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CONDUTAS RECORRENTES EQUIPE DE CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO & EQUIPE DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL 1. DOCUMENTOS CLÍNICOS 2. MÉDICOS JL 3. PREENCHER AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR: 20. PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS 21. CONDIÇÕES QUE JUSTIFICAM A INTERNAÇÃO 22. PRINCIPAIS RESULTADOS E PROVAS DIAGNÓSTICAS 23. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 24. CID PROCEDIMENTO SOLICITADO/CODIGO DO SUS 27 – NOME DO PROCEDIMENTO SOLICITADO 28 – CÓDIGO DO SUS 29 – CCP/BMF CLÍNICA CIRURGICA 4. FAZER PRESCRIÇÃO HOSPITALAR INTERNAÇÃO HOSPITALAR ALTA HOSPITALAR 1. ALTERAR PRESCRIÇÃO HOSPITALAR (1 VIA) • NOVA PRESCRIÇÃO > PRESCRIÇÃO ANTERIOR > MANTER SOMENTE A DIETA 2. RECEITUÁRIO (2 VIAS/1 PÁG., SE ATB) 3. ENCAMINHAMENTO S/N (1VIA) 4. EVOLUÇÃO E CONDUTA (1 VIA) 5. ATESTADO S/N (1VIA) 6. CID 7. SUMÁRIO DE ALTA: SETA V > ALTA DO PACIENTE > MELHORADO > NASCIDO VIVO 8. BOLETIM DE ALTA (2 VIAS) 1. Preencher: QP (”nome” ex: abscesso de face,trauma de face, etc.); HDA; EF; PROCEDIMENTOS; ORIENTAÇÕES; DIGNÓSTICO) 2. Remover: SSVV, HPP, RISCO CIRÚRGICO: • HEMOGRAMA COMPLETO – SANGUE TOTAL • COAGULOGRAMA COMPLETO: • TAP – PLASMA • TEMPO DE SANGRAMENTO – SANGUE • TEMPO DE TROMBOPLASTINA • GLICOSE – SORO • SÓDIO – SORO • POTÁSSIO – SORO • UREIA – SORO • CREATININA – SORO ELETROCARDIOGRAMA – OBS SOLICITO COM LAUDO RX. TORAX (PA E PERFIL) RISCO CARDIOLÓGICO PARA REALIZAR “XXX” SOLICITAÇÃO DE ENDOSCOPIA • FORMULÁRIOS CLÍNICOS > PASTINHA > OUTROS DOCUMENTOS > SOLICITAÇÃO DE ENDOSCOPIA (2 VIAS) EX DE JUSTIFICATIVA: PACIENTE COM FAF EM REGIÃO CERVICAL EM ZONA 02. TC CERVICAL REVELA PEQUENA ÁREA COM ENFISEMA, HEMATOMA E FRATURA. FRATURA AO NÍVEL DE C5. SOLICITO ENDOSCOPIA DIGESTIVA PARA DESCARTAR LESÃO ESOFÁGICA. SOLICITAÇÃO DE SALA CC /AVISO DE OPERAÇÃO (2 VIAS/1 PÁG) • 1. DOCUMENTOS CLÍNICOS • 2. MÉDICOS JL • 3. AVISO DE OPERAÇÃO • 4. PREENCHER: • DATA • HORA: 14:00 • SEXO • CLÍNICA: CIRÚRGICA • ENFERMARIA • LEITO / • TIPO DE OPERAÇÃO: REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DE FRATURA DE MANDIBULA • CIRURGIÃO: PLANTONISTA • ASSISTENTE: RESIDENTE • ANESTESIA: GERAL • PREPARO DO LOCAL: INTUBAÇÃO NASAL • APARELHOS ESPECIAIS: MOTOR CIRÚRGICO DA ORTOPEDIA • INSTRUMENTOS ESPECIAIS: CAIXA DA BUCOMAXILO; 02 FIOS DE KISCHNER 2.0, 01 FIO DE KISCHNER 1,5; ESPÁTULA MALEÁVEL, CISALHA • DIETA ZERO, CONTÍNUO ATÉ AS 17 HORAS OBS: SE NÃO OPERAR, LIBERAR DIETA ATÉ AS 22H. • RINGER LACTATO 500ML / 8/8 HORAS • GLICOSE 25% / 10ML / 8/8 HORAS OBS: ACRESCENTAR EM CADA FASE DE RINGER LACTATO. PRÉ-OPERATÓRIO PÓS OPERATÓRIO • DESCRIÇÃO DA OPERAÇÃO: 1. PACIENTE EM DDH (DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL), SOB ANESTESIA GERAL E INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL 2. ASSEPSIA E NTISSEPSIA 3. APOSIÇÃO DOS CAMPOS E TAMPÃO OROFARÍNGEO 4. ANESTESIA INFILTRATIVA COM LIDOCAÍNA 2% 5. INCISÃO 6. CERCLAGEM MAXILOMANDIBULAR COM FIO ACIFLEX 4.0; 7. BLOQUEIO MAXILO MANDIBULAR 8. REDUÇÃO E ESTABILIZAÇÃO DOS SEGMENTOS OSSEOS COM FIO DE KISCHNER 2.0; 9. REVISÃO DA HEMOSTASIA 10. REMOÇÃO DO TAMPÃO 11. HEMOSTASIA 12. SUTURA COM NYLON 5-0 NO LÁBIO INFERIOR; 13. CURATIVO EXTERNO. PÓS OPERATÓRIO • PRESCRIÇÃO 1. DIETA 2. HIDRATAÇÃO 3. ANTIBIÓTICO 4. AINE/CORTICOIDE 5. ANALGÉSICO 6. ANTIEMÉTICO 7. PROTEÇÃO GÁSTRICA 8. CUIDADOS PRESCRIÇÃO HOSPITALAR Prescrição > nova prescrição > alterar anterior > imprimir todas • 1. DIETA • TIPO/VIA DE ADM • 2. FLUIDOS/HIDRATAÇÃO • 3. MEDICAÇÕES • ESPECÍFICAS • EXTRAS • Para doenças de base (DM, HAS, ETC) e/ou proteção gástrica • 4. ORDENS MÉDICAS/CUIDADOS DIETAS Volume Intervalo DIETA LIVRE Obs: sem restrição alimentar 500ML 3/3H JEJUM/ZERO Obs: a partir das 22 horas Cirurgia as 08 horas 1x ao dia DIETA LÍQUIDA COMPLETA Obs: alimentos líquidos sem restrição 300ml 3/3h PASTOSA Obs: alimentos macios, purês, papas, proteínas desfiada HIPOSSÓDICA DIETA PARA DIABÉTICOS MEDICAMENTO EV DOSE INTERVALO MÁXIMO RINGER LACTATO 500ML 500ML 12/12H 8/8H RINGER LACTATO 500ML OBS: GH 50% 30ML/FASE 500ML 6/6H CLORETO DE SÓDIO 0,9% 500ML 500ML 8-8H CLISTALÓIDES E COLÓIDES ANTIBIÓTICOS EV CEFALOSPORINAS DOSE INTERVALO DURAÇÃ O MÁX./DIA CLASSE CEFTRIAXONA 1G PÓ 1G 12-12 4G 3° 2G 1X AO DIA 4G 3° CEFALOTINA 1G 1G 6-6 12g 1° OUTROS EV DOSE INTERVALO MÁX./DIA METRONIDAZOL 5MG/ML 100ML 500MG 8-8 4G CLINDAMICINA 150MG/ML 4ML 600MG 6-6 8-8 4,8G LINCOSAMIDA VANCOMICINA 500MG 12-12 4G GLICOPEPTIDEO ANALGÉSICOS VIA DOSE INTERVAL O DURAÇÃO MÁX./ DIA DIPIRONA 500MG/ML 2ML OBS: SE NECESSÁRIO EV 1ML (=500MG) 2ML (=1000MG) 6/6 10ML PARACETAMOL 200MG/ML ORAL 3ML 8/8 4G ANALGÉSICOS/OPIÓIDES OPIÓIDES EV DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁX./ DIA TRAMADOL 50MG/ML 1ML 50MG 100MG 4/4 6/6 8/8 *FAZER DESMAME 400MG AINES EV DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁX./DIA TENOXICAM 40MG EV 24/24 40MG TENOXICAM 20MG 20MG 12-12 40MG 24/24 CORTICÓIDES EV DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁX./DIA DEXAMETASONA 4MG/ML 2,5ML 4MG 8MG 10MG 24/24 3d 40MG 12/12 AINES/AIES EV OUTROS MEDICAMENTSOS DOSE VIA INTERVAL O FUNÇÃO MÁX./D IA METOCLOPRAMIDA 5MG/ML 2ML 10MG EV 8-8 ANTIEMÉTICO OMEPRAZOL 40MG EV 1X DIA BLOQ SECR GÁST. ACIDO TRANEXAMICO 50MG/ML 5ML 500MG EV 8-8H ANTIFIBRINOLÍTICO ANTIHEMOFÍLICO FITOMENADIONA 10MG/ML 1ML 1ML IM 12/12 VIT K aux. na sint. fat. coag. 50MG ANLODIPINO 5MG 10MG ORAL 1X (MANHÃ) LOSARTANA 50MG COMP 50MG ORAL 1X AO DIA PROPANOLOL 40MG 40MG ORAL 12/12 ONDANSETRONA 8MG EV 8/8 12/12 ANTIEMÉTICO, pós op S/N INSULINA REGULAR 1 UI SC Conf dextro a cada 4/4 ANÁLOGO DA INSULINA DE AÇÃO RÁPIDA CUIDADOS INTERVALO AVP 12/12H SSVV 6/6H CURATIVO 1X/DIA ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRONQUICA 1X AO DIA COMPRESSA MORNA – APLICAR CUIDADOS GERAIS DESCOLONIZAÇÃO COM CLOREXIDINA REALIZAR HIGIENIZAÇÃO ORAL A CADA 4 HORAS (BOCHECHO) 4/4H CABECEIRA ELEVADA 30° OU 45° CURATIVO COMPRESSIVO COMPRESSA FRIA/GELADA/MORNA RECEITUÁRIOS p/ casa ANTIBIÓTICOS VIA ORAL MEDICAMENTO VO3W DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁX/DIA AMOXICILINA + CLAVULANATO 500mg + 125mg 01 Comp 8/8 07 DIAS. 875mg + 125mg 01 Comp 12/12 07 DIAS CEFALEXINA 500mg Betalactamico – cefalosporina de 1°g 01 Comp/cap s. 6/6 12/12 5 ou 7 - 14 dias 4g CIPROFLOXACINO 500mg 01 comp. 12/12 7 -14 dias LEVOFLOXACINO 500mg ou 750mg 01 Comp 24/24 7 – 14 dias. CLINDAMICINA 300mg 02 cápsul 12/12 8/8 7 DIAS 1800mg METRONIDAZOL 400mg 01 Comp 8/8 7 – 10 dias 250mg 02 Comp 8/8 7 – 10 dias 250mg (40mg/Ml) SUSPENSÃO 10ML 8/8H 5 – 10 dias ANALGÉSICOS/OPIÓIDES ANALGÉSICOS VO DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁXIMO LISADOR DIP 1 CAIXA 1 Comp 6/6 12/12 Em caso de dor ou febre. Por 02 ou 03 dias. 5g LISADOR GOTAS 35 GOTAS 8/8 5g DIPIRONA 500MG 10 COMP. 1 comp 6/6 5g PARACETAMOL 500mg 1 comp 4/4 4g PARACETAMOL 750mg 1 comp 6/6 4g OPIÓIDES VO DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁXIMO CLORIDRATO DE TRAMADOL 50 OU 100 MG 01 cápsula, comp. 4/4 6/6 12/12 Se dor 400mg/dia AINES VO DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁXIMO MAXULID (400MG) nimesulida betaciclodextrina 400mg 01 CP DE POR 12/12 HORAS 03 dias NIMESULIDA 100MG 01 cp 12/12H DEOCIL SL 10MG TORAGESIC 01 cp 12/12H IBUPROFENO 600 MG 01 cp 12/12 HORAS IBUPROFENO 300MG 02 cp 8/8H AINES/CORTICOIDES CORTICÓIDES VO DOSE INTERVALO DURAÇÃO MÁXIMO DEXAMETASONA 4 MG 1CP 12/12H 3 DIAS OUTROS VO ou TÓPICOS MEDICAMENTO ADMINISTRAÇÃO INTERVALO DURAÇÃO PERIOGARD SOL ORAL CLOREXIDINA 0,12% FAZER BOCHECHO POR 01 MINUTO 8/8 12/12 7 DIAS KTRIZ 1 BISNAGA APLICAR NAS LESOES DA PELE 1X AO DIA SORINE - 01 FRASCO BORRIFAR 01 JATO EM CADA NARINA 06/06 30 DIAS BUSONID 64MCG - 01 FRASCO BORRIFAR 02 JATOS EM CADA NARINA 12/12 30 DIAS. NOTUSSXAROPE – 1 CAIXA 10ML 12/12H OTOCILAX – OTITE TRANSAMIN 250 MG 01CP ou 02 CP 8/8 H 3 OU 5 DIAS NOVODAX ORIENTAÇÕES • 1. COMPRESSA GELADA EM FACE 06X/DIA POR 04 DIAS. • 2. NÃO ASSOAR O NARIZ. • 3. DEITAR COM CABECEIRA ELEVADA. • 4. REPOUSO • COMPRESSA FRIA (GELO) LOCAL POR 20 MINUTOS A CADA 4 HORAS DURANTE 03 DIAS • DIETA LIQUIDA/PASTOSA ENCAMINHAMENTO Encaminho paciente ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Fundação Hospital Adriano Jorge/FHAJ, bloco A, sala 10, quinta-feira, 07:00 horas, aos cuidados do Dr. XXXXXXXXXXXXXXXX CID: S02.2 AGENDAR NA UBS MAIS PRÓXIMA DA SUA RESIDÊNCIA OU NO PRONTO-SOCORRO DA CRIANÇA DURANTE A SEMANA, EM HORÁRIO COMERCIAL. Endereço FHAJ: Avenida Carvalho Leal, nº 1778, Cachoeirinha, Manaus/AM. Ponto de referência: Em frente à Escola de Ciências da Saúde da UEA. EVOLUÇÃO PARA AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA • ANAMNESE > ESTADO GERAL > QUEIXA PRINCIPAL > ETIOLOGIA > MECANISMO DO TRAUMA > HORA > HISTÓRIA DO TRAUMA: CONSCIENCIA > SE CONSEGUE RESPIRAR > SANGRAMENTO NASAL E/OU ORAL > ALTERAÇÃO VISUAL > SE CONSEGUE DEGLUTIR, ETC • AMPLA: A- ALERGIAS M-MEDICAMENTOS EM USO > P – PASSADO MÉDICO E/OU PRENHEZ > L- LIQUIDOS OU ALIMENTOS INGERIDOS RECENTEMENTE > A- AMBIENTE E EVENTOS RELACIONADOS AO TRAUMA • EXAME FÍSICO - CEFALO CAUDAL • EXAME DE IMAGEM - CEFALO CAUDAL • DIAGNÓSTICO • CID • CONDUTA • PRESCRIÇÃO E/OU RECEITA RINORRAGIA/EPISTAXE CID: R04 • EETIOLOGIA: - IDIOPATICA - HIPERTENSÃO - VARCOSIDADES - TRAUMA • EXAME FÍSICO • PRESSÃO ARTERIAL • FRATURA • OBSTRUÇÃO NASAL • SANGRAMENTO ATIVO OU INATIVO • ESTADO GERAL: PALIDEZ, QUANTO PERDEU DE VOLUME? • CONDUTAS POSSÍVEIS: • TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR OU POSTERIOR • FARMACOTERAPIA • SOLICITAÇÃO DE HEMOGRAMA (SE PERDA DE VOL. CONSIDERÁVEL) • REPOSIÇÃO VOLEMICA + BOMBA HIDROELETROLÍTICA (CINZA) • OU • TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS/HEMOCOMPONENTES • ENCAMINHAR P/ CLIN MÉDICA (SE HIPERTENSÃO) • PRESCRIÇÃO (HOSPITAL) • ÁCIDO TRANEXAMICO (250 MG) – EV – 8/8 HORAS • FITOMENADIONA (VIT K) (10MG) – IM - 1X AO DIA • ÁCIDO ASCÓRBICO (VIT C) (1000MG) – EV – 1X AO DIA • OBS: DILUÍDO EM FASE DE SORO OU RINGER (1 AMPOLA) • COMPLEXO B 2ML • OBS: DILUÍDO EM FASE DE RINGER • CLORETO DE NA 10% 10ML • CLORETO DE K 10% 10 ML • RECEITUÁRIO (CASA) • TRANSAMIN 250 MG – 1 CAIXA – 01 CP – 8/8 HORAS – 3 OU 3 DIAS • VITAMINA K 10MG – 1 AMP – VIA IM – 24/24 HORAS • CUIDADOS • COMPRESSA FRIA EM REGIÃO NASAL A CADA 4/4 HORAS • CUIDADOS GERAIS 8/8 HORAS • REMOVER TAMPÃO APÓS 3 DIAS. ( RISCO DE SINDROME DO CHOQUE TOXICO) MORDEDURA EM FACE CID: W54 • EETIOLOGIA: • ANIAML DOMÉSTICO (CACHORRO/GATO) • ANIMAL DE RUA • DESCONHECIDO • HUMANO • ANAMNESE: SITUAÇÃO VACINAL DO CÃO E DO PACIENTE • ANTIRRÁBICA • Se o animal já tomou, não precisa fazer reforço • EXAME FÍSICO • SANGRAMENTO • BORDAS • NECROSE • CONDUTAS POSSÍVEIS: • CONTROLE DE SANGRAMENTO • LAVAGEM DA FERIDA • SUTURA, SE NECESSÁRIO, SEM FECHAR A FERIDA (COM AMPLO PONTO DE DRENAGEM • RECEITUÁRIO (CASA) • Amoxicilina 875mg + clavulanato de potássio 125 mg – 12/12h – 7 dias • Ibuprofeno 600mg – 8/8 horas – 3 a 5 dias • Dipirona 500mg 6/6h • CUIDADOS • CURATIVO • OBSERVAR O CÃO INFECÇÃO ODONTOGÊNICA CID:K12. 2 (CELULITE E ABSCESSO DA BOCA) • EETIOLOGIA > DENTÁRIA • ANAMNESE: • HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL • SINTOMATOLOGIA ÁLGICA • TEMPO DE EVOLUÇÃO • FEBRE • DISFAGIA • DISPINÉIA • EXAME FÍSICO • PALPAÇÃO + OROSCOPIA • CONDUTAS POSSÍVEIS: • INTERNAÇÃO • DRENAGEM AMBULATORIAL • DRENAGEM EM CC • RECEITUÁRIO + ENCAMINHAMENTO + PROSERVAÇÃO • PRESCRIÇÃO (HOSPITAL) • CEFTRIAXIONA 1G DE 12/12H + CLINDAMICINA 600MG DE 6/6H • CRISTALOIDE • ANALGÉSICO • RECEITUÁRIO (CASA) • CUIDADOS • COMPRESSA MORNA EM REGIÃO AFETADA A CADA 4/4 HORAS • CUIDADOS GERAIS 8/8 HORAS LESÕES DE TECIDOS MOLES •ABRASÃO •CONTUSÃO •LACERAÇÃO •AVULSÃO SUTURAS • MATERIAIS: - Caixa de sutura - Luva estéril - 02 Agulhas - Fralda - Anestésico local - Água destilada - Seringa - PVPI - Soro fisiológico - Fio de sutura (face: nylon 5-0 / couro cabeludo/barba: 3-0 / por planos: reabsorvível 4-0 ) Passo a passo: 1. Antissepsia da área abordada e extremidades próximas com pinça de antissepsia + gaze embebida em PVPI (pode ser necessário tricotomia prévia) 2. Anestesia nas bordas da ferida ou bloqueio de nervo 3. Limpeza copiosa da ferida com pinça kelly + gaze e SF 0,9% estéril 4. Remoção de coágulos, tecidos desvitalizados, corpos estranhos, etc.; 5. Iniciar com a sutura por planos, se necessário 6. Suturar bordas irregulares/ângulos primeiro 7. Ao final, descartar perfuro-contantes 8. Limpeza/curativo FRATURA DE FACE FAF CID-10 CTBMF/CCP CID-10 CTBMF/CCP CID-10 CTBMF/CCP CID-10 CTBMF/CCP CÓDIGOS DE PROCEDIMENTOS CÓDIGOS DE PROCEDIMENTOS CÓDIGOS DE PROCEDIMENTOS HEMOGRAMA SIGNIFICADO SIGLA INTERVALO DE REFERENCIA UNIDADE DE MEDIDA LEUCÓCITOS TOTAIS WBC 4000 A 11000 10^3/µL 10^3/UL CONTAGEM DE GLÓBULOS VERMELHOS RBC 4,2 A 5,9 MILHÕES DE CÉLULAS POR CMM. 10^3/UL HEMOGLOBINA HGB 13.0 A 18.0 G/DL G/D L HEMATÓCRITO HCT 38 A 52% % VOLUME CORPOSCULAR MEDIO MCV 80.0 A 100.0 FL FL HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA MCH 27.0 A 32.0 PG PG CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA MCHC 31.0 A 36.0 G/DL G/DL CONTAGEM DE PLAQUETAS PLT X 109 /L 150 - 400 10^3/UL O MESMO SENDO MEDIDO COMO DESVIO PADRÃO) RDW-SD SD (FL) 42,5 ± 3,5 FL AMPLITUDE DE DISTRIBUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS MEDIDO COMO COEFICIENTE DE VARIAÇÃO RDW-CV CV (%) 12,8 ± 1,2 % VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO MPV 140.000 A 400.000/MM³ FL HEMOGRAMA SIGNIFICADO SIGLA INTERVALO DE REFERENCIA UNIDADE DE MEDIDA NEUT 2.000 A 7.000 µL 10^3/UL LYMPH 900 A 4000/ µL 10^3/UL MONO 100 A 1000/ µL 10^3/UL EO 0 A 500/ µL 10^3/UL BASO 0 A 200/ µL 10^3/UL EQUIVALENTE DA HEMOGLOBINA DOS RETICULÓCITOS RET % RETICULÓCITOS IMATUROS (HEMÁCIAS IMATURAS) IRF % Ref.de imagens:
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