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RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME ABC DA RADIOLOGIA: A gente sabe o quanto os exames de raio-X podem ser desafiadores e como nosso treinamento em radiologia é escasso durante a graduação. Falta aquela confiança na interpretação, né?! Acreditamos que, assim como nós, você pode ter se sentido inseguro durante um plantão, tendo que tomar uma conduta com base na sua própria interpretação de um exame de imagem. A realidade é que em muitos hospitais, pronto-atendimentos e até nas unidades básicas de saúde, nem sempre dispomos de um especialista para discutir ou laudar uma radiografia e, quando temos um radiologista, às vezes a conduta não pode esperar o laudo. Imagina um pneumotórax hipertensivo no meio da pilha de mais de 200 radiografias de tórax do colega radiologista? Não dá pra esperar! Sabemos também que a interpretação dos exames de imagem exige certo treinamento e é importante que você exercite sua habilidade visual de diagnóstico com o tempo, mas podemos te dar as bases! Por isso, montamos esse abc da radiologia exclusivo, que te servirá como um guia de bolso durante o seu internato para que você possa se apoiar nele quando estiver frente a uma radiografia, seja de tórax ou de abdome. Quando isso acontecer, não deixe de dar uma consultada neste material, para ter um resumo da técnica, das incidências, da anatomia e também um passo-a-passo para não esquecer nada para trás. Assim, você se sentirá mais tranquilo e seguro na hora de botar a mão na massa. Dividimos o estudo em uma primeira parte, voltada para o estudo da radiografia do abdome e uma segunda parte, dedicada ao estudo da radiografia do tórax. Ao final deste conteúdo esperamos que, além de ter domínio teórico pleno da técnica e da anatomia radiológica, você se sinta seguro para analisar radiografias de tórax e abdome. Vamos juntos! OPA, BOM TE VER POR AQUI! 04 06 07 ÍNDICE 05 20 32 34 35 33 37 QUEM SOMOS Somos um time de Médicos formados nas principais instituições de São Paulo, mas chegar até aqui não foi nada fácil. Todos nós passamos em algum momento pelas dificuldades que você pode estar enfrentando agora na sua carreira. Justamente por isso, e porque gostaríamos de ter tido alguém para nos orientar lá atrás, tomamos a decisão de criar a Medway. Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, conseguimos montar cursos que nos enchem de orgulho, porque sabemos que fazem a diferença na preparação dos nossos alunos. Em menos de 5 anos, já são mais de 16.000 alunos impactados por uma metodologia diferente; leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, esse último é o nosso maior diferencial. Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos com respeito. Da mesma forma como gostaríamos de ser tratados. Muitos nos vêem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como aquele veterano que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela didática e pelo lado humano. Genuinamente, torcemos pelo sucesso de todos aqueles que confiaram em nós. E se esse for o seu caso, pode ter certeza que estaremos juntos até o final! Boa leitura! 4 O QUE NOSSOS ALUNOS ESTÃO FALANDO? 5 Com o grande avanço da tecnologia nas últimas décadas, o acesso à Tomografia Computadorizada (TC) e à Ultrassonografia (USG) tem se tornado cada vez mais amplo em muitos serviços. Porém, ainda em muitos locais, o primeiro (talvez o único) exame de imagem disponível para ser realizado é o bom e velho RX. Muitas vezes vamos trabalhar em centros menores, em que TC ou USG só estarão disponíveis nas unidades de referência, e acabamos usando o RX como método de imagem complementar inicial na avaliação dos nossos pacientes. Então, nada melhor do que saber avaliá-lo e reconhecer os principais sinais clássicos, certo? Por esse motivo estamos aqui, para te trazer uma revisão da abordagem prática na avaliação da radiografia abdominal, que pode ajudar bastante na sua rotina médica. Vamos lá!? 6 Radiografia de abdome 7 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME TÉCNICA A técnica básica da radiografia abdominal é a aquisição da imagem em projeção Anteroposterior (AP), com o paciente em decúbito dorsal. Caso haja suspeita de pneumoperitônio (abdome agudo perfurativo) ou obstrução intestinal, pode-se adquirir uma incidência adicional em ortostase. A ortostase ajuda no deslocamento superior do gás fora das alças e melhor identificação do pneumoperitônio, além de ajudar na identificação de níveis hidroaéreos no interior de alças intestinais obstruídas. Na prática, quase sempre será solicitada a “rotina do abdome agudo”, composta por uma radiografia do tórax em PA e radiografias do abdome em decúbito dorsal e em ortostase. OS QUATRO “Q” Entendida a técnica e antes de iniciarmos a avaliação da imagem propriamente dita, precisamos garantir a segurança da análise, a identificação do paciente e que o exame foi realizado de forma satisfatória. Para isso, responderemos 4 perguntas: Que exame é esse? Quem é o paciente? Quando foi realizado? Qualidade? Dessa forma teremos certeza de que temos o exame certo, do paciente certo, e com qualidade satisfatória. Radiografia de abdome 8 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME QUALIDADE Para garantir que o exame tenha sido realizado de forma adequada para nossa análise, ele deve incluir algumas estruturas básicas, e são elas: • Bases pulmonares. • Ossos pélvicos. • Paredes laterais do abdome. Se alguma dessas estruturas estiverem faltando no RX, estamos diante de um erro técnico, e a melhor opção é conversar com o técnico colega de plantão e pedir para que o exame seja repetido. ANATOMIA É fundamental o conhecimento da anatomia básica das estruturas abdominais para sabermos onde procurar as possíveis alterações e os clássicos sinais vistos no RX. Então dá uma olhadinha aqui: Figura 1. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal). Fonte: acervo Medway. Radiografia de abdome 9 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 2. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal). Fonte: acervo Medway. Essa é a distribuição habitual das principais vísceras sólidas e ocas do abdome. Agora que já dominamos a anatomia radiográfica do abdome, vamos adiante! O “ABCDE” DO RX DE ABDOME Já ouvimos muito falar do “ABCDE” do trauma, certo? Na avaliação da radiografia abdominal usamos o mnemônico de ABCOD. E para que ele existe? Chamamos isso de “sistematização do estudo radiológico”. Fazermos a nossa análise por sequências de estruturas previamente definidas e sempre percorrer esses passos é uma forma de garantirmos que nenhum detalhe seja deixado de lado quando estamos diante de várias tarefas a serem executadas. Melhor garantir que nenhuma fratura óssea ou uma pneumonia da base pulmonar não seja diagnosticada porque estamos focados no estudo dos órgãos abdominais, né? Então vem com a gente! Radiografia de abdome 10 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME A A letra “A” é de “Air” e vamos começar olhando a distribuição do ar dentro das alças intestinais e procurar pela presença de ar fora delas, pois isso pode significar que estamos diante de um pneumoperitônio, retropneumoperitônio, aeroportia (gás no sistema porta) ou mesmo de uma aerobilia (gás nas vias biliares). Figura 3. Radiografia do tórax em ortostase - pneumoperitônio. Fonte: Prova SUS-SP 2019. Figura 4. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando pneumoperitônio caracterizado pelo sinal de Rigler (visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na cavidade peritoneal e no interior da alça) . Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Radiografia de abdome 11 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 5. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal)demonstrando retropneumoperitônio, caracterizado por gás envolvendo as estruturas retroperitoneais. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Figura 6. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando pneumatose intestinal, caracterizado por gás na parede intestinal. Fonte: Pneumatosis intestinalis. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.05.017. Radiografia de abdome 12 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME B A letra “B” é de “Bowel”, então vamos avaliar as alças intestinais, sua distribuição dentro da cavidade abdominal e suas paredes. As alças de cólon geralmente apresentam distribuição mais periférica, formando uma “moldura” do abdome e apresentam as haustrações no seu interior (pregas incompletas). As alças do intestino delgado estão localizadas na região central do abdome e apresentam as válvulas coniventes no seu interior (classicamente determinando o sinal do empilhamento de moedas). Uma alteração nessa distribuição normal e/ou de suas paredes pode significar, por exemplo, uma “alça em sentinela”, um volvo intestinal, uma hérnia interna, ou também, uma retocolite ulcerativa. Figura 7. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando distensão de alças cólicas. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Radiografia de abdome 13 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 8. Radiografia do abdome em incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando distensão de alças delgadas - localização central e sinal do empilhamento de moedas. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Figura 9. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando sinais de volvo de sigmoide - Sinal do “grão de café” ou do “U” invertido. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Radiografia de abdome 14 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 10. Radiografia do abdome em incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando sinais de retocolite ulcerativa - Cólon em “cano-de-chumbo”. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. C A letra “C” se refere às calcificações. No abdome, as calcificações podem representar cálculos no interior da vesícula biliar, cálculos nos rins e no interior da bexiga, calcificações do parênquima pancreático e até placas ateromatosas. Cuidado com as cartilagens, miomas calcificados e com os flebólitos! FIGURA 11. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando cálculos renais. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Radiografia de abdome 15 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 12. Radiografia do abdome em incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando cálculo coraliforme no rim esquerdo e cálculo calicinal no rim direito. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Figura 13. Radiografia do abdome em incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando calcificações pancreáticas de um paciente com pancreatite crônica. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. Radiografia de abdome 16 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME O A letra “O” corresponde aos órgãos. Alterações nos órgãos sólidos e visceromegalias também devem ser analisadas e pesquisadas durante a avaliação do RX. Figura 14. Radiografia do abdome em incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando hepatoesplenomegalia. Fonte: Site Pediatric Oncology Educacional Materials. https://www. pedsoncologyeducation.com/BODiffDiagnosisWilms.asp. Radiografia de abdome 17 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME D A letra “D” se refere a dispositivos. Vamos procurar por dispositivos abdominais que não são da natureza e alguém colocou alí. Pode ser uma sonda, dreno, cateter, clipes ou fios cirúrgicos, DIU, e qualquer outro material que não faça parte da anatomia natural do abdome. Desconfie de qualquer material com geometria “certinha” demais. Figura 15. Radiografia do abdome na incidência anteroposterior (decúbito dorsal) demonstrando corpos estranhos. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015. ATP’S VAMOS GASTAR ALGUNS ATP`S AGORA! Paciente do sexo feminino, 48 anos, portadora de obesidade, diabetes mellitus, apresenta histórico de diversos atendimentos no pronto-socorro por dor abdominal decorrente de colelitíase há cerca de 1 ano. Procura novamente o serviço por distensão abdominal e mudança do hábito intestinal, com ausência de flatos e fezes há 3 dias. Nega febre, colúria e acolia fecal. Ao exame físico, apresenta sinal de Murphy negativo, afebril, anictérica, com ruídos hidroaéreos abdominais diminuídos e abdome hipertimpânico à percussão, com descompressão brusca negativa. Diante do quadro clínico apresentado e do RX abaixo, qual o provável diagnóstico? Radiografia de abdome 18 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 16. Íleo biliar na radiografia de abdome. Fonte: Abdominal X-rays for medical students. Cristopher Clarke e Anthony Dux. 1a edição. 2015 É isso aí, estamos diante de um quadro de íleo biliar. Observe a distribuição anormal do gás no RX de abdome. Temos uma distensão das alças de delgado (centrais) com aspecto de empilhamento de moeda, além da presença de ar no interior das vias biliares (aerobilia). Quando olhamos com cuidado na parte mais distal das alças delgadas, notamos uma imagem nodular radiopaca sugestiva de um cálculo ectópico. Ora, uma paciente com história de colelitíase que apresenta aerobilia, cálculo ectópico e distensão das alças de intestino delgado; estamos diante da tríade de Rigler e diagnóstico de íleo biliar. O que provavelmente ocorreu foi uma fístula entre a vesícula biliar e algum segmento de alça delgada decorrente de processos inflamatórios recorrentes da vesícula biliar, com consequente migração do cálculo para o interior da alça. Esse cálculo impactou lá embaixo, em um segmento mais estreito de alça, levando a um quadro de obstrução intestinal. Legal né!? Pegou? Seguindo uma rotina de análise, uma sistematização e conhecendo os principais sinais no RX de abdome, com certeza teremos um grande aliado ao nosso lado! Radiografia de abdome 19 ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME O que vem a seguir é um resumo do que você precisa saber para avaliar uma radiografia de tórax. Aqui sugerimos uma abordagem sistematizada, para que nada fique de fora da sua avaliação, mas você também pode criar a sua própria ordem, desde que avalie tudo! 20 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME FORMAÇÃO DA IMAGEM A radiografia de tórax utiliza feixes de raio-X emitidos por um tubo para formar as imagens radiográficas. Ao interagirem com a matéria, parte do feixe de raio-X é atenuado (ou seja, não vai passar pelo nosso corpo e sua energia será absorvida) e o restante passa com energia suficiente para “queimar” o filme ou sensibilizar o detector digital, formando as imagens que utilizamos na nossa rotina médica. AVALIAÇÃO INICIAL Antes mesmo de avaliar a presença ou não de alterações patológicas em uma radiografia de tórax, é necessário verificar 3 importantes aspectos importantes nas imagens obtidas: 1. Identificação: sempre confirmar se a identificação está correta e condizente com o paciente avaliado. 2. Incidências: classicamente uma radiografia de tórax em ortostase é adquirida em duas incidências: a. Posteroanterior (PA), na qual o paciente fica de frente para o filme com a parte anterior do tórax encostadano detector e com as escápulas em abdução: essa incidência reduz a distância entre o coração e o detector, de modo que as dimensões cardíacas fiquem mais próximas da realidade, além de retirar as escápulas do campo de avaliação do parênquima pulmonar b. Perfil, na qual o paciente com os braços acima da cabeça encosta a face lateral esquerda do tórax no detector: prefere-se deixar a face lateral esquerda mais próxima do receptor para também reduzir a magnificação da imagem cardíaca Figura 17. Paciente em posição ortostática, a 1,8 m do filme, na incidência posteroanterior (PA). Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 3. 21 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 18. Raio-X de tórax normal em PA e perfil. Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, páginas 2 e 15. Já em pacientes acamados com restrição à ortostase, a obtenção das imagens é realizada através de uma máquina de raio-X portátil e com o paciente em decúbito dorsal, de forma que o detector é colocado no dorso do paciente e a aquisição das imagens ocorre na incidência anteroposterior (AP), com a parte posterior do tórax mais próxima do receptor. Nesta aquisição o coração fica mais longe do receptor, determinando magnificação da imagem cardíaca e as escápulas podem se sobrepor ao parênquima pulmonar simulando uma linha de pneumotórax. Figura 19. Incidência em anteroposterior (AP) feita em um paciente no leito e monitorizado. Note como a sombra cardíaca parece maior (roxo), apesar do paciente não ter histórico de doença cardíaca, e as escápulas estão no campo pulmonar (setas verdes). Fonte: Acervo Medway. 22 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Laurell: incidência utilizada em situações em que há suspeita de pequeno derrame pleural ou pneumotórax. a. Na suspeita de pequeno derrame pleural, realizamos a aquisição com o paciente em decúbito lateral para o lado suspeito do acometimento, pois o líquido vai se deslocar do recesso costofrênico e ficar mais visível; b. Na suspeita de pequeno pneumotórax, realizamos a aquisição com o paciente em decúbito lateral para o lado não suspeito, pois assim permite que o ar na cavidade pleural se desloque para a porção mais alta do hemitórax, facilitando sua avaliação. Figura 20. Paciente em decúbito lateral direito, evidenciando fina camada de líquido pleural (seta). Fonte: Aspectos técnicos e roteiro de análise da radiografia de tórax. Medicina (Ribeirão Preto. Online) 2019;52(supl1):5-16 23 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME 3. Qualidade: a. Inclusão de todo o tórax: todo o parênquima pulmonar (contorno em verde) deve estar dentro das imagens obtidas, incluindo os ápices pulmonares (setas vermelhas) e os seios costofrênicos (setas roxas). b. Inspiração máxima: em uma radiografia de tórax em inspiração máxima é possível visualizar de 9 a 11 arcos costais posteriores acima do hemidiafragma. Um exame pouco inspirado pode prejudicar a avaliação e simular achados patológicos como cardiomegalia e consolidações. Figura 21. Raio-X de tórax normal em PA mostrando todo o tórax (contorno), inclusive os ápices pulmonares (setas vermelhas) e os seios costofrênicos (setas roxas). Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 2. Figura 22.RX em inspiração máxima com 10 arcos costais posteriores. Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 2. 24 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME c. Alinhamento: as margens mediais das clavículas devem estar equidistantes aos processos espinhosos das vértebras. Uma imagem com rotação inadequada pode distorcer a traqueia, sombra cardíaca, hemidiafragmas e hilos pulmonares. Figura 23. Imagem bem alinhada mostrando as margens mediais das clavículas (barras) equidistantes ao processo espinhoso da vértebra (seta). Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 2. 25 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME d. Penetração: na radiografia, devemos conseguir enxergar a coluna vertebral atrás da sombra cardíaca. Uma radiografia “muito branca” (pouco penetrada pelos feixes de raio-X), pode trazer dificuldade na diferenciação das estruturas. Já uma radiografia “muito preta” (muito penetrada pelos feixes de raio-X), pode apagar as marcas vasculares, o que pode levar a um diagnóstico errôneo de enfisema ou pneumotórax. Figura 24. Imagem com boa penetração mostrando a coluna vertebral (verde) atrás da sombra cardíaca (roxo). Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 2. 26 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME ANÁLISE SISTEMÁTICA Cada um tem a sua ordem de avaliar uma radiografia de tórax, o importante é que avalie todas as estruturas de uma maneira sistemática, ou seja, sempre seguindo a mesma ordem estabelecida por você! Vamos seguir uma ordem bastante utilizada na avaliação da radiografia torácica, avaliando as estruturas de fora para dentro, terminando no parênquima pulmonar. 1. Abdome superior: sempre avalie a porção superior obtida na radiografia do tórax à procura de pneumoperitônio, hérnias e visceromegalias. A bolha gástrica (à esquerda) e a sombra hepática (à direita) também podem ser utilizadas para conferir se a lateralidade está correta. Figura 25. Anatomia do abdome superior. Fonte: acervo Medway. 2. Partes moles: avalie mamas, regiões axilares, musculatura, planos gordurosos e espaços supraclaviculares, sempre comparando a simetria das estruturas pares e procurando por aumento das partes moles, lesões, enfisema subcutâneo e corpos estranhos. 27 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 26. Tecido subcutâneo. Fonte: acervo Medway. 3. Arcabouço ósseo: olhe bem as estruturas ósseas em busca de fraturas e lesões ósseas. Você também podem avaliar os ossos de forma sistemática: a. PA: escápulo-umeral direita → clavícula direita → clavícula esquerda → escápulo-umeral esquerda → esterno → costelas (arcos anteriores e posteriores) b. Perfil: esterno → costelas (lateral) → escápulas → coluna vertebral Figura 27. Anatomia do arcabouço ósseo. Fonte: acervo Medway. 28 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME 4. Vias aéreas: siga toda a via aérea à procura de desvios, corpo estranho e eventuais lesões. Figura 28. Anatomia das vias aéreas. Fonte: acervo Medway. 5. Hilos pulmonares: o alargamento do mediastino pode se manifestar pelo aumento dos hilos pulmonares, tendo como causas as linfonodomegalias, aumento das estruturas vasculares ou massas mediastinais. Figura 29. Hilos pulmonares. Fonte: acervo Medway. 6. Coração e grandes vasos: você deve avaliar a silhueta cardíaca imaginando qual porção 29 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME cardíaca cada margem representa: a. PA: a margem direita é representada pelo átrio direito e a margem esquerda pelo ventrículo esquerdo b. Perfil: a margem anterior é representada pelo ventrículo direito e margem posterior pelo átrio esquerdo c. As impressões dos grandes vasos também podem ser avaliadas na radiografia de tórax, sendo possível visualizar a sombra da VCS, Aorta Ascendente (AA), o arco aórtico e o tronco da artéria pulmonar 7. Índice cardiotorácico: é a proporção entre o diâmetro da sombra cardíaca (roxo) e a largura transversal do tórax (verde) na incidência PA. Quando esse índice é maior que 0,5 podemos dizer que o índice cardiotorácico está elevado, tendo causas, como cardiomegalia ou derrame pericárdico. Figura 30. Anatomia do coração na incidência frontal (PA). Fonte: wikimedia commons Figura 31. Anatomia docoração na incidência em perfil. Fonte: acervo Medway. 30 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME Figura 32. Índice cardiotorácico. Fonte: acervo Medway. 8. Linhas pleurais e seios costofrênicos: procure por sinais de ar na cavidade pleural (pneumotórax) e apagamento dos seios costofrênicos (derrame pleural), além de avaliar lesões pleurais e extra-pleurais Figura 33. Anatomia da pleura. Fonte: acervo Medway. 31 Noções básicas em radiografia do tórax ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME 9. Fissuras: as fissuras são marcos anatômicos para divisão dos lobos pulmonares, sendo importantes para a localização dos processos patológicos pulmonares Figura 34. Fissuras pulmonares. Fonte: acervo Medway. 10. Parênquima pulmonar: a avaliação do parênquima pulmonar deve ser sempre feita no final, após ter visto todas as outras estruturas. O ideal é avaliar primeiro um lado, depois o outro e, por fim, comparar os dois lados à procura de lesões radiopacas (redução da transparência) ou radiotransparentes (aumento da transparência), bem como assimetrias entre os pulmões a. Redução da transparência pulmonar (opacidades): consolidações (pneumonia, hemorragia, edema, atelectasia) b. Aumento da transparência pulmonar: enfisema, hipoperfusão, cistos, obstrução Figura 35. A imagem da esquerda mostra uma lesão que deixa o pulmão esquerdo mais hipertransparente (mais preto) que o pulmão direito (setas verdes); já a imagem da direita mostra uma lesão no pulmão direito: mais hipotransparente (mais branco) que o restante do parênquima pulmonar (setas vermelhas). Fonte: The Chest X-Ray: A Survival Guide, 1ª edição, página 102 / USP-SP 2020, questão 9 E aí, curtiu este conteúdo? Esperamos que estes conceitos sejam úteis para a sua formação médica e para que você aproveite muito seu internato. Procure exercitar diariamente os seus olhos, repassando a anatomia radiológica e buscando alterações nos exames dos seus pacientes. Exige treinamento, mas você já tem as bases! Você deve ter percebido a importância de seguir um passo-a-passo na avaliação das radiografias. Isso evita que alguma estrutura seja esquecida ou que alguma alteração passe despercebida. Além disso, seguir uma mesma sistematização acostuma nossos olhos ao que é normal, tornando mais fácil identificar uma alteração. Para finalizar, te convido a conhecer os outros materiais gratuitos que temos no nosso site, localizados na Academia Medway, que, além de contribuírem para a sua formação médica, também vão te ajudar a se preparar para as provas de residência médica e para atuar em qualquer sala de emergência do Brasil! Esperamos que tenha gostado!! PRA CIMA!! Equipe Medway CONCLUSÃO 32 https://www.medway.com.br/academia/ 33 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABC DA RADIOLOGIA: RAIO-X DE TÓRAX E ABDOME 1. Cerri, Giovanni Guido; Leite, Claudia da Costa; Rocha, Manoel de Souza. Tratado de Radiologia. 1ª edição. Manole, 2017. 3586 páginas. Volume 2 2. Luciana Zattar; Públio Cesar Cavalcante Viana; Giovanni Guido Cerri; Luis Filipe de Souza Godoy. Radiologia diagnóstica prática: Manual da residência do Hospital Sírio-Libanês. 1ª edição. Manole, 2017. 1368 páginas. Volume único 3. Antonio Jose da Rocha; C. Isabela S. Silva; Guisepe d’ippolito. CRB gastrointestinal. 1ª Edição. Guanabara Koogan, 2011. 768 páginas. Volume único 4. Michael P. Federle and Siva P. Raman.. Diagnostic imaging. Diagnostic imaging. Gastrointestinal. 3rd edition. Salt Lake City, UT. Elsevier, Inc., 2015. 1149 páginas. Volume único 5. Muller, Nestor/Muller, Isabela. CBR tórax. 2ª edição.GEN Guanabara Koogan, 2016. 920 páginas. Volume único 6. Marcelo Buarque Gusmão Funari. Radiologia e Diagnóstico por Imagem - Diagnóstico por Imagem das Doenças Torácicas. 1ª edição. Guanabara Koogan. 2012. 820 páginas. Volume único 7. GOODMAN, Lawrence R. Felson: princípios de radiologia do tórax: estudo dirigido. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2001 Todos os esforços na Medway são voltados para uma única missão: melhorar a qualidade de assistência em saúde no Brasil. Por meio de um ensino sólido em medicina de emergência e uma excelente preparação para as provas de residência médica, acreditamos que nossos alunos se tornarão Médicos ainda melhores do que eram antes! Começamos há pouco tempo, mas já alcançamos alguns feitos que nos enchem de orgulho. Em 2019, fizemos o curso presencial de prova prática com maior número de alunos do país, o CRMedway. Em 2020, montamos os primeiros cursos preparatórios de residência médica voltados exclusivamente para as principais bancas de São Paulo: o Extensivo SP e o Intensivo SP! E em 2022, o lançamento dos Intensivos Estaduais e ENARE! Além disso, desde 2017 contamos com um projeto de Mentoria para nossos alunos, que já contou com mais de 1500 alunos. NOSSA MISSÃO 34 CONHEÇA NOSSOS CURSOS Nosso curso que te prepara para qualquer sala de emergência do Brasil. 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