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Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 1 PRÓTESE PARCIAL FIXA Sumário Introdução a prótese parcial fixa ............................................................................................................2 Princípios biomecânicos dos preparos com finalidade protética....................................................4 Planejamento em Prótese Parcial Fixa ..................................................................................................5 Preparos para coroas totais em dentes posteriores ........................................................................ 12 Preparos para coroas totais em dentes anteriores:.......................................................................... 13 Preparos parciais metálico e estético.................................................................................................. 14 Moldagem em Prótese Parcial Fixa ...................................................................................................... 17 Afastamento gengival: técnica e cuidados ......................................................................................... 21 Prótese Fixa Metalocerâmica de 3 elementos ou mais .................................................................... 25 Prótese Fixa ultraconservadora ............................................................................................................ 30 Prótese fixa adesiva ................................................................................................................................ 31 Restaurações Provisórias ...................................................................................................................... 35 Enceramento, inclusão e fundição em Prótese Parcial Fixa ........................................................... 38 Cimentação em Prótese Fixa ................................................................................................................. 40 Tratamento Protético em Dentes Tratados Endodonticamente com Pinos Intra-radiculares .. 42 Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 2 Introdução a prótese parcial fixa A prótese parcial fixa é a restauração parcial ou total da coroa de um dente (sendo este dente perdido ou apenas parte dele), quando se denomina prótese parcial fixa unitária, ou a substituição de um ou mais dentes perdidos, quando se denomina prótese parcial fixa múltipla. É um aparelho protético, que visa a substituição de um ou mais dentes ausentes, não podendo ser removida para limpeza ou inspeção. Consiste em restaurações fixadas em dois dentes extremos ao espaço edêntulo que funcionam como pilares, colunas e sustentam o dente artificial reposto. As próteses fixas podem ser fixadas sobre dentes ou sobre implantes. As substituições dos dentes perdidos são importantes, pois evitam a extrusão e movimentação dos dentes adjacentes ou antagonistas em direção ao espaço protético, restituem a função mastigatória, restauram a estética e fonética, e proporcionam conforto ao paciente. As próteses parciais fixas podem ser classificadas de acordo com o tipo, sendo total aquele que cobre totalmente a coroa do dente seja ela unitária ou múltipla, e parcial aquela que se repõe apenas partes da coroa, podendo ser inlay (não envolve cúspides), onlay (envolve cúspides), facetas ou 4/5. Ainda, pode ser classificada de acordo com o material ou infraestrutura, podendo ser: metálica, metal-free, metaloplástica (metal + resina) ou metalocerâmica (metal + porcelana). As próteses metais free são favoráveis pois possibilitam margem suprasulcular, comprometendo menos a estética. Por outro lado, são desfavoráveis por ter retenção e resistência ruim. As próteses parciais fixas têm as vantagens de proporcionar uma cimentação definitiva, apresentar pequeno volume, ser semelhantes aos dentes naturais, proporcionar maior eficiência mastigatória e conforto. Por outro lado, possui as desvantagens de ser um tratamento mais invasivo, necessitando de preparo dental, ter a possibilidade de tratamento endodôntico para retenção, higiene dificultada e custo maior quando comparado com uma PPR. Elementos que constituem a PPF Os elementos que constituem a PPF podem ser biológicos ou mecânicos. Como elementos biológicos temos o dente de suporte (pilar), que é desgastado e tem a função de sustentar a PPF, devendo ter sua área de inserção periodontal maior ou igual a dos dentes substituídos; e o espaço protético (edêntulo). Já como elemento mecânico temos o retentor; o pôntico e; o conector. Retentores: Os retentores vão cimentados aos dentes pilares e são restaurações responsáveis pela retenção do aparelho protético aos pilares, podendo ser em forma de coroa totais, sejam elas metálica, metalocerâmica ou metaloplástica; ou restauração parciais, como 4/5 ou 7/8. Pôntico O pôntico fica suspenso substituindo o dente ausente. Os tipos de pônticos são: sela, plano inclinado, higiênico, forma de bala e oval. O pôntico sela forma um contorno côncavo e amplo com o rebordo, não cooperando com a higiene. Isto provoca inflamação dos tecidos moles. Logo, não é recomendado, podendo até mesmo gerar abcesso. O pôntico de plano inclinado possui superfície convexa para facilitar a limpeza e a superfície lingual com contorno ligeiramente curvo, para evitar o acúmulo de alimentos. É o tipo mais indicado, sendo usado em áreas anteriores e posteriores. Apresenta boa estética e pode ser metalocerâmica ou metaloplástica. O pôntico higiênico é usado quando não houver nenhum contato com o rebordo. Ele restaura a oclusão e estabiliza os dentes adjacentes. Possui configuração convexa e distância ocluso-gengival de 3,0mm. É indicado para região posterior e confeccionado em metal. O pôntico em forma de bala é arredondado e fácil de limpar. Possui extremidade pequena e estética deficiente, sendo adequado para rebordos pequenos. É indicado para molares inferiores, pois têm rebordos finos e ele converge para o rebordo fino facilitando a higiene. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 3 O pôntico oval possui superfície arredondada e exige um preparo do tecido mole. Apresenta facilidade de limpeza, acumulando o mínimo de alimento. É indicado para incisivos superiores, caninos, pré-molar e linha do sorriso alta, pois comprimi a gengiva e forma a papila. Conector: O conector é responsável pela união do retentor ao pôntico, podendo ser rígido ou semirrígido. Está presente nas estruturas monobloco ou individuais. Pode-se também unir retentor-retentor e pôntico-pôntico quando há mais de um dente pilar ou mais de um dente ausente respectivamente. Critérios para uma boa PPF O preparo protético se fundamenta em critérios, que quando combinados apresentam um prognóstico previsível. Os critérios são divididos em fatores biológicos, mecânicos e estéticos. Os fatores biológicos incluem conservar ao máximo estrutura dental, evitar sobrecontorno das restaurações, preferir margens supragengivais, encontrar a estabilidade oclusal e proteger os elementos dentários contra fratura. Já os fatores mecânicos incluem a forma de retenção, a forma de resistência e evitar deformação. Por fim, os fatores estéticos incluem mínima exposição de metal, conseguir espessura máxima de porcelana, obter superfícies oclusais funcionais e preferir margens intrasulculares para as próteses metalocerâmica e suprasulculares ou ao nível para próteses adesivas. Durante o preparo do dente pilar, deve-se sempre prevenir danos aos dentes adjacentes, tendo cuidado com as faces proximais; aos tecidos moles, tendo cuidado com a língua e bochecha e; com a polpa dentária,tendo cuidado com o calor gerado pela peça de mão, a ação dos químicos utilizados, as bactérias remanescentes que podem gerar micro infiltração e a redução axial. Há um relacionamento da prótese com o complexo dentina- polpa, por isso, devemos observar a idade do paciente para saber o quão ampla essa polpa é. É importante também sempre prevenir a saúde periodontal, determinando forma e contorno correto da restauração, preparando a margem numa localização adequada e sempre orientando sobre a higiene oral. Margens e Geometria dos Preparos As margens podem ser colocadas suprasulculares, intrasulculares, ao nível do sulco gengival e subgengival. A margem suprasulcular deve estar de 2 a 3mm aquém da gengiva marginal livre, facilitando a execução, inspeção e limpeza pelo paciente. Sua limitação consiste nos casos de coroas com metal, podendo prejudicar a estética. A margem intrasulcular deve estar de 0,5 a 0,6mm dentro do sulco, sendo muito utilizada nos casos em que há cárie dentária, erosão cervical, restauração antigas subgengivais ou fraturas com extensão sulcular. É utilizada também por razões mecânicas, quando há necessidade de retenção adicional e por estética, uma vez que cobre a junção preparo-restauração. Já a margem subgengival gera uma invasão do espaço biológico, necessitando de tratamento periodontal prévio, que após a cicatrização de 50 a 60 dias, é determinada a nova margem do preparo. A geometria da margem (tipo de término cervical) mais empregadas são: ombro, chanfro, chanfro profundo e chanfrete. O ombro ou também conhecido como degrau biselado é indicado para margens vestibulares das coroas metalocerâmica posterior e metaloplásticas. Suas vantagens consistem no volume do material que acomoda, na remoção do esmalte sem suporte e por permitir o acabamento do metal. Por outro lado, possui a desvantagem de exigir uma extensão dentro do sulco. A margem em ombro é indicada para margens vestibulares de coroa metalocerâmica, collasless e cerâmica pura. Suas vantagens consistem no volume de material que acomoda. Por outro lado, suas desvantagens estão relacionadas com o fato de ter menor conservação na estrutura dental. O ombro inclinado está indicado para margem vestibular de matalocerâmicas e cerâmica puta. Suas vantagens estão no fato de proporcionar um bom volume do material. Por ouro lado, é menos conservador na estrutura dental. Por fim, o chanfro está indicado para restaurações metalocerâmica e coroas livres de metal. Suas vantagens estão no fato de acomodar um volume adequado do material restaurador, fácil controle e estética. Por outro lado, tem as desvantagens de deixar prismas de esmalte que podem comprometer a resistência-retenção. Critérios para selecionar o elemento de suporte para prótese fixa 1. Analisar tamanho e irregularidades das raízes 2. Verificar proporção coroa-raiz Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 4 3. Analisar tamanho e forma da coroa clínica 4. Considerar a Lei de Ante 5. Inclinação Axial dos pilares 6. Análise da saúde pulpar: canais calcificados, nódulos 7. Saúde periodontal: presença de inflamação 8. Análise da furca: grau 1, 2 ou 3 9. Tratamento endodôntico: satisfatório, insatisfatório 10. Oclusão estável Curiosidades Uma prótese fixa convencional dura em média de 6 a 6,6 anos, e das próteses que estão sendo confeccionadas atualmente, mais de 60% são repetições. 60% das margens subgengivais torna-se visíveis em um período de 2 anos, após a cimentação. Princípios biomecânicos dos preparos com finalidade protética Os preparos protéticos são preparos com características próprias, realizados em elementos dentais que receberão uma restauração protética posteriormente. Ao fazer o preparo, devemos seguir alguns fundamentos, como: proteção do completo dentinho-pulpar, saúde do periodonto, proteção dos remanescentes, oclusão apropriada, estética e longevidade. Quando falamos dos princípios dos preparos, temos o princípio estético, mecânico, que visa manter o material em posição e biológico. Todos os princípios estão interligados. O princípio mecânico tem como base a retenção e resistência. Sendo a retenção responsável por fazer a coroa parar em posição e a resistência para que ela não desloque. A retenção depende basicamente do contato existente entre as superfícies internas da restauração e as externas do dente preparado: retenção friccional. Deve apresentar características que impeçam que o deslocamento da restauração quando submetida a forças de tração, ou seja, impedir deslocamento no sentido do longo eixo. A forma de resistência previne o deslocamento da restauração quando submetido às forças oblíquas (movimentos excêntricos) que podem provocar a rotação da restauração. Se houver uma boa retenção e uma boa resistência, a restauração protética terá estabilidade. A retenção e resistência são então obtidas através de um preparo dental adequado, sendo o ponto principal para obtenção. De forma mais branda, mas também influenciando temos a fundição e cimentação. A estabilidade é conseguida através do grau de inclinação e conicidade, área total de superfície, área do cimento sob ação de cisalhamento e aspereza da superfície preparada. Se o preparo for feito com paredes paralelas entre si, será obtida alta resistência friccional, contudo, a restauração apresentará dificuldade de assentamento. Desta forma, deve ser dado ao preparo um grau de inclinação/conicidade de 3º em grau em cada parede, totalizando um grau de inclinação ideal de 6 a 10º. Deve-se ressaltar que a conicidade é inversamente proporcional à retenção, ou seja, quanto maior a conicidade, menor a retenção. As pontas diamantadas para preparo protético já possuem esta inclinação, desta forma, devem ser colocadas paralelas. Dentes com coroas clínicas longas exercem efetiva resistência, contudo coroas clínicas curtas não oferecem resistência ao deslocamento. Dentes curtos ou com paredes muito inclinadas formarão um ponto de fulcro no qual a restauração irá girar. A inclinação correta então garante oposição ao deslocamento, preservação de estrutura dental e sucesso da restauração, além de resistência às forças laterais. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 5 A área total de superfície também influencia na estabilidade, sendo que quanto maior o volume do dente, maior a estabilidade. Os dentes mais volumosos são, respectivamente: molar, pré-molar, canino, incisivos superiores e incisivos inferiores. Não só o volume do dente, mas também a extensão da cobertura da restauração também influencia, sendo que as coroas totais apresentam maior cobertura que as parciais e dentro das parciais a tipo crown apresenta maior cobertura que a onlay, que apresenta maior cobertura que a inlay. Por fim, a adição de formas auxiliares de retenção, como sulcos, caixas e pinos, aumentam a retenção e melhora a resistência, devido ao aumento da área circunferencial, limitação de movimentos e limitação dos planos de inserção e remoção. A película de cimento está sujeita a pressões diversas que dependem da direção da força incidente. O cimento apresenta boa resistência a compressão e ao cisalhamento, mas é ruim em relação à tração. Desta forma, uma única direção de inserção e remoção, permite maior área do cimento sob ação de cisalhamento. A superfície prepara não pode ser muito polida, pois a aspereza da superfície proporciona maior imbricamento mecânico com o cimento. Na área cervical precisa de máximo detalhe, logo, deve estar lisa. Contudo, o corpo pode ter a rarunha da própria ponta diamantada. A durabilidade da restauração esta relacionada com s redução oclusal, redução axial satisfatória e reforço da estrutura. A redução oclusal deve acompanhar a inclinaçãodas cúspides, para aumentar a resistência, formar uma superfície antagônica às forças oblíquas e preservar o complexo dentinho-pulpar. A redução axial deve ser satisfatória para possibilitar reconstrução anatômica correta, devendo apresentar contornos corretos para preservar os complexo dentinho-pulpar e o periodonto. Ao fazer os preparos deve-se então ter atenção aos erros mais comuns afim de evitá-los, sendo eles: conicidade excessiva, desgaste exagerado na oclusal e axial, desgaste insuficiente, linha de término sem definição e nitidez ou incompatível com o material restaurador. Planejamento em Prótese Parcial Fixa Introdução O sucesso do tratamento em qualquer especialidade envolve o diagnóstico, o planejamento e um adequado plano de tratamento. O diagnóstico que é a descoberta de uma doença, qual o grau de comprometimento dessa doença e qual a causa ou causas dessa doença. Para isso é necessário um profundo conhecimento da normalidade do sistema estomatognático. O planejamento é a decisão de qual tipo de restauração será realizado. O conhecimento acerca dos vários tipos de restaurações existentes em prótese fixa e também dos materiais odontológicos existentes irão facilitar o planejamento. E plano de tratamento é a elaboração da sequência do tratamento em etapas, sempre com objetivo de devolver a dentição do paciente a um estado de saúde e estética. Diagnóstico Diagnóstico, segundo o dicionário Aurélio, é o conhecimento ou determinação de uma doença pelos sintomas e/ou mediante exames diversos. Porém, Tylman; Malone (1978) afirmam que diagnóstico envolve três grandes etapas: (1) Reconhecimento e identificação das condições anormais presentes na boca e sua influência na longevidade da dentição; (2) Avaliação da gravidade dessas condições anormais e (30) Determinação dos fatores etiológicos responsáveis pelas anormalidades. Para estabelecer um correto diagnóstico é necessário proceder à coleta do maior número de informações possíveis sobre o paciente e das condições médicas e dentárias pré-existentes. Essas informações são obtidas através da entrevista pessoal ou anamnese, histórias médica e odontológica, exames extra e intraoral, exame radiográfico e exame dos modelos de estudo. Dados pessoais Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 6 Obtido pelo preenchimento da ficha clínica com nome, endereço, estado civil, profissão. O estado civil pode demonstrar um paciente mais calmo ou mais preocupado com aventuras e às vezes maior preocupação com determinado objetivo do tratamento, ou seja, estética ou função. A profissão fornece importantes informações como grau de estress, capacidade financeira e algumas vezes o seu nível social e portanto a preocupação com determinado objetivo do tratamento odontológico. Entrevista pessoal ou anamnese Nesta entrevista busca-se obter informações sobre a queixa principal ou a motivação do paciente em ter procurado tratamento dentário, que pode ter sido apenas o tratamento da urgência. Sobre a queixa do paciente, deve-se deixá-lo expressar com suas próprias palavras com mínimo de interferência profissional possível, pois pequenos detalhes desse relato podem fazer grandes diferenças no diagnóstico e principalmente no planejamento e plano de tratamento. Outra informação muito importante é a expectativa do paciente quanto ao tratamento. Existem pacientes cuja expectativa é de um tratamento rápido, outros buscam resultados estéticos impossíveis de serem atingidos com as técnicas reabilitadoras existentes, nestes casos é importante que o profissional forneça uma explicação adequada sobre as limitações do tratamento protético. Nesta etapa deve-se tentar traçar o perfil psicológico do paciente, quanto maior o conhecimento melhor será o relacionamento paciente/profissional. História médica Alergias a anestésico ou a materiais devem ser destacadas na ficha do paciente. Se houver relato de alergia a algum produto odontológico deve-se evitar o seu uso devido ao risco de alguma reação mais grave como o choque anafilático. Pacientes com diabetes podem apresentar alteração na saúde gengival e dificuldade de cicatrização após cirurgias periodontais ou pós-instalação de implantes. Para esses pacientes deve-se indicar o endocrinologista para realizar controle da doença. Necessitam de alimentação em horários regulares para o controle da glicemia, sessões longas podem levar à queda da glicemia e provocar alguns problemas para o paciente e profissional. Pacientes com anemia também devem ser monitorados pois esta pode trazer manifestações no periodonto e em alguns casos sintomas que se confundem com problemas cardíacos, como palpitações, respiração ofegante após pequenos exercícios físicos, sensação de cansaço e perda de energia. Para paciente hipertensão é necessário que esteja em tratamento médico adequado para o controle da pressão arterial. Não se deve exagerar na dose de substâncias vasoconstrictoras presentes em anestésicos e em fios retratores. Alguns medicamentos como anti-histamínicos e anti-hipertensivos provocam a diminuição da secreção salivar podendo levar ao quadro de xerostomia. Essa é uma situação importante, pois a falta de saliva aumenta significativamente o índice de cárie o que pode provocar a falha precoce do tratamento. A osteoporose provoca a diminuição da massa óssea com consequente, diminuição do sucesso dos implantes. Pacientes com osteoporose, submetidos a tratamento com bifosfonatos, podem apresentar osteonecrose após a instalação dos implantes ou mesmo após ferimentos provocados pelas próteses parciais removíveis e próteses totais. História prévia de hemorragia deve ser pesquisada, principalmente naqueles pacientes com doença periodontal, onde possa ser necessário uma intervenção cirúrgica. Dessa forma, uma avaliação de saúde geral do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar possíveis complicações no decorrer do tratamento. História odontológica Alguns pacientes podem apresentar grandes traumas de tratamentos odontológicos anteriores malsucedidos. Outros relatam que não visitam um dentista há muito tempo, demonstrando o pouco interesse na dentição. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 7 Nestes casos, é necessário motivar o paciente sobre os cuidados da dentição e a manutenção periódica para garantir o sucesso do novo tratamento. Outro aspecto muito importante é a pesquisa de hábitos parafuncionais. Apertamento e bruxismo estão comumente associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda da dimensão vertical de oclusão. Em algumas situações até a condição de trabalho pode desencadear um hábito. Exame extra-oral O exame extraoral se inicia durante a entrevista inicial ou anamnese. Neste momento, o profissional observa o aspecto facial procurando detectar alterações na dimensão vertical, presença de assimetria facial, suporte labial, linha do sorriso. Também é feita uma análise da pele, sua coloração e o próprio caminhar do paciente que pode sinalizar algum problema neurológico ou mesmo futura dificuldade na manutenção do trabalho reabilitador. Faz parte do exame extra oral a palpação dos músculos da mastigação e do conduto auditivo externo na busca por sinais e sintomas de disfunção temporomandibular. Além disso, faz-se a análise facial avaliando a distribuição dos terços faciais, em especial o terço inferior, observando se houve ou não a perda da dimensão vertical de oclusão. A dimensão vertical de oclusão pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou perda de contenção posterior, e pode estar aumentada como consequência de um tratamento restaurador inadequado. Nos casos onde a dimensão vertical de oclusão estiver diminuída, pode se encontrar um aspecto facialtípico, com redução do terço inferior da face, intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos, acúmulo de saliva nas comissuras labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos casos mais severos e dificuldades fonéticas. Nos casos onde houver um aumento da dimensão vertical de oclusão, pode-se encontrar uma face alongada, sintomatologia muscular decorrente do estiramento das fibras musculares, dificuldade de deglutição e mastigação, além de alteração da fala, principalmente nos sons sibilantes e contatos dentários desagradáveis durante a fala. O suporte do lábio também deve ser observado. Em alguns casos pode ser encontrada situações clínicas onde houve grande perda de estrutura do rebordo alveolar na região anterior. Neste caso o paciente dever ser alertado sobre a provável necessidade de aumento cirúrgico através de enxerto ósseo e/ou de tecido conjuntivo. Caso seja contraindicado ou o paciente não aceite passar por uma intervenção cirúrgica, pode ser feita uma gengiva artificial, que pode ser removível (resina acrílica) ou integrante da prótese fixa (porcelana). A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e tem uma grande importância nos casos estéticos. Alguns pacientes não mostram a região cervical dos dentes anterossuperiores ao sorrir e são classificados como portadores da linha do sorriso baixa. Outros, porém, mostram até o tecido gengival na região anterossuperior e são classificados como portadores da linha do sorriso alta e aqueles pacientes com sorriso que mostram apenas as papilas interdentais são consideradas possuir a linha do sorriso normal. Os pacientes com sorriso normal e principalmente sorriso alto que necessitem restaurações protéticas na região anterossuperior apresentam-se como casos clínicos de grande desafio estético. A necessidade de margem da restauração dentro do sulco para esconder a cinta metálica das coroas ou mesmo a interface dente-restauração, é uma situação clínica onde deve ser tomado todos os cuidados com o tecido gengival, uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria durante o preparo ou moldagem podem ser determinantes para o insucesso do trabalho. Exame intra-oral O exame intra-oral deve ser realizado com auxílio de boa iluminação, fio dental, espelho e explorador em boas condições, ar e água. Neste exame avaliam-se: 1- tecidos moles e a língua - em busca de alterações ou lesões, muitas vezes assintomáticas na bochecha, assoalho da boca e base da língua. A presença de alguns tipos de lesões pode mudar drasticamente o plano de tratamento. Avalia-se a condição bucal na sua totalidade. 2- movimentos de abertura/fechamento, de lateralidade e de protrusão da mandíbula – para observar a amplitude dos movimentos, a presença de possíveis desvios ou deflexões da mandíbula e a presença de ruídos na articulação temporomandibular como estalidos e/ou crepitação. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 8 3- exame oclusal – O exame da oclusão deve ser realizado de maneira estática e dinâmica, buscando avaliar o relacionamento dos dentes na arcada, assim como, entre as arcadas. Deve-se observar a presença de prematuridade oclusal na posição mandibular de relação cêntrica e o deslize cêntrico para a máxima intercuspidação habitual. Durante os movimentos de lateralidade e de protrusão, observar o tipo de desoclusão e a trajetória da guia anterior analisando as interferências oclusais nos lados de trabalho e de balanceio. É de fundamental importância identificar sinais de colapso da oclusão, como mobilidade e perda de suporte ósseo. A existência de hábitos parafuncionais podem exigir oclusais metálicas para prevenir fraturas e o uso noturno de placas estabilizadoras, para proteção da prótese quando instalada. Deve-se obter próteses com contatos bilaterais simultâneos dos dentes posteriores, posição de trabalho (RC ou MIH), guia lateral do canino, guia anterior pelos incisivos, nenhum contato oclusal do lado de não-trabalho nos posteriores e DV adequadamente mantida ou estabelecida. 4- superfícies visíveis dos dentes para cáries, alteração de cor do esmalte, facetas de desgastes, qualidade das restaurações existentes, sensibilidade dentinária, qualidade da higienização bucal do paciente, presença de placa bacteriana e de tártaro. Sempre que um dente for selecionado como pilar, deve-se avaliar a presença de cáries e restaurações, além de identificar pacientes com maior susceptibilidade à cárie, pois vários estudos relatam que a principal causa de fracassos em prótese fixa é a cárie. Muitos fatores podem ser responsáveis pela incidência de cárie, entre eles a qualidade de adaptação da restauração e o grau de higienização mantido pelo paciente. Devido às próprias limitações dos materiais e técnicas, sempre haverá uma linha de cimentação, 50 μm é considerada ótima, porém até 120 μm é considerada clinicamente aceitável. Nesse sentido, o nível do término do preparo dentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival. Quanto mais dentro do sulco, maior a probabilidade de ocorrerem alterações nessa área, dificultando a confecção e controle da prótese. O desajuste marginal facilita a dissolução do cimento pelos fluídos bucais, ocorrendo a formação de espaços entre a margem da coroa e o preparo, o que facilita o acúmulo de placa e consequentemente o aparecimento da cárie. Também devem ser considerados o perfil de emergência e a abertura das ameias cervicais das coroas. A coroa deve emergir reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de placa levam a inflamação gengival. Essa situação acontece em decorrência de um preparo inadequado, com desgaste insuficiente. As ameias cervicais devem propiciar espaços para a acomodação das papilas gengivais e facilitar a higienização. 5- com auxílio de sonda periodontal realizar a sondagem, de preferência, de todos os dentes para detectar presença de bolsas periodontais, áreas de sangramento gengival e regiões de molares com lesões de furca. Verificar presença de tecido gengival queratinizado, problemas mucogengivais. Um dos preceitos da reabilitação oral é que a saúde periodontal deve ser estabelecida antes do tratamento restaurador. Se o periodonto estiver inflamado, o profissional não terá referencias para a correta colocação do término do preparo, além da ocorrência de sangramento que dificultará os procedimentos operatórios, principalmente a moldagem. É fundamental a presença de uma faixa de gengiva queratinizada de no mínimo 2 mm para a manutenção da saúde gengival pós tratamento com prótese fixa. 6. Número e distribuição dos dentes remanescentes na arcada – em prótese fixa a distribuição dos dentes é mais importante que o número de dentes. Em algumas situações clínicas podem ocorrer migrações dentárias em diferentes direções e sentidos, conforme o grupo de dentes. A esplintagem visa neutralizar as forças que agem nos sentidos vestíbulolingual e mesiodistal. O ideal é que em situações extremas, no mínimo um dente de cada segmento participe da prótese, o que é mais importante do que o número de pilares existentes para ocorrer estabilidade. O sentido de movimento vestibulolingual dos posteriores (plano sagital), caninos (plano lateral) e incisivos (Plano frontal) torna-se um fator determinante no planejamento. Uma prótese envolvendo dentes pilares de 2 ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, através da estabilização ou sustentação, conhecido como Polígono de Roy. 7. área edêntula – a qualidade do revestimento gengival da área possui grande importância, principalmente, em regiões estéticas, onde os pônticos Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto- FORP/USP 9 devem apresentar formas convexas e semelhantes aos dentes naturais. Deve-se avaliar, também, a quantidade de perda óssea, a espessura e altura do rebordo, um exame preliminar para a possibilidade de instalação de implantes e posterior confecção de prótese sobre implantes. Exame radiográfico O exame radiográfico consiste de radiografias panorâmicas, periapicais, de preferência, com a técnica do paralelismo e, em algumas situações, o exame tomográfico, especialmente em casos onde a opção de tratamento for a prótese sobre implantes. Nesse exame observa-se: 1. Presença ou não de cáries, principalmente interproximais. 2. Reincidência de cáries sob restaurações pré-existentes. 3. Qualidade das restaurações protéticas existentes. 4. Integridade ou não do ligamento periodontal e da lâmina dura. 5. Presença de bolsa periodontal e/ou lesões de furca. 6. Presença de cálculo subgengival. 7. Qualidade do tratamento endodôntico. 8. Presença de lesões ósseas e/ou raízes residuais. 9. Morfologia e número de raízes dos dentes remanescentes. 10. Relação coroa-raiz. 11. Espaço biológico – espaço entre a crista óssea e a base do sulco. Exame dos modelos de estudo Os modelos das arcadas maxilar e mandibular do paciente, devidamente montados em articuladores semi ajustável na posição de relação cêntrica, constitui instrumento muito importante para a obtenção de informações para o diagnóstico e consequente elaboração do plano de tratamento. Neste exame observa-se: 1. O relacionamento dos dentes superiores e inferiores sem a interferência de lábios, 2. Bochechas e língua. 3. Presença de interferências e prematuridades oclusais nos movimentos cêntricos e 4. Excêntricos. 5. Quantidade e extensão das áreas edêntulas. 6. Presença de dentes extruídos. 7. Dentes inclinados. 8. Altura e tamanho das coroas dos dentes remanescentes. 9. O padrão das facetas de desgastes. 10. No modelo de estudo pode ser realizado o enceramento de diagnóstico, a confecção 11. De restaurações provisórias e também a elaboração de guias radiográficos e/ou 12. Cirúrgicos para casos de implantes. Planejamento e plano de tratamento Planejamento e plano de tratamento, muitas vezes, são utilizados como sinônimos. Porém, pode-se utilizar o termo planejamento para definir a restauração ou o tipo de tratamento a ser realizado. Plano de tratamento consiste na formulação de uma sequência lógica de tratamento, em etapas, com o objetivo de devolver ao paciente uma dentição saudável, funcional e estética. O planejamento correto é importante para o sucesso do tratamento, pois a execução perfeita de um procedimento impróprio ou desnecessário não será benéfica ao paciente. O tratamento com base no conceito de “ideal” ao invés de direcionado para as necessidades do paciente, na maioria das vezes, fracassará. O tratamento deve ser executado para preencher um ou mais dos seguintes objetivos: 1. Corrigir a doença ou defeito existente, 2. Prevenir doença futura, 3. Restaurar a função e 4. Melhorar a aparência. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 10 Esses objetivos podem ser alcançados com restaurações que estabeleçam o equilíbrio oclusal, que mantenham ou restabeleçam a dimensão vertical de oclusão e que devolvam estética e fonação. Além disso, as restaurações devem possibilitar higiene e autolimpeza para manter as estruturas dentais e gengivais em estado normal de saúde e possuir propriedades mecânicas que proporcionem longevidade. Todos os tipos de restaurações possuem limitações e não apresentam as propriedades da estrutura dental. Um importante fator no planejamento é entender as limitações antes de selecionar a restauração ou o procedimento adequado. Os principais tipos de restaurações em prótese fixa são: 1. Restaurações inlay e onlay metálica e estética 2. Facetas laminadas ou “lentes de contato” de resina ou de cerâmica 3. Coroas totais metálicas, metaloplásticas, metalocerâmicas e livres de metal. 4. Próteses parciais fixas convencionais. 5. Próteses parciais fixas livres de metal. 6. Prótese fixa adesiva. 7. Prótese fixa ultraconservadora. 8. Prótese sobre implantes. Seleção dos dentes pilares Na seleção dos dentes pilares vários fatores devem ser considerados: 1. Comprimento e forma da coroa clínica – quanto mais longa e volumosa for a coroa do dente maior será a capacidade retentiva das restaurações. Em casos de restaurações unitárias esse fator não é tão relevante como é em casos de próteses parciais fixas. 2. Grau de destruição coronária – como a restauração, na maioria das vezes, não reforça a estrutura dental remanescente, onde houver a destruição de 2 ou mais cúspides pode ser indicado o tratamento endodôntico e a instalação de núcleo metálico fundido ou pinos pré-fabricados com núcleo de preenchimento. 3. Comprimento e formas das raízes – quanto mais longa e irregular for a raiz de um dente pilar melhor será sua capacidade como pilar de prótese fixa. 4. Relação coroa-raiz – a relação coroa-raiz ideal é 1:2, ou seja, o comprimento da raiz clínica, que é a porção radicular inserida no tecido ósseo, deve duas vezes maior que a coroa clínica, que é a porção do dente fora do tecido ósseo. A relação mínima aceita para suporte de prótese parcial fixa é a relação 1:1. Porém, em pacientes com manutenção pós-operatória rigorosa e que mantém uma excelente higienização e extremo cuidado na mastigação podem ser confeccionados próteses parciais fixas, em condições não tão favoráveis de proporção coroa-raiz, com grande índice de sucesso. 5. Lei de Ante (1926) – diz que “as raízes dos dentes pilares devem ter uma área maior ou igual à área das raízes dos dentes ausentes”. Porém, isto nem sempre poderá ser encontrado, de modo que toda prótese parcial fixa com espaço entre os dentes pilares de mais de dois dentes ausentes, constitui-se em prótese de alto risco. Portanto, a orientação ao paciente sobre a chance de insucesso da prótese fixa e a possibilidade de outros tipos de tratamento deve ser realizada com muita clareza para que a relação paciente-profissional não seja prejudicada. 6. Saúde do periodonto – é fundamental para a manutenção da integridade e sucesso da prótese fixa, portanto, não se deve iniciar o tratamento protético sem que a saúde gengival tenha sido atingida. 7. Grau de mobilidade dental – em relação à mobilidade dental o principal é diagnosticar se a mesma é provocada por trauma oclusal ou por doença periodontal. Se após o tratamento adequado a mobilidade acentuada persistir, isso pode ser pela falta de inserção óssea e, portanto, o dente pode estar condenado e uma nova abordagem de tratamento deve ser avaliada. 8. Inclinação dental – quando é realizada a extração de um dente, o dente posterior tende a se inclinar em direção mesial. Uma inclinação de até 30 graus é aceitável para um dente pilar de prótese parcial fixa, mais que 30 graus de inclinação o dente passa a não possuir características adequadas para suportar a carga adicional exercida pelo pôntico ou pônticos. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 11 9. Saúde pulpar – todos os preparos com finalidade protética foram desenhados para dentes hígidos. Porém, é necessário um exame minucioso no dente indicado para ser pilar, pois todos os preparos protéticos exigem grande remoção de tecido dental saudável e invadem a dentina. Por isso, em regiões onde os possíveis dentes pilares se apresentem hígidos pode ser indicada a prótese sobre implante. 10. Idade do paciente – paciente muito jovem apresenta dentes com polpas amplas e pequena quantidade de dentina, por isso há necessidade de exame radiográfico preciso para saber qual a profundidade de desgaste que pode ser realizado. Em um pacienteadulto a quantidade de dentina nos dentes é maior e, portanto, na maioria das vezes pode-se realizar um preparo com dimensões mais próximas da ideal. Independente da idade do paciente o preparo dever ser realizado com pontas diamantadas novas, alta rotação em bom estado e com excelente refrigeração para que o tecido pulpar seja mantido em condições de recuperação biológica adequada. 11. Polígono de Roy – A arcada dentária apresenta dentes com diferentes direções de movimento dependendo da posição que ocupam na arcada, embora todos possuam maior movimentação no sentido vestíbulo-lingual. Os molares e pré-molares apresentam movimentação no sentido lateral, os caninos no sentido oblíquo e os incisivos no sentido anteroposterior. Assim, quando se unem os diferentes grupos dentais do lado direito e esquerdo forma-se um polígono, formado pelos dentes posteriores direito e esquerdo, pelos caninos direito e esquerdo e pelos incisivos. Quanto mais grupos dentais forem envolvidos na prótese maior será a estabilidade. Se um paciente tiver apenas um dente em cada grupo, poderá receber uma prótese parcial fixa com um bom prognóstico. Porém, a prótese sobre implante é uma excelente opção de tratamento quando o espaço edêntulo for grande. 12. Pilar intermediário – é um problema a ser considerado na seleção de dentes pilares e planejamento de uma prótese fixa. Este dente intermediário tem a tendência de atuar com fulcro, o qual transmite forças de tração aos pilares terminais, ocasionando falhas no retentor mais fraco. Uma solução nestes casos, para que não sejam criadas sobrecargas aos dentes suportes, é a utilização de conectores não rígidos que impedem a ação de fulcro no suporte intermediário. Outra opção é a utilização de dois dentes pilares e colocar no espaço edêntulo anterior um pôntico em balanço ou cantilever. Um exemplo dessa situação é quando o paciente apresenta ausências do 1o. pré-molar e do 1o molar. As opções de prótese parcial fixa neste caso seriam: 1) Prótese fixa de 5 elementos com 3 dentes pilares (canino, 2o. pré-molar e 2o. molar); 2) Prótese fixa de 5 elementos com encaixe semi-rígido na face distal do 2o pré- molar ou 3) Prótese fixa de 4 elementos com 2 pilares (2o pré-molar e 2o. molar) com o pôntico do 1o pré- molar em cantilever. A indicação de prótese parcial fixa apenas se justifica se houver indicação de coroas nos dentes pilares, senão a melhor opção é a prótese sobre implante. O grande sucesso da prótese sobre implante faz dessa técnica uma excelente opção de tratamento para pacientes parcialmente e mesmo totalmente edêntulos. Portanto, em muitas situações citadas anteriormente podem ser indicadas o uso de prótese sobre implantes. Para a instalação de implantes devem-se levar em consideração alguns fatores como: a saúde do paciente, quantidade e qualidade do tecido ósseo na área edêntula, disponibilidade de tempo por parte do paciente, pois a prótese fixa pode ser realizada em menor tempo, previsibilidade estética, pois se o implante não ficar bem posicionado o resultado estético pode ser pior que de uma prótese convencional. Independente se a prótese fixa for confeccionada sobre dente ou sobre implante, o objetivo de tratamento deverá sempre ser o restabelecimento da função mastigatória, da estética e da fonação. Prognóstico O profissional deve propor um planejamento e um plano de tratamento que ofereça um prognóstico favorável. Enquanto dentes estratégicos devam receber todos os tipos de recursos para a sua manutenção, nem todo dente suporte possui igual importância para a manutenção em longo prazo do tratamento e da saúde gengival. É difícil fazer o prognóstico correto de um tratamento, porém sua importância é fundamental para auxiliar na tomada de decisão, pelo paciente e também pelo profissional, de qual planejamento executar. Devem ser evitar planejamentos muito complexos e ouvir o desejo do paciente não omitindo as limitações, vantagens, desvantagens, além dos procedimentos demorados, cansativos, doloridos e limitantes funcionalmente. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 12 É importante lembrar que nos casos de prognóstico duvidoso ou quando o paciente não aceita uma prótese parcial fixa, existe a prótese sobre implantes que é uma excelente opção de tratamento para o edêntulo parcial. Manutenção A manutenção periódica do tratamento com prótese parcial fixa é de fundamental importância para o sucesso do tratamento. Durante estas visitas, o profissional terá condições de avaliar a capacidade de higienização do paciente, a qualidade do tecido gengival em torno dos dentes pilares e detectar de maneira precoce qualquer alteração negativa do tratamento e iniciar imediatamente as correções necessárias. Deve-se lembrar aos pacientes que as próteses fixas não duram para sempre e podem necessitar de substituição. A manutenção adequada, principalmente, por parte do paciente é fundamental para prolongar a saúde bucal e das restaurações. Preparos para coroas totais em dentes posteriores Cerâmica: apresenta a vantagem por ser estética e desvantagem ser friável. Para isso, precisa-se se um maior volume para que tenha boa resistência. Logo, isso exige um preparo maior no dente que for reabilitado. O que muda no preparo entre os dentes posteriores e anteriores é a forma do dente. Mas em qualquer que seja o dente, todas as paredes do dente devem estar preparadas (desgastadas). Logo, os preparos para coroas totais são agressivos, já que desgastam todas as paredes do dente. Desta forma, a posição e qualidade da broca determinará o sucesso do preparo e determinará o quanto do dente será desgastado. O preparo das coroas deve ser expulsivo, com as paredes convergindo para a oclusal (cônicas). E a quantidade de desgaste dependerá do material que será utilizado. As pontas diamantadas são tronco cônicas e essa conicidade da ponta dá a conicidade ideal do preparo, deixando as paredes convergentes. Por isso é importante se atender à posição da broca. Quanto desgastar na margem gengival? Isso irá depender do material que usaremos para a confecção da coroa. Para as coroas estéticas, o degrau deve ser de no mínimo 1mm. Desgastar mais ou não dependerá do que o dente permitir. Alguns livros defendem que o desgaste deve ser de 1,2 a 1,5mm, para que o desgaste seja maior, a polpa deve ser atrésica ou o dente apresentar tratamento endodôntico. Já para as coroas metálicas, o degrau deve ser de até 0,5mm, pois o material metálico muito espesso gera maior contração, podendo comprometer a adaptação da coroa. Ou seja, preparos com degrau cervical pequeno, são para coroas total metálicas, sem revestimento estético. Para restaurações estéticas, o degrau cervical deve ser maior, podendo usar cerâmica puro, metalocerâmica ou metaloplástica. Quanto desgastar na oclusal? Nas cúspides de balanceio deve-se desgastar 1mm, já nas cúspides de trabalho deve ser de 1,5mm, podendo chegar até 2mm, a depender do dente. Esse valor vale para qualquer tipo de restauração, seja ela estética ou metálica. Técnica para desgaste (silhueta): Inicialmente, deve-se definir a espessura do degrau cervical, de acordo com o tipo de coroa selecionada (estética ou metálica). A ponta da ponta diamantada é que define a forma do degrau, podendo ser em chanfro ou arredondo. Na face vestibular, posiciona a ponta diamantada em 45º com o longo eixo do dente. Nas faces proximais, posiciona a ponta diamantada paralela ao longo eixo do dente e vai invadindo a face proximal, observando a espessura do degrau de acordo com a restauração a ser confeccionada. A face palatina/lingual deve ser desgastada da mesma forma que a face vestibular. Delimita-se o contorno marginal do preparo seguindo o contorno do tecido gengival e definindo a largura do degrau de acordo com a restauração a ser confeccionada.Embaixo do degrau, deve-se deixar cera de 0,5 a 1mm de esmalte remanescente. Em seguida, parte-se para a conificação do preparo, na qual a ponta deve ser posicionada paralela ao longo eixo do dente e passar em todas as faces sempre na mesma inclinação. Logo, faz-se o desgaste da superfície oclusal acompanhando as vertentes cuspídeas. Cada cúspide apresenta uma vertente mesial e uma vertente distal que deve se apresentar no preparo. O desgaste oclusal não deve ser reto ou plano. Por fim, realiza o acabamento com brocas multilaminadas ou pontas diamantadas de granulação fina. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 13 OBS: cerâmica que não gosta de ângulo vivo. Metálica gosta. As pontas diamantadas podem ter então pontas arredondadas ou quadradas a depender do material da coroa. Coroa total metálica: As coroas totais metálicas são indicadas para dentes com extensa destruição, com muitas restaurações, com necessidade de máxima retenção e estabilidade, para melhorar contorno para PPR, para corrigir o plano oclusal e dentes malposicionados e como retentor de prótese parcial fixa. Por outro lado, está contraindicada onde não houver necessidade de retenção máxima, onde a estética for importante e onde um retentor mais conservador for viável. Suas vantagens são: alta resistência, excelente retenção, facilidade de obtenção dos contornos axiais, custo laboratorial menor e oclusão mais aceitável. Por outro lado, possui desvantagens, como: grande remoção de tecido dental, restauração antiestética, inviável o teste de vitalidade e envolvimento com o tecido gengival. Coroa total metaloplástica: As coroas totais metaloplásticas são indicadas para dentes com extensa destruição, necessidade de máxima retenção e estabilidade, melhorar contorno para PPR, corrigir o plano oclusal, corrigir dente mal posicionados, ser usado como retentor de prótese parcial fixa e onde a estética for importante. Por outro lado, são contraindicadas em casos de câmara pulpar ampla, face vestibular íntegra e onde um retentor mais conservador for viável. Suas vantagens são: excelente retenção, estética satisfatória e custo laboratorial menor que uma CMC ou CP. Suas desvantagens são: maior remoção de tecido dental que uma CTM, envolvimento gengival, a resina pode sofrer desgaste, a reina sofre alteração de cor, estética inferior que uma CMC ou CP e inviável o teste de vitalidade. Coroa total metalocerâmica: As coroas totais metalocerâmica são indicadas para dentes com extensa destruição, necessidade de máxima retenção e estabilidade, melhorar contorno para PPR, corrigir o plano oclusal, corrigir dentes mal posicionados, como retentor de prótese parcial fixa e onde a estética for importante. Por outro lado, são contraindicadas para dentes com câmara pulpar ampla, face vestibular íntegra e onde um retentor mais conservador for viável. Suas vantagens são: excelente retenção, excelente estética e a pode ser colocada na oclusal. Suas desvantagens são: maior remoção do tecido dental, envolvimento gengival, pode provocar desgaste do antagonista, pode se fraturar e é inviável o teste de vitalidade. Preparos para coroas totais em dentes anteriores: O preparo protético se fundamenta em critérios de acordo com as diferentes restaurações protéticos. Se tratar dentro desses critérios o prognóstico será previsível. Há três tipos de coroas: coroas metaloplásticas, metalocerâmica e metal free (apenas cerâmica). Para dentes anteriores, coroas com metal não são muito indicadas, devido ao comprometimento estético. O coping, corpo de metal que recebe a cobertura da cerâmica, pode ser feito de zircônia. Para coroa metaloplástica, precisamos fazer retenção mecânica no metal. Por outro lado, a coroa metalocerâmica não precisa de retenção, pois há uma união química entre o metal e a cerâmica. O retratamento protético pode ser indicado quando houver infiltração marginal, restaurações perfuradas, fraturas ou desgaste do material estético, inflamação gengival (em peças muito pesadas) ou restaurações deslocadas (quando não suporta a resistência; pode gerar infiltração). Técnica – como preparar: Para um preparo adequado, devemos conhecer o material restaurador, o dente ou área a ser preparada, a quantidade de desgaste, o diâmetro e forma das pontas diamantadas que irá determinar a quantidade e forma de desgaste. Para restaurações metálicas deve-se preparar 1mm em área de não sobrecarga e 1,5mm em área de maior esforço. Já para restaurações cerâmicas deve-se preparar 1mm em área de não sobrecarga e 1,5 a 2mm em área de maior esforço. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 14 Para o preparo usamos a modificação da técnica da silhueta, a fim de simplificar e diminuir o custo e tempo durante os preparos para coroas totais em prótese fixa. Inicia-se então com o contorno e determinação da linha de término cervical vestibular. Em seguida, desgasta as faces proximais e já realiza o contorno e determinação da linha de término cervical lingual ou palatina. Logo, determina a conicidade cervico-oclusal do preparo (6 a 10º), podendo realizar um sulco de orientação de 1 a 1,5mm na face vestibular. Os dentes anteriores são desgastados em 2 planos, o primeiro com a ponta na linha de término e inclinação de 6 a 10º, e o segundo com uma inclinação maior do terço médio ao incisal. Na face palatina tenho cíngulo e a concavidade. Após desgastar o cíngulo, devo desgastar a concavidade com a ponta de pera. Finalmente, faz-se a adequação da face incisal, sendo 1 a 1,5mm, dentes superiores voltados para a face palatina e dentes inferiores voltado para a fase vestibular. O desgaste na face incisal permite uma espessura maior de material, obtendo translucidez e naturalidade. Os caninos ficam com a superfície desgastada em forma de ponta da lança, enquanto em incisivos a incisal fica plana. O preparo fica bom quando não tem retenção ativa olhando por oclusal. Para o acabamento do preparo, deve-se remover prismas de esmalte sem suporte da margem cervical, checar a presença de retenções ativas e arredondar ângulos externos. Preparos parciais metálico e estético Coroas parcial 4/5 Coroa parcial é uma restauração extracoronária que recobre partes da coroa clínica de um dente. Considerando que o dente tem 5 faces (mesial, distal, vestibular, palatina/lingual e oclusal/incisal), 4 delas serão preparadas. Normalmente, todas as faces axiais ficam envolvidas pela restauração, exceto a vestibular. O deslocamento vestíbulo lingual da restauração é impedido por sulcos ou caixas confeccionados nas faces proximais e oclusais dos dentes. Este tipo de restauração é indicado para dentes com coroa clínica volumosa de comprimento médio ou longo, dentes com superfícies vestibulares íntegras, que não seja necessário alteração do contorno axial e que seja suportado por estrutura dental saudável, quando não houver discrepância entre a orientação axial do dente e a trajetória de inserção e remoção da prótese parcial fixa, para restaurar a guia anterior e esplintar dentes anteriores. Por outro lado, é contraindicada para dentes curtos, dentes sem vitalidade, principalmente anteriores em razão da falta de estrutura dental para preparos dos dispositivos de retenção, pacientes com elevado índice de cárie, dentes com destruição extensa, dentes com alinhamento desfavorável com a trajetória de inserção e remoção da prótese parcial fixa, dentes com cáries cervicais extensas, dentes bulbiformes, dentes muito estreitos no sentido vestíbulo lingual e para prótese fixa com espaço anodôntico muito longo. Suas vantagens estão relacionadas à preservação da estrutura dental saudável, permitir fácil acesso às margens para acabamento (dentista) e limpeza (paciente), visto queas margens são supragengivais, apresentar menor envolvimento gengival que as coroas totais, permitir maior facilidade para o escoamento do cimento e com isso um melhor assentamento da restauração, permitir maior facilidade para a verificação do completo assentamento da restauração e permite o teste de vitalidade pulpar (elétrico e térmico), pois apresenta uma face intacta. Por outro lado, suas desvantagens estão relacionadas com o fato de possuir menor capacidade retentiva que uma coroa total e de resistência, o ajuste da trajetória de inserção é muito limitado, sempre vai ocorrer alguma exposição de metal, fazendo com que a restauração não seja totalmente estética (a menos que seja metal free), o preparo de caixas, sulcos e/ou perfurações exigem muita habilidade por parte do operador e não é indicada em dentes sem vitalidade pulpar. Para o preparo, deve-se posicionar a ponta diamantada paralela ao longo eixo do dente, tanto no sentido vestíbulo-lingual quanto no sentido mesio-distal. Inicia pelo preparo da caixa oclusal de pelos menos 1/3 da distância vestíbulo-lingual, com profundidade de cerca de 1,5mm. Em seguida, prepara as caixas proximais, formando um degrau cervical de cerca de 1mm e se estendendo para cervical até liberar o contato com os Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 15 dentes proximais com uma ponta diamantada mais fina. Logo, desgasta a vertente interna da cúspide vestibular cerca de 1mm e a vertente interna da cúspide palatina em 1,5mm. Faz um biselamento da cúspide de trabalho, acompanhando o formato da cúspide palatina dos superiores. Nos dentes inferiores deve-se fazer um degrau no terço da face vestibular para proteger a cúspides vestibular, já que ela é uma cúspide de trabalho. Ou seja, é igual ao do superior descrito anteriormente, com degrau oclusal. Em seguida, defini o degrau cervical em até 0,5mm ao nível do contorno gengival, tanto na palatina como nas proximais e conifica as cúspides palatinas, conicidade de 6 a 10 graus. As paredes externas convergem para a oclusal e as paredes interna divergem para oclusal. Tanto o grau de convergência quanto o de divergência é dado pela inclinação da ponta que deve ser posicionada paralela ao longo eixo do dente. Antigamente se fazia coroa 7/8, geralmente deixa apenas a cúspide mesiovestibular sem preparo. Onlay A onlay é uma restauração tipo MOD modificada, onde toda a superfície oclusal é recoberta pelo material restaurador, que pode ser metálico ou estético. Em uma restauração metálica fundida intracoronária (inlay) ou restauração de amálgama não existe a proteção das cúspides. Essas restaurações podem atuar como cunhas levando a fratura das cúspides. Enquanto uma determinada força aplicada sobre uma inlay pode levar à fratura do dente a mesma força aplicada sobre uma restauração onlay é dissipada sobre uma grande área com menor capacidade destrutiva. Logo, uma das vantagens da onlay é a melhor distribuição de forças da mastigação. Esta restauração é indicada em casos de dentes fraturados com cúspides vestibular e lingual intactas, restaurações MOD com istmos largos e dentes posteriores tratados endodonticamente com boas estruturas vestibular e lingual (o acesso para o tratamento endodôntico enfraquece estruturalmente o dente e a coroa devem ser protegidos após o tratamento). Pode-se iniciar o preparo pela redução oclusal com 1,5mm de espaço interoclusal na cúspide de trabalho e 1,0mm na cúspide de balanceio. Faz-se sulcos de orientação e a redução deve ser realizada acompanhando as vertentes cuspídicas. Utilizando uma ponta diamantada faz-se um bisel amplo nas vertentes externas da cúspide de trabalho para garantir volume adequado de material. Esse bisel acompanha a inclinação das cúspides no arco oposto, estendendo-se do sulco central da face mesial ao sulco central da face distal. Em seguida faz-se as caixas oclusal e proximais e como o desgaste oclusal já foi realizado a profundida é menor cerca de 1,0mm. A seguir confecciona-se um degrau de cerca de 1,0mm de largura no terço oclusal da cúspide de trabalho. Por fim, com uma ponta diamantada mais fina, faz-se a separação dos dentes vizinhos. Onlay estética São restaurações confeccionadas em cerâmica ou resina composta e que são cimentadas com cimentos resinosos nos dentes preparados, que nada mais é que uma resina composta, para qual devemos preparar o dente com ácido e adesivo. Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 16 A onlay estética esta indicada quando o paciente ou dentista exige estética, seja para cavidades pequenas ou grandes; quando o paciente é alérgico a algum tipo de metal; quando o paciente já possui dentes antagonistas em cerâmica; quando os dentes apresentam um remanescente dentinário saudável; para dentes com tratamento endodôntico que apresentem estrutura dentária remanescente adequada; e para paciente com boa higiene oral. Por outro lado, está contraindicada para pacientes com hábitos parafuncionais severos; impossibilidade de manter o campo operatório seco, principalmente durante o ato da cimentação; presença de margens subgengivais; quando o paciente necessita de tratamento ortodôntico; e para pacientes com péssima higiene oral. Suas vantagens são: alta capacidade estética; saúde periodontal, principalmente nas restaurações confeccionadas em cerâmica; alta resistência à abrasão de cerâmica; boa radiodensidade o que permite a sua visualização através do exame radiográfico; presença de baixa condutibilidade térmica; grande estabilidade de cor principalmente a restauração de cerâmica; e capacidade de restabelecer a resistência do dente após o preparo de uma MOD ao do dente hígido. Todavia, possui desvantagens como: custo mais elevado; fragilidade da restauração de cerâmica antes da colagem; dificuldade da obtenção de contatos proximais, principalmente com a cerâmica; a qualidade estética depende da habilidade do técnico laboratorial; e técnica de adesão da restauração é muito sensível. O preparo das onlays estéticas são levemente diferentes da restauração metálica. O grau de conicidade é mais acentuado e todos os ângulos são arredondados, inclusive os internos. A cerâmica feldspatica é mais friável, desta forma, o preparo deve ser mais expulsivo, ou seja, conificação maior, de 15 a 20º. O espaço interoclusal nas caixas oclusais deve ser de 1,0 a 1,5mm. Na caixa proximal, o degrau cervical deve ser também de 1,0 a 1,5mm para que a cerâmica suporte a carga oclusal. A extensão cervical do preparo deve permitir acabamento adequado tanto do preparo quanto da restauração e permitir isolamento absoluto. Deve-se evitar que o contato oclusal ocorre na interface dente-restauração, pois pode ocorrer a fratura da restauração. No recobrimento das cúspides deve-se obter volume suficiente de cerâmica para resistir às forças de mastigação, sendo 1,5 a 2,0mm nas cúspides de trabalho e de no mínimo 1,0mm nas cúspides de balanceio. Facetas estéticas – laminados São facetas confeccionadas em cerâmica ou em resina composta e que são fixadas sobre os dentes com uma resina composta como agente cimentante (colagem). Normalmente são confeccionados apenas na face vestibular dos dentes. São indicadas para dente ou dentes com alteração de cor, com defeitos no esmalte, com múltiplas restaurações, com anomalia de forma (conóides), dentes malposicionados e para fechamento de diastemas. E todas essas alterações devem estar em um paciente com boa higiene oral. Por outro lado, são contraindicadas para pacientes com hábitos parafuncionais severos, com mordida cruzada, mordida em topo-a-topo, dentes que não apresentam esmalte, embora essa contraindicação está minimizada porque podemos utilizar os adesivos dentinários para obteruma boa adesão da restauração com a superfície dentinária e para pacientes com péssima higiene oral. Suas vantagens são: alta qualidade estética, excelente capacidade de adesão com a estrutura dental (esmalte ou dentina), saúde periodontal uma vez que os preparos devem ser ao nível ou levemente supragengival e pela alta biocompatibilidade da cerâmica, alta resistência à abrasão da cerâmica e das resinas compostas de última geração, ausência de absorção de fluídos pela cerâmica e o preparo para esse tipo de restauração é bastante conservador. Por outro lado, suas desvantagens são: é uma restauração que exige um tempo maior para sua confecção, a cerâmica apresenta grande dificuldade para reparo quando houver uma fratura, apresenta algumas dificuldades técnicas para sua confecção; devido a friabilidade da cerâmica esta restauração é muito frágil Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 17 antes da colagem no dente preparado, já a faceta de resina composta apresenta-se mais resistente antes da colagem; as facetas laminadas apresentam um custo mais elevados principalmente em relação às resinas compostas diretas. O preparo é realizado em 3 planos, com todos os ângulos arredondados e com uma profundidade que varia de zero a 1,0mm, envolvendo toda a face vestibular do dente e se estendendo até levemente aquém do ponto de contato. Porém em dentes com grandes alterações de cor pode ser necessário levar o preparo até a face lingual, rompendo o ponto de contato. Teoricamente, deve-se deixar um V de separação entre um dente e o outro para saber onde começa um dente e termina o outro. Pode-se usar o mockup para orientar o preparo do dente Quanto a localização da margem gengival o preparo pode ser: intrasulcular, ao nível da gengiva marginal e supragengival. Deve-se evitar o preparo intrasulcular pois este tipo de preparo irá dificultar demasiadamente a colagem da restauração, o que pode levar ao fracasso do trabalho. O preparo pode terminar em degrau de 90 graus ou em chanfro. A indicação depende da preferência do profissional, porém o término em chanfro apresenta uma vantagem estética, pois a restauração termina gradativamente o que permite uma melhor combinação da cor. O ideal é que o laminado seja feito só em esmalte, já que a adesão na superfície de esmalte é muito mais eficiente que na dentina. Apesar de que atualmente há materiais que permitem uma boa adesão na dentina. Se o objetivo for apenas mudar a forma do dente, muitas vezes não há necessidade de fazer preparo no dente. Contudo, se o objetivo for mudar a cor de um dente escurecido, devemos desgastar mais. Os materiais mais utilizados para confecção das facetas são: resina composta, cerômero (resina com características diferentes de polimerização) e cerâmica (feldspática ou dissilicato de lítio). A profundidade do material pode ser de 0,3 a 0,9mm. Dependendo da situação clínica e do substrato dental, o preparo da faceta laminada pode envolver a incisal e confeccionar um contra-bisel do lado lingual ou palatino (A); apenas desgastar a borda incisal em até 2mm (B) ou deixar sem preparo na borda incisal (C). Moldagem em Prótese Parcial Fixa Moldagem é o ato de selecionar, manipular, inserir o material de moldagem em uma moldeira, posicioná-la na boca do paciente e mantê-la imóvel até a completa reação do material e em seguida, removê-la. Molde ou impressão é reprodução negativa da superfície a ser copiada. Modelo ou reprodução positiva se obtém pela modelagem ou vazamento do molde, geralmente em gesso, materiais refratários ou resina epóxica. Materiais de moldagem O material de moldagem utilizados podem ser anelástico, sendo a godiva, pasta de óxido de zinco e eugenol, gesso e ceras; ou elásticos, tendo os hidrocoloides reversíveis e irreversíveis (alginato) e os elastômetros, sendo os polissulfetos, poliéter, silicona de adição e silicona de condensação. Esses materiais de moldagem devem preencher alguns requisitos desejáveis, como: odor e gosto agradáveis, biocompatibilidade, vida útil adequada, bom custo/benefício, manuseio fácil sem equipamentos, tempo de presa adequado, consistência e textura satisfatórias, propriedades elásticas adequadas, resistência à fratura ou rasgamento, estabilidade dimensional, compatibilidade com outros materiais, precisão no uso clínico e fácil desinfecção. Além do material, a execução de uma boa moldagem depende de três requisitos básicos: extensão do preparo dentro do sulco gengival, nitidez do término cervical e saúde do tecido gengival. A extensão subgengival do preparo deve preservar a saúde periodontal, pois a presença de inflamação gengival com Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 18 sangramento e exsudato inflamatório impede a obtenção de moldes precisos. Além disso, a maioria dos materiais de moldagem apresente alteração de suas propriedades na presença de umidade, o que resulta em dificuldades técnicas para a obtenção de um bom molde. O término cervical deve ser liso, polido e bem definido, para que possa ser copiado em seus detalhes durante a moldagem. As coroas provisórias devem ser bem adaptadas e ter contornos corretos, para manter a saúde gengival. Para uma boa moldagem, devemos selecionar adequadamente a moldeira, devendo ser resistente e rígida; aplicar o adesivo; misturar de forma homogênea e uniforme o material, preenchendo todas a moldeira com ele; verificar se o molde não apresenta nenhuma bolha, falha, rasgo, superfície rugosa ou exposição da moldeira; deve haver uma boa união entre o material pesado e o leve e boa resistência de união entre o material de moldagem e a moldeira; por fim, deve-se informar ao técnico sobre o material de moldagem utilizado. O ALGINATO possui desvantagens, como: estabilidade dimensional ruim alterada pela temperatura e umidade; requer vazamento imediato; possui propriedades elásticas moderadas e baixa resistência à fratura ou rasgamento, sendo ruim para áreas retentivas; incompatibilidade com materiais para moldagem; baixa reprodução de detalhes. Por outro lado, possui vantagens, como: odor e gosto agradáveis; biocompatibilidade; bom custo/benefício; manuseio fácil, sem equipamentos; tempo de presa de 3-4min; tempo de trabalho de 2- 3min; e fácil desinfecção. A moldagem em alginato pode ser usada para se obter: modelo de estudo, modelo antagonista, moldagem de transferência e coroas provisórias. Os POLISSULFETOS OU MERCAPTANAS é um material pouco utilizado atualmente. Era mais utilizado para moldagem de trabalho com casquetes de resina. Sua apresentação é feita em bisnagas. Há três tipos de consistências: baixa (seringa), regular e alta (moldeira). Possuem desvantagens, como: odor desagradável; necessidade de uso de moldeira individual e adesivo; tempo de presa longo de 7-10 min; presença de água como subproduto; alteração dimensional; vazamento do gesso imediato; e manchamento de roupa. Por outro, possuem vantagens, como boa reprodução de detalhes; baixo custo; alta resistência ao rasgamento; e tempo de trabalho longo de 4-6min. A apresentação da SILICONA DE CONDENSAÇÃO é feita em potes e bisnagas, apresentando consistência leve e pesada. Possui desvantagens como a formação de subproduto, sendo álcool etílico; baixa estabilidade dimensional; requer vazamento imediato; baixa resistência ao rasgamento; período de armazenamento curto; possui octoato de estanho (reação eczematosa); e gera manchamento de roupas. Por outro lado, possui vantagens, como: odor mais agradável; tempo de trabalho e tempo de presa suficientes; boa resistência ao rasgamento; boa recuperação elástica; boa reprodução de detalhes; fácil remoção e pode ser usado com moldeiras de estoque. A SILICONA DE ADIÇÃO possui desvantagens, como liberaçãode hidrogênio, sendo necessário aguardar 1h para vazamento a fim de evitar porosidades no gesso; pode apresentar dificuldade de remoção da boca; possui um alto custo e vida útil curta. Por outro lado, possui vantagens, como tempo de presa curto; facilidade de manipulação; boa resistência ao rasgamento; excelente reprodução detalhes; excelente estabilidade dimensional; baixa deformação permanente; o vazamento pode ser feito em até 1 semana; pode ser feito um 2º vazamento sem perda de qualidade; odor agradável; não é tóxico e nem irritante. O POLIÉTER possui desvantagens, como: apresentar elevada rigidez; remoção difícil; hidrofílico, isto é, pode absorver água; necessidade de moldeira individual; e pode provocar alergia devido a presença de éster sulfônico. Por outro lado, possui vantagens, como: não há subproduto; excelente estabilidade dimensional; vazamento em até 1 semana; permite um segundo vazamento; boa resistência ao rasgamento; facilidade de uso; boa recuperação elástica e é menos hidrofóbico. Modelos utilizados em PPF Os modelos utilizados em PPR são: modelo de estudo, modelo de relacionamento, modelo de trabalho/troquel, troquel isolado e modelo de transferência. O MODELO DE ESTUDO é a réplica do estado inicial da arcada, sendo então o modelo inicial. Pode ser feito em gesso tipo III ou IV e moldado em alginato. Este modelo deve ser montado em ASA com auxílio de um arco facial e registro em cêntrica, para que seja estudada a relação entre os dentes, espaços protéticos, oclusão e a partir daí seja feito o planejamento inicial. Neste modelo, podemos fazer o enceramento diagnóstico, a fim Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 19 de passar o orçamento do caso e esclarecer ao paciente o planejamento. Por meio dele, também é possível confeccionar a moldeira individual e os provisórios. O MODELO DE RELACIONAMENTO é a réplica da arcada após o preparado dos dentes. Pode ser feito em gesso tipo III ou IV e moldado em alginato. Também deve ser montado em ASA em máxima intercuspidação habitual (MIH). Após o início do enceramento no troquel, o modelo de relacionamento serve para esculpir os contornos axiais (vestibular, lingual e proximais) e para obter os contatos oclusais e proximais. O MODELO DE TRABALHO é a réplica dos dentes preparados, feito para execução dos trabalhos laboratoriais. Para se obter este modelo, a moldagem deve ser feita com silicona de condensação ou silicona de adição. O modelo deve ser vazado com gesso tipo III ou IV. Deve ser montado em ASA por meio da MIH. Para trabalhos laboratoriais, pode-se serrar troqueis removíveis isolados, nos quais serão feitos o enceramento e adaptação cervical. De volta ao modelo de relacionamento, são feitos os contornos axiais, interproximais e interoclusais. O MODELO DE TRANSFERÊNCIA é o modelo para o qual as estruturas metálicas foram transferidas ou arrastadas. É nele que haverá o coping ou estrutura metálica, para aplicação da parte estética. Técnicas de moldagem para obtenção do troquel ou modelo de trabalho: As técnicas de moldagem são: técnica do casquete, técnica da moldeira individual, técnica da dupla impressão ou reembasamento, técnica da dupla mistura, um só tempo e técnica da moldagem tripla. É feita moldagem do dente preparado, que muitas vezes está em torno de 0,5mm dentro do sulco gengival. O ideal é que na moldagem seja possível copiar esse pedaço do dente dentro do sulco gengival sem preparo (0,3mm + 0,5mm do degrau = 0,8mm de cópia intrasulcular). Para isso, a gengiva deve estar totalmente saudável, sendo ideal o biotipo gengival espesso. Logo, o ideal é que haja cópia de um mínimo de 0,3mm de dente, cervical à linha de término, é uma informação fundamental para a elaboração de restaurações indiretas. TÉCNICA DO CASQUETE: É uma técnica atraumática, simples, barata, precisa, confiável, segura e indolor. Proporciona grande conforto para o paciente pois moldamos individualmente cada dente além de não necessitar anestesia e nem a utilização de fio retrator. O afastamento gengival obtido pela técnica do casquete é apenas mecânico e o epitélio juncional e a inserção conjuntiva não são afetados, promovendo dessa maneira mínima ou nula recessão gengival. A técnica do casquete é extremamente útil para os casos de tecido gengival fino. O casquete, normalmente, é confeccionado em resina acrílica, podendo ser realizado de várias maneiras: pela técnica do pincel, técnica da bolinha, direto na boca e pela técnica da duplicação da coroa provisória. Técnica direta: Inicia manipulando a resina autopolimerizável em um pote de dappen com o auxílio de espátula 7. Faz um rolete com essa resina e adaptar sobre o dente preparado, previamente umedecido com água para evitar aderência da resina. O formato deve envolver o dente preparado, seguindo seu longo eixo e deve possibilitar sua apreensão pelo operador. Retira da boca do paciente e coloca em um recipiente com água para o término da polimerização da resina. Com fresa de tungstênio de corte transversal realizar o desgaste externo do casquete eliminando os excessos, deixando as superfícies retas, exceto na face vestibular do casquete que terá uma depressão para identificar o lado vestibular do casquete e facilitar os procedimentos de ajuste e moldagem. Retorna o casquete sobre o dente preparado e verificar a adaptação inicial. Com a fresa de tungstênio, alivia o interior do casquete, em profundidade pela inserção da fresa no sentido do longo eixo e em largura pela inclinação da mesma em direção à borda do casquete, criando espaço adequado para o reembasamento com resina acrílica Duralay. Verifica a adaptação do casquete no dente preparado. A resina deve ser manipulada com quantidade de monômero suficiente para obtenção de adequado molhamento dos grânulos e uma mistura com consistência uniforme. No início da fase fibrosa, com a superfície ainda brilhante (nesta fase há uma melhor adesão da resina recém manipulada com a já polimerizada), é levada ao interior do casquete, além das suas bordas. Em seguida, após breve inserção e remoção do conjunto casquete/resina em água, manipula-se a resina inserida no casquete até a fase plástica quando não há desprendimento de fibrilas de resina quando então o conjunto é levado ao dente preparado. A inserção do casquete é realizada em várias etapas, com compressão dos excessos contra o sulco gengival: a primeira Apostila produzida através das aulas de Prótese Parcial Fixa na Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto - FORP/USP 20 etapa vai até o terço médio do dente preparado em trajetória retilínea seguindo o longo eixo, os excessos de resina são manualmente comprimidos na direção do sulco gengival e nas faces proximais com o auxílio de espátula 7, na segunda etapa, faz-se uma outra compressão associada a movimentos rotacionais, para que o casquete se adapte ao preparo. Aguarda a fase borrachóide da resina acrílica, remove do dente e imerge o conjunto em água fria. Observa se houve a penetração da resina no sulco gengival verificada pela presença de resina além da margem do preparo, na forma de borda afilada. No entanto, se a borda estiver arredondada, o molde estará inadequado e deve-se repetir a operação de reembasamento. Posiciona a fresa de tungstênio na superfície externa do casquete, seguindo o longo eixo do preparo, desgastando os excessos ao nível da borda afilada. Realiza o alívio interno com broca de aço esférica números 6 ou 8: o diâmetro da broca na porção oclusal ou incisal do casquete e nas paredes laterais ou axiais deve ser ½ do diâmetro, sem interferir na borda afilada. Verifica o aspecto interno final do casquete com espaço adequado para o material de moldagem. Verifica a adaptação do casquete na boca que não pode travar no dente. Caso isso ocorra, significa que há excessos na borda afilada,
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