1 2 Cicatrizacao de Feridas Fundamentos da tecnica operatoria

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Cicatrização das feridas
Medicina Città
Disciplina de clínica cirúrgica I
 
 
2021
Dr.. Sandoval Lage
Cicatrização das feridas 
	O processo de cicatrização humano tem como objetivo limitar o dano tecidual e permitir o restabelecimento da integridade e função dos tecidos afetados. 
	Não há, no entanto, retorno ao estado prévio, uma vez que a cicatrização se faz pela deposição de tecido conjuntivo específico, não havendo regeneração tecidual (formação de tecido idêntico histologicamente ao lesado).
De forma geral, todas as feridas podem ser divididas em:
	1. agudas, em que o processo de cicatrização ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, determinando resultado anatômico e funcional satisfatório; 
 	2. crônicas (como as úlceras venosas e de decúbito), onde este processo não ocorre de forma ordenada, estacionando na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional.
Objetivo
Nosso foco é o conhecimento do processo de cicatrização e,
os métodos usualmente utilizados para o fechamento primário,
geralmente nos serviços de emergência,
e devem ser pertinentes ao conjunto de conhecimentos e habilidade do médico
Cicatrização 
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Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser classificadas em: 
1-Fechamento primário ou por primeira intenção
Este tipo de cicatrização ocorre quando as bordas da ferida são apostas ou aproximadas, seja por sutura com fios, clipes ou fita, ou ainda pela utilização de enxertos cutâneos ou fechamento com retalhos, havendo perda mínima de tecidos, ausência de infecção e edema mínimo. 
Caracteriza-se por rápida reepitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético
A formação de tecido de granulação não é visível
Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente.
2. Fechamento secundário ou por segunda intenção ou espontâneo
Nesse tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido e presença de infecção. 
O processo de reparo, neste caso, é mais complicado e demorado, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração da ferida para a aproximação das bordas.
A aproximação primária das bordas não é possível. 
As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização.
Úlceras por pressão 
 
3-Fechamento primário tardio ou por terceira intenção
São as feridas deixadas abertas inicialmente, geralmente por apresentarem contaminação grosseira, infecção, ou impossibilidade técnica de fechamento primário; condição precária do paciente.
Malformação congênita( onfalocele, gastrosquise)
Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicial.
A ferida é manejada com desbridamentos repetidos e antibioticoterapia e eventualmente curativos à vácuo. 
Após um período de tratamento , a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. 
Onfalocele- fechamento em terceira intenção com curativo interativo-
Barrios-Sanjuanelo, A., Abelló-Munarriz, C. & Cardona-Arias, J.A. Mortality in neonates with giant omphalocele subjected to a surgical technique in Barranquilla, Colombia from 1994 to 2019. Sci Rep 11, 310 (2021). 
Vários processos celulares contínuos contribuem para a restauração da ferida: regeneração celular, proliferação celular e produção de colágeno. 
A resposta do tecido às lesões passa por três estágios parcialmente sobrepostos: 
I) FASE INFLAMATÓRIA OU EXSUDATIVA 
A fase inflamatória é dominada por dois processos: 
1. hemostasia 
2. resposta inflamatória aguda. 
 	Dura cerca de 72 horas e corresponde à ativação do sistema de coagulação sangüínea e à liberação de vários mediadores, tais como fator de ativação de plaquetas, fator de crescimento, serotonina, adrenalina e fatores do complemento entre outros. 
Nesta fase a ferida pode apresentar edema, vermelhidão e dor. 
II) FASE PROLIFERATIVA OU REGENERATIVA 
A fase de reparação depende de dois fatores importantes:
1. angiogenese
2. fibroplasia
 	Pode durar de 1 a 14 dias e se caracteriza pela formação do tecido de granulação.
 Nesta fase o colágeno é o principal componente do tecido conjuntivo reposto;
 a vitamina C auxilia muito nesse processo metabólico da cicatrização da ferida. atuando para a hidroxilação da lisina e prolina no processo de síntese de colágeno. 
III) FASE REPARATIVA OU DE MATURAÇÃO (CONTRAÇÂO)
Durante esta última fase da cicatrização a densidade celular e a vascularização da ferida diminuem, enquanto há maturação das fibras colágenas. Nesta fase ocorre uma remodelação do tecido cicatricial formado na fase anterior. 
O alinhamento das fibras é reorganizado a fim de aumentar a resistência do tecido e diminuir a espessura da cicatriz, reduzindo a deformidade. 
Esta fase tem início no terceiro dia e pode durar até nove meses. 
Nos 6 primeiros meses: rosada. 
Após, é considerada madura e adquire coloração próxima à da pele. 
Geralmente adquire somente 70% da força da pele original.
Fatores que interferem na cicatrização
1. Infecção 
	A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória. 
	A infecção bacteriana prolonga a fase inflamatória e interfere com a epitelização, contração e deposição de colágeno.
 Clinicamente a infecção manifesta-se através de sinais flogísticos acompanhados, geralmente, de drenagem purulenta.
Nestes casos deve-se proceder a exposição da ferida, com retirada das suturas, cuidados locais e administração de antibióticos, quando indicados.
2. Desnutrição
Sabe-se que uma perda de 15 a 25% do peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. 
O catabolismo protéico associado à desnutrição dificulta e retarda o processo de cicatrização.
Níveis de albumina inferiores a 2,0g/dL estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na cicatrização de feridas.
Fatores que interferem na cicatrização
3. Diabetes
 Lesão endotelial, com comprometimento da microvascularização periférica, pode comprometer a cicatrização em feridas acomentendo extremidades.
 Níveis de glicemia descontrolados aumentam o risco de infecção.
A hiperglicemia reduz a fagocitose e os fatores de proteção intracelular, além de  reduzir a aderência dos granulócitos, diminui a quimiotaxia dos neutrófilos 
4. Perfusão tecidual de oxigênio
O processo cicatricial é caracterizado por uma atividade sintética intensa, fenômeno que exige um aporte contínuo e adequado de oxigênio. 
A perfusão tecidual depende, basicamente de três fatores: 
volemia adequada, 
quantidade de hemoglobina 
conteúdo de oxigênio do sangue 
a perfusão, como a desidratação e a presença de suturas com muita tensão, podem levar a isquemia e deiscência da sutura.
Kavanagh, B. P., & McCowen, K. C. (2010). Glycemic Control in the ICU. New England Journal of Medicine, 363(26), 2540–2546.doi:10.1056/nejmcp1001115 
Fatores que interferem na cicatrização
5. Glicocorticóides, quimioterapia e radioterapia
	Os glicocorticóides e as drogas citotóxicas interferem em todas as fases da cicatrização, os primeiros na fase inflamatória e na síntese do colágeno, e os últimos na divisão celular, impedindo a proliferação de fibroblastos, endoteliócitos, macrófagos e queratinócitos.
	As drogas utilizadas na quimioterapia de doenças malignas, como a doxorrubicina e a ciclofosfamida, devem ser evitadas nos primeiros cinco a sete dias do pós-operatório, período critico da cicatrização. 
	A radioterapia, além dos efeitos negativos semelhantes à quimioterapia, também compromete a cicatrização, pois é causa de endarterite, com obliteração de pequenos vasos e conseqüente isquemia e fibrose. 
6. Localização da Ferida 
	Feridas em áreas mais vascularizadas e em áreas de menor mobilidade e tensão cicatrizam mais rapidamente do aquelas em áreas menos irrigadas ou áreas de tensão ou mobilidade (como cotovelos, nádegas, joelhos). 
Fatores que interferem na cicatrização
7. Corpo Estranho na Ferida 
	Implantes de silicone, válvulascardíacas artificiais, material de curativo ou qualquer outro corpo estranho pode retardar o processo de cicatrização, por serem inertes. 
8. Hemorragia 
	O acúmulo de sangue propicia o acúmulo de células mortas que precisam ser removidas, bem como o surgimento de hematomas e isquemia. Isso provoca dor e lentifica o processo de cicatrização. 
 
9. Edema e Obstrução Linfática 
	Dificultam a cicatrização pois diminuem o fluxo sangüíneo e o metabolismo do tecido, facilitando o acúmulo de catabólitos e produzindo inflamação. 
 
10. Idade do Paciente 
	O envelhecimento torna os tecidos menos elásticos e menos resistentes o que dificulta a cura de uma ferida. 
Fatores que interferem na cicatrização
11. Hiperatividade do Paciente 
	A hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece a cicatrização. 
 
12. Tabagismo
	A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio. Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.
 
13. Exposição ao sol
 Pode desencadear um aumento da sensibilidade dos melanócitos na fase da cicatrização, causando hipercromia.
Problemas específicos na cicatrização de feridas
O aspecto da cicatriz dependerá da sua localização no corpo, sentido da cicatriz, cor e textura da pele, comprimento, largura e profundidade. 
Alguns locais do corpo, caracteristicamente, apresentam uma tendência maior em formar cicatrizes mais evidentes, como a parede torácica, a parede abdominal, assim como a região lateral da face e orelha. 
	
Problemas específicos na cicatrização de feridas: cicariz atrófica
 Quando a quantidade de colágeno depositada na cicatriz é menor do que devia, a cicatriz final pode aparecer deprimida, ou atrófica, em relação à pele ao redor .
Problemas específicos na cicatrização de feridas: cicatriz hipertrófica ou quelóide
Entretanto, a pele jovem, por comumente produzir colágeno de forma mais acelerada que sua degradação, tende a determinar uma cicatriz hipertrófica, mais elevada e espessa do que aquela que ocorre na pele da pessoa idosa.
Quando o processo de produção de fibras colágenas é maior que sua degradação, o resultado e uma cicatriz elevada e espessa, em relação à pele ao redor.
 Essas cicatrizes, por serem acompanhadas de sintomas como prurido e dor, são consideradas cicatrizes patológicas; podem assumir características de cicatriz hipertrófica ou quelóide. 
 Problemas específicos na cicatrização de feridas: cicatriz discrômica
Cicatriz mais escura (hipercrômica) ou mais clara (hipocrômica) do que a pele ao redor. 
A hipercromia é mais comum e pode ser resultado de exposição solar em cicatriz recente, principalmente em pessoas morenas
Ativação dos receptores de prostaglandinas -capaz de promover a proliferação dendritica dos melanócitos
Surg Cosmet Dermatol. Rio de Janeiro v.11 n.4 out-dez. 2019 p. 319-22.
Problemas específicos na cicatrização de feridas: as cicatrizes hipertróficas (CH)
São definidas como cicatrizes visíveis e elevadas que não se espalham para os tecidos circundantes e que, muitas vezes, regridem espontaneamente . 
Essas cicatrizes são caracterizadas pela proliferação do tecido dérmico, com deposição excessiva de proteínas da matriz extracelular derivada de fibroblastos e principalmente colágeno, por longos períodos e por inflamação e fibrose persistentes.
É uma resposta exagerada da pele a ferimentos, intervenções cirúrgicas, locais de vacinação, queimaduras ou quadros inflamatórios
Rabello, F., Souza, C., & Farina Jr, J. (2014). Update on hypertrophic scar treatment. Clinics, 69(8), 565–573.doi:10.6061/clinics/2014(08)11 
Características das cicatrizes hipertróficas 
As CH são geralmente elevadas, embora raramente mais de 4 mm acima da pele; vermelho ou rosa; ; e pruriginoso. 
Não se estendem além das margens geográficas gerais da ferida e tendem a regredir com o tempo . 
Contêm principalmente colágeno tipo III, orientado paralelamente à superfície epidérmica e com nódulos abundantes e grandes filamentos de colágeno extracelular
A cicatriz hipertrófica pode ocorrer em qualquer idade, mas tende a se desenvolver mais freqüentemente na puberdade, sendo rara em pessoas acima dos 60 anos de idade.
Não é relatada maior incidência em relação ao sexo
Rabello, F., Souza, C., & Farina Jr, J. (2014). Update on hypertrophic scar treatment. Clinics, 69(8), 565–573.doi:10.6061/clinics/2014(08)11 
 Características das cicatrizes hipertróficas
A cicatriz hipertrófica, assim como o quelóide, pode também desenvolver-se a partir de feridas cutâneas provocada por espinha (acne), vacina, picada de inseto, uso de brinco ou piercing, tatuagem ou outros processos inflamatórios da pele. 
A hipertrofia da cicatriz também ocorre mais freqüentemente em lesões onde o fechamento cutâneo (epitelização) se deu espontaneamente (por segunda intenção), ou seja, sem sutura primária (por primeira intenção) e, principalmente, se esse processo de fechamento durou mais que 3 semanas.
A cicatriz hipertrófica geralmente se desenvolve a partir de 6 a 8 semanas após o fechamento da superfície da cicatriz (epitelização). 
 
Podem atingir um tamanho considerável, causando alargamento importante das margens, assim como um aumento do seu relevo em relação à pele vizinha.
Clinicamente, a superfície da cicatriz hipertrófica apresenta-se lisa, brilhante, e às vezes com pequenos vasos sanguíneos. 
Assim como ocorre no quelóide, na fase de atividade clínica os principais sintomas são a coceira e a dor.
Quando as cicatrizes hipertróficas entram na fase de inatividade clínica, ou seja, quando terminam os sintomas de prurido ou dor, geralmente sofrem regressão. 
Essa melhora, não raro, é relativamente rápida, a ponto de o próprio paciente perceber, semanalmente, a melhora na qualidade cicatricial. 
Tratamento das CH
Prevenção
Costumam regredir com o tempo, em grau variável, na maioria dos casos. 
Por isso, é necessário que o paciente com uma cicatriz hipertrófica recente, ainda em fase de atividade clínica, aguarde alguns meses antes de submeter-se a uma possível revisão cirúrgica.
Gel de silicone ou folha de silicone é uma modalidade bastante aceita para o tratamento e prevenção de CH, mas em muitos casos existem indicações específicas para diferentes tipos de abordagens, como o uso de vestimentas de pressão; 
Combinações de injeções / uso tópico de corticosteróide 
Gel Antiproliferante; 
Bleomicina;
LASER;
e até cirurgia nos casos de contraturas associadas à cicatriz, principalmente em queimaduras.
Use of bleomycin in keloids and hypertrophic scars: a literature review..Marcela Baraldi Moreira; Caroline Romanelli; Marina de Almeida Delatti; Marcel Alex Soares dos Santos; Daniela Melo Siqueira; Bogdana Victória Kadunc..Surg Cosmet Dermatol 2016;8(2):97-102.
Tratamentos adjuvantes para Cicatrizes Hipertróficas e Quelóides 
Lâminas ou placas de silicone
O uso local (tópico) de placa de silicone é uma modalidade de tratamento não invasiva e indolor, para quelóide e cicatrizes hipertróficas. 
Podem ser fixadas por meio de fitas adesivas ou por meio das malhas compressivas que, usualmente, também fazem parte do tratamento de quelóide ou cicatriz hipertrófica. 
Fatores como pressão, redução na disponibilidade de oxigênio, aumento da temperatura da pele, e até mesmo a ação química do silicone tem sido temas de debate sobre o mecanismo de ação dessas placas.
Aumenta a hidratação do estrato córneo e facilita a regulação da produção de fibroblastos e a redução da produção de colágeno. Isso resulta em uma cicatriz mais suave e plana. 
Evita a produção excessiva de colágeno induzida por bactérias no tecido cicatricial. 
Normaliza a síntese de colágeno em uma cicatriz anormal e aumenta o nível de colagenases que quebram o excesso de colágeno. O equilíbrio da fibrogênese e da fibrólise é finalmente restaurado. 
O gel de silicone reduz a coceira eo desconforto .. 
Puri N, Talwar A. The efficacy of silicone gel for the treatment of hypertrophic scars and keloids. J Cutan Aesthet Surg [serial online] 2009 [cited 2021 Feb 20];2:104-6 
Problemas específicos na cicatrização de feridas: quelóides
Quelóide é uma lesão proliferativa, uma lesão tumoral benigna, de superfície lisa e consistência endurecida. formada por tecido de cicatrização fibroso, secundária a um traumatismo de pele. 
Geralmente, é limitada à pele, embora se estenda para os lados em relação ao ponto, ferimento ou incisão cirúrgica de origem. 
Os queloides continuam a evoluir ao longo do tempo, sem uma fase quiescente ou regressiva e se infiltram no tecido circundante . 
Os queloides aparecem como tumores firmes, levemente sensíveis, bosselados, com uma superfície brilhante e telangiectasia ocasional.
Pode haver áreas focais de ulceração. 
A cor vai do rosa ao roxo e pode ser acompanhada de hiperpigmentação 
As lesões iniciais são eritematosas e tornam-se vermelho-acastanhadas, tornando-se pálidas à medida que envelhecem.
 
O quelóide aumenta suas dimensões, ou as mantêm inalteradas, por tempo indeterminado, enquanto a cicatriz hipertrófica tende à regressão.
Rabello, F., Souza, C., & Farina Jr, J. (2014). Update on hypertrophic scar treatment. Clinics, 69(8), 565–573.doi:10.6061/clinics/2014(08)11 
Resultados inesperados: Quelóides
 As lesões se desenvolvem preferencialmente nos lóbulos das orelhas, ombros e pele pré-esternal; não têm folículos capilares e outras glândulas; e geralmente se projetam acima do nível da pele ao redor . 
Os quelóides são compostos principalmente de feixes de colágeno tipo I e III desorganizados e com septo anormalmente espessos, ramificados irregularmente e desorganizados sem nódulos e com excesso de miofibroblastos e superprodução de proteínas de fibroblastos múltiplos, indicando a persistência da cicatrização de feridas ou mesmo uma falha na regulação negativa das células da cicatrização 
Além disso, os queloides não são “ acionados” para entrar na fase final da cicatrização da ferida, ou na fase de “remodelação”, enquanto as CH acabarão por fazê-lo 
Carvalhaes, S. M., Petroianu, A., Ferreira, M. A. T., Barros, V. M. de, & Lopes, R. V. (2015). Assesment of the treatment of earlobe keloids with triamcinolone injections, surgical resection, and local pressure. Revista Do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 42(1), 09–13. doi:10.1590/0100-69912015001003 
O tratamento de queloides baseia-se em três tipos de intervenção médica possíveis:
 
Manipulação das propriedades intrínsecas no processo de síntese da ferida; 
correção do balanço entre síntese fisiológica normal e anormal do colágeno, bem como, em seus fatores humorais reguladores;
alteração das diferentes respostas imunes e inflamatórias que ocorrem por ocasião da cicatrização.
As modalidades terapêuticas compreendem, no mais das vezes: compressão do queloide, 
criocirurgia, 
aplicação de placas de silicone,
exérese operatória seguida ou não de radioterapia,
radioterapia aplicada de modo isolado, 
aplicação de laser, 
e injeção intralesional de corticoesteróides. 
Rabello, F., Souza, C., & Farina Jr, J. (2014). Update on hypertrophic scar treatment. Clinics, 69(8), 565–573.doi:10.6061/clinics/2014(08)11 
Tratamentos adjuvantes para Quelóides
Malha Elástica Compressiva: O intuito é a compressão da cicatriz evitando o crescimento desordenado do colágeno jovem. É indicada tanto no tratamento como na prevenção de cicatriz queloiodiana.  A malha elástica poderá ser composta de uma camada interna de silicone, que potencializará o efeito da compressão.
Placa de Silicone: Trata-se de placa de silicone gel que é colocada diretamente sobre a cicatriz íntegra, oferecendo resistência ao seu crescimento. É indicada no tratamento de cicatriz hipertrófica ou queloidiana. O curativo é auto-adesivo e confortável à aplicação.
Corticóide Intralesional: Em alguns casos de cicatriz queloidiana isolada pode ser indicada a aplicação de cortisona de depósito intralesional. A vantagem é que ela tem baixo custo econômico, mas com dor durante a aplicação e eventual necessidade de várias aplicações.
Pomada ou Gel Antiproliferante: Tem efeito antiproliferante no tecido cicatricial. Extrato de allium cepa 100,00 mg, Alantoína 10,00 mg, Heparina sódica (5000 UI) indicadas para cicatriz hipertrófica e cicatriz queloidiana.
Betaterapia
Laser
Crioterapia.....
Tratamento: Quelóide
 
Retirada cirúrgica da lesão: como método isolado de tratamento do quelóide já se mostrou ineficaz. 
A ressecção, sem outra associação terapêutica, apresenta um índice de recidiva da lesão, que varia de 45% a 100%, que é considerado alto. 
É mais conveniente aguardar a fase de inatividade clínica para retirá-lo, ou seja, quando a lesão parar de crescer e não apresentar sintomas. 
Na fase ativa, o quelóide se apresenta avermelhado, com coceira (prurido) e/ou dor, e em crescimento. 
Nessa situação, quando é operado, a probabilidade de retornar é muito alta, mesmo quando realizados tratamentos adjuvantes. 
Carvalhaes, S. M., Petroianu, A., Ferreira, M. A. T., Barros, V. M. de, & Lopes, R. V. (2015). Assesment of the treatment of earlobe keloids with triamcinolone injections, surgical resection, and local pressure. Revista Do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, 42(1), 09–13. doi:10.1590/0100-69912015001003 
Tratamento: Quelóide
 - Betaterapia
Consiste em uma irradiação na nova cicatriz por meio de uma placa contendo o átomo radioativo do estrôncio. 
Atualmente, a melhor opção é associar a betaterapia à cirurgia. 
 A aplicação de betaterapia deve ser iniciada após 24 a 48 horas da operação, e tem intuito de atenuar a formação de fibras colágenas; entretanto, o sucesso dessa associação, em termos de retorno do quelóide, também ainda é bastante relativo.
  - Corticóide intralesional
Usado para amenizar o desconforto, a infiltração de corticóide (triancinolona) tem também efeito fibrinolítico, reduzindo a densidade das fibras e o volume do quelóide. 
Pode ser usado isoladamente ou para encurtar a fase de atividade clínica e antecipar a fase de inatividade, quando o tratamento cirúrgico tem mais chance de ser bem sucedido. 
A crioterapia com nitrogênio líquido (tratamento que congela o quelóide), precedendo a infiltração, também pode trazer bons resultados. 
Tratamentos adjuvantes para Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas 
O corticóide mais comumente utilizado para infiltração é o acetonido de triancinolona, na dose recomendada máxima de 40mg por sessão. Na infiltração, a fim de evitar o desconforto da dor, relativamente intensa pelo alto grau de compactação da fibrose e maior quantidade de terminações nervosas existente, é realizada anestesia local previa. 
As infiltrações podem ser aplicadas a cada 3 ou 4 semanas, e repetidas quando necessárias. Os tecidos com fibrose mais densa necessitam, freqüentemente, de mais infiltrações.
 Deve-se tomar cuidado especial no sentido de evitar que o medicamento seja infiltrado na pele normal ao redor da cicatriz, pois há o risco de causar atrofia cutânea e manchas (despigmentação), que pode durar de 1 a 2 anos. 
A formação de aglomerados de pequenos vasos (telangiectasias) é outras complicação descrita.
Queloide do lóbulo da orelha
Injeção de 0,05ml a 0,1ml TCN (acetonido de triancinolona )por mm³ de queloide mensalmente durante três meses. 
No quarto mês, os pacientes foram submetidos à excisão do queloide seguida da injeção de TCN na área aberta das bordas da ferida, utilizando o mesmo volume injetado anteriormente. 
A ferida foi suturada com náilon monofilamentar 5-0. 
Após a sutura, foi aplicada uma pulseira de pressão revestida com algodão alergênico tricotada sobre a cicatriz e mantida por quatro meses, 18 horas por dia. 
A pressão exercida pelos brincos, de 30mmHg,
Acompanhamento pelo menos um ano após a última dose do corticoide 
CARVALHAES, Silvia Mandello et al . Assesment of the treatment of earlobe keloids with triamcinoloneinjections, surgical resection, and local pressure. Rev. Col. Bras. Cir.,  Rio de Janeiro ,  v. 42, n. 1, p. 09-13,  Feb.  2015
Fundamentos da técnica operatória
CENTRO CIRÚRGICO
TÉCNICA ASSÉPTICA
PARAMENTAÇÃO
Componentes do centro cirúrgico
No centro cirúrgico, são consideradas três zonas distintas: de proteção, limpa e crítica.
 A zona de proteção é representada pelos vestiários masculino e feminino;
 A zona limpa é composta pelos grupamentos do centro cirúrgico que não os vestiários, salas de cirurgia , estar médico e salas de esterilização; 
São consideradas zonas crítica a sala de cirurgia. 
Vestiários : deverão possuir armários individuais com chaves, sanitários completos, local para banho de chuveiro. 
Nele estarão dispostos uniformes próprios do centro cirúrgico, que deverão ser utilizados por qualquer pessoa que adentrar ao mesmo.
Devemos despir a roupa e vestir os pijamas de centro cirûrgico
ZONA LIMPA
A sala de recepção dos pacientes receberá os mesmos até serem encaminhados para a sala de cirurgia; nela poderão ser avaliados antes da cirurgia e receber pré-anestésicos.
 Deverá ser um ambiente tranqüilo para minimizar o stress dos pacientes. 
Todo paciente deve ser identificado corretamente pelo nome, não pela acomodação ou leito que ocupa. 
é fundamental um dispositivo de identificação por leitura, como p. ex.uma pulseira .
Lavabos
Os lavabos são pias onde os integrantes das equipes escovam as mãos e antebraços antes da entrada na sala de cirurgia,
 devem situar-se fora da sala de cirurgia, porém anexa ou próximo à mesma Devem dispor de torneiras de braços longos, para que as mesmas possam ser fechadas por movimentos do cotovelo, por sistemas de abertura e fechamento pelos pés
 mais modernamente através de células fotoelétricas.
 O fluxo de água deve possuir temperatura ambiente.
2 torneiras por cada sala; mais de 2 salas=2 torneiras a cada novo par de salas
ZONA LIMPA SALA de RECUPERAÇÃO
A sala de recuperação pós-anestésica é o ambiente onde os pacientes operados são mantidos sob vigilância constante e rigorosa, havendo a necessidade de aparelhos de suporte como monitores, aquecedores, respiradores, oxímetro, capnógrafo, etc. 1 posto de enfermagem para cada 12 leitos
 Deve possuir uma área de isolamento físico para os pacientes submetidos à cirurgia contaminada.
1 sala, com 2 leitos no mínimo, 8,5 M² por leito, com distância de 1 M entre estes e parede(6,5 M² quando houver mais de 2 leitos)
Sala de operaçōes
Cirurgia Laparoscópica Ilustrada: Bases Técnicas por Renan Silva Couto e Rossano Kepler Alvim Fiorelli 1.Ed-Rio de janeiro-RJ: Thieme Revinter Publicacōes.
Sala de operaçōes
INFECÇÃO 
Deve ser combatida pelos profissionais que atuam no centro cirúrgico , médicos e enfermagem além de especificamente pela comissão de controle de infecção hospitalar, sendo os pontos em que se pode atuar:
Técnica cirúrgica
sistema de ventilação, 
implantação de tráfego unidirecional de pessoas e material,
eficácia nos processos de esterilização, 
técnica asséptica, 
Infelizmente o insucesso na prevenção está relacionado mais à falta de disciplina do que propriamente à falha de equipamentos. 
Responsabilidade 
 Condições gerais de saúde
 Indumentária
 Retirada de adornos
 Degermação das mãos
 Responsabilidade
 Colocação de indumentária (assepsia)
 Escovação de mãos (antissepsia)
Colocação de luvas (assepsia)
 Limpeza do local cirúrgico (antissepsia)
 Colocação de campos (assepsia)
 Instrumental esterilizado (assepsia)
Técnica 
Asséptica
Edição da NR 32 do Ministério do Trabalho (Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de2005 (DOU de 16/11/05 – Seção 1) sobre Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde
1-É vedado o uso de adornos que dificultem a higiene das mãos e antebraços em áreas de atendimento a pacientes;
2º. É vedado o uso de calçados abertos em áreas de risco de sangramentos e acidentes com perfurocortantes, a saber: centro cirúrgico,
centro obstétrico, unidade de terapia intensiva, unidades de emergência;
3º. Em centro cirúrgico e centro obstétrico, para proteção individual é obrigatório o uso de propés para proteção dos calçados
Edição da NR 32 do Ministério do Trabalho (Portaria MTE n. 485, de 11 de novembro de2005 (DOU de 16/11/05 – Seção 1) sobre Segurança e Saúde no Trabalho em Serviços de Saúde
A. Não use unhas artificiais ou extensores quando tiver contato direto com pacientes de alto risco (p. ex., aqueles em UTI ou sala cirúrgica) 
B. Mantenha as pontas das unhas naturais menores que 2 mm 
C. Use luvas no contato com sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos, membranas mucosas e pele não intacta 
D. Remova as luvas após cuidar do paciente. Não use o mesmo par de luvas para o cuidado de mais que um paciente e não lave as luvas entre pacientes diferentes ) 
E. Troque as luvas durante o cuidado de determinado paciente se mover de uma área contaminada para uma área limpa 
Statement on Operating Room Attire 
Online August 4, 2016 The Board of Regents of the American College of Surgeons (ACS) approved this statement in July 2016.
As diretrizes da ACS para trajes adequados são baseadas no profissionalismo, bom senso, decoro e nas evidências disponíveis. 
Eles são os seguintes: pijamas e gorros sujos devem ser trocados assim que possível e, certamente, antes de falar com familiares após um procedimento cirúrgico. 
Pijamas e gorros usados ​​durante casos sujos ou contaminados devem ser trocados antes dos casos subsequentes, mesmo se não estiverem visivelmente sujos. 
Máscaras não devem ser usadas penduradas em nenhum momento.
Pijamas da sala de cirurgia (SO) não devem ser usados ​​nas instalações do hospital fora da área do centro cirúrgico sem um jaleco limpo ou uma cobertura adequada sobre eles. 
OU não deve ser usado em nenhum momento fora do perímetro do hospital. 
OU deve ser trocado pelo menos diariamente.
 Durante os procedimentos invasivos, a boca, o nariz e os cabelos (crânio e rosto) devem ser cobertos para evitar a contaminação potencial da ferida. 
As costeletas e rabos de cavalo grandes devem ser cobertos ou contidos.
 Não há evidências de que deixar as orelhas, uma quantidade limitada de cabelo na nuca ou uma pequena costeleta descoberta contribuam para infecções da ferida. 
Brincos e joias usados ​​na cabeça ou pescoço, onde podem cair ou contaminar o campo estéril, devem ser todos removidos ou devidamente cobertos durante os procedimentos O ACS encoraja o uso de vestimentas profissionais adequadas e limpas (não esfregões) durante todos os encontros com pacientes fora do centro cirúrgico.
CLASSIFICAÇÃO DOS ARTIGOS:
 
Críticos - contato direto ou indireto com áreas estéreis do corpo humano, independente de serem mucosas ou tecidos epiteliais.
Semi Críticos - entram em contato direto ou indireto com mucosa de microbiota própria ou com lesões superficiais de pele.
 
Graziano, KU et all. Limpeza, Desinfecção, Esterilização de Artigos e Anti-Sepsia. Em: Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde, 2000.
Técnica Asséptica
	Rutala WA . Selection and use of disinfection in health care. Em Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde, 2000.
DESINFECÇÃO:
“Um processo de eliminação ou destruição de todos os microorganismos na forma vegetativa, independente da classificação de serem patogênicos ou não, presentes nos artigos e objetos inanimados”.
Técnica Asséptica
ESTERILIZAÇÃO:
“O nível de segurança da esterilização varia de acordo com a finalidade de uso do artigo. Para os procedimentos que requeiram assepsia cirúrgica considera-se esterilização o processo pelo qual os microorganismos são destruídos a tal ponto que a sua probabilidade de sobrevivência é menor do que 1:1.000.000”
	MÉTODOS DE ESTERILIZAÇÃO	Alternativas  
	Métodos físicos	vapor saturado/autoclaves  
calor seco 
Raios Gama/Cobalto  
	Métodos químicos  	Glutaraldeído  
Formaldeído  
Ácido peracético  
	Métodos físico químicos	Esterilizadoras a Óxido de Etileno(ETO)  
Plasma de Peróxido de Hidrogênio  
Plasma de gases (vapor de ácido peracético e peróxido de hidrogênio; oxigênio, hidrogênio e gás argonio)   
Vapor de Formaldeído  
Esterilização rápida (“Flash”)
O ciclo é pré programado para um tempo e temperatura específicos baseado no tipo de autoclave e no tipo de carga (para outros ciclos se assume que a carga contém materiais porosos).  
De forma geral o ciclo é dividido em duas fases: remoção do ar e esterilização. Embora possa ser programado uma fase de secagem esta fase não está incluída no ciclo "flash".   
Os materiais em geral são esterilizados sem invólucros a menos que as instruções do fabricante permitam. Se assume que sempre estarão úmidos após o processo de esterilização. Devem, portanto, ser utilizados imediatamente após o processamento, sem ser armazenados. 
  
Este ciclo não deve ser utilizado como primeira opção em hospitais. 
Indicadores químicos, físicos e biológicos (B. stearothermophillus).  
Higiene das mãos
Febre puerperal
Semmelweis e a anti-sepsia das mãos
Médicos não aceitaram ser considerados vetores de doenças
Semmelweis: junta médica de Budapeste exigiu sua internação em hospício, onde vem a falecer
Principal medida de controle das infecções cruzadas
Afinal recomenda-se o que?
Conceitos básicos
Lavagem das mãos
Aplicação de água e sabonete sem adição de germicidas com o objetivo de remover sujidade.
Lavagem higiênica das mãos
Aplicação de água e sabonete anti-séptico com o objetivo de remover a sujidade e a flora transitória das mãos
Fricção higiênica das mãos
Aplicação de uma solução anti-séptica sem a utilização de água corrente com o objetivo de remover a flora transitória
Higiene das mãos entre as seguintes atividades: Contato direto com diferentes pacientes em qualquer situação ; contato com diferentes pacientes em unidade de terapia intensiva e em diferentes atividades no mesmo paciente 
Higiene das mãos antes das 
seguintes atividades:
Ao iniciar o trabalho
Cuidados de pacientes de risco infeccioso 
Contato com feridas, cateteres e drenos 
Preparação, manipulação da alimentação e sua distribuição ao paciente 
Procedimentos invasivos
Contato com artigos limpos 
Calçar luvas 
Entrar em áreas críticas ou assépticas 
Contato direto com pacientes portadores de germes multi-resistentes
Guia CDC: Profilaxia - Sitio Cirúrgico
Preparo pré- operatório do paciente	
Não remover os pelos, exceto ao redor da incisão e quando interferir com o ato cirúrgico. 
Quando a raspagem de pêlos estiver indicada, deve ser realizada imediatamente antes do ato cirúrgico e deve-se preferir o uso de tricotomizadores ao emprego de lâminas ou cremes depiladores. 
Limpeza com água corrente e agente tensoativo ao redor do local onde será praticada a incisão, para promover a remoção da contaminação grosseira. 
Aplicar um agente antisséptico (álcool 70-92%; clorexidina 2-4% aquosa ou 0,5% alcoólica; iodóforos 10%) em movimentos circulares centrífugos, a partir do local da incisão principal e secundárias .). 
Higienização das Mãos
Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório
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Eficácia da degermação
Posicionamento da equipe
Posicionamento da equipe
Cirurgia Laparoscópica Ilustrada: Bases Técnicas por Renan Silva Couto e Rossano Kepler Alvim Fiorelli 1.Ed-Rio de janeiro-RJ: Thieme Revinter Publicacōes.
Presente e futuro
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Fundamentos da técnica operatória:
Tratamento das feridas-Nomenclatura cirúrgica e Instrumental cirúrgico
Noções básicas – teóricas e práticas – de técnica operatória são indispensáveis para todos os estudantes do curso de medicina, mesmo para aqueles que não pretendem dedicar-se às especialidades cirúrgicas. 
Desse modo, é de fundamental importância que nossos alunos familiarizem-se com diversos procedimentos ou rotinas que estão presentes na grande maioria dos atos operatórios. 
Todos devem ser capazes de participar habilmente de um ato operatório, ao menos aqueles de pequeno, e até de médio porte, quer seja médicos generalistas , como cirurgiões ou como auxiliares. 
Diversos desses procedimentos são utilizados em situações de emergência e devem ser do domínio técnico de todos, visando a não expor os pacientes a riscos desnecessários. 
Classificação quanto ao grau de contaminação
A) Limpos: nenhuma ou mínima contaminação bacteriana. Em geral, tem até 6 horas (???) de evolução após o acidente que o causou. 
B) Sujos ou contaminados: alto grau de contaminação, em geral, tem de 6 a 12 horas (????) de evolução. 
C) Infectados: devido ao tempo de evolução (em geral acima de 12 horas???????), há proliferação de microorganismos, provocando um processo infeccioso que é localizado a princípio, mas pode eventualmente tornar-se sistêmico. 
Incisos:
Contusos, cortocontusos e lacerocontusos:
bordas irregulares e contundidos com o fundo irregular. 
Produzido por instrumento cortante não muito afiado (facão, machado, foice acidentes automobilísticos.). 
 bordas irregulares e macerados, sangramento vivo e com recessos. 
O fundo é tipicamente irregular. Produzidos por instrumento rombo capaz de romper a integridade dos planos moles da pele
desordem tecidual extrema, com ou sem perda de substância. 
Mordedura de cão é um exemplo. 
Perfurocontuso:
Produzido por projétil de arma de fogo.
 São ferimentos mais perfurantes que contusos, de forma variável, penetrantes ou não, transfixantes ou não, geralmente graves. 
Perfuroinciso:
São causados por instrumentos perfuro-cortantes, tais como faca, punhal, espada, canivete, tesoura aberta, etc; 
Apresentam, predomínio da profundidade sobre a área externa, bordas nítidas e lisas, ausência de trauma em tecidos vizinhos.
Fatores que influenciam na cicatrização:
A)Sistêmicos:
a) Que não podem ser controlados por o médico como: 
idade avançada,
deficiências nutricionais ( proteína, zinco e vitamina C), 
distúrbios hematológicos e metabólicos, 
doenças crônicas,
 radiação, quimioterapia e neoplasia maligna.
B) Locais:
 Os que podem ser controlados como: infecção (mais importante para o retardo da cicatrização), 
isquemia,
corpos estranhos,
tensão mecânica, 
traumas teciduais extensos
e técnica cirúrgica inadequada. 
Proteção individual e limpeza do ferimento
Luvas
Máscara
Gorros
Avental
A limpeza meticulosa do ferimento é fundamental para a obtenção de boa cicatrização e prevenção de infecções. 
O ferimento deve ser submetido a lavagem copiosas com soro fisiológico a 0,9% em forma de jato, removendo coágulos e corpos estranhos. 
ANTISSÉPTICOS MAIS UTILIZADOS
1 - PRODUTOS DERIVADOS DO IODO
2 - CLORHEXIDINE SOLUÇÃO 2% alcoolica
3- ÁLCOOL ETÍLICO
Objetivo do manuseio
 das feridas
Obter cicatrização em 1ª intenção
Rápida e simples
Pequenas cicatrizes
Menor contratura e deformidade
Melhor aspecto estético
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Auxiliares
Primeiro:
Estar ciente do caso, exames, história, tipo de operação
Preparar o paciente
Checar o material que será utilzado
Auxiliar e até substituir o cirurgião
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Equipamento de proteção individual
Tratamento local dos ferimentos
Uso adequado dos fios 
 e agulhas
Uso adequado do instrumental
 cirúrgico
Monofilamentado Multifilamentado
Fios de Sutura
 Diérese: 
Ato que provoca solução da continuidade 
dos tecidos
Bisturi
Tesouras
Tesoura
curva
Tesoura
reta
Tesouras
Hemostasia
Manobra para evitar ou estancar sangramento
 Temporária 
 definitiva 
Pinças hemostáticas
,,, Crille ,Cheron...
Halstead,
Crille
Kelly
Mixter
Rochester
Síntese - pinças de preensão
HESS
Adson 
Pinça anatômica sem e com dente de rato
Síntese : porta-agulhas
MAYO HEGAR
MATHIEU
DERF
Instrumentos - preensão
Allis
Backhauss
Babcock
Afastadores
Farabeuf
Gosset
Doyen
Senn miller
VolkmanLagenbeck
Guthrie
Gilles
MESA CIRÚRGICA
SÍNTESE
DIÉRESE
AFASTADORES
HEMOSTASIA
PREENSÃO
 Bibliografia
Sabiston. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 18.ed. Saunders. Elsevier , 2010.Cicatrização de Feridas. Capítulo 8, pp 179-202.
Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares -Parte I* .An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(4):393-410, jul./ag 2003.
Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares -Parte II* An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(5):525-542, set./out. 2003.
Cicatrização das feridas cirúrgicas .  Aldo Cunha Medeiros, Antônio Medeiros Dantas Filho .J Surg Cl Res – Vol. 7 (2) 2016 87-102 
Update on hypertrophic scar treatment.Felipe Bettini Rabello,I Cleyton Dias Souza,II Jayme Adriano Farina Junior. CLINICS 2014;69(8):565-573.
Barrios-Sanjuanelo, A., Abelló-Munarriz, C. & Cardona-Arias, J.A. Mortality in neonates with giant omphalocele subjected to a surgical technique in Barranquilla, Colombia from 1994 to 2019. Sci Rep 11, 310 (2021).
CARVALHAES, Silvia Mandello et al . Assesment of the treatment of earlobe keloids with triamcinolone injections, surgical resection, and local pressure. Rev. Col. Bras. Cir.,  Rio de Janeiro ,  v. 42, n. 1, p. 09-13,  Feb.  2015