TEMPOS CIRURGICOS, TIPOS DE SUTURA, eletrocirurgia e laser

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. , g·1cos tipos de sutura, Tempos c1rur , 
eletrocirurgia e laser 
Ruth Natalia Teresa Turrini 
Cristina Silva Sousa 
Rita de Cássia Burgos de Oliveira 
PONTOS A APRENDER . 
. , ·cos fundamentais: diérese, hemostas,a, 1. Conhecer os tempos c1rurg, 
exérese e síntese. , , 
2. Descrever os principais tipos de hemostasia, exerese, s,ntese, 
eletrocirurgia e laser. . 
3. Reconhecer os tipos de eletrocirurgia (monopolar, bipolar, ultrassom e 
argônio) e de laser. . , 
4. Relacionar os tempos cirúrgicos com tipos de hemostas1a, s1ntese, 
eletrocirurgia e laser. . . _ 
5. Discorrer sobre os cuidados prestados por ocasião da ut1!Jzaçao da 
unidade de eletrocirurgia (monopolar, bipolar, ultrassom e argônio) e do 
laser. 
PALAVRAS-CHAVE 
Tempo/cirurgia; hemostasia cirúrgica; suturas; eletrocirurgia; lasers. 
ESTRUTURA DOS TÓPICOS 
Resumo. Introdução. Tempos cirúrgicos. Eletrocirurgia. Laser. 
Considerações finais. Propostas para estudo. Referências. 
RESUMO 
O sucesso de uma cirurgia depende da habilidade do cirurgião, das condi-
ções do paciente, assim como dos recursos materiais e equipamentos utilizados 
na intervenção cirúrgica. A tecnologia tem sido desenvolvida com a finalidade 
de possibilitar intervenções cada vez mais complexas e com menores riscos para 
o paciente. O conhecimento sobre tempos cirúrgicos fundamentais ( diérese, he-
mostasia, exérese e síntese) e sua relação com os tipos de hemostasia cirúrgica e 
210 
11 Tempos cirúrgicos, tipos de s 
utura, eletrocirurgia e laser 211 
tipos de síntese é de vital importância par e . os _ a o enierme1ro · d 
d 
sua área de atuaçao. Os aspectos fundam t . d ' m ependentemente e , en ais a eletrocir · d 
•
0 
apresentados neste capitulo por serem util· d urgia e o laser sa 1za os tanto n d., 
he
mostasia. São ressaltados os cuidados pri·nc· . . . ª ierese como na 1pa1s na utihzaç d d. 
tipos de eletrocirurgia (monopolar, bipolar, ultrassom , . a)o os iversos · b f' · e argomo e do laser em 
relação aos nscos e aos ene 1c10s para O profissio 1 . . , '. na e para o paciente cirurgico. 
INTRODUÇÃO 
Ao _longo ~a ,hi~tória da humanidade, encontram-se episódios que retra-
tam atI~~d~s cirurg1cas para_ a manutenção da vida. Inicialmente, as cirurgias 
eram d1ng1das para a correçao de ferimentos traumáticos e para O controle do 
sangramento. O controle da dor intra e pós-operatória, a anestesia e os passos 
iniciais do controle da infecção cirúrgica também transformaram a história da 
cirurgia, contribuindo para sua evolução. Em princípio, a cirurgia era mutila-
dora e visava extirpar a parte doente ou o órgão afetado. Após a descoberta da 
narcose e da assepsia, no século XIX, as cirurgias passaram a ser restauradoras 
e conservadoras. A partir de então, observa-se um avanço acelerado no desen-
volvimento, tanto científico, como de técnicas cirúrgicas, que tem permitido 
a realização de cirurgias cada vez mais específicas, menos mutilantes e mais 
curativas. Vale ressaltar que o alívio da dor, o controle do sangramento e da 
infecção são aspectos que continuam a ser focalizados como indicadores do 
sucesso cirúrgico. 
Outro ponto a ser considerado na evolução da cirurgia é o desafio de trans-
formar o ato cirúrgico em uma atividade científica e em uma escolha _tera-
pêutica segura. Aliados à evolução cirúrgica, muitos instrumentos foram idea-
lizados e utilizados por cirurgiões em todos os períodos da história. Com o 
passar do tempo, vários desses instrumentos foram reformulados, adaptados, 
dispensados ou substituídos por outros mais prát!co~ e es~ecíficos um 
determinado procedimento. Os instrumentos cirurg1cos sa~ e~sencia1s para 
o d - t mpos cirurg1cos. Paralela-
esenvolvimento da sequência que compoe os e . a1· · . . • ntos que permitem re 1-
mente, a engenharia clínica disponib1hzou eqmpa~e 
zar corte e coagulação com maior segurança ao paciente. 
TEMPOS CIRÚRGICOS 
. uência de procedimentos 
A expressão tempos cirúrgicos caracteriza ª seq t operatório sendo 
utij• d . . , s durante o a o ' 
.d iza a na mampulação dos tecidos e viscera h tasi·a exérese e síntese. 
1 ent'fi d. ' se emos , 1 cada por quatro tempos básicos: iere ' 
212 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação 
Diérese 
Constitui a secção tecidual e propicia o campo operatório ou libera estru. 
turas anatômicas. 
A diérese pode ser obtida por1: 
• Secção: ato de cortar com tesoura, serra, lâmina afiada, bisturi elétrico, la-
ser, ultrassom e microondas. 
Divulsão: separação dos tecidos com pinça, tesoura, tentacânula ou afas-
tadores. 
Punção: utilização de instrumentos perfurantes, como o trocarte ou agulha 
de Veres, com várias finalidades, como drenagem de coleção líquida das 
cavidades ou do interior dos órgãos, coleta de fragmentos de tecido e de 
líquidos orgânicos para exame diagnóstico, ou intervenção cirúrgica pro-
priamente dita. 
• Dilatação: obtida pela rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso para 
aumentar o diâmetro de canais e orifícios naturais ou de trajetos fistulosos. 
• Serração: realizada por meio de serra, especialmente em cirurgias ortopédicas. 
O bisturi empregado é representado por um cabo universal ao qual se fixam 
lâminas com tamanhos e desenhos variáveis, dependendo de sua aplicabilida-
de, descartáveis após cada utilização. Os cabos podem ser classificados em n. 3 
e n. 4; o primeiro é receptor de lâminas, em geral, menores e destina-se a atos 
cirúrgicos delicados. O segundo apresenta um encaixe maior para a lâmina e 
destina-se a atos cirúrgicos gerais. Cada cabo ainda apresenta variedade em 
seu tamanho (3 L e 4 L), destinado a operar na profundidade. Em virtude do 
risco de acidentes, na maioria dos centros cirúrgicos utilizam-se bisturis total-
mente descartáveis, em que o cabo e a lâmina são fixos2• 
A tesoura apresenta variações quanto ao nível de sua extremidade (ponta 
romba ou fina, curva ou reta), efetua a secção dos tecidos por esmagamento 
e pode, ao mesmo tempo, realizar a diérese magistral e a divulsão, fato que ª 
torna mais utilizada do que o bisturi. Existem diversos modelos de tesouras 
(fris, Mayo,_ ~etzembaum, entre outras), que fornecem segurança ao cirurgião 
quando~ die~ese ~o~na-se necessária dentro de grandes cavidades. . e 
. , Na cirurgia mmimamente invasiva, as incisões são mínimas, e, mediant 
dierese, di~secção romba, secção cortante ou divulsão, são introduzidos catete-
percut_aneos t~ocateres para videocirurgia. Nesta modalidade cirúrgica, a 
dierese fm substitmda pelo acesso de invasa-o , . obJ'etivos de re-d · d mmima, com os 
uzu o ano tecidual, minimizar a resposta endócrina metabólica ao trauma, 
acelar a recuperação do · . , . 3 
paciente e garantir resultados mais estet1cos · 
11 Tempos cirúrgicos ti d ' pos e sutura, eletrocirurgia e laser 213 
Hernostasia 
É O conjunto de medidas adotadas pelo ciru · - . t . rgiao para prevemr, deter ou coi-
bir o extravasamen o sangumeo no período intraoperat, . -"d al · al ono, consequente ou nao 
à secção teci u ou viscer , de modo a manter 1 · - d 1 - impo O campo operatório e evi-
tar a formaçao e co eçoes sanguíneas e de coágul e . _ . d os que 1avoreçam a infecçao. A 
hemostasia po e ser natural ou espontânea, temporária ou d fi •t· . 
1 
emiva. 
Hemostasia natura ou espontânea é o fechamento tA d d . espon aneo e ezenas 
de pequenos vasos seccionados em uma incisão cirúrgica. 
~-emost~sia temporária pode ser cruenta, se for executada no campo ope-
ratono, ou mcruenta, se for distante dele. A hemostasia temporária diminui 
ou contém, temporariamente, o fluxo sanguíneo durante o ato cirúrgico. É 
realizada por pinçamento, garroteamento, tamponamento compressivo, ação 
farmacológica, parada circulatória com hipotermia ou oclusão endovascular. 
O pinçamento é um método cruento que utiliza pinças traumáticas (Kelly, 
Halsted e Rochester, entre outras) e que se transforma posteriormente em he-
mostasia definitiva por ligadura, cauterização ou angiotripsia. Na cirurgia en-
dovascular restauradora, realiza-se ahemostasia preventiva temporária pela 
utilização de pinças hemostáticas atraumáticas (Potts, Bulldog, Satinsky, Coo-
ley e DeBakey), que ocluem a luz do vaso sem lesar suas paredes1• 
O garroteamento é um método incruento que utiliza faixa de Smarch, man-
guito pneumático e outros materiais e equipamentos para o garroteamento de 
membros. É efetuada antes da secção dos tecidos, hemostasia preventiva, como 
acontece na maioria das cirurgias realizadas nas extremidades corpóreas, para 
diminuir o fluxo sanguíneo. A faixa de Smarch é uma estrutura elástica de 
borracha de largura variável, com espessura de O, 1 a 0,2 cm. Para a aplicação 
da faixa, eleva-se O membro para que o sangue venoso de estase esvazie e a 
faixa, previamente enrolada como serpentina, é passada em espiral ao redor 
do membro sob tensão moderada, desde a extremidade até a raiz do membro 
superior ou do membro inferior1• 
O torniquete é um dispositivo utilizado temporariamente no intraoper~tó-
rio, para formar um campo sem sangue ou para conservar o sangue do pacien-
te. O tipo pneumático tem um manguito acoplado a um tubo e. uma pêra de 
e t 1 
· át" tem um manguito conectado 
on ro e manual, ao passo que o tipo autom ico _ 
a uma fonte de gás atóxica e não inflamável que fornece e mantém a pressao. 
Nesse caso, a pressão pode ser mantida constante. _ 
O 
• al" d mediante colocaçao de gazes 
tamponamento compressivo é re 1za 0 e· ' · . d 't" do sangramento de forma ma-
irurgicas ou compressas posic10na as no si 10 . n I • . 1 · do por cerca de 5 minutos pode 
ua ou mstrumental. O procedimento rea iza . . . m 1h . • d hemostas1a defimt1va, quando ne-
e orar as condições locais, facihtan ° ª 
214 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação 
cessária Em sangramentos de difícil controle, como epistaxe ou sangram . . 
hepático, o tratamento compress~vo por ce~ca de 24 hor~s, em geral, é a solução 
de momento, uma vez que permite garantir a hemostas1a ou melhorar as con. 
<lições para tratamento definitivo3• 
A ação farmacológica é obtida por via sistêmica ou local. Na hemostasia 
por ação local, administram-se, por via parenteral ou aplicação tópica, subs-
tâncias químicas ou biológicas que diminuem o sangramento por vasoconstri-
ção no local da cirurgia. Esse tipo de hemostasia pode se tornar definitivo por 
mecanismos naturais do indivíduo ou por intervenção do cirurgião, como no 
caso da ligadura. No entanto, também pode ser temporária, pois ocorre vaso-
dilatação secundária, com possibilidade de hemorragia tardia 1• A hipotensão 
controlada é um exemplo de hemostasia por ação farmacológica sistêmica. 
Nas intervenções sobre fístulas arteriovenosas de difícil acesso e grande dé-
bito, pode ser utilizada a parada circulatória após a instalação de circulação 
extracorpórea, a fim de se evitar sangramento. Geralmente, esse procedimento 
é associado à hipotermia, para que essa manobra seja sustentada por mais tem-
po, sem danos ao paciente1• 
A oclusão endovascular é obtida pela introdução de um balão na luz da 
artéria para interromper o fluxo sanguíneo nas cirurgias vasculares. 
A hemostasia definitiva é quase sempre cruenta, interrompendo de modo 
definitivo a circulação do vaso. Ela pode ser do tipo ligadura, cauterização, 
sutura, obturação e tamponamento. 
Na ligadura utilizam-se fios cirúrgicos para amarrar os vasos. Outra alter-
nativa técnica consiste em pinçamento seguido da secção e ligadura. A oclusão 
de vasos de grosso e médio calibre é obtida de modo mais seguro com o em-
prego de fios e grampos3• 
A cauterização consiste na parada do sangramento de um vaso provocada 
pela formação de um coágulo na extremidade sangrante, resultado da apli-
cação de agentes físicos como calor, eletricidade ou substâncias químicas1• O 
equipamento elétrico de alta frequência efetua a hemostasia por coagulação 
das proteínas, sendo empregado apenas para vasos pequenos. O ultrasson~ e 
o microondas, pelo uso de canetas, produzem a coagulação dos tecidos e sao 
utilizados para hemostasia de vísceras parenquimatosas 1• 
Os equipamentos a laser também podem ser utilizados para realizar a coa-
ul - . ' . E fu 'fi s de g açao mtraoperatona. ssa nção é obtida por comprimentos espec1 co 
onda de luz laser, densidade de energia e velocidade de transferência de expo-
sição. O efeito de coagulação causa aglutinação e consolidação do colágeno na 
superfície dos tecidos. 
Al 1 su· gumas suturas eng obam vasos com finalidade hemostática, como as 
turas totais de anastomoses gastrintestinais e as suturas de lesões de grandes 
11 Tempos cirúrgicos, tipos de sutura, eletrocirurgia e laser 215 
vasos. No grampeamento, utilizam-se grampos metálicos, de aço inoxidável, 
'tâniO ou outro material absorvível, para fazer hemostasia definitiva. Esse tipo 
~e hernostasia é muito utilizado em cirurgias videolaparoscópicas. 
Na obturação, aplicam-se substâncias para ocluir a luz do vaso. Nos sangra-
rnentos ósseos, como os vasos não podem se contrair, pela inelasticidade do 
tecido, utilizam-se ceras nos espaços de tecido ósseo esponjoso para estancar 
0 sangramento. Tais ceras são compostas por uma mistura estéril de cera de 
abelha semissintética e de palmitato isopropílico. As esponjas de gelatina, co-
lágeno, celulose oxidada e hidrogéis de polietileno-glicol também podem ser 
utilizadas para combater a hemorragia difusa, e agem aderindo-se firmemente 
ao local, provocando obturação mecânica. Podem ser embebidas em substân-
cias hemostáticas que serão absorvidas1,4• 
No tamponamento, faz-se uma compressão da área sangrante com com-
pressa ou gaze. É utilizado em hemorragias venosas ou capilares de superfície, 
quando outros recursos foram inúteis. A compressão, se cruenta, é efetuada no 
campo operatório pelo pinçamento digital com polegar e indicador do vaso ou, 
se incruenta, é realizada por pressão do trajeto vascular contra uma superfície 
óssea sem prévia diérese1• 
Exérese 
A palavra vem do grego exaíresis, que significa retirada. É a cirurgia pro-
priamente dita. Nessa etapa, os tecidos já estão separados, a cavidade aberta, 
o funcionamento do órgão deverá ser alterado e o órgão deve ser extirpado. 
Representa o tempo mais elaborado da intervenção e exige maiores cuidados 
da equipe cirúrgica. 
Para a realização da exérese, utilizam-se instrumentos de preensão para 
prender vísceras e manipular tecidos (pinças de Adison, Nelson, Babcock e 
Collin, entre outras), instrumentos para apresentação, como os afastadores 
(Farabeuf, Gosset, válvula suprapúbica e outros), e de contenção, como clam-
pes intestinais, além de material de corte para remoção de tecidos. 
Dependendo da cirurgia, pode ser utilizada uma unidade criocirúrgica. Uma 
sonda criogênica que utiliza nitrogênio é empregada para destruir o tecido por con-
g~lamento, para alterar sua função ou remover o tecido indesejado. O líquido de 
nitrogênio, termostaticamente controlado, flui sob pressão, por meio de uma son-
da ª temperaturas que variam entre + 20°C e -60°C. Uma bola de tecido congelado 
forma-se gradualmente na ponta da sonda. A extensão da destruição é controlada 
aumentando-se ou diminuindo-se a temperatura das células ao redor da lesão5. 
Os endoscópios têm sido amplamente utilizados nas cirurgias ditas mini-
mamente invasivas. São instrumentos caracterizados por um tubo com fonte 
216 Enfermagem em Centro Cirúrgico e Recuperação 
ul e permite a visualização do interior das cavidad de luz e uma oc ar qu - . d .d es do 
. ntos geralmente sao mtro uz1 os a partir de orif' . corpo Esses mstrume 1c10
8 ·. 0 boca ânus, uretra, entre outros. No caso das ciru . naturais do corpo, com ' . . _ rg1as 
, . a-0 inseridos por pequenas mcisoes na pele. São utu· videolaparoscopicas, s , . , 1za. 
- de corpos estranhos, tumores, pohpos e calculos. dos para a remoçao 
Síntese 
É O tempo cirúrgico que consiste na aproximação das bordas dos tecidos 
seccionados ou ressecados. Na síntese dos planos, deve ser respeitada a hie-
rarquia tecidual, sua estratificação,fazendo-se a reconstituição pela síntese de 
tecidos idênticos entre si. As condições necessárias para uma boa síntese são: 
• Antissepsia local. 
• Vascularização perfeita das bordas da incisão. 
• Bordas nítidas. 
• Hemostasia perfeita, ou seja, ausência de hematomas ou outras coleções, 
pois o sucesso da síntese depende da hemostasia orgânica correta. 
• Coaptação sem compressão dos tecidos. 
• Ausência de corpos estranhos e tecidos necrosados. 
• Escolha de fios apropriados para cada tecido. 
• Execução da técnica correta. 
A síntese cirúrgica pode ser realizada por meio de sutura manual, com fios 
cirúrgicos, ou por sutura mecânica, com grampos metálicos. 
Na sutura manual os instrumentos utilizados são: porta-agulhas, pinças, 
agulhas e fios. 
O porta-agulha (Mayo Hegar, Mathieu) é um instrumento necessário paraª 
reconstrução das bordas dos tecidos, oferecendo melhor condução para a agulha. 
As pinças são importantes no cuidado relacionado às bordas teciduais, podendo 
ser traumáticas, quando possuem dentes, e atraumáticas, quando não os possuem. 
As agulhas são utilizadas com o objetivo de transfixar os tecidos, servindo de 
guia para os fios de sutura. Uma agulha cirúrgica divide-se em três partes: ponta, 
corpo e fundo. Quanto ao tipo, as agulhas podem ser classificadas em cilíndricas 
e cortantes. A geometria das agulhas cilíndricas possibilita o mínimo de trawna 
no momento de sua penetração no tecido ocorrendo melhor vedação entre o 
tecido e o fio. As agulhas t t " '. . . fib do tecido cor an es tem o obJetivo de seccionar as ras 
transpassado por elas p · d . 6 
, or meio e uma ou mais arestas cortantes3• • • 
Os ~os cirúrgicos são materiais derivados de substância natural ou sintétI· 
ca, flexivel, usados para · t •d ,. al té a sua 
. . umr eci os e mante-los em posição norm ª a 
total cicatrização. É importante salientar que o fio ideal deve manter a forÇ 
11 Tem · - · · pos c1rurg1cos, tipos de sutura, eletrocirurgia e laser 217 
tênsil por tempo suficiente, até que a cicatriz adquira sua própria resistência 
diante de estímulos mecânicos habituais, além de portar-se como material 
inerte, provocando mínima reação tecidual. 
Quanto à capacidade de absorção pelo organismo, a United States Phar-
macopoeia, European Pharmacopoeia e a Farmacopeia Brasileira classificam 
os fios de sutura em dois grandes grupos: fios absorvíveis e fios inabsorví-
veis7-9. 
Os fios absorvíveis podem ser de origem biológica ou sintética. O fio absor-
vível biológico, o categute, é obtido a partir da submucosa do intestino delgado 
de ovelhas ou da serosa de bovinos. Pode ser simples, de absorção mais rápida 
( em torno de 8 dias) ou pode ser cromado, com absorção mais lenta ( cerca de 
20 dias). Os categutes, geralmente, são utilizados em suturas gastrintestinais, 
ginecológicas e urológicas. 
Entre os fios absorvíveis sintéticos, tem-se o ácido poliglicólico, que é usado 
em suturas de músculos, fáscias e tecido celular subcutâneo; sua reabsorção 
por hidrólise ocorre por volta de 60 a 90 dias. O ácido poligaláctico é usado 
em cirurgias gastrintestinais, urológicas e ginecológicas, é absorvido por volta 
de 60 dias. Já o fio polidioxanona possui absorção lenta, com manutenção da 
força tênsil por um longo período, sendo utilizado nas suturas de fechamento 
de parede abdominal, tendões e cápsulas articulares. 
Os fios inabsorvíveis são resistentes à digestão enzimática em tecido animal 
vivo. Os fios de seda podem ser obtidos a partir do casulo do bicho da seda e 
apresentam facilidade de manuseio, resistência à tração e segurança na fixação 
do nó. Eles mantêm sua resistência tênsil máxima por um ano e, após esse perío-
do, sofrem um processo de biodegradação, sendo fagocitados após dois anos10• 
Os fios inabsorvíveis de algodão são de origem vegetal, compostos por 
fibras isoladas, penteadas, alinhadas e torcidas no sentido de formar um fio. 
Além desses, existem o fio de poliamida, que sofre uma taxa de biodegradação 
de 20% ao ano, podendo ser absorvido em 5 anos; e o poliéster, que é utilizado 
em estruturas que requerem grande resistência à tração, sendo usado em cirur-
gias ortopédicas e cardíacas. 
O fio de polipropileno é um dos mais inertes, com mínima reação tecidual 
alta resistência à tração; utilizado em cirurgias cardiovasculares, pode ser 
implantado mesmo na vigência de infecção cirúrgica. 
. O fio de aço inoxidável, com baixo teor de carbono, é considerado o mais 
Inerte. Apresenta excelente resistência, flexibilidade e tamanho uniforme, sen-
do utilizado em suturas do osso esterno, nas cirurgias cardiopulmonares10• 
A sutura mecânica com utilização de grampeadores aproxima eficiente-
mente as bordas da ferida de maneira segura e rápida, e com resposta inflama-
tória mínima3. , 
218 l 11lrn111aHOll1 Oll r Cn11l1 0 CinJrÇJ iCO n I l0r;rJfJr;r8ÇéYJ 
A utilização de fitas adesivas é um m~todo simples ~ara aproXÍmação 
feridas superificiais sem tensão. A fita mais empregada e a de poliuretan 
croporoso, combinado com o ade~ivo de poliaquilacrato (Micropore•). : : 
adesiva pode ser empregada na retirada precoce da sutura, na aproxima _ 
h d · - d d 3 çaode bordas em deiscências ou f ec amentos e mserçao e renos . 
o adesivo tópico é produzido a base de cianocrilato (Dermabond•), eficte _ 
te para O reparo de feridas pequenas, principalmente em crianças. É largame 0 _ 
te empregada no fechamento da pele das "incisões em picos" decorrentes :e 
cirurgias videolaparoscópicas. Tem aplicação rápida, desconforto mínimo, não 
demanda retirada de pontos, produz efeito estético3 e não é necessário fazer 
curativos. 
ELETROCIRURGIA 
O bisturi elétrico (Figura 11.1) é um equipamento que transforma a cor-
rente elétrica comum de baixa frequência, em torno de 60 Hz, em corrente 
elétrica de alta frequência ou radiofrequência (RF), acima de 100.000 Hz, de 
modo a obter os efeitos desejáveis sem os danos que a corrente elétrica co-
mum normalmente causa ao paciente, como excitação farádica nos nervos 
ou migração de íons no organismo". A corrente elétrica de RF passa pelos 
tecidos e percorre partes do corpo humano causando efeitos de dissecação, 
corte e coagulação. 
Figura 11 · 1 · Unidade de eletroclrurgla (bisturi elétrico - monopolar e bipolar) . Fonte: 1111ngein cedidt\ 
pelo Hospital Israelita Albert Einstein (I-IIAE).