MARC 8 - ASMA

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Introdução 
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas com componentes genético e ambiental em sua patogênese. Existem 
alguns genes que predispõem à hiper-responsividade das vias aéreas, e outros que predispõem à atopia. 
 
Mecanismo da doença 
Fisiopatogenia 
Ainda não se sabe exatamente o que causa a asma, mas sabe-se que existem diversos fatores envolvidos na fisiopatologia da 
doença, como a hereditariedade – diversos genes são envolvidos na sua patogênese, embora não se tenha encontrado um que 
isoladamente precipite a doença – fatores ambientais e a obesidade. 
 
A principal característica da asma é a inflamação dos brônquios, presente mesmo naqueles oligossintomáticos ou 
assintomáticos. A mucosa brônquica inflamada gera hiper-reatividade a diversos estímulos, que podem variar entre cada indivíduo. 
 
A atopia é o fator predisponente identificável mais forte para a asma. Em mais de 90% das crianças e 60% dos adultos, a asma 
tem origem alérgica e seu mecanismo envolve a produção de imunoglobulinas IgE. Nela, temos a reação imediata e a reação tardia, 
constituindo a inflamação crônica que caracteriza a doença. Essa inflamação irá gerar diminuição do calibre das vias aéreas – pelo 
edema e pela hipersecreção de muco – bem como hipersensibilidade a estímulos, que contrai a musculatura brônquica 
exageradamente. 
 
Do ponto de vista imunológico 
Primeiramente, temos um processo de sensibilização: os alérgenos são inalados e têm contato com as células dendríticas do epitélio 
brônquico. Estas reconhecem, processam e apresentam fragmentos dos alérgenos aos linfócitos T auxiliares. Estes, por sua vez, 
passam a produzir citocinas em resposta, causando proliferação de linfócitos T helper 2 – os famosos Th2. 
 
De volta à patogênese, os linfócitos T aos quais foram apresentados os antígenos produzem, então, citocinas. Essas citocinas 
estimulam a produção de IgE, pelos linfócitos B – além de estimular produção de mastócitos e aumentar meia-vida de eosinófilos. 
Os anticorpos produzidos alcançam a circulação e se ligam aos receptores de alta afinidade nos mastócitos. 
 
 
Após o processo de sensibilização sempre que o indivíduo entrar em contato com o alérgeno que estimulou esse processo, este 
alérgeno irá se ligar aos IgE nos mastócitos. Os mastócitos, então, vão liberar mediadores e abrir a junção entre as células do epitélio, 
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promovendo a entrada do alérgeno na mucosa e a produção de mais mastócitos e eosinófilos, que também liberarão mediadores 
nesse momento. Esses mediadores promovem o broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular, produção de muco e 
recrutamento de células do sangue: isso por via direta e por reflexos neuronais – pois a lesão epitelial causa desnudamento do 
epitélio, expondo nervos sensoriais aferentes. Essa reação se denomina reação imediata, caracterizada pela obstrução de vias 
aéreas, principalmente pela contração da musculatura lisa. 
 
Já a fase tardia, que ocorre após horas do contato com o alérgeno, tem início com a chegada de leucócitos, com liberação de 
mediadores produzidos pelos próprios leucócitos, pelo endotélio e pelas células epiteliais. É caracterizada pela hipersensibilidade 
brônquica e pela inflamação eosinofílica. 
 
Logo, os eventos precoces na resposta asmática são a ativação de células inflamatórias locais, especialmente mastócitos e 
eosinófilos. Mediadores de fase aguda (leucotrienos, prostaglandinas e histamina) induzem rapidamente a contração de músculos 
lisos, hipersecreção e vasodilatação, com vazamento endotelial e produção de edema. Células epiteliais também liberam 
leucotrienos, prostaglandinas e citocinas inflamatórias. Há também recrutamento, ativação e multiplicação de células inflamatórias 
imunes, que participam de uma série prolongada de eventos que perpetua a inflamação e a hiper-reatividade. 
 
Em alguns portadores com asma mais grave, células epiteliais e miofibroblastos abaixo do epitélio proliferam e fazem deposição 
intersticial de colágeno e proteoglicanos, gerando espessamento e outras lesões irreversíveis. Pode haver também hipertrofia e 
hiperplasia do músculo liso, aumento do número das células caliciformes e das glândulas submucosas, bem como alteração do 
depósito e degradação da matriz extracelular. Isso tudo altera a arquitetura das vias aéreas, podendo afetar diretamente a função 
pulmonar de maneira irreversível. 
 
Repetindo o que citamos ali em cima: apesar de a asma alérgica ser o principal mecanismo de patogênese da doença, existem 
ainda vias que estimulam eosinófilos sem contato com aeroalérgenos, gerando quadro clínico asmático. São substâncias irritantes 
como cigarro, fármacos poluição atmosférica, alterações climáticas, exercícios, infecções de vias aéreas, exposições ocupacionais 
e outros agentes físico-químicos. De qualquer forma, há ativação de células locais – especialmente eosinófilos e mastócitos – e 
pode ocorrer ativação de IgE ou a partir de outros processos, resultando na ação de mediadores de fase aguda já explicados 
anteriormente. 
 
 
 
Existe ainda a asma não eosinofilia, sendo a neutrofílica um dos seus subtipos. A asma neutrofílica envolve infiltrado inflamatório 
atípico, com recrutamento de neutrófilos, participação importante da IL-8 e que frequentemente é resistente ao tratamento com 
corticoides, bem como associada à asma grave. No escarro do paciente com asma neutrofílica, a taxa de neutrófilos é superior a 
61%. Esse exame ajuda a elucidar o fenótipo da asma do paciente, e geralmente é realizado naqueles indivíduos com asma refratária 
ao tratamento tradicional. 
 
Ponto de vista patológico 
Já com relação às alterações fisiológicas decorrentes desse quadro, temos que a obstrução do fluxo de ar gera aumento da 
resistência das vias aéreas e redução da velocidade de fluxo em toda a capacidade vital. Isso é importante para entender o 
diagnóstico da asma. 
 
Além disso, durante a inspiração, a pressão pleural cai muito abaixo da pressão necessária para o fluxo aéreo; enquanto na fase 
expiratória, a pressão aumenta muito além da necessária, com o paciente forçando a saída de ar. As pressões pleurais baixas na 
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inspiração tendem a dilatar as vias aéreas e, as pressões altas na expiração, a estreitá-las. Essas amplas alterações na pressão, 
associadas às alterações mecânicas, geram uma resistência ao fluxo de ar expiratório muito maior do que ao fluxo aéreo 
inspiratório. Por isso, dizemos que o paciente “retém” ar e fica “insuflado”. 
 
A estimulação dos receptores intrapulmonares – lembra que o epitélio da via aérea fica “desnudo” pela lesão epitelial? – tem efeitos 
no centro respiratório central, aumentando a frequência respiratória e gerando a taquipneia. Além disso, o estreitamento da via 
aérea e o fluxo de ar mais rápido causam sobrecarga da bomba ventilatória, o que aumenta o trabalho respiratório e predispõe 
à necessidade do uso da musculatura acessória. 
 
Por fim, em uma crise grave, o estreitamento focal e heterogêneo da via aérea gera má distribuição da ventilação (V) em relação à 
perfusão (Q) pulmonar. Essa alteração da relação V/Q para valores menores que 1 podem acarretar hipoxemia arterial. Associado 
a isso, a hiperpneia acaba diminuindo os níveis de CO2 devido à hiperventilação, implicando uma PCO2 arterial reduzida. 
 
Fatores desencadeadores 
São fatores desencadeadores mais comuns: 
a. Exposição a alérgenos e irritantes inalatórios domiciliares e ocupacionais; 
b. Mudanças climáticas e exposição ao tabagismo; 
c. Infecções do sistema respiratório; 
d. Fármacos – betabloqueadores, AAS e anti-inflamatórios não hormonais; 
e. Estresse emocional; 
f. Exercício físico. 
 
Quadro clínico e crise asmática 
No período entre as crises, o paciente pode estar assintomático ou oligossintomático, além de ter um exame físico normal. Já a crise 
de asma em si pode ser desencadeada, dentre outros, pelo contatocom alérgeno, substâncias irritantes, prática de exercício, 
infecções de vias aéreas, ingestão de ácido acetilsalicílico, mudanças de temperatura, exposições ocupacionais e até mesmo não 
ter um fator desencadeante identificável. 
 
Ocorrem com mais frequência à noite e pela manhã e melhoram espontaneamente ou com uso de medicamento (corticoides e 
broncodilatadores). Os sintomas clássicos incluem: dispneia, tosse, sibilância e sensação de opressão torácica. Como o quadro 
clínico pode ser muito variável, um ou outro sintoma podem estar ausentes. 
 
Ao exame físico, características comuns são a taquipneia (frequentemente entre 25ipm e 40ipm), taquicardia e pulso paradoxal 
(queda exagerada da PAS durante a inspiração). A magnitude do pulso se correlaciona com a gravidade da crise. À oximetria de 
pulso, comumente a saturação se encontra próxima dos 90%. Ao exame do tórax, encontramos uso da musculatura acessória, 
hiperinsuflação torácica, fase expiratória prolongada, hipertimpanismo à percussão, frêmito toracovocal diminuído e presença de 
sibilos à ausculta. Os sibilos costumam ser difusos e polifônicos, sendo que sua ausência constitui sinal de gravidade, indicando 
obstrução grave das vias aéreas. 
 
A associação entre Asma e Rinite alérgica é grande, então é comum achar também sintomas altos, como dupla prega palpebral, 
fácies de respirador bucal, obstrução nasal, rinorreia. Esses sinais não são confirmatórios de asma, apenas indicam um paciente 
com maior predisposição alérgica. Os achados relacionados a crises graves incluem: ansiedade, sudorese, tiragem intercostal ou 
supraesternal, inquietação, pulso paradoxal, alteração do nível de consciência e “tórax silencioso”. 
 
 
 
 
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Diagnóstico 
O diagnóstico de asma requer histórico ou presença de sintomas respiratórios consistentes com asma associado a limitação 
variável do fluxo de ar expiratório. Preferencialmente, o diagnóstico deve ser feito antes de dar início ao tratamento, uma vez que o 
diagnóstico se torna mais difícil após o tratamento ter sido estabelecido. O histórico de sintomas respiratórios pode incluir tosse, 
opressão torácica, dispneia e sibilos. Pacientes com asma geralmente têm mais de um desses sintomas, embora não 
necessariamente todos tenham todos esses sintomas clássicos. Já a limitação do fluxo de ar expiratório pode ser documentada por 
meio de exames complementares. 
 
Diagnostico diferencial 
Os principais diagnósticos diferenciais são: 
a) Anel vascular; 
b) Fístula traqueoesofágica; 
c) Apneia obstrutiva do sono; 
d) Aspergilose broncopulmonar alérgica; 
e) Bronquiectasias; 
f) Insuficiência cardíaca; 
g) Bronquiolites; 
h) Neoplasias – vias aéreas e pulmonares; 
i) Disfunção de pregas vocais; 
j) DPOC; 
k) Refluxo gastroesofágico; 
l) Síndrome de Loeffler; 
m) Embolia pulmonar; 
n) Fibrose cística; 
o) Pneumonite de hipersensibilidade; 
p) Obstrução mecânica das vias aéreas; 
q) Síndrome aspirativa pulmonar; 
r) Doença pulmonar crônica da prematuridade. 
 
Espirometria 
A espirometria é um exame que avalia a função pulmonar e serve para diagnosticar e monitorar pacientes com asma. Ela 
documenta a função pulmonar basal, faz avaliação diagnóstica e serve para monitorar os pacientes. Além da avaliação inicial em 
pacientes asmáticos, também realizamos outra espirometria após início do tratamento e estabilização dos sintomas ou do pico de 
fluxo expiratório (PEF), em períodos de progressão da doença, ou pelo menos a cada um ou dois anos. 
 
O exame é realizado com o paciente sentado. Ele respira normalmente usando o volume corrente e, em determinado momento, faz 
uma inspiração máxima forçada. Logo em seguida, faz expiração com força máxima e esforço vigoroso continuado. Essa expiração 
deve durar pelo menos 6 segundos. Essa manobra deve ser realizada pelo menos três vezes, de modo a conseguir três amostras de 
qualidade. Como é um exame que exige esforço físico do paciente, pode haver dificuldade em conseguir essas três amostras. Porém, 
é essencial que sejam realizadas para a interpretação apropriada do exame. De volta ao básico, vamos relembrar o ciclo respiratório 
e as medidas mais importantes ao longo desse ciclo. 
 
A seguir, vamos pontuar algumas medidas importantes da espirometria: 
§ FVC (Forced Vital Capacity): é a capacidade vital (CV) forçada. Também conhecido como “volume expiratório forçado”, é 
o volume máximo de gás exalado com o esforço máximo, partindo do estado de inspiração máxima forçada. A medida 
mais alta de FVC deve ser a utilizada para interpretação. 
§ FEV6 (Forced Expiratory Volume in six seconds): pode ser usado como substituto ao FVC, proporcionando menos exaustão 
física ao paciente pois este força expiração por exatos seis segundos. 
§ FEV1: (Forced Expiratory Volume in one second): é o volume máximo de ar exalado no primeiro segundo de uma expiração 
forçada que segue uma inspiração forçada. Reflete a taxa média do fluxo durante o primeiro segundo da manobra da FVC. 
Seu parâmetro de normalidade é >80% do valor predito. 
§ FEV1/FVC: acabamos de ver que o FEV1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra da FVC, e que a FVC é o 
volume máximo que foi exalado na expiração durante o exame. Ou seja, a FEV1/ FVC representa a proporção ou a 
porcentagem do volume que o paciente expirou no primeiro segundo em relação ao tempo total da manobra. Para o 
cálculo dessa medida, e sabemos que o paciente realizará pelo menos 3 vezes a manobra, medida mais alta de FEV1 e de 
FVC devem ser utilizadas no cálculo, mesmo que as medidas isoladas venham de manobras diferentes. 
 
No exame, são geradas as curvas de fluxo-volume, que são então comparadas a padrões especiais. É importante saber identificar 
esses padrões de curva, para saber que o exame foi feito de maneira adequada. 
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Em pacientes asmáticos, a FEV1 diminui com a piora clínica da obstrução aérea e aumenta com o tratamento bem-sucedido. Deve 
ser utilizada para determinar o grau de obstrução e acompanhar a evolução do paciente. Já a FEV1/FVC é o parâmetro mais 
importante para detectar a limitação do fluxo aéreo em pacientes com Asma ou DPOC. Porém, uma vez determinada a limitação 
do fluxo, não é um bom parâmetro para acompanhar a evolução da doença, na medida em que a FVC também diminui com a 
piora da obstrução e atrapalha o cálculo. 
 
O volume residual (VR) não pode ser delimitado diretamente pela espirometria, sendo necessária e diluição com hélio ou métodos 
pletismográficos. Ele é necessário para calcular a capacidade total (CT), que mede a capacidade de ar do pulmão em inspiração 
para avaliar presença de obstrução do fluxo de ar. A caracterização da obstrução se dá pela redução desproporcional do volume 
expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1) em relação à capacidade vital forçada (CVF). Boa parte das referências utilizam 
VEF1/CVF < 0,7 para o diagnóstico, embora o GINA 2019 considere que adultos normais possuam relação VEF1/CVF > 0,75 a 0,8. Além 
disso, a variação na função pulmonar deve ser maior do que em indivíduos saudáveis. Como assim? Temos duas opções. 
§ O volume expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1) deve aumentar ou mais que 200mL ou mais de 12% do valor basal 
após uso de broncodilatador. 
§ O volume expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1) aumenta mais de 12% ou 200mL em relação ao valor basal após 4 
semanas de tratamento com anti-inflamatório (considerando indivíduo sem infecções de vias aéreas). 
 
Quanto maiores essas variações forem, mais fidedigno é o diagnóstico de asma. Além disso, a partir da análise da FEV1, CVF e 
Capacidade Pulmonar Total (CPT) sugerem-se as categorias principais de doença pulmonar ventilatória: obstrutiva ou restritiva. VEF1 
e VEF1/CVF reduzidos associados a grande CPT indicam obstrução das vias aéreas – o tempo de expiração está aumentado; na 
doença pulmonar restritiva, o VEF1, a CVF e a CPT geralmente estão diminuídas, ao passo que a relaçãoVEF1/CVF está geralmente 
normal ou aumentada. Por fim, a reversibilidade da obstrução na doença obstrutiva fala mais a favor de asma, enquanto na DPOC 
o paciente não reverte a obstrução após uso de broncodilatador. 
 
Medida de pico de fluxo expiratório 
Esse exame apresenta menos acurácia do que a espirometria, podendo ser utilizado quando esta não está disponível. A medida é 
feita em equipamentos portáteis que documentam o fluxo em litros por minuto. Medidas matinais e vespertinas são aferidas por 
uma a duas semanas, em dois momentos do dia – pela manhã e pela tarde. O menor PEF (pico de fluxo expiratório) é subtraída do 
maior PEF, e o resultado é divido pela média entre o maior e o menor PEF do dia. A variação do PEF superior a 20% indica diagnóstico 
de asma. Já o GINA 2019 traz que, nesse exame, a variação diurna no (PEF) maior do que 10% em adultos documenta a variabilidade 
da obstrução aérea. 
 
Verificação da hiper-responsividade das vias aéreas 
Alguns indivíduos podem ter asma, mas apresentar espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa. Nesse caso, 
o diagnóstico é demonstrado pela hiper-responsividade das vias aéreas. Pode-se medir a responsividade por inalação de 
substâncias constrictoras ou pelo teste de broncoprovocação por exercício, havendo uma queda do VEF1 em pelo menos 20%. Tem 
alta sensibilidade e elevado valor preditivo negativo, tornando o exame útil em pacientes com sintomas respiratórios e espirometria 
normal, para descartar asma como causa desses sintomas.
 
Em crianças menores que 5 anos o diagnóstico de asma entre como diagnóstico diferencial de causa de sibilância recorrente do 
lactente/pré-escolar. Nessa faixa etária, outras causas de sibilância entram no diagnóstico diferencial, principalmente a bronquiolite 
e sibilância pós infecção viral. A sibilância recorrente do lactente é diagnosticada por 3 episódios de sibilância em um ano antes 
dos 5 anos. Algumas fontes também colocam a possibilidade de 2 episódios em 6 meses. Pela dificuldade de realizar provas de 
função pulmonar em crianças menores que 5 anos, utilizamos escores preditivos e história relacionadas a gravidade dos quadros 
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de sibilância e a recorrência dos episódios. A criança deve ter uma história de 4 ou mais episódios de sibilância, com no mínimo 1 
diagnóstico médico. 
 
 
 
Controle e classificação 
O controle da asma é baseado no nível de sintomas e nos fatores de risco para desfechos desfavoráveis da asma. Um questionário 
pode ser aplicado para obter essa informação. 
 
Asma não controlada é um fator de risco para exacerbações. Além disso, listamos os fatores de risco modificáveis para 
exacerbações, mesmo em pacientes oligossintomáticos: 
Medicação – não uso de CI inalatório, má-adesão, técnica incorreta do uso do inalador, uso excessivo de β2-agonista de curta 
duração. 
Comorbidades – obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia a alimento confirmada, ansiedade, depressão, gravidez. 
Exposições – fumo, alérgeno, poluição atmosférica. 
Estabelecimento – más condições socioeconômicas 
Função pulmonar – baixo FEV1, em particular se <60% do valor predito; reversibilidade mais intensa. 
Outros exames – eosinofilia do sangue ou escarro, FENO (Fração de óxido nítrico exalado) em adultos alérgicos em uso de CI 
inalatório. 
 
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Fatores de risco independentes para exacerbações: 
§ Ter sido intubado ou internado em UTI devido a asma; 
§ Ter tido uma ou mais exacerbações graves nos últimos 12 meses. 
 
 
 
Em relação à gravidade da asma, em 2006, as diretrizes brasileiras classificavam a asma em intermitente e persistente, sendo a 
persistente ainda classificada em leve, moderada e grave, conforme a tabela abaixo. 
 
Já na diretriz de 2012, a gravidade da asma é classificada de acordo com a intensidade da terapia que a controla. 
 
Tratamento 
Antes de iniciarmos a abordagem do tratamento da asma, convém pontuar que o GINA 2019 (Global Initiative for Asthma 2019), a 
principal diretriz internacional sobre o assunto, atualizou as recomendações de tratamento. 
 
Exacerbação da asma (domiciliar) 
É altamente recomendado que o paciente com asma seja reavaliado periodicamente, e que tenha um “plano de ação” para quando 
houver exacerbação. Esse plano de ação deve conter: 
§ Os medicamentos em uso; 
§ Como e quando aumentar a dose dos medicamentos, bem como quando iniciar uso de corticoesteroide oral. Pode ser 
necessário aumentar a dose do medicamento inalatório de alívio, do medicamento de controle ou iniciar corticoesteroide; 
§ Como procurar ajuda médica se sintomas piorarem ou não responderem à terapia. 
 
Esse plano de ação deve basear-se nos sintomas e, no caso de adultos, na PEF. Se houver piorar, procurar ajuda médica 
rapidamente. Também é recomendado que o paciente se automonitore para os sintomas de asma ou para a sua função pulmonar. 
Além disso, é necessário que o médico peça para o paciente usar o inalador na sua presença, para certificar-se de que a técnica 
de inalação está correta. 
 
Como orientamos o paciente em relação a exacerbações? 
O tratamento de alívio é: 
§ Corticoide inalatório + β2-agonista de longa duração 
 
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Outra opção: 
§ Corticoide inalatório + β2-agonista de curta duração 
 
Asma na unidade de emergência 
Avalia-se o paciente em relação a dispneia, FR, FC, saturação de O2 e FEV, enquanto já iniciamos β2-agonista de curta duração e 
oxigênio. Iniciar tratamento com doses repetidas de β2-agonista de curta duração, corticoide oral e oxigênio. Reavaliaremos 
sintomas e saturação frequentemente, e mediremos função pulmonar após 1 hora. 
 
Deve-se avaliar também a necessidade de transferência do paciente se houver sinais de exacerbação severa, ou para unidade de 
cuidados intensivos se: sonolento, confuso ou com tórax silencioso. Se a exacerbação for severa, usamos brometo de ipratrópio e 
consideramos administrar β2-agonista de curta duração pelo nebulizador. Sulfato de magnésio intravenoso pode ser administrado 
caso tratamento inicial não funcione. 
 
 
Alta do paciente 
Quando os sintomas apresentarem melhora, até não ser mais preciso o uso de beta2-agonista; o PEF estiver melhorando, 
ultrapassando 80% a 90% do valor predito ou do melhor valor basal do paciente (se conhecido); se oxigenação maior que 94% em 
ventilação espontânea e soubermos que o paciente tem os recursos necessários em casa. Além disso, o paciente manterá o 
corticoide oral por 5 a 7 dias e irá retornar em cerca de uma semana – independentemente da gravidade da asma. Realizaremos 
raio-x ou exame de gasometria em casos selecionados. Se saturação <92%, realizaremos a gasometria arterial e, caso este aponte 
hipercapnia, temos um sinal de gravidade e de franca insuficiência respiratória. O raio-x pode ser utilizado para descartar outras 
patologias ou verificar condições associadas. 
 
Tratamento de controle 
Primeiramente, precisamos saber que o tratamento da asma a longo prazo é baseado nos Steps que são “etapas” nas quais os 
pacientes asmáticos são classificados. Elas indicam a gravidade da doença e irão guiar o tratamento. Existem as etapas de 1 a 5. 
Via de regra, asma leve é aquela que, para um bom controle, precisa de baixa intensidade de tratamento (etapa 2); asma moderada 
é necessita de intensidade intermediária de tratamento (etapa 3); e asma grave, de alta intensidade (etapas 4 e 5). Se um paciente 
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está com sintomas intensos, iniciamos o tratamento com base em uma das etapas e, após reavaliação em 2 a 3 meses, decidimos 
se reduzimos a dose para a de uma etapa abaixo. Iremos detalhar o tratamento agora, de etapa por etapa. 
 
Etapa 1 
Nessa etapa, o paciente não vai precisar tomar remédio todo dia. Utilizaremos apenas medicação de demanda, dessa forma: 
Corticoide inalatório em dose baixa + β2-agonista de longa duração de demanda. Outra opção é corticoide inalatório em dose 
baixa + β2-agonistade curta duração de demanda. 
 
Existia desde 2014 a opção de utilizar corticoide inalatório em doses baixas diariamente, mas o GINA 2019 passou a não mais 
recomendar seu uso devido à baixa aderência de uso diário em pacientes com poucos sintomas. 
 
Etapa 2 
§ Corticoide inalatório em doses baixas diário (padrão ouro) ou; 
§ Corticoide inalatório em doses baixas + β2-agonista de longa duração de demanda também é uma possibilidade. 
Outras opções são: uso isolado de anti-leucotrienos diário, embora menos efetivo que corticoide inalatório, ou corticoide inalatório 
em doses baixas + β2-agonista curta duração de demanda. 
 
Etapa 3 
§ Corticoide inalatório dose baixa + β2-agonista de longa duração diários; 
Ou seja, a partir da etapa 3, não tem para onde ir: o paciente vai precisar entrar com medicação diária necessariamente, não 
apenas de demanda. Outras opções incluem: corticoide inalatório dose moderada diário, ou corticoide inalatório dose baixa + anti-
leucotrienos diários ou corticoide inalatório dose baixa + imunoterapia sublingual diários com em pacientes com rinite e alergia a 
ácaros. 
 
Etapa 4 
§ Corticoide inalatório dose moderada + β2-agonista de longa duração diários 
Outras opções: corticoide inalatório dose alta diário, ou corticoide inalatório dose alta + anti-leucotrienos, ou corticoide inalatório 
em dose alta + tiotrópio diários ou corticoide inalatório dose alta + imunoterapia sublingual em pacientes com rinite e alergia a 
ácaros. 
 
Etapa 5 
§ Corticoide inalatório em dose alta + β2-agonista de longa duração diários; 
Outras opções incluem: associar tiotrópio ou anti-IgE se asma alérgica (omalizumabe – anticorpo específico contra IgE) ou anti IL-5 
se asma eosinofílica (mepolizumabe) ou corticoide oral dose baixa diário (mais barato, mas inúmeros efeitos adversos). Pacientes 
na etapa 5 devem ser encaminhados para avaliação mais detalhada. 
 
 
Reavaliaremos o paciente após 2 a 3 meses do início do tratamento – checar sintomas, exacerbações, efeitos colaterais e satisfação 
do paciente – e consideraremos reduzir para a terapia da etapa logo abaixo (step down) após 3 meses de sintomas controlados. 
 
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Lista de medicamentos que podem ser utilizados na Asma 
Corticoides inalatórios. 
O corticoide inalatório é o ator principal no tratamento medicamentoso da asma, pois reduz a resposta inflamatória. Reduz ainda 
sintomatologia, risco de exacerbação – mesmo em pacientes com asma leve e os sem uso de corticoide inalatório quando 
exacerbam e pioram função pulmonar –, risco de hospitalização e evento fatal. O corticoide inalatório é tão importante, que hoje 
todo paciente com asma deve utilizá-lo independentemente da etapa e a não utilização/prescrição de corticoide inalatório é um 
dos fatores de pior prognóstico. 
 
São efeitos colaterais (via inalatória) rouquidão e candidíase de orofaringe (locais); adelgaçamento da pele, equimose e, 
raramente, supressão adrenal (altas doses diárias). Sempre orientar higiene bucal após o uso na prevenção de candidíase e 
rouquidão. 
 
Beta-2 agonistas 
§ Curta duração usa apenas na crise. Longa duração sempre associado com corticoide inalatório (aumento do risco de 
óbitos relacionados à asma na monoterapia). Beta de longa só em crianças acima de 5 anos. 
§ Modo de ação: ação agonista, ligando-se ao receptor beta-2- adrenérgico, com aumento da produção de adenilciclase 
e, consequentemente, de AMP cíclico, promovendo a broncodilatação; 
§ Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, hipocalemia e midríase – pela especificidade não ser total aos receptores beta-
2. 
 
 
Os LABAs podem ser utilizados na asma em associação ao corticoide inalatório, geralmente em formulações fixas, para uso 1 ou 2 
vezes ao dia. Não devem ser usados isoladamente no tratamento de manutenção. Um detalhe adicional interessante é que o 
formoterol tem início de ação rápido, como o salbutamol e o fenoterol, agindo em 5 minutos, a despeito de também apresentar 
ação de longa duração. Com isso, pode ser utilizado para alívio das crises como medicação de resgate, além de poder ser utilizado 
de forma regular na terapia de manutenção. 
 
Anticolinérgicos 
§ Curta duração, que agem por 4 a 6 horas: brometo de ipratrópio; 
§ Longa duração, que agem por 24 horas: tiotrópio – antes restrito para pacientes com DPOC, agora pode ser utilizado em 
pacientes com asma de controle clínico mais difícil, em associação a outros fármacos; outros agentes ainda não liberados 
para o uso em pacientes asmáticos são o glicopirrônio e o umeclidínio; 
§ Modo de ação: atuam, preferencialmente, no antagonismo aos receptores M1 e M3, impedindo a broncoconstrição 
desencadeada pela acetilcolina ao ligar-se a esses receptores; 
§ Efeitos colaterais: a xerostomia é o efeito colateral mais significativo e mais frequente. 
 
Antileucotrienos 
Os antileucotrienos bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos. Os agentes em uso clínico no Brasil 
são montelucaste e zafirlucaste – antagonistas dos receptores. Apresentam efeito broncodilatador modesto, lento e inferior ao 
obtido com os beta-2-agonistas, embora possam ser aditivos a estes. Esses medicamentos são anti-inflamatórios administrados 
por via oral, o que facilita a adesão ao tratamento. São indicados na monoterapia para o tratamento de controle de pacientes com 
asma persistente leve a moderada. Àqueles com asma grave, que requerem doses altas de corticosteroides inalatório e oral, podem 
ser prescritos como terapia adicional a fim de reduzir a dose do corticosteroide. 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
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Referencias 
§ GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2009. Clínica Médica, volume 2: doenças 
cardiovasculares, doenças respiratórias, emergências e terapia intensiva. – 2 ed. – Barueri, SP; Manole, 2016. 
§ Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319. 
§ GINA 2019 – Global Initiative for Asthma. 
§ Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. v.38, 
Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012 IV Diretrizes Brasileiras para Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S 474 
Asma não eosinofílica. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2008.