CH000 - DOENÇA DE CHAGAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - Turma DOENÇA DE CHAGAS 2023-1

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Em paciente portador de cardiopatia chagásica com insuficiência cardíaca apresentando edema, cansaço e congestão sistêmica, quais opções terapêuticas deveriam ser consideradas para seu tratamento?
1- Carvedilol
 2- Furosemida
 3- Espironolactona
 4- Enalapril
 5- Amiodarona
 6- Benznidazol
 7- Nifurtimox
Escolha uma opção:
a. São corretas as opções 1, 2, 4, 5
b. São corretas as opções 1, 2, 3, 7
c. São corretas as opções 2, 3, 5, 7
d. São corretas as opções 1, 2, 3, 4 
e. São corretas as opções 2, 4, 5, 6
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Resposta CORRETA: São corretas as opções 1, 2, 3, 4. Carvedilol (1), furosemida (2), espironolactona (3) e enalapril (4) são opções terapêuticas em presença de IC descompensada O uso do carvedilol (1), um betabloqueador, é essencial para os pacientes com doença cardíaca com disfunção ventricular. O carvedilol, adicionado ao enalapril e à espironolactona, em estudo randomizado, duplo-mascarado, com placebo, de 42 pacientes com cardiopatia chagásica crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 45%, promoveu melhora estatisticamente significativa do escore de Framingham e da qualidade de vida, bem como redução do índice cardiotorácico e dos níveis de BNP sanguíneo, além de aumentar em 2,8% a fração de ejeção. (Ref.Botoni FA, Poole-Wilson PA, Ribeiro AL, Okonko DO, Oliveira BM, Pinto AS, et al. A randomized trial of carvedilol after renin-angiotensin system inhibition in chronic Chagas cardiomyopathy. Am Heart J. 2007;153(4):544.e1-8.) A furosemida (2) é um diurético importante, nesses casos, para ajuste da volemia. Em paciente apresentando congestão istêmica e insuficiência cardíaca descompensada, o uso de furosemida melhora a sintomatologia, a dispneia e a congestão sistêmica. A espironolactona (3) atua no remodelamento cardíaco além de ser um diurético. O bloqueio de aldosterona atua com efeitos benéficos sobre morbidade e mortalidade de pacientes com insuficiência cardíaca geral. Na cardiopatia chagásica, espironolactona está indicada para pacientes com disfunção sistólica, fração de ejeção ≤ 35,0% e insuficiência cardíaca com classe funcional III ou IV. O enalapril (4) é um inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) e já foi bem demonstrado o benefício da administração crônica dos IECA ou de bloqueador receptor de angiotensina no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca geral, tanto no remodelamento cardíaco, como na redução de morbidade e mortalidade. Na cardiopatia chagásica, foi demonstrado que o uso de doses máximas toleradas de enalapril melhoraram a qualidade de vida, além de reduzir níveis de BNP e o índice cardiotorácico radiológico. (Ref. I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica). Resposta INCORRETA: São corretas as opções 1, 2, 3, 7. O tratamento antiparasitário com o nifurtimox (7) não é recomendado para os pacientes em fase avançada de cardiopatia chagásica. Resposta INCORRETA: São corretas as opções 2, 4, 5, 6. A amiodarona (5) é um antiarrítmico indicado para pacientes comprovadamente portadores de arritmias ventriculares e supraventriculares, condições não citadas no exemplo apresentado. As indicações para uso de amiodarona para os pacientes com cardiopatia chagásica encontram-se no texto da Unidade 3. O tratamento antiparasitário com o Benznidazol (6) não é recomendado para os pacientes em fase avançada de cardiopatia chagásica. Resposta INCORRETA: São corretas as opções 2, 3, 5, 7. A amiodarona (5) é um antiarrítmico indicado para pacientes comprovadamente portadores de arritmias ventriculares e supraventriculares, condições não citadas no exemplo apresentado. As indicações para uso de amiodarona para os pacientes com cardiopatia chagásica encontram-se no texto da Unidade 3. O tratamento antiparasitário com o Nifurtimox (7) não é recomendado para os pacientes em fase avançada de cardiopatia chagásica. Resposta INCORRETA: São corretas as opções 1, 2, 4, 5. A amiodarona (5) é um antiarrítmico indicado para pacientes comprovadamente portadores de arritmias ventriculares e supraventriculares, condições não citadas no exemplo apresentado. As indicações para uso de amiodarona para os pacientes com cardiopatia chagásica encontram-se no texto da Unidade 3.
Questão 2
Correto
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Texto da questão
Considere o relato de caso a seguir e responda ao que se pede:
Paciente DNS, 30 anos, feminino, comerciária, nascida em Almenara (norte de Minas Gerais), residente em Belo Horizonte desde os 15 anos. Sua mãe morreu de doença de Chagas quando a paciente ainda era criança. A paciente não apresenta antecedentes patológicos relevantes e não faz uso de nenhum medicamento de forma contínua. Procura o médico de família do PSF relatando quadro inespecífico de cefaleia e mal-estar geral.
Nessa consulta, qual seria a atitude mais correta do médico de saúde da família:
Escolha uma opção:
a. O médico assistente deveria aproveitar a consulta para realizar uma sorologia para detecção de infecção pelo T. cruzi. 
b. A região norte de Minas nunca foi área endêmica de doença de Chagas, portanto não existe risco nenhum de ela ter a infecção e não há necessidade de investigação.
c. Apenas resolver o motivo de consulta com medicação sintomática, pois o SUS está colapsado e não há tempo para outras questões.
d. O risco de a paciente ter a doença de Chagas é tão alto e as complicações clínicas podem ser tão graves que deveríamos iniciar, de imediato, tratamento empírico com benznidazol.
e. Embora ela tenha risco de ter a doença de Chagas, não se justifica fazer a sorologia, visto que não há nenhuma intervenção a ser feita em caso de positividade dos exames.
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Resposta CORRETA: O médico assistente deveria aproveitar a consulta para realizar uma sorologia para detecção de infecção pelo T. cruzi. Deve-se levar em conta três aspectos epidemiológicos desse caso. O primeiro é o fato de se tratar de uma mulher em idade fértil: caso se confirme ser portadora de doença de Chagas, deveria ser considerada como integrante de uma importante população-alvo e prioritária para ser oferecido tratamento etiológico. Outro dado a considerar é que sua mãe foi portadora de doença de Chagas, tornando possível a infecção congênita; acrescente-se a isso o fato de que a paciente, hoje com 30 anos, nasceu e passou parte de sua infância e adolescência em uma região de alta prevalência de doença de Chagas até a década de 1990. Esses dois fatos tornam muito alta a probabilidade de ela ter sido infectada. Portanto, é uma excelente oportunidade para se fazer uma triagem. Resposta INCORRETA: Apenas resolver o motivo de consulta com medicação sintomática, pois o SUS está colapsado e não há tempo para outras questões. Neste caso, não se deve perder a oportunidade de fazer o diagnóstico de possível doença de Chagas, pois trata-se de mulher em idade fértil (importante população-alvo e prioritária para tratamento etiológico), filha de mãe portadora de doença de Chagas e natural de região conhecida por sua alta prevalência de doença de Chagas em passado recente. Resposta INCORRETA: A região norte de Minas nunca foi área endêmica de doença de Chagas, portanto não existe risco nenhum de ela ter a infecção e não há necessidade de investigação. A região norte de Minas, onde a paciente nasceu e viveu, foi região de alta prevalência de doença de Chagas em passado recente. Resposta INCORRETA: Embora ela tenha risco de ter a doença de Chagas, não se justifica fazer a sorologia, visto que não há nenhuma intervenção a ser feita em caso de positividade dos exames. Não se deve perder a oportunidade de fazer o diagnóstico oportuno de doença de Chagas, pois a paciente pode ter critérios para tratamento etiológico, que deve ser também considerado por estar em idade fértil. Além disso, o diagnóstico é importante para estadiamento da doença, avaliação prognóstica e acompanhamento. Resposta INCORRETA: O risco de a paciente ter a doença de Chagas é tão alto e as complicações clínicas podem ser tão graves que deveríamos iniciar, de imediato, tratamentoempírico com benznidazol. A doença de Chagas é uma doença infecciosa de curso crônico. Embora possa ser causa de morte em estádios avançados ou em casos de reativação em pacientes imunossuprimidos, é excepcional a indicação de tratamento empírico em caráter de urgência. Será, portanto, sempre necessário confirmar o diagnóstico antes de tratar os pacientes.
Questão 3
Correto
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Texto da questão
Como é realizado o diagnóstico da doença de Chagas?
Escolha uma opção:
a. Após anamnese e história epidemiológica, são coletadas duas sorologias. Caso as duas sejam positivas, confirma-se o caso. Caso haja discordância, uma terceira é coletada e, caso positiva, confirma-se o caso.
b. Após suspeita clínica, são coletadas duas sorologias; se pelo menos uma é positiva, confirma-se o caso.
c. Após anamnese e história epidemiológica, são coletadas amostras para realizar PCR. Somente esse método consegue confirmar um caso de doença de Chagas.
d. Após anamnese e história epidemiológica, são coletadas duas sorologias. Caso as duas sejam positivas, confirma-se o caso. Caso haja discordância, outras duas são coletadas e, se as duas forem positivas, confirma-se o caso. 
e. Após uma suspeita clínica, é coletado o sangue para realização de uma sorologia, que, se positiva, confirma o caso.
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Resposta CORRETA: Após anamnese e história epidemiológica, são coletadas duas sorologias. Caso as duas sejam positivas, confirma-se o caso. Caso haja discordância, outras duas são coletadas e, se as duas forem positivas, confirma-se o caso. São realizados dois testes sorológicos utilizando-se diferentes metodologias; caso ambas sejam positivas, confirma-se infecção pelo T. cruzi e, caso ambas sejam negativas, fica descartada a doença de Chagas. Se os resultados sorológicos forem discordantes, outras duas amostras são coletadas e, se novamente discordantes, uma terceira amostra é coletada e testada por método sorológico diferente dos anteriores para confirmar ou descartar o caso. A PCR não é utilizada na prática clínica para diagnóstico de doença de Chagas. Além de método de alto custo, sem padronização, não está disponível na rede de saúde em geral. Resposta INCORRETA: Após uma suspeita clínica, é coletado o sangue para realização de uma sorologia, que, se positiva, confirma o caso. Um teste sorológico apenas não confirma o diagnóstico de doença de Chagas. Resposta INCORRETA: Após suspeita clínica, são coletadas duas sorologias; se pelo menos uma é positiva, confirma-se o caso. A positividade de apenas um teste sorológico não confirma o diagnóstico de doença de Chagas. Resposta INCORRETA: Após anamnese e história epidemiológica, são coletadas duas sorologias. Caso as duas sejam positivas, confirma-se o caso. Caso haja discordância, uma terceira é coletada e, caso positiva, confirma-se o caso. São realizados dois testes sorológicos utilizando-se diferentes metodologias; caso ambas sejam positivas, confirma-se infecção pelo T. cruzi e, caso ambas sejam negativas, fica descartada a doença de Chagas. Se os resultados sorológicos forem discordantes, outras duas amostras são coletadas e, se novamente discordantes, uma terceira amostra é coletada e testada por método sorológico diferente dos anteriores. Resposta INCORRETA: Após anamnese e história epidemiológica, são coletadas amostras para realizar PCR. Somente esse método consegue confirmar um caso de doença de Chagas. A PCR não é utilizada na prática clínica para diagnóstico de doença de Chagas. Além de método de alto custo, sem padronização, não está disponível na rede de saúde em geral.
Questão 4
Correto
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Texto da questão
O megaesôfago chagásico é uma das formas clínicas que o paciente com doença de Chagas, na fase crônica, pode desenvolver. O sintoma inicial mais prevalente em pacientes com megaesôfago é:
Escolha uma opção:
a. Disfagia de condução (dificuldade para condução do alimento do esôfago até o estômago) 
b. Pirose (“sensação de queimação” em região retroesternal)
c. Epigastralgia (dor localizada no estômago)
d. Constipação (dificuldade para evacuação)
e. Regurgitação alimentar (retorno do alimento do esôfago até a boca)
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Resposta CORRETA: Disfagia de condução (dificuldade para condução do alimento do esôfago até o estômago). A disfagia de condução é o sintoma mais prevalente e inicial dos pacientes com acometimento esofagiano na doença de Chagas levando ao megaesôfago chagásico, uma vez que, ao causar desnervação no sistema autonômico, ocasiona dificuldade de relaxamento do esfíncter inferior do esôfago, o que faz surgir a disfagia de condução – dificuldade de o alimento ser conduzido do esôfago para o estômago. O paciente inicia, normalmente, com disfagia para alimentos sólidos e secos e, progressivamente, pode desenvolver disfagia para alimentos líquidos e pastosos. Em referência ao termo médico disfagia de condução, os pacientes relatam dificuldade para deglutir o alimento, entalo, ”embuxamento”; parece que o alimento fica preso na região do esterno, e há necessidade de ingesta hídrica para o alimento descer do esôfago para o estômago. Resposta INCORRETA: Epigastralgia (dor localizada no estômago). A Epigastralgia pode ocorrer em pacientes com megaesôfago chagásico, seja por acometimento gástrico pelo T. cruzi, seja por outras etiologias de epigastralgia, como o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINHs) e infecção pelo Helicobacterpylori. É importante ressaltar que a disfagia é o sintoma mais prevalente nos pacientes com megaesôfago chagásico. Resposta INCORRETA: Constipação (dificuldade para evacuação). A constipação pode ocorrer em pacientes com megaesôfago chagásico, seja por dificuldade para se alimentar devido à disfagia de condução, ocasionando pequena demanda de fibras para estímulo de evacuação e formação do bolo fecal, seja por acometimento simultâneo do intestino grosso pelo T. cruzi, levando ao megacólon chagásico. Entretanto, em pacientes com megaesôfago chagásico, a disfagia é o sintoma mais prevalente. Resposta INCORRETA: Regurgitação alimentar (retorno do alimento do esôfago até a boca). A regurgitação alimentar, que consiste no retorno do alimento do esôfago para a boca, pode ocorrer em pacientes com megaesôfago chagásico. Ela pode ser passiva (que ocorre quando o paciente se deita), ou ativa (quando ocorre durante o dia devido à movimentação de musculatura abdominal). Costuma ser mais prevalente nas formas avançadas de megaesôfago chagásico – grupos III e IV de Rezende, mas ainda assim é menos prevalente e ocorre após o início da disfagia de condução. Resposta INCORRETA: Pirose (“sensação de queimação” em região retroesternal). A pirose, que consiste na “sensação de queimação em região retrosternal”, pode ocorrer em pacientes com megaesôfago chagásico. Isto se deve tanto à esofagite de estase, provocada pela retenção alimentar na luz e parede esôfago (levando, consequentemente, à agressão química da mucosa) quanto pela presença de doença de refluxo gastroesofágico (DRGE), que também pode ocorrer em pacientes com megaesôfago chagásico. No entanto, a DRGE é menos prevalente no megaesôfago chagásico e ocorre, temporalmente, depois de instalada a disfagia, que é o sintoma mais prevalente no megaesôfago chagásico.
Questão 5
Incorreto
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Texto da questão
Em relação ao tratamento da cardiopatia chagásica, é correto afirmar que:
Escolha uma opção:
a. O tratamento padrão da forma cardíaca é o uso de carvedilol, losartana, amiodarona e varfarina, que devem ser usados em todos os pacientes com cardiopatia chagásica. 
b. Independentemente do tipo de alterações constatadas ao eletrocardiograma, o paciente, mesmo estando assintomático, já deve receber um antiarrítmico para evitar a morte súbita.
c. Anticoagulantes só devem ser prescritos para pacientes que já tenham tido algum evento tromboembólico, com o objetivo de prevenir novos eventos.
d. O tratamento da cardiopatia chagásica deve ser individualizado de acordo com cada estágio e manifestaçãoclínica do paciente. Pode ser necessário fazer uso de bloqueio neuro-humoral e de diuréticos para o paciente com insuficiência cardíaca; anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial; e antiarrítmicos para pacientes com arritmias supra ou ventriculares.
e. O bloqueio neuro-humoral é indicado para pacientes em forma crônica indeterminada.
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Resposta CORRETA: O tratamento da cardiopatia chagásica deve ser individualizado de acordo com cada estágio e manifestação clínica do paciente. Pode ser necessário fazer uso de bloqueio neuro-humoral e de diuréticos para o paciente com insuficiência cardíaca; anticoagulantes para pacientes com fibrilação atrial; e antiarrítmicos para pacientes com arritmias supra ou ventriculares. O tratamento clínico é prescrito de acordo com as manifestações da cardiopatia. Pode ser que o paciente tenha necessidade de um tratamento mais amplo com antiarrítmicos, anticoagulantes e bloqueio neuro-humoral, diuréticos e digitálicos para a insuficiência cardíaca, por exemplo. Resposta INCORRETA: Independentemente do tipo de alterações constatadas ao eletrocardiograma, o paciente, mesmo estando assintomático, já deve receber um antiarrítmico para evitar a morte súbita. Pois pode ser que o paciente tenha alterações eletrocardiográficas típicas da cardiopatia chagásica (como, por exemplo, bloqueio do ramo direito do feixe de His), porém que não exijam tratamento medicamentoso. Antiarrítmicos são prescritos somente quando o paciente apresenta uma arritmia importante. Resposta INCORRETA: O bloqueio neuro-humoral é indicado para pacientes em forma crônica indeterminada. O bloqueio neuro-humoral não é indicado para a forma crônica indeterminada, visto que a FCI se caracteriza pela ausência de sintomas e de alterações ao eletrocardiograma e exames de imagem; não requerem, portanto, qualquer tratamento cardiológico. Resposta INCORRETA: Anticoagulantes só devem ser prescritos para pacientes que já tenham tido algum evento tromboembólico, com o objetivo de prevenir novos eventos. Mesmo que não tenha havido evento tromboembólico, o paciente pode ter a indicação de anticoagulação. Caso o paciente apresente trombos visualizados no ecocardiograma ou evidência de fibrilação atrial no eletrocardiograma ou no Holter-24, essas condições indicariam risco alto de eventos tromboembólicos e estaria iniciada a anticoagulação. Resposta INCORRETA: O tratamento padrão da forma cardíaca é o uso de carvedilol, losartana, amiodarona e varfarina, que devem ser usados em todos os pacientes com cardiopatia chagásica. pois não existe tratamento padrão. Pacientes recebem a medicação de acordo com suas manifestações clínicas. Nem todos os pacientes com cardiopatia chagásica têm necessidade de utilizar todos os medicamentos citados.
Questão 6
Correto
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Texto da questão
No megaesôfago chagásico, o tratamento visa à melhora dos sintomas apresentados pelo paciente, como a disfagia, e sua qualidade de vida, uma vez que não é possível reverter a desnervação provocada pelo T. cruzi no sistema nervoso autonômico do trato gastrointestinal. Um dos tratamentos propostos para pacientes com poucos sintomas, como disfagia (dificuldade para condução de alimentos do esôfago para o estômago) leve para alimentos sólidos e secos é o uso de medicamentos que relaxam a musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago, facilitando a passagem do alimento do esôfago para o estômago e melhorando a disfagia. Esses medicamentos são:
Escolha uma opção:
a. amiodarona e captopril.
b. dinitrato de isossorbida e amiodarona.
c. amiodarona e benznidazol.
d. captopril e nifedipina.
e. nifedipina e dinitrato de isossorbida. 
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Resposta CORRETA: nifedipina e dinitrato de isossorbida. Tanto a nifedipina, um bloqueador do canal de cálcio, usado também no controle pressórico, quanto o dinitrato de isossorbida, um vasodilatador de artérias coronarianas, atuam no relaxamento da musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago e podem levar à melhora da disfagia em pacientes com megaesôfago chagásico. Resposta INCORRETA: captopril e nifedipina. Captopril é um agente hipertensivo que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona para ajuste no controle pressórico e não tem função na musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago. A nifedipina é um bloqueador do canal de cálcio usado no controle pressórico, mas também tem função de relaxar a musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago e leva à melhora da disfagia em pacientes com megaesôfago chagásico. Resposta INCORRETA: amiodarona e captopril. A amiodarona é um medicamento antiarrítmico e utilizado em algumas formas cardíacas da cardiopatia chagásica crônica, como a forma arritmogênica, e não tem função na musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago. O captopril, como referido, é um agente hipertensivo que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona, para ajuste no controle pressórico, e não tem função na musculatura lisa do esfíncterr inferior do esôfago. Resposta INCORRETA: dinitrato de isossorbida e amiodarona. A amiodarona é um antiarrítmico utilizado em algumas formas cardíacas da cardiopatia chagásica crônica, como a forma arritimogênica, e não tem função na musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago. Já o dinitrato de isossorbida é um vasodilatador de artérias coronarianas, mas que também atua no relaxamento da musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago, podendo levar à melhora da disfagia em pacientes com megaesôfago chagásico. Resposta INCORRETA: amiodarona e benznidazol. A amiodarona é um antiarrítmico usado em formas arritmogênicas da cardiopatia chagásica crônica e não atua no relaxamento da musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago, não tendo, portanto, ação paliativa na disfagia. O benznidazol, por sua vez, é um derivado imidazólico utilizado no tratamento etiológico da doença de Chagas para eliminação do protozoário T. cruzi, e também não tem ação na musculatura lisa do esfíncter inferior do esôfago. Dessa forma, esses fármacos não aliviam a disfagia nos pacientes com megaesôfago chagásico já estabelecido.
Questão 7
Correto
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Texto da questão
Paciente MDS, 30 anos, feminino, comerciária, nascida em Araçuaí, residente em Belo Horizonte. Sua mãe morreu de doença de Chagas quando a paciente ainda era criança. A paciente procura seu médico de família relatando quadro inespecífico de cefaleia e mal-estar geral. Os testes sorológicos para detectar infecção pelo T. cruzi foram positivos. A entrevista clínica dirigida para sintomas digestivos e cardíacos não revelou anormalidades. Foram realizados exames complementares (ECG e RX), que também foram normais.
Considerando todos os aspectos clínicos e epidemiológicos apresentados e as atitudes mais apropriadas a serem adotadas pelo médico do PSF em relação ao tratamento etiológico, analise as afirmativas de I a V, categorize cada uma com ‘V” se VERDADEIRA e com “F” se FALSA.  Em seguida selecione a alternativa cuja sequência de ‘V’ e ‘F’ CORRESPONDE à categorização feita. 
Em seguida selecione a sequência ‘verdadeira-falsa’ (V-F) que corresponde à categorização feita:
I. Oferecer tratamento etiológico, pois a paciente apresenta doença de Chagas em fase crônica, na forma indeterminada.
II. Oferecer tratamento etiológico, pois trata-se de uma mulher em idade fértil.
III. Como ela não tem cardiopatia chagásica, não há indicação de tratamento etiológico da doença.
IV. Não oferecer tratamento etiológico, pois a paciente apresenta doença de Chagas em fase crônica na forma indeterminada, o que contraindica o tratamento.
V. Não oferecer tratamento etiológico, pois o risco de efeitos adversos e de  sequelas permanentes é inaceitável.
Escolha uma opção:
a. (V), (V), (F), (V), (V)
b. (F), (F), (V), (F), (V)
c. (V), (F), (V), (V), (V)
d. (V), (V), (F), (F), (F) 
e. (F), (V), (F), (V), (V)
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A sequência correta é (V), (V), (F), (F), (F). ALTERNATIVA I : VERDADEIRA. Entre os pacientes na fase crônica da doença de Chagas, os que maispodem ser beneficiados pelo tratamento etiológico são aqueles que não têm comprometimento visceral (caso desta paciente) e, sobretudo, as mulheres em idade fértil, pois, embora não consigam a cura, o tratamento teria a capacidade de interromper a transmissão vertical, uma importantíssima intervenção de saúde pública. ALTERNATIVA II: VERDADEIRA. Entre os pacientes na fase crônica da doença de Chagas, os que mais podem ser beneficiados pelo tratamento etiológico são aqueles que não têm comprometimento visceral (caso desta paciente) e, sobretudo, as mulheres em idade fértil, pois, embora não consigam a cura da doença, o tratamento teria a capacidade de interromper a transmissão vertical, tornando-se assim uma importantíssima intervenção de saúde pública. ALTERNATIVA III : FALSA. Uma das contraindicações para tratamento etiológico de pacientes na fase crônica da doença de Chagas é exatamente a presença de cardiopatia avançada, condição na qual já foi demonstrado que o tratamento etiológico não representa benefício clínico. ALTERNATIVA IV: FALSA. Entre as indicações para tratamento etiológico da doença de Chagas está a forma crônica indeterminada, condição na qual não há evidências clínicas e laboratoriais de danos viscerais. ALTERNATIVA V: FALSA. Cerca de metade dos pacientes podem experimentar algum efeito adverso durante o tratamento etiológico. No entanto, em sua maioria, serão efeitos adversos leves, reversíveis, bem tolerados, tratáveis com medicação sintomática e sem deixar sequelas. Não haveria motivo, portanto, para não propor o tratamento etiológico.
Questão 8
Correto
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Texto da questão
Paciente de 65 anos, portador de doença de Chagas de longa data, em consulta inicial na Atenção Básica de Saúde (ABS), trazendo consigo um eletrocardiograma, cujo laudo descreve bloqueio de ramo direito (BRD), refere que vem apresentando, há 20 anos, dificuldade para deglutir alimentos mais secos e sólidos e, há 2 anos, para alimentos mais pastosos, necessitando de ingesta hídrica para auxiliar nessa deglutição, associada à regurgitação de resíduos alimentares, em pequena quantidade ao deitar-se. O diagnóstico clínico mais provável e o exame complementar inicial que auxiliará nesse diagnóstico são, respectivamente:
Escolha uma opção:
a. Doença do refluxo gastroesofágico e manometria esofagiana.
b. Doença do refluxo gastroesofágico e endoscopia digestiva alta.
c. Megaesôfago chagásico e endoscopia digestiva alta.
d. Megaesôfago chagásico e radiografia contrastada de esôfago. 
e. Doença do refluxo gastroesofágico e radiografia contrastada de esôfago.
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Resposta CORRETA: Megaesôfago chagásico e radiografia contrastada de esôfago. O diagnóstico provável para o quadro de disfagia apresentado pelo paciente é megaesôfago chagásico, devido ao quadro lento e progressivo da disfagia de condução, há cerca de 20 anos – primeiro, com alimentos mais secos e sólidos e, posteriormente, com pastosos. Além disso, tem critério epidemiológico: sorologia para Chagas positivo, com provável cardiopatia chagásica associada. A radiografia contrastada de esôfago é o exame complementar inicial para diagnóstico de megaesôfago chagásico, pois além de sugerir o diagnóstico, permite ainda classificar o paciente em grupos, segundo a classificação de Rezende, o que possibilita melhor acompanhamento do paciente tanto em nível primário quanto em nível terciário. Resposta INCORRETA: Megaesôfago chagásico e endoscopia digestiva alta. O diagnóstico provável para o quadro de disfagia apresentado pelo paciente é megaesôfago chagásico devido a quadro lento e progressivo da disfagia de condução, há cerca de 20 anos, associado à sorologia de Chagas positiva, além de possível cardiopatia chagásica associada. Mas o exame complementar inicial para auxiliar no diagnóstico de megaesôfago não é a endoscopia digestiva alta, e sim a radiografia contrastada de esôfago que, além de sugerir o diagnóstico de tal entidade clínica, permite ainda classificar o paciente em grupos segundo a classificação de Rezende, possibilitando melhor acompanhamento do paciente tanto em nível primário quanto em nível terciário. A endoscopia digestiva alta é utilizada como exame complementar para diagnóstico diferencial de outras etiologias para disfagia além de ser utilizada para modalidades terapêuticas no megaesôfago chagásico, como a injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago e a dilatação endoscópica com balão pneumático. Resposta INCORRETA: Doença do refluxo gastroesofágico e endoscopia digestiva alta. O provável diagnóstico para a disfagia apresentada pelo paciente é megaesôfago chagásico, pois trata-se de uma disfagia de longa data, de evolução lenta e progressiva, além do critério epidemiológico – sorologia positiva para Chagas. A doença do refluxo gastroesofágico cursa principalmente com pirose (queimação retroesternal) e regurgitação ácida; a disfagia pode ocorrer no curso clínico da doença, principalmente quando evolui com complicações, como a formação de anel fibrótico de Schatski, mas não é um sintoma tão comum como a disfagia é para o megaesôfago. A endoscopia digestiva alta, no megaesôfago chagásico, auxilia tanto no diagnóstico diferencial de outras entidades clínicas, que cursam com disfagia de condução, quanto na terapêutica desses pacientes, porém o exame inicial para auxiliar no diagnóstico de megaesôfago é a radiografia contrastada de esôfago. Resposta INCORRETA: Doença do refluxo gastroesofágico e radiografia contrastada de esôfago. A doença do refluxo gastroesofágico não é o provável diagnóstico para a disfagia apresentada pelo paciente, e sim o megaesôfago chagásico. A doença do refluxo gastroesofágico cursa principalmente com pirose (queimação retroesternal) e regurgitação ácida, e a disfagia pode ocorrer no curso clínico da doença, principalmente quando evolui com complicações, como a formação de anel fibrótico de Schatski, mas não é um sintoma tão comum como a disfagia é para o megaesôfago. A radiografia contrastada de esôfago é o exame complementar inicial para diagnóstico de megaesôfago chagásico, pois, além de sugerir o diagnóstico, permite ainda classificar o paciente em grupos, segundo a classificação de Rezende, o que possibilita melhor acompanhamento do paciente tanto em nível primário quanto em nível terciário. Resposta INCORRETA: Doença do refluxo gastroesofágico e manometria esofagiana. A doença do refluxo gastroesofágico não é o provável diagnóstico para a disfagia apresentada pelo paciente, e sim megaesôfago chagásico. A doença do refluxo gastroesofágico cursa principalmente com pirose (queimação retroesternal) e regurgitação ácida, e a disfagia pode ocorrer no curso clínico da doença, principalmente quando evolui com complicações, como a formação de anel fibrótico de Schatski, mas não é um sintoma tão comum como a disfagia é para o megaesôfago. A manometria esofagiana é um exame complementar que auxilia tanto na doença do refluxo gastroesofágico, demonstrando hipotonia do esfíncter inferior do esôfago, quanto no megaesôfago chagásico, pois demonstra alterações iniciais na motilidade esofagiana que sugerem o diagnóstico de megaesôfago, as quais podem não ser vistas na radiografia contrastada de esôfago. Entretanto, não é o exame de eleição inicial em nenhuma dessas entidades clínicas.
Questão 9
Correto
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Texto da questão
Qual o primeiro exame a ser realizado no paciente assintomático, com doença de Chagas confirmada?
Escolha uma opção:
a. Nenhum exame adicional
b. Eletrocardiograma 
c. Teste de ergométrico
d. Holter-24h
e. Ecocardiograma
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Resposta CORRETA: Eletrocardiograma. Um paciente assintomático pode estar na forma crônica indeterminada da doença de Chagas ou na fase precoce da cardiopatia, na qual podem estar presentes apenas alterações eletrocardiográficas, sem manifestações clínicas. Assim, o primeiro exame a ser realizado para diagnóstico da cardiopatia, que contribui para o estadiamento e a determinação do prognóstico, é o eletrocardiograma.A partir desse exame e de acordo com o quadro clínico do paciente, podem ser necessários outros exames cardiológicos. Resposta INCORRETA: Ecocardiograma. O ecocardiograma está indicado depois de confirmada a presença de cardiopatia pelo eletrocardiograma. Resposta INCORRETA: Teste de ergométrico. O teste ergométrico (TE) é um exame complementar que pode ser solicitado, quando pertinente, após firmado o diagnóstico de doença de Chagas, mas não na fase inicial da investigação como é o caso da paciente. O TE pode ser necessário para avaliar arritmias e capacidade funcional em casos de cardiopatia chagásica crônica. Resposta INCORRETA: Holter-24h. O Holter de 24 horas é um exame solicitado após realização de ECG e do ecocardiograma, quando houver evidências clínicas e/ou eletrocardiográficas de presença de arritmias. Resposta INCORRETA: Nenhum exame adicional. Diante da suspeita de cardiopatia chagásica, deve-se, primeiramente, fazer o eletrocardiograma, exame que permitirá o diagnóstico da cardiopatia e contribuirá para estadiamento e determinação de prognóstico da doença.
Questão 10
Correto
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Texto da questão
Quais são as manifestações clínicas mais comuns da cardiopatia chagásica crônica (CCC)?
Escolha uma opção:
a. Fenômenos tromboembólicos e infarto agudo do miocárdio
b. Insuficiência cardíaca e doença valvar
c. Morte súbita, ataque isquêmico transitório e baixa voltagem no eletrocardiograma
d. Acidente vascular encefálico e hipertensão arterial
e. Fenômenos tromboembólicos, insuficiência cardíaca e arritmias 
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Resposta CORRETA: Fenômenos tromboembólicos, insuficiência cardíaca e arritmias. As manifestações mais comuns da doença de Chagas com acometimento cardíaco são a insuficiência cardíaca por remodelamento resultante de evolução lenta e progressiva; arritmias que podem cursar de morte súbita a fibrilação atrial e fenômenos tromboembólicos que podem desencadear acidente vascular encefálico. Resposta INCORRETA: Insuficiência cardíaca e doença valvar. Doença valvar primária não faz parte das manifestações clínicas da CCC. Resposta INCORRETA: Acidente vascular encefálico e hipertensão arterial. Hipertensão arterial sistêmica não faz parte das manifestações clínicas da CCC. Resposta INCORRETA: Morte súbita, ataque isquêmico transitório e baixa voltagem no eletrocardiograma. A baixa voltagem no eletrocardiograma é uma manifestação eletrocardiográfica, e não clínica. Resposta INCORRETA: Fenômenos tromboembólicos e infarto agudo do miocárdio. Infarto agudo do miocárdio não faz parte das manifestações clínicas da CCC.