Demência Vascular (DV)

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Gustavo Moreno T19
Aula 08: Demência Vascular (DV):
-É um comprometimento neurocognitivo maior vascular 
-Associada em alguns casos a demência de Alzheimer, chamada de demência mista
-A maioria dos casos não é diagnosticada
-20 a 40% acima dos 80 anos
-Após um AVC, 15 a 30% dos pacientes podem desenvolver DV, nos primeiros 3 meses
-Há um aumento exponencial com a idade até os 95 anos
-É demência mais frequente no mundo oriental
-Pode haver envolvimento de grandes artérias ou de pequenas artérias
-Obs ⇒ > a idade > a chance de ter a demência vascular.
-20 a 30% com 55 anos ou mais que tiverem AVC agudo desenvolvem demência em 5 anos
-Idosos com episódios de hipotensão arterial (principalmente a hipotensão iatrogênica, mas pode ser por parada cardiorrespiratória ou choque) com alteração de artérias profundas podem desenvolver DV.
Fatores de risco:
Obs: etilismo é fator de risco para a doença vascular.
Critérios de diagnósticos:     obs:(não precisa decorar)
DV Provável:
⇒Demência definida por declínio cognitivo a partir de um funcionamento prévio superior ao atual com prejuízo da memória e de 2 ou mais domínios cognitivos, mais prejuízos nas atividades da vida diária não atribuível apenas à consequências físicas do AVE.
⇒Critérios de exclusão: transtornos da consciência, delirium, psicose, afasia grave ou prejuízo sensório-motor importante que impossibilitem a realização de exame neuropsicológico, doenças sistêmicas ou outras doenças cerebrais (DA) que possam ser responsáveis por déficits na cognição.
⇒DCV definida pela presença de sinais focais ao exame neurológico -com ou sem histórico de AVE-, e evidência de DCV em exame de neuroimagem (TC ou RM) incluindo infartos múltiplos de grandes vasos ou infarto único estrategicamente localizado (giro angular, tálamo, prosencéfalo basal, ou territórios de ACA ou ACP), bem como lacunas múltiplas em núcleos da base e substâncias branca ou lesões de substância branca periventricular extensas, ou combinações destas.
⇒Relação entre os 2 distúrbios: a) início da demência de 3 meses após AVE reconhecido; b) deterioração abrupta ou progressão flutuante, “em degraus”, dos déficit cognitivos.
DV Possível:
⇒Demência com sinais focais neurológicos: na ausência de exames de neuroimagem; na ausência de relação temporal clara entre o AVE e o quadro demencial; com início súbito e curso variável (platô melhora) havendo evidência de DCV.
DV Definida:
⇒Ausência de todos os critérios clínicos para DV provável, mais evidência histopatológica de DCV, ausência de EMN e placas neuríticas acima do esperado para a idade, ausência de outros transtornos clínicos que possam causar demência.
Fisiopatogenia:
1. Doença de pequenos vasos
2. Doença de grandes vasos
3. Hemorragia intracraniana
4. Hipoperfusão cerebral
Classificação:
1. Doença isquêmica de grandes vasos:
–Demência por múltiplos infartos corticais e subcorticais*
–Demência por infarto único estratégico* – hipocampo, tálamo, núcleo caudado, prosencéfalo e territórios da artéria cerebral anterior e posterior.
2. Doença isquêmica de pequenos vasos:
–Doença de Binswanger*, múltiplos infartos lacunares e na CADASIL.
–Responsáveis por 40% dos casos de DV
Pior prognóstico:
-Localização supratentorial, grande volume da lesão ou localização talâmico-cortical e grande número de infartos.
-Obs- lembrar que pode ocorrer por múltiplos traumas (traumas na cabeça – lutadores/MMA)
1. Demência por múltiplos vasos:
-Comprometimento cognitivo próximo a lesão focal – hemiplegia, hemiparesia (comprometimento cognitivo próximo a lesão focal, levando a hemiplegia, hemiparesia)
-Progressão em degraus
-Ateromatose de grandes artérias – média, carótidas, cerebrais anteriores e posteriores, silvianas
-História de HAS, angina…
-Disfagia, disartria, afasia, choro patológico
-Flutuação cognitivas, confusão noturna
-Labilidade emocional, irritabilidade, apatia, quadros psicóticos
-Alterações esfincterianas e de marcha às vezes precedem as alterações cognitivas.
-Quadro típico → paciente idoso que teve AVC, foi para o hospital e começou a ficar confuso.
2. Demência subcortical:
-Compromete pequenas artérias com infartos lacunares
-Início insidioso, lentificação motora, prejuízo da memória de caráter progressivo, alterações da fala e do comportamento
-Parkinsonismo, ataxia e incontinência urinária
-Risco de quedas
-Prejuízos na atenção e das funções executivas
-Não tem hemiplegia, e nem hemiparesia.
3. Doença de Binswanger:
-Marcada por infartos lacunares na substância branca**
-Mais de 95% são hipertensos (marcados por HAS / hipertensos de dificil controle)
-Comprometimento das artérias medulares longas
Obs - doença de pequenos vasos
-Flutuações de pressão arterial
-Abulia, incontinência e rigidez de membros.
4. Cadasil:
-Arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e leucoencefalopatia
-Demência vascular hereditária 
- (5/100.000)
-Doença de pequenos vasos
-Apresentação: AVC e AIT de repetição
-Outro sintoma comum: migrânea com aura (ocorre em até 40% dos pacientes)
-Relacionada a mutação no gene NOTCH3 (19p13)
5. Demência por infarto estratégico
-Lesão única, tipo pequeno infarto em localizações que resultam em comprometimento cognitivo maior que o esperado.
-Quadro abrupto, evolução em degraus
-Dependendo do local afetado pode haver diminuição de memória, disfasia, sintomas comportamentais, afasia, alexia, agrafia e desorientação espacial.
Diagnóstico Vascular:
-História clínica (Dificuldade motora, quadro abrupto…), exames de neuroimagem (TC / RM [melhor]), avaliação neuropsicológica (quando há duvidas)
-História clínica: fatores de risco, histórico de AVC, comprometimento motor, deterioração em degraus, quadro abrupto ou não.
Escala isquêmica de Hachinski:
-Escores acima de 7 sugerem uma etiologia vascular, enquanto escores menores que 4 não sustentam uma etiologia vascular.
Obs: (usa quando tem dúvida – principalmente em demências de pequeno vasos – dúvida entre vascular e alzheimer)
Diagnóstico diferencial:
-Doença de Alzheimer (agitação e alucinações em uma fase moderada) ** (sempre).
-Hidrocefalia de pressão normal (RM: alargamento dos ventrículos)
  (Triade: alteração da marcha, incontinência urinária e alteração cognitiva)
-Depressão associada a DCV (doenças cardio-vascular / depressão levando a alterações de memória )
-Vasculite cerebral (raro)
-Doença de parkinson (alterações motoras, mas com alucinações e cognitivas normalmente em fases mais tardia e não logo no início, logo na DV já é mais precoce)
-Distúrbio metabólico (hipotireoidismo → confusão mental // DM descompensado → quadro mais agudo)
-Insuficiência hepática (Etilismo)
Demência mista:
Coexistência de doença cerebrovascular e outra doença neurológica degenerativa 
Mais comum é com a DA.
	Obs: DM, HAS, obesidade, dislipidemia, síndrome metabólica leva a disfunção da barreira hematoencefálica levando aumento da oxidação, da insulina, dos mediadores inflamatórios e isso vai levar a deposição de proteína beta amiloide. Essa deposição vai levar a DA. Se o paciente teve
alteração da substância branca (por infarto, normalmente), levando a um comprometimento cognitivo vascular. 
Já quando o paciente possui os dois, é chamado de demência mista!!
Tratamento:
-Antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina – depressão e labilidade emocional
-(é o que mais dá efeito parkinsonianos)
-Neurolépticos – quetiapina**, clozapina, olanzapina** e risperidona**, nos quadros psicóticos. (lembrar que aumenta o risco de AVC!!)*
*Menor dose possível, aumenta os fatores de risco!!
Efeito colateral: aumento da glicemia e do colesterol
Obs – com o tempo retirar essas medicações e diminuindo a dose!
-Para pacientes com pré demenciais (pacientes com comprometimento cognitivo - com doença de pequenos vasos e alteração de memória, mas não tem comprometimento tão grande) → uso de antiplaquetários, anticoagulação, endarterectomia (para estenose de carótida)
-Controle de PA
-Atividade física (para melhor qualidade de vida)
-Dieta do mediterrâneo
-Controledo diabetes e dislipidemia não teve efetividade em estudos longitudinais.
-Uso dos anticolinesterásicos → galantamina (+ estudos / 1º opção) e donepezila (2º opção)
-Memantina – pode associar com o tempo e se o paciente continua piorando