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ANOTAÇÃO 
1 ° E D I Ç Ã O - 2 0 2 3
APRENDA DE UMA VEZ!
DE FORMA SIMPLIFICADA!
Todos os direitos reservados. Este livro
digital ou qualquer parte dele não pode ser
reproduzido ou usado de forma alguma sem
autorização expressa, por escrito, do autor. 
Copyright © 2023 de Rômulo Macedo 
1° edição - 2023
RÔMULO ENFERMAGEM
INTRODUÇÃO
Muitos profissionais e estudantes da área ficam
com dificuldade no momento de realizar as
anotações de enfermagem, isso porque cada
professor ensina de um jeito, nesse momento o
aluno fica perdido, e não sabe qual modelo de
anotação utilizar.
Pensando nisso fiz esse livro digital, para
ajudar você que tem dificuldade em realizar as
anotações de enfermagem.
SUMÁRIO
O que é anotação de enfermagem..............5
Anotação vs evolução.................................6
Quais são as anotações de enfermagem.7
Inicio de plantão......................................10
Pré-operatório............................................14
Trans-operatório........................................15
Transferência de unidade........................20
Alta.............................................................21
Dieta..........................................................23
Diurese.....................................................24
Dreno.........................................................25
O que anotar .............................................10
Admissão...................................................11
Pós-operatório...........................................18
Óbito..........................................................22
Evacuação.................................................26
Higienização.............................................27
Curativo.....................................................28
Acesso venoso periférico..........................29
Intercorrências.........................................30
Dor............................................................31
Mudança de decúbito................................32
Realização de exames.............................33
Plantão de 12h.........................................36
Administração de medicamentos .............34
Referências bibliograficas.........................40
A anotação de enfermagem é um registro de
informações relativas ao paciente, organizado
cronologicamente de modo a reproduzir a ordem de
acontecimento dos fatos.
O QUE É ANOTAÇÃO DE
ENFERMAGEM?
Ela permite identificar a evolução do paciente,
detectar alterações, acompanhar a assistência
prestada e avaliar os cuidados prescritos.
Com ela também é possível comparar a resposta do
paciente ao cuidado prestado, fudamental para o
desenvolvimento da Assistência de Enfermagem
(SAE), o que assegura a continuidade da
assistência.
5
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe
de enfermagem (enfermeira,
técnico e auxiliar de
enfermagem)
Elaborada apenas pelo
enfermeiro
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais
Dados processados e
contextualizados
Registra uma observação
Registra a reflexão e análise
de dados 
ANOTAÇÃO VS EVOLUÇÃO
A evolução representa um histórico das últimas 24
horas do estado do paciente, elaborada
exclusivamente por enfermeiros.
A anotação de enfermagem consta no documento
sobre a evolução do paciente. No entanto, ela é
realizada por técnicos em enfermagem e
enfermeiros.
EVOLUÇÃO 
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
6
Admissão do paciente.
QUAIS SÃO AS ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM?
Alta médica e hospitalar.
Transferência do paciente.
Administração de medicamentos.
Início de plantão.
Óbito do paciente.
Curativos.
Diurese
Acesso venoso periférico
Drenos
Dor
Mudança de decúbito
Realização de exames
Higiene
Evacuação
Dieta
Intercorrências
Plantão de 12h
7
Regras importantes para elaboração das anotações
de enfermagem:
2° - Devem ser legíveis, completas, claras, concisas,
objetivas, pontuais e cronológicas.
1° - Devem ser precedidas de data e hora, conter
assinatura e identificação do profissional ao final de
cada registro.
REGRAS
3° - Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em
branco ou espaços.
4° - Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina
e específicos.
5° - Devem, ainda, constar das respostas do
paciente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados.
6° - Devem ser registradas após o cuidado prestado,
orientação fornecida ou informação obtida.
7° - Devem priorizar a descrição de características,
como tamanho mensurado (cm, mm, etc.),
quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma.
8° - Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.)
8
9° - Devem ser referentes aos dados simples,
que não requeiram maior aprofundamento
científico. Não é correto, por exemplo, o
técnico ou auxiliar de enfermagem anotar
dados referentes ao exame físico do paciente,
como abdome distendido, timpânico; pupilas
isocóricas, etc., visto que, para a obtenção
destes dados, é necessário ter realizado o
exame físico prévio, que constitui ação
privativa do enfermeiro.
1 - Todos os cuidados prestados: incluem as
prescrições de enfermagem e médicas cumpridas,
além dos cuidados de rotina, medidas de segurança
adotadas, encaminhamentos ou transferências de
setor, entre outros.
As Anotações de Enfermagem são registros de:
Resumindo!
2 - Sinais e sintomas: incluem os identificados
através da simples observação e os referidos pelo
paciente. Importante destacar que os sinais vitais
mensurados devem ser registrados pontualmente,
ou seja, os valores exatos aferidos.
3 - Intercorrências: incluem os fatos ocorridos com
o paciente e medidas adotadas.
4 - Respostas dos pacientes às ações realizadas.
9
As Anotações de Enfermagem devem ser
registradas em formulários/documentos, com
cabeçalho devidamente preenchido com os dados
completos do paciente, de acordo com os critérios
estabelecidos na instituição. 
O QUE ANOTAR?
TIPOS DE ANOTAÇÕES 
INICIO DE PLANTÃO
1 - Hora e data.
3 - Qual o seu decúbito.
5 - Qual a coloração da pele.
4 - Ele respira em ar ambiente?
10 - Queixas.
11 - Sinais vitais.
2 - Onde se encontra o paciente.
9 - Evacuações.
8 - Diurese.
7 - Dispositivos.
6 - Dieta.
O que deve conter?
10
Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço,
eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda
via oral com boa aceitação, acesso venoso
periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em
membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela
clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19
mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h00 
Exemplo:
ADMISSÃO
Nesse tipo de anotação deve-se registrar todas as
informações a respeito da entrada do paciente no
hospital ou clínica, quando se inicia o processo,
para garantir um atendimento adequado para a
pessoa.
1 - Nome completo do paciente, data e hora da
admissão.
O que deve conter?
11
Admitida na unidade, proveniente do PS,
deambulando e acompanhada pela mãe,
PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto
às normas do setor. Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ---------------------------------
3 - Condições de higiene.
4 - Queixas relacionadas ao motivo da internação.
2 - Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.); Presença de
acompanhante ou responsável.
5 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de
exames, elevação de grades, etc).
6 - Orientações prestadas.
Exemplo:
9h00
12
Medicada com o item 5 da prescrição médica.
Maria Joana da Silva – COREN SP-111111-AE-
13h45
Instalado item 3 da prescrição médica. MariaJoana da Silva – COREN-SP 111111-AE --------
13h00
Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou
diurese com coloração concentrada. Maria Joana
da Silva – COREN-SP-111111-AE -------------------
13h10
Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira
Dra. Maria de Lourdes. Maria Joana da Silva –
COREN-SP-111111-AE ---------------------------------
13h30
Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a
dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-
SP-111111-AE ---------------------------------------------
10h30
Realizada punção venosa no dorso da
mão esquerda, com jelco nº 22, conforme
prescrição de enfermagem e instalados
itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria
Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE-
9h30
13
PRÉ-OPERATÓRIO
1 - Procedimentos realizados no pré-operatório,
conforme prescrição ou rotina institucional (banho,
higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e
guarda de próteses, roupas íntimas, presença e
local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local
de tricotomia, condições de pele, etc).
2 - Tempo de jejum.
3 - Orientações prestadas.
4 - Esvaziamento de bexiga.
5 - Administração de pré-anestésico.
6 - Encaminhamento/transferência para o Centro
Cirúrgico.
Obs: O registro de antecedentes alérgicos poderá
ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou
rotina institucional.
Exemplo:
Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em
região perianal. Julieta Soares COREN-SP-
98760-AE ---------------------------------------------------
7h00
O que deve conter?
14
Encaminhada ao banho de aspersão,
retirada prótese dentária e colocadas as
roupas do Centro Cirúrgico. Julieta
Soares – COREN-SP 98760-AE------------
7h30
PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20.
Administrado item 3 da prescrição médica e
encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca.
Julieta Soares COREN-SP-98760-AE---------------
8h30
TRANS-OPERATÓRIO
1 - Recepção no Centro Cirúrgico e
encaminhamento à Sala Cirúrgica.
2 - Orientações prestadas.
3 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (posicionamento do
paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos,
monitor, placa de bisturi e outros dispositivos –
acesso venoso, sondas, etc).
4 - Composição da equipe cirúrgica.
5 - Dados do horário de início e término da cirurgia,
conforme preconizado pela Instituição. 
6 - Tipo de curativo e local.
7 - Intercorrências durante o ato cirúrgico.
8 - Encaminhamento à RA (Recuperação
Anestésica).
O que deve conter?
15
Admitida no Centro Cirúrgico e
encaminhada à sala operatória 5.
Paciente referiu ser alérgica à Dipirona.
Comunico à enfermeira Dra. Maria de
Lourdes. Áurea da Paixão – COREN-SP-
8765-TE --------------------------------------------
8h30
Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o
Médico Anestesista e instalados eletrodos em
região torácica e monitor multiparâmetros
(PA=130x90 mmHg, P=75, Sat=96%). Áurea da
Paixão – COREN-SP-8765-TE ------------------------
8h40
Posicionada em decúbito dorsal na mesa
cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea
da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------------
8h45
Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi,
disponibilizados ao cirurgião. Áurea da Paixão –
COREN-SP-8765-TE ------------------------------------
8h50
Passado SVD nº 14, saída de urina amarela
clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes COREN-
SP-8888 -----------------------------------------------------
8h55
Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta
pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da
Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:
Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral,
Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes CRM 0000 SP
anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN-SP-
8765-TE------------------------------------------------------
9h00
Exemplo: 16
PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%.
Desinstalado monitor, transferida da mesa de
cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de
Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à
Recuperação Anestésica. Áurea da Paixão –
COREN-SP-8765-TE ------------------------------------
9h30
Recebida na recuperação anestésica, instalado
monitor multiparâmetros (PA=120x70 mmHg,
P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da
Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes
Mendes – COREN-SP-8888----------------------------
9h35
Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da
paciente (PA=120x80 mmHg, P=68, Sat=97%).
Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------
10h30
Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em
maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato
Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE
10h40
Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão
– COREN-SP-8765-TE ------------------------
9h20
17
3 - Características e local do curativo cirúrgico,
conforme prescrição ou rotina institucional.
4 - Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.)
5 - Orientações prestadas.
6 - Encaminhamento/transferência de unidade ou
alta hospitalar.
Transferida da maca para a cama, posicionada
em decúbito lateral esquerdo e elevadas as
grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20,
T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153-
AE -------------------------------------------------------------
10h45
Exemplo:
2 - Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão, etc.)
Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato
Santos – COREN-SP-11153-AE --------------------
12h00
18
PÓS-OPERATÓRIO
1 - Posicionamento no leito e instalação de
equipamentos (monitores, grades no leito, etc.).
O que deve conter?
Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava
instalado cateter periférico. Observo sinais de
infiltração de medicamento na região ao redor do
cateter, que apresenta hiperemia, com
aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema
(+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de
outro acesso venoso periférico (item 8) e
cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11).
Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 -------
14h35
Realizo punção venosa, conforme item 8 da
Prescrição de Enfermagem. Renato Santos –
COREN-SP-11153-AE-----------------------------------
14h40
Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de
Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-
SP-120225--------------------------------------------------
14h45
Observada infiltração ao redor do acesso
venoso. Interrompida a infusão e comunicado à
enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-
AE -------------------------------------------------------------
14h30
Realizada higiene oral com creme dental.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE----
12h15
Refere algia na região cirúrgica. Informado à
enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita
medicar com o item 2 da Prescrição Médica.
Renato Santos – COREN-SP-11153-AE -----------
13h00
19
TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE
1 - Motivo da transferência.
2 - Data e horário.
3 - Setor de destino e forma de transporte.
4 - Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.)
5 - Condições (maca, cadeira de rodas).
6 - Queixas.
De alta da unidade, encaminhado para a
Enfermaria de Gastrocirurgia em maca
acompanhada também da irmã, responsiva,
tranquila, com AVP em MSE sem sinais
flogísticos, recebendo SF 0,9%, ferida operatória
em região supra púbica limpa e seca.
Desprezado 500 ml de diurese de SVD. Laura
Alves. COREN-SP 1111-TE----------------------------
09h30 
Exemplo:
20
O que deve conter?
ALTA
1 - Data e horário.
2 - Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas ).
3 - Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.)
4 - Orientações prestadas.
Obs: Importante o registro real do horário de saída
do paciente e se saiu acompanhado.
02 de agosto de 2022. 13h10 Saiu de alta
hospitalar em cadeira de rodas, acompanhado
pela esposa Janete e pelo filho Antonio. Retirado
cateter venoso periférico e verificados sinais
vitais: FC= 78 Bat/Min, PA= 120x70 mmHg, T=
36,8oC, FR= 18 Mov/Min., Sat. O2=98%. Está
consciente, orientado, comunicando-se
verbalmente. Foram reforçadas orientações
sobre medicamentos prescritos para uso em
casa, data e horário do retorno ao ambulatório.
Entregues cartilha com orientações sobre
prevenção de quedas, receita de medicamentos,
encaminhamento para ambulatório de
especialidades e sumário de alta. Laura Alves.
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13h10 
Exemplo:
21
O que deve conter?
ÓBITO
1 - Assistência prestada durante a constatação.
2 - Data e horário.
3 - Identificação do médico que constatou.
4 - Comunicação do óbito ao setor responsável,
conforme rotina institucional.
5 - Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.)
6 - Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.)
Obs: Importante relembrar que todos os
procedimentos e/ou cuidados prestados ao paciente,
que devem ser registrados nas Anotações de
Enfermagem.
Apresentou PA inaudível, pulso periférico não
palpável e apnéia. Comunicado Dr. João, sendo
feito manobras de RCP e administrado
adrenalina EV, conforme indicação médica em
AVP de MSE pérvio, sem sucesso. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
16h00 
Foi a óbito as 16h:20, constatado pelo mesmo
médico plantonista. Realizado preparo do corpo,
retirada de dispositivos e encaminhado a
Patologia pelo Serviço de óbito. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
16h:20
Exemplo:
22
O que deve conter?
DIETA
1 - Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda,
pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por
sonda).
2 - Aceitação da dieta (total ou parcial).
3 - Dieta por sonda (quantidade da dieta e da
hidratação, presença de refluxo gástrico).
4 - Dieta zero (cirurgia ou exames).
5 - Necessidade de auxílio ou não.
6 - Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação
dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.)
7 - Sinais e sintomas apresentados.
Obs: No caso de dietas administradas via sonda,
importante citar os cuidados prestados antes e após
a administração, conforme prescrição (decúbito
elevado, lavagem após administração da dieta, etc.)
Aceitou todo o café da manhã (01 pão de leite e
um copo de 200 ml de leite com café), nega
náuseas. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-------
08h00 
Exemplo:
Instalada dieta enteral tipo 02 em SNE a 48ml/h
em BIC CPM, elevada cabeceira para 45° e
mantido em decúbito dorsal. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h00 
23
O que deve conter?
DIURESE
1 - Ausência/presença de diurese (se sonda ou
balanço hídrico, medir em ml).
2 - Características (coloração, odor).
3 - Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.)
4 - Forma da eliminação(espontânea, via uripen,
sonda vesical dedemora/ostomiasurinárias).
Realizado esvaziamento de coletor de SVD, com
presença de diurese amarela clara e débito de
500 ml, sem grumos na extensão da bolsa.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
18h00
Exemplo:
24
O que deve conter?
DRENO
Dreno de Penrose em flanco D, com presença
de secreção serosa, desprezado débito de
100ml. Laura Alves. COREN-SP 1111-TE----------
06h00
1 - Local e tipo.
2 - Aspecto e quantidade de líquido drenado.
3 - Sinais e sintomas observados.
Exemplo:
25
O que deve conter?
EVACUAÇÃO
1 - Episódios (nos respectivos horários).
2 - Quantidade (pequena, média, grande).
3 - Consistência (pastosa, líquida, semipastosa).
4 - Via de eliminação (reto, ostomias).
5 - Características (coloração, odor, consistência,
quantidade).
6 - Queixas.
Apresentou um episódio de evacuação em
média quantidade, semi-pastosa, acastanhada.
Laura Alves. COREN-SP 1111-TE--------------------
09h00
Exemplo:
26
O que deve conter?
HIGIENIZAÇÃO
1 - Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito).
2 - Data e horário.
3 - Tempo de permanência no banho de imersão,
tolerância e resistência do paciente
4 - Aspersão (deambulando, cadeira de banho,
auxílio).
6 - No leito, verificar a ocorrência de irritação de
pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências
ósseas, realização de massagem de conforto,
movimentação das articulações, aplicação de
solução para prevenção de úlceras. Anotar os
locais.
Realizado banho no leito com água e sabonete,
lavagem do couro cabeludo o qual, encontra-se
seborreico, usado xampu e água, sendo secos e
penteados; higiene oral com clorexidina, pois
encontra-se com sangramento gengival.
Apresentou alergia, com irritação da pele, na
região interna das coxas, avisada Enfa. Maria de
Jesus e passado Hidrocortisona CPM. Feita
higiene íntima. Laura Alves COREN-SP 1111-
TE--------------------------------------------------------------
08h00
Exemplo:
27
O que deve conter?
CURATIVO
1 - Local da lesão.
2 - Data e horário.
3 - Sinais e sintomas observados (presença de
secreção, coloração, odor, quantidade, etc.)
4 - Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
compressivo, presença de dreno, etc.)
5 - Material prescrito e utilizado.
Realizada troca de curativo oclusivo de FO
abdominal, que se apresenta limpa e seca,
aplicado SF para anti-sepsia e oclusão com gaze
e microopore. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-
08h30 
Exemplo:
28
O que deve conter?
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Realizada punção venosa no dorso da mão
esquerda, com íntima n° 22 e instalado SF 0,9%
em BIC a 62,5ml/h CPM. Laura Alves COREN-
SP 1111-TE-------------------------------------------------
1 - Local da inserção.
2 - Data e horário.
3 - Dispositivo utilizado.
4 - Motivos de troca ou retirada.
5 - Sinais e sintomas observados e possíveis
intercorrências (transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia, flebite, etc.)
6 - Anotar características do local do acesso (ex:
sem sinais flogísticos).
12h30
Exemplo:
29
O que deve conter?
INTERCORRÊNCIAS
1 - Descrição do fato.
2 - Sinais e sintomas observados.
3 - Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,
etc.)
Iniciado o exame de RM e paciente apresenta-se
agitado e referindo sufocação. Foi interrompido o
exame, conversado com o Dr. João e remarcado
exame com anestesia/sedação. Enf. Maria de
Jesus COREN-SP 33333--------------------------------
08h00 
Exemplo:
30
O que deve conter?
DOR
1 - Localização e características.
2 - Intensidade (contínua ou intermitente).
3 - Providências adotadas (comunicado à
enfermeira, etc.)
Refere dor intensa "do lado E da barriga"
Realizada medidas de conforto: mudança de
decúbito, diálogo com o paciente e, não havendo
melhora, foi comunicado o médico plantonista e
administrado Tramal EV CPM em AVP de MSD
sem sinais flogísticos. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
14h00 
Exemplo:
O que deve conter?
31
MUDANÇA DE DECÚBITO
Realizada mudança de decúbito para lateral D,
protegidas regiões dorsal dos joelhos e
calcâneos com travesseiros. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h00 
Foi lateralizado para decúbito lateral E,
protegendo joelhos e maléolos com coxins.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
10h00 
1 - Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda).
2 - Medidas de proteção (uso de coxins, etc.).
3 - Horário.
4 - Sinais e sintomas observados (alterações
cutâneas, etc.)
Exemplo:
32
O que deve conter?
REALIZAÇÃO DE EXAMES
1 - Horário do transporte.
2 - Tipo de exame (Tomografia, RX...)
3 - Tipo de transporte, quem acompanhou o
paciente (nome do médico, enfermeira)
Recebido paciente da Enfermaria de Clínica
Médica de cadeira de rodas, acompanhado pela
técnica de enfermagem Aurora, com AVP em
MSD salinizado, sem sinais flogísticos.
Posicionado para o exame de Tomografia de
tórax com contraste. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
08h00 
5 - Horário de saída ou retorno na unidade.
Exemplo:
Testado AVP de MSD e administrado contraste
com injetor, sem intercorrências. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h:20 
4 - Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio,sinais vitais,
etc.).
6 - Queixa.
Término do exame, feito contato por telefone
com a Clínica de origem para retorno do
paciente. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-------
08h:40 
33
O que deve conter?
ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS
1 - Somente a checagem do(s) item(s) cumpridos(s),
através de traço e nome, não cumpre(m) os
requisitos legais de validação de um documento, por
isso a importância de registrar, por escrito, na
anotação de enfermagem a administração.
2 - Devemos circular o horário da medicação não
administrada e anotar o motivo.
3 - Se injetável, também registrar o local onde foi
administrado: IM (glúteo, deltoide, vasto lateral,
etc.); EV (antebraço, dorso da mão, membro inferior,
etc.)
4 - SC (abdome, região posterior do braço, coxa,
etc.) e ID.
5 - Não se esqueca de fazer referência quanto ao
lado esquerdo ou direito.
6 - No caso de administrar através de um dispositivo
já existente, anotar por onde foi administrado o
medicamento EV.
34
O que deve conter?
Administrado medicação do item 3 da prescrição
médica em glúteo D. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
08h00 
Exemplo:
Medicação do item 2 não administrada por
orientação do Dr. João. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
10h00 
Foi alterado o horário da medicação do item 5,
porque o paciente encontra-se em exame de
RM. Laura Alves. COREN-SP 1111-TE-------------
12h00 
35
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
COMPLETA
Plantão de 12h
Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
acordado, lúcido, orientado em tempo e espaço,
eupneico em ar ambiente, corado, dieta branda
via oral com boa aceitação, acesso venoso
periférico do dia 23/04 às 15 horas n° 22 em
membro superior direito salinizado, sem sinais
flogísticos, deambula com auxílio de bengala,
sonda vesical de demora com diurese amarela
clara e sem grumos na extensão, última
evacuação no dia 20/04. Extremidades
aquecidas e perfundidas. Sem queixas. Sinais
vitais: PA 130X70 mmHg, FC 98 bpm, FR 19
mpm, TAX 36,6 °C, Sat 98%, Dor 0. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
07h00 
Exemplo:
Realizada coleta laboratorial de rotina. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
07h:30 
Administro medicação do item 5 da prescrição
médica por via oral. Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
08h:00 
Aceitando bem dieta via oral. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
08h:30 
36
Realizo HGT (110) e instalo medicação do item 2
da prescrição médica em acesso venoso
periférico. Laura Alves COREN-SP 1111-TE------
11:00
Realizado banho de aspersão + tricotomia facial
+ higiene oral. Laura Alves COREN-SP 1111-TE-
10h:00 
Esvazio SVD (530 ml). Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
12:00
Realizo passagem de plantão. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13:00
Realizado banho de aspersão +
tricotomia facial + higiene oral. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE------------------
10h:00 
Recebo paciente no leito, em decúbito dorsal,
cabeceira 30°C, sedado, RASS -4 ventilando por
tubo orotraqueal n° 8, comissura labial 22 cm,
em ventilação mecânica, modo controlado, FiO2
50%, PEEP 06, Sat 95%, hipocorado,
dietoterapia por SNE à 45 ml/h em BI, cateter
venoso central duplo lúmen do dia 28/05 às 06
horas em jugular direita, curativo limpo e seco
externamente, infundindo fentanil 20ml/h e
midazolan 10ml/h em via proximal, via distal com
infusão de SF0,9% 10ml/h e noradrenalina 5ml/h
em BI, contenção mecânica em MsSs, SVD com
diurese amarela escura e uso de fralda, última
evacuação no dia 30/04, botas de retorno
venoso. Extremidades aquecidas e perfundidas.
Sinais vitais: PA 90X60 mmHg, FC 115 bpm, FR
35 mpm, TAX 36,8 °C, Sat 95%. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
13:00
37
Administro medicação do item 1, 5 e 6 da
prescrição médica por via enteral. Realizo alívio
de pressão com uso de coxins. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
14:00
Realizado banho de leito com clorexidina
degermante + tricotomia facial. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
14:30
Realizada higiene oral com clorexidina + troca da
fixação do tubo e troco fixação da SNE. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
15:00
Realizo HGT (206), comunico enfermeira. Instalo
medicação do item 2 da prescrição médica em
cateter venoso central em via proximal. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
16:00
Administro 10 UI de insulina regular SC em
região abdominal conforme orientação médica.
Laura Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
16:10
Realizo HGT (160). Laura Alves COREN-SP
1111-TE------------------------------------------------------
16:40
Infusão de midazolan baixa para 5ml/h
conforme orientação médica. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE---------------------------
13:30
38
Paciente realiza RX de tórax no leito. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE-----------------------------
17:30
Realizo balanço hídrico parcial. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
18:00
Realizo passagem de plantão. Laura Alves
COREN-SP 1111-TE-------------------------------------
19:00
Administro medicação do item 22 da
prescrição médica por via enteral. Laura
Alves COREN-SP 1111-TE---------------------
17:00
39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Lei n 7.498/86, de
25 de junho de 1986. 
Disponivel em: http://www.cofen.gov.br/lei-n-749886-de-25-de-
junho-de-1986_4161.html>. Acesso em 07 Jan. 2023.
COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem. Manual de
anotação de enfermagem. São Paulo, jun. 2009, 22p.
COREN-SP. Conselho Regional de Enfermagem. Manual de
anotação de enfermagem. São Paulo. 
Disponivel em: <http://www.portaldaenfermagem.
com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-
sp.pdf. Acesso em 08 Jan. 2023.
SETZ, V. G.; D.INNOCENZO M. Avaliação da qualidade dos
registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria.
Acta. Paul. Enferm. V22, n.3, 2009.
LUZ, A.; MARTINS, A. P.; DYNEWICZ, A. M. Características
de anotações de enfermagem encontradas em auditoria.
Revista Eletrônica de Enfermagem. v.9, n.2, 2007. Disponivel
em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2
a05.htm >. Acesso em 09 Jan. 2023.
CARVALHO, R. Prontuário E Registro De Enfermagem. EBAH.
Disponível em:
http://www.ebah.com.br/content/ABAAAASqAAG/prontuario-
registro-
enfermagem>. Acesso em 06 Jan. 2023.
Rômulo Macedo Santos é um Bombeiro Civil e
Técnico em Enfermagem com especialização em
UTI e Necropsia além de outras formações fora
da área da saúde.
Tem um desejo incessante de contribuir para as
futuras gerações com foco em auxiliar Estudantes
e Profissionais da área da Enfermagem para se
tornarem profissionais de excelência.
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