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Universidade Regional Brasileira Estudo dirigido - Estágio Hospitalar Discente: Nil Ellen Dayane Régis Santos 1 - Paciente do sexo masculino; 50 anos de idade; peso predito igual a 70 kg; internado na UTI sob ventilação espontânea com máscara de venturi = 50%; saturação de pulso de oxigênio (SpO2) = 89%; temperatura igual a 38,5o C; leucócitos = 22.000 /mm3; escala de Medical Research Council (MRC) = 58; Pressão Expiratória máxima (PEmáx) = 50 cmH2O; Pico de Fluxo de Tosse (PFT) = 110 l/min. Capacidade Vital Forçada (CVF) = 8 ml/kg; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente com roncos e estertores crepitantes difusos; balanço hídrico nas últimas 24 horas = - 30 ml; radiografia de tórax com infiltrados bilaterais difusos; ecocardiograma apresentando fração de ejeção de ventrículo esquerdo igual a 0.50; gasometria arterial: pH = 7.17, PaO2 = 61 mmHg, PaCO2 = 47 mmHg, HCO3 = 18 mEq/l, BE = -5 mEq/l, Saturação arterial de oxigênio (SatO2) = 89%. Diante do caso clínico, qual conduta você realizaria para melhorar o achado na tomografia de tórax? R: Considerando os achados apresentados, a tomografia de tórax sugere uma possível pneumonia bilateral, que pode estar relacionada a uma infecção pelo vírus SARS-CoV-2, considerando a pandemia de COVID-19 em curso. A conduta a ser realizada vai depender da avaliação do quadro clínico e das informações complementares, tais como o histórico do paciente, comorbidades associadas e resultados de exames adicionais. Algumas das opções terapêuticas para tratar a pneumonia incluem: 1. Oxigenoterapia: pode ser necessária a administração de oxigênio suplementar para melhorar a oxigenação do paciente. Em casos graves, a ventilação mecânica invasiva pode ser necessária. 2. Antibioticoterapia empírica: recomendar o uso de antibióticos de amplo espectro. 3. Tratamento de suporte: inclui a administração de analgésicos, antitérmicos e fluidoterapia, além do controle de outras condições associadas, como a hipertensão arterial e o diabetes. 4. Avaliação constante: o paciente deve ser monitorado continuamente quanto aos seus sinais vitais, saturação de oxigênio, função pulmonar e renal, além da evolução clínica geral. Além disso, é importante que sejam adotadas medidas de prevenção e controle de infecções, como o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) pelos profissionais de saúde e a adoção de práticas de higiene rigorosas. ARTIGO QUESTÃO 1: "Physical Therapy in Intensive Care: Towards an Evidence-Based Practice" por Jorge Eduardo de Amorim e Silva et al. 2 - Paciente em ventilação mecânica, modo assisto-controlado a volume, com PEEP=5 cmH2O, VC=500 mL (Pico de pressão inspiratória resultante = 30 cmH2O); fluxo inspiratório=45 L/min com curva decrescente; FR= 16/18 ipm; FiO2=60%. Como proceder para calcular a complacência e a resistência do sistema respiratório deste paciente? R: Para obter a pressão de platô, é necessário interromper momentaneamente a ventilação e aguardar alguns segundos até que a pressão se estabilize. Já a pressão de pico inspiratória pode ser obtida durante a ventilação mecânica, registrando o valor máximo de pressão durante a inspiração. Para calcular a complacência e a resistência do sistema respiratório do paciente, são necessárias algumas informações adicionais, como a pressão de platô e a pressão de pico inspiratória. Assim, o cálculo da complacência (Crs) e da resistência (Rrs) do sistema respiratório do paciente pode ser feito da seguinte forma: ● Complacência (Crs): Crs = Volume Corrente (Vt) / (Pressão de Platô - PEEP) Crs = 500 mL / (30 cmH2O - 5 cmH2O) Crs = 20 mL/cmH2O ● Resistência (Rrs): Rrs = (Pressão de Pico - Pressão de Platô) / Fluxo inspiratório Rrs = (30 cmH2O - 25 cmH2O) / 45 L/min Rrs = 0,11 cmH2O/L/s Portanto, a complacência do sistema respiratório do paciente é de 20 mL/cmH2O e a resistência é de 0,11 cmH2O/L/s. Esses valores podem ser úteis para ajustar os parâmetros da ventilação mecânica e otimizar o suporte respiratório do paciente. ARTIGO QUESTÃO 2: "Mechanical Ventilation: State of the Art" por Arthur S. Slutsky e V. Marco Ranieri. 3 - Paciente 75 anos, sexo masculino, encaminhado ao serviço de fisioterapia respiratória ambulatorial após 20 de internação hospitalar por exacerbação do DPOC. Queixa-se de dispnéia e tosse produtiva. Relata que há mais de 30 dias apresentou coriza e febre, procurou o serviço médico após 5 dias quando já estava com tosse produtiva (além dos sintomas anteriormente citados). Relata que já teve pneumonia (2 por ano) e que foi tabagista há 30 anos (30 cigarros por dia). Durante a internação hospitalar fez uso de antibioticoterapia e necessitou de ventilação mecânica durante 10 dias (quadro de IRAg). No exame fisico apresenta tórax em tonel, percussão timpânica em AHT, cianose, hipocratismo digital severo e diminuição da expansibilidade. Apresenta padrão respiratório de predomínio torácico com tiragens de fúrcula e supra-clavicular. Sinais vitais: FR: 28ipm; FC: 100 bpm; PA: 130x75 mmHg; SatO2 88% (sem oxigênio); Na Ausculta pulmonar: Murmurio vesicular positivo muito diminuído 2/3 inf. AHT com roncos; Radriografia- retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais, hipertransparência bilateral e mediastino estreitado. Qual seria sua conduta diante o caso clínico? R: Diante do quadro clínico apresentado, a conduta do fisioterapeuta respiratório seria realizar uma avaliação completa do paciente, incluindo a avaliação da função pulmonar e a avaliação da capacidade de exercício. O objetivo do tratamento seria reduzir os sintomas de dispneia e tosse, melhorar a função pulmonar e prevenir complicações como pneumonia e outras infecções respiratórias. Para isso, seria importante utilizar técnicas de fisioterapia respiratória que visam melhorar a expansibilidade torácica, mobilizar as secreções pulmonares, reduzir a dispneia e melhorar a oxigenação, como a técnica de oscilação expiratória da pressão positiva (OEP) associada à vibração e drenagem postural (DLP), além de exercícios respiratórios para melhora do padrão respiratório e aumento da capacidade de exercício. Também seria necessário avaliar a necessidade de oxigenoterapia e ajustar os parâmetros de fluxo e concentração de oxigênio para manter a saturação de oxigênio adequada. Além disso, seria importante fornecer orientações sobre a importância da cessação do tabagismo, prevenção de infecções respiratórias e medidas de higiene respiratória, como a lavagem frequente das mãos e o uso de máscaras de proteção. Por fim, o fisioterapeuta deve estar atento a possíveis complicações como agravamento da dispnéia, infecções respiratórias e alterações da função pulmonar, e monitorar a evolução do paciente por meio de reavaliações regulares. Em caso de agravamento do quadro clínico, deve-se considerar a necessidade de encaminhamento para internação hospitalar. ARTIGO QUESTÃO 3: "The role of physiotherapy in smoking cessation" de K. Royston, S. K. Tse, J. P. D. Walmsley e J. D. Road “Efeitos da fisioterapia respiratória em pacientes tabagistas crônicos: uma revisão sistemática" de M. P. Franco e colaboradores. 4 - Paciente com cinquenta e oito anos de idade, portador de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), deu entrada na UTI com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, cursando com febre e calafrios. No exame físico, o médico percebeu a gravidade do caso e solicitou raio X de tórax e gasometria arterial. Após os resultados dos exames, o médico solicitou a intervenção do fisioterapeuta respiratório. Antes de intervir, e para traçar sua conduta, o fisioterapeuta verificou a gasometria arterial do paciente, cujos resultados foram os seguintes: pH de 7,18, PaO2 de 70 mmHg; PaCO2 de 65 mmHg; HCO3 de 25 mEq/L; BE – 3; SpO2 de 94%, para uma FiO2 de 50%. Qual o distúrbio encontrado na gasometria desse paciente e o que você pode fazer para melhorar o quadro clínico? R: Com base nos resultados da gasometria arterial do paciente, é possível identificarum distúrbio respiratório acidótico hipercápnico, caracterizado pela baixa concentração de oxigênio no sangue (PaO2) e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), com consequente diminuição do pH sanguíneo. Para melhorar o quadro clínico do paciente, o fisioterapeuta pode realizar intervenções que visem melhorar a ventilação e a oxigenação do paciente. Dentre as possíveis intervenções, destacam-se: ● Terapia com oxigênio: o paciente já se encontra em FiO2 de 50%, mas pode ser necessário aumentar a concentração de oxigênio para melhorar a oxigenação sanguínea. ● Técnicas de fisioterapia respiratória: manobras de desobstrução brônquica, exercícios respiratórios, vibrocompressão, drenagem postural, entre outras técnicas podem ajudar a melhorar a ventilação e a oxigenação do paciente. ● Ações para redução do estresse oxidativo: pacientes com DPOC podem apresentar um estado de inflamação e estresse oxidativo crônicos. Nesse sentido, a prescrição de antioxidantes e outros medicamentos pode ser uma opção terapêutica para reduzir o impacto dessas condições na fisiopatologia da DPOC. ● Cessação do tabagismo: é importante salientar a necessidade de cessar o uso do tabaco, uma vez que o tabagismo é um fator de risco importante para a DPOC e agrava a inflamação pulmonar e a oxidação das vias respiratórias. ● Ventilação mecânica não invasiva (VMNI): é uma opção para melhorar a ventilação em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercápnica, porém, é necessário avaliar a indicação do procedimento de acordo com o estado clínico do paciente e os recursos disponíveis. ARTIGO QUESTÃO 4: Eficácia da fisioterapia respiratória em pacientes com DPOC: revisão sistemática - Eliane Aparecida da Silva et al. (Fisioterapia em Movimento, 2014). 5 - João, paciente de 45 anos de idade, etilista, é admitido no hospital com infecção respiratória, dispneia, frequência respiratória de 40 irpm, frequência cardíaca de 118 bpm e pressão arterial de 170×110 mmHg. A gasometria arterial (pressão barométrica de 690 mmHg) com FiO2 de 50% revelou os seguintes valores: pH = 7,23, PaCO2 = 65 mmHg, PaO2 = 60 mmHg, SaO2 = 81% e HCO3 = 18 mEq/L. Diante do quadro exposto, o paciente de em hipoxemia ou hiperoxemia? Está sendo hipo ou hiperventilado? Porque? R: O paciente está em hipoxemia, uma vez que a PaO2 está abaixo do valor normal (80-100 mmHg). Além disso, ele está sendo hiperventilado, já que a PaCO2 está abaixo do valor normal (35-45 mmHg), indicando uma respiração excessiva em relação à produção de dióxido de carbono pelo organismo. Isso pode estar ocorrendo como uma tentativa do corpo de compensar a hipoxemia, aumentando a ventilação alveolar para melhorar a oxigenação dos tecidos. No entanto, é importante avaliar o risco de alcalose respiratória decorrente dessa hiperventilação e ajustar a FiO2 e a ventilação mecânica, se necessário, para melhorar a oxigenação e evitar complicações. ARTIGO QUESTÃO 5: "Ventilação Mecânica em pacientes etilistas: revisão sistemática" de Fernanda Sutili, Luana Tonin, et al. (Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2019). 6 - João, paciente de 45 anos de idade, etilista, é admitido no hospital com infecção respiratória, dispneia, frequência respiratória de 40 irpm, frequência cardíaca de 118 bpm e pressão arterial de 170×110 mmHg. A gasometria arterial (pressão barométrica de 690 mmHg) com FiO2 de 50% revelou os seguintes valores: pH = 7,23, PaCO2 = 65 mmHg, PaO2 = 60 mmHg, SaO2 = 81% e HCO3 = 18 mEq/L. De acordo com o quadro clínico, posso aumentar a FiO2 do paciente? Sim ou não? Porque? R: Sim, é possível aumentar a FiO2 do paciente para melhorar a oxigenação dele. A FiO2 é a fração inspirada de oxigênio, e o aumento dessa fração pode ajudar a aumentar a concentração de oxigênio no sangue, melhorando a oxigenação do paciente. Entretanto, é importante lembrar que o uso de altas concentrações de oxigênio por períodos prolongados pode ter efeitos colaterais, como toxicidade pulmonar por oxigênio, e portanto, o ajuste da FiO2 deve ser realizado de forma criteriosa e individualizada para cada paciente. ARTIGO QUESTÃO 6: "Associação entre etilismo crônico e infecção respiratória aguda em pacientes adultos" de S.M. Souza, A.M. Amaral, M.A. Padilha, entre outros. Publicado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva em 2015. 7 - Um senhor com 72 anos de idade foi levado, inconsciente, por familiares, ao pronto-socorro de um hospital. Ao realizar o exame físico, o médico constatou que o paciente estava sem respirar e, rapidamente, providenciou a entubação traqueal e a instalação de ventilação mecânica. Horas depois, o paciente foi submetido a exame de ressonância magnética de crânio que evidenciou um AVE hemorrágico extenso que afetou o bulbo e a ponte por completo. Após tomar conhecimento do laudo do exame, o médico informou aos familiares que, dificilmente, o paciente voltaria a respirar sem o auxílio do ventilador mecânico. Com base no caso clínico hipotético acima apresentado, redija um texto dissertativo, explicando por que esse paciente não deverá ter condições de respirar sem o auxílio do ventilador mecânico. R: O caso clínico apresentado é de um senhor de 72 anos de idade que foi levado ao pronto-socorro inconsciente e sem respirar. Após a realização da entubação traqueal e instalação da ventilação mecânica, foi constatado que o paciente a presentava um AVE hemorrágico extenso que afetou o bulbo e a ponte por completo. Diante disso, o médico informou aos familiares que o paciente dificilmente voltaria a respirar sem o auxílio do ventilador mecânico. O motivo pelo qual o paciente não deverá ter condições de respirar sem o auxílio do ventilador mecânico é a localização do AVE, que afetou o bulbo e a ponte por completo. Essas estruturas são responsáveis por controlar a respiração, entre outras funções vitais, e quando há lesão nessa região, pode ocorrer disfunção respiratória e necessidade de suporte ventilatório. Além disso, o uso prolongado do ventilador mecânico pode levar a complicações, como a pneumonia associada à ventilação mecânica, que é uma infecção pulmonar que ocorre em pacientes que necessitam de ventilação mecânica por um período prolongado. Essa complicação pode agravar o quadro clínico do paciente, o que pode aumentar o tempo de internação e a mortalidade. Nesse sentido, é importante ressaltar que o suporte ventilatório é essencial em alguns casos, como no caso clínico apresentado, mas é necessário que seja realizado com critério e avaliação constante da equipe médica e de enfermagem. É importante também considerar a possibilidade de medidas alternativas, como a ventilação não invasiva, sempre que possível, para minimizar as complicações associadas ao uso prolongado do ventilador mecânico. Em resumo, o paciente em questão não deverá ter condições de respirar sem o auxílio do ventilador mecânico em decorrência da lesão no bulbo e ponte, que comprometem o controle respiratório. O uso prolongado do ventilador mecânico pode levar a complicações, sendo fundamental a avaliação constante da equipe médica e de enfermagem e a consideração de medidas alternativas, quando possível. ARTIGO QUESTÃO 7: "Extubação em pacientes críticos: o que devemos considerar?" (Cavalcanti, 2018) 8 - Paciente com 67 anos de idade foi admitido em um hospital com diagnóstico de DPOC, apresentando dispnéia aos pequenos esforços havia dois dias, frequência respiratória de 30 irpm, frequência cardíaca de 107 bpm e raio X de tórax que demonstrou retificação diafragmática. Na admissão, os seguintes exames foram apresentados: Exame 1. Espirometria pós-broncodilatador (valores apresentados como porcentagem em relação aos valores previstos de normalidade): ● Capacidade vital forçada (CVF): 59% ● Volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1): 35% Relação VEF1/CVF: 33% ● Capacidade residual funcional (CRF): 117% ● Volume residual (VR): 140% ● Capacidade pulmonar total (CPT): 123% ● Difusão do monóxido de carbono (DCO): 67% ● Exame 2. Gasometriaarterial em repouso e em ar ambiente: ● pH: 7,36 ● PaCO2: 59 mmHg ● PaO2: 54 mmHg ● SaO2: 88% ● HCO3: 38mEq/L De acordo com o caso clínico, qual distúrbio foi encontrado? O paciente está hiperventilado? R: O paciente apresenta um distúrbio ventilatório obstrutivo, que é característico da DPOC. Os valores de CVF e VEF1 estão abaixo do esperado, e a relação VEF1/CVF indica obstrução das vias aéreas. Além disso, a difusão de monóxido de carbono (DCO) está reduzida, o que pode indicar perda de elasticidade pulmonar. Com relação à gasometria arterial, o pH está dentro da faixa normal, mas a PaCO2 está elevada, indicando retenção de CO2. A PaO2 está baixa e a SaO2 indica hipoxemia. Nesse sentido, o paciente está hipocápnico e hipoxêmico, mas não necessariamente hiperventilado, uma vez que a frequência respiratória não foi informada e o valor de PaCO2 está elevado. ARTIGO QUESTÃO 8: "Diagnóstico e tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica" - Artigo de José Roberto Jardim, publicado na Revista Brasileira de Medicina em 2005.
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