Atendimento ao Trauma

Prévia do material em texto

Trauma 1
Trauma
Data de Criação
Fonte MEDCURSO 2021
Distribuição Trimodal das Mortes
Pico 1: segundos - minutos
Causas de morte: lesões gravíssimas
Tratamento: prevenção
Pico 2: minutos até 24h
Causas de morte: lesões passíveis de tratamento
Tratamento: sistema de saúde bem funcionante + profissional de saúde treinado 
(PHTLS/ATLS) 
Pico 3: > 24h
Causas de morte: complicações: sepse, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas 
(SDMOS), TEP
Tratamento: sistema de saúde funcionante + “boa medicina”
Avaliação Primária
ABCDE → ATLS
“X”ABCDE → PHTLS (pré-hospitalar)
X - exsanguineação
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
@12/03/2023
Trauma 2
E - Exposition & Environment
OBS: se atendimento fora do hospital, antes avaliar a segurança da cena; dentro do 
hospital, antes avaliar equipamentos de proteção individual
A - Airway
Controle da coluna cervical: 
Colar cervical + prancha rígida
Via aérea (VA):
Pérvia?
Sim: fonação preservada
Oferecer O2 ≥ 10 L/min
Não: afastar corpo estranho e proceder com via aérea artificial
Via aérea artificial
Indicações:
Apneia
Proteção de via aérea
TCE grave (Glasgow ≤ 8)
Incapacidade de manter oxigenação com máscara
Tipos:
Definitiva: protege a via aérea (balonete insuflado na traqueia)
Intubação oro (IOT), intubação naso, crico cirúrgica e traqueostomia
Temporária: não protege a via aérea
Máscara laríngea ou crico por punção
Intubação orotraqueal (IOT):
Trauma 3
Técnica mais usada
Como saber se o TOT está bem colocado? Exame físico, capnografia e raio x de tórax
Armadilhas do “A”
E se eu não posso ou não consigo IOT?
Crico cirúrgica (VA definitiva)
Contraindicação: < 12 anos
E se eu não posso (< 12 anos) ou não sei fazer? 
Crico por punção (VA temporária)
O2 15 L/min (ou 40-50 PSI)
Relação I:E 1:4
Por no máximo 30-45 minutos (paciente evolui com carbonarcose)
E a traqueo? 
Procedimento eletivo!
Entre 2º e 3º anel traqueal 
Laceração/fratura de laringe
Clínica: rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável
Conduta: tentar IOT, se não conseguir, fazer a traqueo
Alternativa à IOT? Máscara laríngea
VA temporária
Não protege a VA
Deixar por no máximo 2 horas
Vantagem: pode ser passada às cegas
B - Breathing
Trauma 4
Oferecer O2
Exame físico respiratório: inspeção, palpação, percussão e ausculta
Oxímetro
Armadilhas do “B”
Pneumotórax hipertensivo
Fisiopatologia: trauma contuso com lesão em “saco de papel”
Clínica: 
Desvio do mediastino e da traqueia para o lado contralateral
Turgência jugular
Percussão: timpanismo
Ausculta: MV diminuído/abolido
Hipotensão → choque obstrutivo
Diagnóstico: CLÍNICO!!!!
Conduta imediata: toracocentese de alívio → antes de intubar!!!! se não vai piorar
Crianças: 2º EIC, linha hemiclavicular
Adultos: entre o 4º e 5º EIC, anterior à linha axilar média
Tratamento definitivo: drenagem (toracostomia) em selo d’água
Entre o 4º e 5º EIC, entre as linhas axilar anterior e média
Pneumotórax aberto
Fisiopatologia: trauma penetrante, orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia (largo o 
bastante para que o ar prefira entrar por ele)
Geralmente não provoca instabilidade hemodinâmica
Conduta imediata: curativo em 3 pontas
Tratamento definitivo: drenagem (toracostomia) em selo d’água
Entre o 4º e 5º EIC, entre as linhas axilar anterior e média
Trauma 5
Pegadinhas do pneumotórax
1) Todo pneumotórax deve ser drenado?
Se for simples e pequeno (20 a 30% do hemitórax): não precisa drenar
MAS, se o paciente for submetido a uma condição que possa o aumentar ou o 
transformar em hipertensivo, deve ser drenado
Transporte aéreo
Ventilação mecânica
2) Drenou o pneumotórax e não melhorou?
Principal hipótese: lesão de grande via aérea (brônquio fonte)
Conduta imediata: IOT seletiva ou colocação de um 2º dreno
Diagnóstico: broncoscopia
Conduta: toracotomia
Hemotórax
Fisiopatologia clássica: trauma penetrante que pega vasos hilares ou sistêmicos 
(sangramento autolimitado)
Clínica:
Jugular colabada
Percussão: macicez
Ausculta: MV diminuído/abolido
Hipotensão → choque hipovolêmico/hemorrágico
Rx: parábola de Demousier
Conduta: toracostomia com dreno em selo d’água
Pegadinha do hemotórax
Quando fazer toracotomia?
Trauma 6
Sangrando muito: drenagem imediata de 1500 ml após a passagem do dreno
Não parou de sangrar: drenagem de 200 ml/hora durante 2 a 4 horas
Necessidade persistente de transfusão
C - Circulation
Choque mais comum no trauma: choque hipovolêmico hemorrágico
Focos de sangramento: tórax, abdome, pelve e ossos longos
Conduta: 
2 acessos venosos periféricos
Se não conseguir periférico: intraósseo, central, safena
Crianças < 6 anos: primeira escolha é o periférico, segunda escolha é o 
intraósseo
Infusão de cristaloide aquecido (37-40ºC)
1 litro (adulto) ou 20 ml/kg (criança)
Classificação da perda volêmica:
I II III IV
PA NORMAL NORMAL DIMINUIÍDA DIMINUÍDA
FC NORMAL ≥ 100 ≥ 120 ≥ 140
PERDA
VOLÊMICA
Pequena < 750
ml
≥ 15% > 750 ml
> 30% > 1500
ml
> 40% > 2000 ml
Avaliação da resposta à reposição volêmica: sinais vitais ou diurese
Ausência de resposta: protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 
(hemácias:plaquetas:plasma)) + transamin (ácido tranexâmico) 1g IV (até 3h após 
o trauma) + 1g ao longo de 8h
Cateterismo para ver a diurese:
Trauma 7
Alvos de diurese:
Adulto: 0,5 ml/kg/h 
Criança: 1 ml/kg/h 
< 1 ano: 2 ml/kg/h
Contraindicações à sondagem: sangue no meato uretral, hematoma perineal ou 
escrotal, fratura de pelve, retenção urinária → risco de lesão de uretra
Realizar uretrografia retrógrada antes do cateterismo
Se lesão de uretra, realizar cistostomia
Controle da hemorragia:
Compressão local
Torniquete +- 6 horas
Armadilhas do “C”
Fratura pélvica
Mais comum na prática: compressão lateral (60-70%)
Mais comum nas provas: compressão antero-posterior (15-20%) - “fratura em livro 
aberto”
Sangramento retroperitoneal
Sangramento venoso (mais comum): plexo venoso pélvico posterior
Sangramento arterial: ramos da artéria ilíaca interna
Conduta: amarração da pelve - nós ao nível dos trocanteres maiores do fêmur
Imagem de sangue intraperitoneal (FAST)?
Sim → laparotomia
Não → tamponamento pré-peritoneal (compressas) ou angiografia (sangramento 
arterial, não melhora com o tamponamento)
Tratamento ortopédico definitivo
Trauma 8
OBS: REBOA - Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta
Zona III da aorta (abaixo das renais)
Tamponamento cardíaco
Fisiopatologia: trauma penetrante
100 a 200 ml de sangue no sangue pericárdico
Clínica: 
Tríade de beck: turgência jugular, hipotensão e hipofonese de bulhas
Pulso paradoxal: queda > 10 mmHg na PAS durante a inspiração
Sinal de Kussmaul: aumento da turgência jugular durante a inspiração
Diagnóstico: clínica + FAST
Conduta: 
Temporária: pericardiocentese (10 a 20 ml)
Definitiva: toracotomia (escolha)
D - Disability
Glasgow
Pupilas
Extremidades
E - Exposition & Environment
Exposição: retirar as roupas, virar o paciente
Prevenção de hipotermia
OBS: Rx durante a avaliação primária
Pode pedir desde que não atrapalhe o andamento do ABCDE
Rx de coluna, tórax e pelve
Trauma 9
Trauma Torácico
Tórax Instável
Fisiopatologia: fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos, cada um em pelo menos dois 
locais
Clínica: dor + respiração paradoxal
Conduta: analgesia + O2 + fisioterapia respiratória
A insuficiência respiratória de um paciente com tórax instável pode ser causada pela 
dor ou pela contusão pulmonar
Conduta da contusão pulmonar: igual ao do tórax instável
Se PaO2 < 65 ou SatO2 < 90% → considerar IOT + VM
Contusão Miocárdica
Fisiopatologia: trauma contuso que pega mais o ventrículo direito (VD)
Clínica: insuficiência cardíaca (por insuficiência ventricular direita), taquiarritmia, 
bloqueio de ramo direito
Diagnóstico: clínica + ecocardio
Conduta: monitorização por 24h (período de maior vulnerabilidade)
Laceração Aórtica
Fisiopatologia: laceração ao nível do ligamento arterioso (após subclávia esquerda), 
com formaçãode hematoma que tampona o sangramento → a aorta permanece 
tamponada por 24h
Clínica: pulsos normais em MMSS e pulsos diminuídos em MMII
Diagnóstico: clínica + imagem
Rx de tórax: alargamento mediastinal (>8cm), perda do contorno aórtico, desvio do 
TOT ou da cânula nasogástrica para a direita
AngioTC de tórax: mais usado
Angiografia/aortografia: padrão-ouro
Trauma 10
Conduta: 
1) Iniciar betabloqueadores, se possível
2) Tratamento definitivo: toracotomia esquerda ou terapia endovascular
Trauma Abdominal
Órgãos mais lesionados
Trauma fechado: baço
Trauma penetrante:
Arma de fogo: intestino delgado
Arma branca: fígado
Investigação
1) TC de abdome com contraste
Exige estabilidade hemodinâmica
Avalia retroperitônio
Não é tão boa para lesão diafragmática e lesão de víscera oca
2) Lavado peritoneal (LPD)
Exame mais sensível para avaliar a presença de sangue no abdome
Cada vez mais em desuso
1) Aspirado: se ≥ 10 ml de sangue ou presença de restos alimentares → lavado 
positivo
2) Se aspirado negativo, prossegue-se com a infusão de solução cristaloide pelo 
cateter (1L em adultos, 10 ml/kg em crianças), deixa por cerca de 5 minutos e depois 
coleta o efluente
Se no lavado: hemácias > 100 mil, leucócitos > 500, amilase > 175 ou presença de 
bile → lavado positivo
Trauma 11
Em gestantes ou trauma pélvico, é preferível passar o cateter por via aberta e não por 
punção
Resumo - lavado positivo:
Aspirado: ≥ 10 ml de sangue ou presença de restos alimentares
Lavado: hemácias > 100 mil, leucócitos > 500, amilase > 175 ou presença de bile
3) USG: “FAST” - Focused Assessment Sonography for Trauma
Locais de análise:
1) Subxifoide
Derrame ou tamponamento pericárdico
2) Hepatorrenal
Líquido entre o fígado e o rim
3) Esplenorrenal
Líquido entre o baço e o rim
4) Supra-púbica
Líquido ao redor da bexiga
Idealmente fazer o FAST antes de passar o cateter vesical, com a bexiga cheia
FAST estendido (E-FAST): pleura
Trauma 12
Normal: deslizamento da linha pleural
Pneumotórax: linha pleural não desliza
Hemotórax: líquido entre o parênquima e a pleura
Protocolo RUSH - Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension
Locais de análise: 
1) Paraesternal
2) Apical 4 câmaras
3) Veia cava inferior
7) Aorta
OBS: protocolo RUSH-ED: E de ectópica e D de deep (transdutor nas panturrilhas para 
ver TVP)
Trauma 13
4) Videolaparoscopia
Exige estabilidade hemodinâmica
Principal indicação: lesão penetrante da transição toracoabdominal
Indicação de Laparotomia
Pergunte: o abdome é cirúrgico? Sim → laparotomia!
Trauma penetrante: choque, peritonite ou evisceração
Trama contuso: peritonite, retropneumoperitônio ou pneumoperitônio
E quando não é cirúrgico ou não é possível avaliar peritonite (paciente alcoolizado ou 
com rebaixamento do nível de consciência)?
Trauma penetrante: não tem choque, peritonite ou evisceração
Arma de fogo: maioria laparotomia
Arma branca: depende
Trauma 14
Trauma contuso: não tem peritonite, retropneumoperitônio ou pneumoperitônio
Conduta Conservadora
Não é abdome cirúrgico
Exige estabilidade hemodinâmica
Condições de observação/intervenção: hospital terciário, cirurgião de plantão, 
disponibilidade de TC e angiografia
Lesões Diafragmáticas
Difícil de visualizar no exame de imagem, a não ser que haja herniação
Tipicamente ocorre quando há lesão na região de transição toracoabdominal
Tratamento preferencial: laparotomia ao invés de toracotomia
Trauma 15
Transição toracoabdominal
Definição: 
Anterior: entre linha intermamilar e rebordo costal
Posterior: entre a ponta das escápulas e o rebordo costal
Lesões penetrantes nessa região costumam ser indicações de laparoscopia
Toracoscopia é controverso na literatura
Lesão do Baço
Quadro clínico:
Sinal de Kehr: dor referida no ombro (hemoperitônio)
Conduta cirúrgica: TC mostrando lesões graus IV ou V
Grau IV: desvascularização > 25% do baço
Grau V: baço “pulverizado” ou lesão grave do hilo
Cirurgias: rafia ou esplenectomia parcial/total
Deixar dreno se lesão de cauda de pâncreas
Se esplenectomia total, não esquecer de vacinar contra germes encapsulados 
(pneumococo, haemophilus e meningococo)
Trauma 16
Lesão do Fígado
Conduta conservadora: só com estabilidade hemodinâmica e/ou controle do 
sangramento com angioembolização
Conduta cirúrgica: instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau VI (avulsão 
hepática)
Cirurgias: 
Lesões simples: compressão, hemostáticos tópicos, rafia
Lesões complexas: ressecção segmentar
Se sangramento difuso: 
Manobra de Pringle: clampeamento do ligamento hepatoduodenal (colédoco, 
artéria hepática e veia porta)
Se não parar de sangrar: lesão de cava inferior (retro hepática) ou veias hepáticas
Lesão do Duodeno
Laceração Duodenal
Quadro clínico: retropneumoperitônio
Escoliose antálgica
Dor lombar irradiando até região escrotal
Trauma 17
Crepitação ao toque retal
Imagem: ar delineando os rins
Conduta: laparotomia
Contusão Duodenal
Quadro clínico: “hematoma na parede duodenal”
Obstrução gástrica: náuseas, vômitos
Imagem: 
Rx contrastado: mola em espiral ou empilhamento de moedas
Melhor exame: TC
Conduta: descompressão gástrica + NPT (10 a 14 dias)
Se não melhorar em 2 semanas: laparotomia
Lesão do Pâncreas
Conduta: sempre cirúrgica, nem que seja só pra colocar o dreno
Não tem lesão do ducto pancreático: reparo + drenagem
Tem lesão do ducto pancreático: 
Lesão de corpo e cauda (à esquerda da veia mesentérica superior): 
pancreatectomia distal/subtotal + drenagem
Lesão de cabeça (à direita da veia mesentérica superior):
Lesão simples: drenagem +- reparo
Lesão grave ou junto com o duodeno: duodenopancreatectomia + 
drenagem
Lesão do Intestino Delgado
Quadro clínico: sinal do cinto de segurança
Cirurgias:
Rafia primária: lesão < 50% da circunferência da alça
Trauma 18
Ressecção + anastomose: lesão > 50% da circunferência
Lesão do Intestino Grosso
Segmento mais afetado: cólon transverso
Cirurgias:
Rafia primária: lesão leve, < 50% da circunferência da alça
Ressecção + anastomose: lesão mais grave, > 50% da circunferência
Ressecção + anastomose + colostomia protetora ou “controle de danos”
Instabilidade hemodinâmica
Paciente recebeu > 4-6 concentrados de hemácias
Cirurgia tardia (> 4-6h) 
Contaminação da cavidade com peritonite
Lesão do Reto
Cirurgias:
Terço distal, face lateral ou face posterior: colostomia de proteção + drenagem pré-
sacra
Empalamento:
Se abdome cirúrgico: laparotomia
Conduta inicial: sedação e tentativa de retirada
Não resolveu: anestesia e tentativa de retirada
Não resolveu ou falta pedaço: cirurgia
Trauma Genitourinário
Trauma de Uretra
Trauma 19
Mecanismos de lesão:
Uretra posterior (membranosa e prostática): fraturas e luxações de pelve
Uretra anterior:
Bulbar: queda à cavaleiro
Peniana: trauma penetrante, mordedura ou fratura de corpo cavernoso
Quadro clínico:
Sangue no meato/introito vaginal
Uretrorragia (diferente de hematúria)
Equimose perineal e de bolsa escrotal
Bexigoma
Fratura instável de pelve
Investigação: uretrografia retrógada
Conduta: se lesão de uretra identificada, não passar cateter vesical e fazer cistostomia
Trauma de Bexiga
Anatomia: intraperitoneal e extraperitoneal
Mecanismos de lesão:
Intraperitoneal: amento súbito da pressão intra-abdominal (trauma contuso)
Trauma 20
Extraperitoneal: fraturas e luxações de pelve
Quadro clínico:
Hematúria macroscópica
Dor e distensão abdominal - “bexigoma”
Incapacidade de urinar
Fratura de pelve
Investigação: cistografia retrógrada
Conduta:
Intraperitoneal ou lesão do colo vesical ou fragmentos ósseos na parede vesical ou 
aprisionamento da parede: laparotomia com rafia da lesão
Extraperitoneal: cateterismo vesical por 14 dias
Trauma Vascular Abdominal
Hematoma Retroperitoneal
Zona 1: aorta e cava
Trauma 21
Trauma contuso: explorar
Trauma penetrante: explorar sempre
Zona 2: rins e adrenais
Trauma contuso: não explorar, exceto se estiver expandindo
Trauma penetrante: explorar sempre
Zona 3:vasculatura pélvica
Trauma contuso: não explorar, exceto se estiver expandindo ou exsanguinando
Trauma penetrante: explorar sempre
Síndrome Compartimental Abdominal
Pressão intra-abdominal (PIA) normal: 5-7 mmHg
Hipertensão intra-abdominal: > 12 mmHg
Graus de hipertensão abdominal:
Grau I: 12-15 mmHg
Grau II: 16-20 mmHg
Grau III: 21-25 mmHg
Grau IV: > 25 mmHg
Síndrome compartimental abdominal: hipertensão abdominal graus III ou IV
Definição: PIA ≥ 21 mmHg + lesão de órgãos +- pressão de perfusão abdominal 
(PAM (pressão arterial média) - PIA) < 60 → Provas de POA!!!!!
Consequências:
Diminui:
Débito cardíaco e retorno venoso
Complacência pulmonar
Fluxo sanguíneo visceral
Fil tração glomerular
Trauma 22
Aumenta:
Frequência cardíaca e PVC
Pressão da artéria pulmonar e pressão de pico
Pressão intrapleural
Resistência vascular sistêmica
Conduta:
Grau III: 21-25 mmHg
Posição supina
Reposição volêmica cuidadosa
Drenagem de coleções intra-abdominais, paracentese
Se não melhorou, ou abdome tenso, ou insuficiência respiratória/renal ou 
TCE grave ou aumento da PIC: descompressão abdominal
Grau IV: > 25 mmHg
Descompressão abdominal → bolsa de Bogotá
Cirurgia para Controle de Danos
Evita a “tríade mortal”: hipotermia + coagulopatia + acidose
Cirurgia inicial breve
Reanimação em UTI
Reoperação planejada
Lesões de Face e Pescoço
Trauma 23
Zona I: base do pescoço e desfiladeiro torácico, fúrcula esternal à cartilagem 
cricoide
Maior mortalidade devido ao acesso cirúrgico difícil e à probabilidade de lesões 
em grandes vasos
Zona II: cartilagem cricoide ao ângulo da mandíbula
Contém carótidas, artérias vertebrais, veias jugulares e estruturas do trato 
aerodigestivo. Lesões mais acessíveis à exploração cirúrgica
Zona III: segmento do pescoço entre o ângulo da mandíbula e a base do crânio
Podem ser acometidas artéria carótida distal, glândulas salivares e faringe
Exploração cirúrgica do pescoço:
Sinais vasculares: choque, hematoma em expansão, redução do pulso carotídeo
Trato aero-digestivo: enfisema subcutâneo, disfagia, odinofagia, estridor, rouquidão
Neurológico: déficits localizados, alteração de consciência, lesão do plexo braquial
Fraturas da Face
Classificação de Le Fort:
Trauma 24
Tipo 1: fratura de Guérin ou disjunção dentoalveolar
Tipo 2: linha de fratura transversa entre os ossos maxilar e nasal, descolando a 
maxila
Tipo 3: o traço da fratura se estende em direção à fissura orbitária inferior → 
geralmente associado à TCE grave
Neurotrauma
Escala de Coma de Glasgow
GL456OW - 3 a 15
Trauma 25
Glasgow-P
1) Calcule o Glasgow (3 a 15)
2) Avalie a resposta pupilar (0 a 2):
Duas pupilas reativas: 0 pontos
Uma pupila não reativa: 1 ponto
Duas pupilas não reativas: 2 pontos
3) Glasgow - resposta pupilar = Glasgow-P (1 a 15)
Choques
Ambos os choques ocorrem por lesões medulares
Choque neurogênico:
Choque “hemodinâmico”: PA baixa, FC normal ou baixa, vasodilatação
Trauma 26
Choque medular:
Choque “neurológico”: flacidez e arreflexia
Fratura de Base de Crânio
Sinais:
Sinal de Battle: equimose retroauricular
Sinal do guaxinim: equimose periorbital bilateral
Hemotímpano
Rinorreia, otorreia (líquor)
NUNCA!!!! intubação naso ou SNG
Lesões Cerebrais
Lesões Cerebrais Difusas
Concussão cerebral:
Fisiopatologia: desaceleração súbita → “nocaute”
Definição: perda temporária de função neurológica
Clínica:
Perda de consciência por até 6h (clássico)
Amnésia, confusão
Convulsão
Indicações de TC na concussão:
Glasgow < 15 após 2h
Fraturas de crânio
Vômitos ≥ 2 episódios
Idade > 65 anos
Amnésia ≥ 30 min
Trauma 27
Mecanismo perigoso: ejeção de veículo, atropelamento ou queda > 1m de 
altura (ou 5 degraus)
Lesão axonal difusa (LAD):
Fisiopatologia: desaceleração súbita + cisalhamento
Definição: perda imediata e duradoura da consciência
Clínica:
Coma > 6h
Glasgow baixo + TC “inocente”
Lesões Cerebrais Focais - Hematomas
Trauma 28
Hematoma Subdural:
Frequência: mais comum
Vaso: veias ponte 
Fator de risco: atrofia cortical → idoso, alcoólatra
Clínica: lesão progressiva
TC: imagem hiperdensa (branca) em “crescente” (acompanha a curvatura da calota 
craniana)
Trauma 29
Cirurgia: desvio da linha média ≥ 5 mm
Hematura Extra/epidural:
Frequência: mais raro
Vaso: artéria meníngea média
Fator de risco: trauma grave/fratura no osso temporal (trauma do lado da cabeça)
Clínica: intervalo lúcido (+- 60% dos casos)
TC: imagem hiperdensa (branca) biconvexa
Trauma 30
Cirurgia: desvio da linha média ≥ 5 mm