ED Infecção

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ED Infecção
Qual a diferença de infecção e sepse ?
Infecção: processo patológico induzido por microorganismos /Invasão de tecidos estéreis. Pode levar a resposta inflamatória local ou sistêmica. Todo paciente com infecção (Pneumonia, ITU, Tegumentar, Abdominal, Meningite etc), deve ser avaliado em termos da repercussão sistêmica que esta pode estar provocando, pois se em Sepse ou Sepse Grave deve ser tratado como uma urgência médica, pela alta mortalidade associada.
Sepse: Infecção associada com resposta inflamatória sistêmica (SRIS). Pode ser causada por bactérias, vírus, fungus, protozoários. 
 
Defina SIRS e exemplifique.
SRIS: Resposta inflamatória sistêmica devido à estimulação inespecífica do sistema imune. Pode ser desencadeada por inúmeros fatores: infecção, pancreatite, politrauma, isquemia, choque hemorrágico, lesão orgânica imunológica, cirurgia, queimadura.A SRIS se caracteriza por:
Temperatura >= 38,3ºC ou <= 36ºC
Freqüência cardíaca >=90 bpm
Freqüência respiratória > =20 ipm
Leucócitos > = 12.000 células/mm3 ou <= 4.000 /mm3 ou >10% células imaturas
Estado mental alterado
Hiperglicemia (>150mg/dl) em não diabéticos
A resposta inflamatória pode ser desencadeada por vários estímulos, e se caracteriza pela produção de mediadores solúveis, as citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1, IL-6, IL-8) e antiinflamatórias (IL-4, IL-10, TNF-β); ocorre ativação da cascata de coagulação, com formação de micro-trombos, disfunção das células endoteliais, que perdem a capacidade de regular o fluxo sanguíneo. Consequentemente, há aumento da permeabilidade microvascular, vasodilatação profunda e transudação de fluidos. A má distribuição do fluxo sanguíneo microvascular leva a isquemia tissular e morte celular, resultando na disfunção dos órgãos. Quando o indivíduo não consegue conter a
resposta inflamatória localmente, há o aparecimento dos sintomas resultantes da atividade sistêmica das citocinas. A liberação maciça de citocinas e dos mediadores pro- nflamatórios caracteriza a Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica (SIRS). A SIRS desencadeada por infecção caracteriza a sepse.
Qual a diferença de sepse, sepse grave e choque séptico?
Sepse grave: sepse associada com hipoperfusão ou hipotensão ou disfunção orgânica.
o Hipoperfusão:
Acidose metabólica inexplicada
PH < =7,3
Déficit de base > 5 meq/l
Lactato plasmático >1,5 valores normais ou
Saturação Venosa de Oxigênio <70%
o Hipotensão: PA sistólica <90mmHg ou queda de 40mmHg
o Disfunção orgânica: não explicada por outra causa 
 
Choque Séptico: hipotensão refratária apesar da ressuscitação volêmica adequada, associada com disfunção de órgãos.
Sepse, Sepse grave e Choque séptico são estágios evolutivos do quadro infecioso. Todo paciente com infecção deve ser avaliado se se encontra ou não em Sepse Grave, e se necessário receber Ressuscitação Volêmica imediata, ter coletados exames para diagnóstico da infecção e iniciado antibiótico terapia.
O que é bacteremia e qual a conduta?
 Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue. Pode ser transitória ou secundária a um foco infeccioso intra ou extra-vascular. A ocorrência de tremores e calafrios são mecanismos desencadeados pelo hipotálamo, a partir da liberação de IL-I, para aumentar a temperatura corpórea, não devendo ser interpretado como sinônimo de bacteremia.
5) Paciente masculino, 50 anos, previamente hipertenso e sem uso regular de medicação, com queixa de tosse e secreção esverdeada há 2 dias apresenta na emergência : FR=18 irm, FC = 100 bpm, Tax=38,6 oC, PA=100x60 mmHg, estertores crepitantes na base esquerda. Hemograma: Leucócitos - 8.800; 12% bastões. Pergunta-se:
a) O paciente está séptico? Justifique.
Infecção = tosse e secreção esverdeada, febre > 38 °C, FC > 90 = SIM
b) Considerando que em uma consulta ambulatorial há 2 meses sua PA era de 160x100mmHg, o paciente está chocado? Não, esta em sepse grave. O choque estará presente se após ressusitação volemia, não houver melhora.
6) Qual a definição de infecção hospitalar?
Infecção hospitalar ou infecção nosocomial é qualquer tipo de infecção adquirida após a entrada do paciente em um hospital ou após a sua alta quando essa infecção estiver diretamente relacionada com a internação ou procedimento hospitalar, como, por exemplo, uma cirurgia.
Quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 hs após a admissão.
São também convencionadas IH aquelas manifestadas antes de 72 hs da internação, quando associadas a
procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período.
Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar.
São também convencionadas IH aquelas manifestadas antes de 72 hs da internação, quando associadas a
procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período.
Quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, for isolado um germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar.
Atualmente o termo infecção hospitalar tem sido substituído por infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS). Esta mudança abrange não só a infecção adquirida no hospital, mas também aquela relacionada a procedimentos realizados em ambulatório, durante cuidados domiciliares e a infecção ocupacional adquirida por profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros).
7) Quais as precauções existentes na prevenção de infecção hospitalar ?
PRECAUÇÕES PADRÃO: Aplicar em todas as situações de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doença transmissível, para prevenir a transmissão de microrganismos inclusive quando a fonte é desconhecida. Protegem o profissional, e também previnem a transmissão cruzada entre pacientes.
Higienização Das Mãos: Com água e sabão ou gel alcoólico, após contato com fluidos corpóreos, após manipular materiais e equipamentos contaminados, após retirar luvas, antes e após contato com qualquer paciente.
Luvas: Se houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpóreos. Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com secreções contaminantes. Calçar luvas limpas antes de manipular mucosas ou pele não íntegra. 
Avental: Se houver risco de respingo ou contato da pele ou roupas do profissional com fluidos, secreções ou excreções do paciente.
Máscara, Óculos, Protetor Facial: Sempre que houver exposição da face do profissional a respingos de sangue, saliva, escarro ou outros fluídos e secreções de pacientes. O profissional que apresentar infecção das vias aéreas, deve utilizar máscara cirúrgica até a remissão dos sintomas.
Prevenção De Acidentes Com Perfurocortantes: Não reencapar a agulha. Não desconectar a agulha da seringa antes do descarte. Disponibilizar caixas de descarte em locais de fácil acesso.
Descontaminação Do Ambiente, Artigos E Equipamentos.
8) Quais pacientes devem entrar em precaução de contato?
Aplicadas na suspeita ou confirmação de doença ou colonização por microrganismos transmitidos pelo contato. 
Quarto privativo: recomendado. Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do mesmo microrganismo.
Luvas: uso obrigatório para qualquer contato com o paciente ou seu leito. Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente. Descartar as luvas no próprio quarto e lavar as mãos imediatamente com degermante contendo antisséptico (clorexidina ou triclosan).
Avental: usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional com o paciente, seu leito ou material contaminado.
Transporte do paciente: deve ser evitado. Quando for necessário o transporte, oprofissional deverá seguir as precauções de contato durante todo o trajeto. 
Artigos e equipamentos: São todos de uso exclusivo para o paciente. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) após a alta.
9) Quais pacientes devem entrar em precaução respiratória?
GOTÍCULAS
A transmissão por gotículas ocorre através do contato próximo com o paciente. Gotículas de tamanho considerado grande (>5 micras) são eliminadas durante a fala, respiração, tosse, e procedimentos como aspiração. Atingem até um metro de distância, e rapidamente se depositam no chão, cessando a transmissão. Portanto,
a transmissão não ocorre em distâncias maiores, nem por períodos prolongados. Exemplos de doenças transmitidas por gotículas: Doença Meningocócica e Rubéola.
PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA GOTÍCULAS
Quarto privativo: obrigatório. Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo.
Máscara: usar máscara cirúrgica ao entrar no quarto. A máscara deve ser desprezada na saída do quarto.
Transporte do paciente: evitar. Quando for necessário sair do quarto, o paciente deverá usar máscara cirúrgica. Comunicar o diagnóstico do paciente à área para onde será transportado.
AEROSSÓIS
Algumas partículas eliminadas durante a respiração, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois são carreadas por correntes de ar. Poucos microrganismos são capazes de sobreviver nessas partículas, podendo ser citados como exemplos: M.tuberculosis, Vírus do Sarampo, Vírus Varicela-Zoster.
PRECAUÇÕES RESPIRATÓRIAS PARA AEROSSÓIS
Quarto privativo: obrigatório, com porta fechada e ventilação externa. Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e filtro de alta eficácia.
Máscara: é obrigatório o uso de máscara tipo n95 ao entrar no quarto. Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após a saída, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto não estiver danificada.
Transporte do paciente: Evitar. Quando for necessário sair do quarto, o paciente deverá usar máscara cirúrgica. 
10) Quais pacientes devem entrar em precaução de gotícula? (R9)
11) Paciente interna neutropênica e febril e o médico ao examiná-la coloca luvas, máscara e capote. Comente a atitude do médico.
Neutrófilo: Estão envolvidos na defesa contra bactérias e fungos
Neutropenia febril é definida pela presença de dois critérios: o número de neutrófilos < 500/mm³ ou entre 500-1000/mm³ com tendência à queda, e um episódio de temperatura oral ≥ 38,6 ºC (ou temperatura axilar ≥ 37,8 ºC), não relacionada à infusão de hemoderivados.
Os agentes mais comuns de infecção em neutropênicos são bacilos Gram negativos, cocos Gram-positivos e fungos.
A conduta mais importante na avaliação inicial do paciente neutropênico que desenvolve febre consiste na instituição imediata (em menos de 1 hora) de um esquema antibiótico empírico. Isso se deve à rapidez com que estas infecções podem se tornar fatais (20% nas primeiras 12 horas, 50% em dois dias) e os sinais e sintomas de infecção são discretos, muitas vezes inexistentes,. A tendência atual é iniciar com monoterapia sendo os mais utilizados: cefepima (2g de 8/8 horas); imipenem (500mg de 6/6 horas); meropenem (1g de 8/8 horas). Se o paciente apresentar fatores de risco para infecções por Gram-positivos, deve-se associar vancomicina (1g 12/12 horas).
12) Quais os valores considerados relevantes das seguintes culturas :
a) escarro
Exame microscópico da secreção dos pulmões, dos brônquios ou da traqueia, que possibilita investigar a presença de microorganismos e de células malignas nos pulmões e brônquios. É usado no diagnóstico da tuberculose pulmonar e pode ser útil no diagnóstico de câncer.
Para realizar, é recomendado jejum de quatro horas, principalmente quando se utiliza nebulização para a indução do escarro. É importante a boa higiene oral antes de coletar o exame, para não contaminar o escarro com impurezas da boca.
O exame para pesquisa da tuberculose é dado como positivo ou negativo para a presença do bacilo causador da doença. As culturas de microorganismos também são dadas como positivas ou negativas, informando-se qual microorganismo foi encontrado. A pesquisa para células malignas é dada como positiva ou negativa.
Escarro: útil para diagnóstico de tuberculose e para os agentes de algumas micoses pulmonares (blastomicose sul-americana, histoplasmose, criptococose). Pode ser valorizado o agente isolado quando houver correspondência na bacterioscopia e quando houver poucas células epiteliais e numerosos leucócitos.
b) secreção traqueal
- Todas as amostras são avaliadas quanto à qualidade das amostras (escarro, ST), com exame microscópio, após coloração pelo método de GRAM, com objetiva: 
ADEQUADA: = 10 células epiteliais/campo + = 25 leucócitos/campos 
INADEQUADA: > 10 células epiteliais/campo + < 25 leucócitos/campos 
Secreção Traqueal: os resultados microbiológicos dessas amostras podem refletir colonização local, sendo a interpretação clínica extremamente complicada. 105 UFC/ml de aspirado
c) BAL
Lavado Broncoalveolar (BAL)/ Escovado brônquico (EB): são considerados junto com a biópsia pulmonar os materiais de melhor valor preditivo de isolamento do agente patogênico.
104 UFC/ml de BAL, mini-BAL (protegido)
d) BAL protegido
e) urinocultura em homem e mulheres
As bactérias normalmente encontradas são: Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebisiella-Enterobacter spp., Staphylococcus saprophyticus e Pseudomonas spp.
Urocultura Negativa ou inferior a 10.000 colônias/ml com Leucocitúria: amostra contaminada por anti-séptico externo; presença de anti-séptico urinário, de quimioterápico e/ou de antibiótico (geralmente de automedicação); falsa-leucocitúria (10.000 a 20.000 leucócitos/ml em urina hiperdensa de 1,021 a 1,040); infestação por Trichomonas vaginalis; infecção por bactérias anaeróbias, Mycobacterium, Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, fungos, vírus; presença de corpo estranho nas vias baixas (cálculo, pelo púbico intra-uretral etc.); leucocitose com leucocitúria por febre de origem não-urológica; meios de cultura inadequados, temperatura incorreta de incubação, troca de identificação de exame. 
Outras causas: calculose renal, febre em crianças, nefrites túbulo-intersticiais, glomerulonefrites proliferativas, rejeição de enxerto renal, processos inflamatórios para-vesicais. 
Urocultura positiva ou superior a 10.000 colônias/ml sem leucocitúria: contaminação exógena, má lavagem dos genitais; urina velha, alcalina com lise leucocitária; 
Urocultura positiva por mais de uma cepa bacteriana: se uma antibioticoterapia empírica ainda não foi iniciada, torna-se indispensável repetir a cultura com nova amostra coletada com muito cuidado. Na repetição, geralmente 70 % dessas culturas são negativas, em 20 % cresce apenas uma espécie de bactéria e em 10 % se confirma o crescimento de duas espécies. 
Uroculturas, ora positivas, ora negativas: geralmente sem correlação lógica com o sedimento urinário: pensar em Infecção Recorrente do Trato Urinário (ITU de repetição). 
Causas em mulheres: grande atividade sexual, sexo normal precedido por sexo anal desprotegido, cistocele pronunciada, região periuretral com contaminação fecal. 
Causas em homens: uropatia obstrutiva por aumento da próstata, perda da atividade bactericida do líquido prostático. 
Causas em ambos os sexos: bifidez pieloureteral, ureterocele, ptose renal acentuada, divertículo vesical, esvasiamento incompleto da bexiga, cisto pielogênico, estenose pieloureteral, nefropatia, litíase urinária.
g) urinocultura após sondagem vesical
A bacteriúria assintomática é definida mais precisamente como o isolamento de bactérias na urina em quantidade maior ou igual a 105 unidade formadora de colônia por mililitro (UFC/mL), sem sinal ou sintoma local ou sistêmico. Abaixo desse valor, a bacteriúria pode significar contaminação, contudo a maioria dos microrganismos isolados é típica da ITU, como a E. coli, outrosGram-negativos ou Staphylococcus saprophyticus.
A cateterização vesical é uma condição que predispõe à bacteriúria, que é geralmente assintomática, mas que pode tornar-se sintomática, com risco de bacteremia, estando associada ao aumento da incidência de ITU. 
As infecções urinárias associadas à cateterização vesical podem ser causadas por Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, espécies de Enterococcus, Pseudomonas spp., Enterobacter spp.,Serratia spp.e Candida spp. Muitos desses microrganismos fazem parte da flora endógena do intestino e podem contaminar o trato urinário pela proximidade anatômica ou veiculado pelos profissionais de saúde. A presença de patógenos como Serratia marcescens e Burkholderia cepacia tem especial importância, porque pode indicar a existência de uma fonte exógena para essa aquisição. A E. coli é o microrganismo mais freqüente das ITU, estando presente em aproximadamente 85% das infecções comunitárias e 50% das infecções hospitalares. Outras enterobactérias Gramnegativas, incluindo Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.e Pseudomonas spp., estão implicadas na etiologia da ITU, ocorrendo em pacientes com doenças associadas ou nas infecções hospitalares complicadas. Além disso, estudos sugerem que os microrganismos mais associados às infecções urinárias devido ao cateterismo vesical, como E. coli, Pseudomonas spp., Proteus spp.e Klebisiella spp., apresentam alta resistência aos antibióticos mais utilizados, como a ampicilina, gentamicina e sulfametoxazol-trimetoprim.
h) urinocultura por punção suprapúbica
Coleta com punção suprapúbica qualquer presença de bactéria é positiva.
cultura de ponta de cateter
Urocultura, > 102UFC em amostra colhido por cateterismo
A duração do cateterismo é fator relevante para ocorrência de ITU.
Cada dia a mais com cateter com sistema fechado - risco de 3 a 10% de ITU
15 dias de cateter - 50% de risco
30 dias de cateter – 100% de risco
Sistema de drenagem fechado: 8 -15% de casos de ITU
Sistema de drenagem aberto: 97% de ITU
j) cultura de abscesso de pele íntegra
O	s principais causadores de infecção são os microorganismos que colonizam ocasional e transitoriamente a pele como: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, bactérias entéricas Gram negativas e Cândida albicans.
k) cultura de swab de escara
Não faça culturas de swab para diagnosticar a infecção da ferida, pois todas as UPP são colonizadas. Culturas de swab detectam somente a colonização da superfície e podem não refletir verdadeiramente o microrganismo que está causando a infecção do tecido.