SEMIOLOGIA UEM Sinais e sintomas

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Stelio Mauai 
Sinais e sintomas da gastrenterologia e exame objectivo 
 Odinofagia
• Odinofagia: dor durante a deglutição – comumente está associada à disfagia.
· Dor localizada atrás do esterno, em queimação e em punhalada, espasmódica ou constritiva;
· Sintoma predominante na candidíase de esôfago, esofagite herpética, ulcerações esofágicas por medicamentos e por radiação, e ingestão de substâncias cáusticas.
Pirose/Azia 
• Pirose: desconforto ou dor em queimação retroesternal crescente que ocorre, no mínimo, uma vez por semana, ou mais frequentemente – relatado pelo paciente como “azia” ou “queimação”.
· Sintoma altamente sugestivo de doença do refluxo gastroesofágico;
· Pirose constante pode ser causada por hérnia hiatal, hipotonia do esfíncter esofágico inferior, hipersecreção e estase gástrica;
· Agravada por bebidas alcoólicas ou por alimentos Como chocolate, frutas cítricas, café, cebolas e hortelã-pimenta; ou ainda por mudanças de posição, como inclinar-se para frente, exercitar-se, levantar pesos ou deitar em decúbito dorsal;
· Acompanha-se, às vezes, de regurgitação de um líquido de sabor azedo ou amargo.
· Náuseas e Vómitos
· Náusea: sensação de enjoo que leva a uma vontade urgente de vomitar – “sensação de estômago embrulhado”; Geralmente ocorre ondas e pode durar de segundos a dias, dependendo da causa.
Regurgitação 
 Volta do alimento ou de secreções contidas no esófago ou no estômago à cavidade bucal, sem náuseas e sem a participação dos músculos abdominais.
· Regurgitação pode ocorrer no DRGE, no estreitamento esofágico e no câncer de esófago;
· Regurgitação nocturna possui grande potencial de risco, dado que a aspiração do material regurgitado Pode instalar-se na árvore brônquica, causando repetidos surtos de broncopneumonia vômitos induzidos, sem náuseas, são indicativos de anorexia/bulimia.
Anorexia 
Falta de apetite 
• Vómito (êmese): expulsão forçada dos conteúdos gástricos (e algumas vezes duodenais) pela boca – geralmente é precedida por náuseas e por sintomas autonômicos (aumento da salivação, sudorese, taquicardia, midríase, palidez).
· Pode cursar com sangue (hematêmese) ou bile (verde biliverdina; ou amarela – bilirrubina).
· Causas: dividem-se em agudas e crônicas, além de outras causas.
- Agudas: infecções gastrintestinais (gastroenterites virais e bacterianas, hepatite viral), infecção bacteriana sistêmica, obstrução mecânica do intestino, intoxicação alcoólica, hemorragia aguda no
abdome superior, infecção do trato urinário etc.;
- Crônicas: gravidez (geralmente ocorre no início da manhã), uremia, drogas (narcóticos, digitálicos, quimioterapia), gastroparesia (DM, esclerodermia, drogas) etc.;
∟Vômitos recorrentes relacionados à ingestão de comida (p.e. >1 hora após a refeição) sugerem obstrução gastroesofágica ou gastroparesia.
- Outras: úlcera péptica, distúrbios motores (pós-cirúrgico ou disfunções autonômicas), doença hepatobiliar, alcoolismo, câncer, infarto do miocárdio, litíase renal, infecções, hipertireoidismo etc.
Hematêmese
• Hematêmese: vômito com sangue que caracteriza hemorragia digestiva alta, isto é, que se localiza da boca até o ângulo de Treitz (formado na junção entre o duodeno e o jejuno).
· Vômito com sangue de coloração acastanhado ou preto, com aspecto de “borra de café”, sugere sangue alterado pelo ácido gástrico;
· Causas: varizes esofágicas ou gástricas, gastrite, úlcera péptica, tumor esofágico ou gástrico, vasculite, síndrome de Mallory-Weiss (ou laceração gastroesofágica), distúrbios hemorrágicos etc.
Diferença entre hematêmese e hemoptise
Hemoptise: expectoração sanguínea que se origina das vias aéreas inferiores → presença de escarro com raias de sangue;
- Hematêmese: sangue com aspecto de “borra de café” que pode estar associado à presença de náuseas e vómitos, doença hepática.
Constipação
• Constipação intestinal (”prisão de ventre”, “intestino preso”): trânsito intestinal lento e retardado que resulta no comprometimento da expulsão das fezes.
 Caracteriza-se como constipação quando ocorre por, no mínimo, 12 semanas nos últimos 6 meses, com pelo menos duas das condições → menos de três defecações por semana, 25% ou mais das defecações com esforço ou sensação de defecação incompleta, fezes “em bolinhas” ou duras, ou necessidade de facilitação manual.
Causas: baixa ingestão de fibras, imobilidade física, doença funcional do intestino, drogas (p.e. opiáceos, antidepressivos, anticolinérgicos, bloqueadores de canais de cálcio), doenças metabólicas e endócrinas (p.e. hipotireoidismo, hipercalcemia, hipocalemia, DM, porfiria, feocromocitoma), doenças neurológicas (p.e. neuropatia autonômica, lesão de medula espinhal, esclerose múltipla, Parkinson), doença anorretal (p.e. fissura anal – causa dor progressiva até que o paciente passe a evitar completamente a defeção), doença de Chagas (megacólon), depressão, demência etc.
Obstipação – não há eliminação nem de fezes nem de gases → obstrução intestinal
Diarreia
• Diarreia: diminuição da consistência das fezes (variam de semi-formadas à liquidas) e aumento da frequência diária (>3 vezes/dia).
 Causa importante de mortalidade em países subdesenvolvidos (desidratação);
 Sintoma mais comum nas doenças do intestino Delgado.
Diarreia: fezes anormais e evacuações frequentes e/ou líquidas, acompanhada com perda aumentada de líquidos e electrólitos e, às vezes, com febre.
 Disenteria: inflamação acompanhada por diarreia com sangue, pus e muco, acompanhada de febre, dor e cólicas abdominais.
Hematoquezia: eliminação de sangue vivo pelo reto – coloração avermelhada ou acastanhada.
· Surge com mais de 1000mL de sangue, em geral, por hemorragia digestiva baixa;
· Sangramento pode surgir misturado às fezes, ao redor das fezes, após a evacuação, “pingado no vaso sanitário” ou ser percebido quando realizada a higiene por meio do papel higiênico;
· Causas: tumores de cólon, diverticulite, colite ulcerativa, doença inflamatória intestinal, hemorroidas, fissura anal, colite isquêmica etc.
Melena: eliminação de fezes enegrecidas e pastosas, semelhante a piche de asfalto (pegajosas e brilhantes), devido ao sangramento digestivo alto, com digestão parcial da hemoglobina.
· Pode ocorrer com apenas 60 – 100mL de hemorragia digestiva alta;
· Possuem odor muito desagradável
Causas: úlcera duodenal, úlcera gástrica, varizes esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss, gastropatia hipertensiva portal, duodenite erosiva, ectasias vasculares, esofagite, neoplasias, hemobilia,
Muco
Muco nas fezes: secreção clara e viscosa proveniente das membranas mucosas – contem muco, células epiteliais, leucócitos e vários sais suspensos em água.
· Presença de muco nas fezes pode indicar doença inflamatória intestinal, úlcera retal, fistula intestinal, adenoma colônico viloso, síndrome do intestino irritável.
Esteatorreia
· Esteatorreia: aumento da quantidade de gorduras excretadas nas fezes, as quais se tornam volumosas, amareladas ou acinzentadas, fétidas e, algumas vezes, espumosas.
Esteatorreia → indica presença de defeito nos processos de digestão e absorção;
 Causas: insuficiência pancreática (pancreatite crônica, fibrose cística), doença celíaca,doença inflamatória intestinal, neuropatia visceral (DM), cirrose hepática, colestase,síndrome de Zollinger-Ellison, gastrectomia, vagotomia etc.
Icterícia
• Icterícia: coloração amarelada da pele, escleróticas e membranas mucosas consequente à deposição, nesses locais, de pigmento biliar (bilirrubina), o qual se encontra em níveis elevados no plasma (hiperbilirrubinemia), quando os valores estão> 2mg/dL (valor normal <1mg/dL).
Dor Abdominal
• Dor abdominal: sintoma mais importante de doença abdominal.
Pode resultar de irritação da mucosa, espasmos da musculatura lisa, irritação peritoneal, edema capsular ou estimulação nervosa;
· Desconforto abdominal: sensação subjetiva negativa – não é dolorosa. 
Principais categorias da dor abdominal 
a) Dor visceral: ocorre quando os órgãos abdominais ocos, como o estômago, intestino ou a árvore biliar contraem-se de formaextremamente vigorosa ou são distendidos ou esticados.
 Também pode ocorrer se a cápsula do baço ou do fígado for distendida.
Características 
 Dor difusa e sentida de maneira imprecisa no epigástrio, mesogástrio e hipogástrio, porque o número de receptores é bem menor do que o número de receptores existentes na pele;
· São variáveis → pode ser descrita como dor persistente, em corrosão ou em queimação, como cólica ou ser vaga e imprecisa;
· Pode associar-se a sudorese, palidez, náuseas, vómitos e inquietação;
 Paciente pode comprimir a região para tentar obter melhora.
Exemplos 
Dor visceral no quadrante superior direito pode resultar de distensão da cápsula hepática na hepatite alcoólica;
- Dor visceral periumbilical pode implicar a fase inicial da apendicite aguda, por distensão do apêndice inflamado.
Dor parietal: surge da estimulação do peritónio parietal.
· Sensação de dor constante e vaga, geralmente mais intensa que a dor visceral;
· Localização mais precisa sobre a estrutura envolvida;
· Dor agravada por movimentos ou tosse;
- Pacientes acometidos por dor parietal tem preferência por ficarem deitados e imóveis, uma vez que qualquer movimento tende a exacerbar a dor.
Dor referida: dor percebida em locais distantes da estrutura acometida (parede abdominal, tórax, ombro, mandíbula) devido a inervação somática – localiza-se nos miótomos e dermátomos supridos pelos neurônios que se projetam nos mesmos segmentos
Medulares das vísceras afetadas.
· Para surgimento da dor referida, em geral, deve haver um estímulo
Doloroso visceral intenso;
- Também pode ocorrer por dor parietal intensa.
· Parece irradiar ou disseminar a partir do ponto de origem;
· Pode ser sentida superficialmente ou profundamente – em geral, a dor referida é bem localizada;
 Locais comuns de dor referida (observe a imagem ao lado).
Divisão do abdómen em quadrantes, suas estruturas e Localizações da dor nas principais doenças abdominais:
1) Hipocôndrio direito: dor ocorre por afecções do fígado, vesícula biliar, flexura hepática do cólon, distúrbios no hemitórax direito, hemi-diafragma direito, doenças musculoesqueléticas ou do sistema nervoso.
Causas: colecistite crônica ou aguda, colangite, cólica biliar, câncer hepático e do sistema biliar, abscesso hepático e pancreático, hepatite
crônica ou aguda, abscesso subfrênico.
Dor hepática localiza-se no hipocôndrio direito, epigástrio, ou na região torácica distal, intensifica-se às expirações e pode ser referida no ombro e escápula direita;
· Tríade de Chacot: consiste em dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios.
- É um indicativo de colangite.
Epigastrio: dor epigástrica ocorre por lesões no estômago, vesícula biliar, duodeno, pâncreas, fígado, região distal do esófago, coração e pulmões.
Causas: úlcera péptica, úlcera perfurada, gastrites, espasmo pilórico, carcinoma gástrico, pancreatite crônica ou aguda, colecistite, litíase biliar, perfuração do esôfago na porção inferior, esofagite química ou bacteriana, infarto do miocárdio, pericardite, ICC ou hérnia epigástrica;
·  Dor visceral de origem no estômago localiza-se, habitualmente, na região médio-epigástrica;
·  Acometimento da camada parietal do peritônio por doenças gástricas pode determinar dor apenas no quadrante superior esquerdo do abdome;
·  Doenças da porção distal do duodeno causam dor na região periumbilical.
Hipocôndrio esquerdo: dor ocorre por afecções do baço, flexura esplênica do cólon, lesão do hemitórax
esquerdo, cauda do pâncreas, doenças neurológicas e musculoesqueléticas.
· Causas: tromboembolismo/trombose dos nervos esplênicos, infarto esplênico, abscesso esplênico, esplenomegalia, colite, ruptura de baço, carcinoma de flexura esplênica do cólon, pneumonia, neuralgia intercostal, hérnia diafragmática, 
· Dor visceral pancreática caracteriza-se por desconforto abdominal constante, com irradiação para regiões lombar ou dorsal distal.
Flancos direito e esquerdo (regiões lombares direita e esquerda): dor ocorre por lesão dos rins, ureteres, cabeça e cauda do pâncreas ou cólon.
· Causas: abscessos perirrenal, a pielite, a pielonefrite, abscessos renais, tumor renal, tuberculose renal, síndrome dolorosa pós-nefrectomia, neuralgia intercostal de um ou mais nervos (T8–T11), doenças vertebrais e herpes-zoster.
Região umbilical (mesogástrio): ocorre por lesão do intestino delgado, apêndice, ceco, corpo do pâncreas, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas.
Causas: obstrução intestinal aguda, diverticulite de Meckel, tromboembolismo da artéria mesentérica superior, enterocolite, hérnia umbilical, neuralgia intercostal (T9–T11) ou síndrome dolorosa
miofascial
Fossa ilíaca direita (fossa inguinal direita): dor ocorre por lesões do apêndice, intestino delgado, ceco, rim e ureter direito, tuba uterina direita ou ovário direito, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas.
 Causas: apendicite aguda, salpingite crônica, ruptura de folículo ovariano, cólica renal, pielite aguda, carcinoma do ceco, hérnia inguinal, epididimite aguda e psoíte.
8) Suprapúbica (hipogástrio): dor ocorre devido a lesões da bexiga, genitália interna, doenças intestinais, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas.
· Causas: cistite aguda, distensão vesical (bexigoma), prostatite, hipertrofia prostática, carcinoma de bexiga, tumor no retossigmoide, constipação crônica e doenças da genitália feminina;
· Distensão da metade esquerda do cólon transverso e do cólon descendente determina dor localizada na porção mediana infraumbilical e suprapúbica.
9) Fossa ilíaca esquerda (fossa inguinal esquerda): dor ocorre devido a lesões do cólon sigmoide, trato urinário esquerdo, genitália feminina interna, afecções musculoesqueléticas ou neurológicas.
· Causas: salpingite aguda, gravidez ectópica, colite ulcerativa, psoíte, diverticulite, volvo do sigmoide, intussuscepção intestinal, obstrução intestinal, hérnia inguinal, epididimite, 
Dores abdominais características:
· Cólica renal: Dores nos flancos que são sensíveis ao toque, irradiam-se para a virilha, testículos ou grandes lábios – paciente costuma dizer não ser capaz de encontrar uma posição de alivio;
· Dor vesical: dor difusa e severa na região suprapúbica;
· Dor prostática: dor surda que pode ser sentida no abdome inferior, reto, períneo ou coxas;
· Dor uretral: variável – pode manifestar desde um comichão desconfortável até uma dor aguda severa, na qual é sentida no final da uretra e é exacerbada pela micção.
Pode ser tão grave a ponto de os pacientes reterem urina, causando ainda mais problemas.
· Obstrução do intestino delgado: dor epigástrica que ocorre junto com vômito, distensão abdominal e constipação;
· Dor colônica: como na obstrução do ID, mas pode aliviar com a defecação ou flatulência;
· Isquemia do intestino: dor surda, grave, constante e localizada no quadrante superior direito ou no mesogástrio – há exacerbação da dor com a alimentação;
· Dor biliar: severa, constante e localizada no quadrante superior direito ou na região epigástrica, que pode durar horas e, muitas vezes, é exacerbada com alimentos gordurosos;
· Dor pancreática: epigástrica em facada, que se irradia para as costas e é parcialmente aliviada ao adotar as posições sentada e de inclinação para a frente;
· Dor de úlcera péptica: dor cansada e em queimação, que ocorre na região epigástrica, tipicamente episódica à noite, despertando o paciente do sono, e é exacerbada com a alimentação e, às vezes, alivia com o consumo de leite ou antiácidos.
Exame físico do abdómen 
· Inspecção;
· Ausculta;
· Percussão;
· Palpação
· 
NB: O exame físico do abdómen deve ser feito pelo lado direito do paciente.
Inspecção
Formatos de Abdómen
Abdómen normal/atípico: plano, simétrico e sem aumento ou diminuição do volume abdominal;
• Abdome escavado/retraído: parede abdominal retraída que resulta em diminuição do encurtamento anteroposterior, assumindo um aspecto côncavo, com os rebordos costais, as espinhas ilíacas e a sínfise púbica bem visíveis – observadoem pacientes magros, caquéticos ou desidratados;
• Abdome globoso: aumentado globalmente com predomínio do diâmetro anteroposterior (p.e. gravidez no último trimestre, ascite, obesidade, hepatoesplenomegalia volumosa, obstrução intestinal, tumores etc.);
• Abdome em ventre de batráquio: estando o paciente em decúbito dorsal, ocorre predomínio do diâmetro transversal sobre o anteroposterior (p.e. ascite em fase de regressão);
• Abdome em avental: aparece em pessoas muito obesas devido ao acúmulo de tecido adiposo na parede abdominal, que cai como um avental sobre a raiz das coxas;
• Abdome pendular ou ptótico: tem aspecto de avental, mas, diferentemente deste, resulta de uma grande fraqueza da musculatura da região inferior do abdome, não necessariamente associado à obesidade – causa mais comum é a flacidez abdominal do puerpério.
Circulação colateral
 Circulação colateral: do ponto de vista semiológico, significa a presença de circuito venoso anormal visível ao exame da pele – além do tórax e abdome (conforme a imagem ao lado), a circulação colateral também pode ocorrer na cabeça, pescoço e membros inferiores E superiores.
· Indica dificuldade ou impedimento do fluxo venoso através dos troncos venosos → desvio do sangue para as colaterais previamente existentes, tornando-se um caminho vicariante capaz de contornar o local ocluído, parcial ou totalmente.
Tipos de circulações colaterais abdominais:
· Portal: obstrução ao fluxo venoso proveniente das tributárias da veia porta (veias esplénica e mesentérica superior), em direção ao fígado, o que leva a formação de vasos colaterais (diversos locais) e recanalização da veia umbilical, culminando em um fluxo centrífugo em relação ao umbigo – padrão denominado “cabeça de medusa” – tipo de circulação colateral mais frequentemente observada.
Causas: hipertensão portal, cirrose.
· Cava inferior: causada por uma obstrução ao nível da cava inferior, o que leva ao aumento do fluxo venoso em vasos colaterais na parede abdominal em direcção ascendente.
Causas: neoplasia (invasão directa da veia ou compressão externa pelo tumor),
Trombose, cirrose hepática ou esquistossomose, linfadenopatia paravertebral,
Aneurisma da aorta etc.
As veias superficiais podem apresentar-se dilatadas e a drenagem venosa ter direcção
cefálica (em direcção à cabeça);
Cava superior: As veias superficiais podem apresentar-se dilatadas e a drenagem venosa ter direcção caudal (em direcção à pelve);
 Causas: compressão extrínseca por neoplasias ou alterações mediastinais.
Circulação colateral abdominal deve ser analisada sob os seguintes aspectos:
· Presença de frémito e/ou sopro;
· Direção do fluxo sanguíneo.
Presença de frémito e/ou sopro:
Frémito, perceptível pelo tacto, ou sopro, perceptível pela ausculta a única condição em que se costuma perceber frémito e/ou sopro é quando há recanalização da veia umbilical (síndrome de CruveillierBaumgarten), devido a hipertensão portal.
Direcção do fluxo sanguíneo
Direcção do fluxo sanguíneo (observe o esquema ao lado):
· Em um primeiro momento, aplica-se sobre um segmento de veia as polpas digitais dos indicadores justapostos;
· Em um segundo momento, os dedos se afastam um do outro enquanto comprimem o vaso (afastamento entre os dedos de 7,5cm a 10cm), que vai se tornando exangue;
· Conclui-se que o sangue está fluindo da esquerda para a direita.
 
Objetivo :
· Manobra deve ser repetida 2 –3 vezes para não haver dúvida, e, ao terminá-la, o examinador terá condições de saber em que sentido corre o sangue.
Alterações dermatológicas 
Icterícia: coloração amarelada da pele, escleróticas e membranas mucosas.
· Realizar, de preferência, sob iluminação natural, uma vez que lâmpadas incandescentes normalmente mascaram a existência de icterícia;
· Hiperbilirrubinemia também pode resultar em prurido generalizado intenso
Telangiectasias (ou aranhas vasculares): formadas por uma arteríola central que emite ramos, cujo fluxo desaparece à compressão central – podem ser encontradas na parede abdominal, mas preferencialmente são encontradas no pescoço, tronco e membros superiores.
· Encontradas nas hepatopatias (p.e. cirrose alcoólica), mas não são específicas
Equimose: infiltração de sangue na pele pela ruptura dos capilares.
· Vista em locais de trauma e nos pontos de injecção subcutânea de heparina.
Sinal de Cullen: equimose periumbilical encontrada quando há hemorragia no retroperitônio.
 Causas: pancreatite, ruptura de gravidez ectópica, úlcera duodenal perfurada, trauma pancreático/abdominal, ruptura do baço, carcinoma hepatocelular etc.
Sinal de Gray-Turner: equimose nos flancos.
 Causas: pancreatite, ruptura da aorta abdominal, ruptura de gravidez ectópica, hemorragia retroperitonial etc.
• Estrias: variam de acordo com a coloração.
·  Esbranquiçadas: denotam processo antigo e, Na maioria das vezes, é devido à obesidade também pode ocorrer na hipertrofia rápida da musculatura abdominal (p.e. na gravidez), que leva a um estiramento da pele, resultando em estrias;
·  Violáceas/púrpuras: pode ser um indicativo de síndrome de Cushing.
Cicatrizes: denotam processos traumáticos ou cirúrgicos que pode auxiliar na elucidação da história médica pregressa caso o paciente esqueça de relatar
· É importante descrevê-las e caracterizá-las quanto sua localização e extensão.
Abaulamentos abdominais: incluem hérnias ventrais (defeitos na parede abdominal, através dos quais ocorre a protrusão de tecido) e tumores subcutâneos, como os lipomas.
 Hérnias ventrais mais comuns: umbilicais, incisionais e epigástricas (imagens abaixo);
 As hérnias e a diástase dos músculos retos do abdome ficam, em geral, mais evidentes quando o paciente eleva a cabeça e os ombros a partir do decúbito dorsal;
Diástase dos músculos retos do abdome: separação dos dois músculos retos do abdome, através da qual o conteúdo abdominal forma uma crista saliente na linha média quando o paciente levanta a cabeça e os ombros (conforme a imagem abaixo).
· Observada com frequência em multíparas, em obesos e em pneumopatas crônicos;
· Não tem repercussões clínicas.
· Lipoma: tumores adiposos benignos comuns, que costumam localizar-se no tecido
Subcutâneo de praticamente qualquer região do corpo, inclusive na parede abdominal.
· São, em geral, moles e lobulados – quando os dedos do examinador comprimem a borda de um lipoma ele desliza e se afasta, tipicamente, por baixo deles.
Sinal da irmã Mari José: nódulo umbilical metastático que indica sinal de alerta
para tumoração maligna intra-abdominal.
· Tumor metastático que acomete a cicatriz umbilical e pode ser a primeira evidência
de neoplasia intra-abdominal disseminada.
Movimentos do Abdome
· Movimentos respiratórios: indivíduos do sexo masculino realizam respiração do tipo toracoabdominal, enquanto os do sexo feminino realizam respiração torácica (importante devido à gravidez).
· Processos inflamatórios do peritônio com rigidez da parede abdominal levam à abolição destes movimentos, o mesmo acontece com os processos dolorosos do abdome superior;
· A frequência respiratória está aumentada nos pacientes com peritonite generalizada, hemorragia intra-abdominal ou obstrução intestinal.
· Pulsações: podem ser visíveis em indivíduos muito magros, na presença de aneurismas ou massas próximas ao vaso arterial que transmitem a pulsação. Pulsação aórtica normal é frequentemente visível no epigástrio.
• Movimentos peristálticos visíveis: em geral, os movimentos intestinais da impulsão do bolo alimentar não são visíveis; porém, quando presentes representam um sinal de luta contra uma obstrução em algum ponto do trato gastrointestinal.
· Deve-se definir o local de obstrução, o sentido e a frequência (nº de movimentos/min);
 Causas: antro gástrico (câncer gástrico, úlceras pépticas), intestino delgado proximal (acompanhado de vômitos escuros de odor fecaloide – doença de Crohn, tumores benignos e malignos, compressões extrínsecas, hérnias, “bolo” de áscaris, aderências porcirurgias prévias etc.) e cólon (câncer de cólon e o megacólon chagásico
Inspeção Dinâmica
· Manobra de Valsava: aumento da pressão intra-abdominal gerado pela manobra permite avaliar a presença de hérnias, devido ao abaulamento súbito formado nas áreas de herniamento;
· Manobra de Smith Bates: solicita-se ao paciente que contraia a musculatura abdominal; caso haja desaparecimento da massa visível, indica massa abaixo da parede abdominal; se permanecer visível e palpável indica que é massa da parede abdominal, enfraquecimento abdominal ou hérnias.
Ausculta
A ausculta abdominal deve ser sempre realizada antes da percussão ou palpação.
· Ausculta avalia a motilidade intestinal (se normal, aumentada ou ausente) e avalia a presença de sopros arteriais;
· Percussão ou palpação do abdome pode alterar a motilidade intestinal e, consequentemente, os ruídos peristálticos.
Avaliação de ruídos intestinais:
 Normal: 5–34 ruídos/min, que consistem em estalidos e gorgolejos – ocasionalmente são auscultados borborigmos (gorgolejos prolongados de hiperperistaltismo) que correspondem ao familiar “estômago roncando”;
· Como os sons intestinais são amplamente transmitidos pelo abdome, a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito, é, em geral, suficiente (conforme a imagem ao lado).
· Na ausência dos sons nesse foco deve-se auscultar em todos os focos.
· Aumentado ou hiperperistáltico: >34 ruídos/min – presente nos casos de “peristalse de luta”, quando o intestino tenta vencer uma obstrução intestinal e, também, nos casos de diarreia;
· Hipoperistáltico: <5 ruídos/min – pode ser encontrado nas fases tardias de obstrução intestinal;
· Ausente/aperistáltico: não se ausculta ruídos – pode ocorrer em caso de íleo paralítico.
· Antes de definir a ausência de ruídos intestinais, deve-se auscultar por ≥2 min.
Ausculta de sons vasculares:
· Aorta: sopros aórticos podem ser audíveis desde o apêndice
xifoide até a cicatriz umbilical.
- Aorta se divide nas ilíacas comuns na altura da cicatriz umbilical.
· Renais: emergem da aorta na altura da região mediana entre
 o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.
· Sopros, em caso de estenose das artérias renais, são audíveis sobre estas artérias.
· Femorais: aterosclerose gera sopro assimétrico.
NB: ausculta venosa – zumbido venoso acima da circulação portal do tipo cabeça de medusa na região umbilical constitui o sinal de CruveillierBaumgarten, que denota hipertensão portal.
Outros ruídos abdominais:
· Zumbido venoso (venous hum): trata-se de um ruído sussurrante raro, com componentes sistólicos e diastólicos – indicam aumento da circulação colateral entre os sistemas venosos portal e sistémico, como ocorre na cirrose hepática;
· Ruídos de atrito: são ruídos rascantes raros, que variam com a respiração indicam inflamação da superfície peritoneal de um órgão, como no câncer hepático, perihepatite por clamídia ou gonococo, biopsia hepática recente ou infarto esplênico – suspeite de carcinoma hepático quando um sopro sistólico acompanhar um atrito hepático.
Percussão
Percussão abdominal tem como objectivo demonstrar a presença de distensão gasosa e líquidos ou massas sólidas, além de avaliar o tamanho do fígado (hepatimetria) e verificar se há aumento esplénico e áreas dolorosas.
Deve-se percutir todos os quadrantes abdominais, com o paciente em decúbito dorsal, para avaliar a distribuição do timpanismo e da macicez.
· Timpanismo: costuma predominar devido à presença de gases existentesn no sistema digestório;
· Macicez: está presente em regiões esparsas, em virtude de haver líquido, fezes e vísceras maciças normais – demais áreas de macicez podem indicar útero gravídico, tumor ovariano, ascite, distensão da bexiga, hepatomegalia ou esplenomegalia e demais tumores.
 Percussão do Baco 
Deve-se percutir o espaço de Traube – normalmente timpânico.
· Localização do espaço de Traube: região delimitada pelo rebordo costal,
na linha axilar anterior com a linha axilar média e nas últimas costelas esquerdas
(conforme a imagem ao lado).
· Macicez no espaço de Traube pode indicar esplenomegalia (2,5 vezes maior em relação ao órgão normal – conforme a imagem ao lado);
Outras causas de macicez no espaço de Traube: esplenomegalia, estômago cheio, fecaloma, adenocarcinoma gástrico, ascite volumosa.
2 Técnicas podem ser utilizadas 
· Percussão da região inferior esquerda da parede torácica anterior: percute-se no sentido das setas da imagem abaixo – presença de macicez pode indicar esplenomegalia.
Pesquisa do sinal de percussão esplénica: percute-se na região indicada na imagem abaixo (normalmente timpânica) e pede-se ao paciente para respirar fundo, enquanto o examinador continua a percutir – presença de macicez pode indicar esplenomegalia.
 Precursão do fígado 
Hepatimetria: percussão com o objetivo de delimitar o tamanho do fígado, cujos valores normais variam de 6–12cm na linha hemiclavicular direita e 4–8cm na linha esternal média.
· Percute-se de cima para baixo, na linha hemiclavicular (conforme o
trajeto indicado na imagem ao lado);
· Som claro atimpânico → pulmão;
· Som maciço → fígado;
· Som timpânico → colon.
Em pacientes do sexo feminino, deve-se afastar cuidadosamente a mama para que a percussão possa ser iniciada em uma região adequada de som claro atimpânico;
· A extensão da hepatimetria pode estar aumentada na hepatomegalia.
NB: 
· DPOC pode superestimar a hepatimetria, uma vez que a macicez hepática pode ser deslocada para baixo pelo diafragma rebaixado.
· Distensão do cólon pode ocultar a macicez inferior do fígado, sendo necessário palpar para delimitar a borda inferior.
 Investigação da ascite 
Em pacientes com macicez nos flancos e timpanismo na região umbilical, deve-se pesquisar se há líquido livre na cavidade abdominal por meio de algumas manobras.
Macicez móvel de decúbito: enquanto o paciente está em decúbito dorsal,
o examinador delimita o limite das bordas com macicez e timpanismo (área com timpanismo localiza-se acima da área com macicez em razão de o gás ser menos denso que o líquido, fazendo com que as alças intestinais flutuem sobre o líquido).
· Solicita-se ao paciente que fique em decúbito lateral para que o líquido escorra e as alças fiquem para cima, fazendo com que a área anteriormente maciça fique timpânica;
· Manobra mais acurada para avaliar ascite (possibilita o diagnóstico com
Volumes médios de líquido na cavidade abdominal).
Sinal do Piparote (onda líquida):
Posiciona-se a mão do paciente no meio de sua parede abdominal com o objetivo de bloquear a transmissão de impulsos pelo tecido adiposo subcutâneo.
· O examinador executará leves golpes com os dedos ou “piparotes” no flanco enquanto palpa o outro lado;
· Surgimento de uma onda líquida sugere ascite.
A formação de uma onda líquida proeminente denota elevada acurácia para
o diagnóstico de ascite, porém demanda grande volume de líquido na cavidade
Abdominal (i.e. a macicez móvel de decúbito continua sendo mais acurada).
Palpação 
A palpação abdominal é comummente dividida nas seguintes etapas:
· Palpação superficial;
· Palpação profunda;
· Palpação do fígado;
· Palpação do baço;
· Palpação do rim.
NB: Paciente deve permanecer em decúbito dorsal durante a palpação. Sempre inicie a palpação em uma região do abdome o mais distante possível do local da dor, deixando esta região por último.
Caso as mãos estejam geladas, deve-se aquecê-las para evitar que ocorra espasmos muscular voluntários denominados “defesa”.
 Palpação superficial
Objectivo: utilizada para avaliar dor, áreas de espasmo muscular ou rigidez, herniações, massas e visceromegalias de grande magnitude.
· Todos os quadrantes devem ser palpados utilizando toda a palma da mão direita ou partes proximais dos dedos, mas não a ponta dos dedos – as mãos devem explorar área por área ao invés de deslizarem sobrea parede abdominal;
· Em pacientes desconfiados ou sensíveis a cocegas, pode ser útil que a mão do examinador seja interposta com as mãos do paciente, de modo a facilitar o exame
(conforme a imagem ao lado).
Palpação profunda 
Objectivo: Utilizada para avaliar o tamanho dos órgãos e verificar se há massas abdominais anormais.
Todos os quadrantes devem ser palpados utilizando toda a palma da mão direita ou partes proximais dos dedos, mas não a ponta dos dedos – as mãos devem explorar área por área ao invés de deslizarem sobre a parede abdominal;
· Em pacientes desconfiados ou sensíveis a cocegas, pode ser útil que a mão do examinador seja interposta com as mãos do paciente, de modo a facilitar o exame
(conforme a imagem ao lado).
Principais sinais encontrados durante à palpação abdominal:
a) Sinal de Blumberg : dor à descompressão abdominal – indicativo de apendicite.
· Traça-se uma linha entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior, realizando a compressão no ponto de junção do terço lateral com os dois terços mediais (ponto de Macburney).
b) Sinal do obturador: dor hipogástrica durante a rotação interna da coxa fletida – indicativo de apendicite que mergulha na cavidade pélvica.
· Flecte-se a coxa e, em seguida, rotaciona internamente o quadril, de modo a estirar o músculo obturador interno.
 
c) Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda – indicativo de apendicite.
· Comprime-se o cólon descendente fazendo com que o ar se desloque em direcção ao ceco e, caso positivo, a presença de inflamação do apêndice será doloroso.
Sinal do psoas: dor à extensão forçada da coxa ou da flexão da coxa contra a resistência – indicativo de apendicite com o apêndice retrocecal encostando no músculo psoas.
·  Pede-se ao paciente para realizar a flexão da coxa enquanto o examinador mantém uma resistência ao movimento;
·  Outra forma de sua pesquisa é através da mesma posição; contudo, o examinador é quem realiza a extensão da coxa do paciente.
Sinal de Murphy: dor quando há parada brusca da inspiração durante a compressão do ponto cístico após uma expiração – indicativo de colecistite aguda.
· Pede-se ao paciente que realize uma expiração e, a seguir, o examinador aprofunda a mão ou o polegar na junção do rebordo costal com o recto abdominal e, na inspiração, observa-se se ocorrerá a parada da inspiração.
f) Sinal de Courvoisier-Terrier: refere-se à presença de vesícula biliar palpável secundária a dilatação, indolor e com síndrome ictérica associada – indicativo de tumor de cabeça de pâncreas.
· Ao palpar-se o hipocôndrio direito, sente-se uma massa ovalada, que é a vesícula biliar distendida, na qual se torna palpável por efeito de massa de neoplasia de vias biliares extra-hepáticas;
· Vesícula se distende lentamente → não há dor.
· A presença de vesícula palpável e dolorosa indica distensão aguda, provavelmente por obstrução súbita do ducto cístico por cálculo biliar, não sendo o sinal de Courvoisier-Terrier.
 Palpação do fígado 
O fígado normal apresenta saliência firme e regular, com superfície macia; porém nem sempre é palpável, assim como a palpação do fígado também não indica necessariamente hepatomegalia;
· As alterações hepáticas envolvem a presença de enrijecimento da superfície, superfície nodulada, formato rombo (indica hepatomegalia) ou cortante (indica diminuição), sensibilidade algésica à palpação (pode ocorrer devido a insuficiência cardíaca de instalação aguda), presença de massas.
Manobras para palpar o fígado:
a) Palpação bimanual: põe-se a mão esquerda na região dorsal do paciente e se faz tração anterior, enquanto a mão direita é aprofundada na região anterior desde a fossa ilíaca até o rebordo costal durante a expiração, com o objectivo de palpar a borda hepática na subida da mão direita durante a inspiração.
b) Método em garra: palpa-se o fígado com as mãos apoiadas no rebordo costal, com os dedos tentando entrar por debaixo do rebordo costal – o examinador exerce pressão manual para dentro e para cima, simulando um “gancho” ao redor da margem do fígado, enquanto o paciente inspira profundamente.
Manobra da “arranhadura”: utilizada quando o fígado parece estar aumentado, mas sua verdadeira borda é de difícil determinação.
· Examinador segura o diafragma do estetoscópio com a mão esquerda
e o coloca abaixo do rebordo costal direito, sobre o fígado;
· Dedo indicador direito do examinador “arranha” a parede abdominal do paciente em pontos em um semicírculo, equidistantes do estetoscópio – à medida que o dedo arranha sobre a borda do fígado, haverá aumento da intensidade do som.
 Palpação do Baço
Em situações normais, o baço é raramente palpado no adulto; baço é, em geral, palpável quando há esplenomegalia.
Manobras para palpar o baço:
a) Palpação bimanual: com a mão esquerda, traciona-se o rebordo costal e as partes moles anteriormente, enquanto a mão direita aprofunda-se em direção ao baço durante a inspiração.
b) Manobra de Schuster: paciente é colocado em semi-decúbito lateral direito, com o braço esquerdo sobre a cabeça; o membro inferior direito permanece em posição neutra, enquanto o esquerdo é fletido (flexão do joelho e do quadril).
 Palpação do Rim
Os rins geralmente não são palpáveis nos pacientes adultos – órgão retroperitonial;
· Rim pode ser palpável em condições patológicas como a hidronefrose, rim policístico (geralmente há aumento bilateral), tumores.
 Manobras para palpar o rim:
a) Método de Guyon: com o paciente em decúbito dorsal, para examinar o rim direito põe-se a mão esquerda na região dorsal tracionando para frente enquanto a mão direita entra debaixo do rebordo costal durante a inspiração ao encontro da mão esquerda, tentando pegar o rim entre as duas mãos.
· Para avaliar o rim esquerdo, o examinador deve-se dirigir ao lado esquerdo do paciente e realizar o mesmo procedimento.
b) Manobra de Israel: paciente em decúbito lateral e membros superiores sobre a cabeça e rim tentando ser palpado anteroposteriormente com as duas mãos em pinça.
Teste da hipersensibilidade renal: pesquisado através de punho-percussão
(manobra de Giordano) realizado na junção do rebordo costal com a musculatura paravertebral.
· O examinador deve fazer uma punho-percussão suave na região sobre o ângulo
costovertebral em cada lado;
· Sinal de Giordano: dor excruciante à punho-percussão na região lombar – indicativo de acometimentorenal (positivo em litíase, pielonefrite aguda).
· É preferível realizar uma digitopressão antes da percussão porque, caso haja dor renal, ela será percebida sem a necessidade de submeter o paciente a um exame doloroso.
Sinais e sintomas da nefrologia e o exame objectivo 
 BATES & SLIDES 
· Volume urinario NORMAL: 800 a 2.500 ml/24h(DIURESE)
· CAPACIDADE VESICAL:350 A 450 ml
· (TENDE A ESVAZIÁ-LA COM 200 ml)
· Disúria: dor ou sensação de queimação durante a micção;
Causas: cálculos vesicais, corpos estranhos, tumores; e prostatite aguda. Vaginite por cândida Vulvite ou dermatite por Contato Cistite, uretrite
· Estrangúria: dor acentuada no final da micção (geralmente é de origem vesical).
 Polaciúria: micções em intervalos anormalmente breves (aumento da frequência); ou consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequência urinária diurna, com o intervalo entre as micções inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento de diurese nas 24h.
Causas:
· Processos infecciosos
· Presença de corpo estranho
· Urina residual (obstrução infravesical por HPB
· Urgência: sensação exagerada de urinar.
· Poliúria: aumento do volume urinário – diurese >3000mL/24h;
· Resposta à sobrecarga hídrica, osmolar ou sódica;
· Diabetes insipido, insuficiência renal crônica ou aguda, tubulopatias;
· Fármacosdiuréticos como furosemida, hidroclorotiazida etc.
Poliuria aquosa: Diurese> 3L, osmolaridade urinaria<250 mosm/L
Causas: diminuição da [ADH]
Poliuria osmotica: volume de urina> de 3L/dia e osmolaridade>300 mosmol/litro
Causas: Diabetes melitus, Alimentação hiperproteica 
· Oligúria: eliminação de volume urinário abaixo do qual a carga de resíduos metabólicos não pode ser excretada – diurese <400mL/24h;
· Principais causas: redução do fluxo sanguíneo (desidratação, hemorragia, insuficiência cardíaca) ou por lesões renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).
· Anúria: eliminação de urina <100mL/24h;
· Principais causas: obstrução bilateral das artérias renais ou dos ureteres, necrose cortical bilateral e insuficiência renal aguda grave.
· Alteração do jato: força e/ou calibre – geralmente há esforço miccional;
· Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga, apesar de os rins estarem produzindo urina normalmente e o paciente apresentar desejo de esvaziá-la;
 Aguda: sensação de distensão da bexiga, associado à tensão e dor;
 Crónica: gradual dilatação da bexiga, queixa de polaciúria, hesitação, gotejamento.
 Principais causas: obstrução no nível da uretra ou do colo vesical, como ocorre na estenose uretral, na hipertrofia e nas neoplasias da próstata e na bexiga neurogênica.
· Incontinência urinaria: perda involuntária de urina – contínua ou intermitente, com ou sem micções preservadas, relacionada ou não ao esforço abdominal.
Causas: incompetência esfincteriana, retenção urinária (transbordamento → incontinência
Paradoxal).
· Noctúria: presença de desejo miccional noturno (com interrompimento do sono); ou 
Alteração do ritmo urinário dia/noite;
· Nictúria: maior frequência de micções durante a noite; ou Necessidade de esvaziar a bexiga à noite
Causas renais: aumento da carga osmolar,incapacidade de o rim concentrar a urina.
Causas extras renais: estados edematosos, tumor calculo,infeccao.
· Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas ou em ambientes estranhos;
· Enurese: micção involuntária, inconsciente durante o sono, que não deve ser confundida com incontinência (que por definição é perda, não micção) – fisiológica até os 3 a 4 anos de idade (anormal> 4 anos).
· Hematúria: presença de sangue na urina (macroscópica ou microscópica) que pode originar em qualquer ponto do trato urinário (desde o glomérulo até a uretra distal)
 Hematúria macroscópica & microscópica
Hematuria macroscópica 
· No início da micção → possibilidade de patologia na uretra;
· No final da micção → possibilidade de patologia prostática ou vesical.
 Hematúria microscópica:
· Quantidades anormais de hemácias no exame do sedimento urinário (>2–5 hemácias/CGA).
Causas:
· ITU ,
· Cálculo
· Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário, é câncer)
· Doenças hemolíticas ,
· HP
· Piúria: presença de pus (leucocitúria) na urina;
· Principais causas: infecção aguda do trato urinário, cistite, pielonefrite.
· Proteinúria: decorre da eliminação aumentada de proteínas na urina – “urina espumosa”.
 Principais causas: glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais.
· Dor lombar (flanco): sintoma bastante frequente e, quando relacionado à doença renal, costuma ser unilateral, com localização entre a 12ª costela e a crista ilíaca e irradiação para o hipocôndrio ou em direção ao ligamento inguinal ou região genital, em cólica e sem posição de alívio – pode piorar com a posição ereta e se agravar no fim do dia.
Principais causas: síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial, pielonefrite aguda, obstrução urinária.
· Cólica renal ou dor ureteral: obstrução súbita do trato urinário, com dilatação súbita da pelve renal ou do ureter – dor tipicamente em cólica, com fases de espasmos dolorosos seguidos de alívio (geralmente incompleto), costuma iniciar no ângulo costovertebral e acometer a região lombar e flanco, seguido de irradiação para a fossa ilíaca e região inguinal, alcançando o testículo e pênis (♂) e grandes lábios (♀).
 Principais causas: cálculos urinários, coágulos sanguíneos.
· Edema: aumento do volume intersticial – quando ocasionado por doenças renais, costuma ser generalizado, decorrente de proteinúria maciça ou retenção hidrossalina.
 Principais causas: glomerulonefrite aguda, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda e crônica;
Manifestações: ganho de peso, face e extremidades inchadas, aumento na circunferência abdominal e depressão cutânea após a pressão sobre a mesma (cacifo – conforme a imagem ao lado).
Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar,podendo mesmo haver esvaziamento involuntário da bexiga.
Causas:
· Hiperactividade neurogênica
· Hiperactividade idiopática
· Obstrução infra-vesical(50% dos pacientes)
· Processos inflamatórios vesicais
Hesitação 
Intervalo maior que o habitual para que ocorra o jato urinário, Indica geralmente obstrução do trato de saída da bexiga.
Dor lombar 
O parênquima renal é insensível A distensão da cápsula provoca dor lombar e no flanco (sens. profunda,pesada, intensidade variavel, fixa e persistente)
Causas:
· hidronefrose-
· rins policisticos
· pielonefrite aguda 
DOR PERINEAL
Alterações da prostata. Referindo a dor no sacro e recto
Exame objectivo
.
 1) Inspecção do abdome, flancos e das costas.
 2) Ausculta do ângulo costovertebral
3) Palpação dos rins
4) Palpação dos pontos ureterais
5) Exame da bexiga:bexiga vazia não é palpável
6) Exame da próstata
Exame físico geral 
· Fácies renal: edematosa especialmente em pálpebras
· Pode haver edema generalizado
· Febre em casos de ITU
· Pressão arterial
Exame regional 
· Observar fossas lombares (sentado)
· Palpação do rim
· Pontos renoureterais
Palpação do rim 
· Localização
· Os rins são órgãos de localização posterior, cujos polos posteriores são protegidos pelas costelas.
· O ângulo costovertebral – constituído pela borda inferior da 12a costela e pelos processos transversos das vértebras lombares superiores – define a região onde é realizada a manobra de Giordano.
Palpação do rim esquerdo.
Passe para o lado esquerdo do paciente. Coloque sua mão direita nas costas do paciente, logo abaixo e paralelamente à 12a costela, e com as pontas de seus dedos apenas tocando o ângulo
costovertebral.
· Eleve a mão, tentando deslocar o rim para frente. Coloque a mão esquerda, com cuidado, no quadrante superior esquerdo, lateral e paralelamente ao músculo reto do abdome
Sinais, sintomas e enxame objectivo do Sistema osteomioarticular do homem 
 Slides 
1) As doenças do aparelho osteo-mio-articular são estudadas e tratadas nas áreas de: 
· Ortopedia 
· Traumatologia 
Causas: traumas (farturas e luxações ),tumor ossseo, doenças degenerativas,artrose, hérnia discal, deformidades congénitas ou adquiridas.
2) reumatologias- Aborda doenças do sistema osteo-mio-articular aborda essencialmente as patologias inflamatórias sistémicas (autoimunes, metabólicas), bem como algumas patologias mecânicas. 
 
 Revisão 
1.Articulações fibrosas (sinartoses) 
Caracteristicas: unidas por fibras: imóveis 
sindesmose (superficies ósseas unidas por tecido conjuntivo) 
gonfose (entre os alvéolos e os dentes) 
sutura (ossos unidos por tecido conjuntivo denso; ossos do crânio) 
2.Articulações cartilaginosas (anfiartroses) 
✓Características: unidas por cartilagem: ligeiro movimento 
✓sincondrose (superficies ósseas unidas por cartilagem: entre epífises e diáfises) 
✓sínfise (união articular por discos fibrocartilaginosos) 
3.Articulações sinoviais (diartroses) 
Características: grande amplitude de movimento 
superfícies ósseas cobertas por cartilagem articular, unidas por cápsula articular 
cápsula articular revestida por membrana sinovial que possui líquido sinovialCOMPONENTES DAS ARTICULAÇÕES
As estruturas passíveis de lesão por causa inflamatória ou mecânica:
Estruturas intra-articulares: 
· Cartilagem articular hialina 
· Cápsula articular 
· Membrana synovial 
· Ligamentos intra-articulares 
· Osso subcondral (adjacente a cartilagem)
Estruturas peri-articulares 
1. Ligamentos peri-articulares 
2. Tendões 
3. bursas sinoviais 
4. Músculos ossos 
5. fáscias, nervos 
Sinais e sintomas 
Principal sintoma é a Dor
· Dor 
Experiência sensorial ou emocional desagradável associada a uma lesão teci dual efectiva ou potencial.
· Alodinia 
 Dor provocada por um estímulo que fisiologicamente não produz dor (estímulo inócuo) 
· Hiperalgesia 
 Sensação aumentada de dor a um estímulo fisiologicamente doloroso
Dor local e referida 
A dor pode ser no local onde ocorreu a lesão, ou referida. Na dor referida os sinais transmitidos pela ativação de nociceptores de um órgão podem ser percebidos como dor em uma região distante que recebe inervação do mesmo segmento espinal. 
Origem da dor articular
Origina se nas estruturas nas estruturas no interior da articulação, tecidos moles peri articulares (tendões,ligamentos,enteses,burcas), estruturas distantes que partilham enervação.
Atributos da dor articular: 
• Inicio (súbito/ insidioso) 
• Duração (agudo/ crónico) 
• Localização (articular/extraarticular) 
• Irradiação 
• Intensidade/severidade 
• Padrão temporal (matinal, vespertina, noturna, constante) 
• Ritmo (migratória, aditiva, episódica) 
• Relação com a actividade (uso, movimento) e com a inactividade (repouso) 
• Factores agravantes e aliviantes (medicação, repouso, actividade, posição) 
Rubor e calor 
Presentes na inflamação ou infeção (artrite piogénica). Nas doenças mecânicas são mínimos ou ausentes. 
Aumento do volume da articulação (tumefação) 
O aumento do volume da articulação é provocado por: 
· Edema inflamatório dos tecidos articulares ou peri-articulares 
· Derrame inflamatório (gota), infeccioso (Staphylococcus aureus), mecânico (osteoartrite) 
· hipertrofia óssea 
Rigidez 
Dificuldade em iniciar o movimento da articulação por resistência ou tensão articular.
Restrição dos movimentos 
A restrição ou limitação da amplitude dos movimentos é causada por: 
· Inflamação, deformidade óssea, anquilose óssea (fusão das superfícies articulares) 
Crepitação 
Som audível ou sensação palpável produzido pelo atrito /deslizamento de superficies irregulares.
Deformidade 
As deformidades são secundárias a: 
· Erosões ósseas, desgaste da cartilagem, anquilose óssea, laxitude dos ligamentos,
 Consolidação viciosa de fracturas.
Atrofia 
A atrofia muscular surge quando há desuso prolongado da articulação ou neuropatia.
Nódulos 
São estruturas que se formam sobre proeminências ósseas. Aparecem na artrite reumatóide onde tem valor diagnóstico e prognóstico. Na gota representam depósitos de cristais de ácido úrico.
 Articulações avaliadas 
	MEMBRO SUPERIOR 
	MEMBRO INFERIOR 
	AXIAIS 
	Ombro 
	Anca 
	· Coluna cervical 
	Cotovelo 
	Joelho 
	· Coluna torácica 
	Punho 
	Tornozelo 
	· Coluna lombar 
	Mão: 
· Interfalângicas distais e proximais 
· Metacarpo falângicas 
· Carpo metacárpica do 1º dedo 
	Pé: 
· Interfalângicas 
· Metatarso falângicas 
· Talo-calcânea 
	· Sacroilíacas 
· Temporo-mandibular 
Exame objectivo 
· Inspecção 
· Palpação 
· Avaliação da mobilidade passiva e activa
À Inspecção estática 
Refere-se à observação da forma, alinhamento, curvaturas, e da relação entre as articulações em repouso. 
· O Comparar os dois lados – simetria? assimetria? 
· O Aumento do volume da articulação? é focal ou em toda a circunferência da articulação? 
· Deformidades (a forma e o contornos são normais? anormais? descrever as anomalias (ex: abaulamento sobre o olecranio do lado direito; joelho esquerdo valgo) 
· Alinhamento: normal? Mau alinhamento? curvaturas acentuadas? Apagadas? Desvio? tipo de desvio (ex: hiperlordose lombar; desvio radial do punho) 
· Presença de contraturas? (contração sustida de uma massa muscular ou tendão?) 
· Atrofia? segmentar/global? 
· o Pele sobre a articulação (rubor/eritema?) 
· Nódulos 
À Inspeção dinâmica 
Permite detectar os limites funcionais da mobilidade. 
Refere-se à amplitude dos movimentos e é avaliada: 
· Rotineiramente pela observação da marcha e de movimentos como: levantar-se da cadeira, deitar-se, pegar um objecto, … 
• Para medições mais precisas recorre-se ao uso de uma fita graduada (fita métrica, régua) para medir o comprimento e circunferência do membro, e de um instrumento chamado goniómetro para medir o ângulo das articulações (mais usado pelos ortopedistas e fisioterapeutas). 
À palpação 
· Comparar os dois lados – simetria? assimetria? 
· Sinais inflamatórios (dor, calor, edema)? 
· Tumefação: 
· Mole: derrame?/flutuação? 
· Duro: proeminências ósseas anormais? 
· Anquilose (fusão das articulações)? 
· Rigidez? 
· Crepitação? 
À mobilização da articulação: 
· Mover cada articulação in 
As manobras usadas são: 
Mobilidade passiva 
· Movimento produzido por uma força externa, neste caso pelo examinador 
· sem resistência do doente 
· contra a resistência do doente 
Mobilidade activa 
· Movimento produzido por uma contração muscular voluntária pelo doente 
· sem resistência do examinador 
· contra a resistência do examinador 
Parâmetros a avaliar 
· Amplitude de movimento (grau de limitação em todos os planos) 
· Presença de dor durante a mobilização 
· Tipo de anomalia/deformidade articular 
Ao Exame neurológico - distinguir entre patologia neurológica e osteo/mio-articular 
· Presença ou ausência de dor e outros sinais inflamatórios 
· Alterações da sensibilidade (verificar dermátomos afectados) 
· Tipo de marcha (característica de afeção neurológica ou apenas antiálgica?) 
Parâmetros a avaliar no exame neurológico: 
· Força muscular 
· Marcha 
· Sensibilidade 
	Significados 
	Artralgia
	Refere-se a dor ou hipersensibilidade sem achados anormais (sinais inflamatórios ou alterações estruturais) ao exame objectivo
	Artrite
	Refere-se dor ou hipersensibilidade e presença de sinais inflamatórios ou estruturais ao exame objectivo
	Artrite inflamatória
	Caracteriza-se por inflamação das estruturas da articulação (sinóvia, enteses, …)
	Artrite não-inflamatória
	Caracteriza-se por alteraçõesna estrutura ou mecânica da articulação