Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 1 Desenvolvimento e crescimento infantil SP 1. 3: “QU E SEU R EM ÉDIO SEJ A SEU AL IM E NT O, E QU E SE U ALIME NT O SEJ A SEU RE MÉDI O.” 1- ESTUDAR OS MÉTODOS DE IDADE GESTACIONAL (CAPURRO E NEW BALLARD). A determinação da idade gestacional (IG) e do peso ao nascimento é necessária tanto para a determinação da normalidade como para o relato acurado de estatísticas de saúde. A ultrassonografia de primeiro trimestre aumentou a exatidão da definição da IG; no entanto, após este período ou se não tiver sido realizada assistência pré-natal, a avaliação física continua a ser o determinante clínico principal da IG. A IG é registrada em semanas completas após o primeiro dia da data da última menstruação (DUM). A determinação acurada é essencial para a discussão dos desfechos para um determinado RN com base no grupo comparativo adequado. O American College of Obstetricians and Gynecologists aprovou recentemente uma nova classificação para RNs entre 37 e 42 semanas de gestação, desenvolvida em um workshop em 2012 (7): • Termo precoce: entre 37 semanas, 0 dia e 38 semanas 6 dias • Termo pleno: entre 39 semanas, 0 dia e 40 semanas 6 dias • Termo tardio: entre 41 semanas, 0 dia e 41 semanas 6 dias • Pós-termo: 42 semanas e além. O principal motivo dessa mudança na terminologia é a taxa inaceitavelmente elevada de partos precoces desnecessários, por indução ou por cesariana, quando se sabe muito bem que os riscos para o feto nascido antes de 39 semanas e após 40 semanas são significativamente mais elevados do que os riscos para os fetos nascidos entre 39 e 40 semanas. No entanto, enfatiza-se claramente que o grupo de RNs a termo precoce é classificado principalmente como de risco elevado como resultado de parto cirúrgico ou induzido (ou seja, trabalho de parto não iniciado pelo feto), assim os riscos e benefícios devem ser cuidadosamente ponderados. A estimativa da IG pelo exame físico é possível porque há um padrão previsível de alterações físicas que ocorrem ao longo da gestação. O escore de avaliação da IG mais popular foi originalmente criado em parte por Saint-Anne-Dargassies, Amiel-Tison e Dubowitz et al. A coorte original, na qual este sistema baseava-se, tinha IG mais avançada e, portanto, avaliações na IG inferior a 28 semanas foram frequentemente não acuradas. A modificação de Ballard et al., que incluiu RNs com IGs ≥ 26 semanas, supostamente aumentou a confiabilidade, mas resultou em um erro de 1 a 2 semanas, em RNs com menos de 1.500 g. Uma modificação final produziu o New Ballard Score (NBS), o qual alega aumentar a exatidão da avaliação da idade para dentro de 1 semana por meio da inclusão de maior número de RNs entre 20 e 26 semanas na coorte estudada. Um estudo recente de RNs prematuros de 24 a 27 semanas refutou tais achados, mostrando erros de cálculo persistentes de até 2 semanas. Alguns atribuíram a tendência a superestimar a IG verdadeira à maturidade neurológica acelerada ao estresse in útero. Em um estudo multicêntrico, os RNs que eram pequenos para a IG sofreram superestimativa constante de sua IG secundária a mais elevada classificação neurológica. É por isso que a DUM materna e a ultrassonografia precoce continuam a ser o padrão-ouro para a determinação da IG, especialmente no limite da viabilidade quando os planos para o cuidado dependem das melhores estimativas da IG. Na falta deles, o NBS continua a ser o melhor método para estimar a IG, mas pode ser influenciada por fatores adicionais, tais como: • Medicações ou drogas maternas • Posição no útero • Estado de sono • Hipertonia e hipotonia significativas. Por fim, a realização do exame físico tão logo possível após a estabilização inicial ou até 12 horas de vida aumenta a exatidão da avaliação em gestações com menos de 28 semanas. O New Balance Score utiliza a análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale e calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas e genital masculino/feminino), a cada um dos quais se atribui uma pontuação que, na somatória, determinará a estimativa da idade gestacional. Maturidade neuromuscular: O tônus aumenta em direção caudocefálica até o padrão de flexão plena a termo. Para avaliar de maneira adequada o tônus, o RN precisa estar em estado de repouso irrestrito. Avalia-se fletindo o punho e medindo o ângulo mínimo entre a palma e a face flexora do antebraço. Com o avançar da IG, este ângulo diminui, e vale notar que esta progressão avança mais lentamente ex utero do que se o feto tivesse continuado a evoluir sem intercorrências no útero. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 2 O sinal do cachecol, indicativo de tônus axial superior e do ombro, é avaliado puxando-se o braço transversalmente sobre o tórax, para circundar o pescoço como um cachecol, e observando-se a posição do cotovelo em relação à linha média. Os fatores que podem levar ao aumento do escore da IG por meio da limitação da mobilidade incluem obesidade acentuada, edema da parede torácica e hipertonia da cintura escapular, enquanto as condições que causam hipotonia generalizada têm o efeito oposto. O recolhimento do braço é avaliado posicionando o RN em decúbito dorsal com o braço totalmente flexionando no cotovelo. Depois de segurá-lo nesta posição por alguns segundos, estenda totalmente o antebraço e solte. Observa- se o grau no qual o braço retorna a um estado de flexão. Semelhante ao sinal do cachecol, as condições que afetam o tônus muscular podem ter um impacto significativo no escore. Para determinar o ângulo poplíteo, os quadris são fletidos e as coxas são aproximadas do abdome. Mantendo a pelve plana, estende-se o joelho o máximo possível a fim de estimar o ângulo poplíteo. A apresentação pélvica franca in utero pode produzir maior ângulo do que o esperado para uma determinada IG. Na manobra calcanhar-orelha, as pernas são seguras juntas sobre o abdome e levadas o máximo possível em direção às orelhas, sem levantar a pelve da mesa. O ângulo formado entre o dorso do calcanhar e a mesa diminui com a maturidade. Maturidade física: A pele varia de quase transparente no RN prematuro a opaca com rachaduras no RN pós-maturo. A lanugem, que é um pelo fino e claro (distinto do pelo do corpo escuro observado em RNs de pele média a escura) distribuído uniformemente pelo corpo, aparece pela primeira vez em 19 a 20 semanas de IG e se torna totalmente aparente nas 27 a 28 semanas. Após esse estágio, a lanugem começa a cair nas áreas de maior contato. A avaliação da face plantar inclui a medição do pé porque sua extensão corresponde fidedignamente à IG precoce. Com a atividade muscular e compressão uterina normais, pregas desenvolvem-se nas plantas dos pés, a partir dos dedos em direção ao calcanhar. Dificuldades neuromotoras que afetam os membros inferiores podem levar a redução das pregas ou apenas pregas verticais profundas, enquanto o oposto pode ser visto na presença de oligoidrâmnio. A mama desenvolve-se aumentando a cor e o pontilhado da aréola e o volume do tecido mamário. O volume pode ser afetado pelo estado nutricional do feto e é menos consistente com o avanço da IG do que com o desenvolvimento areolar, que é, portanto, melhor medida de maturidade. Com o avanço da IG, o número de dobras da orelha e a firmeza da cartilagem auricular aumentam. A pressão extrínseca pode prejudicar este processo e render um escore menor do que o esperado para uma determinada IG. A desfusão das pálpebras pode começar na 22ª semana, sendo concluída no máximo na 28ª semana. A progressão dos testículos para o escroto é um marcador confiávelda IG. Os testículos estão em posição alta na bolsa escrotal com 36 semanas e terão descido totalmente com 40 semanas. A presença de um saco escrotal maduro (pendente, rugoso) indica que ocorreu a descida testicular mesmo se o saco estiver vazio no momento do nascimento, como pode ocorrer devido a um comprometimento vascular in utero no final da gestação. Assim como com o volume da mama, os lábios maiores podem parecer subdesenvolvidos na condição de má nutrição in utero. O clitóris, no entanto, aproxima-se do tamanho a termo bem antes de 38 semanas e, por isso, parece desproporcionalmente grande em meninas prematuras. A presença de uma linha vertical pigmentada, a linha negra, que se origina acima do púbis em direção ao umbigo, sugere uma IG mínima de 36 semanas. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 3 O Método de Capurro estima a idade gestacional do recém- nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais. O Método de Capurro Somático utiliza 5 características somáticas, enquanto que o Capurrro Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 neurológicos. Cada uma das características tem várias opções e cada opção, uma pontuação que foi determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são: ➜ Forma da orelha: Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular se o bordo superior do pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados. A seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha achatada, não avalie esta. Se nenhuma das duas orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação. ➜ Tamanho da glândula mamária: Antes de palpar a zona correspondente ao nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo. Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm. (0, 5, 10 ou 20) ➜ Formação do mamilo: Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados. (0, 5, 10 ou 20) ➜ Textura da pele: Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20. ➜ Pregas plantares: Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, os sulcos continuam marcados claramente. Dependendo da quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20. Cálculo: Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de dias transformados em semanas. *O método tem uma margem de erro de uma semana para mais ou para menos. No Método Capurro Neurológico retira-se da soma a Formação do Mamilo e acrescenta-se Sinal do Xale e Posição da cabeça ao levantar o RN. No cálculo muda-se a constante K para 200. ➜ Sinal do Xale: • 0 = o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado oposto • 6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média • 12 = o cotovelo situado ao nível da linha média • 8 = o cotovelo situado entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado. ➜ Posição da Cabeça ao Levantar o RN: • 0 = cabeça totalmente deflexionada, ângulo toráxico 270o. • 4 = ângulo cérvico-toráxico entre 180° e 270°. • 8 = ângulo cérvico-toráxico igual a 180°. • 12 = ângulo cérvico-toráxico menor de 180°. 2- ABORDAR AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS NO DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO DA CRIANÇA. O modelo médico presume que o paciente se apresenta com sinais e sintomas e o médico se concentra no diagnóstico e tratamento das doenças do corpo. Esse modelo negligencia o aspecto psicológico de uma pessoa inserida no bojo maior da família e sociedade. No modelo biopsicológico, sistemas de níveis mais elevados são considerados simultaneamente a sistemas de níveis mais Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 4 baixos formando a pessoa e o seu ambiente. Os sintomas de um paciente são examinados e explicados no contexto da existência do paciente. Esse modelo básico pode ser utilizado para compreender a saúde e as doenças agudas e crônicas. Com os avanços na neurologia, genômica incluindo a epigenética, a biologia molecular e as ciências sociais, um modelo mais preciso, a estrutura ecobiodesenvolvimentista emergiu. Essa estrutura enfatiza como a ecologia da criança (ambientes social e físico) interage com os processos biológicos para determinar os resultados e trajetórias de vida. As influências iniciais, particularmente as que produzem níveis tóxicos de estresse, afetam o indivíduo por meio da modificação da expressão genética, sem alteração na sequência de DNA. Essas alterações epigenéticas, como a metilação do DNA e a acetilação da histona, são resultados de insultos ambientais. As respostas ao estresse podem produzir alterações na estrutura e função cerebral, levando à rotura dos mecanismos de interação. Essas alterações produzirão efeitos de longa duração sobre a saúde e o bem- estar do indivíduo e podem ser passadas para gerações futuras Crucial para o aprendizado e a memória (e, portanto, para o desenvolvimento), temos a plasticidade neuronal, que possibilita que o sistema nervoso central reorganize redes neuronais em resposta a estímulos ambientais, positiva e negativamente. Uma produção excessiva dos precursores neuronais leva, por fim, a cerca de 100 bilhões de neurônios no cérebro adulto. Cada neurônio desenvolve em média 15 mil sinapses por volta dos 3 anos de idade. As sinapses nas vias frequentemente utilizadas são preservadas, enquanto as menos usadas atrofiam, por meio da “poda” neuronal. Alterações na força e no número de sinapses e o reconhecimento de circuitos neuronais também desempenham papéis importantes na plasticidade cerebral. Elevações ou reduções na atividade simpática resultam em elevações ou reduções persistentes na força sináptica. Assim a experiência (ambiente) tem efeito direto sobre as propriedades físicas e, portanto, funcionais do cérebro (genética). Crianças com diversos talentos e temperamentos (já uma combinação da genética e do ambiente) desencadeiam ainda mais diferentes estímulos de seus ambientes (diversificados). Os períodos de desenvolvimento do comportamento geralmente se correlacionam com os períodos de maiores alterações nos números sinápticos em áreas relevantes do cérebro. Do mesmo modo, a privação sensitiva durante a fase em que as mudanças sinápticas devem ocorrer produz efeitos profundos. Os efeitos do estrabismo que conduzem à ambliopia em um olho podem ocorrer rapidamente durante o início da infância; de igual maneira, a cobertura do olho com boa visão para reverter a ambliopia no outro olho é menos efetiva na infância avançada. A experiência inicial é particularmente importanteporque o aprendizado prossegue de modo mais eficiente ao longo de vias sinápticas estabelecidas. Experiências traumáticas também criam alterações duradouras nos sistemas de neurotransmissores e endócrinos que fazem a mediação da resposta ao estresse, com efeitos observados mais adiante ao longo da vida. Experiências positivas e negativas não determinam o resultado total, mas desviam as probabilidades influenciando a capacidade da criança de responder de modo adaptativo a estímulos futuros. A plasticidade do cérebro continua até a adolescência, com maior desenvolvimento do córtex pré-frontal, que é importante na tomada de decisões, no planejamento e no controle emocional; a neurogênese persiste até a vida adulta em determinadas áreas do cérebro, incluindo a zona subventricular dos ventrículos laterais e em porções do hipocampo. Estudos em gêmeos e adoção demonstram de modo consistente que a hereditariedade é responsável por aproximadamente 40% da variância no quociente de inteligência (QI) e outros traços da personalidade, como sociabilidade e desejo por novidades, enquanto o ambiente compartilhado é responsável por outros 50%. A idade em que a criança anda de modo independente é similar em todo o mundo, a despeito da grande variabilidade nas práticas de criação. A obtenção de outras habilidades, como o uso de sentenças complexas, está menos fortemente ligada ao esquema maturacional. As alterações na maturação também geram desafios comportamentais em momentos previsíveis. Diminuições na velocidade de crescimento e nas necessidades de sono ao redor dos 2 anos de idade também resultam em preocupações acerca de falta Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 5 de apetite e recusa em dormir. Apesar de ser possível acelerar muitos marcos do desenvolvimento (treinamento para higiene pessoal aos 12 meses ou ensinar uma criança de 3 anos a ler), os benefícios de longo prazo dessas conquistas precoces são questionáveis. Além da mudança física no tamanho, proporções corporais e força, a maturação também traz mudanças hormonais. A diferenciação sexual, tanto a somática e como a neurológica, tem início no útero. Estresse e hormônios reprodutivos afetam o desenvolvimento cerebral, bem como o comportamento durante todo o desenvolvimento. Temperamento descreve variações individuais de aparecimento precoce e estáveis nas dimensões comportamentais, incluindo a emocionalidade (choro, risos), nível de atividade, atenção, sociabilidade e persistência. Estas características levam a três cenários comuns: (1) a criança fácil e altamente adaptável, que possui ciclos biológicos regulares; (2) a criança difícil, que recusa novos estímulos e se frustra facilmente; e (3) a criança que se “aquece” lentamente, que precisa de tempo extra para se adaptar a novas circunstâncias. Também ocorrem várias combinações desses grupos. O temperamento há muito tempo era descrito como biológico ou “herdado”. Gêmeos monozigóticos são classificados pelos seus pais como temperamentalmente similares com mais frequência que gêmeos dizigóticos. As estimativas da hereditariedade sugerem que diferenças genéticas são responsáveis por aproximadamente 20% a 60% da variabilidade do temperamento em uma população. O restante da variância é atribuído ao ambiente da criança. O estresse pré-natal da mãe e a ansiedade estão associados ao temperamento da criança, possivelmente por meio de hormônios do estresse. Entretanto, certos polimorfismos de genes específicos moderam a influência do estresse maternal sobre o temperamento do bebê (especificamente irritabilidade) ilustrando a interrelação entre os genes e o ambiente. Estudos longitudinais com gêmeos sobre a personalidade em adultos indicam que alterações na personalidade com o passar do tempo resultam em grande parte de influências ambientais não compartilhadas, enquanto a estabilidade do temperamento parece ser resultado de fatores genéticos. A teoria clássica propõe nove dimensões de temperamento. O conceito do temperamento pode ajudar os pais a compreender e aceitar as características dos filhos sem se sentirem responsáveis por isso. Crianças com dificuldades de se ajustarem a mudanças podem apresentar problemas comportamentais quando um bebê novo chega ou no momento de entrar na escola. Além disso, desvendar o temperamento da criança pode viabilizar ajustes nos estilos de criação pelos pais. Problemas comportamentais e emocionais podem se desenvolver quando características temperamentais das crianças e dos pais estão em conflito. A influência do ambiente de cuidados da criança domina a maioria dos modelos atuais de desenvolvimento. Lactentes em hospitais e orfanatos, desprovidos de oportunidades de fixação, apresentam graves déficits de desenvolvimento. A fixação é uma tendência biologicamente determinada na qual uma criança pequena procura a proximidade dos pais durante momentos de estresse e também é a relação que possibilita que uma criança restabeleça, por meio de seus pais, um senso de bem-estar após uma experiência estressante. Fixações inseguras podem ser preditivas de problemas de comportamento e de aprendizado no futuro. Em todos os estágios do desenvolvimento, a criança progride idealmente quando possui cuidadores adultos que acompanhem suas pistas verbais e não verbais e respondem de acordo. Fatores Sociais: Sistemas Familiares e o Modelo Ecológico: Modelos contemporâneos de desenvolvimento infantil reconhecem a importância crítica fora da díade mãe-criança. A figura paterna desempenha papéis fundamentais, tanto em suas relações diretas com suas crianças como no apoio às mães. À medida que as famílias tradicionais se tornam menos dominantes, a influência de outros membros da família (avós, padrastos e pais adotivos, parceiros do mesmo sexo) se torna cada vez mais importante. Cada vez mais as crianças são criadas por cuidadores sem laços familiares enquanto seus pais trabalham ou enquanto estão em lares adotivos. As famílias funcionam como sistemas, com limites internos e externos, subsistemas, funções e regras para interação. Nas famílias com rígidos subsistemas parentais, as crianças podem ser afastadas de qualquer tomada de decisão, exacerbando um comportamento rebelde. Nas famílias com limites mal definidos entre os pais e seus filhos, as crianças podem ter de assumir responsabilidades acima de suas faixas etárias ou podem ser recrutadas a desempenhar um papel parental. A teoria dos sistemas familiares reconhece que indivíduos dentro de sistemas assumem papéis implícitos. Uma criança pode ser “encrenqueira”, enquanto outra é negociadora e uma terceira é quieta. A ordem de nascimento pode ter efeitos profundos no desenvolvimento da personalidade, Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 6 por meio de sua influência nos papéis familiares e padrões de interação. Famílias são dinâmicas. As alterações no comportamento de uma pessoa afetam todos os membros do sistema; os papéis mudam até que um novo equilíbrio seja encontrado. O nascimento de uma nova criança, a conquista dos marcos de desenvolvimento como a deambulação independente, o início dos pesadelos noturnos e a morte de um avô são alterações que necessitam de renegociações dentro da família e têm o potencial de adaptação saudável ou disfunção. O sistema familiar, por sua vez, atua dentro de sistemas maiores de família estendida, subcultura, cultura e sociedade. O modelo ecológico de Bronfenbrenner descreve tais relações como círculos concêntricos, com a díade pais- criança no centro (com os riscos e fatores protetores associados) e a grande sociedade na periferia. Alterações em quaisquer esferas se refletem nos níveis acima e abaixo. O desvio de uma economia industrial para uma que se baseia em serviçose informações é um exemplo óbvio de alteração na sociedade com efeitos profundos nas famílias e crianças. Conceitos Unificadores - O Modelo Transacional, Risco e Resiliência: O modelo transacional propõe que o estado de uma criança em qualquer ponto no tempo é uma função da interação entre influências biológicas e sociais. As influências são bidirecionais. Fatores biológicos, como temperamento e estado de saúde, afetam o ambiente de criação da criança e são afetados por ele. Uma criança prematura pode chorar pouco e dormir por longos períodos; os pais desta criança deprimida podem receber bem esse comportamento, criando um ciclo que leva a desnutrição e crescimento inadequado. A deficiência no desenvolvimento da criança pode reforçar o sentimento de fracasso dos pais. Em um estágio mais avançado, a impulsividade e a falta de atenção associadas à subnutrição precoce e prolongada podem levar a um comportamento agressivo. A causa da agressão no caso não tem a ver com prematuridade, subnutrição ou depressão materna, mas, sim, com a interação de todos esses fatores. Inversamente, crianças com fatores de risco biológicos podem se sair bem sob o ponto de vista desenvolvimentista se o ambiente de cuidados é adequado. Bebês prematuros com evidência de imaturidade neurológica por eletroencefalogramas podem apresentar maior risco de retardo cognitivo. Este risco somente pode ser observado quando a qualidade da interação pais-criança é ruim. Quando as interações paiscriança é ideal, a prematuridade apresenta um risco reduzido de incapacidade de desenvolvimento. Crianças que crescem na pobreza experimentam diversos níveis de risco de desenvolvimento: exposição elevada a fatores de risco biológicos, como presença de chumbo no ambiente e subnutrição, falta de estimulação em casa e menor acesso a educação intervencional e experiências terapêuticas. Como respondem por meio de aprovação e rejeição, eles desmotivam ainda mais a estimulação positiva das pessoas ao seu redor. Crianças de mães adolescentes também estão em risco. Quando programas de intervenção precoce fornecem serviços abrangentes, prolongados, intensivos e oferecidos no momento ideal, crianças em risco demonstram progressos acentuados e mantidos em suas trajetórias de desenvolvimento. A identificação precoce de crianças em risco de desenvolvimento, junto com a intervenção precoce para apoiar os cuidados dos pais, é altamente importante. Uma estimativa do risco de desenvolvimento pode começar com um cálculo dos fatores de risco, como baixo nível salarial, educação limitada dos pais e ausência de recursos na vizinhança. Existe uma relação direta entre resultado de desenvolvimento aos 13 anos de idade e o número de fatores de risco sociais e familiares aos 4 anos de idade. Tanto o estresse individual como a pobreza e os problemas comunitários estão associados a telômeros mais curtos em amostras salivares, uma ligação com disparidades dos fatores de saúde. Aspectos protetores (resiliência) também devem ser considerados. Estes fatores protetores, assim como os fatores de risco, podem ser biológicos (persistência temperamental, talento atlético) ou sociais. As histórias pessoais de crianças que superam a pobreza geralmente incluem pelo menos 1 adulto de confiança (pais, avós, professores) nos quais a criança tem uma relação especial, próxima e de suporte. 3- CARACTERIZAR A IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO E COMO DEVE SER REALIZADO E AS NECESSIDADES NUTRICIONAIS PARA CADA FAIXA ETÁRIA. (DIETAS, VITAMINAS E SUPLEMENTAÇÕES). A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses. Informações coletadas em sociedades primitivas modernas, referências em textos antigos e evidências bioquímicas de sociedades pré-históricas sugerem duração média de 2 a 3 anos para a amamentação na espécie humana, com variação para mais ou para menos. Com relação à duração do AME, existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, como maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória. Além disso, a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 7 É consenso que a amamentação é a melhor forma de alimentar a criança no início da vida e é inigualável. As evidências da superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança são abundantes. Estima-se que aproximadamente 823.000 mortes anuais de crianças menores de 5 anos, correspondendo a 13,8% das mortes de crianças menores de 2 anos de idade, seriam evitadas em 75 países de renda baixa e média em 2015 se a amamentação fosse praticada em níveis quase universais. Foi estimado também que a amamentação como praticada atualmente evita 19.464 mortes por câncer de mama e poderia salvar mais 22.216 vidas por ano se a duração da amamentação fosse aumentada dos níveis atuais para 12 meses por criança em países de alta renda e 2 anos por criança nos países de média e baixa rendas. Um aspecto pouco conhecido é a proteção do AM ao meio ambiente. O leite materno é um alimento natural, sustentável, produzido e levado ao consumidor sem poluição e desperdícios, não causando nenhuma ameaça aos recursos naturais e à biodiversidade do planeta. A fabricação dos substitutos do leite materno causa degradação ao meio ambiente por causa dos processos de produção, embalagem, distribuição e preparação, prejudicando a sustentabilidade do planeta. Benefícios do aleitamento materno para a criança: • Redução da mortalidade • Redução da incidência e da gravidade de diarreia • Redução da incidência e da gravidade de infecções respiratórias • Redução de morbidade por otite média aguda • Redução de morbidade por rinite alérgica • Redução de morbidade por asma ou sibilância • Redução de sobrepeso e obesidade • Redução de diabetes tipos 1 e 2 • Redução de leucemia • Redução de maloclusão dentária • Promoção do desenvolvimento cognitivo • Promoção do desenvolvimento orofacial Benefícios do aleitamento materno para a mulher: • Aumento do período de amenorreia lactacional • Redução do risco de câncer de mama • Redução do risco de câncer de ovário • Redução do risco de câncer de endométrio • Redução do risco de diabetes tipo 2 • Redução do risco de depressão pós-parto A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãe-bebê e a pega/sucção do lactente, é importante para a retirada efetiva do leite pela criança e proteção dos mamilos. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê dificulta o posicionamento correto da boca da criança em relação ao mamilo e à aréola, podendo resultar em uma pega inadequada. Esta, por sua vez, interfere na dinâmica de sucção e extração de leite, dificultando a transferência do leite da mama para a criança, com consequente diminuição da produção do leite e ganho de peso insuficiente do lactente, apesar de, muitas vezes, ele permanecer longo tempo no peito. Muitas vezes, a criança com pega inadequada é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, em geral rico em gorduras. Além disso, a pega inadequada favorece traumas mamilares. Estudos ultrassonográficos mostram que quando a criança tem pega adequada, o mamilo fica posicionado na parte posterior do palato, protegido de fricção e compressão, prevenindo traumas mamilares. O melhor posicionamento é aquele emque a mulher e a criança se sentem confortáveis, sem nenhum obstáculo para o bebê abocanhar tecido mamário suficiente (p. ex., dedos em forma de tesoura), retirar o leite efetivamente e deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar com firmeza a criança completamente voltada para si. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada de forma adequada, a mãe não deve sentir dor. Toda dupla mãe/criança em AM deve ser avaliada por meio de observação completa de uma mamada. A OMS destaca 4 pontos-chave para posicionamento e 4 para pega, que caracterizam uma técnica adequada: Posicionamento: • Rosto da criança de frente para a mama, com nariz em oposição ao mamilo • Corpo da criança próximo ao da mãe • Criança com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido) • Criança bem apoiada Pega: • Aréola um pouco mais visível acima da boca da criança • Boca bem aberta • Lábio inferior virado para fora • Queixo tocando a mama Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: bochechas da criança encovadas a cada sucção, ruídos da língua, mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada, mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando a criança solta a mama e dor durante a amamentação. A amamentação deve ser iniciada tão logo quanto possível após o parto. A OMS e o MS recomendam contato pele a pele ininterrupto na 1ª hora de vida, sempre que as Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 8 condições de saúde da mãe e do recém-nascido permitirem. A maioria dos bebês suga na 1ª hora de vida, se lhe for dada oportunidade. O início da amamentação na 1ª hora de vida reduz o risco de hemorragia pós-parto, ao liberar ocitocina, e de icterícia no recém-nascido, por aumentar a motilidade gastrintestinal. Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade quanto a horários. É comum a criança em AME sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes/dia. Muitas mães, em especial as inseguras e com baixa autoestima, costumam interpretar esse comportamento como sinal de fome da criança, leite fraco ou insuficiente, culminando, quando não assistidas adequadamente, com a introdução de suplementos. Água, chás e, sobretudo, outros leites devem ser evitados, pois há evidências de que o seu uso está associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A mamadeira, além de ser importante fonte de contaminação, pode ter efeito negativo sobre o AM, pois algumas crianças desenvolvem preferência por bicos de mamadeira, apresentando dificuldade para amamentar ao seio. Alguns autores atribuem esse comportamento à “confusão de bicos”. A alimentação durante o 1º ano de vida é de grande importância em razão do crescimento e do desenvolvimento acelerados que aumentam as necessidades nutricionais nessa fase. Por isso, o conhecimento correto e atualizado sobre a alimentação é essencial para avaliação e orientação adequadas sobre a nutrição da criança. Uma dieta pobre em micronutrientes pode acarretar uma série de danos, como a anemia carencial ferropriva. O leite humano, da mãe sadia e bem nutrida, atende perfeitamente às necessidades dos lactentes, a termo e saudáveis, sendo muito mais do que um conjunto de nutrientes; é um alimento vivo e dinâmico, por conter substâncias com atividades protetoras e imunomoduladoras. Ele não apenas proporciona proteção contra infecções e alergias, como também estimula o desenvolvimento do sistema imunológico, a maturação dos sistemas digestório e neurológico e desenvolve o vínculo mãe-filho. É recomendado por 6 meses (26 semanas, início do 7º mês) de maneira exclusiva e complementado até 2 anos ou mais. Diante da impossibilidade do AM, deve-se utilizar fórmula infantil que satisfaça as necessidades desse grupo etário. O leite de vaca integral não deve ser usado como bebida principal antes dos 12 meses de idade, tendo em vista que é nutricionalmente inadequado com elevada quantidade de proteínas, sódio, cloretos, cálcio e fósforo; ferro de baixa biodisponibilidade; e quantidades insatisfatórias de carboidratos, ácidos graxos essenciais, vitaminas e minerais para essa faixa etária. O MS e a SBP consideram que a introdução da AC aos 6 meses é o ideal e destacam que esta é uma fase de transição de elevado risco para a criança, tanto pela administração de alimentos inadequados, quanto pela possibilidade de contaminação dos alimentos, favorecendo a ocorrência de doença diarreica, desnutrição ou mesmo obesidade. Nesse período, a adequada orientação da mãe/cuidador(a) por profissionais de saúde é de fundamental importância. A ESPGHAN recomenda que alimentos alergênicos (ovos, peixe, amendoim) podem ser introduzidos após os 4 meses. ➜ Todos os lactentes devem receber AC rica em ferro, incluindo produtos à base de carne e/ou alimentos enriquecidos com ferro. ➜ Nenhum açúcar ou sal deve ser adicionado a AC, e sucos de frutas ou bebidas adoçadas com açúcar devem ser evitados. ➜ A quantidade de iodo dos alimentos (como 100 g de peixes = 50 mcg; leite = 57,3 mcg; ovo = 24,7 mcg), do leite materno ou das fórmulas infantis é suficiente para as necessidades do lactente, não sendo necessária a adição do sal iodado nem suplementação medicamentosa. A necessidade recomendada para crianças de 0 a 7 anos de idade é de 90 mcg. ➜ O mel não deve ser introduzido antes dos 12 meses de idade, a menos que os esporos resistentes ao calor de Clostridium botulinum tenham sido inativados. ➜ As dietas veganas só devem ser usadas sob supervisão médica ou dietética adequada, e os pais devem compreender as sérias consequências de não seguir as orientações sobre a suplementação da dieta com vitamina B 12, vitamina D, ferro, zinco, folato, ômega 3, os ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa (LCPUFA, do inglês long- chain polyunsaturated fatty acids), proteína e cálcio, e que a dieta seja suficientemente densa em nutrientes e energia. ➜ As necessidades de ferro são altas durante o período de AC e há uma necessidade de alimentos ricos em ferro, especialmente para lactentes amamentados. ➜ O glúten pode ser introduzido entre 4 e 12 meses, embora se priorize o aleitamento materno exclusivo até 6 meses. Durante as primeiras semanas de introdução, recomenda-se não consumir grandes quantidades. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 9 Os lactentes têm preferências inatas e evolutivas por sabores doces e salgados e aversão inata ao sabor amargo; no entanto, existem evidências de que essas predisposições podem ser modificadas pela experiência precoce e, portanto, os pais desempenham um papel importante no estabelecimento de bons hábitos alimentares. Deve-se iniciar a AC com alimentos consumidos pela família, porém mais cozidos para que possam ser amassados, ficando pedaços pequenos que não provoquem engasgo e que possam ser pinçados pela criança, junto com a alimentação dada na colher por um adulto. Os métodos BLW (baby-led weaning – desmame liderado por bebês) e BLISS (Baby-Led Introduction to SolidS – introdução aos sólidos pelo bebê), sem auxílio de um adulto oferecendo os alimentos com a colher, pode levar a deficiências principalmente de micronutrientes e de energia e não oferece uma alimentação variada. Explorar as diferentes texturas dos alimentos como parte natural de seu aprendizado sensoriomotor. As frutas devem ser oferecidas após os 6 meses de idade, amassadas ou raspadas, sempre às colheradas. Após o aparecimento da dentição e na dependência do desenvolvimento, podem ser oferecidas em pedaços pequenos. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar características regionais, custo, estação do ano e hábito alimentar da família; nenhuma fruta é contraindicada, exceto a carambola. Ossucos devem ser evitados, mesmo os naturais, por serem muito calóricos e favorecerem o aparecimento de obesidade, além de não proporcionarem o consumo das fibras das frutas. Dar preferência para alimentos in natura, cozidos no vapor e consumidos no máximo em 24 horas, para não perder nutrientes nem contaminar. Devem-se evitar alimentos industrializados pré-preparados, principalmente os ultraprocessados (refrigerantes, sucos, embutidos, salgadinhos de pacote, macarrão instantâneo), condimentos industrializados, café, chá (são considerados estimulantes) e outros que ofereçam risco de aspiração (p. ex., pipoca). A oferta de água de coco e de outros líquidos em substituição à água também não é aconselhável. ALIMENTAÇÃO PARA LACTENTES ENTRE 1 E 2 ANOS DE IDADE: Nesta faixa etária, a amamentação deve prosseguir. As refeições devem assemelhar-se à consistência dos adultos. As orientações de hábitos alimentares e estilo de vida adequados para toda a família são essenciais. O período compreendido entre 2 e 6 anos de idade é bastante importante na sedimentação dos hábitos alimentares saudáveis, já que a criança está em uma fase de transição entre um período de total dependência, quando lactente, para atingir a independência, quando escolar e adolescente. Nesta fase, a criança já não cresce na mesma velocidade de quando lactente. Há diminuição do ritmo de crescimento, considerado inferior aos 2 primeiros anos de vida (cerca de 2 a 3 kg/ano e 5 a 7 cm/ano). Por essa razão, as necessidades nutricionais proporcionalmente diminuem, o que pode gerar a falsa interpretação de baixo apetite. Muitas vezes, a família atribui essa característica fisiológica à presença de alguma doença, chegando à consulta pediátrica com a queixa de inapetência. Isso pode acarretar diagnósticos errôneos de anorexia e o uso inadequado de medicamentos e suplementos alimentares. As crianças podem apresentar naturalmente dificuldades na aceitação de novos alimentos, caracterizando a chamada neofobia alimentar. Para contornar esse comportamento, orienta-se que a apresentação do novo alimento seja feita por 8 a 10 vezes, em distintas refeições, mesmo que em pequenas quantidades, para que a criança prove o seu sabor e estabeleça o seu padrão de consumo. Aos 3 anos de idade, todos os dentes da primeira dentição já apareceram, e as crianças podem aprender a ingerir alimentos diversificados nas diferentes texturas, amadurecendo dessa forma várias funções. Em relação à saúde bucal, observa-se também amadurecimento, sendo a mastigação uma atividade importante para o desenvolvimento da musculatura do rosto. Importante incentivar o consumo de alimentos inteiros seguidos de alimentos crus, em pedaços, como cenoura ou maçã, por exemplo. Maus hábitos alimentares também levam à aquisição de deformidades dentárias e de mordida, o que pode levar a criança a ser um respirador bucal. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 10 Algumas medidas contribuem para a melhor aceitação da alimentação pelas crianças, que têm direito a preferências e aversões, desde que isso não cause monotonia na alimentação, assim como a comer a quantidade que lhe satisfaça, pois ela tem o controle de sua própria saciedade. Cabe aos pais determinar o quê, onde e como a criança vai se alimentar. Chantagens, recompensas, punições, castigos e subornos para que a criança coma devem ser evitados. O Departamento Científico de Nutrologia da SBP recomenda as seguintes orientações gerais para que a conduta e o hábito alimentar dos pré-escolares sejam saudáveis: 1. Estabelecer horários regulares para refeições e lanches, considerando um intervalo de 2 a 3 horas entre eles, sem oferecer alimentos nestes intervalos para que a criança possa ter um bom apetite no momento das refeições. Esse esquema alimentar pode ser feito em 5 a 6 refeições diárias: café da manhã, lanche matinal, almoço, lanche vespertino, jantar e, se necessário, lanche ou ceia. As refeições devem ser feitas preferencialmente à mesa com os devidos ajustes da cadeira à altura da criança e junto à família. 2. Fazer a adequação do prato de acordo com a necessidade da criança, oferecendo porções no tamanho adequado. Caso a criança desejar, permitir a repetição. O prato deve ser atrativo, com refeições coloridas e alimentos de diferentes texturas e aspectos, evitando a monotonia alimentar. Devem-se evitar inclusive tamanhos e formas que podem provocar engasgos. 3. A sobremesa deve ser oferecida como parte da refeição, e não como uma recompensa, tampouco ela é obrigatória. Dar preferência às frutas. 4. Limitar a oferta de líquidos durante a refeição, como água, sucos e, principalmente, refrigerantes. Quando oferecer, preferir após às refeições e priorizar a água. Os sucos devem ser limitados a 120 mL/dia para crianças de 1 a 3 anos e 175 mL para aquelas de 4 a 6 anos. 5. Refrigerantes, sucos de caixinha, bebida prontas adoçadas, balas, doces e salgadinhos devem ser evitados, no entanto, uma proibição radical pode levar a maior interesse da criança pelas guloseimas. 6. Limitar a ingestão de sal de adição às refeições (2 g/dia), de açúcar (até 25 g/dia, correspondente a 6 colheres de chá/dia), de excesso de gordura e de bebidas e produtos à base de soja. Estes últimos podem levar à sobrecarga de proteína e ainda se desconhece as consequências em longo prazo da ingestão dos fitoestrogênios presentes na soja. 7. Garantir a ingestão adequada de cálcio, aproximadamente 600 mL/dia de leite ou derivados, para a boa formação da massa óssea e prevenção de osteoporose na vida adulta. É importante frisar que o processo da alimentação de boa qualidade não implica apenas a oferta de produtos que contenham os nutrientes necessários ao bom crescimento. É necessário equilíbrio entre eles. Alguns instrumentos práticos podem facilitar as orientações de distribuição dos distintos grupos alimentares nas refeições e estão disponíveis em várias mídias, como a “pirâmide alimentar” que determina o número de porções ao dia de cada grupo alimentar, a depender da faixa etária. 4- APRESENTAR AS CONSEQUÊNCIAS DA DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL NA PRIMEIRA INFÂNCIA. A alimentação durante o 1º ano de vida é de grande importância em razão do crescimento e do desenvolvimento acelerados que aumentam as necessidades nutricionais nessa fase. Por isso, o conhecimento correto e atualizado sobre a alimentação é essencial para avaliação e orientação adequadas sobre a nutrição da criança. Uma dieta pobre em micronutrientes pode acarretar uma série de danos, como a anemia carencial ferropriva. O recém-nascido deve receber, ao nascimento, vitamina K1 na dose de 0,5 a 1 mg, por via intramuscular, ou 1 a 2 mg por via oral, como forma de prevenir sangramentos resultantes da carência dos fatores de coagulação, dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X). Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 11 O Departamento Científico de Nutrologia da SBP recomenda a administração de ferro profilático, para todos os lactentes sem fator de risco, aos 180 dias (6 meses) de vida, e para os que têm algum fator de risco a partir de 90 dias (3 meses) até os 24 meses de idade, na dose de 1 mg/kg/ferro elementar. A suplementação profilática de vitamina D também é indicada, 400 UI/dia a partir da primeira semana de vida até os 12 meses, e 600 UI/dia dos 12 aos 24 meses, inclusive para as crianças em aleitamento materno exclusivo, independentemente da região do país, continuando se for grupo de risco para deficiência da vitamina. O desenvolvimento de uma criança resulta da ação conjunta dos fatores sociais e culturais em que está inserida, além de suas características biológicas. Portanto, pode-se dizer que no-vas habilidades conquistadas pela criança se relacionam diretamente com a sua faixa etária e ainteração que ela mantém com os outros indivíduos. Múltiplos fatores afetam o desenvolvimento normal e também os atrasos e déficits do desenvolvimento. As alterações do desenvolvimento em uma criança podem produzir efeitos significativos na inclusão social e na qualidade de vida. Alguns estudos apontam a desnutrição como a principal responsável, dentre as causas ambientais, pelo atraso do desenvolvimento motor. A desnutrição infantil tem se mostrado uma verdadeira vilã na evolução das crianças. Problema de caráter mundial toma, em países em desenvolvimento, graves proporções; entre menores de cinco anos, é a segunda causa de morte mais frequente. Já no século XIX e no início do século XX, os médicos admitiam que a ingestão baixa de alimentos, decorrente da fome, podia provocar retardo de crescimento. O papel que a desnutrição assume em relação às crianças de classes sociais menos favorecidas é de suma importância, porque são privadas não somente de uma alimentação saudável, mas também, muitas vezes, de cultura, educação e afetividade, o que pode lhes causar prejuízos. Há evidências de que o organismo de uma criança desnutrida promove uma diminuição da atividade perceptível quando comparada às atividades de crianças que se alimentam de maneira adequada. Isso ocorre porque o organismo lança mão de mecanismos de adaptação, com a finalidade de promover um balanço energético. Independentemente de ter ocorrido uma lesão cerebral, uma criança que tem a fome não saciada pode perder a motivação para explorar o ambiente e, assim, ter um atraso na aquisição de certas habilidades cognitivas. As consequências da desnutrição no desenvolvimento infantil são numerosas, incluindo desde retardo no crescimento, que seria uma das manifestações mais comuns, a retardo mental, atraso do neurodesenvolvimento, baixa capacidade para resolução de problemas e recorrência de infecções, entre outras. De acordo com Monte, todos os órgãos e sistemas das crianças gravemente desnutridas são afetados e até então, nenhuma das funções estudadas nessas crianças mostrou-se normal. A desnutrição pode levar a criança a apresentar ainda olhos encovados, glândulas (sudoríparas, salivares e lacrimais) atrofiadas, secura nos olhos e na boca, reduzida produção de suor, danos cerebrais, conduzindo a um aprendizado deficiente e à insuficiência na organização das atividades neuromotoras. O intelecto pode ser prejudicado pelo comprometimento em áreas do desenvolvimento neuropsicomotor. Algumas áreas, como a da coordenação visiomotora, a memória e a linguagem são mais afetadas podendo prejudicar o rendimento escolar. De acordo com Costa Junior e Zanon, até a interação mãe/filho e a exploração do ambiente pela criança poderiam estar sob risco em casos de desnutrição, independendo da intensidade ou duração da mesma. 5- ELUCIDAR A IMPORTÂNCIA DAS CONSULTAS DE PUERICULTURA NO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. A construção de vínculo entre a família e o pediatra deve ser iniciada ainda na gestação e é determinante para a saúde da criança. Durante uma longa convivência, desde o pré-natal, o pediatra compartilha com a família momentos preciosos de evolução biológica, psicológica e comportamental das crianças, até o final da adolescência, quando terá cumprido a sua missão e fará a transição para o médico do adulto. O pediatra deve trabalhar com a visão de integralidade da criança, que abrange as predisposições genéticas (biológicas), as influências ambientais (ecológicas) e os determinantes sociais da saúde, fatores que influenciam as habilidades da família e da criança para brincar, aprender, trabalhar e ser fisicamente, mentalmente e emocionalmente saudáveis. Dentre os determinantes sociais da saúde, destacam-se situação de vida e segurança alimentar, riscos ambientais, adaptação à gravidez, violência por parceiro íntimo, uso de tabaco, drogas e álcool pela mãe e fatores de proteção, referentes ao grau de informação, constelação familiar e tradições culturais. Por meio da vigilância do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), o pediatra pode identificar transtornos comportamentais e do desenvolvimento, como o transtorno do espectro autista (TEA), que demanda intervenção Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 12 precoce por equipe multidisciplinar para resgatar atrasos e melhorar o prognóstico. Durante a consulta, o pediatra deve verificar a situação vacinal, investigar as rotinas de refeições e de sono e observar a dinâmica familiar, para avaliar a relação entre pais e filhos, os vínculos parentais, manifestações de afeto, estabelecimento de limites ou permissividade e sinais que possam sugerir estresse tóxico, o qual pode causar danos irreversíveis ao DNPM da criança e aumentar os riscos para doenças orgânicas. É importante perguntar sobre o tempo diário de exposição da criança a tecnologias digitais, como TV, vídeos em tablet ou smartphone ou jogando videogames. O uso excessivo, precoce e não supervisionado desses dispositivos eletrônicos causam prejuízos à saúde da criança e do adolescente, como deficiências visuais, auditivas e posturais, distúrbios do sono, alterações do humor, isolamento, agressividade, depressão, redução da capacidade cognitiva e produtiva, déficit de atenção, problemas de linguagem e transtornos ligados ao sedentarismo, como obesidade. O pediatra deve orientar sobre os desafios de utilizar essas tecnologias sem causar danos ao DNPM e à saúde infantil, por meio do controle de conteúdo pelos pais e do estabelecimento de limite de tempo. Desta forma, a puericultura é um conjunto de ações pediátricas de monitoramento de situações da rotina que resultam em estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças, com objetivos que extrapolam uma infância saudável e alcançam a saúde do futuro adulto. 6- IDENTIFICAR AS FORMAS DE AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA (ESCORE Z E PERCENTIL). As curvas de crescimento recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo Ministério da Saúde do Brasil (MS) são da OMS (2006-2007), disponibilizadas em escore Z e/ou em percentil. ➜ OMS: IMC (Meninos), 0-5 anos, em Z score. ➜ OMS: IMC (Meninas), 0-5 anos, em Z score. ➜ OMS: Altura para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Percentil. ➜ OMS: Altura para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Z score ➜ OMS: Altura para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Percentil. ➜ OMS: Altura para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Z score. ➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninos), 0-5 anos, em Percentil. ➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninas), 0-5 anos, em Percentil. ➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninos), 0-5 anos, em Z score. ➜ OMS: Perímetro Cefálico (Meninas), 0-5 anos, em Z score. ➜ OMS: Peso para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Percentil. ➜ OMS: Peso para Idade (Meninos), 0-5 anos, em Z score. ➜ OMS: Peso para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Percentil. ➜ OMS: Peso para Idade (Meninas), 0-5 anos, em Z score. Além das curvas padrões da OMS, existem também gráficos para populações especiais como as do CDC e do Brasil para síndrome de Down, uma curva para os portadores de síndrome de Turner, e as de Fenton e de Inter-Growth para prematuros. Os recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g) devem ser acompanhados nessas curvas de crescimento intrauterino até atingir 40 semanas de idade gestacional corrigida. A partir de 40 semanas de idade gestacional corrigida, utilizar a curva padrão da OMS, descontando da idade cronológica as semanas que faltaram para a idade Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 13 gestacional atingir 40 semanas. Utilizar essa correção até a criança prematura completar 3 anos de idade. Curvas de crescimento reproduzem,para cada idade e sexo, os valores considerados normais para as diversas medidas corpóreas. Estes valores foram coletados de amostras de crianças e adolescentes saudáveis, com alimentação adequada e sem fatores de risco no período perinatal, portanto, esses gráficos descrevem como crianças saudáveis devem crescer em condições ideais. A avaliação do crescimento não só contribui para observar a normalidade, mas também os seus desvios, os distúrbios nutricionais e as patologias crônicas. Esses diagnósticos não devem basear-se exclusivamente nas curvas de crescimento, mas também nos dados da história e do exame físico. A velocidade de crescimento é um índice mais sensível do que uma única medida isolada. Quanto mais próximo aos extremos das curvas, maior será o risco de encontrar uma anormalidade. No entanto, podem- se encontrar crianças normais nesses pontos mais distantes da mediana, embora essa situação seja um pouco mais rara. Quanto mais afastado da mediana, maior será a probabilidade de encontrar uma anormalidade que deverá sempre estar associada aos outros dados da avaliação clínica para definir com mais precisão uma hipótese diagnóstica, a fim de se evitar condutas inadequadas. Percentil: Os valores de peso, e estatura e perímetro cefálico, por exemplo, são ordenados de forma crescente como se fossem 100 valores. Cada percentil representa a posição que aquele valor ocupa na distribuição ordenada dos valores considerados. Peso no percentil 30 significa que 30% das crianças daquele mesmo sexo e idade têm o peso abaixo, enquanto 70% têm o peso acima. O percentil 50 é o ponto central (mediana) na série de valores crescentes. Escore Z: Assim como o percentil, o escore Z é outra forma de comparar as medidas antropométricas. O escore Z é um valor que afere a distância em desvio-padrão que a medida de um paciente se encontra da média da população de mesma idade e sexo para peso, estatura e perímetro cefálico, por exemplo. Um escore Z positivo indica que a criança está acima da média da população; já um escore Z negativo corresponde a um valor abaixo da média. O valor de escore Z 0 (zero) representa a média. 7- AVALIAR O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM CADA FAIXA ETÁRIA (ATÉ 5 ANOS). Não há dúvidas quanto à necessidade de identificar precocemente os desvios do desenvolvimento infantil e de buscar a intervenção adequada no início da vida, aproveitando a neuroplasticidade e uma melhor janela de oportunidades. Esses conceitos mais atuais promovem uma mudança do sistema de saúde e do ensino na pediatria, passando de cuidados em doença para um modelo de cuidados em saúde/bem-estar, com a prevenção e a intervenção precoce como diretrizes mais concretas. O processo de triagem e vigilância consiste na busca dos casos de maior risco para atrasos em relação ao desenvolvimento. A triagem é feita por meio do uso de instrumentos padronizados e estruturados que aumentem a sensibilidade de detecção precoce de desvios do desenvolvimento. A vigilância, por sua vez, é um processo contínuo e permanente, que, além de usar instrumentos, deve fazer parte de todas as consultas de promoção da saúde. Por meio dela é possível detectar o perfil das crianças que precisarão de um acompanhamento mais específico. Desde 2017 está em vigor a Lei n. 13.438, segundo a qual o pediatra, obrigatoriamente e para todas as crianças em seus primeiros 18 meses de vida, tem de aplicar um protocolo para detecção de risco ao desenvolvimento. O Ofício do Ministério da Saúde (MS) n. 35- SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS, do dia 14 de novembro de 2017, trouxe um documento de consenso sobre essa lei, destacando no seu encaminhamento de número 5 a seguinte orientação: “Para fins de instrumentalização das redes locais, o MS orienta a utilização da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), como instrumento de maior alcance para a vigilância do pleno desenvolvimento na puericultura, que inclui, dentre as diferentes dimensões, os aspectos psíquicos”. A avaliação deve ser feita de acordo com cada marco do desenvolvimento e com a faixa etária. Caso aconteça falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta seguinte e iniciar investigação quanto à situação ambiental e à relação da criança com os pais ou cuidadores. A persistência de atrasos do desenvolvimento por mais de 2 consultas ou a ausência do marco esperado para aquela fase indicam a necessidade de avaliação mais aprofundada e do encaminhamento para um serviço de maior complexidade ou para uma avaliação profissional mais específica, para que se inicie uma estimulação precoce. Estágio de 0 a 2 meses ➜ Desenvolvimento motor: Ao nascimento o padrão motor da criança é imaturo, e observa-se predominância do tônus flexor dos membros associado a uma hipotonia axial, uma preensão palmar reflexa e o reflexo de sucção. A avaliação do desenvolvimento dos reflexos permite ao pediatra determinar a integridade do sistema nervoso central de acordo com a expectativa relacionada à idade cronológica da criança. Esses reflexos estão presentes em todos os recém-nascidos a termo, sendo considerados fisiológicos nos primeiros meses de vida. Sua ausência inicial ou permanência tardia sugere alterações patológicas que merecem ser investigadas. É importante lembrar que os Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 14 prematuros devem ter seu acompanhamento feito de acordo com a idade gestacional corrigida até os 2 anos. Os principais reflexos a serem analisados são: preensão palmar, preensão plantar, reflexo cutâneo-plantar, reflexo de Moro, reflexo tônico-cervical, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reação de Magnus-Kleijn, reflexo da marcha reflexa e reflexo da procura ou voracidade. No primeiro mês, o pediatra deve avaliar a postura de flexão de membros superiores e inferiores e a lateralização da cabeça. Ao longo do segundo mês, observar a movimentação ativa dos membros superiores e inferiores e a abertura espontânea das mãos em alguns momentos. ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: No primeiro mês de vida a única forma de comunicação é o choro alto e repetido, associado às necessidades primárias do bebê. No segundo mês, a criança começa a emitir alguns sons que não o choro. ➜ Desenvolvimento socioemocional: A criança interage com o outro desde os primeiros momentos de vida. É um ser social e depende do outro para sobreviver. Seu objetivo principal é atingir o controle homeostático com o ambiente, e aos poucos ele vai se tornando alerta e consciente sobre o responsável pelos seus cuidados. O sorriso social inicia-se entre o primeiro e segundo mês de vida. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Começa a prestar atenção aos rostos, a seguir as coisas com os olhos e a reconhecer as pessoas a distância. Estágio de 2 a 4 meses ➜ Desenvolvimento motor: Após os 2 meses de vida observa-se grande avanço no aperfeiçoamento das habilidades motoras dos bebês. Os reflexos primitivos vão desaparecendo para dar lugar a um movimento mais intencional. Nesse momento o bebê deve ser capaz de manter a cabeça firme ao ser segurado pelo tronco, além de manter suas mãos abertas com mais frequência, e começa a estender a mão em direção ao que lhe interessa, embora ainda não seja capaz de agarrar o objeto, o que fará somente aos 4 meses. Percebe-se que o desenvolvimento motor segue um padrão craniocaudal e outro proximal-distal. Deitado de costas, o lactente, aos 2 meses, deve manter sua cabeça na linha média, em alinhamento com o tronco. Na posição de bruços, a musculatura cervical mantém a cabeça elevada em torno de 45 graus por um momento breve, com os cotovelos posteriores às orelhas. Aos 4 meses, ao ser puxado pelos braços, a cabeça acompanha o movimento alinhada com o tronco, sem pender para trás. De bruços, o bebê mantém acabeça elevada por muito tempo, em um ângulo de 90 graus, com os cotovelos alinhados com as orelhas. ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: A produção verbal aos 2 meses já esboça um som de vogal, e pode-se perceber o bebê brincando com os próprios sons produzidos. Aos 4 meses o lactente já reconhece os diversos padrões sonoros, como repreensão ou elogios por parte do cuidador, respondendo com mudança da fisionomia para alegria ou tristeza. ➜ Desenvolvimento socioemocional: Nessa fase o bebê já apresenta reciprocidade afetiva, vista pelo sorriso social, ao ser estimulado afetuosamente. Ele olha direta e demoradamente para a mãe ao ser amamentado, reage positivamente ao ser estimulado, sorrindo e emitindo grunhidos, demonstra satisfação nas atividades prazerosas, como aninhar-se ao corpo do cuidador. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Nessa fase, o bebê repete comportamentos que lhe pareçam agradáveis, ainda está focado em descobertas do seu próprio corpo, como chupar o dedo, colocar objetos na boca, ouvir os próprios sons, apertar as próprias mãos, permitindo saber se ele está feliz ou triste, responde ao afeto, pega o brinquedo com uma mão, usa as mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo e estender a mão para pegá-lo, segue coisas em movimento com os olhos de um lado para o outro, observa rostos de perto e reconhece pessoas familiares e coisas a distância. Estágio de 4 a 6 meses Nesse momento do desenvolvimento são mais serenos, pacíficos, sem cólicas, sorrindo com mais frequência, iniciando um interesse maior pelo rosto humano, com os membros superiores, inferiores e a cabeça mais em linha média, fixando mais o olhar, melhor controle do tônus cervical, explorando os movimentos e objetos, ou seja, já vendo e percebendo um mundo a sua volta. ➜ Desenvolvimento motor: Aos 4 meses a criança já consegue segurar objetos e quando está em decúbito ventral levanta a cabeça de forma firme, apoiando-se nos antebraços. Apresenta postura simétrica, mãos abertas, reflexo palmar já praticamente ausente e brinca com as duas mãos. Aos 6 meses apresenta mudança de posição de forma ativa (o bebê já rola com facilidade) e consegue levar objetos sozinha à boca. Consegue sentar, apoiando-se para a frente com as mãos ou um apoio, sustenta o peso com membros inferiores, agarra o cubo com as mãos, tenta pegar objetos pequenos e brinca com os pés. Em relação aos reflexos primitivos: os reflexo da procura ou voracidade e de preensão palmar a partir dos 4 meses desaparecem, e os movimentos vão se tornando voluntários. O reflexo de Moro começa a desaparecer e persiste até no máximo os 6 meses de vida. O tônico-cervical persistente nessa idade já representa uma possível lesão cerebral grave. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 15 ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Aos 4 meses a criança emite alguns sons (“gugu”, “eee”), vocaliza socialmente, grita e sorri. Aos 6 meses, consegue emitir sílabas isoladas, com combinação de consoante e vogal (“ba”, “ga”), e consegue obter a localização da fonte sonora. ➜ Desenvolvimento socioemocional: Nessa etapa do desenvolvimento infantil há um aumento da reciprocidade social entre a criança e o cuidador. Os bebês são agora capazes de antecipar a intenção do cuidador e acompanham seus movimentos. Com 6 meses manifestam expectativa do horário de comer, sentem o afastamento dos cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional, bem como se decepcionam ao ser frustrados, fazendo caretas ou chorando. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Demonstra estar feliz ou triste, responde ao afeto de forma mais adequada, usa as mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo e estender a mão para pegá-lo, observa rostos de perto e reconhece coisas a distância. Estágio de 6 a 9 meses A segunda fase do primeiro ano de vida da criança é marcada por mudanças muito rápidas. As relações de troca com o adulto surgem mais frequentemente e seguem modificando a arquitetura cerebral. ➜ Desenvolvimento motor: Após os 6 meses, o bebê consegue sentar-se sozinho, sem ajuda ou com mínimo suporte de um adulto, e ficar um bom tempo sem cair para os lados ou para a frente. Percebe a forma e a textura das coisas, sendo capaz de levar pedaços de alimentos à boca. A criança tenta se locomover, às vezes apenas balançando o corpo para a frente e para trás com os quatro membros no solo, com o tronco e a cabeça elevados ou até mesmo rastejando com o abdome rente ao solo. Já é capaz de virar de prono para supino e vice-versa, usando o rolar como forma de locomoção por volta de 8 meses. Aprende a transferir-se de deitado para sentado com apoio. Alguns lactentes, com 9 meses, conseguem engatinhar ou ficar de pé com apoio e se deslocam de um lado para o outro, por exemplo, apoiando-se no sofá. Nessa fase, a criança rola em todas as direções, inclusive durante o sono, o que requer muita atenção por parte de seus cuidadores. ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Após os 6 meses, a criança passa a reconhecer seu nome e se vira para tentar encontrar a origem de algum som mais chamativo. Alguns sons específicos, como o do telefone, assim como o som que representa o nome de objetos ou ações (cachorro, gato, bola, tchau), também são aprendidos. O lactente imita muitos sons, como “da-da-da”, e sons específicos mais parecidos com palavras que balbucios. ➜ Desenvolvimento socioemocional: As pessoas ainda são mais interessantes que objetos. Os bebês são agora capazes de compreender-se como um ser separado da mãe e do mundo, passam a perceber a intenção do cuidador, reconhecem alguns objetos de sua convivência, brincam com as mãos, pés, roupas e brinquedos. Aos 6 meses, já iniciam o entendimento de seus próprios sentimentos, como a diferença entre sentir sede e a necessidade de afeto, com indícios de dicas se querem água ou carinho, por exemplo. Sentem o afastamento dos cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional. É esperado que o lactente se preocupe com ruídos altos, como o aspirador de pó, batidas ou com uma voz em tom severo. Passa a demonstrar preferência por determinadas pessoas, objetos ou lugares e muitas vezes chora quando outra criança chora. Progressivamente o bebê vai desenvolvendo as preferências entre seus familiares, culminando com a ansiedade de separação, que acontece por volta dos 9 meses. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Aos 6 meses olha as coisas por perto, demonstra curiosidade e tenta obter coisas e objetos que estão fora de alcance. Começa a passar os objetos de uma mão para a outra. Aos 9 meses observa o caminho de algo que cai, procura coisas que vê alguém esconder, entende a brincadeira de esconde-esconde, coloca os objetos com facilidade na boca e pega pequenas coisas como cereais entre o polegar e o indicador. Estágio de 9 a 12 meses ➜ Desenvolvimento motor: Aos 9 meses os bebês começam a desenvolver as habilidades de se arrastar e engatinhar na direção daquilo em que voluntariamente têm interesse. Aos 10 meses caminham com o apoio de um adulto, sustentando o corpo nas próprias pernas. Aos 11 meses conseguem ficar em pé por seus próprios meios, e aos 12 meses deambulam se conduzidos pela mão. ➜ Desenvolvimento de linguagem e da comunicação: Nessa faixa etária os bebês começam a silenciar quando existe um interlocutor e esperam para responder com vocalizações quando seus parceiros param de conversar. Aos 9 meses mostram objetos e respondem de forma efetiva com o movimento de cabeça quando não querem algo; aos 10 meses buscam objetos e levantam os braços para serem colhidos; aos 11 meses mostram, compartilham e começam a responder de forma motora a situações sociais como abanar com a mão. Aos 12 meses apontam com a mão aberta na direção do objeto e otocam com intenção de exploração. Nessa fase a capacidade da criança de comunicação é mais importante que uma vocalização explícita. Algumas crianças, no final desse período, aos 12 meses, falam palavras singulares, que muitas vezes parecem representar o Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 16 significado de toda uma sentença – conhecido como período holográfico. ➜ Desenvolvimento socioemocional: Tipicamente nessa faixa etária, os bebês preocupam-se muito com o cuidador principal, podendo ter medo de outras pessoas que não fazem parte de seu cotidiano e mostrar-se muito reservados em situações novas. Já com 12 meses comunicam melhor suas emoções, mostrando claramente seu estado anímico e também um gradiente de resposta emocional diante de diversas situações, respondendo com intensidade positiva ou negativa em face de determinados estímulos. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Aos 12 meses o bebê explora as coisas de maneiras diferentes, como sacudir, bater e jogar. Olha para a imagem ou objeto certo quando é nomeado, imita gestos, começa a usar as coisas corretamente, por exemplo, bebidas de um copo, escova de cabelo, bate duas coisas juntas, coloca e tira as coisas de uma caixa, deixa as coisas correrem sem ajuda, cutuca com o dedo indicador e segue instruções simples como “pegue o brinquedo”. Estágio dos 12 aos 18 meses Podemos considerar que 12 meses é uma idade formativa e transicional. Alguns comportamentos apresentados nessa fase só vão adquirir maior organização aos 15 meses e se consolidar aos 18, quando outros marcos se manifestam em sua forma inicial. ➜ Desenvolvimento motor: No campo motor, a principal aquisição é a marcha. Aos 12 meses a criança assume a posição ereta e se sustenta sobre seus pés. Aos 15 meses, já prefere caminhar ereta, interagindo mais com o ambiente que a cerca. Consegue segurar objetos pequenos com precisão e facilidade. Nessa idade, sob estímulo, já consegue soltar um bloco dentro de uma caneca, articulando a coordenação visomotora com a habilidade de preensão e soltura voluntária. Contudo, aos 18 meses já terá a capacidade de colocar até 10 blocos dentro de uma caneca de forma ordenada, demonstrando um aprimoramento que é associado à maturidade. ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: O processo de aquisição da linguagem, na ausência de comprometimentos neurológicos ou de insuficiência nas relações com o ambiente social, ocorre de forma tão ordenada quanto o que se observa nos comportamentos motor ou adaptativo. Aos 12 meses, a criança já compreende e reconhece boa parte das situações e objetos que fazem parte de seu cotidiano. Embora sua fala inclua apenas duas ou três palavras com significado, além de “papá” e “mamá”, ela já compreende ordens ou solicitações simples (“me dê a bola”), além de olhar corretamente para os objetos indicados pelos pais ou mesmo apontá-los para especificar o que deseja. Aos 15 meses a criança fala 4-6 palavras incluindo nomes, usando um jargão mais rico e elaborado. Aos 18 meses a linguagem da criança se aprimora, seu jargão se mostra correlato à maior percepção das pessoas e de eventos de sua rotina diária e seu vocabulário se amplia (em torno de 50 palavras). ➜ Desenvolvimento socioemocional: Nesse período do desenvolvimento a criança gosta de entregar coisas aos outros como brincadeira, pode ter acessos de raiva quando frustrada, tem medo de estranhos, demonstra afeto por pessoas conhecidas, pode se apegar aos cuidadores em novas situações, mostra aos outros algo interessante e explora sozinha com os pais em vigilância. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Mostra interesse em uma boneca ou bicho de pelúcia fingindo alimentá-los, aponta para uma parte do corpo, rabisca sozinho, pode seguir comandos verbais de 1 passo sem quaisquer gestos; por exemplo, se senta quando alguém diz “sente-se”. Estágio dos 18 aos 24 meses O período que se inicia a partir dos 18 meses de vida deve ser visto com especial atenção, pois possíveis atrasos na comunicação e desenvolvimento da linguagem, assim como atrasos leves no desenvolvimento motor, podem ser melhor observados nessa fase. ➜ Desenvolvimento motor: Com 18 meses, as crianças já conseguem andar com segurança e até dar pequenas corridas, além de conseguirem subir e descer degraus baixos e se sentarem em cadeiras pequenas. A partir dos 2 anos, evoluções motoras importantes costumam ser observadas: a criança já é capaz de ficar na ponta dos pés, chutar e lançar bolas sem ajuda, aprende a correr, subir escadas, escalar, pular e abrir maçanetas e começa a tirar sozinha algumas peças de roupa. Em relação à coordenação, consegue copiar grosseiramente desenhos de círculos e linhas horizontais, manifesta preferência pelo uso de uma das mãos e segue ordens com dois comandos diferentes. ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: Ao se aproximarem dos 2 anos já estão usando entre 50-200 palavras e formando frases com 1 substantivo e 1 verbo. Aos 18 meses a criança começa a obedecer a ordens simples e, quando solicitada, reconhece e aponta fotos, pessoas e partes do corpo, assim como o nome de objetos familiares. Aos 2 anos se chama pelo nome, completa frases e começa a diferenciar cores, formas e animais. ➜ Desenvolvimento socioemocional: Um marco importante da criança entre 1-24 meses é o aprendizado do sentimento de posse, quando passa a entender o conceito de “meu” e “não” e a repetir frequentemente essas palavras no dia a dia. Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 17 Nesse contexto, costuma brincar sozinha (com bonecos, p. ex.) e com mais de um brinquedo ao mesmo tempo, embora aceite a companhia de outras crianças para brincar. Ao mesmo tempo que podem demonstrar um comportamento desafiador, iniciando comportamentos de birra, crianças nessa faixa etária começam a demonstrar vergonha, culpa ou tristeza após a transgressão de uma regra. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Ao final desse período as crianças já encontram as coisas mesmo quando escondidas sob duas ou três tampas, começam a classificar formas e cores, completam frases e rimas em livros já familiares, brinca de jogos simples de faz de conta, segue instruções de 2 etapas, como “pegue seus sapatos e coloque-os no armário”, e nomeia itens em um livro de imagens, como um gato, pássaro ou cachorro. Estágio de 2 a 3 anos ➜ Desenvolvimento motor: Nesse momento a criança corre e bate numa bola sem perder o equilíbrio, tenta se equilibrar num só pé, sobe escadas alternando movimentos de membros inferiores, colocando um pé de cada vez no degrau, consegue se manter em pé sobre uma única perna, salta no mesmo local com ambos os pés e consegue andar de triciclo. ➜ Desenvolvimento da linguagem e da comunicação: A criança estabelece relações entre objetos e palavras, amplia o tempo de atenção e concentração, aprimora a percepção auditiva e visual, segue as instruções com 2 ou 3 etapas, pode citar coisas mais familiares, fala o primeiro nome, idade e sexo, nomeia um amigo, diz palavras como “eu”, “nós” e “você”, alguns plurais (carros, cães, gatos), fala bem o suficiente para que estranhos o entendam na maior parte do tempo e mantém uma conversa usando 2-3 frases. ➜ Desenvolvimento socioemocional: Imita adultos e amigos, demonstra afeto pelos amigos sem precisar ser estimulado, demonstra preocupação por um amigo chorando, compreende a ideia de “meu”, “dele” ou “dela”, mostra uma ampla gama de emoções, separa-se facilmente da mãe e do pai e pode ficar chateado com grandes mudanças na rotina. ➜ Desenvolvimento cognitivo: Consegue usar brinquedos com botões, alavancas e peças móveis, brinca de faz de conta com bonecos, animais e pessoas, monta quebra- cabeças com 3 ou 4 peças, entende o que “dois” significa, copia um círculo com lápis ou
Compartilhar