Infecções odontogênicas

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Infecções odontogênicas 
Cirurgia Bucomaxilofacial – UFPE 
 
 
Larissa Albuquerque 
*As infecções odontogênicas podem variar de 
infecções bem localizadas e de baixa intensidade a 
infecções graves que se disseminam pelos espaços 
fasciais e atingem áreas distantes do foco original. 
Microbiologia 
*As infecções odontogênicas são causadas pelas 
bactérias da própria flora da cavidade bucal (placa 
bacteriana, presentes na mucosa e sulco gengival) 
que causam a cárie e doença periodontal em 
situações de normalidade. Quando essas bactérias 
conseguem acesso aos tecidos subjacentes mais 
profundos por meio da polpa necrótica ou de bolsas 
periodontais profundas, tornam-se mais patogênicas 
e causam as infecções odontogênicas. 
*As bactérias que causam essas infecções são 
principalmente os cocos aeróbios gram-positivos 
(65%), cocos anaeróbios gram-positivos (65%) e 
bastonetes anaeróbios gram-negativos (75%). A 
natureza das infecções é polimicrobiana, pois é 
possível identificar em média 5 espécies bacterianas. 
*Um fator importante a se levar em consideração é a 
tolerância ao oxigênio das bactérias: 
• Somente anaeróbias: 50% 
• Anaeróbias e aeróbias mistas: 44% 
• Aeróbia somente 
Edema, celulite e abscesso 
*As infecções odontogênicas podem passar por 4 
estágios: inoculação (edema), celulite (a infecção 
ultrapassa as barreiras ósseas corticais e se difunde 
para os tecidos adjacentes), abscesso e resolução. 
*O edema (inoculação) surge nos primeiros três 
primeiros dias, com consistência mole, dor leve e 
difusa, tamanho variável, cor normal, com progressão 
aumentada, sem secreção purulenta, predominância 
de bactérias aeróbias e de baixa gravidade. 
*A celulite surge entre o primeiro e o quinto dia, tem 
dor e bordas difusas, tamanho grande, coloração 
avermelhada, consistência endurecida, progressão 
aumentada, sem secreção, flora bacteriana mista e de 
gravidade alta. É um processo agudo e tem risco de 
sepse e de obstrução das vias aéreas. 
*O abscesso surge de 5 a 10 dias após o edema, tem 
dor e bordas localizadas, tamanho pequeno, centro 
de coloração brilhante, consistência do centro mole, 
progressão reduzida, secreção purulenta, flora 
bacteriana anaeróbia e de gravidade menor. 
Progressão 
*Após a inoculação dos tecidos profundos pelas 
bactérias, a infecção está ativa e se dissemina 
principalmente ao longo das linhas de menor 
resistência . A localização da infecção é determinada 
pela espessura da cortical óssea adjacente ao dente 
envolvido e a relação do local de perfuração do osso 
com as várias inserções musculares na maxila e 
mandíbula. 
*Ao chegar ao osso medular, a infecção se 
disseminará pelo ponto de menor resistência para 
conseguir perfurar a cortical óssea. Então, a 
perfuração será por vestibular quando o ápice do 
dente estiver mais próximo da vestibular e será por 
lingual ou palatina quando o ápice dental estiver mais 
próximo da cortical lingual ou palatina. 
*Na maxila, na maioria dos casos, o local de 
drenagem é a cortical óssea vestibular. A relação do 
ápice do dente com a inserção muscular determina se 
a drenagem ocorrerá em fundo de vestíbulo intra-oral 
ou externamente no espaço bucal. 
 
 
*Na mandíbula, as infecções dos incisivos, caninos e 
pré-molares resultam em abscessos vestibulares. Já 
infecções nos molares inferiores drenarão para a 
cortical lingual com mais frequência. 
Gravidade da infecção 
*Será determinada pela anamnese e exame físico. 
Deve-se observar a história clínica e evolução da 
infecção (quando iniciou, duração da infecção, tempo 
de evolução), se há presença de sinais sistêmicos da 
infecção (sinais vitais alterados, aspecto clínico 
alterado, febre, calafrio, sudorese, anorexia, 
desidratação, indisposição), estágio da infecção 
(auxilia no diagnóstico), história médica (se há alguma 
doença prévia que reduza a defesa do hospedeiro, 
doença metabólica não controlada, se há uso de 
drogas supressoras), fatores que influenciam a 
instalação e disseminação das infecções (quantidade 
e virulência das bactérias) e avaliar a gravidade da 
infecção (progressão rápida, dificuldade respiratória, 
dificuldade de deglutição, envolvimento dos espaços 
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fasciais, temperatura acima de 39º, trismo 
acentuado). 
Espaços fasciais primários 
*Maxilares: bucal, canino e infratemporal. 
*Mandibulares: bucal, submentoniano, submandibu-
lar e sublingual. 
Espaço bucal 
*Ocorre quando há perfuração da cortical vestibular 
pelas infecções dos molares superiores abaixo da 
inserção do bucinador, gerando a drenagem no fundo 
de vestíbulo intrabucal para o espaço bucal. 
 
Espaço canino 
*Localiza-se entre a parede anterior maxilar e o 
músculo elevador do lábio superior. Clinicamente, 
causa o aumento de volume flutuante do canto interno 
do olho. Ocorre quando a drenagem do canino ocorre 
para extrabucal. 
Espaço infratemporal 
*Raramente é infectado, mas quando ocorre é devido 
à infecção do terceiro molar superior. 
 
Espaço submentoniano 
*Na mandíbula, infecções originados nos incisivos, 
caninos e pré-molares geralmente drenam pela 
cortical óssea vestibular acima da inserção do 
músculo mentoniano, com drenagem vestibular. Caso 
a infecção se aprofunde pelo músculo, irá romper a 
cortical lingual, atingindo o espaço submentoniano, 
com drenagem extrabucal. 
 
Espaço sublingual 
*As infecções dos primeiros molares inferiores que 
rompem a cortical vestibular drenam para o fundo de 
vestíbulo (devido à inserção baixa do bucinador). Mas 
caso a infecção seja para lingual, se relacionará com 
o músculo miloioídeo que está inserido na linha 
oblíqua interna, ocorrendo a infecção no espaço 
sublingual. 
 
Espaço submandibular 
*Infecções dos segundos molares inferiores podem 
drenar para vestibular ou lingual. Caso drene para 
baixo do músculo miloioídeo irá atingir o espaço 
submandibular. Esse espaço também é atingido 
quando a infecção de terceiros molares verticalizados 
vai para lingual. 
 
Obs: quando os espaços submandibular, sublingual 
e submentoniano são atingidos bilateralmente em 
uma infecção, é chamado de angina de Ludwig. É 
uma celulite de evolução rápida que pode obstruir as 
vias aéreas e disseminar posteriormente para os 
espaços fasciais profundos do pescoço. 
 
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Espaços fasciais secundários 
*Não é comum, mas quando ocorre pode ter sequelas 
graves, pois pode comprimir, desviar ou obstruir 
completamente as vias aéreas, invadir estruturas 
vitais e permitir a extensão da infecção para o 
mediastino e suas estruturas vitais. Infecções no 
mediastino (mediastinite) podem causar a morte em 
20% dos casos. 
Espaço pterigomandibular 
*É atingido quando os terceiros molares inferiores 
estão horizontalizados e a infecção se localiza acima 
do músculo miloioídeo. Está localizado entre o 
músculo pterigóideo medial e a superfície medial do 
ramo ascendente. Geralmente, não há aumento de 
volume facial, porém o paciente apresenta trismo 
significativo. 
Espaço massetérico 
*Pode ser atingido quando as raízes dos terceiros 
molares inferiores estão em direção vestibular. 
 
Espaço temporal superficial (entre a fáscia 
temporal e o músculo temporal) e temporal profundo 
(entre o músculo temporal e o crânio) 
*Raramente são infectados. 
 
Espaço faríngeo lateral 
*A sua infecção causa trismo, aumento de volume 
lateral do pescoço, edema da parede faríngea lateral, 
dificuldade de deglutição, febre alta. A infecção é 
grave e pode progredir rapidamente. 
Espaço retrofaríngeo 
*Não fornece barreira para disseminação da infecção 
de um espaço faríngeo lateral para o outro, pois é 
formado de tecido conjuntivo frouxo e linfonodos. 
 
Espaço pré-vertebral 
*Raramente é envolvido em infecções odontogênicas. 
Tratamento 
*Tem a meta de obter suporte médico(proteção das 
vias aéreas e defesas comprometidas do 
hospedeiro), remoção da fonte de infecção, 
drenagem cirúrgica da infecção, antibioticoterapia e 
reavaliação quanto à resolução. 
*Caso seja possível, deve-se preservar o elemento 
dentário que causou a infecção (realizar tratamento 
endodôntico e periodontal). Quando não for possível, 
deve ser retirado o mais cedo possível, pois 
proporciona a remoção da causa, drenagem do pus e 
resíduos acumulados. 
*Pode ser necessário realizar incisão e drenagem 
cirúrgica para drenar a secreção purulenta e células 
necróticas. Isso reduz a tensão dos tecidos que 
estavam distendendo a região causando aumento de 
volume local e melhora o suprimento sanguíneo. 
*A técnica cirúrgica consiste em escolher o ponto de 
maior flutuação local (ponto mais superficial do 
abscesso). O local escolhido deve ser o mais inferior 
possível para a drenagem ser facilitada pela 
gravidade, deve se considerar também a questão 
estética. A incisão deve ser ampla o suficiente para a 
drenagem de todas as lojas do abscesso e deve haver 
uma incisão para casa espaço fascial envolvido. 
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Incisões para drenagem extra oral: A- temporal superficial ou 
profundo; B- submentoniano ou submandibular; C- 
submandibular, submassetérico; D- espaço faríngeo lateral ou 
porção superior do retrofaríngeo; E- espaço retrofaríngeo ou 
bainha carotídea. 
*Após a incisão, o tecido deve ser divulsionado, 
irrigado e, após a drenagem, colocar um dreno. 
Antibiótico empírico recomendado 
*Paciente ambulatorial: 
• Amoxicilina e clindamicina. 
• Alergia à penicilina: azitromicina, clindamicina, 
moxifloxacina (maiores de 18 anos). 
*Paciente internado: 
• Ampicilina + sulbactam, clindamicina, 
ampicilina + metronidazol. 
• Alergia à penicilina: clindamicina, ceftriaxona, 
moxifloxacina, vancomicina + metronidazol. 
Recomendação AHA 
*Uso oral: amoxicilina 2g. 
*Uso intravenoso: ampicilina 2g IM ou IV; cefazolina 
ou ceftriaxone 1g IM ou IV. 
*Alergia à penicilina ou ampicilina – uso oral: 
cefalexina 2g; azitromicina ou claritromicina 500mg; 
doxiciclina 100mg. 
*Alergia à penicilina ou ampicilina – uso 
intravenoso: cefazolin ou ceftriaxona 1g IM ou IV. 
Recomendação ESC 
*Dose profilática 1 hora antes do procedimento com 
amoxicilina ou ampicilina 2g. Em caso de alergia, 
clindamicina 600mg. 
Substituição de antibióticos 
*Deve ocorrer a troca em caso de alergia, reação 
tóxica, TC pós-operatória com cirurgia adequada, 
cirurgia repetida mal sucedida, mínimo de 48 horas de 
antibiótico IV, pelo menos 72 horas de antibiótico oral, 
relatório de cultura e sensibilidade indicando 
resistência ao antibiótico, diagnóstico de fascite 
necrosante. 
 
Insucesso no uso dos antibióticos 
*Ocorre quando a cirurgia é inadequada, a defesa do 
hospedeiro é deprimida, há corpo estranho, tumor, 
obstrução de drenagem anatômica e problemas com 
antibiótico.