9 CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

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INTRODUÇÃO 
 Constipação/ Obstipação/ Intestino 
preso 
 3% das consultas pediátricas; 
 25% das consultas com 
gastroenterologistas pediátricos. 
 Além do desconforto crônico, as 
repercussões da constipação para o 
paciente podem levar a 
comprometimento da qualidade de 
vida, baixa autoestima, distúrbios 
comportamentais e retraimento social. 
 Atraso diagnóstico, pouca percepção 
parental e manejo inadequado são 
comuns. 
 Entre 17% e 40% das crianças a 
constipação tem início no primeiro ano 
de vida 
 Lactente pode apresentar fezes 
liquidas/ pastosas e mesmo assim 
apresentar constipação. 
 Na faixa etária menor de 6 meses, não 
há medicamento para uso via oral. 
 Considerar se há repercussão sobre o 
desenvolvimento pondero-estatural e 
causas orgânicas: 
o Aganglionose, Fibrose cistica, 
anus anterior, tônus anal 
aumentado. 
 Sempre que estiver a frente de queixa 
de constipação, tem que ter em mente 
se causa orgânica e se esta levando a 
repercussão no crescimento da criança. 
 
 
 
 
 
 
 
CONCEITO 
 Dificuldade ou freqüência reduzida de 
evacuação, associado a elementos 
importantes. 
 Dificuldade ou freqüência reduzida de 
evacuação - eliminação de fezes 
endurecidas, com esforço ou dor, 
associada ou não a aumento do 
intervalo entre as evacuações. 
 Pode fazer todos os dias, mas se 
associada a dor e aspecto endurecido é 
constipação. 
 A freqüência intestinal mínima é de 
pelo menos três dejeções por semana, 
exceto no lactente amamentando no 
seio. 
 Em lactente leva em maior 
consideração a dificuldade para 
evacuar, já que a consistência pode ser 
amolecida 
 
CARACTERISTICAS 
 Eliminação de fezes endurecidas 
(cíbalos, seixos ou cilíndricas com 
rachaduras). 
 Dificuldade ou dor para evacuar; 
 Eliminação de fezes calibrosas 
(acumulam em grande volume) que 
entopem o vaso sanitário; 
 Freqüência de evacuações < 3x/ 
semana exceto em RN e lactentes em 
aleitamento natural exclusivo. 
 
 
 
 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 Aguda/eventual - transitória como de 
viagem, mudança de alimentação 
abrupta, não costuma ser um 
problema que leva o pcte ao médico. 
 Crônica/ 30 dias – repete/recorrente; 
o Primária - causas funcionais – 
forma mais comum precipitada 
por dieta pobre em fibras ou 
comportamento voluntário de 
retenção de fezes; traz 
problemas ao longo da 
infância, inicia na infância e por 
muitas vezes perdura na fase 
adulta. 
o Secundária - outras patologias, 
causas orgânicas – causas 
endócrinas (hipotireoidismo), 
metabólicas (DM), 
neurológicas (Parkinson), 
medicamentosa (epiléticos, 
anti hipertensivos, analg) 
 
 
FUNCIONAL 
 Mais comum; 
 Precipitada por dieta pobre em fibras e 
água (mecanismo principal) e ou 
comportamento voluntário de 
retenção de fezes. 
 Retém Impacta Dor ao 
evacuar. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ROMA IV - 
PRIMÁRIOS 
CRIANÇA ENTRE 0 E 4 ANOS – DURANTE 1 
MÊS PELO MENOS 2 CRITÉRIOS 
 Duas ou menos evacuações por 
semana (uma ou duas); 
 Retenção excessiva de fezes; 
 Comportamento de retenção; 
 História de evacuações endurecidas ou 
dolorosas; 
 Massa fecal no reto ao toque retal; 
 
CRIANÇA COM TREINAMENTO 
ESFINCTERIANO – CRITÉRIO ADICIONAL: 
 Pelo menos um episódio de 
incontinência fecal por semana (já 
tinha o controle e começou com 
episódios de incontinência); 
 Fezes volumosas que podem obstruir o 
vaso sanitário; 
 Deve haver critérios insuficientes para 
o diagnóstico de síndrome do intestino 
irritável (diarréia intercalada dolorosa); 
 Os sintomas não devem ser 
plenamente explicados por outra 
condição médica. 
 
 
 
 
OBS: O que muda de 0/4 anos para 
adolescente e o controle esfincteriano. 
O critério de incontinência fecal e relato de 
fezes que entopem o vaso só contam nas 
crianças que já obtiveram o controle 
esfincteriano (não usam mais fralda), 
sendo a partir de 4 anos. Se de 0 a 4 anos, 
só conta os outros critérios (duas ou menos 
evacuações, retenção, dor, massa fecal ao 
toque). 
 
DE 4 ANOS ATÉ ADOLESCENCIA – UMA 
VEZ POR SEMANA POR PELO MENOS UM 
MÊS 
 Duas ou menos evacuações no 
banheiro por semana; 
 Pelo menos um episódio de 
incontinência fecal por semana; 
 História de comportamento ou 
retenção voluntária excessiva de fezes 
(perguntar a mãe, segura quando vai 
brincar, não vai ao banheiro fora de 
casa); 
 História de evacuações dolorosas ou 
duras; 
 História de fezes de grande diâmetro 
que podem obstruir; 
 Grande massa fecal no reto no toque 
retal; 
 Deve haver critérios insuficientes para 
o diagnóstico de síndrome do intestino 
irritável. 
 Os sintomas não devem ser 
plenamente explicados por outra 
condição médica. 
 
 
ESCALA BRISTOL DE FEZES 
 
 Fezes tipo 1 e 2 são comuns em 
indivíduos com tendência a 
constipação, são fezes endurecidas que 
indicam trânsito intestinal lento, são 
características de constipação. 
 As fezes tipo 3 e 4 são comuns em 
indivíduos com trânsito intestinal 
regular, são brandas, ideais. 
 As fezes tipo 5, 6 e 7 são comuns em 
indivíduos com trânsito rápido ou 
diarréia, são fezes pastosas ou líquida 
 
 
DISQUEZIA DO LACTENTE 
 Lactentes entre 6 meses e 2 anos que 
apresentam um esforço de pelo menos 
10 minutos (10 a 15 minutos), 
acompanhado de choro e 
enrubescimento da face, como se 
estivesse com cólica, com grande 
desconforto antes da eliminação de 
fezes pastosas, na ausência de 
quaisquer problemas de saúde 
(ganhando peso, alimentando 
adequadamente). 
 Fezes pastosas ou líquidas e, 
usualmente, as evacuações são diárias. 
 Inicia nos primeiros meses de vida e 
desaparecem espontaneamente após 
algumas semanas (4 a 6 semanas), 
condição funcional. 
 Ao adquirir uma postura de retenção 
as fezes irão ficar paradas no colón, 
reabsorvendo mais água e forma 
fecaloma (massa fecal endurecida). 
Volume e tamanho depende da ingesta 
e tempo de retenção. Ocorre a 
dilatação do intestino no local, devido 
à presença das fezes no colón e reto. 
 
OBS: Reflexo evacuatorio é um arco 
reflexo, estimula, aciona a musculatura da 
pelve, anal para ter um relaxamento de 
esfíncter e contração da pelve para ter a 
eliminação das fezes. 
É um reflexo condicionado, mesmo com a 
dilatação do intestino, ele inibe, leva a 
chance das fezes acima do fecaloma 
passarem no entorno, eliminadas em torno 
do fecaloma (processo crônico). 
Leva a criança a ter baixa auto-estima, 
odor, estigmas na criança, atrapalhando no 
desenvolvimento da criança. 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA – RETENÇÃO 
FUNCIONAL 
 Forma mais comum, precipitada por 
uma dieta pobre em fibras e ou 
comportamento voluntário de 
retenção de fezes. 
RETENÇÃO VOLUNTÁRIA 
 A criança faz retenção voluntária das 
fezes, inibindo o processo evacuatório 
normal, com isso a vontade passa no 
momento e as fezes se endurecem, 
culminando em posterior desconforto 
e possível impactação. 
 Isso ocorre por treinamento 
esfincteriano precoce ou inadequado, 
postergação da evacuação por estar 
realizando outra atividade e recusa de 
evacuar em ambientes estranhos. 
Associado a dieta pobre em fibras, 
alimento ricos em pectina e caseína 
(banana, goiaba, leite de vaca), 
inanição (pouco alimento), e uso 
indiscriminado de laxantes (altera a 
fisiologia). 
 Treinamento esfincteriano desfralde 
precoce ou inadequado – se for muito 
precoce/rápido a tendência da criança 
em ter um comportamento retentor. 
 Postergação da evacuação para não 
atrapalhar alguma atividade da criança 
– criança inibe o reflexo para continuar 
brincando. 
 Recusa da criança em usar sanitários 
fora de casa. 
 Criança inibe o reflexo evacuatório 
voluntariamente. 
 A evacuação envolve a musculatura 
abdominal e anal. Prensa abdominal + 
valsava = reflexo completo 
(entendimento e maturação do 
reflexo). 
 
FATORES ASSOCIADOS 
 Hábitos erotinas alimentar 
o Pobre em fibras, verduras e 
frutas; 
o Alimentos ricos em pectina e 
caseína (frutas mais verdes, 
banana, maçã, goiaba, leite de 
vaca em excesso, queijo); 
o Inanição – não alimenta; 
o Uso sistemático de laxantes - 
altera fisiologia do reflexo 
evacuatório e a motilidade 
intestinal; 
o Alteração fisiologia da 
defecação. 
FATORES DE RISCO 
 Histórico de abuso sexual – 
principalmente em meninos; 
 Sedentarismo – obeso, abdome flácido; 
 Educação limitada; 
 Baixo nível sócio econômico familiar – 
orientação alimentar, treinamento 
precoce; 
 Depressão infantil – dor/escape 
 
 
 
 
OBS: Fisiologia normal: reflexo evacuatório 
se inicia com presença das fezes no reto, 
culminando em uma mensagem aferente 
(para o sistema nervoso central), que 
responde com contração do reto, a pessoa 
faz manobra de valsalva para uso da 
musculatura abdominal e completa a 
evacuação. 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
ANAMNESE 
 Hábito intestinal – atual e evolução 
 Freqüência; 
 Alimentação (qualidade, quantidade) 
 Eliminação de fezes de consistência 
aumentada. 
 Defecação dolorosa ou com esforço. 
 Tempo de início – identificar evento 
associado a alteração do habito 
intestinal. 
 Episódios de incontinência fecal – 
escapes, freqüência (1x por semana). 
 Risco para comportamento retentivo – 
como a criança é para ver os riscos de 
comportamento retentivo; gosta de 
brincar e posterga a ida ao banheiro. 
 Antecendentes: como foi a primeira 
eliminação, historia familiar de fibrose 
cística. 
 
EXAME CLÍNICO 
 No exame físico a palpação de massas 
fecais endurecidas no sigmóide e dos 
demais quadrantes (fecaloma) 
confirma e da idéia da gravidade do 
quadro. 
 Incontinência fecal crônica hiperemia e 
dermatite perianal. 
 Massa fecal palpável no abdome, pode 
ou não ter distensão abdominal e dor. 
 Exame retal presença de fezes 
acumuladas. 
 Atenção para pregas anais salientes e 
fissuras em lactentes, sinais de doença 
hemorroidária. 
 Verificar reflexos cutâneos 
cremastérico e abdominal superficial, 
força e reflexo de membros inferiores, 
para afastar distúrbios neurológicos. 
 
QUANDO FAZER EXAME TOQUE RETAL? 
 Quando o paciente satisfaz apenas 1 
critério de Roma IV e o diagnóstico de 
constipação funcional é incerto. 
 Quando há sinais ou sintomas de 
alarme, ou em pacientes com 
constipação intratável. 
 Quando tiver suspeita de esfíncter anal 
hipertônico deve-se encaminhar para a 
manometria. 
 Toque retal ajuda a diagnosticar 
fecaloma, fissura, tumor, pólipo, 
estenose e distonias retais. 
 
ORGÂNICO x FUNCIONAL 
SINAIS E SINTOMAS DE ALARME NA 
CONSTIPAÇÃO 
 
 
 
 
 Possível causa orgânica (5 a 10% das 
causas) pode gerar: 
o Déficit de crescimento 
o Distensão abdominal 
importante (obstrução) 
o Estenose anal 
o Reto vazio ao toque retal 
o Alterações neurológicas e 
motoras evidentes. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE 
CONSTIPAÇÃO NOS LACTENTES, PRÉ 
ESCOLARES, ESCOLARES E ADOLESCENTES 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
 Fecaloma; 
 Plicomas (altera a anatomia anal); 
 Hemorróida; 
 Insensibilidade retal; 
 Fissura anal com sangramentos; 
 Hipotonia esfincteriana com 
incontinência (longo prazo); 
 Infecções urinarias (por compressão da 
uretra e esvaziamento inadequado da 
bexiga e/ou por compressão vesical e 
bexiga irritável). 
 
PROGNÓSTICO 
 50% de todas as crianças com 
constipação são tratadas com êxito e 
se vem livres de laxantes depois de 12 
meses de tratamento intensivo. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 Pacientes com comportamento 
retentivo bem caracterizado NÃO 
necessitam de investigação 
diagnóstica complementar, exceto nos 
casos de falha terapêutica. 
 RX SIMPLES ABDOME - Informações 
genéricas do segmento colón; 
Retenção fecal; Anormalidades da 
coluna (espinha bífida oculta); 
quantidade de retenção fecal; 
 MANOMETRIA ANORRETAL - Medir a 
pressão do esfíncter anal e reto, 
medindo a força de contração da 
musculatura. Indica se o reto tem 
capacidade de responder a qtnd fezes. 
o Exame prévio que indica a 
biopsia retal; 
 
 
 
o Teste de 
rastreamento/screaning 
indicado na suspeita de doença 
de Hirschsprung. 
 Biópsia retal 
o Constipação precoce 
o Ausência de resposta ao 
tratamento usual; 
o Ampola retal vazia ao toque 
digital retal (palpa a massa e 
sem fezes); 
o Ausência do reflexo inibidor 
reto anal; 
 RADIOGRAFIA POR ENEMA DE BÁRIO - 
Sonda retal + injeção de bário, bom 
para diagnóstico de fistulas. 
o Pode ser indicada nos casos 
confirmados de doença de 
Hirschsprung (confirmada pela 
biopsia) para avaliar a extensão 
do segmento aganglionico 
(ponto de estenose e 
dilatação) antes da cirurgia. 
 
MANEJO 
 Orientações gerais – explicar que a 
melhora e a longo prazo, podendo 
demorar ate anos; 50% responde após 
1 ano de tto. 
 Dieta rica em frutas e verduras; 
 Hábito evacuação diário 
(retreinamento/ condicionamento do 
habito); 
 Exercícios físicos para melhorar a 
musculatura; 
 Desimpactação 
 Prevenção retenção – prevenir a 
impactação de fezes. 
 
 
 
OBS: Doença de Hirschspring é uma 
anomalia congênita da inervação do 
intestino baixo, geralmente limitado ao 
cólon, resultando de obstrução parcial ou 
total. Os sintomas são de obstipação e 
distensão. O diagnóstico é feito por meio 
de enema baritado e biópsia do reto. 
Manometria anal pode ajudar a avaliar e 
revelar falta de relaxamento do esfíncter 
anal interno. O tratamento é cirúrgico. 
DH, também chamada de aganglionismo, é 
causada pela ausência de células 
ganglionares nos plexos nervosos do 
intestino, causando a distensão da parte 
proximal do intestino, por isso também 
chamada de megacólon congênito. 
Afeta o intestino grosso, em geral, nos seus 
segmentos mais distais, como o reto e o 
cólon sigmoide, gerando impactação das 
fezes inferior a parte afetada e a ausência 
de movimento posterior, geralmente se 
manifesta já nas primeiras horas, assim não 
há eliminação de mecônio e a ampola retal 
fica vazia. 
Hirschspring é o segmento do intestino que 
não tem inervação (aganglionar), deve ser 
retirada cirurgicamente a parte 
estenosada. 
 
 
TRATAMENTO 
 Educação/ hábitos 
comportamentais/dieta; 
 Desimpactação fecal; 
 Prevenção da formação do bolo fecal; 
 Acompanhamento/Seguimento a longo 
prazo; 
 Psicoterapia SN para a criança e 
família; 
 
TERAPIA COMPORTAMENTAL 
 Educação: diário do que comeu, 
atividades, qual dia houve evacuação. 
 Treinamento esfincteriano com 
premiação/elogios. 
 Ter uma rotina para evacuar, com 
horários predeterminados para ir ao 
banheiro e tentar evacuar. 
 
GUIA PARA O TREINO DE TOILETE 
COMPORTAMENTO DE HÁBITO 
INTESTINAL BIOFEEDBACK 
 Orientar a criança a sentar no vaso 
2x/dia após as 2 refeições mais 
importantes, sem pressa, mesmo sem 
vontade – adaptador e apoio nos pés. 
 Criança não pode ter medo do vaso 
sanitário. 
 
 
DESIMPACTAÇÃO FECAL 
 Retirada de um bolo que está 
obstruindo a saída. 
 LAXANTES POR 3 - 6 DIAS 1X AO DIA, 
osmóticos/lubrificante do bolo fecal 
 Solução de Sorbitol - minilax (1 
bisnaga/dia) via retal: retenção de 
pequeno volume. 
 Solução fosfatada/enema fosfatado (3-
5ml/kg/dia) via retal: retenção 
volumosa 
 Polietilenoglicol - PEG (1,0 a 
1,5g/kg/dia por 3-6 dias) via oral: 
opção segura e bem sucedida, primeira 
escolha, bem aceita por ter VO; não é 
fornecido pelo SUS, custo elevado. 
Laxante osmótico; opção segura nas 
impactações de médio volume; pó 
diluído em água. 
 Se em 6 dias não melhorou tem que 
fazer solução glicerinada. 
 Solução glicerinada por gotejamento 
via retal (lavagem intestinal): retenção 
percebida à palpação no abdome 
superior, deve ser feito no hospital. 
 
PREVENÇÃO DE RETENÇÃO FECAL 
 Orientação comportamental (treinos). 
 Exercícios físicos apropriados para a 
idade. 
 Dieta rica em fibraalimentar. 
 Água suficiente para a idade. 
 Laxantes. 
 
DIETA 
 Água: 
o 0 a 6 meses: 700 mL (leite) 
o 7 a 12 meses: 800 Ml 
o 1 a 3 anos: 1,3L 
o 4 a 8 anos: 1,7L 
o 9 a 13 anos: 2,4L 
o 14 a 18 anos: 3,3L 
 de 0 a 6 meses, só oferece esses 700ml 
em uso de leite artificial, em 
aleitamento materno, não precisa 
oferecer nada de água. 
 Dá-se preferência ao fornecimento de 
fibra alimentar pelos alimentos da 
dieta habitual com maior teor de 
fibras. 
 Necessidade diária de fibras = idade 
em anos + 5g/dia. 
OBS: É mito falar que fibras sempre 
ajudam: constipação do tipo trânsito lento 
piora com fibra solúvel. Resposta a 
suplementação deve ser avaliada: na 
ausência de resposta ou na presença de 
piora: suspender o uso da fibra. 
O aumento de fibras na dieta tem que ser 
acompanhado de aumento de ingesta de 
água. 
 
FRUTAS 
 Depende da fruta, do estado de 
amadurecimento e da resposta 
individual. 
 Banana - alto conteúdo de tanino e 
amido-amilase resistente que podem 
causar ou agravar uma constipação 
pré-existente. Nas bananas mais 
maduras: menos tanino, mais açúcar 
solúvel. 
 Kiwi tem ação fitoquímica (actinidina) 
que estimula o TGI. Em algumas 
pessoas pode ajudar. 
 Ameixa - frutose, sorbitol e 
fenolftaleína (conteúdo mais laxante). 
Papa de ameixa pode auxiliar: 100 ml 
de água e 6 ameixas secas; ferve até 
diluir, peneira, guarda em vidro põe 
até 10 dias na geladeira. 
 Caqui não maduro, grande quantidade 
de tanino que pode agravar 
constipação. 
 Laranja com bagaço mais fibra solúvel. 
Se a causa da constipação é trânsito 
lento de delgado: piora. 
 
 
 
LAXANTES PARA PREVENÇÃO DA 
RETENÇÃO FECAL 
 Osmótico aumenta a osmolaridade na 
luz, aumenta a secreção de água na luz. 
 Lactulose 1-3ml/kg/dia – 1 ou 2x/dia 
pode ser usado entre 6M-1ª 
o Pouco absorvida 
o Evitar usar em DM (avaliar 
riscos e beneficio) 
 Leite de magnésia 1-3 ml/kg/dia,1-
2x/dia 
 Polietilenoglicol (PEG 3350-4000): 0,26 
a 0,84 g/kg/dia - primeira linha em 
todas crianças maiores 1 ano. 
o Custo elevado 
o Uso por muito tempo 
 Mantidos no mínimo por 2 a 3 meses, 
com redução gradual. 
 
 
 
LUBRIFICANTES MAIORES DE 1 ANO 
 Óleo mineral (1-3ml/kg/dia, 1-2x/dia). 
Menores de 2 anos risco de aspiração. 
o Pouca adesão, gosto ruim. 
o Usado em falta do efeito dos 
laxantes osmóticos. 
o Pode associar com laxante 
osmótico. 
 Supositório de glicerina: mais para 
estímulo do lactente, mais em 
constipação aguda, pode usar de forma 
mais contínua em lactentes que não 
podem usar PEG. 
 
ESTIMULANTES TRÂNSITO LENTO 
 Bisacodil/lactopurga: comp 5-10mg/dia 
em dias alternados 
o Leva a cólica por estimular o 
intestino a funcionar 
 Sena (outros fitoterápicos): 1-5 anos – 
5ml/dia, 1-2x/dia | > 5 anos – 
10ml/dia. 
 
 
 
 
 
MANUTENÇÃO 
 Consulta freqüente (vínculo) 
 Hábito evacuação diário - fezes tipos 3 
e 4 
 Ajuste de dose laxantes 
 Prevenir reimpactação 
 Mostrar importância da criança no 
processo – estimulando e 
reconhecendo sucessos.