FISIOLOGIA DA MICÇÃO

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Dibe 
FISIOLOGIA DA MICÇÃO 
Conceito : Processo de esvaziamento da bexiga 
Duas etapas: 
o - Enchimento - Relaxamento da musculatura lisa 
vesical (detrusor) e aumento coordenado do tônus 
esfincteriano uretral. 
o - Esvaziamento – Aumento do tônus da musculatura 
lisa vesical (detrusor) e relaxamento esfincteriano 
uretral. 
 
Desejo Consciente de urinar 
Incontinência de esforço é mais frequente na mulher 
Homem com HPP não consegue esvaziar completamente a bexiga 
 
ANATOMIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na mulher 
muda o esfíncter interno pra 
baixo, em comparação com o homem. 
Sustentação da bexiga é feita pelo diafragma 
urogenital. 
No homem, tem menos incontinência de esforço, pois além do 
esfíncter interno, tem a ajuda da próstata envolta. 
Constituida por 4 camas 
Bexiga 
1-Urotélio – mais interno – epitélio transicional 
2-Lâmina própria – ricamente vascularizada, tecido 
conectivo e fibras elásticas 
3-Camada Muscular Lisa – Detrusor 
4-Adventícia- camada que contorna a bexiga 
 
Epitélio de transição (urotélio): 
O urotélio forma uma série de rugas, pregas mucosas 
espessas que se achatam quando a bexiga fica cheia. 
Lâmina própria: 
Tecido conjuntivo frouxo que suporta a separação do 
urotélio da muscular própria 
• Muscular 
• Adventícea 
• BEXIGA 
Detrusor : distribuição diferenciada, que 
permite que quando a bexiga contraia, 
ela forme um funil e facilite o 
esvaziamento vesical. 
Músculo liso – 3 camadas 
-Fibras em diferentes direções : 
 – Longitudinal interna, circular média, longitudinal externa 
Feixe em varias orientações que ramificam-se e reúnem-se mudando 
de orientação e profundidade – estimulo feito para esvaziamento 
corre por todas as fibras de maneira igual, para que ela se contraia 
como um todo. 
-Fibras elásticas e colágenas – Viscoelasticidade 
Feixes de células musculares lisas em fascículos separados uns dos 
outros, de forma incompleta, por septos de interstício compostos 
por fibras elásticas e colágenas e raros fibroblastos. 
Feixes detrusores são revestidos por fibras elásticas e colágenas, 
vasos sanguíneos e terminações nervosas. (responsável pela 
manutenção da arquitetura da parede vesical e por suas 
propriedades viscoelásticas, permitindo seu enchimento sem 
elevação da pressão vesical). 
Detrusor : A camada média no homem continua na direção da uretra 
prostática até o nível do colículo seminal (verumontano) para formar 
o esfíncter pré-prostático, muito rico em fibras adrenérgicas, em 
nível do colo vesical. 
 
Céls musculares acopladas eletricamente por vias de baixa 
resistência elétrica 
- Potencial de ação pode se difundir por todo o músculo detrusor, de 
uma célula para adjacente, causando contração simultânea de toda 
a bexiga. 
Partes da bexiga 
Corpo – Acima dos orifícios ureterais. 
o As três camadas musculares misturam-se e suas 
fibras podem mudar de direção e de plano. boa 
complacência e bom esvaziamento vesical. 
Base - 
Colo – As três camadas são bem definidas e formadas por fibras mais 
finas que o restante da bexiga. 
Trígono 
a região de forma triangular formada dois óstios ureterais e orifício 
interno da uretra 
Detrusor + Tecido Elástico 
Mucosa lisa 
Vértice – Colo vesical(uretra posterior) 
 
Uretra 
Formada pela musculatura lisa (parte medial do detrusor) 
Esfíncter Interno ( uretra posterior – colo vesical – músculo liso ). 
Esfíncter Externo ( diafragma urogenital - camada muscular - 
músculo esquelético voluntário) 
-Controle voluntário do sistema nervoso e pode ser usado para 
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evitar conscientemente a micção, até mesmo quando controles 
involuntários tentam esvaziar a bexiga. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INERVAÇÃO 
O trato urinário inferior recebe inervação 
parassimpática, simpática e somática. 
SNC – coordenação em diferentes níveis : 
o Medula 
o Ponte 
o Centros superiores 
 
Trato Urinário Inferior 
o Parassimpático 
o Simpático 
o Somático 
Nervos pélvicos - conectam à medula espinal pelo plexo sacro - S2 e 
S3 
Fibras sensoriais (Aferentes) : detectam o grau de distensão da 
parede vesical (na uretra posterior são especialmente fortes e as 
principais responsáveis pelo início dos reflexos que produzem o 
esvaziamento da bexiga). 
Fibras motoras (Eferentes) : fibras Parassimpáticas. Terminam em 
células ganglionares localizadas na parede da bexiga. S2-S4 
 
Nervos Hipogástricos (T10 – L2) 
o (Eferentes) inervação das cadeias Simpáticas 
▪ Bexiga e Uretra 
Nervo Pudendo 
Origem – Núcleo de Onuf ( corno anterior medula espinhal sacral 
(S2-S4) 
o fibras motoras esqueléticas - esfíncter externo da 
bexiga - fibras somáticas 
o inervam e controlam o músculo esquelético voluntário 
do esfíncter externo 
 
 
 
NEUROFISIOLOGIA DA MICÇÃO 
• Integração entre : 
o Inervação: 
▪ Simpática 
▪ Parassimpática 
▪ Somática 
▪ Sensorial 
o Centros Reguladores 
▪ Medula Espinhal, 
▪ Tronco Cerebral, 
▪ Mesencéfalo 
▪ Estruturas Corticais Superiores. 
Sistema nervoso parassimpático: 
Liberação de acetilcolina, que estimula os receptores muscarínicos 
da parede vesical, promovendo sua contração. 
• M3 parecem ser responsáveis pela contração 
vesical. 
• M2 parecem atuar bloqueando o sistema 
nervoso simpático, liberando o parassimpático 
para promover contração vesical. 
Contração ocorre apenas durante a micção; durante a fase de 
enchimento, a estimulação parassimpática permanece inibida. 
 
Sistema Nervoso Simpático: 
Estimulação adrenérgica, atuando principalmente na liberação de 
noradrenalina em receptores do corpo vesical, da base vesical, da 
próstata e da uretra. 
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Receptores β 2 e β3 - ação inibitória - corpo vesical (facilitando o 
relaxamento vesical durante seu enchimento). 
Receptores α – contração do colo vesical e uretra vesical ( e 
prostática) 
Tronco Encefálico: A região do encéfalo mais importante para o 
controle central da micção. bulbo, ponte e mesencéfalo. 
 
 
 As microrregiões dentro do tronco 
o centro miccional pontino (PMC -Núcleo de Barrington), 
• centro pontino da continência (PCC) 
• substância cinzenta periaquedutal (PAG). 
 
Finaliza o processo de micção!! 
O PCC manda estímulo para o centro de honuf p estimular micção! 
 
Anticolinérgico- inibe a Acetilcolina portanto inibe a alta 
excitabilidade da bexiga interativa- pode ter bexigoma comoefeito 
colateral 
 
Centro Miccional Pontino (PMC -Núcleo de Barrington) 
Ponto de convergência de estímulos pró e antimicção. 
Principal função: ser o centro de comando para o início e harmonia 
do esvaziamento vesical. 
Duas vias distintas partem do PMC: uma via direta contendo o 
neurônio pré-ganglionar parassimpático, que é responsável por 
estimular diretamente o músculo detrusor; e outra via indireta, que 
passa pela formação reticular medial e permite o relaxamento 
esfincteriano. 
O estímulo gera relaxamento do esfíncter uretral e contração 
detrusora, enquanto lesões neste evoluem para abolição da micção 
e retenção urinária completa. 
 
Centro Pontino da Continência (PCC) 
Microrregiões próximas ao PM que sinalizam quando se deve 
finalizar o processo contrátil vesical e quando deve ser iniciado o 
processo de relaxamento detrusor. 
As projeções desta área parecem ser restritas ao núcleo de Onuf, 
que contém neurônios motores do esfíncter uretral - função 
limitada em finalizar a micção com disparos precedendo o fim da 
micção. 
 
Substância Cinzenta Periaquedutal (PAG). 
Recebe informações de aferentes vesicais, 
Grande centro integrador de informações em - extensa gama 
de conexões com diferentes estruturas, ( amígdala, o córtex orbital e 
pré-frontal, a área pré-óptica hipotalâmica, o núcleo do trato 
solitário (NTS) e o PMC. 
As aferências sacrais terminam nas regiões centrais da PAG e suas 
eferências ao PMC saem lateralmente. 
Regiões dorsorrostrais e ventrocaudais, quando estimuladas, 
impedem a micção por inibirem o PMC. 
Recebe modulação da região posterior hipotalâmica - mecanismode 
defesa (luta ou fuga – flight or fight) que levará a um novo estímulo 
inibitório ao PMC causando retenção urinária 
• Fase Enchimento Vesical 
• Bexiga vazia – pressão 0 
• 30 – 50 ml – pressão 5 à 10 cm/H2O 
• 200 – 300 ml – pequena elevação da pressão 
• 300 – 400 ml – maior elevação de pressão 
 
Picos de pressão podem elevar em mais de 100 cm/H2O – ondas de 
micção 
 
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• Contrações de Micção 
Resultantes do reflexo de estiramento – receptores de estiramento 
Receptores mais presentes na uretra posterior – nervos pélvicos 
Inicialmente : desaparecem – relaxamento do detrusor → 
diminuição da pressão 
Aumento do enchimento – reflexos da micção mais frequentes 
 
• Reflexo da Micção – 
Inicialmente – autorregenerativo – mais estímulos sensoriais – 
aumento do reflexo de contração 
Fadiga (segundos à pouco mais de 1’) – relaxamento da bexiga 
 
Estudo Urodinâmico 
• Avaliação do processo da Micção e suas alterações 
• Exame invasivo 
• Longa duração 
• Alto grau de exposição física e desgaste emocional do 
paciente 
• Não isento de complicações 
• Os exames de urina tipo I e urocultura são mandatórios 
previamente ao estudo urodinâmico. 
 
 
As principais indicações à realização do estudo urodinâmico são: 
o falha do tratamento clínico; 
o falha de tratamento empírico; 
o recidiva pós-operatória; 
o pré-operatório de cirurgias anti-incontinência; 
o suspeita de incontinência urinária oculta nos casos de 
distopias genitais; 
o sintomas sugestivos de dificuldade miccional; 
o causas neurogênicas de disfunções miccionais e/ou de 
incontinência urinária. 
Habitualmente, o estudo urodinâmico compõe-se das seguintes 
fases: 
• fluxometria, 
• cistometria, 
• Estudo miccional de fluxo-pressão 
• perfil pressórico uretral. 
• Eletromiografia do esfíncter uretral externo 
• videourodinâmica 
 
Fluxometria 
 
A fluxometria é a etapa inicial do exame, devendo ser realizada da forma 
mais fisiológica possível. A paciente urina em uma cadeira de fluxo 
sob a qual encontra-se um fluxômetro. Este envia sinais eletrônicos 
ao computador durante a micção, desenhando um gráfico (curva de 
fluxo). O volume mínimo para análise da curva de fluxo é de 150 ml. 
 
Volume miccional: total de fluido eliminado pela uretra 
Tempo de fluxo: tempo no qual ocorre o fluxo urinário 
Tempo total de micção: duração total da micção, incluindo-se as 
interrupções. (Quando não há interrupções, o tempo total de micção e o 
tempo de fluxo coincidem.) 
Fluxo urinário: volume eliminado pela uretra por unidade de tempo. É 
expresso em ml/s 
Fluxo máximo: máximo valor do fluxo urinário medido após correção de 
artefatos. É considerado normal quando superior à: homens <40 anos 
21ml/s, 40-60 18ml/s, >60 13ml/s. Mulheres <50 25ml/s ; >50 18ml/s 
Fluxo médio: relação entre volume urinado e o tempo de fluxo 
 
Tempo para o fluxo máximo: tempo entre o início da micção e o 
fluxo máximo 
 Padrão da curva: pode ser contínua ou intermitente. O padrão 
contínuo tem a forma de sino ou apresenta múltiplos picos. O fluxo 
atinge o seu pico em aproximadamente 1/3 do tempo total de 
micção. O padrão de curva intermitente pode ser visto em pacientes 
com dissinergia detrusor-esfincteriana ou pode ser devido à inibição 
da paciente durante o exame. 
 
Cistometria 
Etapa mais 
importante 
do exame, 
na qual são 
diagnosticadas alterações motoras, sensoriais, de capacidade e de 
complacência vesical. 
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Fornece informações sobre: 
o Acomodação vesical durante o enchimento vesical 
o Controle nervoso central do detrusor 
o Controle sensorial 
Para a realização da cistometria, utiliza-se uma sonda vesical de 
dupla via, que se presta tanto à infusão de líquido quanto à 
monitorização da pressão vesical. A sonda retal ou vaginal é utilizada 
para a medida da pressão intra-abdominal. 
Pd = Pv - Pabd 
1- Medida do Resíduo pós miccional 
1-PV (vesical) = PA (abdominal) + PD (detrusor) 
2- Infusão de 200 à 250ml ( teoricamente não há contração do 
detrusor)- PA 
abaixo de 60 cmH2O falam a favor de incontinênci urinária do tipo III ou 
por defeito esfincteriano uretral, pode ser um traumatismo 
raquimedular 
Valores acima de 90 cmH2O sugerem incontinência urinária 
relacionada à hipermobilidade uretral. Acontece quando a força não 
é distribuída para os músculos laterais, fazendo com que a uretra 
fique solta. Na condição fisiológica normal a força do peritória vai 
ser distribuída para os músculos laterais, levando ao fechamento da 
uretra para o lado. 
O“detrusor leak point pressure” é a menor pressão do detrusor no 
qual há a perda urinária, na ausência de contração do detrusor e de 
aumento da pressão abdominal 
São realizadas manobras provocativas, como tosse, Valsalva, 
mudança de posição, aumento da velocidade de infusão, abrir uma 
torneira etc. Tais manobras têm o objetivo de reproduzir os 
sintomas da paciente. São realizadas a cada 100 ml de líquido 
infundido e durante as mesmas o examinador observa se há ou não 
perda de urina, urgência ou urge-incontinência. A pressão do 
detrusor no fluxo máximo situa-se normalmente entre 40 e 65 
cmH2O, e o fluxo máximo deve ser acima de 15 ml/s. Pressões 
elevadas com fluxo baixo falam a favor de obstrução à saída de 
urina, enquanto pressões baixas com fluxos baixos podem ser um 
indício de hipocontratilidade vesical. 
O detrusor estável mantém-se com pressão baixa durante o 
enchimento vesical, mesmo após manobras provocativas. A 
hiperatividade do detrusor, por sua vez, é uma observação 
urodinâmica que se caracteriza por contrações involuntárias do 
detruso