabeça não habituais como, por exemplo, um indivíduo que estende exageradamente o pescoço ao trocar uma lâmpada. https://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/062-073.pdf 3. CITAR A AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA MÍNIMA PARA A INVESTIGAÇÃO DOS PACIENTES COM VERTIGEM E ESTABELECER O TRATAMENTO/REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA A PACIENTE NESTE CASO. Vertigem é a ilusão de movimento do corpo ou do ambiente. Pode estar associada com outros sintomas: impulsão (sensação de que o corpo está sendo arremessado ou puxado no espaço), osciloscopia (ilusão virtual de movimento para trás e para a frente), náusea, vômitos ou marcha atáxica. A vertigem deve ser distinguida da tontura não vertiginosa, que inclui sensações de atordoamento, fraqueza e tontura não associadas com uma ilusão de movimento. Diferentes da vertigem, essas sensações são produzidas por condições que privam o cérebro de sangue, oxigênio ou glicose (p. ex., estimulação vagal excessiva, hipotensão ortostática, arritmia cardíaca, isquemiamiocárdica, hipoxia ou hipoglicemia) e podem culminar em perda da consciência (síncope). Vertigem periférica: Lesões vestibulares periféricas afetam o labirinto da orelha interna ou a divisão vestibular do nervo vestibulococlear (VIII). A vertigem causada por lesões periféricas tende a ser intermitente, durar curtos períodos e produzir menos desconforto que a vertigem de origem central. Nistagmo (oscilações rítmicas dos globos oculares) sempre está presente na vertigem periférica; ele geralmente é unidirecional e nunca vertical. Lesões periféricas co-mumente produzem sintomas adicionais de disfun-ção da orelha interna ou do nervo vestibulococlear (VIII), como perda auditiva e zumbido (a ilusão de escutar um som inexistente, como uma campainha na orelha). Vertigem central: Costuma resultar de lesões que afetam os núcleos vestibulares do tronco cerebral ou suas conexões; raramente, a vertigem pode ser produzida por uma lesão cerebral cortical, como quando ocorre como sintoma de crises parciais complexas. A vertigem central pode ocorrer com ou sem nistagmo; na presença de nistagmo, este pode ser vertical, unidirecional ou multidirecional e pode ter caráter diferente nos dois olhos. (Nistagmo vertical é uma oscilação no plano vertical; nistagmo produzido pelo olhar para cima ou para baixo não se encontra, necessariamente, no plano vertical.) Vertigem por lesões cerebrais pode ser acompanhada de sinais intrínsecos do tronco cerebral ou sinais cerebelares, como déficits motores ou sensoriais, hiperreflexia, respostas extensoras plantares, disartria ou ataxia de https://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/062-073.pdf 7 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA membros. Ataxia: É a incoordenação ou o desajeitamento de movimentos que não resulta de fraqueza muscular. Pode ser causada por distúrbios vestibulares, cerebelares ou sensoriais (propioceptivos). Pode afetar o movimento ocular, a fala (produzindo disartria), membros individuais, o tronco, a postura ou a marcha. Ataxia vestibular: As mesmas lesões centrais ou periféricas que causam vertigem central ou periférica também podem produzir ataxia vestibular. Nistagmo com frequência está presente, sendo geralmente unilateral e mais pronunciado ao olhar para longe do lado do envolvimento vestibular. A disartria não é um componente da ataxia vestibular. A ataxia vestibular é dependente da gravidade: a incoordenação dos membros somente se torna aparente quando o paciente tenta ficar de pé ou andar. Ataxia cerebelar: Produzida por lesões do cerebelo ou de suas conexões aferentes ou eferentes nos pedúnculos cerebelares, no núcleo rubro, na ponte ou na medula espinal. Em decorrência da conexão cruzada entre o córtex cerebral frontal e o cerebelo, a doença frontal unilateral também pode imitar ocasionalmente um distúrbio do hemisfério cerebelar contralateral. As manifestações clínicas da ataxia cerebelar consistem em irregularidades na taxa, no ritmo, na amplitude e na força dos movimentos voluntários. Costuma estar associada com hipotonia, incoordenação dos movimentos voluntários, nistagmo e paresia do olhar. Ataxia sensorial: Resulta de distúrbios que afetam as vias proprioceptivas em nervos sensitivos periféricos, raízes sensoriais, colunas posteriores da medula espinal ou lemnisco medial. Lesões de lobo talâmico e parietal são causas raras de hemiataxia sensorial contralateral. A ataxia sensorial da polineuropatia ou lesões de coluna posterior afeta, em geral, a marcha e as pernas de maneira simétrica; os braços estão envolvidos em menor extensão ou são completamente poupados. O exame revela comprometimento da sensibilidade da posição articular nos membros afetados, e a sensibilidade vibratória também costuma estar comprometida. Vertigem, nistagmo e disartria estão caracteristicamente ausentes. Greenberg, David, A. et al. Neurologia clínica. Disponível em: Minha Biblioteca, (8th edição). Grupo A, 2014. 4. Descrever a fisiopatologia da ataxia sensitiva e explicar a piora dos sintomas no período noturno. 5. Descrever as principais síndromes medulares, citar suas principais etiologias e correlacionar a topografia da lesão com o quadro clínico associado. DISPARADORES Manobra de Suspensão da Cabeça Profunda para Tratamento da Vertigem da VPPB: https://www.youtube.com/watch?v=qw1QciZWfP0 Manobra de Epley para Tratamento da Vertigem da VPPB: https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g Manobra de Lempert (churrasco) para tratar a vertigem da VPPB: https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA ATAXIA: https://www.youtube.com/watch?v=OK_qaAN0uYk REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RECOMENDADAS: ● Brust , C. M ; Current Diagnosis & Treatment Neurology Second edition - New York:Mac Graw Hill Medical 2012. ● Campbell, W. W; De jong , o exame neurológico: 6° edição Rio de Janeiro Guanabara,Koogan, 2013. ● Furman JM, Barton J. Approach to the patient with vertigo [Cited 2011 Jan];http://www.uptodate.com. ● Doreto, D. Fisiopatologia Clinica do Sitema Nervoso -Fundamentos da Semiologia 2°Edição Editora Atheneu – São Paulo, 2006 ● Campbell, W. W; De jong , o exame neurológico: 6° edição Rio de Janeiro Guanabara Koogan, 2013. ● Adams R D, Victor M. Diseases of the Spinal Cord. In: Principles of Neurology, 6th ed.New York: McGraw Hill, 1997. IRAT: 1. João Inácio, 50 anos, tabagista 1 maço dia, morador do Conjunto Ceará na cidade de Fortaleza, operador de britadeira há 5 anos. Relata que aproximadamente há 1 mês vem tendo crises de tonturas, que na maioria das vezes o faz sentar para não cair, pois não consegue sequer caminhar ou ficar em pé durante as crises, que se acompanham de zumbidos no ouvido esquerdo e diminuição da audição. Refere ainda que quando tem essa tontura, ela se acompanha de náuseas e vômitos de pequena monta, relata ainda que em ocasiões sente uma pressão no ouvido esquerdo e zumbido antes das crises. Qual a causa mais provável do quadro acima? a) Labirintite Bacteriana F – não relata dor de ouvido, não diz ser constante. b) Enxaqueca F – não teve dor de cabeça c) Doença de Ménière d) Vertigem Posicional Benigna e) Doença de Bheçet Labirintite bacteriana: É uma inflamação que ocorre no labirinto (orelha interna). Um dos principais sintomas da labirintite é https://www.youtube.com/watch?v=qw1QciZWfP0 https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g https://www.youtube.com/watch?v=mwTmM6uF5yA https://www.youtube.com/watch?v=OK_qaAN0uYk 8 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA uma forte vertigem, caracterizada pela sensação de rotação do seu próprio corpo ou do ambiente ao seu redor, muitas vezes apenas esse sintoma já é associado à doença, no entanto, ele deve ser investigado de forma adequada, observando, por exemplo, duração e intensidade, para um diagnóstico correto, já que a labirintite é uma das causas menos frequentes de vertigens. Labirintite purulenta (supurativa) é a infecção bacteriana da orelha interna, muitas vezes causando surdez e perda da função vestibular. Costuma ocorrer quando as bactérias se disseminam para a orelha interna, durante o curso de otite média aguda grave, meningite purulenta, trauma que causa fratura por labirintite com infecção subsequente ou uma colesteatoma alargada. Sintomas incluem: vertigem e nistagmos graves, náuseas e vômitos, zumbido, diferentes graus de perda auditiva condutiva, febre e dor são comuns. https://www.biologianet.com/doencas/labirintite.htm #:~:text=Como%20um%20dos%20principais%20sint omas,por%20exemplo%2C%20dura%C3%A7%C3% A3o%20e%20intensidade%2C https://www.msdmanuals.com/pt- br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e- garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha- interna/labirintite-purulenta Enxaqueca/migrânea: Quando a dor de cabeça vem acompanhada de vertigem, desequilíbrio, tonturas, instabilidade e extrema sensibilidade aos movimentos, pode estar instaladoum quadro de enxaqueca vestibular – condição que se aplica a quase 50% dos casos de enxaqueca. Podemos definir a enxaqueca vestibular como a associação de enxaqueca e tonturas em uma mesma pessoa. Apesar da tontura, a enxaqueca vestibular não é causada por nenhuma doença do labirinto. Os sintomas se devem a grande sensibilidade do cérebro aos mais diversos estímulos (como movimentos, luzes, cheiros etc.). Diante disso, quem sofre com enxaqueca vestibular em geral é bastante sensível a movimentos como andar de carro, ônibus e barco, e ver cenas de ação em cinemas. Os movimentos do próprio corpo, como mudar de posição, pular, andar na esteira ou mesmo virar a cabeça, também podem desencadear as tonturas com mais facilidade. Vale mencionar que condições como estresse, jejum prolongado, sono de baixa qualidade, menstruação, esforço físico, cheiros fortes, luzes em excesso, barulho e consumo de determinados alimentos também podem desencadear tonturas em caso de enxaqueca vestibular. https://otoneuro.med.br/enxaqueca-vestibular- associa-dor-de-cabeca-com- tonturas/#:~:text=Quando%20a%20dor%20de%20c abe%C3%A7a,50%25%20dos%20casos%20de%20e nxaqueca. Doença de Ménière: É uma desordem que ocorre na orelha interna e causa crises repetidas de: • Vertigem (tontura rotatória) • Perda auditiva • Zumbido • Plenitude ou pressão no ouvido. Os ataques normalmente ocorrem de maneira repentina e duram minutos ou até mesmo horas. Com frequência, as pessoas não sentem nenhum destes sintomas no período entre as crises. A causa exata da doença de Ménière não é conhecida. Uma hipótese é que o líquido que existe dentro da orelha interna se acumule, causando aumento de pressão dentro desta. A doença de Ménière pode ocorrer em membros de uma mesma família e, também, está associada com as migrâneas (enxaquecas). Nos estágios iniciais da doença, as pessoas experimentam crises de vertigem e perda auditiva ou zumbido, porém retornam ao normal entre as crises. Conforme a doença progride ao longo de muitos meses ou anos, a perda auditiva de baixa frequência pode estar presente entre as crises. Em um estágio mais tardio, perda auditiva significativa de baixa e alta frequência está sempre presente e a pessoa se sente constantemente desequilibrada. Na doença de Ménière, mudanças na pressão e no volume da endolinfa labiríntica afetam a função da orelha interna. A etiologia do acúmulo de líquido endolinfático ainda é desconhecida. Fatores de risco incluem história familiar da doença de Ménière, doenças autoimunes preexistentes, alergias, traumatismo na cabeça ou na orelha e, muito raramente, sífilis. O pico de incidência dá-se entre as idades de 20 e 50. https://www.neuropt.org/docs/vsig-portuguese-pt- fact-sheets/doen%C3%A7a-de- m%C3%A9ni%C3%A8re.pdf?sfvrsn=54515ea6_0 https://www.msdmanuals.com/pt- br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e- garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha- interna/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re Vertigem de posicionamento paroxística benigna: Distúrbio vestibular de diagnóstico fácil, baseado no exame neurológico e tratado com manobras de liberação. A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma forma comum de tontura vertiginosa, sendo responsável por quase metade dos pacientes com disfunção vestibular periférica. É um problema recorrente nas unidades de pronto-atendimento, que gera muito incômodo aos pacientes, mas é benigno e de fácil diagnóstico e tratamento. Na tontura vertiginosa, o paciente irá relatar ilusão de movimento rotatório (sensação das coisas girando) em torno do ambiente ou vice-versa. Constantemente são confundidas com tontura inespecífica, desequilíbrio e pré-síncope. Fisiopatologia: A VPPB ocorre devido ao deslocamento dos cristais de carbonato de cálcio (otólitos) do utrículo para o https://www.biologianet.com/doencas/labirintite.htm#:~:text=Como%20um%20dos%20principais%20sintomas,por%20exemplo%2C%20dura%C3%A7%C3%A3o%20e%20intensidade%2C https://www.biologianet.com/doencas/labirintite.htm#:~:text=Como%20um%20dos%20principais%20sintomas,por%20exemplo%2C%20dura%C3%A7%C3%A3o%20e%20intensidade%2C https://www.biologianet.com/doencas/labirintite.htm#:~:text=Como%20um%20dos%20principais%20sintomas,por%20exemplo%2C%20dura%C3%A7%C3%A3o%20e%20intensidade%2C https://www.biologianet.com/doencas/labirintite.htm#:~:text=Como%20um%20dos%20principais%20sintomas,por%20exemplo%2C%20dura%C3%A7%C3%A3o%20e%20intensidade%2C https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/labirintite-purulenta https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/labirintite-purulenta https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/labirintite-purulenta https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/labirintite-purulenta https://otoneuro.med.br/enxaqueca-vestibular-associa-dor-de-cabeca-com-tonturas/#:~:text=Quando%20a%20dor%20de%20cabe%C3%A7a,50%25%20dos%20casos%20de%20enxaqueca https://otoneuro.med.br/enxaqueca-vestibular-associa-dor-de-cabeca-com-tonturas/#:~:text=Quando%20a%20dor%20de%20cabe%C3%A7a,50%25%20dos%20casos%20de%20enxaqueca https://otoneuro.med.br/enxaqueca-vestibular-associa-dor-de-cabeca-com-tonturas/#:~:text=Quando%20a%20dor%20de%20cabe%C3%A7a,50%25%20dos%20casos%20de%20enxaqueca https://otoneuro.med.br/enxaqueca-vestibular-associa-dor-de-cabeca-com-tonturas/#:~:text=Quando%20a%20dor%20de%20cabe%C3%A7a,50%25%20dos%20casos%20de%20enxaqueca https://otoneuro.med.br/enxaqueca-vestibular-associa-dor-de-cabeca-com-tonturas/#:~:text=Quando%20a%20dor%20de%20cabe%C3%A7a,50%25%20dos%20casos%20de%20enxaqueca https://www.neuropt.org/docs/vsig-portuguese-pt-fact-sheets/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re.pdf?sfvrsn=54515ea6_0 https://www.neuropt.org/docs/vsig-portuguese-pt-fact-sheets/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re.pdf?sfvrsn=54515ea6_0 https://www.neuropt.org/docs/vsig-portuguese-pt-fact-sheets/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re.pdf?sfvrsn=54515ea6_0 https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-interna/doen%C3%A7a-de-m%C3%A9ni%C3%A8re 9 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA canal semicircular (CSC) posterior, superior ou lateral (canalitíase) ou, mais raramente, aderem à cúpula desses canais (cupulolitíase). O canal semicircular posterior é o local mais comum de canalitíase. Na canalitíase, quando a cabeça é colocada na posição provocadora da vertigem, os detritos de carbonato de cálcio se movem com a endolinfa, movimentando a cúpula e aumentando o índice de disparo dos neurônios do CSC estimulado. O tempo necessário para que a cúpula seja defletida pela atração da endolinfa e ocorra a cessação da movimentação endolinfática é o período de latência. Durante esse período há redução dos sintomas à medida que a posição é mantida. Quadro clínico de VPPB: Pacientes com VPPB apresentam episódios recorrentes de vertigem rotatória que duram um minuto ou menos, de curta duração e forte intensidade desencadeados por movimentos rápidos da cabeça, como olhar para cima em pé ou sentado, deitar ou levantar da cama e rolar na cama. Na posição ortostática, ataques desencadeados por movimentos bruscos podem levar a quedas, ou em casos menos intensos o pacientepode referir tendência à queda para trás. A vertigem pode estar associada a náuseas e vômitos. https://www.scielo.br/j/anp/a/WFxXGpZcgN6xj9bcF nXJRpm/?lang=pt https://www.sanarmed.com/resumo-de-vppb- vertigem-posicional-paroxistica-benigna- diagnostico-tratamento-e-mais Doença de Behçet: A doença de Behçet é uma doença inflamatória que pode apresentar vasculite de pequenas e grandes artérias e/ou veias. Também pode ocorrer trombose arterial e venosa. A doença de Behçet é um distúrbio vasculítico crônico, inflamatório, recidivante e multissistêmico com inflamação das mucosas. As manifestações comuns incluem úlceras orais recidivantes, inflamação ocular, úlceras genitais e lesões de pele. Cegueira, envolvimento neurológico ou gastrintestinal, trombose venosa e aneurismas arteriais são as manifestações mais graves. O diagnóstico é clínico, utilizando critério internacional. O tratamento é principalmente sintomático, mas pode abranger corticoides com ou sem imunossupressores para manifestações mais graves. https://www.msdmanuals.com/pt- br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos- conjuntivo-e- musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/doen%C3%A7 a-de-beh%C3%A7et 2. Homem de 69 anos de idade refere quadro de tontura há 2 dias. Relata que o início foi súbito, após acordar pela manhã, com a sensação de que tudo estava girando ao redor, associado a desequilíbrio e náuseas. Os sintomas são marcadamente acentuados quando ele mexe a cabeça para trás ou para a frente. Não há trauma, zumbido, disartria, disfagia, diplopia, fraqueza muscular, formigamento, dormência, cefaleia, otalgia, infecção respiratória ou antecedente mórbido relevante. Exame Físico: afebril, hidratado, corado e eupneico; PA: 135 x 80 mmHg; FC: 76bpm; FR: 12ipm; SatO2: 96%; IMC: 22,5 Kg/m²; exame neurológico: sem déficit focal; exame auricular e otoscopia: normais. Nesse momento, a conduta inicial correta é: a) Prescrever aspirina e encaminhar o paciente para avaliação neurológica F – Pelo HINTS não estamos diante de um quadro de origem cardiovascular, sem necessidade do uso de aspirina. b) Realizar a manobra de DIx-Hallpike ou de posicionamento lateral https://youtu.be/jjZDbDgB1u4 c) Realizar a manobra de Epley ou de Semont F – são manobras usadas para o tratamento – reposicionamento, após o diagnóstico inicial. d) Solicitar uma tomografia de crânio F – exames de neuroimagem são importantes se houver suspeita de distúrbio vestibular central, nesse caso suspeita-se de distúrbio vestibular periférico. Baixa acurácia para esse tipo de afecção. e) Solicitar uma ressonância magnética de crânio Caso suspeitarmos de um evento vascular seria o exame de escolha, mas com o passado estamos mais voltados para um diagnóstico de vertigem periférica. O teste HINTS (Head-impulse-nystagmus-test-of- skew) pode ser utilizado para diferenciação de vertigens periféricas e centrais, indicando quais casos (vertigem central) devem ser melhor investigados quanto a possibilidade de AVE isquêmico. https://pebmed.com.br/ave-em-pacientes-com- vertigem-teste-hints/ A síndrome vestibular aguda é caracterizada pelo aparecimento súbito de vertigem e náuseas, acompanhados ou não de vômitos, e marcha atáxica. O paciente ainda pode apresentar intolerância à mobilização da cabeça e nistagmo, podendo durar de dias a semanas. Os sintomas da síndrome vestibular aguda são bastante comuns, tanto na neurite https://www.scielo.br/j/anp/a/WFxXGpZcgN6xj9bcFnXJRpm/?lang=pt https://www.scielo.br/j/anp/a/WFxXGpZcgN6xj9bcFnXJRpm/?lang=pt https://www.sanarmed.com/resumo-de-vppb-vertigem-posicional-paroxistica-benigna-diagnostico-tratamento-e-mais https://www.sanarmed.com/resumo-de-vppb-vertigem-posicional-paroxistica-benigna-diagnostico-tratamento-e-mais https://www.sanarmed.com/resumo-de-vppb-vertigem-posicional-paroxistica-benigna-diagnostico-tratamento-e-mais https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/doen%C3%A7a-de-beh%C3%A7et https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/doen%C3%A7a-de-beh%C3%A7et https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/doen%C3%A7a-de-beh%C3%A7et https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/doen%C3%A7a-de-beh%C3%A7et https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/vasculite/doen%C3%A7a-de-beh%C3%A7et https://youtu.be/jjZDbDgB1u4 https://pebmed.com.br/ave-em-pacientes-com-vertigem-teste-hints/ https://pebmed.com.br/ave-em-pacientes-com-vertigem-teste-hints/ 10 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA vestibular, quanto na vertigem postural paroxística benigna, que são alterações periféricas mais comuns no ambiente da emergência. Entretanto, alguns pacientes podem apresentar a síndrome em decorrência de um dano central, como de tronco encefálico ou cerebelo. Head Impulse Nystagmus test of Skew – os três testes devem ser feitos à beira do leito, na investigação de uma síndrome vestibular aguda, para se diferenciar o tipo de afecção: central vs. Periférica. É a combinação dos resultados de cada um dos testes que reitera o diagnóstico. Teste de impulso horizontal da cabeça (horizontal head impulse teste – h – HIT) – avalia a função do reflexo vestíbulo-ocular. • Um reflexo vestíbulo-ocular normal pelo h-HIT indica fortemente uma localização central – um reflexo depende basicamente das vias aferentes e eferentes periféricas. • Um reflexo anormal é um preditor mais fraco de uma localização periférica – o dano das vias de condução leva a alteração ou dos receptores leva a uma alteração do reflexo. Para se realizar o teste Head impulse, o paciente deve olhar fixamente para a ponta do nariz do examinador durante todo o exame com a cabeça em posição centrada, estando examinador e paciente com os olhos alinhados no mesmo plano. Então, o examinador deve realizar uma rotação lateral lenta em cerca de 20º com a cabeça do paciente para qualquer um dos lados, seguido de um retorno abrupto para a posição central. Um teste positivo é aquele em que o olhar não se mantém fixo. O teste deve ser realizado com rotação para ambos os lados. Nistagmo – pode mudar de direção com o olhar excêntrico e, por isso, sua análise deve ser cuidadosa. • A síndrome vestibular aguda de origem periférica é, geralmente, associada a um nistagmo característico e predominantemente horizontal, com movimentos em uma única direção e que aumentam em intensidade quando o paciente olha na direção da fase rápida do batimento ocular. • O nistagmo vertical ou torcional (rotatório), ou ainda aquele que se manifesta em várias direções no contexto clínico, é claramente um sinal de patologia central. O que, às vezes, distingue o nistagmo típico do AVE central, em relação ao acometimento periférico, é uma mudança de direção com o olhar excêntrico. Quando pedimos para o paciente olhar para os lados, podemos perceber uma alteração na direção da fase rápida do nistagmo. Por isso, devemos analisar a presença de nistagmo de forma passiva, ou seja, o nistagmo espontâneo, como também devemos o observar, solicitando que o paciente olhe para a esquerda e para a direita. Skew deviation – avaliação de um desalinhamento ocular vertical, resultante de um desequilíbrio do tônus vestibular esquerdo e direito, particularmente nas conexões vestibulares e oculomotoras, como uma resposta as alterações de inclinação da cabeça. Geralmente, acontece como parte de uma inclinação ocular patológica. O teste Skew deviation é realizado com o paciente e o examinador com o olhar no mesmo plano. O paciente deve olhar fixamente ao examinador e este deve cobrir um dos olhos do paciente, alternando o olhoa ser coberto e observando movimentações oculares verticais de acomodação, que indicam um teste positivo. Um teste negativo é aquele em que não há movimentos oculares ao se alternar o olho coberto. Embora relatado em pacientes com doenças da periferia vestibular, o desvio vertical tem sido identificado principalmente como um sinal central naqueles com patologia da fossa posterior. É mais comumente observado nos casos de AVE e foi relacionado como um achado do exame físico, como manifestação de oclusão basilar. O skew deviation mostra uma sensibilidade de 30% e uma especificidade de 98%, quando isolado para indicar patologia do sistema nervoso central. https://blog.jaleko.com.br/hints-o-mnemonico-para- diagnostico-de-ave-na-sindrome-vestibular-aguda/ A VPPB pode ser tratada no consultório através da manobra de Epley – objetiva reposicionar os otólitos que se encontram no canal semicircular posterior novamente no utrículo. Executa-se a manobra com o paciente, inicialmente, sentado, com a cabeça voltada para a direita em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se fazê-lo adotar a posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita em 45°, depois com a cabeça para a esquerda com o mesmo ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda e, a seguir, o paciente é colocado sentado. Cada uma destas posições deve ser mantida por 30 segundos. https://blog.jaleko.com.br/hints-o-mnemonico-para-diagnostico-de-ave-na-sindrome-vestibular-aguda/ https://blog.jaleko.com.br/hints-o-mnemonico-para-diagnostico-de-ave-na-sindrome-vestibular-aguda/ 11 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA A VPPB é caracterizada por episódios breves de vertigem, com duração de uns poucos segundos, provocados por mudanças na posição da cabeça (virar-se na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) e não associados a surdez ou zumbidos. É provocado pelo desprendimento de otólitos, que são cristais minerais oriundos das células ciliares do utrículo, que então flutuam livremente nos canais semicirculares, sendo, na maioria das vezes, afetado o canal semicircular posterior. Quando o paciente faz movimentos rápidos com a cabeça, isto leva a uma movimentação dos cálculos com aceleração anormal da endolinfa e conseqüente deflecção anormal da cúpula. Pode ser secundária a traumas, infecções virais ou alterações isquêmicas ou degenerativas, mas o mais comum é que não se encontre causa específica. Geralmente é auto-limitada, resolvendose espontaneamente em semanas ou meses, conforme os otólitos se dissolvam na endolinfa, porém pode haver recorrência, e mesmo cronificação em pacientes idosos. O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo teste de Nylen-Bárány. https://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/062-073.pdf 3. Paciente de 34 ano, sexo feminino, procura assistência médica devido à tontura. Refere episódio de vertigem, com duração de segundos, relacionados exclusivamente com o movimento da cabeça. Nega perda auditiva ou a presença de tinnitus. Qual o diagnóstico mais provável dessa paciente? a) Doença de Ménière F – a história de DM se caracteriza por episódios recorrentes e intensos de vertigem, acompanhados de hipoacusia, tinnitus, prostração, náuseas e vômitos, com duração variando de 10 minutos a várias horas. A descrição da tríade hipoacusia flutuante, tinnitus e vertigem recorrente é clássica e integra a síndrome de Ménière que, quando idiopática, reconhe-se como DM. b) Vertigem posicional paroxística benigna Crises breves, com menos de 1 minuto de duração, não associadas a sintomas auditivos, resolve espontaneamente em semana sou meses. Fonte: PDF vertigem c) Migrânea vestibular F – enxaqueca basilar - aura caracterizada por vertigem, disartria, zumbido, perda flutuante da audição, diplopia, fraqueza bilateral e parestesias bilaterais. d) Schwannoma vestibular F – neoplasias - vertigem associada a sintomas como cefaleia, diminuição da acuidade visual e vômitos em jato. e) Ataque isquêmico transitório de circulação cerebral posterior Tinnitus = zumbido no ouvido. Os AITs embólicos são melhor divididos entre aqueles de território carotídeo (artéria cerebral anterior(ACA), da artéria cerebral média (ACM) ou artéria cerebral posterior) e aqueles de circulação da artéria basilar. Os AITs que acometem a ACM geram déficit motor ou sensitivo contralateral, predominante em face e MMSS. O envolvimento de da ACA gera Déficit motor e/ou sensitivo com predomínio de MMII e distúrbios do comportamento. A artéria basilar, advinda da artéria vertebral, irriga principalmente a área de tronco encefálico e cerebelo, logo são acometidos nervos cranianos, funções do cerebelo e tronco encefálico e lobo occipital. Portanto os sintomas comuns são: fraqueza bilateral dos membros, vertigem, perda auditiva, hemianopsia ou diplopia, rebaixamento do nível de consciência, ataxia e lesões referentes aos nervos cranianos. https://www.sanarmed.com/resumo-de-ataque- isquemico-transitorio-epidemiologia-fisiopatologia- diagnostico-e-tratamento 4. Mulher, 17 anos de idade, sem antecedentes mórbidos, é trazida ao ambulatório com história de desmaios desde os 12 anos de idade. Já foram seis episódios nos últimos três meses; sempre desmaia em pé, em situação de estresse e ao doar sangue. Tem exame físico normal. Qual seria o exame de escolha para essa paciente? a) Holter 24 horas b) Looper F – semelhante ao holter de 24h, atividade elétrica do coração. c) Tilt teste https://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/062-073.pdf https://www.sanarmed.com/resumo-de-ataque-isquemico-transitorio-epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento https://www.sanarmed.com/resumo-de-ataque-isquemico-transitorio-epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento https://www.sanarmed.com/resumo-de-ataque-isquemico-transitorio-epidemiologia-fisiopatologia-diagnostico-e-tratamento 12 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA Usado para diagnóstico de Síndrome Vasovagal: teste de inclinação – os pacientes são deitados (pré- inclinação), e em seguida são colocados em 60-70 graus, durante 20-45 minutos. Se nenhum evento (tontura ou síncope) acontece, parte-se para a realização do mesmo teste, com a adição de provocação farmacológica. O teste é positivo se houver diminuição assintomática da PAS ou bradicardia. d) Ecocardiograma Síncope: É definida como perda súbita, transitória e autolimitada da consciência, com perda de tônus postural, seguida de reestabelecimento espontâneo. As causas de síncope têm gênese no hipofluxo ou até na interrupção do fluxo ao tecido cerebral, de forma passageira. Síncope reflexa: O quadro é mediado por estímulo neural que acaba por ocasionar alterações como bradicardia, vasodilatação periférica ou um quadro misto, em geral precedida por precipitantes e com presença de pródromos. Podemos dividir a síncope reflexa em 4 causas-base: • Síndrome vasovagal • Síndrome situacional • Síndrome do seio carotídeo • Síncope atípica – diagnóstico de exclusão Síncope por hipotensão ortostática: A disautonomia (primária ou secundária), efeito colateral medicamentoso ou hipovolemia causam a síncope, onde o ictus se dá com a tomada da posição ortostática de forma súbita pelo paciente. Síncope cardiovascular: Tem base nas arritmias (taqui ventricular) e doenças cardíacas estruturais, sendo costumeiramente desencadeada com o esforço e, às vezes, sem pródromos. Ambas resultam na redução do volume de sangue ejetado por minuto, com seus efeitos sendo diretamente proporcionais à capacidade individual do organismo em adaptar-se a essas mudanças, através do binômio: sistema nervoso autônomo x comprometimento aterosclerótico da vasculatura de cada paciente. FONTE: SANAR como fazer todos os diagnósticos. 5. Luzia, 49 anos, sem comorbidadescrônicas, é levada por seus filhos até sua unidade de saúde devido a tontura. Segundo ela, o quadro já dura 3 dias e sente como se estivesse em movimento ou rodando o tempo todo. Quanto à principal hipótese diagnóstica, pode se afirmar que, caso: a) Se perceba nistagmo vertical, não suprimível a fixação do olhar, devemos pensar em vertigem postural paroxística benigna F – VPPB não está associada a nistagmos b) Luzia se queixe de perda auditiva recente, devemos pensar em neurite vestibular F – neurite é uma inflamação, existiriam sinais flogísticos. c) Se perceba nistagmo rotatório com fatigabilidade presente, devemos pensar em doença de Meniére F – DM causa vertigem, perda auditiva neurossensorial flutuante e zumbido. Fatigabilidade não está presente. d) Luiza se queixe de perda auditiva recente, associada a vertigem não episódica, devemos pensar em labirintite Diferenciar acometimento central e periférico - 13 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA 6. A vertigem é um sintoma caracterizado por ilusão de movimento ou de posição, tipicamente de caráter rotatório, que pode ser causado por distúrbios no sistema vestibular periférico ou central. Analise as assertivas abaixo e assinale 1 – para manifestações clínicas em pacientes vertiginosos que mais frequentemente se associam a distúrbios do sistema periférico, ou 2 – para as que mais frequentemente se associam a distúrbios do sistema central: ( ) Vertigem rotatória episódica relacionada à posição da cabeça. ( ) Vertigem rotatória com associação à hipoacusia e ao zumbido. ( ) Vertigem com poucos sintomas neurovegetativos associada à cefaleia, parestesia e diplopia. ( ) Presença de nistagmos espontâneos multidirecionais com head impulse test sem sacadas corretivas. ( ) Presença de nistagmo semiespontâneo que se acentua ao convergir para o lado lesado associado à presença de efeito inibitório da fixação ocular (EIFO). A ordem correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é: a) 2 – 2 – 1 – 1 – 2 b) 2 – 1 – 1 – 1 – 1 c) 1 – 1 – 2 – 2 – 2 d) 1 – 1 – 2 – 2 – 1 7. Tontura é um sintoma muito frequente na atenção básica, acomete 5% das pessoas atendidas por médicos generalistas. Sobre tontura, marque afirmação correta: a) Uma tontura episódica recorrente tem entre seus diagnósticos diferenciais a doença de meniére e migrânea vestibular b) A vertigem posicional paroxística benigna é o diagnóstico mais frequente nas tonturas de caráter contínuo c) Alterações no exame neurológico e nistagmo horizontal são sinais que sugerem desordens de origem central d) Na neuronite vestibular é rara a presença de nistagmo. 8. Homem de 42 anos, apresentava vertigem intensa de início súbito. Nega hipoacusia, zumbido, ou plenitude aural. Ap: ausência de comorbidades. Exame físico PA 120X 80 mmhg, taquicardia leve, sudorese, palidez cutâneo mucosa, nistagmo espontâneo horizontal para direita, que aumenta velocidade ao olhar para direita e reduz com fixação ocular; demais pares de nervos cranianos normais. A hipótese diagnóstica é: a) Síndrome de Meniére b) Neurite vestibular c) Vertigem posicional paroxística benigna d) Labirintite 9. Qual dos achados abaixo NÃO sugerem vertigem periférica: a) Nistagmo unidirecional b) Nistagmo horizontal c) A fixação não suprime o nistagmo d) Reflexo vestíbulo ocular geralmente alterado 10. Em relação a síndrome do cone medular, assinale (V) para as alternativas verdadeiras e (F) para as alternativas falsas. ( ) A síndrome do cone medular ocorre por compressão, ocasionada principalmente por neoplasias. ( ) É possível encontrar como sintoma o que chamamos de ‘’anestesia em sela”. (F) Apresenta-se com plegia e sensibilidade comprometida acima da lesão (F) Não costuma cursar com Bexiga Flácida. CONSIDERAÇÕES PROFESSOR: VERTIGEM: É uma das principais queixas em consultórios de otorrinolaringologia, além de ser uma causa frequente de atendimentos médicos na Atenção Primária. No diagnóstico diferencial da vertigem, é sempre importante avaliar se as características que o paciente apresenta são de fato vertigem (sensação de movimento rotatório), ou outras alterações como tontura, cabeça pesada ou mal estar inespecífico. Se tratando, de fato de vertigem, a presença de sintomas associados, tempo de duração do quadro, fatores desencadeantes e a presença de comorbidades são as principais características para estabelecimento de um diagnóstico. A abordagem ao paciente com queixa de vertigem deve ser direcionada para averiguar se o quadro é de origem central ou periférica. De forma simplificada, as características clínicas para diferenciar as duas origens são: • nistagmo, • instabilidade postural, • presença de surdez ou zumbido • presença de outros sintomas/sinais neurológicos. Apesar desses critérios de avaliação, somente a história do paciente já pode nos direcionar para o provável diagnóstico. 14 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA Vertigem periférica: • nistagmo unidirecional • nistagmo horizontal • reflexo vestíbulo ocular geralmente tem alteração na vertigem periférica • a fixação ocular suprime o nistagmo A vertigem é a sensação de movimento na qual ele não está ocorrendo. Pode ser dividida em origem periférica e centra. As características da vertigem periférica são: • nistagmo horizontal ou horizontal-rotatório • inibido pela fixação ocular que não muda a direção ao olhar para cada um dos lados • tende a aumentar se olhar para o lado oposto da lesão • tem reflexo vestíbulo-ocular alterado • alterações neurológicas ausentes • zumbido podendo estar presente LABIRINTITE BACTERIANA: É uma doença incomum, quase que exclusivamente associada a presença de uma otite média aguda (OMA). É caracterizada pela presença de: • Vertigem • Nistagmo • Deterioração da audição na vigência de um episódio de OMA. As queixas como vertigem e principalmente, hipoacusia não são intermitentes nestes casos. Nistagmo – movimentos involuntários e repetitivos dos olhos. MIGRÂNEA VESTIBULAR: É um diagnóstico diferencial de vertigem. 15 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA É caracterizada pela presença de sintomas típicos de enxaqueca (Cefaleia hemicraniana, associada a náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia) e vertigem. Pode ter manifestações vestibular centrais e periféricas. Os episódios de vertigem têm duração variável. Alguns pacientes podem relatar duração de segundos, como é na vertigem posicional paroxística benigna. Na maioria dos casos são episódios com duração de vários minutos a algumas horas. DOENÇA DE MENIÉRE: É um dos principais diagnósticos diferenciais de vertigem. É caracterizada por episódios de vertigem acompanhados de hipoacusia e zumbido, com episódios recorrentes que duram vários minutos e em seguida melhoram espontaneamente. É uma causa de vertigem de origem periférica, porém, os pacientes afetados apresentam vertigem episódica espontânea com duração de minutos a horas, geralmente grave e associada a náuseas, vômitos, desequilíbrio incapacitante, além de zumbido unilateral, perda auditiva e plenitude auricular. É um distúrbio no ouvido interno que causa vertigem, perda auditiva neurossensorial flutuante e zumbido como fatores diagnósticos. Síndrome de Meniére – início mais espontâneo, tem perda auditiva, zumbido. A doença de Meniére é caracterizada por episódios recorrentes de vertigem, perda auditiva, zumbido e sensação de plenitude aural no ouvido afetado. VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: É a principal causa de vertigem, sendo caracterizada pela presença de vertigem com nistagmo de curta duração (alguns segundos ou poucos minutos) desencadeada por movimentos da cabeça. Não é associada a zumbido e hipoacusia.Paciente com episódios breves de vertigem, desencadeados com a movimentação da cabeça, temos que pensar em Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), uma das causas mais comuns de vertigem periférica. O próprio nome já descreve a doença. É desencadeada por certas mudanças na posição da cabeça, como o tombamento da cabeça para cima ou para baixo não associada geralmente a nistagmos. Responsável por 50% dos casos de vertigem. A VPPB apresenta-se como uma crise de vertigem com duração menor do que 1 minuto, desencadeada por movimentos da cabeça, como deitar-se e levantar-se da cama e inclinar a cabeça para trás ou para frente, havendo uma latência de alguns segundos após assumir-se a posição de estimulação. Trata-se de um quadro autolimitado, que pode durar de algumas semanas até alguns meses. Inicialmente, os sintomas são mais fortes, levando o paciente a sentir náuseas, vômitos e a evitar movimentos que desencadeia sintomas. Lembrar de quando a pessoa balança a cabeça. Caracteriza-se por vertigem geralmente com duração de poucos segundos e desencadeados por movimentos específicos da cabeça (por exemplo olhar para cima ou se agachar, levantar, virar a cabeça ou virar de lado). O diagnóstico é clínico, sendo que a manobra de Dix- Hallpike positiva confirma o diagnóstico. DOENÇA DE BEHÇET: É uma vasculite sistêmica rara, que pode se apresentar de formas bastante diversas, sendo mais comum as apresentações mucocutâneas e acometimento vascular com tromboses. HINTS: Diante de um quadro de vertigem em idoso devemos tentar diferenciar através da história e do exame físico a origem dessa vertigem, se periférica ou central. Uma anamnese objetiva e bem feita ajuda na definição de casos de origem labiríntica ou neurológica. Pontos importantes que devem ser ressaltados incluem: • Início dos sintomas • Duração • Fatores desencadeantes • Sintomas associados • Presença de doenças prévias O mnemônico HINTS irá ajudar a definir a conduta em relação ao paciente, sendo: • HI – head impulse teste • N – nistagmo • TS – test of skew Avaliando esses dados no caso apresentado podemos inferir estar diante de um possível quadro de vertigem de origem labiríntica, e como confirmamos? O diagnóstico é sempre confirmado pela realização da manobra de Dix-Hallpike, que necessariamente irá desencadear um nistagmo evidente, com latência de curta duração. 16 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA Geralmente o nistagmo de origem central não tem latência, piora com a fixação ocular e é multidirecional, enquanto o periférico tem latência, é fatigável e unidirecional. SCHWANNOMA VESTIBULAR: É um tumor derivado das células de Schwann que surge da porção vestibular do oitavo nervo craniano. Os pacientes geralmente não apresentam vertigem significativa, portanto, desequilíbrio ou uma vaga sensação de oscilação ou inclinação podem ser as únicas manifestações de lesão vestibular. Também podem apresentar perda auditiva unilateral e zumbido. ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO DE CIRCULAÇÃO CEREBRAL POSTERIOR: No AIT de circulação posterior os episódios de vertigem duram de minutos a horas, podem ter outros sintomas neurológicos associados. SÍNCOPE VASOVAGAL: Paciente jovem, sexo feminino, com episódios de síncope situacionais, associados a períodos de estresse e durante a ortostase – sempre desmaia em pé, em situações de estresse e ao doar sangue. Nosso principal diagnóstico é a síncope vasovagal, que é a síncope neuromediada mais comum. Ela é causada por um estímulo parassimpático exacerbado, secundário a algum estímulo específico, como o estresse, medo e longos períodos em pé. Esse estímulo parassimpático leva a uma vasoplegia e cardiodepressão, gerando bradicardia, hipotensão e sintomas vagais diversos (náuseas, sudorese, mal- estar). O diagnóstico é feito baseado inicialmente em um tripé: • História • Exame físico • Eletrocardiograma (visando descartar causas cardíacas) Em situações que gerem dúvidas, podem ser realizados exames complementares, como o teste de inclinação (Tilt Test). Esse teste deve ser realizado quando há grande probabilidade de síncope vasovagal, pois apresenta baixa sensibilidade (70%), apesar da alta especificidade (95%). Ele é realizado colocando o paciente em uma mesa basculante, submetendo-o a inclinação de 70 graus sob monitorização contínua. Quando há alterações no ECG, antecedente de cardiopatia ou síncope do tipo desligo-liga (sem pródromos), exames complementares como Holter e Ecocardiograma podem ser solicitados. NEURITE VESTIBULAR: Geralmente causada por infecção. Muitas vezes temos sintomas constitucionais e flogísticos locais associados e não somente a perda auditiva isoladamente. Segundo tipo mais frequente de vertigem (3-9% dos casos de tontura persistente). Não se sabe qual é a causa da neurite vestibular, mas fisiopatologicamente se trata de uma inflamação do nervo vestibular que não apresenta perda auditiva. Casos em que tanto o nervo vestibular quanto o labirinto estejam comprometidos podem cursar com comprometimento da audição e zumbidos, sendo definidos como labirintite. Trata-se de um quadro de vertigem espontânea e prolongada, podendo durar algumas semanas, de caráter intenso e duradouro. As crises de vertigem e seus sintomas associados costumam ser mais pronunciados na primeira semana da doença, ocorrendo de modo súbito e grave, com náuseas, vômitos e nistagmo e resolução completa do quadro dentro do prazo de 6 semanas. Trata-se de uma vestibulopatia periférica aguda que afeta o gânglio vestibular, o nervo vestibular, o labirinto ou uma combinação desses locais. Normalmente a vertigem é intensa e acompanhada de náuseas e vômitos. 17 Laís Flauzino | ATIVIDADE INTEGRADORA | 7°P MEDICINA O nistagmo é característico: unidirecional, horizontal ou horizontal-torsional, suprimido pela fixação, não muda de direção e a fase rápida bate para o lado não afetado. LABIRINTITE: Queixa de perda auditiva recente, associada a vertigem não episódica. Paciente jovem, sem comorbidades, com quadro de vertigem sem descrição de sinais de alarme no momento. Devemos entre os diagnósticos diferenciais determinar se a causa seria central ou periférica para essa vertigem. Para causas centrais pensarmos em um quadro súbito com sinais de alarme importante e possivelmente outras alterações neurossensoriais associadas como nistagmo ou perda de força/sensibilidade. Em quadros periféricos, como principal diagnóstico diferencial a labirintite temo sum quando de vertigem rotatório pura com poucos sinais de alarme e com resolução muitas vezes espontânea, que parece ser o quadro apresentado. Podemos fazer teste diagnóstico com a manobra de Epley ou Dix-Hallpike. O termo labirintite é muitas vezes utilizado erroneamente O termo refere-se na realidade a afecções inflamatórias do labirinto e do sistema vestibular da orelha interna. Na grande maioria das vezes trata-se de uma labirintite viral, normalmente associada a uma infecção prévia do trato respiratório superior. Os sintomas incluem graus variados de perda auditiva, vertigem e desequilíbrio e pode haver zumbido associado. TONTURA: Sabe-se que o início abrupto dos sintomas sugere etiologia vascular, seja esta central (acidente vascular encefálico em cerebelo) ou periférica (isquemia de labirinto), normalmente acompanhada de perda da audição. • Evolução de minutos a horas com muita intensidade de sintomas associados como náuseas e vômitos, leva a suspeita de neurite vestibular. • Já um curso mais arrastado, com perda auditiva e poucas alterações no exame neurológico, sugere tumores como neurinoma do VIII nervo e meningioma. Uma tontura episódica recorrente em entre seus diagnósticos diferenciais a doença de Meniére e Migrânea vestibular.Síndrome vestibular episódica: a história é de vertigem recorrente. Quando espontânea, as principais causas são doença de Meniére e Migrânea. SÍNDROME DO CONE MEDULAR: Ocorre por compressão, ocasionada principalmente por neoplasias. É possível encontrar como sintoma o que chamamos de anestesia em sela – é caracterizada pela perda da sensibilidade da região interna da coxa inguinal, região inervada pelas fibras que estão no cone medular. Apresenta-se como plegia (fraqueza de músculos) e sensibilidade comprometida abaixo da lesão. Costuma cursar com bexiga flácida – bexiga flácida, neurogênica, é um dos sintomas dessa síndrome. Síndromes medulares: • Transsecção completa da medula espinal • Hemissecção completa da medula espinal (Síndrome de BrownSéquard) • Síndrome da medula espinal central (seringomiélica) • Síndrome da compressão extrínseca da medula espinal • Síndrome da cauda eqüina • Síndrome do cone medular • Síndrome das colunas brancas dorsais (“cordonal posterior” ou dos funículos posteriores -Tabes Dorsalis {complicação tardia da Sífilis}) • Síndrome da Artéria Espinal Anterior • Síndromes Combinadas (Degeneração Subaguda Combinada)
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