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Helmintos Disciplina: MAD III Prof. Dra. Carla Nunes de Araújo Parasitas de importância humana e veterinária • Reino Protista: Subreino Protozoa • Reino Animalia: Subreino Metazoa – Filos: • Platyhelmintes – Classe Trematoda – Classe Cestoda • Nematoda • Arthropoda - vetores e ectoparasitas • Mollusca - vetores Esquistossomose mansônica Schistosoma mansoni Fasciolíase Fasciola hepatica Disponível em: <http://www.rnw.nl/english/article/scientists-unravel-bilharzia-worm%E2%80%99s-genetic-code>. Acesso em 02/12/2010. Disponível em: < http://fundacionio.org/img/parasitology/cont/fasciola_hepatica.html>. Acesso em 02/12/2010. Ciclo de Vida Schistosoma Trematóide digenético Eurixênico – parasitam todas as classes de vertebrados Dióicos Schistosoma mansoni 300 ovos/dia/fêmea de S. mansoni Habitat: Após o acasalamento, migram para a luz dos pequenos vasos sanguíneos do plexo mesentérico hemorroidiário. Os ovos são colocados neste local. Podem migrar após a postura. Casal de Schistosoma mansoni Resistência ao parasitismo • Pele – Destruição de cercárias e esquistossômulos em grande número – Tanto em hospedeiros imunes como nas primoinfecções • Localizações diversas – Destruição de esquistossômulos durante a migração – Principalmente em hospedeiros já sensibilizados aos antígenos do parasito Dermatite cercariana Cercárias/esquistossômulos de Schistosoma ou de outros trematódeos 1-3 h após a penetração aparece na pele uma reação inflamatória com células polimorfonucleares / mononucleares Não conseguem completar sua atividade migratória Morrem Produzem fenômenos inflamatórios locais bastante pronunciados = dermatite cercariana Dermatite cercariana nas pernas e costas Respostas imunes adaptativas aos helmintos Ativação de células Th2 (IL-4, IL-5) Produção de anticorpos IgE Aderem-se à superfície dos helmintos Ativação de eosinófilos Secretam enzimas (proteína básica principal, etc) que destroem os parasitas • Formas larvárias Mais imunogênicas Mais sensíveis aos mecanismos imunológicos que os adultos Impede que o número de vermes albergados vá aumentando continuamente sempre que exposto a reinfecções Desenvolvimento da resposta imune na esquistossomose Mecanismos de escape da resposta imunológica • Modificação do tegumento das larvas – Deixam de fixar anticorpos ou complemento • Contínua descamação da superfície externa do tegumento dos vermes adultos e sua substituição por novas capas de membrana celular • Camuflagem – Presença de antígenos do hospedeiro (ou antígenos semelhantes aos do hospedeiro) adsorvidos ou incorporados à membrana do parasito Parasito: • Linhagem • Carga infectante • Condições fisiológicas das cercárias Hospedeiro: • Idade • Estado nutricional • Fase do desenvolvimento • Hábitos • Condições de vida • Duração da infecção • Reinfecção • etc Patogênese e Patologia Variam com uma série de fatores: Papel do cálcio na infecção pelo Schistosoma mansoni Fase aguda • Penetração das cercárias • Exantema • Prurido • Outras manifestações alérgicas locais • Forma toxêmica – Reação imunológica provocada por imunocomplexos • Febre • Eosinofilia • Linfadenopatia • Esplenomegalia • Urticária Fase crônica • Adulto – Espoliação • Consome glicose e 2,5 mg de ferro/dia • Ovo – Principal elemento responsável pela patogênese – Intestino – hemorragias – Fígado - reação inflamatória crônica: reação inflamatória granulomatosa ou granuloma Veia porta Reto Ovo na luz com muco inflamatório Sangue sob a mucosa intestinal Ovos em migração pela mucosa intestinal Ovos de S. mansoni migrando pela luz intestinal Ovos de Schistosoma mansoni Neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, plasmócitos, macrófagos Se justapõem Ficam em contato direto com os restos ovulares Fundem-se: gigantócitos - abarcam total ou parcial/ os ovos Digestão Depósito de fibras reticulares que se dispõem em círculo, na periferia do granuloma Alguns macrófagos se transforma em fibroblastos Fabricam colágeno Fibrócitos Granuloma: cicatriz fibrosa de estrutura lamelar Granulomas Granuloma intestinalGranuloma hepático Macrófagos e eosinófilos Os granulomas servem para conter os ovos do S. mansoni Processo inflamatório ao redor de muitos ovos + Contínua produção de mais ovos = Confluência de granulomas Extensas áreas cicatriciais Alteram a arquitetura dos tecidos onde se encontram Órgão mais atingido é o fígado Fibrose periportal Dificuldades de circulação sanguínea hepática (1,5 L de sangue/min passa pelo fígado; 75% procedem da veia porta) Hiperplasia e hipertrofia do SFM Megalia do fígado, congestão funcional Hipertensão porta Congestão e edema na parede do estômago e dos intestinos Megalia do baço (congestão venosa e aumento de SFM) Alterações na circulação e atividade fisiológica de outros órgãos abdominais Dificuldade circulatória aumenta Sangue abre passagem através das anastomoses que existem entre o sistema porta e cava inferior e entre porta e cava superior Vasos calibrosos muito evidentes Fases mais avançadas: Hepatoesplenomegalia descompensada Hemorragias digestivas (edema e derrame cavitário ou ascite) Fígado torna-se incapaz de cumprir suas funções (cirrose) podendo levar o paciente à caquexia e ao coma hepático Pacientes com circulação colateral, nos quais se destacam as veias superficiais da parede abdominal e torácica, muito dilatadas Lesões cardiopulmonares Ovos Retidos nos capilares e pré-capilares pumonares Aglutinação de plaquetas, formação de trombos intravasculares e necrose dos vasos Granulomas Hipertensão na pequena circulação Hipertrofia do coração direito Dilatação Insuficiência cardíaca de mau prognóstico Evolução Patológica e Sintomatológica da Esquistossomose Mansônica • Forma intestinal • Forma hepatointestinal • Forma hepatoesplênica • Forma cardiopulmonar • Outros órgãos: aparelho genital feminino, medula espinhal, rim, sistema nervoso central • Infecções associadas: – Salmoneloses – HBV Sintomatologia Fase de penetração da cercária na pele – Mais freqüentemente é assintomática – Exceto em indivíduos já infectados antes, onde pode surgir • Eritema – Vermelhidão • Dermatite cercariana – Reação de sensibilidade com urticária • Prurido ou pápulas na pele no local penetrado Período de incubação – Entre infecção e sintomas – Dois meses Reação inicial à penetração de várias larvas na pele do braço. Por cada marca entrou uma larva Fase inicial ou aguda Disseminação das larvas pelo sangue e a chegada ao fígado Ativa o sistema imunitário Febre Mal estar Cefaléias (dores de cabeça) Astenia (fraqueza) Dor abdominal Diarréia sanguinolenta Dispnéia (falta de ar) Hemoptise (tosse com sangue) Artralgias Linfonodomegalia e esplenomegalia Eosinofilia Produção de anticorpos podem levar à formação de complexos que causam danos nos rins Estes sintomas podem ceder espontaneamente ou podem nem sequer surgir, mas a doença silenciosa continua Diagnóstico • Exame parasitológico de fezes – Infecções recentes • O exame apresenta baixa sensibilidade • Para aumentar a sensibilidade podem ser usados métodos de coproscopia qualitativa, como Hoffman ou quantitativo, como Kato-Katz • A eficácia com três amostras chega apenas a 75% • Hemograma: leucopenia (com neutropenia e eosinofilia), anemia e plaquetopenia • Alterações das provas de função hepática • Ultra-sonografia – Fibrose e espessamento periportal, hipertrofia do lobo hepático esquerdo, superfície bocelada e aumento do calibre da mesentérica superior S. mansoni S. haematobium S. japonicum S. intercalatum S. bovis • Biópsia retal • Métodos imunológicos – ELISA – Reação intradérmica – Reação de fixação do complemento – Imunofluorescência– Etc... Tratamento • Eficiente • Fácil administração • Baixa toxicidade • Controle de cura • Drogas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde – Praziquantel – Oxaminiquina • Podem ser contra-indicadas devido ao quadro clínico grave do paciente • Pelo menos até que haja melhora • O tratamento cirúrgico é reservado para as complicações Vacina • Cinco razões para o desenvolvimento da vacina contra esquistossomose – As vacinas são únicas em prover controle com custo-efetividade de muitas doenças infecciosas – Alto nível de proteção é consistentemente obtido com cercárias irradiadas – A reinfecção rápida após o tratamento torna a quimioterapia dispendiosa – A distribuição do medicamento requer uma infra-estrutura substancial para cobrir todas as áreas endêmicas regularmente – A expansão de programas de quimioterapia trazem consigo o espectro da resistência à drogas Bergquist e Colley, 1998 Epidemiologia • Doenças humanas antigas – Achados de ovos de Schistosoma em múmias egípcias humanas que viveram por volta do ano de 3.500 a.C. • Segunda maior prevalência entre as doenças tropicais – ~240 milhões de pessoas, no mundo, encontram-se infectadas • Sério problema de saúde pública – Coloca em risco cerca de 700 milhões de pessoas – ~20 milhões de pessoas morrem em conseqüência de doenças associadas à esquistossomose • Como o câncer de bexiga (esquistossomose urinária) • Cirrose (esquistossomose intestinal) (Disponível em: http://www.who.int/schistosomiasis/en/>. Acesso em 16/05/2011) Mapa de Distribuição da Esquistossomose no Mundo África, América Latina, Oriente Médio, Ásia e Caribe http://in.reuters.com/article/2008/03/17/us-schistosomiasis-drug-idINN1647761920080317. A distribuição de S. mansoni no Brasil coincide com a distribuição dos caramujos planorbídeos vetores (Biomphalaria spp) Condições climáticas e socioeconômicas favorecem a transmissão Disponível em: <http://www.who.int/schistosomiasis/en/>. Acesso em 16/05/2011. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_esquistissomose_mansonica.pdf>. Acesso em 16/05/2011. Distribuição da Esquistossomose no Brasil A distribuição dos medicamentos esquistossomicidas é gratuita e repassada para as secretarias de estado da saúde (SES), pela Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde. Estão disponíveis na rede de Atenção Básica de Saúde dos municípios ou nas unidades de referência para tratamento da esquistossomose. Focos A. Açude B. Rio assoreado C. Represa D. Vala de cultura irrigada E. Canal de rio para irrigação F. Oásis • Fatores importantes na transmissão: – Fontes de infecção: pessoas parasitadas – Molusco – Coleções de água doce e falta de saneamento básico – Hábitos da população: contato com a água, poluição com fezes humanas Moluscos transmissores • Ordem Pulmonata • Família Planorbidae • Subfamília Planorbinae: – Biomphalaria glabrata, B. straminea, B. tenagophila (Américas) – Biomphalaria pfeifferi (África e Ásia ocidental) – B. alexandria (Egito) • Subfamília Bulininae – Bulinus spp (África e Próximo Oriente) • Schistosoma haematobium Controle • Saneamento básico com esgotos e água tratadas • Erradicação dos caramujos que são hospedeiros intermediários • Proteção dos pés e pernas com botas de borracha quando é feita a cultura do arroz e outros vegetais • Informando a população sobre a doença e servindo água de qualidade a população • Não entrar em águas que tenham caramujos • Tratamento da população infectada
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