INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
· Trata-se da incapacidade, instalada agudamente, do sistema respiratório de efetuar as trocas gasosas adequadamente.
· A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é um diagnóstico sindrômico.
· A taquipneia (FR > 20 ipm) é a alteração no exame clínico mais frequente. 
· Caso haja aumento importante do trabalho respiratório, é possível identificar: tiragem intercostal, uso de musculatura acessória (esternocleidomastóideo, escaleno, intercostais externos), respiração paradoxal (fadiga da musculatura diafragmática).
· Em termos de trocas gasosas (em ar ambiente), utiliza-se como ponto de corte para diagnóstico de IRpA uma PaO2 < 60 mmHg (ou SpO2 < 90%) ou a PaCO2 > 45 mmHg.
MECANISMOS E CAUSAS DA HIPOXEMIA
CLASSIFICAÇÃO
· Tipo 1 – hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg/PaCO2 < 45 mmHg).
· Há falência primária na oxigenação.
· Condições em que a ventilação se encontra preservada: a hipoxemia é decorrente da alteração na relação ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou espaço morto – ou na difusão dos gases pela membrana alveolocapilar.
· Gasometria arterial: hipoxemia está sempre presente, sem hipercapnia; a PaCO2 pode estar até mesmo baixa na tentativa de se compensar a hipoxemia com hiperventilação.
· Efeito shunt = perfusão adequada em unidades alveolares não ventiladas.
· Efeito espaço morto = ventilação adequada em unidades alveolares não perfundidas.
· Tipo 2 – hipercápnica (PaO2 < 60 mmHg/PaCO2 > 45 mmHg) - ventilatória.
· A pressão parcial de CO2 é diretamente proporcional à sua produção (VCO2) e inversamente à ventilação alveolar (sua eliminação).
· A ventilação alveolar é dependente da ventilação minuto e da relação entre espaço morto e volume corrente.
· Aumento do espaço morto e redução da ventilação minuto são causas comuns de hipercapnia.
· Aumento da produção de CO2 raramente resulta em hipercapnia importante em razão dos mecanismos de compensação.
· Gasometria arterial: hipoxemia + hipercapnia
· Aumenta a PaCO2 (alveolar) e PCO2 (arterial).
· Quando a hipercapnia se desenvolve de forma lentamente progressiva, há tempo suficiente para os rins reterem bicarbonato (HCO3-), mecanismo compensatório. 
· IRpA mista.
· IRpA inicialmente hipoxêmica (tipo I) em que, na tentativa de compensação da hipoxemia com hiperventilação, houve fadiga de musculatura respiratória e, consequentemente, hipercapnia associada.
· Síndrome de desconforto respiratório agudo (tipo I) em que se institui ventilação mecânica protetora e há acidose respiratória iatrogênica.
· Paciente com crise asmática grave exacerbada por pneumonia (hipoxemia + acidose respiratória + gradiente A-a ↑).
QUADRO CLÍNICO
INVESTIGAÇÃO
· Gasometria arterial e radiografia do tórax.
· Gaso = confirma a presença da síndrome, classifica-a e avalia a gravidade.
· Raio-x = fornece indícios etiológicos, bem como revela potenciais complicações.
· USG de pulmão = Protocolo BLUE. 
· Duração de execução estimada menor que 3 minutos, a ser realizada logo após o exame clínico.
· Posicionar o transdutor nos pontos conforme orientado na Figura 2:
· Ponto superior: entre os dedos anelar e médio.
· Ponto inferior: meio da mão inferior.
· Ponto PLAPS (posterolateral alveolar or pleural syndromes): intersecção entre uma linha horizontal no nível do ponto inferior e uma linha vertical na linha axilar posterior.
· Após a avaliação de cada ponto, deve-se seguir o fluxograma baseado nos perfis ultrassonográficos encontrados.
· Importância do gradiente A-a
· Útil para diferenciar, no caso de uma IRpA hipercápnica, hipoventilação global (causas extrapulmonares) de alterações de trocas gasosas por condições pulmonares intrínsecas.
· Gradiente A-a dentro da normalidade: hipoventilação global.
· Gradiente A-a > 20 mmHg: doença pulmonar intrínseca contribui para a hipercapnia.
OBS:
· A suplementação de O2 não reverte a hipercapnia. Esta requer intervenções que aumentem a ventilação alveolar, como a ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
· Ventilação com bolsa-valva-máscara: propicia alto fluxo e alta concentração de O2. O fluxo de oxigênio deve ser utilizado a 15 L/min. Além de prover alta concentração de O2, em casos de parada respiratória, pode ser utilizada para ventilações; medida temporária para pacientes cuja etiologia da IRpA hipercápnica será rapidamente resolvida.
· Ventilação não invasiva (VNI): não há critérios gasométricos específicos para a indicação de VNI, embora pacientes com acidose respiratória ao menos moderada (pH < 7,3) e com algum grau de desconforto respiratório sejam usualmente candidatos, na ausência de contraindicações (ver detalhes a seguir).
· Cateter nasal de alto fluxo: permite o fornecimento de O2 aquecido e umidificado através de dispositivos especiais. Em adultos, permite a administração de fluxos até 60 L/min, gerando uma pequena pressão positiva nas vias aéreas superiores; a FiO2 ofertada pode ser regulada conforme a titulação de O2. Pode apresentar melhor tolerância e conforto pelos pacientes em comparação com dispositivos de VNI. De forma geral, o O2 de alto fluxo parece ser uma alternativa aos pacientes que necessitam de VNI, porém apresentam baixa tolerância ao dispositivo associado e não têm risco de hipercapnia.
· Titulação de O2: em casos de IRpA hipercápnica, a administração de O2 em excesso pode agravar o quadro por efeito inibitório da hiperóxia no drive ventilatório e pela indução de atelectasias de absorção e eventual piora da relação V/Q, principalmente em pacientes com DPOC; embora não haja metas absolutas, manter SatO2 90-93% (PaO2 60-70 mmHg) é razoável (ou níveis próximos do basal caso este seja pior).
TRATAMENTO
· O termo “ventilação não invasiva” refere-se à ventilação com pressão positiva mediada por uma interface (máscara facial total, oronasal, nasal, capacete).
· Quais as contraindicações?
· Qualquer situação que indique ventilação mecânica invasiva.
· Inabilidade de cooperar, proteger via aérea ou manejar secreção.
· Rebaixamento do nível de consciência e alto risco de aspiração.
· Iminência de parada cardiorrespiratória.
· Instabilidade hemodinâmica, choque, arritmias graves.
· Lesões faciais que impossibilitem uso de máscaras (cirurgia, trauma ou deformidade).
· Hemorragia digestiva alta.
· Anastomose recente de esôfago.
· Qual modo ventilatório utilizar?
· CPAP (continuous airway pressure): O paciente respira espontaneamente e a ventilação mantém uma pressão positiva contínua ao longo de todo o ciclo respiratório. Podem ser utilizados altos fluxos de O2. Indicado principalmente para correção de hipoxemia.
· BiPAP (bilevel positive airway pressure): Regula-se a pressão inspiratória (IPAP) e a expiratória (EPAP). Indicado principalmente para correção de hipoventilação. Cuidado com fluxos altos de O2 para pacientes obstruídos.