4 Terapia Farmacologica para Dislipidemias

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Terapia Farmacolo gica para Dislipidemias 
 
Fármaco Farmacodinâmica Farmacocinética Efeitos Usos clínicos Efeitos adversos e CI Observações 
Estatinas 
 
Sinvastatina 
Artovastatina 
Fluvastatina 
Lovastatina 
Pravastatina 
Rosuvastatina 
- Inibem competitiva-
mente a 3-hidroxi-3-me-
tilglutaril coA redutase 
(HMG-CoA redutase), q 
catalisa uma etapa inicial 
e limitante da síntese de 
colesterol. Isso pq têm 
uma porção semelhante 
ao ácido mevalônico. 
- Com a síntese hepática 
de colesterol inibida, a 
SREBP percebe os baixos 
níveis de colesterol e au-
menta a síntese de re-
ceptores de LDL, aumen-
tando a captação de LDL-
C, IDL e VLDL. 
- Outro mecanismo que 
leva à ↓LDL é a diminui-
ção da síntese hepática 
de VLDL (pela redução 
da síntese de colesterol) 
- A absorção é feita pelo 
intestino delgado e varia 
de 30 a 85%. 
- A sinvastatina e a lovas-
tatina são fornecidas na 
forma de lactonas inati-
vas, que devem ser 
transformadas em β-
hidroxiácidos no fígado 
para exercer sua ação. 
- Há intensa captação na 
primeira passagem pelo 
fígado  biodisponibli-
dade de 5 a 30% 
- Os metabólitos de to-
das as estatinas, c/ exce-
ção da fluvastatina e da 
pravastatina têm alguma 
atividade de inibição da 
HMG-CoA redutase. 
- 95% de ligação a ptns 
plasmáticas, c/ exceção 
da lovastatina = 50%) 
- Níveis máx. em 1 a 4hs. 
- Meia vida: 1 a 4 hs, ex-
ceto a artovastatina e a 
rosuvastina, que têm 
meia vida de 20 hs. 
- Metabolismo e excre-
ção hepáticos (70%) 
- O principal efeito é a 
redução nos níveis de 
LDL-C em 20 a 55% 
- As estatinas mais po-
tentes (atorvastatina, 
sinvastatina) em doses 
mais altas tb podem 
reduzir os níveis de TG 
causados pelo ↓ VLDL, 
ppm quando os níveis de 
TG são > 250 mg/dl. 
- As estatinas são 
capazes de aumentar o 
HDL-C em 5 a 10%, ppm 
em pacientes com níveis 
apropriados de HDL-C, c/ 
exceção da rosuvastati-
na, que pode aumentar 
o HDL em 15 a 20% em 
pacientes com baixos 
níveis de HDL. 
- Também reduzem os 
níveis de maracadores 
inflamatórios (PCR) e a 
suscetibilidade das 
lipoproteínas à oxidação. 
- ↓ agregação plaquetá-
ria e a deposição de 
trombos 
- Recomenda-se iniciar a 
terapia com a dose nece-
sária para atingir o LDL-C 
alvo para aquele pacien-
te. Devem ser tomadas à 
noite, pois a síntese he-
pática de colesterol oco-
rre entre meia-noite e 
2hs da manhã. 
- Doses mínimas e máx: 
*Lovastatina: 20 e 80 mg 
*Sinvastatina: 20 a 80mg 
*Pravastatina: 20 a 
80mg; liga-se aos se-
questradores de ác. bilia-
res, ↓ sua absorção 
*Fluvastatina: 20 a 80mg 
*Atrtovastatina: 10 a 
80mg; pode ser adm em 
qq momento do dia, pela 
sua longa meia-vida 
*Rosuvastatina: 5 a 
40mg (aumentar a dose 
gradualmente), pois há 
poucas informações 
sobre toxicidade. 
- O tto farmacológico 
frequentemente deve 
ser mantido por toda a 
vida. 
- Hepatotoxicidade: eleva-
ção das transaminases 3x 
os valores máximos (1%). 
Recomenda-se a dosagem 
da ALT 3 meses após o iní-
cio do tto, embora insuf. 
hepática seja raro. 
- Miopatia: principal efeito 
adverso de importância 
clínica. Podem ocorre au-
mentos da CK de 10x os 
valores normais máx e 
rabdomiólise. O risco au-
menta com o aumento da 
concentração plasmática 
 é maior em situações 
de redução do metabolis-
mo: idade avançada, dis-
função hepática/renal, pe-
rioperatórios, DM, hipoti-
reoidismo, fármacos (fi-
bratos, ciclosporina, digo-
xina, varfarina, macolíde-
os, mibefradil, antifúngi-
cos azóis, niacina, inibido-
res de protease do HIV, 
amiodarona, nefazodona 
 mialgia intensa, fraque-
za, fadiga, mioglobinúria, 
insuf.renal, morte. 
- Evitar gravidez / lactação 
- São os fármacos mais 
efetivos e tolerados no tto 
da dislipidemia. 
- Os efeitos máximos so-
bre os níveis plasmáticos 
de colesterol são obtidos 
em 7 a 10 dias. 
- A resposta não é boa em 
pacientes c/ hipercoleste-
rolemia familiar homozi-
gota, pois os dois alelos 
produzem receptores de 
LDL disfuncionais. As esta-
tinas também não 
reduzem os níveis de Lp(a) 
- A terapia com estatinas 
aumentam a produção 
endotelial de NO após um 
mês de terapia. 
- Tb alteram a estrutura 
da placa de ateroma: 
impedem a entrada de 
monócitos, a secreção de 
metaloproteinases, a 
proliferação celular e 
induz a apoptose 
- O risco de miopatia de 
uma associação de estati-
na c/ outro fármaco pode 
ser reduzido se as doses 
forem < 25% da dose máx. 
Sequestrado- 
res de ácidos 
biliares 
- São subst altamente 
positivas, que se ligam 
aos ác biliares, que têm 
carga negativa. Como as 
- Apresentação: pó  
devem ser dissolvidos 
em água e tomados em 
forma de pasta 
- Redução de LDL-C é 
dependente da dose e 
máx em 1 a 2 semanas. 
Podem reduzir o LDL-C 
- Colestiramina: 
disponível a granel, em 
envelopes de 4g 
- Cloridrato de colesti-
- Distensão abdominal e 
dispepsia: pode ser reduzi-
da se o fármaco for dissol-
vido em água várias horas 
- São os fármacos hipolipi-
dêmicos mais antigos e 
mais seguros, pois não são 
absorvidos. 
 
Colestiramina 
Colestipol 
Colesevelam 
resinas são moléculas 
grandes, não são absor-
vidas  ↑ excreção de 
ácidos biliares nas fezes 
- Ocorre depleção do 
reservatório de ac bilia-
res  ↑ produção de 
acidos biliares e consu-
mo de colesterol. A de-
pleção de colesterol leva 
ao aumento da expres-
são de LDL no fígado 
- Esse efeito é parcial-
mente compensado pela 
supra-regulação da 
HMG- CoA redutase 
(sensação arenosa). 
- O colestipol tb está 
disponível em comprimi-
dos e o colesevelam em 
cápsula dura. 
- Não sofrem absorção 
sistêmica. 
em até 25% quando 
usados na dose máx. 
- O aumento da produ-
ção de ácidos biliares é 
acompanhada pelo au-
mento da síntese de TG 
 ruim para pacientes 
c/ hipertrigliceridemia. 
Esse aumento, porém, 
pode ser transitório. 
- O HDL-C aumenta em 4 
a 5% 
pol: disponível a granel, 
em envelopes de 5g ou 
em comprimidos de 1g 
- O ideal é tomar a resina 
antes do desjejum e an-
tes do jantar, iniciando 
com 2 envelopes/dia e 
aumentando de acordo 
com a tolerância 
- Colesevelam: disponí-
vel em comrpimidos de 
0,625g. A dose inicial 
deve ser de 6 compri-
midos, divididos ou não 
em duas tomadas. 
antes do uso. Constipação 
intestinal: melhora c/ in-
gestão adequada de água 
- Acidose hiperclorêmica: 
ocorre pq as resinas são 
administradas como sais 
de cloreto. 
- Hipertrigliceridemia 
grave é CI para o uso de 
colestiramina e colestipol 
- Interações medicamen-
tosas: ligam-se a alguns 
fármacos, impedindo a 
absorção  tiazidas, furo-
semida, propanolol, tiroxi-
na, digoxina, varfarina, 
algumas estatinas 
- Geralmente são introdu-
zidos no tto quando as es-
tatinas não foram suficie. 
- O colesevelam tem 
menor tendência a causar 
efeitos colaterais GI 
 - É prudente administrar 
fármacos 1h antes ou 3hs 
depois da dose de resinas. 
 
Niacina (ác. 
nicotínico) 
- É uma vit. do complexo 
B hidrossolúvel. Quando 
adm em altas doses tem 
efeito hipolipidêmico. 
- Inibe a adeniliciclase 
- No tec.adiposo, inibe a 
lipólise dos TG pela lipa-
se sensível a hormônio 
 ↓ transporte de AGL 
p/ o fígado  ↓ síntese 
hepática de TG  
↓VLDL  ↓LDL. 
- Tb inibe a diacilglicerol 
acetiltransferase 2, en-
zima limitante da síntese 
de AGL. Inibe a esterifi-
cação de AGL, o que ↑ 
degrada-ção da ApoB. 
- Inibe a LPL, que 
promove a depuração de 
quilomícrons e VLDL. 
- ↓depuração da apoA-I, 
aumentando o HDL-C  
↓ conteúdo celular de 
colesterol 
- Absorção quase 
completa após adm oral 
- Níveis plasmáticos 
máximos em 30 a 60 min 
- Meia vida: 60 min  2 
a 3 doses diárias. 
- Excreção principalmen-
te hepática, após meta-
bolização. Uma parte é 
excretada na urina (varia 
com a dose) 
-Duas preparações: 
*Niacina cristalina ou 
regular: comprimidos se 
dissolvem rapidamente 
após a ingestão 
*Niacina de liberação 
prolongada: libera 
niacina continuamente 
durante 6 a 8hs. 
- Influencia favoravel-
mente todos os parâme-
tros lipídicos. 
- Melhor agente para 
aumentar os níveis de 
HDL-C (30 a 40%) 
- Reduz o LDL-C em 20 a 
30%, com efeito máximo 
em 3 a 6 semanas. Se 
combinada com resinas, 
a redução pode atingir 
40 a 60%. 
- Único fármaco hipolipi-
dêmico que reduz os 
níveis de Lp(a) (40%) 
- Reduz os TG em 35 a 
50%, com efeito máx em 
4 a 7 dias. 
- Está indicada para 
pacientes com 
hipertrigliceridemia, ↑ 
LDL-C. É particularmente 
útil em pacientes com ↓ 
HDL-C. 
- Para minimizar o rubor, 
deve-se iniciar com uma 
dose baixa e aumentar 
gradativamente a cada 7 
dias, até uma dose diária 
total de 1,5 a 2g. 2 a 4 
semanas depois, deve-se 
determinar os níveis de 
transaminases, albumina 
sérica, glicose em jejum, 
ácido úrico e lipídios. A 
dose pode ser aumenta-
da até atingir o efeito 
desejado e novas dosa-
gens são recomendadas 
em 3 a 6 meses p/ 
monitorar toxicidades. 
- Rubor e prurido na face e parte superior do tronco, 
exantemas cutâneos, acantose nigrans (pode ser 
tratada com ác salicílico tópico), ressecamento da pele. 
Tendem a desapare-cer com o uso prolongado 
- Dispepsia, náuseas, vômitos e diarréia: podem ser 
evitadas se a niacina for tomada depois de uma 
refeição. Está CI em pacientes com história de doença 
ulcerosa péptica. 
- Hepatotoxicidade: a niacina de liberação prolongada 
pode causar insuf. Hepática fulminante  fadiga, 
fraqueza, ↑ ALT e ASL, ↓ LDL-C > 50% 
- Hiperglicemia: ↑ resistência à insulina  mu-dança da 
insulinoterapia em diabéticos. 
- Gota: a niacina está contra-indicada, pois é capaz de 
elevar os níveis de ácido úrico (CI relativa) 
- Ambliopia e maculopatias tóxicas: são mais raras 
- Taquiarritmias e fibrilação atrial: mais comum em 
pacientes idosos. 
- A niacina está associada a defeitos congênitos  
contra-indicada para gestantes. 
- Há relatos de que todas as doses deniacina de 
liberação prolongada, particularmente aquelas acima de 
2g/dia causam hepatotoxicidade após o início da terapia 
ou vários anos de uso. 
Derivados do 
ácido fíbrico = 
fibratos 
 
Clofibrato 
Genfibrozila 
Fenofibrato* 
Ciprofibrato* 
Bezafibrato* 
 
*São fibratos de 
2ª geração 
- O mecanismo de ↓ das 
lipoptns e ↑ do HDL-C 
permanece obscuro. 
- Parecem interagir com 
o PPARα, q é expresso 
pelo fígado, tec adiposo 
marrom e, em menor 
grau, pelos rins, coração 
e músculo esquelético  
estimulam a oxidação de 
ácidos graxos, ↑ síntese 
de LPL (↑ depuração de 
lipoprotns ricas em TG), 
↓ expressão da apoC-III 
(↑ depuração de VLDL, 
pois a apoC-III inibe a 
depuração de lipoptns) e 
↑ expressão de apoA-I e 
apoA-II (↑ produção de 
HDL-C) 
- A absorção é rápida e 
eficiente (>90%) qdo 
ingeridos junto com uma 
refeição e diminui se 
tomados c/ o estômago 
vazio. 
- A ligação éster é que-
brada rapidamente e a 
concentração máx é 
atingida em 1 a 4hs. 
- 95% ligado a ptns plas-
máticas (ppm albumina) 
- Meias-vidas variáveis: 
1,1h (genfibrozila) a 20hs 
(fenofibrato) 
- Distribuição ampla 
- Genfibrozila atravessa a 
placenta 
- Excretados predomi-
nantemente como con-
jugados c/ glicuronídios. 
60 a 90% excretados na 
urina  excreção é 
comprometida na insuf 
renal. 
- A genfibrozila causa um 
aumento dos níveis de 
LDL em alguns pacientes 
c/ hipertrigliceridemia. 
Os agentes de 2ª gera-
çao, porém, ↓ LDL em 
15 a 20% pela alteração 
do teor de colesterol e 
da afinidade pelos recep-
tores de LDL, sobretudo 
as partículas pequenas e 
densas, que são mais 
facilmente oxidadas. 
- Também exercem efei-
tos antitrombóticos po-
tenciais, incluindo inibi-
ção da coagulação e 
aumento da fibrinólise. 
- Em pacientes com 
hipertrigliceridemia leve, 
os fibratos ↓ TG em até 
50% e ↑ HDL-C em 15% 
- São agentes de 1ª esco-
lha no tto da hipertrigli-
ceridemia grave (TG 
>1000 mg/dl) e da Sd da 
hiperquilomicronemia, 
juntamente c/ a redução 
do álcool e gordura da 
dieta  mantém TG < 
1000 mg/dl, ↓ eventos 
de pancreatite 
- Tb é útil p/ pacientes c/ 
↑TG e ↓HDL-C associa-
dos a Sd metabólica/DM. 
É necessário monitorar o 
LDL (se aumentar, acres-
centar uma estatina em 
dose baixa). 
- Clofibrato VO: dose ha-
bitual é de 2g/dia. Pode 
ser usado em pessoas q 
não toleram o fenofibra-
to e a genfibrozila. 
- Genfibrozila: 600mg 30 
min antes das refeições 
da manhã e da noite 
- Em geral, são bem tolera-
dos: efeitos adversos em 5 
a 10% dos pacientes. 
- Efeitos GI 
- Exantema, urticária, 
queda de cabelos 
- Mialgias, fadiga, cefaléia, 
impotência, anemia 
- Deslocam anticoagulan-
tes orais da albumina  
↑ efeito anticoag. 
- Diminuem a captação e o 
metabolismo das estatinas 
por competição  ↑ risco 
de miopatia qdo co-adm. 
A tendência de miopatia é 
menor com o fenofibrato. 
- ↑ litogenicidadeda bile, 
aumentando o risco de 
doença biliar (ppm 
clofibrato) 
- Insuf renal e disfunção 
hepática são CI relativas 
ao uso de fibratos 
- Não devem ser usados 
por crianças ou gestantes 
- Os efeitos desses agen-
tes depende do perfil ini-
cial das lipoptns, da pre-
sença ou não de hiperlipi-
demia genética, das in-
fluências ambientais e do 
fibrato específico usado. 
- Pacientes com hiperlipo-
proteinemia tipo II (disβ-
proteinemia) estão entre 
os que respondem mais 
sensivelmente aos fibratos 
- Em pacientes com hiper-
trigliceridemia mais pro-
nunciada, a ↓ TG é de 
50%, porém há ↑ de 10 a 
30% no LDL-C. 
Ezetimiba - Inibe a absorção do 
colesterol pelos 
enterócitos do intestino 
delgado 
- Supostamente inibem a 
ptn NPC1L1, específica 
para o transporte de co-
lesterol nos enterócitos: 
não atua na absorção de 
TG 
- Tb inibe a absorção 
intestinal de esteróides 
vegetais. 
- É altamente insolúvel 
em água 
- Após ingerida sofre 
glicuronidaçãono ep 
intestinal, é absrovida e 
penetra na recirculação 
enteroepática 
- 70% escretados nas 
fezes e 10% na urina 
- Sua absorção é inibida 
pelos sequestradores de 
ácidos biliares  não 
devem ser adm conco-
mitantemente 
- ↓ LDL-C em cerca de 
15 a 20%, por induzir a 
expressão de receptor 
de LDL. 
- ↓ incorporação de co-
lesterol aos quilomícrons 
e o conteúdo de coleste-
rol nos quilomícrons re-
manescentes, ↓ poder 
aterogênico 
- ↓ TG de jejum em 5% e 
↑ HDL-C em 1 a 2%. 
- Utilizado primariamen-
te como terapia adjuvan-
te às estatinas. 
- Usado como monotera-
pia apenas em pacientes 
q não toleram estatinas 
- Estão disponíveis em 
comprimidos de 10mg, 
que podem ser tomados 
a qualquer hora do dia, 
com ou seu alimentos. 
- Pode ser tomada com 
qualquer medicação, 
exceto os sequestrado-
res de ácidos biliares, 
que inibem sua absorção 
- Reações alérgicas raras 
- Sem efeitos adversos 
específicos relatados 
- Segurança na gravidez 
não foi estabelecida 
- Produtos de combinação, 
contendo ezetimiba e 
estatinas não devem ser 
adm a mulheres em idade 
fértil sem contracepção 
- ↓ a absorção de coles-
terol em 54% , induzindo 
um aumento da biossín-
tese de colesterol, que 
pode ser inibida c/ uma 
estatina 
- Suas ações são comple-
mentares às das estatinas 
q, ao ↓ síntese de coles-
terol, ↑ sua absorção in-
testinal, que é inibida pela 
ezetimiba  efeito aditivo 
na redução do LDL-C. 
 
OBSERVAÇÕES: 
 Quando tratar as dislipidemias? 
 Pacientes com altos níveis de LDL-C: o tto farmacológico adequado reduziu a ocorrência de coronariopatia e AVE em até 30 a 40% 
 Pacientes com níveis normais de LDL-C, porém baixos níveis de HDL-C: a terapia farmacológica adequada reduziu a ocorrência de CP em 20 a 35% 
 Hipertrigliceridemia grave (TG> 1.000 mg/dl): exige terapia para evitar pancretite 
 Hipertrigliceridemia leve (TG de 150 a 400 mg/dl): muitas vezes estão associados à síndrome metabólica (resistência à insulina, obesidade, HA, baixos níveis de HDL-C, LDL com 
depleção de lipídios = densas e pequenas), que acomete cerca de 25% dos adultos. 
 A agressividade do tratamento contra dislipidemias é baseada no grau de risco do paciente de ter CP ou outras complicações de doença aterosclerótica. 
 Pacientes com CP ou equivalente (doença vascular periférica ou de carótida, anerisma de aorta abdominal, DM): devem iniciar terapia farmacológica imediata com hipolipidêmicos, 
independe dos nívels de LDL-C. 
 Pacientes sem CP ou equivalentes: aconselhamento sobre o estilo de vida (dieta, exercício físico, controle do peso) durante 3 a 6 meses antes da terapia farmacológica. 
 É importante excluir e tratar causas secundárias de dislipidemias antes de iniciar uma terapia farmacológica com hipolipidêmicos: verificar história de medicações do paciente, 
determinar creatinina sérica, provas de função hepática, glicose em jejum e níveis de TSH. 
Distúrbio Principal efeito lipídico 
Diabetes melito Triglicerídeos > colesterol; baixos níveis de HDL-C 
Síndrome nefrótica Triglicerídeos habitualmente > colesterol 
Consumo de álcool Triglicerídeos > colesterol 
Uso de contraceptivos Triglicerídeos > colesterol 
Uso de estrogênio Triglicerídeos > colesterol 
Excesso de glicocorticóides Triglicerídeos > colesterol 
Hipotireoidismo Colesterol > triglicerídeos 
Doença hepática obstrutiva Colesterol > triglicerídeos 
 
 Verificou-se que o tratamento agressivo contra a dislipidemia aumenta apenas discretamente o diâmetro da luz dos vasos, mas diminui conideravelmente os risco de eventos 
cardiovasculares agudos, devido aos seus efeitos positivos sobre a parede arterial: corrige a disfunção endotelial, diminui a reatividade vascular anormal (espasmo) e melhora a 
estabilidade da placa. A redução dos níveis de lipídios parece alterar a arquitetura das placas: menos lipídios, menor número de macrófagos, maior capuz fibroso rico em colágeno e 
células musculares lisas. 
 O diabetes melito constitui um indicador independe de CP. O controle da glicemia é essencial, porém também é necessário instituir um tratamento agressivo para a dislipidemia 
diabética com dieta, controle do peso e fármacos. A primeira linha de tratamento é com estatina. 
 O tratamento da hipertrigliceridemia deve ser feito de acordo com o grau de elevação nos níveis de TG. A perda de peso, aumento das atividades físicas e restrição de álcool são 
importantes para todos os pacientes. Pode ser necessária a combinação de fármacos, porém é preciso ter cuidado com o risco de desenvolvimento de miopatia. 
 Os baixos níveis de HDL-C devem ser tratados para promover uma redução do LDL-C para o nível-alvo, com base no fator de risco do paciente e em uma redução do VLDL-colesterol 
(estimado ao se dividir os níveis de TG por 5) para < 30 mg/dl. A meta é reduzir a razão colesterol total: HDL-C para < 3,5. 
 No início do tto com estatinas, recomenda-se a determinação da ALT basal, com repetição de teste em 3 a 6 meses. Se a ALT estiver normal, sua determinação não precisa ser repetida 
antes de 6 a 12 meses. As dosagems de CK não são rotineiramente necessárias, a não ser que o paciente esteja tomando outros fármacos que aumentem o risco de miopatia. 
 Uso de estatinas em crianças: a atorvastatina, a lovastatina e a sinvastatina estão indicadas para crianças acima de 11 anos, enquanto a pravastatina pode ser usada a partir de 8 anos. 
 Combinação das estatinas com outros fármacos: 
 Estatina + resinas sequestradoras de ácidos biliares (colestiramina): a redução do LDL-C é 20 a 30% maior. 
 Estatina + niacina: podem aumentar o efeito, mas a dose de estatina não deve ser > 25% da dose máxima, para evitar o risco de miopatia 
 Estatina + fibrato: é particularmente útil nos pacientes com hipertrigliceridemia e altos níveis de LDL-C; o risco de miopatia costuma ser aceitável quando se usa a dose máxima de 
fibrato + 25% da dose máxima de estatina. O fenofibrato parece ser o mais seguro para essa combinação, por não interferir no metabolismo das estatinas. 
 Terapia tríplice: resinas, niacina, estatina  redução do LDL-C pode chegar a 70%