Hipoglicemia em Não Diabéticos - Endocrinologia - Super Material - SanarFlix

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Hipoglicemia 
em Não 
Diabéticos
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................................................... 3
2. EPIDEMIOLOGIA .................................................................................................................................. 4
3. FISIOLOGIA DA DEFESA CONTRA HIPOGLICEMIA ............................................................... 4
A glicose ....................................................................................................................... 4
Respostas à hipoglicemia ........................................................................................... 5
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ........................................................................................................... 7
5. ETIOLOGIAS DAS HIPOGLICEMIAS ............................................................................................. 8
6. DIAGNÓSTICO .....................................................................................................................................15
7. TRATAMENTO .....................................................................................................................................23
Tratamento do insulinoma ........................................................................................ 23
Tratamento da hipoglicemia autoimune .................................................................. 24
Tratamento do NIPHS/ Pós-bariátrica ..................................................................... 24
Tratamento da hipoglicemia reativa ......................................................................... 25
Referências bibliográficas .....................................................................................................................28
Bibliografia consultada ...........................................................................................................................28
Hipoglicemia em Não Diabéticos   3
1. INTRODUÇÃO
A hipoglicemia é considerada uma alteração laboratorial que pode ser consequência 
de várias doenças ou do uso de medicamentos. Para que se estabeleça o diagnóstico 
de hipo glicemia, é necessária a presença da tríade de Whipple, que consiste em níveis 
glicêmicos baixos (< 55 mg/dL), associados a sintomas compatí veis com hipoglice-
mia e melhora des ses sintomas ap administração de glicose. Embora a hipoglicemia 
seja frequente em pessoas com diabetes mellitus (DM), trata-se de um evento clínico 
bastante incomum em pesso as que não tenham DM por conta da eficácia das defesas 
normais fisiológi cas e comportamentais contra a que da das concentrações plasmá-
ticas de glicose. Pode ocorrer no estado de jejum ou pós-prandial. Em qualquer caso 
de hipoglicemia, independen temente da causa, o diagnóstico ge ralmente pode ser es-
tabelecido por exames de sangue adequados no momento da ocorrência espontânea 
de hipoglicemia. 
A ocorrência de hipoglicemia indica que a taxa de efluxo de glicose da circulação 
excedeu a taxa do influxo glicêmico para a corrente sanguínea. Hipoglicemia pode 
resultar de uma saída excessiva de glicose da circu lação (utilização excessiva, per-
das externas), de um deficiente aporte de glicose (produção endógena deficien te, 
na ausência de liberação exógena de glicose), ou de ambos os mecanismos. Uma 
utilização aumentada da glicose é vista em condições como exercí cios, gravidez e 
sepse. Perdas renais eventualmente ocorrem na presença de concentrações normais 
de glico se (p. ex., glicosúria renal e gravidez). Entretanto, devido à capacidade que o 
fígado e os rins têm de aumentar várias vezes a produção de glicose, a hipoglicemia 
clínica raramente resul ta apenas de um efluxo excessivo de glicose. 
 Se liga!  No caso de pacientes assintomáticos, uma glicemia inferior 
a 40mg/dl já configura hipoglicemia.
 Saiba mais!  Existe uma classificação, utilizada para pacientes dia-
béticos, que estratifica a hipoglicemia de acordo com seu nível de gravidade. No 
grau I, a glicemia se encontra entre 70 e 55 mg/dl, lembrando que, em pacientes 
diabéticos, um valor de glicemia abaixo de 70 mg/dl já é considerado hipoglicemia; 
no grau II, a glicemia está inferior a 55 mg/dl; e no grau III, o paciente apresenta 
alteração mental com necessidade de ajuda de terceiros.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   4
Tabela 1. Classificação da hipoglicemia em diabéticos.
CLASSIFICAÇÃO DA HIPOGLICEMIA EM DIABÉTICOS
GLICEMIA NÍVEL
70-55 mg/dl Grau I
< 55 mg/dl Grau II
Alteração mental com necessidade 
de ajuda de terceiros. Grau III
Fonte: Autoria Própria
2. EPIDEMIOLOGIA 
Em uma revisão retrospectiva de 37.898 admissões hospitalares não diabéticas e 
não críticas, a frequên cia estimada de hipoglicemia foi de 36 a cada 10.000 admissões. 
Nesses pacientes, a hipoglicemia foi causada por uma variedade de medicamentos 
para não diabéticos, álcool e doenças críticas, como insuficiência hepática, renal ou 
cardíaca, sepse ou inanição. A maioria dos pacientes teve várias razões possíveis para 
hipoglicemia. Apenas sete pacientes apresenta ram hipoglicemia inexplicável, que não 
se repetiu durante a internação. Existem poucos dados sobre a frequ ência de hipogli-
cemia inexplicável no ambulatório. 
3. FISIOLOGIA DA DEFESA 
CONTRA HIPOGLICEMIA 
A glicose 
A glicose é derivada de três fontes: absorção intestinal, que ocorre após a digestão 
de carboidratos da dieta; glicogenólise, que é a quebra de gli cogênio, o modo como se 
armazena a glicose polimerizada; e a gliconeo gênese, que é a formação de glicose a 
partir de precursores, como lacta to, aminoácidos e, em menor grau, glicerol. 
A glicose é essencialmente o único combustível metabólico para o cére bro sob con-
dições fisiológicas. Embo ra o cérebro humano adulto constitua apenas cerca de 2,5% 
do peso cor poral, seu metabolismo oxidativo res ponde por aproximadamente 25% da 
taxa metabólica basal e por mais de 50% da utilização global de glicose pelo corpo. 
Cerca de 50% da glicose produzida pelo fígado diariamente é consumida pelo cérebro. 
Assim, é de fundamental importância a manuten ção de níveis séricos adequados e 
estáveis de glicemia para o funciona mento normal do cérebro. 
Durante um período de jejum, o próprio organismo se responsabiliza por manter um 
aporte de glicose suficiente. Inicialmente, a produção de glicose endógena provém da 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   5
glicogenólise hepatomuscular. No entanto, este reservatório é limitado e, após um jejum 
de 12 horas, cerca de 50% da glicose já é proveniente da gliconeogênese hepática. Este 
percentual aumenta para quase 100% após um jejum de 42 horas ou mais.
 Hora da revisão!  Gliconeogênese é a síntese de glicose a partir 
de precursores diferentes de hexoses. Os principais precursores para a glicone-
ogênese são o piruvato, o lactato, o glicerol e a maioria dos aminoácidos. Este 
processo ocorre principalmente no fígado, mas também ocorre na medula renal, 
e sua via central é a conversão de piruvato em glicose, ao contrário da glicólise 
que, por sua vez, é o processo pelo qual o glicogênio presente no fígado é trans-
formado em glicose destinada ao sangue. Esta produção metabólica de glicose 
se faz em três etapas, chamadas reações de hidrólise, que permitem às enzimas 
liberarem a glicose do fígado e dos músculos para alimentar o sangue e regular 
naturalmente a taxa de glicemia.
Respostas à hipoglicemia 
As concentrações séricas de glicose são controladas pela ação de hormônios hiper e 
hipoglicêmicos. A queda das concentrações da glicose plasmática causa uma sequência 
de respostas, sendo a primeira delas uma diminuição na secreção de insulina pelas células 
β do pâncreas. A insulina é responsável por estimular a entrada e a utilização da glicose 
pelas células, mantendo níveis adequados de glicemia no período pós-prandial. A redução 
na secreção de insulina acontece quando os níveis de glicoseplasmática declinam dentro 
da faixa fisiológica; quando os níveis de glicemia reduzem para valores abaixo da faixa 
fisiológica, ocorre o aumento da secreção de hormônios contrarreguladores da glicose 
(glucagon, epinefrina). O glucagon, secretado pelas células β do pâncreas, vai estimular a 
produção de glicose no fígado, realizando a gliconeogênese e a glicogenólise. Além dessas 
respostas, existe ainda uma resposta simpatoadrenérgica capaz de aumentar a concentração 
de adrenalina no organismo. A adrenalina vai agir nos músculos, quebrando as proteínas em 
aminoácidos e glicerol para que esses substratos fiquem disponíveis para o fígado realizar 
a gliconeogênese. Além disso, a adrenalina, associada à redução da insulina, vai provocar 
uma redução no clearence de glicose a nível renal, para que ela fique mais disponível para o 
uso do cérebro. É importante lembrar que a resposta simpatoadrenérgica não conta apenas 
com o aumento da adrenalina, mas também com um aumento da acetilcolina e ambos irão 
gerar os sintomas autonômicos para provocar a ingestão da glicose, como palpitação e 
tremor, gerados pela noradrenalina, e sudorese e fome, gerados pela acetilcolina. Tudo indica 
que o hormônio do crescimento (GH) e o cortisol sejam relevantes apenas após hipoglice-
mia prolongada (pelo menos 12 horas). Estes hormônios agem estimulando a formação 
de glicose (gliconeogênese) no fígado e a quebra do glicogênio (glicogenólise) hepático e 
muscular. Como forma de proteção fisiológica, o limiar glicêmico para o aparecimento de 
sintomatologia se encontra abaixo dos limiares que estimulam esses hormônios.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   6
MAPA MENTAL: RESPOSTAS À HIPOGLICEMIA
HIPOGLICEMIA
Célula β
↓ insulina
↑ glucagon
↑ adrenalina
Sintomas 
autonômicos
↑ ingestão de 
CHO
↑ produção de glicose
↑ resposta 
simpatoadrenérgica
↑ noradrenalina
(palpitação; 
tremor)
↑ acetilcolina
(sudorese, 
fome)
Célula α
↑ glicogenólise
↑ gliconegênese
↑ AA e glicerol
↓ clearence de 
glicose
Fonte: Autoria Própria
Hipoglicemia em Não Diabéticos   7
4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Quando a glicemia atinge um valor abaixo de 70 mg/dl, a adrenalina e a acetilcolina 
começam a ser liberadas no sangue, provocando os sintomas autonômicos. No entanto, 
estes sintomas são leves dentro da faixa fisiológica da glicemia e só se tornam mais 
importantes quando a glicemia atinge cerca de 58 mg/dl. Os sintomas adrenérgicos 
incluem a falta de estabilidade, tremor, ansiedade, nervosismo, palpitações, palidez e 
dilatação da pupila; juntamente, o efeito colinérgico provoca sudorese, pele pegajosa, 
boca seca e fome. Esses sinais são importantes para que o indivíduo busque uma fonte 
de glicose para consumo.
Quando há mais redução no nível da glicose, com a glicemia capilar atingindo 43 
a 54 mg/dl, os sintomas neuroglicopênicos começam a aparecer, causados pela con-
centração reduzida de glicose no sistema nervoso central. Esses sintomas incluem 
confusão mental, dificuldade de raciocínio, dificuldade de fala, visão embaçada, ataxia, 
parestesias e cefaleia. Uma glicemia capilar abaixo de 27 mg/dl é capaz de provocar 
grave disfunção cognitiva, convulsões e coma e, por fim, ocorre a morte neuronal quando 
a glicemia atinge 20 mg/dl, podendo levar o indivíduo a óbito.
7HIPOGLICEMIA EM NÃO-DIABÉTICOS
4. MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS 
Quando a glicemia atinge um valor 
abaixo de 70 mg/dL, a adrenalina e a 
acetilcolina começam a ser liberadas 
no sangue, provocando os sintomas 
autonômicos. No entanto, estes sin-
tomas são leves dentro da faixa fi-
siológica da glicemia e só se tornam 
mais importantes quando a glicemia 
atinge cerca de 58 mg/dL. Os sinto-
mas adrenérgicos incluem a falta de 
estabilidade, tremor, ansiedade, ner-
vosismo, palpitações, palidez e dila-
tação da pupila; juntamente, o efeito 
colinérgico provoca sudorese, pele 
pegajosa, boca seca e fome. Esses 
sinais são importantes para que o in-
divíduo busque uma fonte de glicose 
para consumo. 
Quando há mais redução no nível da 
glicose, com a glicemia capilar atingin-
do 43 a 54 mg/dL, os sintomas neu-
roglicopênicos começam a aparecer, 
causados pela concentração reduzida 
de glicose no sistema nervoso cen-
tral. Esses sintomas incluem confu-
são mental, dificuldade de raciocínio, 
dificuldade de fala, visão embaçada, 
ataxia, parestesias e cefaleia. Uma 
glicemia capilar abaixo de 27 mg/dL 
é capaz de provocar grave disfunção 
cognitiva, convulsões e coma e, por 
fim, ocorre a morte neuronal quando 
a glicemia atinge 20 mg/dL, podendo 
levar o indivíduo à óbito. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNI
G
lic
em
ia
 m
g/
dL
85
ê Insulina
80
é Glucagon,70 Adrenalina,
65 GH e Cortisol
55 Sintomas
50 50 – 58 mg
43 – 54 mg
Disfunção cognitiva
27 Convulsão
Coma
20 Morte neuronal
Figura 1. manifestações clínicas da hipoglicemia de 
acordo com o nível glicêmico. 
5. ETIOLOGIAS DAS 
HIPOGLICEMIAS 
A classificação tradicional dos distúr-
bios hipoglicêmicos em pessoas não 
diabéticas é suplantada por uma ca-
tegorização clínica: (1) indivíduos do-
entes ou em uso de medicamentos, 
que cursam com uma hipoglicemia 
hipoinsulinêmica; (2) indivíduos apa-
rentemente saudáveis, que cursam 
com hipoglicemia hiperinsulinêmica. 
Existe ainda uma terceira etiologia, 
7HIPOGLICEMIA EM NÃO-DIABÉTICOS
4. MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS 
Quando a glicemia atinge um valor 
abaixo de 70 mg/dL, a adrenalina e a 
acetilcolina começam a ser liberadas 
no sangue, provocando os sintomas 
autonômicos. No entanto, estes sin-
tomas são leves dentro da faixa fi-
siológica da glicemia e só se tornam 
mais importantes quando a glicemia 
atinge cerca de 58 mg/dL. Os sinto-
mas adrenérgicos incluem a falta de 
estabilidade, tremor, ansiedade, ner-
vosismo, palpitações, palidez e dila-
tação da pupila; juntamente, o efeito 
colinérgico provoca sudorese, pele 
pegajosa, boca seca e fome. Esses 
sinais são importantes para que o in-
divíduo busque uma fonte de glicose 
para consumo. 
Quando há mais redução no nível da 
glicose, com a glicemia capilar atingin-
do 43 a 54 mg/dL, os sintomas neu-
roglicopênicos começam a aparecer, 
causados pela concentração reduzida 
de glicose no sistema nervoso cen-
tral. Esses sintomas incluem confu-
são mental, dificuldade de raciocínio, 
dificuldade de fala, visão embaçada, 
ataxia, parestesias e cefaleia. Uma 
glicemia capilar abaixo de 27 mg/dL 
é capaz de provocar grave disfunção 
cognitiva, convulsões e coma e, por 
fim, ocorre a morte neuronal quando 
a glicemia atinge 20 mg/dL, podendo 
levar o indivíduo à óbito. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNI
G
lic
em
ia
 m
g/
dL
85
ê Insulina
80
é Glucagon,70 Adrenalina,
65 GH e Cortisol
55 Sintomas
50 50 – 58 mg
43 – 54 mg
Disfunção cognitiva
27 Convulsão
Coma
20 Morte neuronal
Figura 1. manifestações clínicas da hipoglicemia de 
acordo com o nível glicêmico. 
5. ETIOLOGIAS DAS 
HIPOGLICEMIAS 
A classificação tradicional dos distúr-
bios hipoglicêmicos em pessoas não 
diabéticas é suplantada por uma ca-
tegorização clínica: (1) indivíduos do-
entes ou em uso de medicamentos, 
que cursam com uma hipoglicemia 
hipoinsulinêmica; (2) indivíduos apa-
rentemente saudáveis, que cursam 
com hipoglicemia hiperinsulinêmica. 
Existe ainda uma terceira etiologia, 
Figura 1. manifestações clínicas da hipoglicemia de acordo com o nível glicêmico. 
Fonte: Autoria Própria.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   8
5. ETIOLOGIAS DAS HIPOGLICEMIAS 
A classificação tradicional dos distúrbios hipoglicêmicos em pessoas não diabéti-
cas é suplantada por uma categorização clínica: (1) indivíduos doentes ou em uso de 
medicamentos, que cursam com uma hipoglicemia hipoinsulinêmica; (2) indivíduos 
aparentemente saudáveis, que cursam com hipoglicemia hiperinsulinêmica. Existe ainda 
uma terceira etiologia, que é a hipoglicemia reativa, entidade que não se relaciona com 
cirurgias e/ou medicamentos. 
Na hipoglicemia hipoinsulinêmica, a redução da insulina ocorre em respos ta à re-
dução da glicose, no entanto, a hipoglicemia continua a ocorrerem razão da carência 
de substrato orgâ nico, pois o paciente geralmente está doente. Este paciente pode 
estar cur sando com uma falência hepática ou renal, ou seja, mesmo com o estímulo do 
glucagon, o fígado não é capaz de produzir a glicose, por isso dizemos que esta é uma 
hipoglicemia que não responde ao glucagon. O paciente pode sofrer também de uma 
deficiên cia hormonal, como carência de GH e cortisol, que são hormônios capazes de 
aumentar a glicemia. O uso contí nuo e abusivo de álcool também é ca paz de reduzir 
a glicemia, além de do enças graves como a sepse, na qual o organismo está usando 
todo o seu substrato para combater o choque séptico; por último, a inanição é um fator 
hipoglicemiante presente prin cipalmente nas neoplasias, pois elas consomem todo o 
substrato presente no organismo. 
 Se liga!  O paciente que cursa com uma hipoglicemia hipoinsulinê-
mica produz cetoácidos, pois estes funcionam como combustível para o cérebro 
na ausência de glicose. A presença desses cetoácidos no organismo provoca o 
hálito cetônico.
Na hipoglicemia hiperinsulinêmica, apesar da redução da glicose, não há uma res-
posta com redução da insulina. Isso ocorre pois existe algo no organismo do indivíduo 
que está provocando um aumento da insulina. O insulinoma, tumor produtor de insulina, 
é um dos fatores que podem provocar esse aumento independentemente da redução 
da glicose. Outras razões são drogas ou medicações que estimulam a produção de in-
sulina, como a própria insulina ou os secretagogos; hipoglicemia autoimune, na qual os 
anticorpos exercem o papel da insulina, atuando nos seus receptores; tumor produtor de 
IGF-2, que apesar de estar presente nessa classificação, nesse caso, a insulina está baixa, 
no entanto, o IGF-2 age exatamente igual a insulina, provocando a redução da glicose; e 
hipoglicemia hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma (NIPHS), na qual ocorre 
uma hiperplasia das células β do pâncreas, aumentando a secreção de insulina.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   9
 Se liga!  A hipoglicemia hiperinsulinêmica possui resposta ao gluca-
gon, pois não há falência hepática nem ausência de substrato, e é não cetótica, 
pois qualquer grau de insulina produzida pelo organismo bloqueia a produção de 
cetoácidos. Devido a isso, nesse caso, teremos mais sintomas neuroglicopênicos.
• Insulinoma: são neoplasias raras, com inci-
dência estimada em 1 caso a cada 250 mil 
pessoas por ano, em qualquer faixa etária, 
porém representam uma causa curável 
de hipoglicemia potencialmente fatal. Em 
cerca de 98% dos casos, o tumor situa-se 
no pâncreas. Em geral, insulinomas têm 
ocorrência esporádica, benigna e única (90 
a 95% dos casos), mas cerca de 10% dos 
tumores são múltiplos (mais comuns em 
casos de Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 
I- NEM1), e outros 5 a 10% são malignos (até 
50%, em casos de NEM1), diagnóstico que 
só pode ser feito com certeza na presença 
de metástases, geralmente para fígado e 
linfonodos regionais. A recorrência após a 
ressecção do insulinoma ocorre em 7% dos 
casos esporádicos e em até 21% dos casos 
de NEM1.
• Drogas: nesse caso, a hipoglicemia mais comum é a factícia, quando o paciente 
administra medicações com efeito hipoglicemiante direto, como a própria insulina 
ou os secretagogos (sulfanilureias e glinidas). Outro grupo de drogas são as que 
possuem efeito hipoglicemiante indireto, que são: glucagon, álcool, cloroquina, 
quinina, indometacina, lítio, pentamidina, artesunato, IECA, betabloqueadores, 
clofibrato e salicilato. A ocorrência de hipoglicemia nesses casos é bastante rara 
e, embora esses vários medicamentos tenham sido associados à ocorrência de 
hipoglicemia, para a maioria deles, a qualidade de evidências em relação a isso 
é baixa.
• Glucagon: apesar de aumen tar a glicose, esse efeito é transitório, pois ocorre 
um pico de glicose, consumindo a reserva de glicogênio do organismo e, pos-
teriormente, essa glicose vai reduzir novamente. 
Figura 2. Imagem figura-
da de um insulinoma.
Fonte: marina_ua/Shutterstock.com.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   10
• Álcool: reduz a neoglicogê nese e aumenta a secreção de insulina. Por esse 
motivo, é sempre indicado comer algo quando for consumir bebidas alcoólicas. 
• IECA: provoca o aumento das cininas, o que gera um aumen to na captação de 
glicose. 
• Betabloqueadores: blo queiam a ação adrenérgica, e a adrenalina é um dos 
mecanis mos de resposta do organis mo à hipoglicemia. 
• Salicilatos: aumentam a se creção e a sensibilidade da insulina. 
• Autoimune: Trata-se de uma rara causa de hipoglicemia que pode resultar de dois 
mecanismos prin cipais: (1) produção de autoanticorpos contra a insulina (doen-
ça de Hirata); ou (2) produção de autoanticorpos contra o receptor da insulina 
(Síndrome da Resistência Insulínica tipo B). 
• Doença de Hirata: é uma do ença mais comum na popula ção japonesa e 
mais rara em países do Ocidente. Possui distribuição igual entre os gê neros, 
acometendo em maior escala indivíduos acima dos 40 anos. Em geral está 
associada a doenças autoimunes (sobre tudo a doença de Graves) ou ao uso 
de fármacos que con têm o grupamento sulfidrila, principalmente o metimazol. 
Pode ser precipitada também por infecções virais (p. ex., por Coxsackie B, 
sarampo, rubéola e hepatite C), doenças reumatológicas e neoplásicas. Tem 
intensidade variável, mas pode ser grave e levar ao coma. Nessa doença, o 
paciente produz um anticorpo contra a insulina, gerando uma hiperglicemia 
temporária. Essa hiperglicemia é interpretada pelo pâncreas como necessidade 
de produzir mais insulina e, quando esse anticorpo se desliga da insulina que 
ele estava bloqueando, ocorre uma hiperinsulinemia e, consequentemente, 
hipoglicemia. A hipoglicemia pode se manifestar em jejum ou ser exacerbada 
pela atividade física, no entanto, em geral, surge 3 a 4 horas após as refeições, 
quando ocorre a liberação tardia da insulina que estava ligada ao complexo 
insulina-anticorpo.
• Síndrome da resistência in sulínica tipo B: também está associada a doenças 
autoimu nes (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, tireoidite de Hashi moto e 
púrpura trombocitopê nica idiopática). Associa-se também a síndrome do ová-
rio policístico devido à resistência insulínica. É comum o acha do de acantose 
nigricans, um marcador cutâneo de resis tência insulínica. Pode ocor rer no 
jejum ou pós-prandial e um dos mecanismos é devido ao efeito agonista do 
anticor po sobre o receptor insulínico, simulando a insulina, gerando a hipo-
glicemia. No entanto, o principal mecanismo ocorre quando o anticorpo se 
liga ao receptor da insulina, não dei xando a insulina atuar naquele receptor. 
O pâncreas reconhe ce essa resistência insulínica e passa a produzir mais 
insulina e, quando o anticorpo se dis socia do receptor, toda essa insulina 
passa a agir e gerar hipoglicemia. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   11
• Tumor produtor de IGF-2: é um tumor raro, geralmente uma síndrome parane-
oplásica, ou seja, originada em algum tumor maligno que o paciente possua 
(tumor mesenquimal, epitelial, de linhagem hematopoiética ou neuroendócrina). 
O que acontece é que esses tumores produzem o IGF-2, que simula a atuação 
da insulina, agindo no seu receptor.
 Se liga!  Mesmo que no tumor produtor de IGF-2 a insulina “real” 
esteja baixa, o IGF-2 está exercendo o seu papel ao ter uma ação insulina-símile, 
provocando a hipoglicemia. Por isso, essa causa é classificada como hipoglicemia 
hiperinsulinêmica mesmo que, laboratorialmente, haja presença de baixa insulina 
circulante.
• Hipoglicemia hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma (NIPHS): a 
NIPHS é muito menos frequente do que os insulinomas e ocorre predominante-
mente no sexo masculino. É causada por uma alteração difusa no pâncreas com 
hipertrofia e hiperplasia das células das ilhotas, principalmente das células β 
(nesidioblastose). Essa neoformação de ilhotas de Langerhans vai produzir mais 
insulina quando estimulada por carboidratos. Isso pode ocorrerde maneira idio-
pática ou, mais comumente, após cirurgia bariátrica devido à hiperestimulação do 
peptídeo semelhante a glucagon 1 (GLP-1) e do peptídeo inibidor gástrico (GIP). 
Então, nesses pacientes que realizaram a bariátrica, ocorre que, após realizar a 
refeição com carboidrato, o alimento vai direto para o jejuno, estimulando o GLP-1 
e o GIP, que vão provocar uma secreção de insulina pelo pâncreas desproporcional 
à quantidade de glicose ingerida, gerando a hipoglicemia.
 Saiba mais!  A nesidioblastose, em geral, surge na infância e estima-
-se que represente 0,5 a 5% dos casos de hiperinsulinemia orgânica em adultos. 
Convém comentar que a concomitância de nesidioblastose com insulinoma ou 
tumor não funcionante de ilhotas já foi relatada.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   12
 Saiba mais!   Síndrome de Dumping: consiste em um esvaziamento 
rápido do conteúdo gástrico que, assim, chegará ao intestino delgado com grandes 
partículas de alimentos que não foram digeridos, e isso ocorre principalmente 
após cirurgias de redução de estômago. O paciente pode apresentar dois tipos 
de Dumping, o precoce, em que os sintomas aparecem de 30 a 60 minutos após 
as refeições, ou o tardio, em que eles irão aparecer somente após 1 a 3 horas 
depois de se alimentar.
• Dumping precoce: o conteúdo hiperosmolar da dieta alcança a luz intestinal 
de forma muito rápida. Isso desencadeia uma translocação de fluidos para 
a luz intestinal, ocasionando uma resposta vasovagal, que se manifesta com 
taquicardia, sudorese, sensação de morte, sonolência etc. O uso de açúcares 
neste paciente piora o quadro.
• Dumping tardio: após o alimento alcançar o intestino e ser absorvido, o pân-
creas produz uma grande quantidade de insulina, o que leva o paciente a 
apresentar o quadro de hipoglicemia. O tratamento neste caso é realizado à 
base de açúcares.
As hipoglicemias hiperinsulinêmicas ainda podem ser classificadas quanto ao mo-
mento de ocorrência da hipoglicemia: em jejum, ocorrendo por insulinoma, hipoglicemia 
autoimune, hipoglicemia factícia e tumor produtor de IGF-2; e pós-prandial, ocorrendo 
na hipoglicemia hiperinsulinêmica pancreatogênica não insulinoma (NIPHS) idiopáti-
ca e pós-cirurgia bariátrica. Como já explicado acima, as hipoglicemias pós-prandiais 
ocorrem por uma resposta exacerbada do pâncreas.
Na hipoglicemia reativa, os pacientes costumam relatar sintomas pós-prandiais 
inespecíficos e sem evidência bioquímica de hipoglicemia verdadeira, mas com valores 
limítrofes (entre 60 e 70 mg/dl), após a ingestão de uma refeição rica em carboidratos 
e com resolução dos sintomas após modificação na dieta. Esses pacientes possuem 
uma exacerbação da resposta de queda da glicemia, mesmo que dentro da faixa fisio-
lógica, possuindo sintomas mais intensos (mais tremor, mais taquicardia, por exemplo). 
Ocorre mais comumente em mulheres jovens.
 Se liga!  O teste oral de tolerância à glicose (TOTG – 75 g de dextro-
se) não tem valor para diagnóstico de hipoglicemia. Isto porque 75 g de glicose é 
um estímulo suprafisiológico que pode levar à hiperresponsividade pancreática. 
Até 10% dos indivíduos que não têm nenhum problema no pâncreas podem ter o 
valor da glicemia abaixo de 50 mg/dl no TOTG sem nenhum significado clínico.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   13
ETIOLOGIAS DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTES NÃO DIABÉTICOS
Hipoglicemia hiperinsulinêmica
Aumento indevido da insulina
Hipoglicemia autoimune
Doença de Hirata
Factícia: Insulina,
secretagogos
Síndrome da 
resistência insulínica 
tipo B
Efeito hipoglicemiante 
indiretoProdução de 
autoanticorpos
contra a insulina → 
população
japonesa
Autoanticorpos 
contra o receptor 
da insulina Glucagon, álcool, IECA, betabloqueador, salicilato, 
lítio, cloroquina, quinina, 
pentamidina, artesunato e 
clofibrato
Insulinoma
Drogas: factícia/medicamentosa
Momento da hipoglicemia
Jejum
Tumor
produtor de IGF-2
Insulinoma, autoimune, 
factícia e
tumor produtor de IGF-2
Síndrome paraneoplásica
Simula a ação da insulina
Resposta exacerbada do
pâncreas → muita insulina
Mais comum em homens
Nesidioblastose
Hiperplasia e hipertrofia
das ilhotas
NIPHS
Idiopática
Pós-bariátrica
Secreção de GLP-1 e GIP
Mais comum
Dumping
Tardio1 a 3 horas após as refeições
Precoce30 a 60 min após as refeições
Pós-prandial
NIPHS
Hipoglicemia em Não Diabéticos   14
Hipoglicemia reativa
Hipoglicemia hipoinsulinêmica
Resolução dos 
sintomas após 
mudança na dieta
Paciente doente
Exacerbação da
resposta fisiológica
Sepse
Falência
hepática/renal
Inanição
Tremor,
taquicardia,
sudorese
Neoplasias Carência deGH e cortisol
Sem evidência 
bioquímica
de hipoglicemia
Valores limítrofes
(60-70 mg/dl)
Ausência de
substrato
Uso de álcool
Deficiência
hormonal
TOTG não tem valor
diagnóstico
Cetótica
Estímulo
suprafisiológico
Hálito cetônico
Produção de
cetoácidos como
combustível para
o cérebro
Resolução dos 
sintomas após 
mudança na dieta
Sem resposta
ao glucagon
Fonte: Autoria Própria.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   15
6. DIAGNÓSTICO 
Para realizar o diagnóstico de hipoglicemia, algumas etapas devem ser seguidas e 
a primeira delas é confirmar se a hipoglicemia é verdadeira, pois em uma pessoa sem 
diabetes a presença de um distúrbio hipoglicêmico não pode ser diagnosticada com con-
fiança apenas com base em uma baixa concentração de glicose no plasma. Da mesma 
forma, os pacientes que apresentam apenas sintomas simpático-adrenais (ansiedade, 
fraqueza, tremor, transpiração ou palpitações), mas concentrações normais de glicose 
no plasma e têm resolução dos sintomas após a modificação da dieta, apresentam baixa 
probabilidade de apresentar um distúrbio hipoglicêmico, sendo esta combinação mais 
comum em pacientes com sintomas pós-prandiais, no caso da hipoglicemia reativa.
Embora os sintomas autonômicos e neuroglicopênicos possam ser altamente su-
gestivos de hipoglicemia, eles não podem ser atribuídos à hipoglicemia com confiança, 
a menos que a concentração plasmática de glicose seja baixa e os sintomas sejam 
aliviados quando aumentada a glicemia. Essa tríade de sintomas, uma baixa concen-
tração de glicose no plasma e alívio pelo aumento da glicose no plasma, foi cunhada 
por Whipple em 1938 e leva seu nome, a tríade de Whipple:
• Reconhecer que os sintomas do paciente podem ser causados por hipoglicemia;
• Documentar que a concentração de glicose no plasma do paciente é baixa quando 
os sintomas estão presentes;
• Demonstrar que os sintomas são aliviados pela correção da hipoglicemia através 
da administração de glicose ou glucagon.
 Se liga!  É importante lembrar que uma glicemia abaixo de 40 mg/dl, 
mesmo que assintomática, já serve para diagnóstico de hipoglicemia.
Após identificada a tríade de Whipple, devem ser realizados exames e testes diagnós-
ticos para definir se trata-se de uma hipoglicemia hipoinsulinêmica ou hiperinsulinêmica 
para, então, definir a etiologia.
As causas hipoinsulinêmicas devem ser pesquisadas primeiro, pois geral mente es-
tão associadas a casos mais graves e são necessários menos exa mes para avaliá-las. 
Sendo assim, iremos buscar por uma disfunção or gânica ou hormonal. Para avaliar uma 
possível falência hepática ou renal do paciente, é importante solicitar exa mes como 
dosagem de albumina, ureia e creatinina, além de solicitar o coagulograma. É importan-
te também observar se há carência de GH ou cor tisol (hormônios hiperglicemiantes). 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   16
Ademais, deve-se avaliar na história clínica o uso de álcool e a presença de doenças 
graves como sepse e neoplasias. 
Excluídas as causas hipoinsulinêmicas, não se pode classificar a hipo glicemia di-
retamente como hiperinsulinêmica. Antes disso, é importante avaliar o padrão dessa 
hipoglicemia: se ocorre em jejum, no pós-prandial ou nas duas situações. Para isso, 
al guns testes são utilizados: 
Teste do jejum prolongado: é utiliza do nos casos em que a hipoglicemia se manifes-
ta no momento de jejumdo paciente. Para realizá-lo, o pacien te deve permanecer em 
jejum prolon gado por até 72h, sendo monitoriza do com glicemia capilar e cetonemia 
(devido àquela produção de cetoáci dos já explicada anteriormente), no entanto, pode 
ingerir água à vontade. Em um indivíduo normal, esse tem po prolongado de jejum não 
provoca uma glicemia inferior a 55 mg/dl. 
Ao início do teste, deve-se solicitar a dosagem de glicose; de insulina, visando des-
cobrir se há algum distúrbio no organismo que esteja secretando insulina; de peptídeo 
C e pró-insulina, porque são metabólitos da insulina, servindo então para aumentar a 
sensibilidade e especificidade do teste; e cetonemia para avaliar a produção de cetoá-
cidos, que ocorre com a baixa da glicose para suprir as demandas cerebrais.
A monitorização ao longo do teste é realizada a cada 2 a 6 horas enquan to a glice-
mia capilar for superior a 60 mg/dl; caso essa glicemia seja igual ou menor a 60 mg/
dl, deve-se monitorizar a cada 30 minutos a 1 hora, pois o paciente já está próximo de 
fazer hipoglicemia. 
O teste deve ser interrompido se o paciente apresentar sintomas com hipoglicemia 
inferior a 55 mg/dl; se a glicemia atingir um valor inferior a 40 mg/dl, mesmo o paciente 
estan do assintomático; ou se houver um aumento da cetonemia maior do que 1 mmol/l. 
É importante lembrar que na maior parte das vezes o teste não dura as 72 horas, pois 
mesmo em indiví duos normais o teste é interrompido pelo aumento da cetonemia, 
durando, habitualmente, de 12 a 24 horas. 
Ao fim do teste, deve-se solicitar no vamente a glicose, insulina, peptídeo C, pró-in-
sulina, cetonemia, mas tam bém deve-se dosar sulfonilureias. 
 Se liga!  A alta concentração de sulfonilureias no sangue do paciente 
indica que ele pode estar fazendo uso desses medicamentos no intuito de forjar 
uma hipoglicemia para atingir um ganho secundário.
Deve-se adicionar neste momento o Teste do Glucagon (1 mg), pois quando admi-
nistrado o glucagon no paciente, caso ele tenha uma re serva hepática de glicogênio e 
esse fígado esteja funcionante, haverá uma resposta a esse glucagon. Por tanto, posso 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   17
excluir uma hipoglice mia por baixa reserva de nutrientes ou hipoglicemia do paciente 
doente (hipoinsulinêmica). 
Ao avaliar os resultados dos exames solicitados ao final do teste, caso essa hipo-
glicemia seja realmente hiperinsulinêmica, iremos encontrar: Insulina, peptídeo C e 
pró-insulina altos: se o paciente possui uma secreção excessiva de insulina, tanto ela 
quanto os seus metabólitos estarão em níveis elevados.
• Insulina (> 3µU/ml); Peptídeo C (> 0,6 ng/ml); Pró-insulina (> 5 pmol/l). 
• Cetonemia negativa (ß-hidroxibutirato): a insulina alta bloqueia a produção de 
cetoácidos, por isso esse resultado virá negativo (<2,7 mmol/l). 
• Teste do glucagon virá positivo, com a glicose aumentando, pelo menos, 25 mg/dl, 
pois esse pa ciente possui uma reserva nutri cional, no entanto secreta muita insulina. 
Teste da refeição mista: é realizado para as hipoglicemias que ocorrem no período 
pós-prandial. Para realizá-lo, o paciente deve ingerir uma refeição com 400 kcal, sendo 
60-65% de carboidrato, 10% de proteína e 25-30% de gordura durante, 10-15 minutos (a 
refeição padrão da maioria dos laboratórios é 80 g de pão, 10 g de manteiga, 20 g de 
geleia, 80 mL de leite desnatado, 10 g de açúcar e 2,5 g de café solúvel).
O teste vai avaliar se essa refeição vai estimular uma queda da glicose do paciente. 
Mas por que não utilizar o TOTG? Como já dito anteriormente, o TOTG administra uma 
dose de glicose suprafisiológica, provocando uma hiperglicemia momentânea que in-
dicará para o pâncreas uma necessidade alta de secreção de insulina, o que irá gerar 
uma hipoglicemia de rebote.
A monitorização do paciente deve ser feita durante 5 horas, mensurando glicemia, 
insulina e peptídeo C a cada 30 minutos (10 dosagens).
O teste deve ser interrompido antes das 5 horas completas se o paciente apresentar 
sintomas e hipoglicemia inferior a 55 mg/dl, ou hipoglicemia assintomática abaixo de 
45 mg/dl. Caso contrário, o teste será interrompido após totalizadas as 5 horas.
Ao avaliar os resultados dos exames solicitados ao final do teste, caso essa hipo-
glicemia seja realmente hiperinsulinêmica, iremos encontrar os mesmos resultados 
encontrados no teste do jejum prolongado, sendo eles: 
• Insulina, peptídeo C e pró-insulina altos, pois se o paciente possui uma secreção 
excessiva de insulina, tanto ela quanto os seus metabólitos estarão em níveis 
elevados. Insulina (> 3μU/ml); Peptídeo C (> 0,6 ng/ml); Pró-insulina (> 5 pmol/l).
• Cetonemia negativa (β-hidroxibutirato): a insulina alta bloqueia a produção de 
cetoácidos, por isso esse resultado virá negativo (<2,7 mmol/l).
Hipoglicemia em Não Diabéticos   18
 Se liga!  No caso de o paciente apresentar hipoglicemia tanto em 
jejum quanto no período pós-prandial, pode-se realizar os dois testes. No entanto, 
geralmente o paciente possui um período (jejum ou pós-prandial) em que a hipo-
glicemia é mais frequente ou é mais acentuada, nesses casos, pode-se realizar 
o teste direcionado.
Ao constatar que a hipoglicemia é hiperinsulinêmica através desses testes, 
como diferenciar as etiologias?
No insulinoma e no NIPHS tanto a insulina quanto seus metabólitos (peptídeo C 
e pró-insulina) estarão altos, pois o paciente está secretando muita insulina; a ce-
tose virá negativa e haverá resposta ao glucagon. O que irá diferenciar essas duas 
etiologias serão os exames de imagem.
De exames não invasivos, podem ser realizados: ressonância de pâncreas, USG 
e TC de abdome, octreoscan e 18F-DOTA PET. Destes, o USG é bem menos sensível 
do que os demais e o 18F-DOTA PET é o mais específico para tumores neuroendó-
crinos. Essas imagens devem demonstrar a presença do insulinoma, confirmando 
essa etiologia.
Na ausência de identificação do insulinoma nesses exames, devemos lançar mão 
de exames mais invasivos, como palpação ou USG intraoperatório, que é um método 
bem sensível, pois o próprio cirurgião irá avaliar a cavidade abdominal do paciente 
em busca do achado, podendo fazer uso do USG; e o cateterismo arterial pancreá-
tico seletivo com infusão de cálcio, feito antes da cirurgia quando há dúvida entre 
uma hipoglicemia com imagem de pâncreas negativa, uma NIPHS ou um insulinoma 
com neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM-1), pois nesses casos podem haver 
tumores pequenos que não foram identificados em outros exames. Neste exame, 
o profissional irá cateterizar o paciente e, na artéria proximal ao pâncreas, fazer a 
injeção de cálcio para que este estimule o pâncreas a produzir insulina. A partir daí, 
irá avaliar se esse pâncreas vai produzir uma quantidade exacerbada de insulina 
em um local específico. Sendo assim, o profissional irá coletar insulina, glicose e 
cálcio de locais específicos para avaliar o pâncreas. Se houver um aumento desses 
valores maior do que duas vezes o normal no local irrigado pela artéria gastroduo-
denal ou mesentérica superior, enten de-se que o tumor está localizado na cabeça 
ou corpo do pâncreas; se esse aumento for no local irrigado pela ar téria esplênica, 
a localização do tumor será na cauda do pâncreas. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   19
 Se liga!  Se a hipoglicemia do paciente for apenas de jejum, pode ser 
realizada a exploração cirúrgica, pois a chance de ser insulinoma é muito grande. 
Figura 4. TC de abdômen com presença de massa em pâncreas, provável insulinoma. 
Fonte: Tomatheart/Shutterstock.com. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   20
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE NIPHS E INSULINOMA POR IMAGEM
NÃO INVASIVOS
INVASIVOS
RM de 
pâncreas
Palpação ou 
USG
intraoperatório
Imagem de
pâncreas 
negativa
Ausência de 
identificação
de insulinoma
Tumor em cabeça ou
corpo do pâncreas
Tumor em cauda de 
pâncreas
Cateterismo arterial pancreático
seletivo com infusão de cálcio
Octreoscan USG de pâncreas
TC de 
abdome 18F-DOTA PET
Mais 
específico
NIPHS
Insulinoma+ NEM1
Menos 
sensível
Aumento > 2x em local 
irrigado por 
A. gastroduodenal e 
A. mesentérica superior
Aumento > 2x em 
local irrigado por A. 
esplênica 
EXAMES DE
IMAGEM
OU
Fonte: Autoria Própria. 
Na hipoglicemia gerada por adminis tração de sulfonilureia, novamente a insulina, o 
peptídeo C e a pró-insulina estarão altos, a cetose negativa e com resposta ao glucagon, 
repetindo o padrão do insulinoma e do NIPHS. No entanto, a sulfonilureia é dosável e 
virá com resultado positivo. 
Se o paciente estiver fazendo uso de insulina, o padrão será um pouco di ferente, pois 
apesar da insulina estar alta os seus metabólitos (peptídeo C e pró-insulina) estarão 
baixos porque eles só irão aparecer quando houver produção endógena de insulina, 
por tanto, a relação insulina/peptídeo C será maior do que 1. A cetose neste caso será 
negativa e haverá resposta ao glucagon.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   21
No caso da presença de autoanticorpos a insulina estará alta, pois quando os anti-
corpos se ligam à insulina circulante, tornando-a ineficiente, o pâncreas secreta cada 
vez mais deste hormônio. O peptídeo C e a pró-insulina podem variar nesses casos, pois 
apesar de haver produção de insulina pancreática o anticorpo pode se ligar por tanto 
tempo à insulina que as concentrações de peptídeo C e pró-insulina já estão reduzidas. 
Com o peptídeo C e a pró-insulina baixos e a insulina elevada, o padrão fica idêntico ao 
do uso de insulina e a diferenciação é feita através da dosagem do anticorpo.
O Tumor produtor de IGF-2 possui um padrão bem atípico e de fácil diagnóstico, pois 
o IGF-2 é dosável e estará em alta concentração. Nesse caso, a insulina e seus meta-
bólitos estarão baixos, pois o IGF exercerá a ação da insulina. A cetose também estará 
bloqueada e a resposta ao glucagon é variável, na maioria das vezes estando presente.
Apenas a título de comparação, é importante lembrar o padrão das causas hipoinsuli-
nêmicas. Como o próprio nome já diz, insulina, peptídeo C e pró-insulina estarão baixos, 
a cetose estará positiva, pois não há insulina para bloquear a produção de cetoácidos e 
não haverá resposta ao glucagon porque o paciente possui uma carência de substrato.
 Na prática!  "Morte por envenenamento através da administra-
ção da insulina: uma revisão" 
[...] A identificação e a determinação acurada da insulina, do peptídeo C e da pró-
-insulina no plasma ou no soro, têm papel chave em estabelecer o culpado ou o 
inocente em muitos casos de homicídio por insulina. Em hipoglicemia devido à se-
creção endógena de insulina, a relação molar entre o peptídeo C e insulina perma-
nece na proporção de 3:1 ou mais na circulação. Em hipoglicemias ocasionadas 
pela administração exógena de insulina, a secreção de peptídeo C está suprimida, 
e a relação molar peptídeo C/insulina cai abaixo de 1. Embora seja útil como meio 
de diferenciar a hipoglicemia induzida por insulina endógena da exógena, a relação 
molar peptídeo C/insulina plasmática somente pode ser interpretada efetivamente 
quando coletada em conjunto com a glicose plasmática e as concentrações abso-
lutas dos dois peptídeos na mesma amostra de sangue.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   22
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS HIPOGLICEMIAS
SUSPEITA DE 
HIPOGLICEMIA TRÍADE DE WHIPPLE?
Disf. Orgânica/
hormonal?
Padrão da 
hipoglicemia
Padrão da 
hipoglicemia
Como diferenciar as etiologias?
Causas 
hipoinsulinêmicas
Deficiência 
hormonal GH, cortisol
Doença grave 
(sepse)
História clínica → 
anamnese
Falência hepática/ 
renal
Jejum
Pós-prandial
Jejum + 
pós-prandial
Albumina, 
coagulograma,
ureia, creatinina
Teste do jejum 
prolongado
Teste da 
refeição mista
Pode fazer os 
dois testes
Álcool História clínica → anamnese
Inanição 
(neoplasias)
Buscar
concentrações 
de:
Peptídeo C
Cetose
Insulina
Pró-insulina
Glucagon
Outros
História clínica → 
anamnese
Insulinoma e
NIPHS
↑
↓
↑
↑
↑
Imagem
Uso de insulina
↓
↓
↑
↓
↑
Relação 
insulina/
peptídeo C > 1
Tumor produtor 
de IGF-2
↓
↓
↓
↓
↑ / ↓
IGF-2 alto
Sulfonilureia
↑
↓
↑
↑
↑
Dosável
Anticorpo
↑ / ↓
↓
↑
↑ / ↓
↑
Dosável
Hipoinsulinêmica
↓
↑
↓
↓
↓
Eixo hormonal/
câncer
Pseudo-hipoglicemia
NÃO
NÃO
SIM
+
+
+
Fonte: Autoria Própria. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   23
7. TRATAMENTO 
O tratamento da hipoglicemia tem como objetivo controlar a glicemia, ali viar os sin-
tomas clínicos e tratar a do ença de base, evitando, assim, a ocor rência de novas crises. 
Dependendo da etiologia, consiste em suspensão do fármaco indutor da hipoglicemia, 
mudanças alimentares e tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. 
Tratamento do insulinoma 
A cirurgia é o tratamento de escolha para os insulinomas e possibilita cura de 77 
a 100% dos casos. A enucle ação do tumor, quando possível, é a técnica de escolha. 
Pancreatectomia mais extensa está indicada se houver múltiplos adenomas ou microa-
denomatose. A duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) pode ser ne cessária para 
pacientes com tumo res da cabeça do pâncreas. Quando as lesões não são aparentes, 
mesmo com a ultrassonografia intraoperatória, uma ressecção sequencial que começa 
pela cauda do pâncreas é a conduta adotada por muitos cirurgiões. A pancreatecto-
mia total não é recomendável e, em alguns centros, utiliza-se a via laparoscópica para 
ressecção de insulinomas. Caso o tu mor seja maligno, o procedimento de escolha é 
a quimioembolização com exérese do tumor primário. O espe rado é que, dentro de 20 
minutos da ressecção tumoral bem-sucedida, os níveis de insulina se normalizem, e a 
relação insulina/glicose seja ≤ 0,4. 
Durante a cirurgia, todo o pâncreas deve ser palpado e mobilizado. Isso se deve 
ao fato de que até 20% dos pacientes com hiperinsulinemia têm tumores múltiplos 
ou nesidioblastose. Em uma série da Mayo Clinic, 87% dos pacientes obtiveram cura 
após a primeira cirurgia. O percentual de recidiva cumulativa pós-cirúrgica, como já dito 
anteriormente, foi de 5% com 10 anos e 7% com 20 anos, nos casos esporádicos. Em 
pacientes com NEM-1, esses percentuais foram de 21%. Ocorreram recidivas em até 
18 anos após o procedimento.
O tratamento medicamentoso habitualmente é indicado para os pacientes que 
recusem a cirurgia ou apresentem contraindicação, ou ainda para aqueles que não 
respondem adequadamente à cirurgia (localização tumoral mal sucedida ou presença 
de metástases). As opções farmacológicas são:
• Diazóxido: é considerado o medi camento de escolha, mas não é co mercializado 
no Brasil. A dose ini cial recomendada é de 300 a 400 mg/dia, VO, em 2 a 3 toma-
das, até um máximo de 1.200 mg/dia. Age de forma a inibir a secreção de in sulina 
por estímulo dos receptores alfa-adrenérgicos na célula beta, além de aumentar a 
glicogenólise. Os efeitos colaterais do fármaco, sobretudo intolerância gástrica, 
retenção hídrica, edema e hirsutis mo, limitam seu uso prolongado. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   24
• Hidroclorotiazida: na dose de 12,5 a 25 mg/dia, pode ser adi cionada ao diazóxido 
com o qual tem sinergismo por sua ação hi perglicemiante. Previne, também, a 
retenção hídrica induzida pelo diazóxido. 
• Bloqueadores dos canais de cál cio não diidropiridínicos: exis tem alguns relatos 
de tratamentos bem-sucedidos com nifedipino, verapamil ou diltiazem ao reduzi-
rem a secreção de insulina pelas células ß do pâncreas. 
• Análogos da somatostatina: fo ram relatados casos de insulino mas não curados 
pela cirurgia ou insulinomas metastáticos que res ponderam de modo favorável 
ao uso de octreotida LAR (Sandostatin LAR®, 20 a 30 mg, IM, men salmente). Tal 
resposta se deve ao fato de que até 70% dos insulino mas apresentam receptores 
somatostatínicos. Esse tratamento tem maior eficácia nos casos de tumores 
visualizáveis por meio da cintilografia com In-pentetreotida (OctreoScan®), o 
que ocorre em 50 a 60% dos casos. Em um caso de insulinoma metastático, foi 
re latado o sucesso da combinação de octreotida LAR e verapamil. A associaçãobem-sucedida de lan reotida autogel e cabergolina no tratamento de insulinomas 
as sociados à NEM-1 também foi relatada. 
Uma outra opção para o tratamen to do insulinoma é a modificação da dieta, evitan-
do períodos de jejum pro longado e adicionando uma alimenta ção mais rica em fibras 
e carboidratos complexos para que a absorção seja mais lenta, não provocando um 
pico de insulina. 
Tratamento da hipoglicemia autoimune 
Em primeiro lugar, é necessário identificar qual anticorpo o paciente está produzindo 
e o que está levando a essa produção. No caso do anticorpo anti-insulina, é importante 
atentar para o uso de medicações como metimazol e diltia zem, que podem levar à sua 
produ ção, além de tumores malignos como o melanoma. Na produção de IGF-2, deve-se 
pes quisar por tumores de linhagem epite lial (hepatocelular, estômago, pulmão, cólon e 
pâncreas) e mesenquimal (mesotelioma, hemangiopericitoma, tumor fibroso solitário 
e fibrossarcoma) que podem estar levando à essa produção. 
Nesses dois casos, o tratamento re comendado é o uso de corticoide para redução 
dos anticorpos e do IGF-2 (prednisona 0,5 a 1 mg/kg). 
Tratamento do NIPHS/ Pós-bariátrica 
A primeira opção para este tratamen to é o ajuste nutricional com redução de líquidos 
nas refeições, pois isto faz com que o alimento chegue mais rá pido no duodeno. Além 
da redução da ingestão de líquidos, também é importante a adição de proteína e o não 
consumo de açúcares livres, pois promovem um pico de glicemia, pro vocando o pico 
de insulina e, conse quentemente, hipoglicemia. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   25
Para casos refratários, pode ser uti lizada a acarbose 25 a 100 mg an tes das refeições. 
Apesar de ser uma medicação utilizada no diabetes, sua ação é impedir parcialmente o 
açúcar de ser absorvido pelo intestino ao se ligar nas dissacaridases. Dessa forma, o 
carboidrato é absorvido mais lenta mente ou nem é absorvido e, devido a isso, a secre-
ção de insulina é diminu ída. Outras três opções são o diazóxido 50 a 100 mg antes das 
refeições, os análogos da somatostatina 100 mg, 3 vezes ao dia, via subcutânea, além 
dos BCC’s, que são os mesmos medicamentos utilizados no insuli noma. A liraglutida 
também pode ser utilizada neste caso, com o racional parecido com o da acarbose, 
uma vez que a liraglutida retarda o esvazia mento gástrico, fazendo com que a absorção 
dos carboidratos seja mais lenta e não haja pico de glicose e de insulina. 
Tratamento da hipoglicemia reativa 
Baseia-se na melhora do padrão nutricional, evitando passar longos tempos em jejum, 
reduzindo líquidos nas refeições, adicionando proteína na dieta e trocando os açúca-
res por adoçante e/ou frutose, tudo isso com intuito de reduzir o pico de glicose que 
gera o pico de insulina e, consequentemente, a hipoglicemia. Caso não haja melhora, 
a acarbose também pode ser utilizada.
Hipoglicemia em Não Diabéticos   26
TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA EM PACIENTES NÃO DIABÉTICOS
Medicamentos
Cirurgia
Melhora do padrão
nutricional
Em casos 
refratários
Hidroclorotiazida
Enucleação do 
tumor
BCC
Tumores da cabeça do 
pâncreas
Diazóxido
Análogos da somatostatina
Quimioembolização
Evitar longos
períodos de jejum
Evitar longos
períodos de jejum
Adicionar proteína
e trocar açúcar 
por adoçante 
e/ou frutose
Adicionar proteína
e trocar açúcar 
por adoçante 
e/ou frutose
Acarbose
BCC
Sinergismo com diazóxido
Técnica de escolha
Reduz secreção de insulina
Cirurgia de Whipple
Exérese do tumor primário
Não vende no Brasil
Insulinomas possuem 
receptores somatostatínicos
Verapamil, diltiazem
Tumores malignos
Inibe secreção de insulina e 
aumenta glicogenólise
Efeitos colaterais: edema, 
hirsutismo, intolerância 
gástrica
Reduzir líquidos
nas refeições
Reduzir líquidos
nas refeições
Diazóxido
Liraglutida
Análagos da
somatostatina
Em casos refratários: 
acarbose
Melhora do padrão
nutricional
NIPHS/Pós-bariátrica Hipoglicemia reativa
Controlar a 
glicemia
Objetivos
Aliviar os 
sintomas
Tratar a doença 
de base
Previne novas
crises
Buscar causas
Anticorpo 
anti-insulina
IGF-2
Medicamentos
(metimazol e 
diltiazem)
e melanoma
Prednisona
Redução de
anticorpos e IGF
Tumores de 
linhagens epitelial e 
mesenquimal
Autoimune
Dieta
Evitar longos
períodos de jejum
Adicionar fibras e 
carboidratos complexos
Insulinoma
Fonte: Autoria Própria. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   27
HIPOGLICEMIA EM PACIENTES NÃO DIABÉTICOS
Hipoinsulinêmica:
avaliar albumina, 
coagulograma, ureia, 
creatinina, GH, cortisol,
infecção e neoplasia
Tríade de Whipple
Definir etiologia
Sintomas de
hipoglicemia
Exames de imagem, 
dosagem de sulfonilureia, 
anticorpo e IGF também 
podem ser feitos
Testes diagnósticos
Jejum: teste do 
glucagon
Avaliar: insulina,
peptídeo C, pró-insulina,
cetonemia, glucagon
Glicemia 
< 40 mg/dl em 
assintomáticos
Tríade de
Whipple
Jejum: teste do
jejum prolongado
Pós-prandial: teste 
da refeição mista
Definir se é
hiperinsulinêmica.
Alteração 
laboratorial da 
glicemia 
(< 55 mg/dl)
Alívio dos sintomas
com glicose
Diagnóstico Definição
↓ Insulina
↑ Glucagon
↑ Adrenalina
e acetilcolina
Autoimune
Reativa
NIPHS
Prednisona
Dieta e medicamento
(acarbose)
Dieta e medicamentos 
(diazóxido, BCC, análogos 
da somatostatina, 
liraglutida e acarbose)
Insulinoma
Cirurgia, dieta e 
medicamentos (diazóxido, 
BCC, hidroclorotiazida, 
análogos da 
somatostatina)
Tratamento
Respostas à
hipoglicemia
Hipoinsulinêmicas
Paciente doente
Sem resposta ao glucagon
Reativa
Paciente saudável, 
não cetótica e responde 
a glucagon
Falência hepática/renal; 
disfunção hormonal; sepse; 
neoplasias
Cetótica
Sintomas pós-prandiais 
específicos
Insulinoma; Factícia/
medicamentosa; Autoimune;
Tumor produtor de IGF; NIPHS
Hiperinsulinêmicas
Etiologias
Glicemia < 20 mg/dl: 
morte neuronal
Glicemia < 27 mg/dl
Glicemia < 54 mg/dl:
sintomas 
neuroglicopênicos
Adrenérgicos: tremor,
palpitação, palidez,
dilatação de pupila.
Colinérgico: sudorese,
boca seca e fome
Disfunção cognitiva,
convulsão e coma
Confusão mental, 
dificuldade de raciocínio e 
fala, ataxias, parestesias, 
visão borrada
Sintomas autonômicos
Manifestações clínicas
Fonte: Autoria Própria. 
Hipoglicemia em Não Diabéticos   28
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Endocrinologia Clínica, 6ª ed.
UpToDate (F. Jonh Service: Hipoglicemia em adultos sem diabetes mellitus – manifes-
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Endocrine Society (ES): Clinical practice guideline on diabetes technology – Continuous 
subcutaneous insulin infusion therapy and continuous glucose monitoring in adults 
(2016).
Marcos Moraes Biancalana, Death by poisoning through ministration of insulin: a 
review.
BIANCALANA, M. M.; ZERBINI, T. Morte por envenenamento através da administração 
da insulina: uma revisão. Saúde Ética & Justiça , [S. l.], v. 16, n. 1, p. 18-29, 2011. DOI: 
10.11606/issn.2317-2770.v16i1p18-29. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/
sej/article/view/45774. Acesso em: 2 jan. 2023.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < https://www.
shutterstock.com/pt/image-vector/pancreatic-cancer-concept-medical-vector-illus-
tration-1240247731 >. Acesso em: 02 de janeiro de 2023.
Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: < https://www.
shutterstock.com/pt/image-photo/cross-sectional-ct-scan-contrast-media-1201752586 >. 
Acesso em: 02 de janeiro de 2023.
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	1.	INTRODUÇÃO
	2.	EPIDEMIOLOGIA 
	3.	FISIOLOGIA DA DEFESA CONTRA HIPOGLICEMIA 
	A glicose 
	Respostas à hipoglicemia 
	4.	MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS 
	5.	ETIOLOGIAS DAS HIPOGLICEMIAS 
	6.	DIAGNÓSTICO 
	7.	TRATAMENTO 
	Tratamento do insulinoma 
	Tratamento da hipoglicemia autoimune 
	Tratamento do NIPHS/ Pós-bariátrica 
	Tratamento da hipoglicemia reativa