CARCINOMA ESPINOCELULAR E CARCINOMA BASOCELULAR

Prévia do material em texto

1) CEC
a) definição
É derivado dos queratinócitos suprabasais (camada espinhosa). É também conhecido como
carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermóide. É a segunda neoplasia
cutânea mais comum, atrás apenas no CBC,
b) epidemiologia
Representa 15% das neoplasias malignas de pele. Apresenta uma incidência maior acima
dos 40 anos de idade, sendo duas vezes mais comum em homens (de pele clara).
c) fatores de risco
Principais fatores de risco: fotoexposição (radiação ultravioleta), exposição ao arsênico ou
hidrocarbonetos aromáticos, lesões precursoras (ceratose actínica, doença de Bowen,
eritroplasia de Queyrat, líquen escleroatrófico genital, cicatrizes de quemaduras-úlcera de
Marjolin, úlceras e fístulas crônicas), HPV 16 e 18 (mucosa genital), imunossupressão (é o
mais associado aos transplantados), genodermatoses, como albinismo ou xeroderma
pigmentoso (ambas associadas com um aumento da susceptibilidade da pele à radiação
UV). O tabagismo está associado com desenvolvimento de CEC da cavidade oral.
d) fisiopatologia (uva e uvb)
O carcinoma de células escamosas da pele é causado principalmente pela exposição à
radiação UV da luz solar, o que leva a danos generalizados ao DNA e cargas mutacionais
extremamente elevadas. Como se poderia imaginar, os pacientes com o raro transtorno
xeroderma pigmentoso, que interrompe o reparo de danos causados pela luz UV,
apresentam risco excepcionalmente elevado de desenvolver o carcinoma de células
escamosas. As mutações em TP53 são comuns, assim como mutações ativadoras de RAS
e mutações de perda de função em receptores Notch, que transmitem sinais que regulam a
diferenciação ordenada do epitélio escamoso normal.
e) quadro clínico
Manifesta-se clinicamente na pele como placa eritematosa ceratósica que, segundo o grau
de proliferação da camada córnea, pode evoluir para um corno cutâneo ( ); ou pode
apresentar-se como pápula ou nódulo com diversos graus de ulceração e infiltração
segundo o tempo de evolução ( ). O CEC localizado na mucosa apresenta-se como placa
de leucoplasia ou então como lesão infiltrativo-vegetante. O corno cutâneo pode representar
um CEC ou simplesmente uma hiperceratose colunar benigna (mais comum). As
localizações mais comuns são face, couro cabeludo, lábios, pavilhão auricular, dorso das
mãos e região genital.
Diferentemente do carcinoma basocelular, as metástases são mais comuns e acontecem
em 0,5-6% (especialmente em linfonodos regionais) dos casos e são mais frequentes em
lesões recorrentes e em lesões que invadem estruturas profundas ou nervos cutâneos. A
orelha tem a maior chance de recidiva (18%). A possibilidade de metástase aumenta
quando a lesão se localiza no lábio (12%) e sobre cicatrizes (até 40%)!!
O carcinoma verrucoso é uma forma do CEC de baixo grau de malignidade que
clinicamente se apresenta como uma tumoração exofítica verrucosa em várias regiões.
Recebe também os seguintes nomes:
Papilomatose florida (oral);
Condiloma acuminado gigante de Buschke-Lowenstein (anogenital);
Epitelioma cuniculatum (CEC localizado na região plantar).
f) diagnóstico
Biópsia. Diagnósticos diferenciais incluem doença de Bowen, queratoacantoma, queratose
actínica, tumores anexiais, melanoma amelanótico, carcinoma das células de Merkel e
granuloma piogênico.
Ao exame histopatológico, observa-se uma hiperplasia com ninhos de células epiteliais
atípicas, com aspecto da camada espinhosa e córnea, com vários níveis de ceratinização,
formando as pérolas córneas, invadindo a derme em graus variados. Admite-se que quanto
maior o grau de diferenciação, menor a tendência invasiva, e desse modo melhor o
prognóstico. Na classificação de Broders, no grau I, a maioria das células são bem
diferenciadas, enquanto que no grau IV predominam as células indiferenciadas ou
anaplásicas.
g) tratamento
O tratamento varia conforme a extensão e a localização da neoplasia, mas em geral
indica-se excisão cirúrgica com margens de 0,5 cm. Em casos de tumores de alto risco,
recidivados, com limites imprecisos ou em áreas nobres, é indicada a realização de cirurgia
micrográfica de Mohs, com avaliação intraoperatória da existência de lesão neoplásica
residual. Em caso de disseminação linfonodal, é indicada linfadenectomia e radioterapia
adjuvante. Em casos metastáticos, indica-se quimioterapia sistêmica.
Curetagem e eletrocauterização – indicada para lesões pequenas, bem diferenciadas e
relacionadas com ceratoses actínicas. É contra-indicada nas regiões periorbital,
periauricular, perilabial, genital e perianal.
Excisão cirúrgica convencional – todos os tumores bem definidos e não tratados
previamente, podem ser tratados por este método. A excisão é seguida de uma avaliação
histológica das margens da lesão removida.
Excisão cirúrgica com retalho ou enxerto – indicada para formas graves e avançadas,
quando há a necessidade de uma excisão mais ampla.
Cirurgia de Mohs – as indicações são semelhantes àquelas dos carcinomas basocelulares.
Estas incluem tumores neoplásicos recentes ou grandes, com pouca diferenciação
histológica ou margens mal definidas, e os que ocorrem em sítios anatômicos críticos, tais
como as pálpebras, ou em locais com taxas elevadas de recorrência pós-tratamento, como
o sulco nasolabial. Esta técnica é executada junto com a imediata avaliação da secção
congelada do tecido excisado, que determina os limites da cirurgia.
Criocirurgia – pode ser indicada para lesões pequenas e bem diferenciadas de origem
actínica, que são facilmente definidas clinicamente.
Radioterapia – a irradiação é indicada para lesões bem definidas, em pacientes com mais
de 50 anos de idade. As lesões do nariz e orelhas, quando houver dificuldade de realizar
cirurgia, podem ter indicação de radioterapia.
Em algumas situações graves, em tumores muito invasivos e destrutivos locais, pode haver
a necessidade de cirurgia desfigurante com amputação de pênis, vulva, pododáctilos, pés
ou pernas.
A presença de metástases ganglionares pode indicar a cirurgia para esvaziamento
ganglionar, algumas vezes associada com a quimioterapia sistêmica.
O prognóstico do CEC é bom para os casos recentes e adequadamente tratados e
reservado para os casos graves e avançados e diante de disseminação metastática.
h) prognóstico
O prognóstico geralmente é excelente para pacientes com doença de baixo risco, com
sobrevida em 5 anos de 98%.
Em geral, o prognóstico de pequenas lesões removidas de maneira precoce e adequada é
excelente. Metástases regionais e a distância em áreas expostas ao sol não são comuns,
mas ocorrem em particular nos tumores pouco diferenciados. Características dos tumores
mais agressivos incluem
https://www.dynamed.com/condition/cutaneous-squamous-cell-carcinoma#PROGNOSIS
● Diâmetro de > 2 cm
● Profundidade de invasão > 2 mm
● Invasão perineural
● Localização próxima à orelha ou na borda dos lábios
Cerca de um terço dos cânceres de língua ou mucosa apresenta metástase antes do
diagnóstico.
A doença em estágio avançado, que pode exigir uma cirurgia extensa, tem probabilidade
muito maior de se tornar metastática. Ela inicialmente se dissemina regionalmente para a
pele e linfonodos circundantes e, com o tempo, para os órgãos próximos. Quando os
cânceres localizam-se perto das orelhas, da borda dos lábios e em queimaduras, ou têm
invasão perineural, a probabilidade de ocorrer metástase é maior. A taxa de sobrevida em 5
anos para doença metastática é de 34%, apesar da terapia.
2) CBC
a) definição
Deriva das células não queratinizadas que originam a camada basal da epiderme. É o
menos agressivo dos tumores malignos da pele, apresentando raramente metástase. A
invasão local é o maior perigo, pela capacidade de invadir e destruir tecidos adjacentes,
inclusive ossos. É importante notar que o risco para desenvolver um novo CBC varia de
35-50%. Crescimento lento e localmente invasivo.
b) epidemiologia
É o câncer mais comum em humanos, corresponde a 75% de todos os tipos de câncer de
pele e 25% de todos os tipos de câncer diagnosticados nos EUA. É mais comum em idosose no sexo masculino. É raro no indivíduo negro.
c) fatores de risco
Os principais fatores de risco são: pele clara, olhos claros, cabelo ruivo, efélides, exposição
solar (atualmente muito discutido), especialmente durante a infância e do tipo intermitente,
causando queimadura; outros fatores: radiação terapêutica, exposição ao arsênico,
imunossupressão (transplantados), tabagismo (pequeno risco), nevo sebáceo de
Jadassohn. Pele tipo I e II de Fitzpatrick.
d) fisiopatologia (uva e uvb)
A característica molecular do carcinoma de células basais decorre de mutações funcionais
em PTCH1, um gene supressor de tumor que regula negativamente a sinalização
Hedgehog; portanto, os tumores exibem a ativação constitutiva dessa via de sinalização. A
ativação excessiva de Hedgehog, por sua vez, ativa uma série de genes (a jusante)
associados ao crescimento e à sobrevivência celular, além de outros fenótipos ligados à
transformação maligna. No carcinoma de células basais esporádico, as mutações em
PTCH1 apresentam sinais reveladores de dano ao DNA induzido pela radiação UV da luz
solar. O papel central do aumento da sinalização de Hedgehog no carcinoma de células
basais está ainda mais destacado pela síndrome de Gorlin, uma doença autossômica
dominante causada por defeitos hereditários em PTCH1 que está associada ao carcinoma
de células basais do tipo familiar.* A via Hedgehog é um importante regulador do
desenvolvimento embrionário e os pacientes com síndrome de Gorlin, muitas vezes,
também manifestam anomalias sutis de desenvolvimento. As mutações no TP53 causadas
por dano induzido pela luz UV também são comuns tanto em tumores familiares como nos
esporádicos.
Seu crescimento é dependente do estroma produzido pelos fibroblastos, e esta deve ser a
razão da em raramente metastatizar Sua natureza invasiva pode ser explicada, em parte,
pela produção de metaloproteinases e colagenases pelas células tumorais e do estroma.
Estas enzimas degradam o tecido dérmico e facilitam a invasão tumoral. As mutações do
p53 são induzidas pelas radiações UVB. Um outro gene supressor de tumor freqüentemente
alterado nos CBCs é o PTCH. A inflamação contribui para a patogênese do CBC . A
radiacão UV induz inflamação produzindo prostaglandinas , principalmente a COX-2 ,
estudos mostram que inibidores de COX-2 previnem o CBC e CEC em ratos.
e) quadro clínico
O CBC apresenta-se como pápula (ou nódulo), perolado e com telangiectasias. O
crescimento é progressivo, eventualmente podendo ulcerar. Localiza-se preferencialmente
nos dois terços superiores da face, com 30% das lesões localizando-se no nariz. Quando
atinge pálpebra, acomete mais o canto medial da pálpebra inferior. Não ocorre nas palmas,
plantas e mucosas.
As formas clínicas do CBC são:
● Nódulo-ulcerativo – mais comum –;
CLÍNICA: mais frequente / pápula rosada ou perolada / telangiectasias tortuosas. .
HISTOPATOLÓGICO: ilhas arredondadas de tumor na derme / paliçada periférica / estroma
mucinoso / fenda entre o tumor e o estroma.
● Plano-cicatricial;
● Esclerodermiforme;
CLÍNICA: é o mais agressivo dos CBCs /crescimento infiltrativo (em profundidade) e
irregular / tumor firme e indurado / aspecto de cicatriz / margens geralmente mal
delimitadas.
HISTOPATOLÓGICO: : ilhas pequenas e alongadas ou cordões de células tumorais, com
apenas uma a duas células de largura, entre feixes de colágeno esclerótico.
● Pigmentado;
● Superficial:
CLÍNICA: é o segundo tipo clínico mais freqüente (15% a 25%) / tronco e membros / placa
eritematodescamativa / diagnóstico diferencial com psoríase, eczema, doença de Bowen,
Paget extramamário ou ceratose actínica.
HISTOPATOLÓGICO: Presença de pequenos brotamentos celulares tumorais
estendendo-se da epiderme à derme papilar. Multifocal ? Disposição reticular com origem
em um único ponto que se ramifica em rede superficial de tumor.
● Basoescamoso ou metatípico (apresenta áreas com CBC e CEC).
CLÍNICA:. Padrão de invasão e metástases semelhante ao CEC.
HISTOPATOLÓGICO: áreas de diferenciação escamosa, variando de células ceratóticas a
pérolas córneas, padrão escamoso queratinizante atípico,
Pode ser classificado como de baixo ou alto risco, sendo que o subtipo de baixo risco é
caracterizado por uma lesão com bordas bem definidas, sem recorrência, em áreas sem
irradiação prévia, e que não preencha critérios para lesão de alto grau. As lesões de alto
risco preenchem critérios como: bordas mal delimitadas, lesões recorrentes, em pacientes
imunodeprimidos, em áreas previamente irradiadas, lesões maiores ou iguais a 20mm na
área L, ou maior ou igual a 10mm na área M do rosto, ou ainda na área H independente do
tamanho da lesão.
f) diagnóstico
Biópsia. Nesta avaliação, deve-se incluir informações como dados demográficos do
paciente, diâmetro clínico da lesão, fatores de risco, imunossupressão, radioterapia ou
transplante de algum órgão sólido, além de invasão do tumor na derme reticular e presença
de invasão perineural.
O diagnóstico propriamente dito é feito através de biópsia da pele, devendo ainda, quando
há suspeita de doença extensa com envolvimento ósseo, invasão perineural ou
envolvimento profundo de tecidos moles ou de difícil diagnóstico clínico, realizar exames de
imagem. A ressonância magnética é o exame de escolha.
À histologia, observam-se ilhas de células basaloides com paliçada periférica, em várias
disposições na derme e tecido subcutâneo, conforme o subtipo da neoplasia.
g) tratamento
O tratamento inclui diversas modalidades cirúrgicas e não cirúrgicas. A escolha vai
depender de fatores como risco de recorrência da lesão, características do paciente (ex.:
comorbidades, imunossupressão) e disponibilidade.
A exérese cirúrgica com 4-5mm de margem é normalmente a primeira escolha para as
lesões com baixo risco de recorrência (lesões primárias; < 10 mm em áreas não críticas da
face e pescoço; < 20 mm no tronco e extremidades, exceto área pré-tibial, mãos, pés,
unhas e tornozelos; histologia do tipo superficial ou nodular; e paciente imunocompetente).
Para lesões que apresentem maior repercussão estética e funcional ou maior risco de
recorrência (zona H da face), a cirurgia micrográfica de Mohs é uma técnica mais precisa,
com checagem das margens por microscopia durante o procedimento. Assim, ela permite
identificar e remover a lesão, ao mesmo tempo que preserva tecido saudável ao redor da
lesão. Nos pacientes que não são candidatos à cirurgia ou que optam por não fazê-la, as
opções incluem terapia tópica (imiquimode, 5-fluorouracil); terapia fotodinâmica; curetagem
e eletrodissecção (raspagem com cureta); criocirurgia; e radioterapia.
h) prognóstico
Para a maioria dos pacientes o prognóstico para CBC é excelente, variando em relação ao
tipo de tumor (clínico e histopatológico), da sua localização, tamanho e se é primário,
recidivado ou metastático. As lesões geralmente tem crescimento lento, e a doença
metastática é evento muito raro com estimativas variando de 0,0029 a 0,55%.
O prognóstico depende tanto do tipo de tumor como da terapêutica instituída, os fatores de
risco associados com recorrência e metástases incluem um diâmetro de tumor maior que 2
cm, posição em parte central do rosto ou orelhas, maior tempo de duração da lesão,
excisão incompleta, tipo histológico agressivo e envolvimento perineural ou perivascular. O
surgimento de metástases é fenômeno raro nos CBCs: estima-se que sua incidência esteja
entre 0,0028% e 0,5%. As lesões com metástases são, em geral, largas, ulceradas, muito
infiltrativas e recorrentes. O índice de cura para um CBC tratado com terapêutica adequada
é em torno de 90% ou mais. O período de latência entre a cirurgia e o surgimento da
recidiva pode variar de dois meses à dois anos e está ocorre, frequentemente, nos
primeiros seis meses. Quanto mais tardiamente um tumor recidivado for tratado, pior o
prognóstico. As causas que levam à recidiva da lesão podem ser várias, entre elas fatores
genéticos, manutenção de fatores agressivos predisponentes do meio ambiente, tipo
histológico e manejocirúrgico inadequado do tumor. A complexidade do CBC em termos de
diagnóstico, tratamento e adesão do paciente é conhecida. O fator emocional pode ser
destacado entre fatores importantes para o sucesso da terapia e adesão do paciente ao
tratamento. Desta forma a avaliação da qualidade de vida (QV) destes pacientes é
importante. Dentre os instrumentos pelo qual podemos avaliar este parâmetro destaca-se a
aplicação de questionários específicos como o dermatology life quality index (DLQI), pelo
qual se avalia sintomas e sentimentos, atividades diárias, lazer, trabalho e escola, relações
pessoais e de tratamento.