Neutropenia febril

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Tema principal: hematologia – leucemias e linfomas. 
Introdução 
A quimioterapia (QT) antineoplásica vai atuar 
em células de alto turnover, sejam elas as células 
malignas do clone neoplásico sejam as naturais do 
corpo. A QT vai ter um efeito terapêutico pela toxicidade 
tumoral, mas ela vai afetar, principalmente, as células 
do sistema hematopoiético e as células epiteliais das 
superfícies mucosas (mucosite) – digestiva, 
respiratória etc. 
Quando afeta o tumor, temos o que queremos, 
mas quando afeta a medula óssea, causa uma queda 
na produção das células sanguíneas. Isso vai nos 
interessar com relação à queda dos neutrófilos 
polimorfonucleares, responsáveis pela imunidade 
inata. Portanto, há redução de imunidade inata durante 
o tempo de pico de efeito da quimioterapia. 
Com relação ao comprometimento de mucosas, 
chamamos de “mucosite”, pois é comum haver um 
certo grau de eritema e edema na região. Isso ocorre 
porque se afeta as células tronco que regeneram 
continuamente a superfície das mucosas, gerando 
soluções de continuidade, que expõem diretamente a 
superfície externa ao tecido subepitelial, o que favorece 
a passagem de bactérias para ganhar acesso à 
corrente circulatória, por exemplo. Em alguns 
pacientes, surgem ulcerações, porque as soluções de 
continuidade são mais intensas. 
Trata-se, portanto, de uma importante quebra 
de barreira. Isso tudo vai favorecer a presença de 
infecções oportunistas. São germes da própria 
microbiota do indivíduo, que encontram naquele 
momento de efeito da QT, uma conjuntura que favorece 
a invasão do corpo – TGI, trato respiratório alto e pele 
(pp. Se cateter profundo). 
Manifestações clínicas 
A febre pode ser o único sinal de infecção. 
Outras manifestações flogísticas estarão atenuadas 
pela própria neutropenia. Assim, a febre se torna uma 
emergência médica, porque se o paciente não for 
tratado a tempo, ele pode morrer em até 24h. 
Dessa forma, a abordagem vai se fundamentar 
no início imediato empírico de uma antibioticoterapia 
de amplo espectro após coleta de 2 sets de 
hemocultura. Deve-se cobrir gram-positivos e gram-
negativos, bem como Pseudomonas aeruginosa, pois 
esta é uma importante causa de morte nos pacientes. 
Sempre temos que tentar isolar o patógeno. As 
infecções nesses casos são de infecção sanguínea. 
• Set: coletar 10 a 20 ml de sangue e distribuir 
em duas garrafinhas, sendo uma para aeróbio 
e outra para anaeróbio. Deve-se coletar com um 
intervalo de 5 a 10 minutos entre os sets. Se 
cateter venoso profundo, coletar um deles a 
partir dele. Se o cateter tiver mais de um lúmen, 
coleta um de cada um. 
Definições 
• Neutropenia 
o Neutrófilos < 500 µL 
o Neutrófilos < 1000/µL com previsão de 
queda para < 500 em 48h. Existe uma 
curva de toxicidade da QT, em que o 
pico ocorre entre 10 e 14 dias. 
o “Neutropenia profunda”: < 100/µL 
Lembrando que neutrófilos = polimorfonucleares + 
bastões. 
• Febre 
o Temperatura oral ≥ 38.3°C medida 
única 
o Temperatura oral ≥ 38°C por 1h 
o Temperatura axilar > 37.8°C medida 
única. 
Nunca medir temperatura retal, porque favorece 
translocação bacteriana. 
A febre até pode não ocorrer, como nos 
pacientes com neutropenia muito profunda e/ou no 
paciente idoso, principalmente se houver corticoterapia 
em altas doses no esquema quimioterápico. Nesses 
casos, só se vai identificar a infecção quando o 
paciente estiver séptico (dispneia, hipotermia, 
hipotensão arterial etc.). 
Estratificação de risco 
Alto risco - pelo menos um dos critérios abaixo: 
• Expectativa de neutropenia > 7 dias 
• Disfunção orgânica crônica 
• Disfunção orgânica aguda 
• Mucosite GI intensa: dor abdominal, náuseas, 
vômitos, diarreia. 
• Sinais de infecção de cateter venoso profundo. 
Baixo risco 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
• Ausência de todos os critérios de alto risco: 
mais frequente nas quimioterapias de tumores 
sólidos. 
Avaliação clínica global 
• Alto risco de germe resistente 
o Colonização ou infecção documentada 
prévia, internação recente. 
• Identificação clínica do sítio de infecção 
o Buscar dor e/ou eritema 
• NÃO FAZER toque retal 
o Nem colonoscopia nem retossigmoidos-
copia 
o EDA e BFC pode 
• Coleta de: hemocultura, hemograma, 
hepatograma, função renal e eletrólitos e 
outros exames e culturas de acordo com a 
indicação clínica. 
Tratamento 
• Alto risco: ATB IV internado. 
• Baixo risco: ATB IV ou VO ambulatorial após 6 a 
24h de observação no hospital. 
Esquema empírico inicial 
Tem que ser feito um esquema em monoterapia 
com betalactâmico anti-Pseudomonas. Tal droga acaba 
cobrindo também outros germes, como cocos gram-
positivos e germes da cavidade oral (Streptococcus 
viridans e anaeróbios gram positivos). O único verme 
não contemplado é o S. aureus coagulase negativo. Se 
o paciente estiver estável, não tem problema, porque 
não aumenta morbimortalidade quando se demora 24 
a 48h para iniciar antibioticoterapia específica (tempo 
que levaria para a hemocultura positivar). 
• Drogas: cefepime (cefalosporina de 4ª geração, 
mais usado), ceftazidime (cefalosporina de 3ª 
geração), piperacilina-tazobactam, ticarcilina-
clavulanato, aztreonam, mero e imipenem (erta 
NÃO cobre). 
o Se alergia: cipro + clinda. 
• Associar vancomicina se: hipotensão, infecção 
de cateter venoso profundo, pele, pneumonia, 
colonização MRSA. 
o Se alergia: linezolida, daptomicina. 
Em pacientes de baixo risco, faz ciprofloxacina 
+ amoxicilina clavulanato. 
• Modificam o esquema empírico: infecção ou 
colonização MDR prévia documentada, 
infecção recente em hospital com ↑ MDR. 
o MRSA: vancomicina, linezolida ou 
daptomicina. 
o VRE: linezolida ou daptomicina. 
o ESBL: carbapenêmicos 
o KPC: polimixina/colistina ou tigeciclina. 
• Suspeita de C. difficile: suspeitar se diarreia 
importante – QT também pode afetar 
microbiota intestinal. 
o Associar metronidazol EV ou 
vancomicina ORAL. 
Conduta subsequente 
• Germe isolado em hemocultura: adequação do 
ATB. 
• Nenhum germe é isolado: manter esquema 
empírico. 
• Se fez vanco, pode suspender caso a 
hemocultura tenha dado negativa após 48h. 
• Duração do tratamento: até neutrófilos > 
500/µL ou, caso sítio infeccioso identificado, 
até completar a duração recomendada para 
aquele sítio de infecção identificado. 
E se a febre não melhorar? 
• Baixo risco: febre > 2 dias, olhar hemocultura. 
Se negativa, internar + ATB IV anti-
Pseudomonas. 
• Alto risco: febre > 2-4 dias. 
o Paciente estável: só muda ATB se 
indicado por cultura; se não, manter 
ATB + protocolo de reavaliação 
diagnóstica. 
o Paciente instável: amplia espectro ATB 
(condulta CCIH) + antifúngico empírico 
+ PROTOCOLO. 
o Úlceras orais/odinofagia: aciclovir para 
cobrir Herpes simplex, antifúngico para 
cobrir Candida. 
Protocolo 
• Em todos: novo set de hemocultura, TC de tórax 
e seios da face (possível investigar sinais 
incipientes de infecção fúngica invasiva), 
galactomanana e beta-glucana (dosagem de 
antígenos da parede fúngica). 
 
Característico de infecção pelo fungo Aspergillus 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
• Se indícios de infecção específica: exames 
apropriados ao quadro clínico. 
o Ex: disúria → urocultura; pneumonia → 
LBA; diarreia → toxina C. difficile + TC 
de abdome. 
Como alterar o tratamento? 
• Febre persistente + evidências de infecção 
fúngica invasiva (“tratamento preemptivo”): 
anfo B, voriconazol (escolha para Aspergilllus) 
ou caspofungina. 
• Bacilo gram negativo isolado + febre 
persistente: associar aminoglicosídeo para 
fazer sinergismo. 
• Mucosite grave, gengivite necrosante e/ou dor 
perianal: associar antianaeróbio, como 
clindamicina ou metronidazol. 
Fatores estimuladores de colônia (G-CSF, GM-CSF) 
Na vigência de neutropenia febril, não tem 
benefício. Antes da quimioterapia, se for de alto risco 
(≥20%)reduz mortalidade. 
Precauções ambientais 
• Internação: enfermaria comum. 
o Se TMO → quadro individual com 
pressão positiva e filtro HEPA. Plantas 
animais e pessoas doentes PROIBIDOS. 
• Dieta: “sem crus”, alimentos de boa qualidade 
e higienizados. 
• Pele e mucosa: banho diário (atenção ao 
períneo → limpar após evacuação), mulheres 
→ após micção, secar períneo 
(anteroposterior), menstruação → tampões 
intra-vaginais proibidos. Escovar dentes 2x/dia, 
enxaguar 4 a 6x dia (solução de bicarbonato). 
Infecção associada ao cateter venoso profundo 
Formas de aquisição da infecção 
• Túnel subcutâneo: manifesta-se através do 
surgimento de sinais flogísticos – flogose local. 
Vai ter dor, eritema, edema, pus etc. No 
neutropênico, isso pode estar ausente. 
• Lúmen do cateter: sangue coletado pelo cateter 
positiva > 120 minutos antes do que o 
periférico. 
Hoje em dia, isso é visto como uma iatrogenia 
100% prevenível. 
Conduta 
• Retirada do cateter é obrigatória quando a 
causa são germes que formam biofilmes: S. 
aureus, P. aeruginosa, Candida, micobactérias 
de rápido crescimento, infecção do túnel. 
• Retirada opcional (fazer “antibiotic-lock” – 
salinizar cateter com solução rica em ATB): 
Staphylococcus coagulase-negativo. Lembrar 
que obrigatoriamente, nesse caso, o esquema 
terapêutico tem que incluir a vancomicina. 
Prevenção 
• Assepsia e antissepsia durante inserção 
• Higienização das mãos antes e após 
manipulação 
• Preferência de limpeza do cateter com 
clorexidine. 
• Uso de cateter impregnado com antibiótico: 
custo elevado.