Fraturas Cranio F - C Plástica (1)

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FRATURAS CRANIOFACIAIS
ACADÊMICOS: CAROL LEANDRO; ISADORA GOMES; JÉSSICA THAYNNA; JOÃO OTÁVIO, JOÃO VITOR; LAÍS COSTA; LUCAS ZALTRON; MARESSA; RONES COSTA
Preceptora: Dra. Ivane Campos
Fratura Nasal
Fratura Nasal
O trauma em ossos nasais corresponde a 39% de todas as fraturas da face e ocupa a terceira posição em lesões de todo o esqueleto, ficando atrás apenas do trauma em clavícula e pulso. Essa incidência se justifica pela posição exposta e centralizada no rosto e pela força mínima que é necessária para promover uma fratura em ossos próprios do nariz (OPN), quando comparada a outros ossos da face.
O diagnóstico das fraturas de OPN se baseia no exame físico com palpação do dorso nasal, rebordo orbitário, em avaliar crepitações, mobilidade, se há fragmentos justapostos ou sobrepostos e devese investigar também o histórico de sintomas, como obstrução nasal e dor e sinais de: simetria, presença de hematoma septal, entre outros. Porém podemos lançar mão de exames complementares de imagem também.
Fratura Nasal
Apesar de o trauma em ossos próprios do nariz (OPN) ser extremamente comum, o tratamento dessas fraturas ainda é um pouco controverso entre os cirurgiões. 
Pode ser realizado tanto por anestesia local como por anestesia geral. As fraturas com desvios pequenos, sem alterações de septo nasal, normalmente são tratadas de forma fechada, sob anestesia local, por apresentarem vantagens, como segurança, praticidade, baixo custo, podendo ser realizada em nível ambulatorial, eliminando os riscos associados à anestesia geral. 
Em contrapartida, essa modalidade de tratamento proporciona ao paciente um enorme desconforto durante o processo de anestesia, bem como durante a redução dos ossos nasais em si.
Fratura Nasal
Redução fechada das fraturas nasais
A maioria das fraturas nasais é tratada com redução fechada e estabilização externa (tala gessada ou metálica), com ou sem tamponamento nasal interno.
O tamponamento e a tala ajudam a estabilizar os ossos nasais e evitam o colapso interno de fragmentos ósseos. O tamponamento pode auxiliar no controle da hemorragia e prevenir a formação de hematoma no septo.
A correta redução é determinada pela palpação e inspeção visual a partir de vários pontos de vista. Se houver fratura de septo nasal, uma pinça de Walsham pode ser utilizada para auxiliar na redução do septo.
O tamponamento nasal interno deve ser removido de 1 a 3 dias após a cirurgia e a tala externa pode ser mantida por 1 semana ou mais, se ainda houver instabilidade.
Fratura Nasal
Tratamento aberto das lesões nasais graves
As fraturas nasais complexas que necessitam de redução aberta normalmente estão associadas a fraturas em outras regiões, como o osso frontal, etmoide e órbita. Nesses casos, pode-se utilizar como incisão uma laceração existente no local, ou pode-se realizar um acesso bicoronal.
Fratura de Arco Zigomático
Fratura de Arco Zigomático
Fraturas isoladas do arco zigomático (AZ), sem outras lesões que envolvam o complexo zigomático-maxilar, correspondem a menos de 10% das lesões zigomáticas, e ocorrem quando uma força é aplicada diretamente a partir da face lateral da cabeça
Fratura de Arco Zigomático
O osso zigomático (malar) é a maior zona de resistência da face e trata-se de um osso resistente que tem a forma de um quadrilátero com uma superfície externa convexa (maçã do rosto) e uma superfície interna côncava.
O osso zigomático é bastante resistente e quando uma força é aplicada diretamente sobre seu corpo é distribuída nas regiões adjacentes mais frágeis como os processos frontal, temporal, orbital e maxilar que se fraturam. 
Fratura de Arco Zigomático
Clinicamente, o paciente pode apresentar dor, trismo, depressão no tecido mole na região do arco zigomático, escoriações, edema ou hematoma sobre o local traumatizado;
Fratura de Arco Zigomático
O diagnóstico imaginológico pode ser feito através de radiografias extraorais (projeção Submento-vértice (Hirtz) e Mento-naso (Waters)) ou tomografia computadorizada (TC), sendo essa o padrão-ouro;
Obs: pesquisar comprometimento orbitário;
Fratura de Arco Zigomático
As fraturas do arco podem ser divididas em dois grupos: 
 1) fratura isolada do arco; 
 2) fratura combinada na qual o AZ se rompeu com outros ossos da face.
As fraturas isoladas são divididas em dois subgrupos: 
 a) 02 fraturas no arco; 
 b) mais de 02 fraturas ou em forma de V.
Já as fraturas combinadas, elas foram subgrupadas em: 
 a) fratura única do arco; 
 b) fratura plura
Fratura de Arco Zigomático
Diferentes técnicas e dispositivos têm sido descritos, por muitos autores, a respeito do tratamento das fraturas do arco zigomático. Entre as principais estão:
 1) Abordagem temporal de Gillies;
 2) Abordagem intraoral de Keen; 
 3) Redução percutânea; 
 4) Redução aberta com fixação interna
Fratura de Maxilar
MAXILA 
É constituída por cavidades pneumáticas, ossos laminares e densos, os quais funcionam como amortecedor dos impactos sofridos na face. 
O maxilar é um osso duplo, formado pela junção das duas maxilas na linha média e apresenta 4 processos: alveolar, frontal, zigomático e palatal.
No interior de cada maxila encontra-se o seio maxilar que está em comunicação com o meio externo através do óstio maxilar. 
A vascularização ocorre predominantemente pela artéria maxilar e pela esfenopalatal e a inervação é realizada pelo nervo trigêmeo que se dão origem aos nervos alveolares (anterossuperior e posterior). 
A fratura de maxila é a quarta mais frequente, estando atrás das fraturas nasal, mandibular e zigoma.
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS
A maxila é sustentada por 3 pilares: medial (nasomaxilar), lateral (zigomaticomaxilar) e posterior (pterigomaxilar), sendo responsáveis por manter a correta posição da maxila em relação a mandíbula.
Nas regiões de maior fraqueza do esqueleto caniofacial ocorrem as linhas de fratura, sendo a fratura piramidal (Le Fort II) a mais comum. 
Fratura transversa baixa (Le Fort I, Guerin, Duchange)
Tangencia a margem inferior do seio piriforme e estende-se lateralmente, pela parede anterior do seio maxilar, à tuberosidade da maxila até o processo pterigoide. 
Fratura Piramidal (Le Fort II)
Inicia na região nasofrontal, apófise frontal da maxila, ossos lacrimais, rebordo orbitário inferior, sutura zigomáticomaxilar até a parede lateral da maxila com fratura ou disjunção do processo pterigoide. 
Fratura de disjunção Craniofacial (Le Fort III)
Inicia na sutura nasofrontal, paredes medial e inferior da órbita, atravessa as suturas zigomaticofrontal e arco zigomático, e, posteriormente atinge o processo pterigoide. 
Fratura Mediana da Maxila (Lannelongue)
Disjunção mediana da maxila. Clinicamente ocorre um diastema dos incisivos centrais e laceração da mucosa palatal. 
Fratura de Walthers 
Quando existe, além da fratura mediana da maxila, um traço de fratura transverso no palato, geralmente ocorre na sutura maxilopalatal, próximo ao primeiro e segundo pré-molares.
Fratura de Richet
Ocorre fratura mediana , associada com um traço de fratura transversa baixa, tipo Le Fort I, unilateralmente. 
Fratura da Borda Alveolar 
Lesões de elementos dentários e estrutura óssea alveolar da maxila. 
Fratura Complexas da Maxila 
Quando há associação dos tipos de fratura da maxila ou quando existe envolvimento de outras estruturas do esqueleto craniofacial. 
Avaliação clinica de acordo com o ATLS
Propedêutica armada 
Rinografia
Radiografia
 
Tomografia
Classificação e acesso
 Le Fort 1 o Se fratura pequena, sem comprometimento de outros segmentos:
 Bloqueio maxilo-mandibular pode ser suficiente para a estabilidade.
 
Manter o bloqueio maxilo-mandibular por período de 4-6 semanas. o Em caso de fraturas múltiplas ou com desvio importante:
 Incisão em sulco gengival e proceder com fixação com placas ( sistema 2.0) e parafusos nos pilaresnasomaxilares e zigomaticomaxilares.
Le Fort 2 o Incisão no sulco gengival-bucal e subciliares bilateralmente:
 Redução aberta com placa e parafuso ( sistema 2.0) nos pilares zigomaticomaxilares, nasomaxilares e nos rebordos orbitais inferiores.
Le Fort 3 25 o Incisão bicoronal e acesso subciliar bilateral: 
Redução aberta combinando procedimentos para correção de fraturas Le Fort I, Le Fort II e zigomáticos.
Complicação nos primeiros 14 dias
 Hemorragia 
 Edema 
 Obstrução de vias aéreas 
Fistula liquorica e amaourose o Tardia 
 Exposição dos meios de fixação 
Alterações nas dimensões verticais e horizontais da face
 Diplopia 
Lesões do nervo infra-orbitario 
Má oclusão e lesões dentárias
Fratura de Mandíbula
Introdução:
A fratura de mandíbula é o segundo tipo mais comum de fratura de ossos da face;
As causas mais comuns da fratura são: violência interpessoal, acidentes com veículos, quedas e esportes;
É o maior osso da face, o único móvel; 
Dividida em: processo alveolar, sínfise, corpo, ângulo e o ramo que está encimado por dois processos: o coronoide, anteriormente, e o condilar, posteriormente, separados pela incisura da mandíbula. 
Introdução:
A mandíbula é o sítio de inserção dos músculos da mastigação, que podem ser didaticamente divididos em dois grupos:
O primeiro responsável pelo fechamento da boca, com inserção na porção posterior da mandibula (masseter, temporal, pterigoide medial e lateral) - movimento da mandíbula para cima, para frente e na direção medial;
E os responsáveis pela abertura da boca, que se inserem na porção anterior da mandíbula (digástrico, milo-hióideo e genio-hióideo ), promovendo o movimento da mandíbula para baixo, para trás e na direção medial;
Classificação
As fraturas de mandíbula podem ser classificadas sob vários aspectos, como localização, direção da fratura, condições dos dentes e gravidade da fratura;
A distribuição anatômica das fraturas varia conforme a etiologia ;
A localização mais comum das fraturas é a região condilar, em 36% dos casos, seguida das fraturas do corpo da mandíbula (21 %). 
Classificação
A ação que a musculatura da região mandibular exerce sobre o foco de fratura é afetada pela direção da fratura:
Classificada como favoráveis aquelas nas quais a ação da musculatura mastigatória promove a aproximação e estabilização dos segmentos fraturados, facilitando o tratamento;
Desfavoráveis quando a posição do traço de fratura é tal que permite o deslocamento e afastamento dos segmentos ósseos fraturados pela ação da musculatura.
Classificação
Classificação segundo a presença ou a ausência de dentes: 
Classe I - presença de dente nos dois lados da fratura; 
Classe II - presença de dente em um dos lados da fratura; 
Classe III - ausência de dentes no local da fratura
Classificação
As fraturas também podem ser classificadas de acordo com a sua gravidade em:
Fraturas em galho verde (incompleta, que ocorre mais frequentemente em crianças); 
Fratura simples (linear, com mínimo deslocamento e sem comunicação com a cavidade oral); 
Fratura composta (existe uma comunicação do foco de fratura com o meio externo); 
Fraturas múltiplas (existe mais de uma linha de fratura); 
Fraturas cominutivas (existe cominuição dos fragmentos ósseos envolvidos).
Diagnóstico
O diagnóstico das fraturas de mandíbula é feito com base na anamnese e exame clínico do paciente, amparados pelos exames radiológicos;
QC: dor, crepitação, má oclusão dentária, dificuldade em abrir a boca, salivação, edema e equimose, desalinhamento ou perda dentária e dificuldade para falar;
Tipo de acidente, o mecanismo do trauma e antecedentes médicos do paciente (patologias associadas, cirurgias prévias, alergias e medicamentos em uso);
RX? TC? RNM? 
Tratamento
O restabelecimento da oclusão, bem como da função mastigatória e fonatória, norteia os objetivos do tratamento das fraturas de mandíbula;
A dentição, a direção e a intensidade do trauma e a direção e angulação da linha de fratura são fatores que atuam sobre a fratura e interferem em seu tratamento;
O tratamento das fraturas de mandíbula pode ser conservador, através de odontossíntese ou bloqueio maxilomandibular, ou cirúrgico, através de fixação externa ou interna, esta com a utilização de fios de aço ou de placas e parafusos. A seguir são descritos os principais tratamentos.
Odontossíntese 
Pode ser fornecida pela amarria entre os dentes adjacentes a uma fratura, com fios de aço, ou pelo emprego de arcos vestibulares (barras de Erich) presos aos dentes através desses fios ou com resina polimerizante;
A utilização da odontossíntese sem bloqueio maxilomandibular é reservada para o tratamento das fraturas de processo alveolar classe I e avulsões dentárias, ou ainda como complemento a outros métodos de fixação.
Bloqueio Maxilomandibular 
É utilizado em fraturas Classe I e realizado através de uma ligadura interdental, fixação com barras de Erich;
Nos edentados pode ser aplicado através de próteses dentárias adaptadas;
Fixação Externa 
Devido ao inconveniente em adequar aparelhos incômodos e desajeitados à face e à criação de cicatrizes inestéticas, a fixação externa tem seu uso restrito, podendo ser empregada para o tratamento de fraturas infectadas.
Fixação Interna
Devido ao inconveniente em adequar aparelhos incômodos e desajeitados à face e à criação de cicatrizes inestéticas, a fixação externa tem seu uso restrito, podendo ser empregada para o tratamento de fraturas infectadas;
O advento das placas e parafusos revolucionou a cirurgia craniomaxilofacial, permitindo reduções anatômicas e uma fixação mais estável das fraturas, com resultados melhores e mais previsíveis.
Complicações 
As complicações precoces são: hemorragia, aspiração, obstrução de vias aéreas superiores pelo deslocamento posterior da língua e infecção (que atualmente é rara mediante uso de técnicas cirúrgicas apuradas, adequada antissepsia e antibioticoterapia profilática);
As complicações tardias incluem anquilose da articulação temporomandibular, pseudoartrose (especialmente em fraturas que acometem mandibulas atróficas), consolidação viciosa decorrente de redução inadequada e lesão nervosa com alterações de sensibilidade permanentes.
Prognóstico:
A redução e fixação das lesões devem ocorrer o mais rapidamente possível, pois a mal oclusão da articulação pode levar a complicações a longo prazo.
Como somente as superfícies externas dos dentes podem ser escovadas, um enxágue de 60 segundos com 30 mL de clorexidina a 0,12%, toda manhã e à noite, controla a formação de placas, infecções e halitose.
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
Fraturas NEO são aquelas resultantes de uma força direta aplicada sobre o dorso nasal, com deslocamento dos ossos nasais para dentro do espaço interorbitário, com colapso das estruturas nasais, lesão dos ligamentos cantais da pálpebra e das vias lacrimais
Geralmente ocorrem bilateralmente e associadas a fraturas do assoalho da fossa cranial anterior ou da parede posterior do seio frontal
Quando estamos diante de uma fratura causada por impactos grandes, ela, em geral, é mais grave e acomete outras estruturas, em especial o cérebro. 
A demora ou falha diagnóstica e terapêutica nesse tipo de fratura podem resultar em deformidades funcionais e estéticas de tratamento secundário difícil ou impossível.
A presença de fraturas NEO em crianças é mais comum que nos adultos, estando entre a segunda e a terceira fratura mais comum.
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
PATOLOGIA CIRURGICA
Complicações neurológicas são laceração da dura-máter nos lobos frontais, laceração das bainhas tubulares que envolvem os nervos olfatórios, penetração da lâmina cribriforme, lesão do parênquima cerebral devido a bordas ósseas afiadas do etmoide ou do frontal, contusão e necrose
fraturas na rima orbital médio inferior e no assoalho orbital.
A síndrome da fissura orbital superior ocorre quando a fratura se estende para dentro da fissura orbital superior,com a produçãode um bloqueio parassimpático com perda do reflexo de acomodação. A clínica apresenta uma combinação de oftalmoplegia, ptose da pálpebra superior, proptose e uma pupila dilatada e fixa.
Em casos mais graves, podemos observar a síndrome do ápice orbital, que inclui a deficiência da acuidade visual, secundária ao envolvimento do nervo óptico. 
A sindrome do ápice orbital pode ocorrer devido à própria gravidade da fratura NEO ou à hemorragia retrobulbar. Indica que ocorreu um trauma de grande energia e que lesões do sistema nervoso central devem estar associadas. Podemos observar a lesão dos pares cranianos III, IV, VI e VII; destes, o nervo abducente é o mais observado
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
PATOLOGIA CIRURGICA
A área nasoetmoido-orbital representa o centro do terço médio da face, e para ela confluem o nariz, órbita, maxila e crânio. 
Em sua porção superior, apresenta uma formação óssea mais forte, o processo nasal do osso frontal.
Posteriormente, observamos o processo frontal da maxila, o osso lacrimal e a lâmina papirácea, delicada e vulnerável aos traumas. 
Os ossos da região nasoetmoido-orbitária localizam-se entre os pilares verticais que passam lateralmente às cavidades nasais e horizontalmente pelo crânio, recebem o impacto que causa a fratura. Geralmente o impacto, devido a grande intensidade, além da fratura também provoca lacerações na pele e nas partes moles
O teto do espaço interorbital é muitas vezes envolvido, o que pode causar uma lesão penetrante na fossa cranial anterior
fraturas podem ocorrer lateralmente ou através da lâmina cribriforme. 
Lateralmente pode ocorrer lesão do teto do seio etmoidal, na sua porção medial e na sua parede lateral.
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
PATOLOGIA CIRURGICA
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
PATOLOGIA CIRURGICA
Lacerações das partes moles podem acometer o músculo leventador da pálpebra superior, o ligamento cantal medial, as vias lacrimais (canalículo e/ou porção superior do saco lacrimal) com lesão direta ou avulsão das partes ósseas relacionadas. 
Pode ocorrer lesão do globo ocular com necessidade de enucleação, porém sua avulsão traumática é extremamente rara.
Alterações na aparência facial são características nas fraturas nasoetmoido-orbitárias; observamos a região do dorso nasal achatada e alargada, e o ângulo entre o lábio e a columela torna-se mais aberto que o usual. Os olhos aparentam estar mais afastados, como no hipertelorismo, devido a um telecanto traumático ou a uma fratura zigomática bilateral.
O telecanto traumático implica um aumento das distâncias entre os cantos mediais dos olhos. No momento do atendimento inicial ao trauma, essa característica pode estar pouco perceptível devido ao edema traumático e evidenciar-se com a regressão do quadro edematoso
Em aproximadamente 66% dos casos, as fraturas são bilaterais.O tipo unilateral pode estar presente em fraturas tipo Le Fort II altas ou III, quando podemos observar o envolvimento do osso zigomático e da órbita medial.
O hipertelorismo orbitário traumático é caracterizado pelo aumento da distância entre órbitas e globos oculares (aumento da distância interpupilar)
O telecanto traumático pode ocorrer devido a dois mecanismos de deslocamento ósseo lateral
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
EXAME CLÍNICO
Elementos da história: informações gerais e sobre assimetrias faciais prévias; fotos da face em posição frontal e lateral, história dento-oclusal completa e possíveis alterações da visão e do olfato prévias à lesão;
Sinais característicos: achatamento nasal associado a um aumento do ângulo nasolabial; Região cantal medial edemaciada e desconfigurada; hematoma palpebral e subconjuntival;
Distância intercantal > 40 mm = fratura de NEO com deslocamento cantal;
Palpação digital: falta de sustentação osteocartilaginosa do dorso nasal.
Rinoscopia: lacerações, edema, hematomas e fraturas de septo nasal;
Sinal do duplo anel;
DIAGNÓSTICO IMAGINOLÓGICO
Radiografias simples de face: posições PA, Waters ou nasomentoplaca, perfil nasal;
TC: solicitada mesmo com diagnóstico ao exame clínico e radiografia simples.
 Achados frequentes: fragmentação do osso nasal, herniação do conteúdo 
 orbitário para dentro do seio etmoidal, edema e/ou desvio medial do músculo 
 reto medial.
RNM: utilizada quando pretende-se analisar partes moles, em especial herniações na parede medial das órbitas.
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
CLASSIFICAÇÃO
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
CLASSIFICAÇÃO
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
TRATAMENTO
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
Após seguir os princípios básicos das fraturas faciais: precisão no diagnóstico anatômico, reparo definitivo em tempo único, exposição adequada de todos os fragmentos ósseos fraturados, fixação rígida precisa e anatômica, enxerto ósseo (quando necessário) e tratamento definitivo das partes moles.
TTO conservador: sem perda de dimensão do dorso nasal e os ligamentos cantais em posição adequada;
Maioria dos casos: redução aberta, com fixação interna, avaliação dos ligamentos cantais, tto de dorso e septo nasal e avaliação das vias lacrimais.
TRATAMENTO
Fratura Nasoetmoido-orbitárias
Vias de acesso: via aberta em "céu aberto" (acesso coronal + usado);
TTO do componente nasal: fixação rígida e restituição da altura e comprimento nasal (enxertos ósseos ou costocondrais).
Ligamentos cantais devem ser restabelecidos com a cantopexia indireta;
Cantopexia direta deve ser realizada quando o fragmento ósseo que contém o ligamento cantal for pequeno para fixação, ou quando estiver avulsionado.
Vias lacrimais: o tto fechado está relacionado a maior ocorrência de obstruções, que geralmente necessitam de dacriocistorrinostomia externa.
TTO endoscópico;
Aparelho de distração externa rígido (RED);
Fraturas complexas de face
As fraturas complexas de face  transversas às linhas de resistência 
Envolvem: 
Órbitas
complexo nasoetmoidal
seio esfenoidal
osso frontal
Cominução óssea + envolvimento encefálico e/ou ocular resultantes de traumatismos de alto impacto.
CONCEITO
 Fraturas frontonasoetmoido-orbitárias (FFNEO) 
regiões frontonasal e etmoido-orbitária
lesões oculares
fraturas da fossa craniana anterior 
lesões encefálicas
tronco cerebral 
complexo maxilar
fraturas complexas: o terço inferior da face encontra-se preservado, podendo servir de referência anatômica e funcional para o início do tratamento cirúrgico
Fraturas panfaciais: comprometem as estruturas dos terços superior, médio e inferior da face
ETIOPATOGENIA
 Impactos de alta energia sobre a face contra uma superfície sólida:
acidentes automobilísticos e de motocicletas
acidentes esportivos
violências urbanas (agressões físicas) 
quedas importantes
 Movimento de chicote  trauma raquimedular 
brusco deslocamento posterior da cabeça causando inicialmente um deslocamento anterior do encéfalo -> retorno da massa encefálica para posterior, até chocar-se com o osso occipital
CONSIDERAÇÕES PRÉ-CIRÚRGICAS
Exames de imagem de face  sempre ser feitos
Procedimentos prioritários emergenciais:
1º - ligados a comprometimentos orbitários compressivos -> amaurose 
 - fraturas no cone óptico 
2º - fraturas mandibulares instáveis
O tratamento eletivo deve respeitar o estado geral do paciente
DIAGNÓSTICO 
 EXAME CLÍNICO
Dismorfia Facial: grandes alterações do aspecto facial - grandes edemas e hematomas, enfisemas subcutâneos palpebrais, deslocamentos ósseos  fraturas faciais complexas
Inspeção Craniofacial: 
Grandes edemas 
Epistaxes e/ou sangramentos múltiplos 
As pálpebras podem estar ocluídas
enoftalmias (retroposição do olho na órbita)
hipoftalmias (rebaixamento do olho por explosão do assoalho orbitário )
massa encefálica através de feridas e deslocamentos ósseos orbitários 
 A, B, C. Paciente mostrando grande perda óssea e encefálica em acidente de alto impacto, podendo-se ver a imagem de raios X igual à encontrada na cirurgia. Em C, vemos perda de massa encefálica pelaórbita direita
DIAGNÓSTICO 
Exame Físico
Evita  palpação - para não provocar mais deslocamentos nas estruturas ósseas; 
Enfisemas subcutâneos  palpados com delicadeza por toda a face; 
Teste de viragem da glicofita  perda de líquor
Exames de Imagem
Radiografias convencionais não estão indicados 
Antes do tratamento cirúrgico  TC
 Pneumoencéfalo hipertensivo com linha média, ventrículos laterais e terceiro ventrículo deslocados
TRATAMENTO 
O Tratamento deve ser executado tão logo as condições clínicas do paciente o permitam
 - prazo ideal ADULTOS: 5 dias; 
 - prazo ideal CRIANÇAS: até 3 dias (maior velocidade de consolidação óssea infantil)
É conveniente tomar a mandíbula como base para a reconstrução, tendo como referência a relação maxilomandibular e a oclusão dentária.
 Introdução inadvertida de SNG na cavidade craniana penetrando o encéfalo