T2 - Anamnese - algumas observações sobre a técnica da entrevista para obtenção de informações

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Anamnese: algumas observações sobre a técnica da entrevista para 
obtenção de informações subjetivas 
 
A anamnese deve seguir o modelo adotado na instituição. Essas orientações tem 
como objetivo aprofundar a coleta de dados mais subjetivos nas anamneses. Elas devem 
ser vistas como um roteiro, uma referência e devem ser adaptadas de acordo com o 
paciente e o contexto em que ele é atendido. Não se deve procurar responder 
necessariamente (e a qualquer custo) a todos os itens do roteiro num primeiro momento. 
Tanto no caso de pacientes internados como ambulatoriais devemos ir conhecendo a 
história do indivíduo no decorrer de nossos encontros com ele. 
 
É interessante registrar as palavras iniciais dos pacientes quando descrevem o 
motivo que os trouxe ao hospital ou a uma determinada consulta. O paciente deve poder 
falar livremente por algum tempo sem interrupção. Poucos minutos podem ser 
suficientes para que ele delineie suas idéias. Observe que em todos os itens da anamnese 
informações valiosas sobre a vida do paciente podem ser obtidas através da observação 
do que o paciente fala espontaneamente. 
 
Na identificação procurar indagar sobre o grau de instrução, estando atento para 
se o paciente sabe ler. Um número expressivo de nossos pacientes tem grande 
dificuldade de compreender o que lhes dizemos e o que lhes recomendamos por escrito 
(e a letra de muitos de nós não ajuda nada!). Outro ponto que deve merecer atenção é a 
situação profissional. O paciente trabalha, está de licença, aposentado, desempregado e 
há quanto tempo? Como é composta a renda familiar? 
 
Com relação a cônjuges/companheiros, filhos, irmãos e pais indagar a idade e 
como o paciente se vincula a eles. Procure saber se ele mantém contato regular com os 
parentes e se pode contar com seu apoio (ou é fonte de apoio) em momentos de 
dificuldade. O apoio familiar é muito importante para todos os indivíduos, e crucial para 
os mais velhos e aqueles com doenças mais graves. Conflitos familiares significativos 
tem uma grande repercussão na vida das pessoas em geral e são relativamente comuns 
entre nossos pacientes, fique atento. Caso não conte com apoio da família o paciente 
dispõe de outros suportes na comunidade? 
 
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Procure sempre investigar as concepções que o paciente tem sobre sua doença e 
seu tratamento. Essas informações são muito importantes para que você possa 
compreender a atitude e o comportamento do paciente com relação a eles, que podem 
favorecer ou dificultar sua cooperação e adesão as nossas orientações. É muito difícil 
um paciente revelar claramente num primeiro momento o que pensa e o que faz em 
relação a seu tratamento para o médico ou o estudante de Medicina. Muitos dos nossos 
clientes não seguem exatamente o que lhes propomos, seja por não concordarem, por 
não compreenderem, por não disporem de recursos financeiros, de tempo, de 
disposição, de apoio familiar, de equilíbrio emocional entre outros fatores. Só uma 
relação franca com nossos pacientes vai nos permitir ter conhecimento desses fatores o 
que pode vir a contribuir para a aliança terapêutica e para o sucesso do tratamento. 
 
Algumas informações difíceis de serem obtidas, seja por desconforto por parte 
do aluno em perguntar ou do paciente em responder, deverão ser deixadas em aberto até 
que surjam condições favoráveis ou que seja indispensável à condução do caso. Elas 
podem envolver desde informações sobre a vida familiar, a dieta, o estilo de vida, o 
fumo, o uso de bebidas alcoólicas, de drogas e a vida sexual entre outros aspectos. Elas 
poderão ser obtidas a medida que se estabeleça um vínculo de confiança entre o aluno e 
o paciente. Um exemplo de uma situação que requer cuidados é a abordagem das 
doenças sexualmente transmissíveis. Na consulta o médico deve abordar a hipótese 
diagnóstica, e junto com o paciente encontrar a melhor forma de falar sobre o 
comportamento sexual e a prevenção. 
 
Procure explorar também na sua anamnese os aspectos positivos da vida do 
paciente. Em geral damos uma ênfase excessiva aos problemas que ele enfrenta. O que 
ele mais gosta de fazer, como se diverte, que atividades considera mais importante em 
sua rotina? Quais são os relacionamentos pessoais que ele mais valoriza? Que recursos 
lança mão para lidar com uma doença crônica e/ou grave? 
 
Em toda avaliação de um paciente é imprescindível estar atento a como ele está 
emocionalmente. Está ansioso, tenso, cooperativo, assustado, ativo, desconfiado, 
desanimado, apático, calmo, triste, alegre, eufórico, indiferente, confiante, irritado? É 
evidente que não basta constatar que o paciente está calmo ou ansioso, mas 
compreender o porque e para isso alguma atenção deve ser dispensada a esse tópico. 
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Esse registro é relevante porque entre outras coisas ele pode variar em uma mesma 
internação ou através do tempo, e é importante acompanhar o que se passa com o 
paciente e em sua vida. Devemos procurar aos poucos nos inteirarmos de como ele vem 
vivendo sua vida, qual o padrão de seu comportamento, como tende a se relacionar com 
as pessoas e como ele costuma reagir perante os problemas que enfrenta. Seu padrão 
habitual de comportamento muito provavelmente aparecerá na relação que ele 
estabelecerá com você e com a equipe. Podemos estar diante de pacientes com 
problemas familiares, com conflitos na relação com membros da equipe de saúde, 
apresentando reações emocionais à doença ou ao tratamento, com quadros mentais 
secundários a doença clínica (por exemplo o Delirium ou mesmo alguns quadros 
depressivos), efeitos adversos mentais dos medicamentos ou com transtornos mentais 
mais ou menos graves (que aos poucos vocês estão conhecendo). Quando cursar a 
Psiquiatria você aprenderá a fazer um exame psíquico mais específico e vai estudar os 
principais quadros mentais, mas nesse momento um exame psíquico básico junto à 
história da pessoa é indispensável. 
 
É muito importante estarmos atentos para o que sentimos quando atendemos 
alguém, a rigor em qualquer encontro humano as emoções são um componente 
essencial e determinante do rumo que as relações tomam. Os sentimentos podem variar 
muito de um paciente para outro, durante o mesmo atendimento ou no curso de um 
acompanhamento. Observe e reflita sobre seus sentimentos, buscando compreender ao 
que podem estar associados. Esteja atento à linguagem não-verbal, ao que o paciente 
transmite pelas suas expressões faciais, tom e ritmo da fala, postura e gestos. De certa 
forma esse tipo de comunicação é tão importante quanto o que é expressado pelas 
palavras. Uma pessoa pode nos dizer que está bem (ou compreendendo tudo que lhe 
está sendo dito) e transmitir exatamente o oposto pela sua expressão facial e corporal, e 
isso deve ser considerado. 
 
O papel dos acompanhantes no tratamento de nossos pacientes é em geral 
importante. Alguns ajudam muito e outros criam dificuldades. Certos pacientes 
dependem demais de seus acompanhantes devido a seu estado. Muitas vezes os 
acompanhantes são imprescindíveis para a obtenção de uma boa anamnese. Em certas 
situações criam uma grande barreira entre o paciente e nós, resistindo a aceitar que 
tenhamos contato direto com o paciente. Em outras eles têm que ser alvo de uma 
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atenção especial devido a seu desgaste físico e/ou emocional, ou por interferirem no 
tratamento de forma desfavorável. Precisamos, em algumas circunstâncias, convocá-los 
quando o contexto requer que eles estejam mais presentes na vida de nossos pacientes. 
Uma boa relação e parceria com eles deve ser sempre a nossa meta. 
 
Muitos dos aspectos mencionados acima devem ser objeto da atenção do aluno e 
devem constar das anamneses solicitadas na Disciplina de Psicologia Médica. Eles não 
devem ser necessariamente registrados na anamnese tradicional. Fique atento para não 
registrar no prontuário informações íntimas que possam criarconstrangimento ao 
paciente. Se julgar indispensável fazê-lo discuta com seu preceptor a melhor maneira de 
conduzir a situação. 
Disciplina de Psicologia Médica Faculdade de Medicina da UFRJ