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Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP APOSTILA DE PRÓTESE TOTAL Sumário Anatomia e Fisiologia Paraprotéticas ............................................................................................................ 2 Exame do paciente ............................................................................................................................................. 4 Moldagem inicial em prótese total ................................................................................................................ 10 Área chapeável ................................................................................................................................................. 17 Moldeiras Individuais ...................................................................................................................................... 19 Ajuste clínico das moldeiras individuais ..................................................................................................... 21 Moldagem final ou funcional .......................................................................................................................... 22 Encaixamento dos moldes ............................................................................................................................. 24 Placas articulares ............................................................................................................................................. 25 Roletes de Oclusão .......................................................................................................................................... 26 Estabelecimento das Relações Maxilomandibulares e Montagem em Articular ................................. 28 Seleção de dentes artificiais .......................................................................................................................... 32 Oclusão em prótese total................................................................................................................................ 35 Montagem dos dentes anteriores ................................................................................................................. 36 Montagem dos dentes posteriores ............................................................................................................... 38 Prova da Prótese Total em Cera .................................................................................................................... 40 Enceramento e escultura ................................................................................................................................ 42 Processamento das próteses totais: Inclusão, Prensagem e Polimerização ...................................... 43 Acabamento e polimento ................................................................................................................................ 45 Remontagem das Próteses Totais e Ajuste Oclusal ................................................................................. 46 Instalação da prótese total ............................................................................................................................. 48 Reajuste da Prótese Total............................................................................................................................... 49 Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Anatomia e Fisiologia Paraprotéticas A prótese (PT) é um aparelho protético inteiramente suportada por tecido mole (mucoperiósteo) e duro adjacente (osso). A PT superior é suportada por dois pares de ossos, sendo os maxilares e palatinos. Já a PT inferior é suportada por apenas um osso, a mandíbula. No processo alvéolo-gengivo-dental, as mudanças que se produzem com a perda dos dentes podem distinguir- se em dois momentos: no processo de cicatrização ou no processo de neomodelação. O processo de cicatrização inicia-se imediatamente após à exodontia, desenvolve-se um fenômeno biológico que conduz à cicatrização da ferida cirúrgica e na qual podem ser reconhecidos dois períodos diferentes: o 1º período é imediato à extração e inclui fenômenos visíveis; o 2º período apresenta manifestações menos perceptíveis, que termina com a construção definitiva do osso alveolar. O processo de neomodelação corresponde à transformação lenta, quase imperceptível, sofrida com o avanço da idade. Quando há perda dentária, os processos alveolares se modificam e desaparecem, já que não possuem função a cumprir. O processo de cicatrização ósseo determina mudanças não somente na estrutura, mas também nas dimensões do osso. Nesse processo, assinala-se um fenômeno de reabsorção, que evolui aceleradamente nos dois ou três primeiros meses subsequentes à exodontia, mas que continua com um ritmo mais lento até dois anos depois, onde considera-se que o osso esteja radialmente estabilizado. Por outro lado, as forças de tração, para as quais a maxila e mandíbula estavam preparadas para recebê-las desapareceram. O desdentado sem prótese, ainda que com dificuldade, realiza um ato mastigatório que produz forças de pressão de pequena intensidade, que leva a uma diferenciação de uma “nova modalidade trabecular”. Esta condição se cumprirá mais rapidamente quando o indivíduo for portador da prótese. O osso residual começa a apresentar características similares à da massa óssea a que pertence. Lembremos que, no desdentado, a disposição trabecular é predominantemente horizontal nos terços cervical e médio do alvéolo e vertical no terço apical. Na zona principal de suporte, existe um predomínio do trabeculado horizontal representado pelo que, na arquitetura da mandíbula é denominado arco basal; é justamente nesta zona de trabeculado horizontal que, no desdentado, irão ser produzidas pressões verticais. No aspecto dimensional, o processo alveolar residual perde volume paulatinamente e, embora haja redução em todos os sentidos, o mais notável é a perda em altura. O mesmo sofre um processo de atrofia, mais acentuado nos indivíduos que não tenham efetuado a reposição protética de seus dentes ou que tenham demorado a fazê-lo, atrofia atribuída à falta de função. Como consequência, em diferentes indivíduos, costuma-se notar uma diferença quanto à densidade óssea. A determinação desta densidade deve acontecer em zona de suporte principal para ambos os arcos (maxila e mandíbula), por duas razões fundamentais: primeiro, porque é a porção óssea que sofre mais intensamente as modificações prévias e posteriores à exodontia e, segundo, porque é nela que se instalará a reposição protética. Um método utilizado para determinar essa densidade é o registro radiográfico. Quando o osso permaneceu longo período desdentado e de repente, pela instalação de uma prótese, começa a receber pressões novamente, pode reagir em primeira instância produzindo notórias reabsorções. Quando as extrações dentais são realizadas na mesma época, a perda de dimensão é uniforme. Por outro lado, quando forem realizadas espaçadamente, haverá uma notória diferença de nível ósseo, produzindo verdadeiros degraus. As zonas de suporte da prótese são os processos alveolares, sendo que na mandíbula acrescenta-se a fossa e o trígono retromolar e na maxila o palato. Os processos alveolares possuem as faces: vestibular, palatina/lingual e oclusal, e deve-se examiná-las. Estrutura óssea e sua importância paraprotética Na maxila as estruturas mais importantes do ponto de vista paraprotético são: (1) forame incisivo, no qual deve ser realizado alívio, (2) túber da maxila, o qual realiza retenção e pode exigir correção cirúrgica se estiver muito Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de RibeirãoPreto - FORP/USP retentivo, (3) seio maxilar, que dependendo do grau de reabsorção da maxila, pode estar próximo à zona de suporte, gerando dor pelos receptores de pressão, (4) sulco hamular, que apresenta uma conexão entre a zona de selado periférico e zona de travamento posterior, sendo área de retenção, (5) tórus palatino, que pode gerar instabilidade da prótese, necessitando de correção cirúrgico ou alívio quando for incipiente e, (6) rafe do palato, que necessita de alívio. Na mandíbula as estruturas mais importantes são: (1) tórus mandibular, o qual dificulta o selado periférico, exigindo intervenção cirúrgica, (2) linha oblíqua externa, que é um guia anatômico para o término lateral do flanco bucal da prótese total inferior, (3) linha milo-hioidea, que é um guia anatômico para o término lateral do flanco lingual da prótese total inferior, quando afilado, pode exigir alívio ou intervenção cirúrgica, (4) triângulo retromolar, é uma referência anatômica do limite posterior da PT, no qual está o tendão do músculo temporal, musculo bucinador e ligamento pterigomandibular, (5) forame mentual, que pode ser comprimido e gerar dor quando a reabsorção da mandíbula for muito grande e superficializá-lo, (6) apófise geni é onde insere-se os músculos geni-hoideo e genioglosso e por isso deve ser evita a sobre extensão nesta área, (7) “buccal shelf área” é a delimitada pela linha oblíqua, crista do rebordo alveolar, trígono retromolar e inserção lateral, é a zona de suporte primário (principal) da PT, mesmo em extensas reabsorções ósseas, essa área está presente, apresentando osso denso e resistente às forças mastigatórias. Estruturas mucosas e sua importância paraprotética Na maxila, as estruturas mucosas importantes são: papila incisiva e pregas palatinas transversais (rugosidades palatinas) que exigem alívio. Já na mandíbula tem-se a papila retromolar ou papila piriforme que recobre o trígono retorno, sendo o limite posterior da PT. Estruturas musculares e sua importância paraprotética A origem de vários músculos está próxima à área de assentamento das PT. As ações musculares influenciam nas bordas das próteses, por isso tem a necessidade de serem consideradas. A influência é proporcional ao contorno e volume do rebordo alveolar residual remanescente: quanto menor o rebordo alveolar residual, maior a influência das inserções musculares. Na maxila os músculos mais influentes são: (1) m. orbiculador da boca, que possui forma de anel e é influenciado pela espessura da borda da prótese, posição anteroposterior dos dentes e espaço funcional livre; (2) m. bucinador, promove suporte e mobilidade para os tecidos moles da bochecha, influenciando nos flancos bucais e os limites periféricos da PT; m. do palato mole, responsável pela movimentação do véu palatino, influenciando a borda posterior da PT superior. Na mandíbula os músculos mais influentes são: (1) m. mentual, que é responsável pela elevação da pele do queixo e projeção do lábio inferior para fora; (2) m. depressor do lábio inferior, que é responsável pela projeção do lábio inferior para baixo e lateral, elevação do sulco; (3) m. depressor da comissura, que projeta o lábio inferior para baixo (esses 3 influenciam na extensão dos flancos labiais inferiores); (4) m. masseter, que força o m. bucinador em direção medial na área do trígono retromolar, sendo que a borda da PT deve respeitar sua ação para evitar deslocamento em direção anterior; (5) ligamento pterigomandibular é a área do trigono retromlar que é tensionada na abertura bucal e influencia na borda posterior da PT inferior; (6) tendão inferior do m. temporal, está na área do trígono retromal e influencia na borda posterior da PT inferior; se sobre estender demais a prótese, encontrará com o ligamento e com o tendão, fazendo com que esses interfiram na PT; (7) m. constrictor superior da faringe, influencia na zona disto-lingual do flanco lingual, sendo que sua sobre extensão causa lesão e dor; (8) m. milo-hioideo, vai da linha milo-hioidea ao osso hioide e rafe mediana, formando o assolho muscular da boca e influenciando nos flancos linguais (direito e esquerdo); (9) m. geni- hioideo e genioglosso, inserem-se nos tubérculos mentuais (espinhas mentuais ou apófise geni), influenciando na extensão do flanco sublingual (reabsorção extensa); (10) nódulo muscular ou modíolo, é a área situada lateralmente e superiormente ao canto da boca (ângulo bucal), na qual concentra-se várias fibras dos músculos periorais, e área de união dos músculos periorais extrínsecos às fibras intrínsecas do m. orbicular da boca; não pode fazer a prótese com a superfície externa muito grossa, pois esses músculos podem interferir com a prótese, fazendo com que se desloque. A abertura bucal gera estiramento dos músculos periorais, diminuição do espaço vestibular entre os músculos das bochechas e paredes do rebordo alveolar residual e necessidade de redução da espessura dos flancos para acomodação desses músculos. Tudo isto previne o deslocamento da PT durante abertura bucal. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Exame do paciente O exame da cavidade oral do desdentado total deve girar em torno do levantamento completo e minucioso da área chapeável e da fibromucosa de revestimento. O exame é então o conjunto de procedimentos sistemáticos com os quais o cirurgião-dentista, utilizando metodologia racional, procura obter do paciente as informações necessárias e fundamentais para a elaboração de um diagnóstico e prognóstico do caso clínico, colaborando para o planejamento e indicação do trabalho. Um dos objetivos do exame clínico intraoral é escolher o material de moldagem e ver se o tecido está em condições de ser moldado no momento, pois, caso esteja inflamado (usar condicionador de tecido), devemos preparar o tecido antes ou caso o paciente tenha exostose óssea, deve primeiro removê-la cirurgicamente. É importante também ver o espaço que tem para os dentes e ver qual tamanho adequado. Quando o paciente tiver um rebordo alveolar adequado, faz-se a moldagem com alginato. Por outro lado, se o rebordo for absorvido, deve-se utilizar silicone. Os objetivos do exame do paciente são: 1. Individualizar o paciente, determinando, entre outros fatores, profissão, atividade social e idade; 2. Avaliar as necessidades estéticas e funcionais do paciente, bem como sua atividade mental e cooperação; 3. Detectar e avaliar moléstias sistêmicas com reflexos bucais; 4. Determinar variações anátomo-físicas da cavidade oral e avaliar as dificuldades associadas às citadas variações em relação ao tratamento e resultados; 5. Detectar, identificar e avaliar estados patológicos comuns às estruturas orais e às condições de desdentados, bem como avaliar distúrbios funcionais do órgão mastigador; 6. Determinar a necessidade de tratamentos prévios (cirúrgicos, médicos ou psiquiátricos); 7. Possibilitar o prognóstico e alertar o paciente sobre as dificuldades do caso; 8. Planejar racionalmente o trabalho, estabelecendo um plano de tratamento e honorários. Vários aspectos devem ser observados, levando-se em conta algumas normas importantes a serem seguidas: 1. Visualizar: anotar visualmente todos os acidentes anatômicos existentes. 2. Palpar: A palpação sempre deve ser realizada, pois permite observar as reações do paciente ao contato manual e sua tolerância; permite explorar a sensibilidade da mucosa e sua compressibilidade e, através desta, conhecer as formas ósseas; torna íntima a relação com o paciente. É importante que a palpação seja delicada. Os dedos do operador devem transmitir todos aqueles detalhes que sua vista não pôde transmitir. 3. Anotar: Proceder de forma organizada indica o uso de uma ficha clínica onde o profissional terá registrado todos os dados colhidos no exame; 4. Sistematizar: Implicaem proceder sempre desta forma, uniformizando uma conduta, a qual deverá ser usada para todos os pacientes. Entrevista inicial: deve ser feita uma completa acolhida de informações, que ajuda a direcionar para a melhor forma de tratamento. Deve ganhar a confiança do paciente. Ficha clínica: simples e clara dentro do objetivo, com o máximo de informações. Exame do paciente: 1. Exame clínico: • Anamnese I. Identificação do paciente II. Queixa principal III. História médica IV. História buco-dental *Receptividade do paciente – perfil psicológico • Exame físico Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP I. Aspecto geral do paciente II. Exame loco-regional • Extra-bucal • Intrabucal • ATM e estruturas relacionadas 2. Exames complementares: I. Exame da prótese II. Exame radiográfico III. Modelos de estudo *Relação cêntrica diagnóstica 3. Indicação e contraindicação 4. Diagnóstico 5. Prognóstico 6. Plano de tratamento 7. Planejamento EXAME CLÍNICO: Anamnese: Identificação do paciente: analisar - idade: relacionada ao estado de saúde e capacidade de adaptação à prótese. Sexo: relacionado com problemas sistêmicos e atitude mental. Ocupação e situação social: fator psicológico. Nacionalidade: hábitos alimentares, fonéticos e estéticos. Queixa principal: palavras do paciente - dor? Retenção? História médica: estado de saúde do paciente - ficha clínica. 1. Problemas no aparelho digestivo: úlceras gástricas têm conexão com fundo nervoso causando desconforto, resistência ao tratamento protético. 2. Problemas respiratórios: pode causar lesões bucais (tuberculose) 3. Problemas renais: retenção de líquido na mucosa 4. Problemas cardíacos: palpitação e má circulação 5. Anemias: glossites, língua ardente, língua lisa, mucosa inflamada. 6. Discrasias sanguíneas: cuidado em cirurgias protéticas; afeta mucosa; altera secreção salivar; cicatrização lenta. 7. Artrite: dificuldade de higienização 8. Doenças infectocontagiosas: proteção do CD 9. Lesões malignas: diagnóstico precoce 10. Problemas nutricionais: boca seca, mastigação inadequada, irritação gástrica, debilidade em geral. Mucosa fina, menos resistente a infecção. Hipovitaminose. 11. Problemas hormonais: reabsorção óssea mais rápida. 12. Desordens psicológicas: falta de motivação 13. Doenças neurológicas: prejudica mobilidade - má higiene 14. Osteoporose: severa reabsorção óssea 15. Outras doenças: ex.: diabetes causa secura Uso de medicamento: mais comuns são diuréticos analgésicos, hipnóticos, sedativos, ansiolíticos, antireumatoides e beta-bloqueadores. Antidepressivos, diuréticos, anti-hipertensivos e antipsicóticos podem causar xerostomia, que afeta a retenção da prótese, aumenta infecção oral e diminui a capacidade de adaptação à prótese. Perfil psicológico: Classificação de FOX: 1. Receptivo: pacientes agradáveis que cooperam 2. Céptico: críticos e meticulosos. Com diálogo podem se tornar receptivos. Aceitam pouco a opinião do dentista. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 3. Indiferente: não estão preocupados com aparência e função. Não cooperadores. Os mais difíceis de lidar. 4. Contrário ou histérico: nervoso, inquieto, incompreensível e pessimista devido a traumas psíquicos. História buco-dental: Importante: 1. Época da perda dos dentes, para saber como vai a reabsorção 2. Motivo da perda 3. Saber se houve alguma complicação - analisar exame radiográfico História protética: 1. Experiência anterior com aparelhos protéticos favoráveis: paciente satisfeito com a anterior, trocando apenas por estar gasta. Avisar que demorará se acostumar com uma nova. 2. Completa inexperiência com próteses intrabucais: tempo de 3 a 6 semanas após extrações para cicatrização 3. Experiência anterior desfavorável: detectar se foi falha técnica ou intolerância do paciente. Analisar próteses anteriores. Exame físico: Exame loco regional: Exame extra-oral: • Cor da pele, olhos e cabelo: orienta seleção da cor dos dentes • Forma do rosto: orienta na seleção da forma dos dentes, podendo ser: triangular, quadrada ou ovoide • Perfil facial: orienta na seleção e montagem dos dentes artificiais, podem ser: reto (ortognático), côncavo (prognático) ou convexo (retrognático) • Lábios: orienta a montagem dos dentes no sentido estético, podendo ser: curtos ou longos; finos, médios ou grosso; ativos ou inativos. • Abertura bucal: boa ou ruim; acarretando na dificuldade de moldar • Linha mediana facial: normal ou desviada, orientando quanto ao plano inicial do paciente. • Tonicidade da musculatura facial: normal, hipotônica (tecidos peribucais flácidos) ou hipertônicas (tecidos peribucais tensos • Domínio muscular: bom, regular ou ruim (dificuldade de adaptação à prótese) • Alterações faciais: queilite angular, etiologia Exame intraoral: 1. Mucosa: - Cor: normal ou inflamada. Inflamadas devem ser tratadas previamente; por exemplo: estomatite protética (candidíase atrófica crônica) - Textura: o Normal (2mm) o Rígida (<2mm): osso muito duro. Má retenção. o Espessa: mole - difícil de moldar. Dificulta retenção e estabilidade o Hiperplásica: hiperplasia fibrosa inflamatória, hiperplasia papilar inflamatória 2. Forma da arcada ou forma dos maxilares (visão global dos rebordos): dado clínico importante para seleção e montagem dos dentes artificiais. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 3. Forma dos rebordos: - Em U, ou arredondado, ou Vertentes Paralelas: Rebordos cuja secção transversal é um retângulo. A zona principal de suporte desempenha o seu papel normalmente, porém, na retenção, leva certa vantagem, devido às paredes serem paralelas. É o mais favorável - Em V, ou afilado: Cujas vertentes vestibular e lingual (ou palatina) formam uma aresta na crista do rebordo. Base mais larga e região da crista mais estreita. - Estrangulado ou Retentivo: Quando a largura do rebordo é menor na base do que na crista. Sob o ponto de vista de retenção é o mais desfavorável. Não oferece resistência ao esforço mastigatório e constitui uma dificuldade para a moldagem. Há necessidade de alívio na hora da confecção da moldeira. 4. Altura dos rebordos: em uma secção transversal o rebordo apresenta-se de forma triangular: - Normal: quando o triangulo é equilátero. (MELHOR) - Alto ou volumoso: a base do triângulo é menor que os lados. Muito retentivo - correção cirúrgica. - Baixo ou reabsorvido: a base do triângulo é maior que os lados. 5. Superfície do rebordo: liso, ondulado ou irregular (correção cirúrgica) 6. Inclinação do rebordo (anteroposterior): relacionado com o paralelismo dos rebordos residuais e da inclinação ascendente dos mesmos na porção distal do rebordo residual inferior. 7. Inserções musculares: - Localização: próximas ou distantes - quanto mais afastadas da crista do rebordo, mais favorável a situação. Quando a inserção do freio é desfavorável, deve ser realizada uma frenectomia. - Tonicidade: normal, hipotônica ou hipertônica (dificulta a retenção) - a tonicidade é tão importante quanto sua posição. 8. Frênulo mediano labial superior: - Coincidente com a linha mediana: sim ou não - fator relacionado com a montagem dos dentes 9. Relação intermaxilar: esta relação se altera à medida que os maxilares se reduzem. Portanto, a magnitude da reabsorção que ocorre após as extrações afeta essa relação. - Classe I: normal - harmonia de tamanho entre os maxilares superior e inferior. Favorável - maxila ligeiramente a frente da mandíbula Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP - Classe II: maxila grande e mandíbula pequena. Maxilamuito à frente da mandíbula - Classe III: mandíbula maior que a maxila. Mandíbula ao nível ou a frente da maxila 10. Espaço intermaxilar (inter-rebordo): - É verificado com os modelos de diagnóstico montados no articulador. Deve ser observado nas 3 regiões: posterior (tuberosidade), molares e pré-molares e anterior. 11. Forma do palato: - Raso ou Liso: Desfavorável. Não permite retenção adequada e também não oferece qualquer resistência à mobilidade lateral e anterior das bases das dentaduras. É o menos retentivo. - Em U ou arredondado: É o mais favorável. - Em V ou Profundo: Desfavorável. Dificuldade de moldagem. * Comunicação Buco-Sinusal: Presente ou Ausente 12. Inclinação do palato mole (garganta palatal): permite avaliar a sua mobilidade - Tipo I – Horizontal ou contínuo – Palato mole quase horizontal em relação ao palato duro e apresenta pouca queda vertical ou movimento. Isto torna possível um selamento palatal posterior muito largo. É a forma ideal. - Tipo II – Curvo – Apresenta uma queda vertical moderada do palato mole, resultando assim em uma área mais estreita para o selamento. - Tipo III – Vertical ou angulado – Palato mole fica quase vertical em relação ao palato duro. Geralmente em pacientes com abobada alta ou em V. Permite apenas um selamento palatal posterior estreito e é a mais desfavorável forma de palato para dentaduras. 13. Região do travamento posterior: - O travamento posterior ou selado palatino posterior é o selado na borda posterior de uma Prótese Total e corresponde a área de tecido mole ao longo da união do palato duro com o palato mole, sobre a qual a pressão fisiológica pode ser aplicada para favorecer a retenção. - De acordo com o grau de depressibilidade, esta região pode ser dividida em 5 zonas: o 1 e 1: pertencem aos sulcos hamulares com depressibilidade mediana. o 3: Corresponde a uma zona de 2mm para a direita e esquerda da linha média com escassa depressibilidade. o 2 e 2: Intermediários, que possuem depressibilidade mais pronunciada. - De acordo com a largura destas zonas, podemos estabelecer 3 tipos de classificação: Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 1. Larga: + de 3mm. Entre a borda posterior do palato duro e a linha limitante posterior (limite posterior da prótese). Tecido depressível, mas não móvel. 2. Normal = até 3mm. 3. Estreita = Menos de 3mm. A borda posterior da prótese está na linha limitante. 14. Torus • Torus palatino • Torus mandibular 15. Forma da garganta lateral ou fossa retroalveolar de Neill: rasa, média ou profunda - Espaço virtual que se observa com a língua em repouso. A prótese não deve ocupar esta zona. 16. Linha milohioidea: afilada (necessidade de alívio) ou não afilada 17. Saliva: - Quantidade: normal, excessiva (prejudica a retenção) ou deficiente. - Qualidade: fluída, serosa ou aquosa / viscosa, espessa ou mucosa 18. Língua: - Integridade: observar papilas e alteração na ponta - Tamanho - Mobilidade - Posição: normal, retrusão I (ápice retraído) ou retrusão II (ápice não visível) 19. Tuberosidade: quanto exagerada deve receber tratamento cirúrgico. ATM e estruturas relacionadas: problemas gerados por má oclusão ou próteses incorretas; ou bruxismo e apertamento. Devemos observar: dor facial, ruídos do côndilo, desvio mandibular na abertura ou fechamento, desvio da linha média na habitual, limitação de movimento, sensação de surdez, dor de fundo de olho, hábitos. Exames complementares: Exame da prótese: inspecionar fora e dentro da cavidade, avaliando higiene, desgaste, superfície oclusal dimensão vertical, relação cêntrica, retenção, estabilidade, estética. Exame radiográfico: importante para diagnóstico e elaboração do plano de tratamento. Pode-se encontrar corpos estranhos, cistos, raízes residuais, tumores e dentes inclusos. Utiliza-se principalmente radiografia panorâmica. Objetivos: 1. Avaliar a forma e qualidade do osso alveolar 2. Verificar anormalidades quantitativas 3. Avaliar a altura do corpo mandibular 4. Localizar estruturas importantes 5. Avaliar a presença de lesões Estruturas de interesse protético visualizadas em radiografias panorâmicas: dentes, linha oblíqua, linha milo- hioidea, forame mentual, canal da mandíbula, forame da mandíbula, côndilo, processo coronoide, processo estiloide, cavidades nasais, septo nasal, seios maxilares, órbita, forame infraorbital, arco zigomático, processo pterigoideo. Exame dos modelos de estudos: ajudam na avaliação total do paciente. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Objetivos: 1. Conformação geral da área chapeável 2. Observação de detalhes anatômicos 3. Análise das inserções de freios e bridas 4. Avaliação cirúrgico-protética (cirurgias de tecidos moles, inserções, tuberosidades, proeminências ósseas, neoplasias, aprofundamento de sulco, discrepância ósseas maxilares, etc.) 5. Detecção de áreas excessivamente retentivas 6. Determinação das relações intermaxilares, quando montados em articulador. Moldagem inicial em prótese total Moldagem em prótese total é o conjunto de atos clínicos que visa obter a impressão da área chapeável por meio de materiais próprios e moldeiras adequadas. Logo, uma moldagem é a reprodução da forma negativa dos tecidos da cavidade bucal que constitui a superfície de assento da prótese. As moldeiras são os dispositivos utilizados para conter, conduzir e manter em posição o material de moldagem junto aos tecidos a serem moldados até a sua reação final, permitindo a remoção do molde sem distorções. São classificadas em moldeiras de estoque, sendo aquelas encontradas prontas no comércio em jogos de tamanho padrão ou moldeiras individuais, sendo aquelas confeccionadas especificamente para um determinado caso clínico. O Molde é a impressão em negativo da área de assentamento do aparelho protético, fixada em material próprio, às custas de manobras clínicas corretamente orientadas. Já o modelo é a reprodução positiva da forma e do tamanho dos tecidos bucais, isto é, é a reprodução positiva do molde. Em prótese total, temos o modelo inicial, sendo aquele obtido por meio da moldagem inicial (anatômica, estática, simples, preliminar) que também serve como modelo de estudo, e o modelo final, sendo aquele obtido por meio da moldagem final (funcional, dinâmica, secundária). A moldagem inicial é aquela que reproduz fielmente os acidentes anatômicos da cavidade bucal em seu estado de repouso. É estática. É a primeira moldagem a ser realizada no paciente. Para a obtenção de uma moldagem inicial satisfatória, há necessidade de uma moldeira de estoque adequada, um material de moldagem próprio que, manipulado tenha uma consistência correta para afastar as partes móveis que circunscrevem a área chapeável e, finalmente, de uma técnica operatória adequada. É por meio da moldagem inicial que se obtém a extensão total da área chapeável, o registro de todos os acidentes anatômicos dos arcos edentados e o afastamento da mucosa móvel. A partir da moldagem inicial, obtem-se o modelo inicial que permite a delimitação correta da área chapeável, o conhecimento da anatomia das estruturas envolvidas, a necessidade de tratamentos prévios e a confecção da moldeira individual. Um bom planejamento para a obtenção de uma boa moldagem inicial deve seguir certos princípios: a maior extensão sem interferência muscular, íntimo contato com o tecido a ser coberto, ajustes apropriados e adaptações na zona periférica incluindo a borda posterior da peça superior, alívio das áreas rígidas, vasos sanguíneos e nervos. Respeitados estes princípios ainda devemos respeitar os fatores biológicos e mecânicos que seguem para melhorar a retenção da moldagem e mais tarde da própria dentadura. A retenção, suportee estabilidade, expressam os três requisitos fundamentais que, do ponto de vista mecânico, deve satisfazer todo aparelho da prótese, tanto prótese total, quanto parcial. Constituem a tríade chave funcional da prótese, trípode sobre a qual há de se assentar toda prótese mecanicamente correta. Nem sempre podemos satisfazer por completo os três requisitos. A retenção é a resistência que deve opor toda prótese ao ser sacada do seu lugar. É sua resistência a ser deslocada na direção oposta à de sua inserção. É a qualidade inerente à uma prótese que resiste à força da gravidade, à adesividade dos alimentos e às forças envolvidas no fechamento dos maxilares. O suporte é a capacidade de resistir ou suportar as pressões mastigatórias. É a resistência aos componentes verticais da mastigação e às forças oclusais e outras diferentes que incidem em direção à superfície de assento. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP A estabilidade é a capacidade de conservar a posição correta durante os variados esforços funcionais. É a qualidade de permanecer firme, estável e constantemente em sua posição ao aplicar-lhe forças. A estabilidade se refere especialmente à resistência ao movimento e forças horizontais ou rotatórias. É o fator de resistência à perda de retenção e suporte. A retenção e a estabilidade são dois fenômenos separados, mas dependem um do outro para seu máximo aproveitamento. São vários os fatores que determinam a retenção de uma dentadura, um deles é a quantidade de tecido que a dentadura recobre diretamente, outro é o grau de adaptação deste tecido à base da dentadura. Estes são os dois fatores que determinam a retenção primária; assim podemos deduzir que, quanto maior for a superfície de contato da placa, maior será a retenção primária direta; que quanto mais íntimo for o contato entre os tecidos e a superfície interna da prótese, maior será esta retenção primária. A estabilidade da dentadura depende de vários fatores, um deles é esta retenção primária; mas existem também outros fatores que intervêm na estabilidade da dentadura: as relações oclusais, o correto ou incorreto equilíbrio em cêntrica, o posicionamento dos dentes na arcada em relação com a crista do rebordo alveolar e a situação dos dentes em relação a ação muscular. Com tudo isso, comprovamos que as técnicas de moldagem estão diretamente relacionadas com o fenômeno da retenção. Antes de iniciar os procedimentos de moldagem, deve-se examinar a área de assentamento basal da prótese cuidadosamente para determinarmos a possível presença de alguma patologia. É extremamente importante que o aspecto clínico da mucosa esteja normal, sem a presença de pontos hiperêmicos, indicativos de qualquer processo inflamatório ou presença de tecido hiperplásico, o que contraindica a moldagem inicial para confecção da moldeira individual. Se a mucosa se apresentar inflamada, os tecidos moles não apresentarão seu tamanho normal. O tecido fica edemaciado, alterando a forma geral da superfície que irá ser reproduzida na moldagem. MATERIAIS DE MOLDAGEM Por 150 anos a cera de abelha foi usada como material de moldagem, tendo sido substituída pelo gesso que perdurou como material ideal por mais 40 anos. Somente após esse período, quando inúmeros outros materiais foram tentados chegou-se à godiva. Considerado um material fiel e obediente tornou-se consagrado até os dias de hoje. Posteriormente surgiu o alginato, material também largamente empregado para as moldagens iniciais. A seleção do material de moldagem, tanto para as moldagens iniciais, como para moldagens finais em prótese total deve ser feita levando em consideração fatores biológicos. É importante, porém, que o material a ser utilizado seja manipulado de acordo com as instruções do fabricante e que também tenha a indicação correta para o caso em questão. Os materiais de moldagem devem apresentar um tempo de trabalho adequado, sendo o espaço de tempo que vai do instante que é iniciada a manipulação até a remoção do molde, não devendo ser menor do que 3 minutos, nem maior que 7 minutos. Devem também apresentar um grau de plasticidade adequado, espalhando-se com facilidade em toda a extensão da área, penetrando nas menores reentrâncias para conseguir um molde fiel. O material não deve sofrer alterações dimensionais ou morfológicas dentro de certo limite de tempo após a presa nem durante a presa. Depois da presa, deve apresentar resistência à fratura ao ser removido da boca e durante a confecção do modelo. O material de moldagem deve ser inócuo aos tecidos bucais, não irritando a mucosa bucal nem provocando sensação desagradável. A moldagem inicial pode ser realizada com a utilização de vários materiais de moldagem. Os mais utilizados são a godiva e o alginato. O alginato é um hidrocoloide irreversível, cujas vantagens principais são: técnica simples, facilidade de manipulação, tolerável pelo paciente, baixo custo e facilidade de separação do modelo. Já as desvantagens são: instabilidade dimensional devido à sinérese e embebição, baixa viscosidade e não pode ser retocado. A godiva, por outro lado, possui vantagens como técnica mais apurada, tolerável pelo paciente, baixo custo, facilidade de separação do modelo, alta viscosidade, permite correções e faz impressão muscular. Contudo, tem a possibilidade de deformação tecidual. SELEÇÃO DA MOLDEIRA DE ESTOQUE Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP A seleção correta da moldeira de estoque contribui para o êxito da moldagem preliminar e deve ser feita por tentativa, sendo que iniciamos da menor para a maior. Para a seleção da moldeira de estoque superior, o paciente deve estar comodamente sentado na cadeira odontológica e, segurando com os dedos indicador e polegar direitos o cabo da moldeira, levamos a mesma à boca, que deverá estar semi-aberta, com os músculos orbiculares relaxados. Em seguida, a parte lateral da moldeira entra em contato com a comissura labial esquerda e, com o dedo indicador, afastamos a comissura labial direita e, com um pequeno movimento de rotação da moldeira para a direita, introduzimo-la à boca. Mantendo a moldeira centralizada, fazemos coincidir a parte posterior da moldeira com a região dos sulcos hamulares e linha vibratória e, mantendo apoiada sobre essas estruturas, vamos levantando gradativamente a sua parte anterior para, sem deslocar a moldeira, adaptá-la na região anterior. Para a seleção da moldeira de estoque inferior, após a introdução da moldeira, adaptamos inicialmente na região anterior, de maneira que ela fique centralizada e cubra totalmente o rebordo alveolar residual e, posteriormente, sem deslocar a moldeira, fazemos a adaptação da moldeira na região posterior (extremidade distal da papila piriforme). O tamanho da moldeira deve corresponder aproximadamente em tamanho à boca cuja moldagem se deseja tomar. A moldeira deve cobrir todo o tecido que vai ser compreendido na área de suporte e que há de ser incorporado na moldagem. Se for muito grande, exercerá muita pressão; se for muito pequena, os tecidos limitantes invadirão a área do rebordo residual, reduzindo a área de suporte. A moldeira deve cobrir toda a área de suporte que compreende toda a apófise alveolar remanescente, os sulcos vestibulares e linguais em toda a extensão. No sentido frontal, as moldeiras devem abranger totalmente os rebordos alveolares, sendo que, para a superior na zona posterior deve cobrir ambas tuberosidades, partindo dos dois sulcos hamulares e a linha vibratória e na região anterior totalmente o rebordo alveolar. A borda posterior não deve ultrapassar a Linha do Ah. A moldeira inferior deve cobrir as extremidades da mandíbula, ou seja, as papilas piriformes, lateralmente a linha oblíqua externa, lingualmente a linha oblíqua interna.Anteriormente deve cobrir totalmente o rebordo alveolar residual. Deve ser contornada adequadamente, ficando adaptada à forma dos tecidos. Ela deve alcançar o fundo do vestíbulo dos flancos, não ficando nem mais baixa nem mais alta do que o rebordo alveolar, mas aproximadamente da mesma altura. As bordas da moldeira devem descrever aproximadamente o contorno do fundo do sulco. Colocada em posição, a moldeira não deve interferir com o livre jogo das inserções musculares. Deve haver um espaço uniforme destinado ao material de moldagem entre a moldeira de estoque e a mucosa, evitando assim compressões indesejáveis nas áreas onde o material se apresenta em maior quantidade. Este espaço podemos verificar quando a moldeira está na boca, pelo tato movimentando a moldeira. A moldeira deve ser bem adaptada, de modo que o contorno da moldeira se adapte ao contorno da superfície, merecendo atenção a área do palato. Não deve fazer pressões excessivas sobre os tecidos. É importante que a moldeira fique centralizada em relação ao rebordo alveolar residual. TÉCNICA - HIDROCOLOIDE IRREVERSÍVEL MOLDAGEM SUPERIOR Inicialmente, deve-se realizar a individualização da moldeira, adaptando uma tira de cera utilidade em toda a periferia da moldeira, de aproximadamente 0,5 cm com a finalidade de promover um maior afastamento dos tecidos moles e também reter o material de moldagem na moldeira. Prova novamente a moldeira na boca para certificar sua extensão e adaptação. Lava em água corrente por aproximadamente 5 segundos, seca com jato de ar e a seguir, aplica algodão seco em toda a cera utilidade com a finalidade de reter o material de moldagem na cera (retenção mecânica adicional). O paciente deve acomodar-se corretamente e confortavelmente na cadeira odontológica, de maneira que sua cabeça fique firmemente apoiada no encosto de cabeça da cadeira. A altura ideal do paciente será quando o mento estiver na altura da metade inferior do braço do operador, posicionado ao seu lado. A cadeira deve estar na posição ortostática, que é aquela posição em que o assento e o encosto da cadeira formam um ângulo de 90°. Deve-se ainda colocar uma toalha de papel sobre o tórax do paciente, lavar a boca do paciente com água; limpar com gaze e colocar gaze nos vestíbulos bucais (lados direito e esquerdo). Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP O profissional deve estar em pé ao lado do paciente, com o braço fletido, formando um ângulo de 90°, apoiará seu cotovelo sobre o ombro do paciente. Serão necessárias 2 porções de alginato para 2 porções de água gelada. Necessita-se de 01 cuba plástica e 01 espátula de metal. Coloca-se 2 porções de água gelada na cuba de borracha e depois acrescentamos o pó previamente dosado. A espatulação deve ser feita cuidadosamente inicialmente e posteriormente de maneira vigorosa. A espátula deve desenhar um oito, sendo a massa comprimida e batida contra as paredes da cuba para eliminação de bolhas de ar e dissolução dos sais de alginato. O tempo de espatulação está situado entre 45 segundos e 1 minuto. O resultado deve ser uma mistura macia e cremosa, mas que não se solte da espátula quando esta é removida da cuba. Terminada a espatulação, carrega-se a moldeira de estoque previamente selecionada e individualizada com o material, de maneira que esta incorporação seja feita paulatinamente, agregando-se pequenas porções de alginato à moldeira, forçando o material de moldagem às superfícies da moldeira para evitar inclusão de bolhas de ar. Inicia pelo centro e, a seguir, distribui o material por toda a superfície. Deve-se ter o cuidado de obter uma camada uniforme e com um ligeiro excesso na periferia para proteger as bordas da moldeira. Está, assim, pronta para ser levada à boca do paciente para a moldagem. Uma vez realizado o carregamento da moldeira, o profissional coloca-se ao lado direito da cadeira e inicia as demais fases da operação. A introdução da moldeira é feita da mesma maneira como foi descrita para a seleção da moldeira. Com os dedos polegar e indicador direito, segura o cabo da moldeira e, apoia o dedo médio na superfície externa da moldeira (bacia). Com o dedo indicador esquerdo, afasta a comissura direita e, com a moldeira contendo o alginato, afasta ligeiramente a comissura esquerda. Dando uma ligeira rotação na moldeira, introduz na boca sem nenhuma dificuldade. Peça ao paciente que abra a boca o máximo possível. Faça coincidir as tuberosidades do maxilar com as partes finais dos sulcos da moldeira e, levantando gradativamente a moldeira, adapta também a parte anterior. É importante realizar a centralização da moldeira, de modo que o cabo fique na linha mediana do rosto. Para isso, toma-se como referência o cabo da moldeira e o plano sagital da cabeça do paciente. Após a centralização correta da moldeira, o operador utiliza o dedo médio colocado no centro da moldeira na parte externa, na região correspondente ao palato, faz-se uma compressão leve, uniforme e lenta. A compressão também pode ser feita com os dedos indicador e médio de ambas as mãos, colocados na região correspondente aos pré-molares, de ambos os lados. O operador deve estar posicionado, neste caso, por trás do paciente. O assentamento é feito para cima e posterior. Com os dedos da mão direita, continua ainda segurando o cabo da moldeira e introduz o dedo indicador esquerdo na boca, deixando as bordas da moldeira livres de interferências das bochechas e dos lábios. Quando sentir resistência, interrompe a compressão, pois é sinal do aprofundamento total. O escoamento do material e a resistência à compressão oferecida pela moldeira são indicativos de um aprofundamento adequando. Solicita-se que o paciente feche a boca o máximo possível, sem morder a moldeira. O paciente deve ser instruído a relaxar, respirar vagarosamente pelo nariz. Se o paciente tiver tendência a náuseas, a cabeça deve ser movida para frente, de maneira que qualquer excesso de saliva presente na garganta possa escoar para fora da boca do paciente e não para o interior da garganta. Após a geleificação do material (3 a 4 minutos em temperatura ambiente de 20ºC), remove a moldeira. Para quebrar a adaptação do molde (romper o vedamento periférico), deve-se levantar a bochecha do lado direito, a fim de permitir a entrada de ar entre o molde e a fibromucosa. Se necessário, jogamos um jato de ar. Após o rompimento do vedamento periférico, distende-se a comissura do lado direito por meio do dedo indicador esquerdo e faz uma pequena tração para baixo na moldeira que se destaca facilmente. O molde não deve ser removido da boca pelo menos 2 a 3 minutos após ter ocorrido a geleificação, o que significa aproximadamente o tempo no qual o material perde sua pegajosidade e não deve ser deixado mais que 6 a 7 minutos para evitar distorção. Lava-se o molde com água corrente para deixá-lo isento de saliva, secamos com jato de ar para ser examinado. MOLDAGEM INFERIOR Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Realiza a individualização da moldeira, posicionamento do paciente, posicionamento do operador e carregamento da moldeira da mesma forma que foi descrito acima. Uma vez realizado o carregamento da moldeira, o profissional coloca-se ao lado direito da cadeira e inicia as demais fases da operação. A introdução da moldeira é feita da mesma maneira do superior. Centralizar a moldeira anteroposteriormente e mesiolateralmente em relação ao rebordo residual anterior. Adaptar primeiramente na região anterior e, posteriormente na região posterior, fazendo coincidir os triângulos retromolares com as partes finais dos sulcos da moldeira. É importante realizar a centralização da moldeira, de modo que o cabo fique na linha mediana do rosto. Para isso, toma-se como referência ocabo da moldeira e o plano sagital da cabeça do paciente. Com os dedos da mão direita, continuamos ainda segurando o cabo da moldeira e com o indicador esquerdo introduzimos na boca, deixando as bordas da moldeira livres de interferências das bochechas e dos lábios. Após a centralização correta da moldeira, o operador utilizando os dedos indicador e polegar de cada lado colocados na região de pré-molares, assenta a moldeira verticalmente, estando o paciente com a boca parcialmente aberta. A moldeira é assentada vagarosamente para baixo e para trás até seu completo assentamento. Enquanto a moldeira é segura em posição com uma mão, a bochecha de um lado é puxada para cima sob o flanco bucal e colocada sobre a moldeira. O lábio inferior é puxado para fora e labialmente para liberar qualquer bolha de ar no vestíbulo labial. A bochecha e o lábio inferior do outro lado são manipulados da mesma maneira. Instruir o paciente a fechar a boca tanto quanto possível e concomitantemente, à medida que vai fechando, solicitar que levante a língua com o objetivo de elevar as bordas laterais da mesma sobre o flanco lingual posterior da moldeira, e depois relaxar e mantê-la em posição de repouso. A ponta da língua deve descansar na superfície lingual da moldeira. Exercer leve pressão sobre a moldeira para ter certeza de que está completamente assentada. Uma vez assentada, a pressão na moldeira é liberada e a moldeira é mantida em posição até o material tomar presa. Durante a presa final do alginato, as bordas da moldeira devem ser visualizadas para termos certeza que o alginato escoou o suficiente. O paciente deve ser instruído a relaxar, respirar vagarosamente pelo nariz. Para quebrar a adaptação do molde (romper o vedamento periférico), levantamos a bochecha do lado direito, a fim de permitir a entrada de ar entre o molde e a fibromucosa. Se necessário, jogar um jato de ar. Após o rompimento do vedamento periférico, distende- se a comissura do lado direito por meio do dedo indicador esquerdo e fazemos uma pequena tração para cima na moldeira que se destaca facilmente. Lavamos o molde com água corrente para deixá-lo isento de saliva, secamos com jato de ar para ser examinado. EXAME DO MOLDE OBTIDO O molde deve fornecer uma reprodução detalhada dos tecidos moles que cobrem a área de assentamento da prótese. As bordas periféricas devem estar arredondadas e levemente sobrestendidas. Verificar se alguma parte do molde não entrou em contato com a mucosa, o que se percebe pela falta de conformação anatômica. Uma moldagem superior correta deve mostrar, além das formas correspondentes aos rebordos alveolares e abóbada palatina, a linha de inserção, que se distingue pela mudança de aspecto da superfície, uma asa vestibular bem estendida, assinalando que o sulco vestibular foi preenchido completamente e mostrando as inserções dos freios, os sulcos hamulares, as fóveas palatinas e toda a porção mole próxima à linha de inserção ou de vibração. Pontos de referência que devem estar visíveis: tuberosidades dos dois lados, fóveas palatinas e linha vibratória, freios labiais e bucais, rebordo residual centralizado no molde. Uma moldagem inferior correta deve mostrar, além das formas correspondentes aos rebordos alveolares, triângulo retromolar, linha oblíqua e milohióidea, freios bucais, labial e lingual, área retromilohioidea, rebordo alveolar centralizado na moldeira, a periferia vestibular o que se distingue pela mudança de aspecto, uma asa lingual bem estendida, assinalando que o sulco lingual foi preenchido completamente e mostrando as inserções dos freios. O molde deve apresentar a superfície distribuída uniformemente, sem bolhas, dobras, sulcos, arestas, poros ou impressões digitais. Verificar se alguma parte do molde não entrou em contato com a mucosa, o que se percebe pela permanência do brilho e pela falta de conformação anatômica, arredondada e perfeitamente lisa. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Se os detalhes (fossetas, papilas, rugas etc.) não forem vistos nitidamente, se aparecerem rugas não anatômicas, o molde não está satisfatório. O molde deve apresentar a centralização correta, o que se verifica pela distribuição uniforme e equalizada do material pela periferia do molde. O molde não deve apresentar pontos de sobrecompressão ou sítios onde seja visível o material da moldeira através do alginato. As bordas da moldeira devem estar completamente cobertas pelo material de moldagem. A adaptação é comprovada pelo resultado positivo de todas as provas obtidas anteriores e observando a nitidez com que estão reproduzidos no material os detalhes de estrutura da mucosa. Observar região do palato e triângulo retromolar para ver se o material copiou a conformação, se há nitidez dos detalhes, se o material foi suficiente. Para a prótese superior, verificar ajuste da região posterior. Prova-se pressionando na região incisiva. TÉCNICA - GODIVA MOLDAGEM SUPERIOR As moldeiras de estoque utilizadas para godiva podem ser de aço-inóx ou alumínio. Quando de alumínio, pode- se individualizá-las recortando-as com tesouras próprias para metal e adaptando-as individualmente para cada caso (região dos flancos e inserções). Quando de metal, isto não é possível e procedemos rotineiramente, com a diferença que, no caso da moldagem com godiva, não faz a individualização da moldeira de estoque com cera utilidade, uma vez que a godiva já promove um bom afastamento tecidual e se adere bem à moldeira. A posição do paciente e do operador é a mesma da técnica com alginato. Coloca-se duas placas de godiva no plastificador, de maneira que o mesmo esteja regulado para a temperatura de plastificação da godiva (50 a 60°C). Quando as placas se deformarem e começarem a tomar a forma do fundo do aparelho, é o momento de retirar a godiva e homogeneizá-la. Uma vez obtida a plasticidade, comprimi- se várias vezes com as mãos molhadas, manipulando-a até obter uma massa bem homogênea. A seguir com a moldeira ligeiramente aquecida, colocamos a godiva no seu centro sob a forma de uma bola e com movimentos de dedos a espalhamos rapidamente por toda a superfície da moldeira extravasando ligeiramente nas bordas. Mergulha-se o conjunto no plastificador por alguns instantes, segurando pelo cabo da moldeira para plastificar a godiva uniformemente. Com uma lâmpada tipo Hanau convém aquecer toda a superfície da godiva para uniformizar a temperatura e remover as digitais deixadas. Uma vez realizado o carregamento da moldeira, o profissional coloca-se ao lado direito da cadeira e inicia as demais fases da operação. A introdução da moldeira na boca do paciente realiza-se da mesma maneira como foi descrita para a moldagem com alginato. Pede-se ao paciente que abra a boca o máximo possível. Faça coincidir as tuberosidades do maxilar com as partes finais dos sulcos da moldeira e, levantando gradativamente a moldeira, adapta também a parte anterior. Com os dedos da mão direita, continuamos ainda segurando o cabo da moldeira e, com o indicador esquerdo introduzido na boca, deixamos as bordas da moldeira livres de interferência das bochechas e lábios. Centraliza- se a moldeira de modo que o cabo fique na linha mediana do rosto. O operador utilizando o dedo médio colocado no centro da moldeira na parte externa, na região correspondente ao palato ou com os dedos indicador e médio de ambas as mãos, colocados na região correspondente aos pré-molares de ambos os lados realiza a compressão. Como a godiva é um material mais pesado a compressão é um pouco mais forte, porém deve ser feita de maneira uniforme e lenta para cima e posterior. Quando sentir resistência, susta a compressão, pois é o sinal do aprofundamento total. O escoamento do material e a resistência a compressão oferecida pela moldeira são indicativos de um aprofundamento adequando.Solicita-se que o paciente feche a boca o máximo possível, sem morder a moldeira. Desloca-se os dedos indicador e médio esquerdos para o centro da moldeira e imobiliza o molde. Com os dedos indicador e polegar direitos, segura-se a bochecha, introduz o indicador para dentro da boca. Desta forma é possível realizar a movimentação muscular. Faça a tração das bochechas direita e esquerda para baixo três ou quatro vezes para baixo, bem como do lábio superior, sem deslocar o molde do lugar. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Volta-se à posição inicial, isto é, ao lado do paciente, e com um jato de água, esfria a godiva das bordas e remove o molde da boca. Na retirada do molde, encontra-se uma grande retenção. Para quebrar essa adaptação, levanta-se o lábio e a bochecha do lado direito e faz uma pequena tração para baixo na moldeira. Lavar o molde com água corrente para deixá-lo isento de saliva, secar com jato de ar para ser examinado. MOLDAGEM INFERIOR A individualização da moldeira de estoque, posição do paciente e operador é igual à moldagem superior. Assim como o preparo do material e carregamento da moldeira são iguais. Uma vez realizado o carregamento da moldeira, o profissional coloca-se ao lado direito da cadeira e inicia as demais fases da operação. Segura-se o cabo da moldeira com os dedos indicador e polegar da mão direita e introduzimos o ramo esquerdo da moldeira na boca do paciente. Com o dedo indicador ou médio esquerdo, afasta a comissura direita da boca e, com um pequeno movimento de rotação da moldeira, completa a introdução. Adapta-se o rebordo alveolar anterior ao sulco correspondente da moldeira. Centraliza a moldeira anteroposteriormente e mesiolateralmente em relação ao rebordo residual anterior (cabo da moldeira em direção à linha mediana do rosto). Adapta primeiramente na região anterior e, posteriormente na região posterior, fazendo coincidir os triângulos retromolares com as partes finais dos sulcos da moldeira. Passa o dedo indicador esquerdo nas bochechas e no lábio por dentro, no intuito de deixar livre a borda da moldeira. Após a centralização correta da moldeira, o operador utilizando os dedos indicador e médio esquerdo sobre os ramos da moldeira e o polegar na base da mandíbula por fora da boca. Coloca-se os dedos indicador, médio e polegar da mão direita nas mesmas posições descritas acima. Com força moderada, fazemos uma compressão lenta, bilateral e uniforme sobre a moldeira. Ao mesmo tempo, o paciente vai fechando a boca, para relaxar os músculos. Concomitantemente, é solicitado que o paciente eleve a ponta da língua. A movimentação muscular é feita da mesma maneira que o superior. Imobilizamos o molde e fazemos a tração das bochechas e lábios para cima três ou quatro vezes. Por fim, remove-se o molde. EXAME DO MOLDE DE GODIVA Mesmas considerações feitas quando do exame do molde de alginato. Porém, a godiva nos oferece a grande vantagem de possibilitar correções. O molde pode apresentar dois tipos de defeitos: os que podem ser corrigidos sem prejuízo final e os que não podem ser corrigidos. Os defeitos que podem ser corrigidos são falta godiva nas regiões de fecho periférico e do travamento posterior e aparecimento de impressões digitais nas bordas do molde. Os defeitos que não podem ser corrigidos são molde descentralizado, molde com báscula, falta de material no sulco e na abóbada palatina do molde, molde com excesso de compressão, molde com falta de compressão. MOLDAGEM INICIAL COM MAIS DETALHES Podemos utilizar também, para as moldagens iniciais, a associação de materiais diferentes, resultando em uma moldagem preliminar mais detalhada, onde podemos unir características positivas de materiais diferentes, dando origem a moldes mais refinados. Podemos realizar uma moldagem com GODIVA e ALGINATO, onde procedemos a moldagem inicial com godiva como de rotina e, após a aprovação do molde obtido, associamos uma porção de alginato sobre a superfície da godiva e levamos novamente à boca do paciente para uma nova moldagem. As vantagens desta técnica é que associamos a característica de um material pesado, que nos auxilia no correto afastamento dos tecidos moles (godiva) com uma característica importante do alginato que é a reprodução de detalhes. Podemos também associar a GODIVA com a PASTA ZINCOENÓLICA, porém torna-se mais dispendioso. Alguns acidentes podem ocorrer durante a moldagem. Como náuseas, que pode ser evitada durante o ato clínico, solicitando ao paciente que respire pelo nariz profundamente, várias vezes ou usando anestésico tópico na parte posterior da área chapeável. Pode gerar ferimentos, como queimadura, provocada pela godiva superaquecida no rebordo alveolar, no lábio ou na comissura. Pode haver luxação temporomandibular, sendo Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP mais raro; quando acontecer, colocamos os dedos polegares sobre o rebordo e, com os outros dedos na base da mandíbula, forçamos os côndilos para trás e para cima até recolocá-los na cavidade glenóide. Se o molde estiver satisfatório, deve-se remover extensões grosseiras com lâmina de bisturi. Os moldes devem ser vazados imediatamente. Quando isto não for possível, devemos armazená-los em umidificador. Para desinfecção do molde, deve-se imergir em hipoclorito de sódio a 1% ou glutaraldeído (não alcalino) por 10 minutos ou spray. Depois da desinfecção, enxaguar em água corrente abundantemente. OBTENÇÃO DO MODELO Segurando o cabo da moldeira com o molde, com a mão esquerda, levamos ao vibrador, ligado no mínimo e vamos depositando o gesso gradativamente com a espátula no sulco inicialmente (parte posterior) e vamos prosseguindo até que a superfície toda do molde entre em contato com o gesso. Tiramos o molde do vibrador e deixamo-lo sobre o azulejo, voltado para cima. Acrescentamos novas camadas de gesso até obtermos um excesso de 2cm de altura. A seguir, depositamos o restante do gesso sobre o azulejo e sobre esse gesso vertemos o molde. Comprimimos a moldeira até obtermos uma espessura de 2cm de gesso. Sem deslocar a moldeira, cobrimos as bordas do molde com o gesso que escoou para a periferia. A base deve ter aproximadamente 20mm (2cm) e deve ser paralela à crista do rebordo. Periferia: deixar uma área de aproximadamente 10mm (1cm) do fundo do sulco até o recorte (extensão lateral do modelo). O degrau deve ser liso, plano e uniforme (em volta das bordas do modelo). Cuidado para não destruir nenhum ponto de referência do molde durante o recorte da periferia. O modelo deve apresentar-se limpo e intacto. Área chapeável As próteses totais têm como principal função a restauração da estética e função. Para que cumpra com a função, deve-se ter conhecimento da correta extensão de suas superfícies de assentamento (bases protéticas) e suas relações com o complexo anatômico e biológicos da área protética. As bases protéticas das próteses totais convencionais assentam-se sobre tecido moles e fixos. A prótese total superior é sustentada pelos pares de ossos maxilar e palatino. Enquanto a prótese total inferior é sustentada pela mandíbula. A área ou zona chapeável é a área da cavidade bucal desdentada (superior ou inferior) dentro da qual poderá ser assentada a base da prótese total, de acordo com a qualidade dos tecidos que a integram, a necessidade de satisfazer as condições de retenção, suporte e estabilidade do aparelho protético. A área chapeável é uma superfície composta de osso recoberto por membrana mucosa, estabelecida individualmente, com extensão variável de acordo com razões anatômicas, funcionais e tolerância individual. É impossível um estabelecimento anatômico preciso para delimitação da área chapeável, contudo, há a presença de referências na cavidade bucal que orientamo delineamento, as quais devem ser analisadas clinicamente na cavidade bucal e no modelo inicial. Os tecidos ósseos são recobertos por tecido mucoso composto por: zona estacionária e zona móvel (não estacionária). A zona estacionaria é aderida ao osso, logo não se movimenta, recobrindo os rebordos alveolares (superior e inferior) e o palato. Possui coloração rosa claro, é pouco irrigada, levemente rugosa e consistência firme. Histologicamente é formada por epitélio estratificado grosso queratinizada. Seu córium possui fibras colágenas densas e numeradas, com pequena participação de fibras elásticas. Sua submucosa é pouco diferenciada e com quantidade de tecido glandular escassa ou nula. Para fins protéticos, é a gengiva ideal para recobrir os rebordos alveolares residuais, pois é fixa. A zona móvel é separada do periósteo por uma submucosa, fica ao redor da zona estacionaria e é composta de elementos anatômicos dinâmicos. Possui coloração avermelhada, movimenta-se, possui irrigação abundante. Histologicamente é formada por epitélio paraqueratinizado, submucosa frouxa e abundante e seu Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP córium possui fibras elásticas abundantes e poucas fibras colágenas. A zona móvel possui tecidos que podem alterar-se, com seus deslocamentos ou mudanças dimensionais a estabilidade do aparelho protético. Clinicamente, podemos diferenciar os tecidos estacionários dos móveis pelas seguintes questões: tracionar lábios e bochechas e avaliar os tecidos que permanecem fixos, diferença na coloração, presença de inserções e pregas dos tecidos móveis e diferença da textura de superfície de ambos os tecidos (aderido é mais rugoso e não aderido é mais liso). Há uma linha vista por vestibular e palatina/lingual que divide os tecidos móveis dos tecidos estacionários, sendo a linha neutra, linha de inserção ou linha cero-anatômica. A posição da linha neutra em relação à crista do rebordo alveolar residual é um fator determinante do prognóstico do aparelho protético, uma vez que a área chapeável termina onde começam os tecidos móveis. Ao delimitar a área chapeável, deve-se determinar uma extensão da base protética que mantenha um selamento periférico adequado do aparelho protético obtido às custas dos tecidos móveis e permita uma liberdade de movimentação aos tecidos móveis. Entre a extensão mínima necessária e a máxima tolerada existe uma faixa tecidual, denominada zona de tolerância, zona marginal neutra ou zona de transição ou passagem. É a faixa de tecido adjacente à linha de inserção, que tem escassa mobilidade funcional, apresenta extensão variável e deve ser aproveitada na delimitação da área chapeável. O limite da área chapeável é na realidade, então, a linha funcional ou cero-funcional, sendo esta a linha que acompanha a linha neutra em toda a sua extensão, exceto na região posterior, invadindo cerca de 2 a 4mm da região da mucosa móvel. Área chapeável superior (maxilar) tem como elementos estacionarias o rebordo alveolar residual, a abobada palatina até a borda posterior (linha vibratória ou linha do “Ah”) e como elementos móveis os sulcos vestibulares (gengivolabial e gengivogeniano) e inserção dos músculos do palato mole. Área chapeável mandibular tem como elementos estacionários apenas o rebordo alveolar residual. Já como elementos móveis é o sulco gengivolabial, gengivoeniano e alveololingual. Como delimitar a área chapeável maxilar: Inicialmente, deve-se unir o sulco hamular direito ao esquerdo, invadindo o palato mole, de forma que a delimitação fique aproximadamente 3 a 5mm posteriormente às fóveas palatinas. Em seguida, engloba o sulco hamular esquerdo, acompanhando-o em toda a sua extensão, até atingir o túber esquerdo da maxila, sendo que este deve ser totalmente englobado deixando a linha demarcatória distante cerca de 1 a 2mm do fundo do sulco gengivogeniano. Contorna o arco zigomática, deixando a linha demarcatória distante cerca 2 a 3mm do fundo do sulco gengivogeniano. Logo, acompanha paralelamente ao fundo do sulco gengivogeniano esquerdo e contornar as inserções laterais presentes. Avança para a região anterior, mantendo a linha demarcatória paralela ao fundo do sulco gengivolabial, distando cerca de 2 a 3mm deste. Prossegue até o frênulo do lábio superior e contorna-o. Por fim, delimita o hemi arco do lado oposto de forma semelhante. Como delimitar a área chapeável mandibular: Inicialmente, contorna posteriormente a papila piriforme esquerda, englobando-a totalmente. Prossegue com a delimitação acompanhando o ângulo disto-bucal e, em seguida, toda a extensão da linha oblíqua esquerda. Avance para a região anterior, mantendo a linha demarcatória paralela ao fundo do sulco gengivogeniano esquerdo, distando cerca de 2 a 3mm, deste, até as inserções laterais e contorna-as totalmente. Prossegue com a delimitação, mantendo a linha demarcatória paralela ao fundo do sulco gengivolabial esquerdo, distando cerca de 2 a 3mm deste. Prossegue até o frênulo labial e contorna-o. Delimita o hemiarco mandibular oposto de forma semelhante até atingir o lado interno. Para o lado interno, inicia a delimitação do ângulo disto-lingual direito e prossegue com a linha demarcatória paralela à linha milo-hioidea direita até a sua parte inicial, que fica aproximadamente à altura da região dos pré-molares, distando cerca de 2 a 3mm do fundo do sulco alvéolo- lingual. Prossegue para região anterior, acompanhando a linha de flexão do assoalho bucal, distando cerca de 2 a 3mm do fundo do sulco alvéolo-lingual. Por fim, completa a delimitação do hemiarco direito, contornando o frênulo lingual e repete os passos no hemi arco oposto. Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Moldeiras Individuais As moldeiras individuais são moldeiras confeccionadas especificamente para um determinado caso. Uma vez que existem variações de forma, contorno e tamanho dos rebordos residuais edêntulos de diferentes indivíduos, a utilização das moldeiras individuais torna-se um procedimento importante para o êxito das próteses totais. Por serem individuais, são mais precisas e são utilizadas fundamentalmente para a moldagem funcional ou moldagem definitiva. As moldeiras individuais são necessárias para bons resultados nas moldagens em prótese total. O objetivo da moldagem consiste em reproduzir toda a área chapeável com a maior exatidão possível, considerando os detalhes anatômicos da boca, ou seja, comprimindo zonas de compressão e aliviando zonas de alívio; sendo mais fiel do que a moldagem com moldeira de estoque. A moldeira individual com o material de moldagem tem por função reproduzir fielmente em suas três dimensões o maxilar e a mandíbula, no seu comprimento, largura e altura. É preciso que o material de moldagem desenvolva sobre a área a ser moldada, a mesma pressão que desenvolverá a prótese. As bordas dessa moldeira devem se adaptar e controlar os tecidos moles ao redor da moldagem, sem deformá- los. As moldeiras individuais então participam da delimitação final da área chapeável, determinando a verdadeira área de assentamento da prótese, bem como a área periférica da mesma, a qual em harmonia com as estruturas vizinhas, não será deslocada por elas durante as diversas atividades executadas pelas estruturas maxilo-faciais. Ainda, recebe, leva e mantem em posição o material de moldagem durante a atividade funcional das estruturas até a sua reação final, comprimindo as zonas de compressão e aliviando as zonas de alívio; obtém retenção do aparelho; obtém uniformidade no assentamento da dentadura; diminui alterações dimensionais que ocorrem durante a reação de presa dos materiais; diminui contrações pelo esfriamento; diminui variações volumétricas por perda e adição de água e; diminui distorçõesdurante a remoção do molde. A moldeira individual deve preencher alguns requisitos, como: resistência, para não deformar-se ou romper- se diante dos esforços a que serão submetidas; adaptação e contorno corretos, com sua delimitação acompanhando os limites fisiológicos da área chapeável; extensão adequada, não havendo sobrextensão, que provocariam deformações dos tecidos ao redor das bordas da moldagem, nem subextensões, em que os tecidos entrariam, deformado essas bordas; rigidez para que não ocorram deformações devido ao calor, quando da execução da moldagem funcional com godiva; espaço para o material de moldagem, para reproduzir a forma dos tecidos que recobrem a área basal, com o mínimo de deformações possíveis; espessura satisfatória, pois uma espessura excessiva pode distender os tecidos do fundo do saco do vestíbulo e prejudicar o selado periférico; alívios nos locais adequados, pois a falta dos mesmos pode causar sobrecompressão dos tecidos, vasos e nervos; estabilidade dimensional; lisura para não ferir a mucosa que entrará em contato com essas moldeiras; não ser demasiadamente retentiva nos flancos, para não traumatizar a mucosa do paciente no ato da inserção e remoção; facilidade de confecção; baixo custo e economia de tempo. Vários materiais podem ser empregados na confecção das moldeiras individuais, e existem muitas técnicas para confeccioná–las. Devemos selecionar materiais e métodos capazes de tornar simples, econômica e segura essa operação tão importante que é a moldagem da boca edêntula. Sob esse prisma, o material empregado deve ser de manuseio fácil, preço baixo e a moldeira deverá apresentar condições que ofereça resistência satisfatória para o trabalho que dela se exige, cumprindo o requisito essencial de rigidez. Na literatura, são descritos vários materiais para confecção de moldeira individual, como disco, alumínio, placa base, godiva, metal de baixa fusão e resina acrílica. Os mais utilizados são a placa base e a resina acrílica. A placa base apresenta alta condutibilidade, boa adaptação e deformação. Já a resina acrílica apresenta facilidade na confecção e manuseio, boa adaptação, resistência, rigidez, durabilidade, estabilidade dimensional, bom custo e não inutiliza o modelo inicial. As técnicas de confecção das moldeiras são: prensadas (contra-mufla) ou adaptadas. As prensadas têm as vantagens de ter boa adaptação, fidelidade e espessura; por outro lado, é de difícil confecção e alto custo. As Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP adaptadas têm as vantagens de fácil confecção e baixo custo; por outro lado, apresentam desvantagens na adaptação, fidelidade e espessura. As moldeiras individuais devem apresentar cabos que possibilitem sua inserção e remoção da cavidade oral do paciente. Esses cabos devem apresentar algumas características específicas relacionadas à forma, material, localização, angulação e altura. Os cabos podem ser: comum em resina, funcional em resina ou funcional em metal. O comum em resina é de difícil estabilização da moldeira, difícil sucção e gera sobrecompressão. O funcional em resina e o funcional metálico facilitam o posicionamento da moldeira, a o ato de sucção, a movimentação lingual, a estabilização da moldeira, evitam sobrecompressão, contudo dificulta o movimento lingual anterior. O limite anatômico da moldeira individual é obtido durante a fase laboratorial. Seu limite funcional é obtido durante a fase clínica. O conhecimento das regiões de alívio é de suma importância no momento da confecção das moldeiras individuais. Alívios funcionais devem ser realizados na maxila obrigatória na região de papila incisiva, rugosidades palatinas e rafe mediana, uma vez que são áreas nas quais há muito nervos e gera dor ao paciente. Alívios mecânicos devem ser feitos a fim de evitar retenções mecânicas que podem dificultar a inserção de remoção da moldeira. As regiões que normalmente devem ser aliviadas na maxila é a região de túber de maxila e região de rebordo alveolar na vertente vestibular. E na mandíbula, região anterior e milo- hioidea. Técnica de confecção da moldeira individual maxilar: Inicialmente, recorta uma lâmina de cera nº. 07, com um lecron, de maneira que ela apresente o tamanho e a forma da área de alívio obrigatório para a maxila (papila incisiva, rugosidades palatinas e rafe mediana); a qual será fixada na região. Em seguida, localiza as áreas de retenção mecânica da maxila, que no caso de modelos padrão, localizam-se no rebordo anterior (superfície vestibular) e túber da maxila (superfície vestibular); essas retenções devem ser eliminadas com algodão e cel lac, de forma que a moldeira possa ser removida e inserida, após a presa da resina acrílica, sobre o modelo, sem causar fraturas no modelo. Com um pincel, isola o modelo de gesso em toda sua extensão com cel Lac, inclusive suas paredes laterais. Sobre uma placa de vidro, coloca nas extremidades laterais tiras de cera 07 duplas com aproximadamente 0,5cm de largura e 2cm de comprimento. Em uma cuba com água, coloca duas folhas de papel celofane, as quais devem envolver as duas placas de vidro. Em um pote de vidro preparar a resina acrílica. Dosar a quantidade de polímero no dosador fornecido pelo fabricante e colocá-lo no interior do pote de vidro. Dosar a quantidade de monômero e colocá-lo sobre o pó. Com uma espátula nº.07, aglutinar polímero/monômero até formar uma massa uniforme; tampar o pote de vidro e aguardar a fase plástica da resina acrílica. Atingida a fase plástica, remover a resina acrílica do pote de vidro e confeccionar uma “bola” com as duas mãos e colocá-la sobre a placa de vidro envolvida com papel celofane umedecido. Com a outra placa de vidro, também envolvida com papel celofane úmido, prensar a resina acrílica até a placa de vidro encostar nas lâminas de cera colocadas nas extremidades da placa de vidro base. Esse lençol formado será adaptado no modelo de gesso. Com um Lecron, recorta os excessos, sendo que esse recorte deve ter como limite a borda externa do modelo de gesso e na região posterior o limite será a área chapeável. Com uma espátula nº. 07 umedecida no monômero, adapta a resina acrílica no fundo do sulco gengivogeniano do modelo e dobra o excesso para cima, de forma que a espessura das bordas da moldeira seja dupla. Alisa a superfície das bordas com o dedo umedecido em monômero e aguardar a presa da resina acrílica. Remove a moldeira individual do modelo e verificar a espessura dupla da moldeira. Com uma fresa acoplada ao micro-motor, remove os excessos de resina acrílica de maneira que as bordas da moldeira fiquem arredondadas. Avalia a rigidez da moldeira e a sua adaptação sobre o modelo de gesso. Com um disco de carborundum, aliviar o frênulo e as inserções laterais em altura e largura. Marcar, sobre a moldeira posicionada no modelo, a linha mediana. Em um pote dappen, dosar o polímero e o monômero, aguardar a fase plástica, umedecer a moldeira com monômero, colocar a resina acrílica plástica sobre a marcação da linha mediana e posicionar o cabo. Manter o cabo apoiado sobre o pote de vidro para obtenção da altura adequada do cabo, após a presa da resina acrílica. Dar acabamento e polimento adequado com fresa, pedra trimer e tiras de lixa. Técnica de confecção da moldeira individual mandibular: Apostila produzida através das aulas de Prótese Total na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP Localiza as áreas de retenção mecânica da mandíbula, que no caso dos modelos padrão, localizam-se no rebordo anterior (superfície vestibular e lingual), área retromilohioidea (distal do flanco lingual) e região de freios proeminentes. Elimina as retenções com algodão e cel lac, de forma que a moldeira possa ser removida e inserida, após a presa da resina acrílica, sobre o modelo, sem causar fraturas no modelo.
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