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Autora: Profa. Débora Pedrolo Parisi Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão Órtese e Prótese em Fisioterapia Professora conteudista: Débora Pedrolo Parisi Graduada em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid), em 1998, com residência clínica na Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), em 1999. Mestre em Bioética pela Universidade São Camilo (USP), em 2007, e doutora em Patologia Experimental pela UNIP, em 2017. Docente da UNIP desde 2001 (professora adjunta) das disciplinas de Controle Motor e Neurociências, Fisioterapia Pediátrica, Fisioterapia Neurofuncional e Órtese e Prótese. Coordenadora do curso de pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional do Instituto Imparare desde 2016. © Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Universidade Paulista. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) P234o Parisi, Débora Pedrolo. Órtese e Prótese em Fisioterapia / Débora Pedrolo Parisi. – São Paulo: Editora Sol, 2022. 124 p., il. Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230. 1. Amputação. 2. Reabilitação. 3. Órtese. I. Título. CDU 616.711 U515.38 – 22 Prof. Dr. João Carlos Di Genio Reitor Profa. Sandra Miessa Reitora em Exercício Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez Vice-Reitora de Graduação Profa. Dra. Marina Ancona Lopez Soligo Vice-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Profa. Dra. Claudia Meucci Andreatini Vice-Reitora de Administração Prof. Dr. Paschoal Laercio Armonia Vice-Reitor de Extensão Prof. Fábio Romeu de Carvalho Vice-Reitor de Planejamento e Finanças Profa. Melânia Dalla Torre Vice-Reitora de Unidades do Interior Unip Interativa Profa. Elisabete Brihy Prof. Marcelo Vannini Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar Prof. Ivan Daliberto Frugoli Material Didático Comissão editorial: Profa. Dra. Christiane Mazur Doi Profa. Dra. Angélica L. Carlini Profa. Dra. Ronilda Ribeiro Apoio: Profa. Cláudia Regina Baptista Profa. Deise Alcantara Carreiro Projeto gráfico: Prof. Alexandre Ponzetto Revisão: Leonardo do Carmo Jaci Albuquerque Sumário Órtese e Prótese em Fisioterapia APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7 Unidade I 1 HISTÓRIA DAS AMPUTAÇÕES ........................................................................................................................9 1.1 Evolução das amputações ................................................................................................................ 10 1.2 Etiologia das amputações ................................................................................................................. 15 1.2.1 Amputação secundária a alterações vasculares (vasculopatias) ......................................... 16 1.2.2 Amputação secundária ao diabetes melito e à neuropatia vascular periférica ............ 18 1.2.3 Amputações de origem traumática ................................................................................................. 22 1.2.4 Amputações associadas a quadros tumorais............................................................................... 25 1.2.5 Amputação secundária a infecções ................................................................................................ 26 1.2.6 Anomalias congênitas e amputações ............................................................................................. 27 1.3 Condições gerais para a amputação e pós-amputação ....................................................... 27 2 CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES.......................... 28 2.1 Amputação pododáctilas e metatarsais ...................................................................................... 30 2.2 Desarticulação de Lisfranc ................................................................................................................ 31 2.3 Desarticulação naviculocuneiforme e transcuboide .............................................................. 31 2.4 Desarticulação de Chopart ............................................................................................................... 31 2.5 Amputação tipo Syme ........................................................................................................................ 32 2.6 Amputação de Pirogoff...................................................................................................................... 32 2.7 Amputação de Boyd ............................................................................................................................ 32 2.8 Amputação transtibial ........................................................................................................................ 33 2.9 Desarticulação de joelho ................................................................................................................... 34 2.10 Amputação transfemoral ................................................................................................................ 34 2.11 Desarticulação de quadril ............................................................................................................... 36 2.12 Hemipelvectomia ............................................................................................................................... 36 2.13 Hemicorporectomia .......................................................................................................................... 38 2.14 Desarticulação sacroilíaca .............................................................................................................. 38 3 FASES DA REABILITAÇÃO ............................................................................................................................. 38 3.1 Preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas) ............................................................................ 39 3.1.1 Miniexame do Estado Mental (Meem) ........................................................................................... 40 3.1.2 Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) .................................................................................... 41 3.2 Protetização imediata ........................................................................................................................ 42 3.3 Reabilitação pré-protetização ......................................................................................................... 42 3.3.1 Fase inicial do tratamento .................................................................................................................. 43 3.3.2 Complicações no pós-operatório de amputação ...................................................................... 44 4 ABORDAGEM DA EQUIPE DE REABILITAÇÃO NA FASE DE PRÉ-PROTETIZAÇÃO .................... 52 4.1 Avaliação funcional do paciente amputado ............................................................................. 52 4.2 Objetivos do tratamento fisioterapêutico: fase de pré-protetização ............................. 53 4.2.1 Auxiliar no processo de cicatrização e evitar aderência cicatricial .................................... 53 4.2.2 Praticar exercícios de dessensibilização para melhora do quadro de hiperestesia, hiperalgesia e sensação de membro fantasma ........................................................... 54 4.2.3 Modelar o coto e controlar o edema (preparo do membro residual) ................................54 4.2.4 Treinar mudanças de decúbito, transferências e marcha com dispositivos auxiliares ....................................................................................................................................... 57 4.2.5 Fortalecer os músculos e o condicionamento cardiopulmonar .......................................... 58 4.2.6 Treino de equilíbrio ................................................................................................................................ 59 4.2.7 Evitar contraturas musculares e manter o alongamento muscular .................................. 60 Unidade II 5 FASE DE PROTETIZAÇÃO ............................................................................................................................... 67 5.1 Escala de funcionalidade nível K (K level) .................................................................................. 68 5.2 Classificação dos tipos de próteses quanto a sua estrutura............................................... 71 5.3 Componentes protéticos ................................................................................................................... 73 5.3.1 Encaixes protéticos ................................................................................................................................ 73 5.3.2 Tipos de joelhos protéticos ................................................................................................................. 79 5.3.3 Tipos de pés protéticos ......................................................................................................................... 82 6 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA FASE PROTÉTICA ................................................................... 85 7 DEFINIÇÃO E ASPECTOS GERAIS DAS ÓRTESES .................................................................................. 87 7.1 Indicações, contraindicações e tipos de órteses segundo as doenças e os objetivos a serem alcançados ........................................................................................................ 89 7.2 Órteses para membros inferiores ................................................................................................... 90 7.2.1 Órteses para os pés ................................................................................................................................ 90 7.2.2 Órteses pré-marcha ............................................................................................................................... 94 7.2.3 Estabilizadores de pelve .....................................................................................................................100 7.3 Órteses para coluna vertebral .......................................................................................................101 7.3.1 Estabilizadores da coluna cervical .................................................................................................101 7.3.2 Órteses torácicas ...................................................................................................................................102 7.3.3 Órteses toracolombares ......................................................................................................................103 7.4 Órteses para membros superiores ...............................................................................................106 8 DISPOSITIVOS AUXILIARES DE MARCHA .............................................................................................108 7 APRESENTAÇÃO Caro aluno, bem-vindo à disciplina de Órtese e Prótese em Fisioterapia. Neste livro-texto teremos uma visão atual do universo das próteses e órteses, com conhecimentos específicos para reconhecer e compreender as indicações gerais e específicas de uma prótese ou órtese, segundo as necessidades de seu paciente. Outro objetivo será orientá-lo a conduzir uma abordagem fisioterapêutica específica, utilizando-se destes recursos que são fundamentais para diversos pacientes. Falaremos também o histórico das amputações das próteses, os aspectos gerais da cirurgia de amputação, indicações e prevalência segundo a etiologia e idade, as complicações mais comuns até os níveis de amputação. Em seguida, abordaremos o tratamento pré e pós-operatório do amputado até sua protetização e os tipos de próteses de acordo com os níveis de amputação. Outro tópico discutido, muito importante para os fisioterapeutas, será o uso e a indicação de órteses, os tipos de órteses segundo as doenças e os objetivos a serem alcançados. Estudaremos as principais órteses utilizadas (membros superiores, membros inferiores coluna cervical e tronco) para correção e prevenção de deformidades, compensações e posicionamento, imobilização, melhora e auxílio da função e sustentação. Por meio da leitura dos conteúdos e resolução consistente dos exercícios, esperamos que você não apenas compreenda a importância da abordagem do fisioterapeuta nos cuidados ao paciente amputado e do uso e indicação de cada tipo de órtese, mas tenha também amplo conhecimento em todos os processos da reabilitação. Bons estudos! INTRODUÇÃO Na primeira unidade deste livro-texto, estudaremos a evolução das amputações. Veremos aqui como esses procedimentos se desenvolveram ao longo do tempo. Seguindo por esse caminho, abordaremos as principais causas de amputação no Brasil e no mundo, a classificação dos níveis de amputação, o processo de reabilitação pré e pós-amputação, e o processo de reabilitação na fase de pré-protetização, a qual seria antes de o paciente receber a prótese. Na segunda unidade, abordaremos a fase de protetização em si, os tipos de próteses, das mais simples aos modelos mais atuais, os tipos de próteses utilizadas por atletas de alto rendimento e os mais convencionais. Outros pontos interessantes são os componentes que formam as próteses, as principais indicações para cada nível de amputação, e também o papel importantíssimo do fisioterapeuta durante todo esse processo. Por fim, abordaremos as principais órteses, suas indicações, finalidades e benefícios. Lembre-se de que, além do conteúdo proposto, é importante que você consulte a bibliografia complementar indicada. 9 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Unidade I 1 HISTÓRIA DAS AMPUTAÇÕES Neste tópico estudaremos a respeito da evolução das amputações. Você tem ideia de como eram realizadas as amputações antigamente? Quais instrumentos eram utilizados? Como evoluíram estes procedimentos? Sabemos que as amputações de membros são um dos recursos terapêuticos mais antigos da medicina. O termo amputação é utilizado para definir a retirada total ou parcial de um membro (por cirurgia ou por acidente), sendo este um método de tratamento para diversas doenças. A palavra amputação deriva do latim amputare, que significa cortar, podar, e foi usada, inicialmente, para descrever a remoção, com uma faca, de partes de membros. O membro artificial mais antigo conhecido era uma perna de cobre e madeira desenterrada em Capri, Itália, em 1858, que supostamente foi feita por volta de 300 a.C. Infelizmente, foi destruído durante um bombardeio de Londres na Segunda Guerra Mundial. Mãos artificiais feitas de ferro foram usadas pelos cavaleiros no século XV. A mão Alt-Ruppin, mostrada junto com outras mãos do século XV no Museu Stibbert, Florença, Itália, é um bom exemplo do trabalho daquela época (SMITH; MICHAEL; BOWKER, 2004). A figura a seguir ilustra uma cena de amputação antiga. Figura 1 – Representação do século XVII de uma cena de amputação Disponível em: https://cutt.ly/BShbmDe. Acesso em: 16 mar. 2022. 10 Unidade I As amputações ou remoções de membros, em diferentes níveis, têm sido realizadas desde os tempos antigos, seja como parte de um ritual de sacrifício, punição, ou como forma de tratamento de tecidos com graves lesões ou de causa tumoral. A amputação de um membro não representa apenas a perda física e/ou estética; ela também comprometemobilidade, autonomia, autoestima e a imagem corporal do indivíduo, podendo levar a perdas funcionais importantes. As amputações de membros inferiores correspondem a aproximadamente 85% do total, e causam um grande impacto socioeconômico, com perda da capacidade de trabalho, da socialização e da qualidade de vida do indivíduo. Além disso, podem evoluir com complicações tais como hematoma, infecções, necrose, contraturas, neuromas e dor fantasma, demonstrando ser um importante problema de saúde pública. Os principais fatores de risco relacionados às amputações são diabetes melito, hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia, idade avançada, insuficiência renal crônica, estados de hipercoagulabilidade sanguínea, entre outros. 1.1 Evolução das amputações Como dito anteriormente, as amputações de membros são uns dos procedimentos cirúrgicos mais antigos, e as técnicas e instrumentos cirúrgicos vêm sendo constantemente aprimorados. Registros históricos de amputações encontrados em manuscritos ou em artefatos arqueológicos mostram que essas cirurgias são realizadas pelo menos desde 43.000 a.C. Há vestígios de amputações em ruínas antigas do Egito, onde dedos protéticos primitivos foram localizados nos túmulos dos faraós. No período da Grécia e Roma antigas, há registros de casos de amputações representados em mosaicos. Para os antigos povos indígenas da região do Peru (600–300 a.C.), as amputações eram realizadas como forma de punição e castigo. Ladrões eram punidos, por exemplo, com a amputação de uma das mãos. Entre os séculos XVI e XVII, as amputações também eram realizadas em rituais com objetivos de cura, por motivos jurídicos ou razões estéticas. As cirurgias curativas ocorriam no sítio doente ou acima dele. Eram realizadas com grande velocidade e precisão, numa tentativa de diminuir o sangramento e a dor. Hipócrates (460–377 a.C.), considerado o pai da medicina científica, considerava a gangrena como a única indicação de amputação, e o corte era realizado no tecido necrótico, de modo a evitar a dor e a probabilidade de hemorragias; contudo, muitos pacientes acabavam morrendo exatamente devido a quadros hemorrágicos ou infecciosos. Com relação à cirurgia, Hipócrates descreveu o uso de ligaduras, mas essa técnica foi perdida durante a Idade das Trevas. Foi reintroduzido em 1529 por Ambroise Paré, um cirurgião militar francês. Como resultado, as amputações passaram a ser 11 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA empregadas cada vez mais como medida para salvar vidas, uma vez que a taxa de sobrevivência era muito maior quando as ligaduras eram usadas (SMITH; MICHAEL; BOWKER, 2004). Já no primeiro século, o enciclopedista romano Celsus descreveu a amputação de uma extremidade gangrenada. Ele explicitamente apontou que deve-se cortar as partes moles na borda entre o tecido saudável e o doente até chegar ao osso. Então deve-se puxar para trás as partes moles saudáveis do osso e separá-los, então o osso nesta posição se torna visível. Por fim, deve-se serrar o osso o mais próximo possível das partes moles saudáveis que ainda aderem ao osso. Como citado anteriormente, Paré introduziu uma etapa importante no desenvolvimento da técnica de amputação: a ligação de vasos. Isso possibilitou a redução da perda de sangue durante a amputação. Para realizar a homeostasia dos membros amputados, o cirurgião conseguiu conter os sangramentos conectando os vasos sanguíneos, por meio de pinças e fios, em vez de cauterizá-los, como se fazia anteriormente, e aplicar nele substâncias hemostáticas (como óleo quente). Ele era especialmente interessado na reabilitação do paciente pós-amputação, e desenvolveu e confeccionou dispositivos semelhantes às próteses atuais para os membros, preocupando-se com a escolha adequada do local da cirurgia, tendo em vista o uso futuro de próteses. Figura 2 – Ilustração do século XIX de um amputado de guerra Disponível em: https://cutt.ly/rShnfNA. Acesso em: 16 mar. 2022. 12 Unidade I Em 1674, o cirurgião francês Etienne J. Morel teria usado um torniquete na batalha de Besançon (guerra franco-holandesa), que melhoraria a recuperação de pacientes amputados; os torniquetes são dispositivos de contenção de hemorragias aplicados nos membros (inferiores e superiores), geralmente para conter lesões de extremidades exsanguinantes. Morel introduziu o uso do torniquete, o que deu outro impulso à cirurgia de amputação. Paré, em 1536, realizou o primeiro procedimento de desarticulação do cotovelo. Por sua vez, Sir James Syme relatou em 1843 seu procedimento para amputação no tornozelo (SMITH; MICHAEL; BOWKER, 2004). O uso de torniquetes mostrou-se efetivo na realização de hemostasia temporária e na redução de mortalidade por lesões de extremidades com risco mínimo de complicações relacionadas diretamente a seu uso em campo de batalha. Figura 3 – Uso do torniquete Disponível em: https://cutt.ly/EShnBNJ. Acesso em: 16 mar. 2022. Posteriormente, ocorreram avanços nas técnicas cirúrgicas que possibilitaram melhores resultados, como a já mencionada introdução do torniquete por Morel, em 1674, e a assepsia por Lord Lister, estudante e genro de Syme, em 1867. A introdução da técnica antisséptica por Lord Lister contribuiu muito para o sucesso geral da cirurgia de amputação, assim como o uso de clorofórmio e éter na mesma época. 13 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Figura 4 – Modelo de torniquete de Morel Disponível em: https://cutt.ly/EShQqwn. Acesso em: 16 mar. 2022. Outro grande marco na evolução dos tratamentos cirúrgicos foi o advento da anestesia geral, no século XX, e dos mecanismos de assepsia, os quais até então não existiam. O conceito de cineplastia para energizar próteses de membros superiores diretamente por contração muscular foi introduzido por Giuliano Vanghetti, em 1898, enquanto tentava melhorar a função de soldados italianos que tiveram suas mãos amputadas pelos abissínios. Um associado de Vanghetti, Antônio Ceci, realizou a primeira operação desse tipo em humanos em 1900. Na Alemanha, em 1916, Ferdinand Sauerbruch e Carel ten Horn desenvolveram o túnel muscular forrado de pele, e Guillermo Bosch Arana, na Argentina, realizou estudos clínicos desse procedimento na década de 1920 (SMITH; MICHAEL; BOWKER, 2004). Bier, por volta de 1900, em um esforço para tornar a extremidade distal do osso cortado capaz de suportar peso, recomendou um procedimento osteoplástico no qual a extremidade cortada era coberta com um retalho de osso cortical conectado por uma dobradiça periosteal. Este procedimento nunca se tornou difundido, mas, no final da década de 1940, Ertl deu um passo adiante e desenvolveu um procedimento para formar uma ponte óssea entre as extremidades cortadas da fíbula e da tíbia. Alguns anos depois, Mondry combinou a técnica da ponte óssea com a miodese, ou fixação dos músculos cortados uns aos outros sobre a extremidade distal do coto. Dederich, Weiss e outros adotaram e popularizaram esses procedimentos em algumas áreas (SMITH; MICHAEL; BOWKER, 2004). 14 Unidade I Figura 5 – Ilustração realizada pelo artista Charles Bell (1774–1842) de uma grande cirurgia de amputação Disponível em: https://cutt.ly/7ShQGkH. Acesso em: 16 mar. 2022. Figura 6 – Instrumentos de amputação usados nos séculos XVII e XVIII Disponível em: https://cutt.ly/pShWruL. Acesso em: 16 mar. 2022. 15 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA 1.2 Etiologia das amputações As possíveis causas que levam a uma amputação são as doenças infecciosas e parasitárias, doenças do aparelho circulatório, diabetes melito, neuropatias periféricas, doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, neoplasias, causas externas, doenças de pele e malformações congênitas. As amputações dos membros inferiores são mais frequentes, principalmente quando associadas ao envelhecimento populacional e a doenças crônicas, tais como o diabetes e as doenças vasculares. Entre os fatores etiológicos das amputações, as causas mais prováveis são:• vasculares; • neuropáticas; • traumáticas; • tumorais; • infecciosas; • congênitas (malformação congênita); • iatrogênicas. Aproximadamente 80% das amputações de membros inferiores são realizadas em pacientes adultos, com doença vascular periférica e/ou diabetes. As amputações por causas traumáticas prevalecem em acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo, sendo esta a segunda maior causa. Entre as amputações não eletivas, o trauma é responsável por cerca de 20% das amputações de membros inferiores, sendo 75% destas em indivíduos do sexo masculino. Indivíduos diabéticos têm risco 15 vezes maior de serem submetidos a amputações, o que é mais frequente na população diabética de baixo nível socioeconômico, com condições inadequadas de higiene e pouco acesso aos serviços de saúde; isto costuma ocorrer porque, quando procuram atendimento médico, as lesões geralmente estão em estágios avançados, requerendo tratamento cirúrgico, incluindo as amputações. Nos Estados Unidos, os pacientes diabéticos correspondem a cerca de 3% da população total, e mais de 50% deles são submetidos à amputação de membros inferiores. No Brasil, o Ministério da Saúde traçou o perfil da população quanto às doenças crônicas mais incidentes no país: 7,4% dos brasileiros têm diabetes, 24,5% têm hipertensão e 20,3% estão obesos. É o que aponta a pesquisa Vigitel 2019 – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. A pesquisa mostrou que, no período entre 2006 e 2019, a prevalência de diabetes passou de 5,5% para 7,4%, e a de hipertensão arterial subiu de 22,6% para 24,5% (BRASIL, 2020). 16 Unidade I Veja a seguir alguns dos aspectos decisivos para a escolha da amputação: • mecanismo de trauma; • tempo de isquemia e pesquisa de sinais de isquemia irreversível; • comorbidades com risco elevado de amputação secundária; • condições de recuperação funcional; • possibilidade e disponibilidade de reparo vascular; • grau de contaminação e risco de infecção; • estado hemodinâmico e cardiopulmonar que exigem salvamento da vida em detrimento do membro. Já entre os principais fatores de risco associados à amputação, podemos mencionar: • diabetes melito e doença vascular periférica; • neuropatia periférica e presença de ulcerações; • hipertensão arterial sistêmica; • tabagismo e alcoolismo; • dislipidemia; • idade avançada; • insuficiência renal crônica; • estados de hipercoagulabilidade sanguínea; • fatores genéticos. 1.2.1 Amputação secundária a alterações vasculares (vasculopatias) Como já dissemos, a maioria das amputações são causadas por doença vascular periférica: a arteriosclerose combinada ou não com diabetes, ou algum outro tipo de patologia vascular, por exemplo, a trombose venosa profunda (TVP). 17 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA As alterações vasculares podem ser de origem arterial, venosa ou linfática; e os principais fatores predisponentes são a hipertensão arterial sistêmica, o aumento da taxa de triglicérides, o tabagismo e a hipercolesterolemia, e apresentam maior incidência em idosos. As doenças arteriais obstrutivas periféricas levam ao estreitamento da luz das artérias dos membros inferiores; geralmente, estão associadas à doença aterosclerótica, e tendem a piorar com o envelhecimento do indivíduo, podendo levar à alteração funcional dos membros inferiores, maior risco para ulcerações e até mesmo amputações. Outra patologia que pode ser responsável pelo risco de amputações é a tromboangeíte obliterante, doença que afeta as artérias (de pequeno ou médio calibre), de caráter inflamatório; embora sua causa seja desconhecida, ela está diretamente relacionada ao tabagismo, sendo considerada uma doença trombótica. O principal tratamento dessa doença consiste na suspensão do tabagismo e o uso de medicamentos como vasodilatadores e anticoagulantes; mesmo com o tratamento, há elevado risco de amputação do membro afetado. Figura 7 – Tromboangeíte obliterante Disponível em: https://cutt.ly/1ShWJaN. Acesso em: 16 mar. 2022. Se o paciente que tem tromboangeíte obliterante não suspender o tabagismo, o risco de acometimento de mais artérias é aumentado, o que pode ocasionar amputações de um ou mais membros, tanto superior como inferior. 18 Unidade I Figura 8 – Amputação de dedos secundária a tromboangeíte obliterante Disponível em: https://cutt.ly/lShEgEg. Acesso em: 16 mar. 2022. 1.2.2 Amputação secundária ao diabetes melito e à neuropatia vascular periférica O envelhecimento da população e o estilo de vida, associados a dieta inadequada, sedentarismo, tabagismo e alcoolismo, são os fatores responsáveis por as doenças crônicas serem a principal causa de mortalidade no mundo. O diabetes melito tipo 2 está entre essas doenças crônicas que representam um grave problema de saúde pública, pela alta prevalência no mundo e maior entre os idosos, pela morbidade e por ser um dos principais fatores de risco cardiovascular e cerebrovascular. O diabetes melito destaca-se, no Brasil e no mundo, por sua importância enquanto problema de saúde pública. O impacto epidemiológico que produz é expresso nas crescentes taxas de morbidade e mortalidade e nas consequentes sequelas de incapacidade, como a perda da acuidade visual, 19 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA retinopatia diabética, insuficiência renal e as amputações de extremidades inferiores, associadas a neuropatia periférica. A neuropatia periférica pode levar à lesão/ulceração do membro inferior e encontra-se presente em cerca de 80% a 85% dos casos de diabetes melito crônico, podendo comprometer as fibras sensitivas, motoras e autonômicas. O acometimento das fibras sensitivas leva à perda gradual da sensibilidade à dor, percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção. O acometimento das fibras motoras causa atrofia e fraqueza muscular, hiporreflexia osteotendinosa, deformidades e alterações no modo de caminhar. O acometimento das fibras autonômicas diminui a sudorese nos pés, deixando-os secos e predispondo-os a rachaduras e fissuras, além de desencadear alterações arteriovenosas. Os pés são os primeiros a serem afetados e as alterações progridem geralmente de forma simétrica e de caráter ascendente, e posteriormente progridem em direção às pernas. A seguir, listaremos algumas características clínicas da neuropatia periférica: • pés frios; • claudicação intermitente; • dor em repouso; • ausência de pulsos poplíteos/femorais; • rubor e mudança na coloração da pele; • tempo de enchimento capilar prolongado; • diminuição da temperatura corporal; • diminuição ou ausência dos reflexos osteotendinosos; • secura da pele, diminuição ou ausência de sudorese, alterações tróficas da pele (pele descamativa, unhas quebradiças, diminuição de pelos); • diminuição da sensibilidade superficial (térmico-dolorosa e tátil) e profunda (proprioceptiva); • fraqueza e hipotrofia muscular; • feridas que não cicatrizam, infecções recorrentes e risco de necrose. 20 Unidade I Figura 9 – Úlcera plantar diabética Disponível em: https://cutt.ly/yShEPd6. Acesso em: 16 mar. 2022. Na presença de sinais clínicos característicos de pé diabético ou em pacientes com diabetes melito devemos realizar orientações preventivas, evitando, assim, o risco para futuras amputações. Figura 10 – Ferida em pé diabético Disponível em: https://cutt.ly/JShE9bp. Acesso em: 16 mar. 2022. 21 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Observação Pé diabético é o termo usado para nomear as diversas alterações e complicações que podem ocorrer, isoladamente ou em conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos pacientes diabéticos. As principais orientações ao paciente e aos cuidadores devem englobar: • Verificar os pés todos os dias (com auxílio de um espelho, observar entre os dedos) – se o paciente tiver diminuição da acuidade visual (por exemplo, retinopatia diabética), a inspeção dos pés deverá ser realizada pelo cuidador. • Lavar diariamente os pés, comágua morna e sabão, e enxugar bem entre os dedos. • Usar diariamente creme hidratante (de preferência indicado pelo médico dermatologista). • Usar calçados fechados e confortáveis, evitando áreas de pressão. • Controlar a glicemia e adotar dieta adequada (acompanhada pelo nutricionista). • Antes de calçar meias e sapatos, verificar se não há nada que possa pressionar e machucar os pés, e, de preferência, usar meias de cor clara para verificar se não há sangramento ou saída de secreções. • Não andar descalço. • Fazer exercícios para melhorar a circulação. • Compreender os fatores de risco para lesões. Saiba mais Para informações mais detalhadas a respeito das orientações ao paciente com diabetes, acesse: BRASIL. Manual do pé diabético: estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: https://cutt.ly/wSCHXVW. Acesso em: 24 mar. 2022. 22 Unidade I Mas você sabe o que deve ser avaliado em relação ao paciente diabético? A seguir sugiro uma lista de itens que devem ser verificados durante a avaliação física do paciente com neuropatia periférica associada ao diabetes: • Alterações dermatológicas (presença de ulcerações, bolhas, alterações tróficas da pele) • Alterações circulatórias (temperatura, coloração, pulso podálico) • Avaliação de sensibilidade superficial e profunda • Avaliação de reflexo calcâneo • Avaliação de força muscular • Avaliação de tônus muscular • Presença de deformidades nos pés • Avaliação funcional 1.2.3 Amputações de origem traumática As amputações de origem traumática acometem principalmente jovens do sexo masculino e estão bastante relacionadas com acidentes de trabalho (queimaduras severas, corrente elétrica, máquinas agrícolas), acidentes automobilísticos e atropelamentos. Em alguns países, devido ao conflito armado, à violência e às guerras, há um número elevado de amputações traumáticas. Você já deve ter ouvido falar que em Angola, Afeganistão, Camboja e outros países a presença de minas terrestres mata ou fere milhares de pessoas, podendo levar a amputações. Inclusive, tal situação acomete elevado número de crianças. O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão e pela possibilidade de implante do membro amputado. Importante frisar que o membro amputado deve ser preservado sempre que possível, visando ao reimplante. 23 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Figura 11 – Amputação de membro superior em soldado Disponível em: https://cutt.ly/0ShY4VL. Acesso em: 16 mar. 2022. Figura 12 – Amputação de membro inferior em criança afegã, causada por mina terrestre Disponível em: https://cutt.ly/uShOD1n. Acesso em: 16 mar. 2022. 24 Unidade I Muitas amputações de origem traumática relacionam-se a acidentes de trabalho – tais como descarga elétrica, amputações por avulsão – ou a acidentes domésticos, e impedem o planejamento cirúrgico adequado. Figura 13 – Amputação do pé por avulsão Disponível em: https://cutt.ly/iShO7EM. Acesso em: 16 mar. 2022. Figura 14 – Amputação parcial do pé causada por cortador de grama Disponível em: https://cutt.ly/gShAbOa. Acesso em: 16 mar. 2022. 25 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA 1.2.4 Amputações associadas a quadros tumorais Os tumores malignos primários do sistema musculoesquelético são raros e correspondem a 1% de todos os tipos de câncer, sendo que a cirurgia é o principal método de tratamento. Atualmente, em 80% dos casos é possível a preservação do membro. Há algumas décadas, o envolvimento de grandes vasos pelos tumores era indicação de amputação. Entretanto, com o avanço das técnicas de imagem e tratamento adjuvante, tornou-se possível usar técnicas de reconstrução vascular sem prejuízo na recidiva ou disseminação metastática da doença, o que aumenta a taxa de preservação do membro sem comprometer a sobrevida ou a recidiva da doença. Figura 15 – Caso de metástase óssea em paciente com tumor primário em próstata Disponível em: https://cutt.ly/4ShSwRI. Acesso em: 16 mar. 2022. 26 Unidade I Saiba mais Para complementar o conhecimento a respeito das amputações de causa tumoral, sugerimos a leitura do artigo a seguir: GARCIA FILHO, R. J. Tumores ósseos e sarcomas dos tecidos moles. Einstein, São Paulo, v. 6, supl. 1, p. S102-S119, 2008. Disponível em: https://cutt.ly/ZS4wLTu. Acesso em: 24 mar. 2022. 1.2.5 Amputação secundária a infecções As meningites bacterianas agudas caracterizam-se por ser um processo infeccioso que acomete as meninges e o espaço subaracnóideo, e são responsáveis por uma elevada taxa de morbimortalidade, principalmente na infância. A meningite meningocócica pode acarretar lesão cutânea e levar a necrose das extremidades ocasionando amputações. As infecções também podem ser secundárias a traumas ou processos vasculares. Figura 16 – Amputação dos quatro membros por meningite meningocócica Disponível em: https://cutt.ly/9ShFlP4. Acesso em: 16 mar. 2022. 27 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA 1.2.6 Anomalias congênitas e amputações A ausência ou malformação parcial ou total de um ou mais membros logo ao nascimento pode levar à necessidade de protetização. Algumas anomalias congênitas impossibilitam a protetização ou dificultam a função do membro residual, e malformações apendiculares são a maior causa de amputação em crianças. Figura 17 – Malformação congênita bilateral de membros inferiores Disponível em: https://cutt.ly/zShFPlF. Acesso em: 16 mar. 2022. Em alguns casos de malformação congênita, a amputação pode ser bem indicada, permitindo, assim, a protetização e o treino funcional da criança. Tais alterações podem estar associadas a fatores genéticos e ambientais, tais como a exposição a agentes químicos, uso de drogas (por exemplo, o medicamento talidomida), exposição à radiação, alterações cromossômicas, síndromes, entre outros. 1.3 Condições gerais para a amputação e pós-amputação Deve-se verificar a permeabilidade vascular no nível da amputação, a inspeção de tecidos lesados, o estado geral do coto, a presença de contraturas e aderências cicatriciais, e de contraturas articulares. Observe a seguir a terminologia geralmente utilizada pela equipe durante a avaliação do membro residual (coto) pós-amputação: 28 Unidade I • Mioplastia: fixação das extremidades dos músculos antagônicos e proteção do coto ósseo distal. • Miodese: reinserção dos músculos e tendões seccionados à extremidade óssea amputada (permite a contração do músculo). • Hemostasia: cauterização dos vasos sanguíneos. • Neurectomia: corte dos nervos, o coto nervoso deve ficar protegido pelos tecidos musculares (evitar neuroma doloroso). • Tecido ósseo: devem ficar arredondados, evitando o surgimento de espículas ósseas. • Suturas: não devem ter aderências ou tensões exageradas. • Posicionamento do coto: evitar retrações e encurtamentos musculares. A mioplastia corresponde à sutura da musculatura seccionada recobrindo as extremidades ósseas e ancorando os grupos flexores e extensores uns aos outros, como se fossem novas inserções. Essa manobra permite que os músculos trabalhem, garantindo ao paciente um melhor controle dos movimentos do coto, reduzindo o edema e acolchoando as extremidades ósseas. 2 CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE AMPUTAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES A determinação do nível para a amputação pode ser extremamente difícil de ser definida pela equipe médica, pois a necrose dos tecidos moles pode ser maior do que aparenta, apenas observando-se aspectos externos do membro. Nas crianças, deve-se tentar, sempre que possível, preservar as placas de crescimento, pois sua contribuição para o comprimento da extremidade ou do coto de amputação é muito importante, minimizando as desigualdades dos membros. Antes de iniciarmos a classificação dos níveis de amputação dos membros inferiores, faremos uma breve revisão da anatomia do membro inferior. O pé apresenta três segmentos funcionais: o antepé, formado pelas falanges e os ossos do metatarso; o mediopé, formadopelos ossos navicular, cuboide e cuneiformes; e o retropé, formado pelos ossos calcâneo e tálus. 29 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Distal Falanges Média Proximal Ossos metatarsais Tuberosidade do 5º osso metatarsal Cuboide Articulação transversa do tarso Seio do tarso Calcâneo Tróclea fibular "Corpo" Distal Média Falanges Cuneiformes Ossos sesamoides Tálus Vista inferior (plantar) Vista superior (dorsal) Proximal Lateral Medial Ossos metatarsais Medial Intermédio Lateral Navicular Articulação transversa do tarso Cabeça Processo posterior Tubérculo medial Tubérculo lateral Tuberosidade do navicular Articulações tarsometatarsais Distal Corpo Base Medial Distal Distal Navicular Cabeça Colo Tróclea longo do háluxProcesso posterior Tálus Cuneiformes Tubérculo medial Tubérculo lateral Base Cabeça Base Cabeça Corpo Base Cabeça Corpo Base Tuberosidade do 5º osso metatarsal Cuboide Sulco do tendão do músculo fibular longo Tuberosidade do cuboide Calcâneo Tróclea fibular Sulco do tendão do músculo flexor longo do hálux Sustentáculo do tálus Processo lateral Processo medial Tuberosidade do calcâneo Sulco do tendão do músculo flexor Tuberosidade do navicular Articulações tarsometatarsais Base Corpo Cabeça Base Figura 18 – Anatomia do pé Fonte: NETTER (2019, p. 627). 30 Unidade I 2.1 Amputação pododáctilas e metatarsais Amputação parcial dos dedos: retirada de qualquer parte de um ou mais dedos do pé. Figura 19 – Amputação parcial do primeiro e do quinto dedos do pé Disponível em: https://cutt.ly/HShGBNO. Acesso em: 16 mar. 2022. Desarticulação dos dedos: desarticulação da articulação metatarsofalangiana. Transmetatarsal: amputação através da diáfise dos ossos metatarsais. Observação Geralmente as amputações de dedos são causadas por problemas vasculares ou estéticos (associado a necrose tecidual), e levam a problemas funcionais ou estéticos (a depender do dedo amputado) de menor intensidade. Desarticulação interfalangiana: geralmente não alteram o equilíbrio ou deambulação do indivíduo. Geralmente tenta-se preservar a base da falange proximal, pois nela se encontra a inserção dos tendões extensor e flexor curto dos dedos. Desarticulação metatarsofalangiana: ocorre entre a falange proximal e o metatarso. Principais causas são alterações vascular ou traumática. Se a amputação for do segundo ou terceiro podálico, pode causar deformidade do hálux em valgo (alteração na fase de impulso da marcha), e pode levar a úlceras plantares por ter maior descarga de peso na área. Quando a amputação é do hálux, ela não inviabiliza um padrão de marcha, porém ocasiona perda da impulsão da marcha (percebe-se ao andar rápido ou correr). 31 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Amputação transmetatarsiana: é realizada a secção óssea do primeiro ao quinto metatarso, geralmente causada por alterações vasculares e traumáticas; pode ser total ou parcial; a maior descarga ocorre de forma distal, e prejudica a marcha e o equilíbrio, principalmente na fase de desprendimento do pé. 2.2 Desarticulação de Lisfranc Desarticulação de metatarsos com o osso cuboide e cuneiforme (antepé com o mediopé), causada principalmente por alteração vascular ou traumática. Geralmente acarreta deformidades em flexão plantar, dificultando a protetização, uma vez que a perda da inserção dos tendões dos músculos dorsiflexores do tornozelo pode ocasionar deformidade em equino do tornozelo. 2.3 Desarticulação naviculocuneiforme e transcuboide Não é muito descrita; encontra-se entre os níveis de Lisfranc e Chopart. Ocorre a manutenção do osso navicular e secção parcial do osso cuboide ao nível da articulação naviculocuneiforme. 2.4 Desarticulação de Chopart É a desarticulação entre os ossos navicular e cuboide com o tálus e o calcâneo (mediopé com o retropé). Sua principal causa é a alteração de origem vascular; apresenta difícil protetização, devido ao curto braço de alavanca, e o pé pode evoluir para a posição de equino. O cirurgião pode tentar rebater o tendão do calcâneo para evitar o equinismo (flexão plantar). A figura a seguir representa o local da desarticulação de Lisfranc (linha vermelha) e de Chopart (linha verde). Figura 20 – Linhas representativas dos locais da desarticulação de Lisfranc (vermelha) e de Chopart (verde) Disponível em: https://cutt.ly/qShHNwA. Acesso em: 16 mar. 2022. 32 Unidade I 2.5 Amputação tipo Syme É a desarticulação do tornozelo, e pode-se incluir a remoção dos maléolos e retalhos distais da tíbia/ fíbula. Permite descarga de peso total no coto distal, com a colocação de um pé protético, faz-se a secção óssea abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular. Permite a protetização precoce, porém é mais difícil de cicatrizar e protetizar. Atualmente, prefere-se a amputação transtibial. 2.6 Amputação de Pirogoff É uma técnica similar à amputação de Syme, porém é feita uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo, diminuindo o espaço entre o coto e o solo. Trata-se de uma técnica mais difícil e demorada. Realizada a artrodese entre a tíbia e o calcâneo, o osso calcâneo é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotação superior a 90° até ocorrer um encontro entre as superfícies do calcâneo e da tíbia. Figura 21 – Amputação pela técnica de Pirogoff (artrodese entre a tíbia e o calcâneo) Disponível em: https://cutt.ly/fShJnD5. Acesso em: 16 mar. 2022. 2.7 Amputação de Boyd Similar à amputação de Pirogoff, porém é feita a artrodese do calcâneo com a superfície distal tíbiofibular. A osteotomia realizada no calcâneo é horizontal, e sua fixação com a tíbia/fíbula é realizada após um pequeno deslocamento anterior. 33 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA 2.8 Amputação transtibial Secciona-se a fíbula e a tíbia, sendo mantida a articulação do joelho, importante para deambulação. Independentemente do nível da amputação, a descarga de peso será realizada no tendão patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia, e no coto (parte medial, lateral e posterior); é contraindicada a descarga de peso distal devido à transecção óssea e os tecidos moles. Considera-se que o coto ideal deva ter em torno de 9-10 cm de comprimento abaixo da tuberosidade da tíbia. A fíbula é sempre seccionada 1,5-2 cm mais curta do que a tíbia. Em casos de pacientes com flexo residual de joelho, há a possibilidade de realizar a desarticulação do joelho. Pode ocorrer a amputação transtibial no terço proximal, médio e distal. Se for no terço distal, o coto será muito longo, e no terço proximal o coto será muito curto, de modo que ambos os níveis podem dificultar a protetização. Figura 22 – Amputação transtibial em terço médio Disponível em: https://cutt.ly/kShK8KX. Acesso em: 16 mar. 2022. As amputações transtibiais tendem à deformidade em flexão do joelho (principalmente nos cotos curtos); a fíbula deve ser seccionada 1-1,5 cm acima da tíbia, sem saliências ósseas (espículas ósseas). Os músculos agonistas e antagonistas são fixados para a formação do coxim (mioplastia), e os músculos são reinseridos ao osso (miodese). 34 Unidade I As amputações transtibiais apresentam algumas vantagens: ocorre a manutenção da articulação do joelho; o paciente apresenta menor gasto energético durante a marcha; há maior facilidade para colocação e retirada da prótese; e a marcha ocorre de forma mais simétrica, quando comparada com uma amputação transfemoral. 2.9 Desarticulação de joelho Não é mantida a articulação do joelho, e a coxa permanece íntegra. Por não ter a articulação do joelho, durante o processo de protetização será necessária uma prótese com componente de joelho protético, diferente das amputações transtibiais, nas quais é mantida a articulação do joelho. Nesse tipo de amputação, a patela pode ou não ser removida. As desarticulações de joelho são mais indicadas em casos de anomalias genéticas ou de amputação traumática;geralmente preconiza-se a preservação da patela (para ter maior apoio da prótese). Suas vantagens incluem uma boa alavanca de movimento, sem desequilíbrios musculares, o que, portanto, diminui o risco de deformidades do joelho (pode haver leve encurtamento em flexão do quadril). Figura 23 – Desarticulação de joelho Disponível em: https://cutt.ly/zShLlki. Acesso em: 16 mar. 2022. A desarticulação de joelho permite a descarga do peso distalmente e apresenta melhor suspensão protética, além da facilidade de colocação e remoção da prótese. 2.10 Amputação transfemoral As amputações transfemorais podem ser realizadas no terço proximal, médio ou distal do fêmur. As principais causas destas amputações são decorrentes de alteração vascular, traumática ou neoplásica. Torna-se necessário que o cirurgião realize tanto a mioplastia como a miodese. 35 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA No geral, o coto tende à deformidade em flexão e abdução do quadril, sendo que quanto menor o coto, maior a tendência à deformidade, devido ao desequilíbrio muscular (músculo glúteo médio fica íntegro e os adutores são seccionados). O encurtamento dos músculos flexores de quadril se deve, principalmente, à manutenção da posição sentada por longos períodos. Figura 24 – Amputação transfemoral bilateral em terço médio Disponível em: https://cutt.ly/lShLDav. Acesso em: 16 mar. 2022. Fêmur Músculo Fêmur Tíbia Fíbula Figura 25 – Amputação transfemoral Disponível em: https://cutt.ly/nShL9NG. Acesso em: 16 mar. 2022. 36 Unidade I Nas amputações transfemorais, a descarga de peso não é feita na região distal, mas sim em apoio isquiático e nas laterais do coto; quanto maior o coto, melhor será a fixação da prótese. Durante a marcha, estima-se que o indivíduo com amputação transfemoral apresente um gasto energético 65% maior se comparado à marcha de pessoas não amputadas. Além disso, o coto deve fornecer um braço de alavanca tão longo quanto possível para o controle da prótese durante a marcha. Observação A amputação transtibial traz uma série de vantagens em relação às amputações mais proximais (desarticulação de joelho ou transfemoral), uma vez que a manutenção da articulação do joelho permite menor gasto energético durante a marcha e maior facilidade para a colocação/remoção da prótese, além de permitir uma marcha mais próxima ao fisiológico. 2.11 Desarticulação de quadril Trata-se da amputação a partir da articulação do quadril, mantendo a pelve intacta. Pode-se ou não manter o colo femoral. Em alguns casos é retirado todo o membro inferior incluindo a cabeça femoral, mais indicada para processos traumáticos e neoplásicos. Nesse tipo de amputação, o paciente não apresenta coto ósseo, apenas cobertura do músculo glúteo máximo e descarga de peso na tuberosidade isquiática. A protetização é mais difícil, devido a aspectos importantes, como a ausência de um braço de alavanca e o gasto energético maior durante a marcha – geralmente, a marcha será menos funcional. O mesmo pode ser considerado nos casos de hemipelvectomia e desarticulação sacroilíaca. 2.12 Hemipelvectomia Realiza-se a retirada total de uma hemipelve, e o paciente não apresenta membro residual. A hemipelvectomia ocorre principalmente em casos neoplásicos e traumáticos. 37 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Figura 26 – Membro inferior direito com quadro de gangrena no pré-operatório Disponível em: https://cutt.ly/WShZsyx. Acesso em: 16 mar. 2022. Figura 27 – Operação de hemipelvectomia, em que paciente evoluiu a óbito Disponível em: https://cutt.ly/DShZxjh. Acesso em: 16 mar. 2022. 38 Unidade I 2.13 Hemicorporectomia Realiza-se a retirada do hemicorpo; neste caso, as chances de sobrevivência do paciente são menores. Geralmente é resultado de eventos traumáticos, e o paciente pode apresentar outras lesões associadas, como perfuração pulmonar ou traumatismo cranioencefálico (TCE). 2.14 Desarticulação sacroilíaca É retirada a metade da pelve, geralmente por neoplasia óssea com metástase ou traumática, e a descarga de peso ocorre no ísquio contralateral e na região torácica. 3 FASES DA REABILITAÇÃO Uma das maiores preocupações de um paciente amputado gira em torno da possibilidade de ser ou não protetizado. Infelizmente não são todos os pacientes que poderão receber a prótese, porém todo tratamento de reabilitação deve ser traçado com vistas à protetização. Vejamos um caso clínico. Exemplo de aplicação O fisioterapeuta vai atender a um paciente de 85 anos de idade, com quadro crônico de diabetes melito (há 30 anos), hipertensão arterial sistêmica e quadro de arritmia cardíaca. O paciente foi submetido à amputação transfemoral do terço proximal da perna direita. Apresenta retinopatia diabética bilateral, com perda de 70% da acuidade visual. Devido à neuropatia periférica, apresenta diminuição da sensibilidade profunda no pé esquerdo. Quais fatores podem influenciar de maneira negativa a protetização deste paciente? Neste caso vários fatores podem impedir a protetização deste paciente, incluindo a perda de acuidade visual, a cardiopatia e a perda sensorial. Não é possível afirmarmos que o paciente não venha a ser protetizado, mas, sim, que o processo será mais difícil e com menores chances de sucesso. A seguir, estudaremos as fases que compreendem o processo de reabilitação pré e pós-amputação: • preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas); • protetização imediata; • reabilitação pré-protetização; • fase de protetização; • adaptação à prótese e independência funcional. 39 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA 3.1 Preparo pré-cirúrgico (amputações eletivas) Em alguns casos de cirurgias eletivas de amputação, pode-se iniciar o processo de reabilitação antes da amputação; para isso, é possível realizar uma avaliação inicial do paciente, verificando fatores que podem influenciar de maneira positiva ou negativa sua recuperação pós-amputação. A equipe deve avaliar as condições cardiopulmonares do paciente e, em muitos casos, já iniciar um programa de condicionamento pré-amputação. Pode-se realizar uma avaliação prévia das condições musculoesqueléticas do membro contralateral ao que será amputado, incluindo a amplitude de movimento, força muscular, equilíbrio postural, alterações sensoriais etc. A equipe também deveria avaliar as condições sociais e econômicas do paciente, a acuidade visual, fatores psíquicos e emocionais, de modo que é necessária uma equipe multidisciplinar, que, além de avaliá-lo, ofereça o suporte necessário ao paciente e seus familiares. Outros fatores que devem ser avaliados são as funções cognitivas do paciente; para isso, pode-se aplicar testes de rastreio de declínio cognitivo, uma vez que estes pacientes precisarão ter um bom entendimento a respeito do processo de protetização, como a colocação e a retirada da prótese. Ainda, deve-se realizar a triagem cognitiva antes de estabelecer metas de reabilitação, para avaliar a capacidade e adequação do paciente à tecnologia protética apropriada. Os testes de rastreio mais comumente utilizados são o Miniexame do Estado Mental (Meem) e a Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA). O Meem avalia vários domínios de função cognitiva (orientação espacial, temporal, memória imediata e de evocação, cálculo, linguagem, compreensão); não é um teste de diagnóstico, mas, por ser rápido e de fácil aplicação, pode ser útil para o rastreio de possíveis quadros de declínio cognitivo. O MoCA também é um teste de triagem breve que avalia funções cognitivas (função executiva, habilidade visuoespacial, nomeação, memória, raciocínio abstrato, orientação); ele apresenta alta sensibilidade para rastreio de declínios cognitivos, incluindo quadros demenciais. Devemos lembrar que grande parte das amputações decorre de complicações vasculares associadas ao diabetes e à hipertensão arterial, e estas são um importante fator de risco para doenças cerebrovasculares e de quadros demenciais. Os declínios das funções cognitivas também estãodiretamente relacionados à diminuição geral do uso de dispositivos protéticos, redução da mobilidade, perda de independência e aumento da incidência de quedas. A seguir são apresentados os testes do Meem e de MoCA; vale lembrar que o tempo de aplicação de cada um é cerca de 20 minutos. 40 Unidade I 3.1.1 Miniexame do Estado Mental (Meem) Figura 28 – Ficha do Miniexame do Estado Mental Adaptada de: Folstein, Folstein e Mchugh (1975). 41 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA 3.1.2 Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) Figura 29 – Ficha da Avaliação Cognitiva de Montreal Disponível em: https://cutt.ly/HJgT74j. Acesso em: 27 abr. 2022. 42 Unidade I 3.2 Protetização imediata A prótese imediata é adaptada ao coto de amputação imediatamente após a cirurgia, ainda no centro cirúrgico, e ela têm características de uma prótese normal. Vários benefícios são alcançados com a protetização imediata, porém, nem todos os pacientes têm indicação para esse tipo de protetização, e caberá ao cirurgião verificar a possibilidade de realizá-la. Como a prótese imediata é colocada ainda no centro cirúrgico, o encaixe (soquete) é moldado com gesso; já os outros componentes podem ser os que serão utilizados na prótese definitiva. Geralmente, ela é indicada a pacientes jovens e amputações transtibiais, e em cirurgias programadas. Observe, na lista a seguir, os benefícios da protetização imediata, quando bem indicada: • controlar o edema; • auxiliar na forma do coto (em cone); • desenvolver estabilidade muscular; • evitar perda de massa muscular (trofismo muscular); • reduzir quadros álgicos e sensação de membro fantasma; • auxiliar nas transferências; • propiciar descarga de peso parcial e de forma precoce; • viabilizar a deambulação precoce; • potencializar a independência funcional; • diminuir o tempo de internação; • promover boas condições emocionais e psicológicas. 3.3 Reabilitação pré-protetização Observe a seguir algumas condições clínicas que devem ser consideradas antes de iniciarmos a fase de pré-protetização: • avaliação e liberação cardiológica; • avaliação da presença de comorbidades: 43 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA — hipertensão arterial sistêmica; — diabetes melito; — déficit visual; — déficit sensorial; — sequelas neurológicas associadas, como acidente vascular cerebral (AVC), TCE, demências; — obesidade; — idade; — presença de cardiopatias e pneumopatias. 3.3.1 Fase inicial do tratamento Antes de iniciar o tratamento, o fisioterapeuta deve saber que, após a amputação, podem surgir algumas complicações, as quais dificultarão o processo de reabilitação. Figura 30 – Segundo dia de pós-operatório em amputação devido a lipossarcoma Disponível em: https://cutt.ly/fShXkrn. Acesso em: 16 mar. 2022. No pós-operatório imediato alguns fatores devem ser considerados como primordiais, e eles estão elencados a seguir: 44 Unidade I Manter a amplitude de movimento, evitando contraturas Facilitar o fechamento da ferida primária Pós-operatório imediato Proteger o coto, favorecendo a redução do edema Figura 31 – Fatores considerados no pós-operatório imediato Algumas complicações podem ou não existir, e às vezes o paciente pode apresentar mais de uma destas complicações. Na sequência, discutiremos quais são elas. 3.3.2 Complicações no pós-operatório de amputação Hiperalgesia e hiperestesia Como você já deve saber, o termo estesia é utilizado quando nos referimos à sensibilidade do paciente; por exemplo, o termo anestesia significa a perda total da sensibilidade superficial e profunda, e pode ser temporária ou permanente. Portanto, o termo hiperestesia é utilizado para nos referirmos ao aumento da percepção sensorial, e isto é frequentemente percebido em indivíduos submetidos a tratamentos cirúrgicos; na área cicatricial eles costumam referir uma hipersensibilidade ao toque, a qual pode ou não melhorar com o passar do tempo. Já o termo algia refere-se à sensibilidade dolorosa; portanto, o aumento da sensibilidade dolorosa recebe o nome de hiperalgesia. Nos pacientes amputados, o aumento da sensação dolorosa pode estar associado à presença de espículas ósseas, à sensação de membro fantasma, à sensação de dor fantasma etc. A sensação dolorosa do pós-cirúrgico tende a desaparecer ao longo das primeiras semanas do pós-operatório. Um dos objetivos de tratamento do fisioterapeuta será realizar exercícios de dessensibilização do coto e ensinar o paciente a realizá-los com frequência em casa, o que será abordado especificamente mais adiante. Neuroma doloroso O termo neuroma refere-se a um tumor composto por células nervosas, que se forma após a amputação. Quando o membro é amputado, os nervos periféricos são seccionados, mas, com o tempo, os axônios destes nervos podem iniciar um processo de brotamento regenerativo, formando assim um 45 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA neuroma. O paciente refere uma dor em choque ao percutirmos com as pontas dos dedos o local do neuroma, e muitos referem enorme dificuldade em descarregar seu peso no local afetado. Este é um fenômeno natural de reparação que ocorre em qualquer transecção de um nervo periférico. Durante a fase de reparo, o nervo cresce de modo desorganizado, formando um botão terminal (neuroma). A sensação dolorosa pode ser aliviada temporariamente com a injeção de anestésico local pelo médico e auxiliar no diagnóstico. Em casos mais severos, pode-se indicar a revisão cirúrgica para a retirada do neuroma (neurectomia cirúrgica). Sensação de membro fantasma A sensação de membro fantasma é definida como a existência de sensações, que não dor, no membro amputado. A maioria dos pacientes amputados referem esta sensação, a qual pode ser categorizada como: sensação cinética (sensação de movimento); percepção cinestésica (noção do tamanho, do formato e da posição da parte do corpo, que pode estar normal ou percebida de forma distorcida); e percepção extereoceptiva (sensação de toque, pressão, temperatura e vibração). Portanto, é comum o paciente amputado referir a presença de algumas sensações no membro amputado, o que recebe o nome de sensação de membro fantasma. Na clínica é comum ouvirmos de pacientes, principalmente nos casos de amputações recentes, que ele esqueceu que tinha o membro inferior amputado e, durante a noite, ao levantar-se para ir ao banheiro, acabou caindo por ter-se esquecido que não tinha mais aquela perna. Mas por que será que isto ocorre? A percepção de sensações não dolorosas na parte amputada do membro é definida como sensação fantasma. Quando o paciente é submetido à amputação, devemos considerar que a representação da área amputada continua existindo tanto no córtex motor como no córtex somestésico; ou seja, ao amputar um membro, sua representação corporal continua presente na região cortical específica, tanto motora como sensorial. Sabe-se que estas áreas de representação cortical não perdem seu funcionamento após a amputação, mas passam a ser relacionadas ao funcionamento do membro residual ou de áreas adjacentes. Portanto, quando ocorre uma amputação, haverá uma reorganização dessa representação cortical referente ao membro retirado, mas isto ocorrerá de maneira gradual. A figura a seguir mostra a representação esquemática das áreas somestésicas e motoras corticais (homúnculo de Penfield). 46 Unidade I Figura 32 – Representação do esquema motor do corpo humano: homúnculo de Penfield Disponível em: https://cutt.ly/qShCW0V. Acesso em: 16 mar. 2022. Figura 33 – Área somestésica primária (giro pós-central) Disponível em: https://cutt.ly/8ShCHoR. Acesso em: 16 mar. 2022. Saiba mais Acesse o artigo a seguir para saber mais sobre a reorganização cortical após a amputação: ALMEIDA, L. F.; CAMARGOS, G. V.; CORRÊA, C. L. Mudanças reorganizacionais nos córtices somatossensorial e motor em amputados: revisão da literatura. Revista Neurociências, São Paulo, v. 17, n. 2, p. 146- 155, 2009. Disponível em: https://cutt.ly/HDEtqHs.Acesso em: 24 mar. 2022. 47 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Dor fantasma A presença de sensação de dor no membro amputado é conhecida como sensação de dor fantasma, que é a percepção de dor na área amputada. Essa percepção dolorosa pode tanto ser causada pelas alterações patológicas prévias à amputação como ser potencializada pelo quadro emocional do paciente. A explicação da sensação de dor fantasma não está totalmente esclarecida. A principal teoria que explicaria a presença dessa dor seria uma desregulação do input sensorial do membro fantasma. Não se sabe ao certo porque alguns pacientes apresentam essa sensação, porém alguns fatores são citados como favoráveis para seu surgimento, como: a amputação de um membro inferior, etiologia de origem vascular, amputação em um nível alto ou amputação bilateral, presença de sensação fantasma, dor no membro residual e amputação na idade adulta. Pode-se pensar, portanto, que a percepção da dor fantasma pode ser provocada pela confusão causada ao córtex sensorial, que tentará se reorganizar após a perda do membro (vimos isto sobre a sensação do membro fantasma). Por outro lado, considera-se que os pacientes que referem sensação de dor fantasma prolongada tendem a ter mais dificuldades no processo de protetização; porém, quando protetizados, há a tendência de a sensação dolorosa diminuir. Destaca-se que a presença de dor fantasma interfere de maneira negativa na qualidade de vida do paciente. O quadro a seguir elenca possíveis teorias que tentam explicar a origem dessa dor: Quadro 1 – Teorias relacionadas ao surgimento da dor fantasma Teorias Características Teoria periférica Estimulação de terminações nervosas no coto transmite informação ao sistema nervoso central, e este atribui essas sensações à parte do corpo originalmente inervada, interpretando como dor fantasma Teoria centro medular Disparos anormais (impulsos) pelos interneurônios do corno dorsal da medula não regulados atingem o encéfalo e são percebidos como estímulos dolorosos Teoria central cerebral Após a amputação, há uma reorganização das estruturas somatossensoriais primárias, do córtex motor e das estruturas subcorticais; e áreas do córtex somatossensorial, que correspondiam ao membro ausente, começam a receber informação sensorial de áreas adjacentes ao local amputado Teoria da neuromatriz Matriz neuronal que integra aferências geradas em diferentes partes do corpo, incluindo o córtex somatossensorial e os sistemas límbico, visual e corticotalâmicos Teoria psicogênica Fatores psicológicos/emocionais podem influenciar no curso e na severidade da dor 48 Unidade I Lembrete A dor fantasma é descrita como a presença de sensação dolorosa na parte ausente do membro amputado. A percepção de sensações não dolorosas na parte amputada do membro é definida como sensação de membro fantasma. Lembre-se de que o paciente amputado pode ter ou não a sensação do membro fantasma e/ou a presença de dor fantasma. Essa dor pode ser descrita pelas pessoas como dormência, sensação de queimadura, pontadas, cãibras, sensação de estiramento, espasmos ou descarga elétrica etc. Uma das técnicas utilizadas para tratar a sensação de membro fantasma e de dor fantasma é a terapia de espelho, que é uma intervenção de baixo custo e fácil aplicabilidade. Ela é aplicada por meio de um espelho que é posicionado entre o membro preservado e o membro amputado do indivíduo. Com a intenção de reeducar o cérebro e promover uma ilusão visual e de cinestesia, o indivíduo realiza uma série de movimentos com o membro saudável que são refletidos pelo espelho e interpretados como se fossem realizados pelo membro amputado. Veja um exemplo na figura a seguir com o membro superior do paciente. Figura 34 – Terapia de espelho Disponível em: https://cutt.ly/6GuTVAv. Acesso em: 22 abr. 2022. 49 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA Saiba mais Quer saber mais sobre o emprego da terapia de espelho no tratamento da dor fantasma e da sensação de membro fantasma? Sugiro a leitura do livro: RAMACHANDRAN, V. S. O que o cérebro tem para contar: desvendando os mistérios da natureza humana. Rio de Janeiro: Zahar, 2014. Deiscência de suturas O termo deiscência de suturas refere-se a quando ocorre a abertura da ferida operatória, antes da cicatrização, o que demanda a realização de novo fechamento cirúrgico sobre a ferida (incisão cirúrgica). A deiscência da sutura cirúrgica é uma complicação grave na qual as bordas da ferida, que estão unidas por uma sutura, acabam abrindo e se afastando, aumentando o risco de infecção e dificultando a cicatrização; ou seja, ocorre a perda da justaposição e alinhamento das bordas da ferida. As causas da deiscência de sutura podem estar associadas a infecção local, técnica cirúrgica inadequada, tensão excessiva das bordas da ferida e baixa perfusão sanguínea na área. Figura 35 – Aspecto cicatricial sem deiscência de sutura Disponível em: https://cutt.ly/iSWx3Nw. Acesso em: 16 mar. 2022. Infecção cutânea pós-operatória Após a amputação é preciso cuidar do membro residual e verificar se há sinais que indiquem a presença de alguma infecção. Aumento da temperatura local, aumento do edema, saída de secreções purulentas e dor local são alguns dos sintomas que podem indicar um quadro infeccioso. O paciente deverá ser reavaliado e tratado adequadamente pela equipe médica. 50 Unidade I A seguir, vejamos algumas orientações que o paciente e os cuidadores devem realizar para evitar ao máximo possíveis infecções no membro residual: • Lavar o membro residual com água e sabão neutro, depois enxaguar e secar bem. • Lavar tudo o que entiver em contato com a pele (forros, meias, encaixe interno) com água e sabão neutro, enxaguar e secar bem. • Não usar loções à base de álcool na pele, pois ressecam e podem causar rachaduras, o que pode provocar infecções. • Usar cremes para evitar descamação da pele seca. • Evitar áreas de pressão que possam ocasionar feridas. Deve-se também atentar à avaliação periódica do membro contralateral ao amputado, verificando se há presença de lesões cutâneas e, sendo assim, risco para novas amputações. Figura 36 – Pé diabético com quadro de necrose e infecção Disponível em: https://cutt.ly/1SWcdnk. Acesso em: 16 mar. 2022. Espículas ósseas As espículas ósseas são formações de pedaços de ossos pontiagudos que surgem após a amputação ou em pacientes que ainda estejam em fase de desenvolvimento (ou seja, crianças e adolescentes). 51 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA As técnicas de amputações em crianças e jovens devem ser pensadas pelo cirurgião de modo a favorecer a consolidação do osso em crescimento, evitando, assim, a formação de espículas ósseas e, com isso, a necessidade de cirurgias futuras para a retirada de tal formação. Encurtamento muscular e instabilidade postural A amputação altera a amplitude de movimento, a força, a resistência, o controle e alinhamento postural, o equilíbrio e a capacidade funcional do indivíduo; tal impacto se percebe principalmente no membro amputado, mas também pode haver a sobrecarga do membro não amputado. Podem surgir complicações secundárias, tais como quadros de osteoartrite no quadril e/ou joelho, devido à sobrecarga no membro preservado. Por exemplo, após a amputação de um dos membros inferiores, o paciente vai apresentar mudanças na marcha, sobrecarregando o membro preservado (marcha com auxílio de andadores ou muletas), podendo ocasionar quadros de dor, desgaste muscular e articular. As contraturas musculares estão diretamente relacionadas ao posicionamento inadequado do coto, com períodos prolongados na posição sentada ou deitada, e aos desequilíbrios musculares provocados pela amputação. Geralmente os amputados transtibiais tendem a desenvolver contraturas musculares em flexão de joelho e de quadril (principalmente se mantidos sentados por longos períodos); já os amputados transfemorais tendem a apresentar contraturas em flexão e abdução de quadril.Por isso, um dos meios de prevenção destas contraturas será orientar o paciente e seus cuidadores a respeito do posicionamento adequado, o que discutiremos posteriormente. Muitos pacientes amputados podem apresentar alterações no equilíbrio postural e na locomoção, o que interfere diretamente em sua independência funcional e em sua qualidade de vida, e quanto mais este paciente ficar acamado ou inativo, maior será a perda de força muscular, resistência física e do equilíbrio postural. As dificuldades na manutenção do equilíbrio estático e dinâmico elevam o risco de quedas e possíveis fraturas; portanto, a avaliação do equilíbrio também é muito importante para que sejam tomadas medidas preventivas e terapêuticas, evitando possíveis complicações. Lembrete O paciente que adquire posições viciosas do coto de amputação – as quais podem ser decorrentes de desequilíbrios musculares devido ao nível de lesão, posições inadequadas adotadas no período do pós-operatório, demora no início do processo de reabilitação, uso incorreto das muletas ou permanência prolongada na cadeira de rodas – pode apresentar contraturas musculares/articulares e até mesmo deformidades, as quais prejudicarão a fase de protetização. Em alguns casos, pacientes que teriam grandes chances de serem protetizados podem perder esta possibilidade. 52 Unidade I 4 ABORDAGEM DA EQUIPE DE REABILITAÇÃO NA FASE DE PRÉ-PROTETIZAÇÃO Após a amputação o paciente deverá continuar sendo assistido pela equipe de reabilitação, a qual deverá traçar estratégias de atendimento adequadas a cada indivíduo, incluindo apoio social, emocional e de recuperação funcional. Auxiliar no processo de adaptação pós-amputação, incluindo o manejo da dor, escolha de próteses, treino de AVDs, entre outros Maximizar a capacidade de independência funcional e de qualidade de vida Abordagem da equipe centrada na recuperação do paciente Figura 37 – Abordagem da equipe de reabilitação 4.1 Avaliação funcional do paciente amputado O fisioterapeuta deverá realizar uma avaliação minuciosa antes de iniciar o tratamento; quando possível, é interessante que essa avaliação seja realizada antes da cirurgia de amputação e também após a amputação. A seguir abordaremos alguns itens que devem ser verificados durante a avaliação do paciente amputado. • Anamnese: sexo, idade, profissão, data da amputação, presença de comorbidades. • Amputação de urgência ou eletiva. • Como se locomove (permanece na cadeira de rodas, uso de muletas, saltos). • Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico. • Avaliação cardiorrespiratória (nunca iniciar o processo reabilitativo antes da liberação da equipe de cardiologia). • Associação de patologias (tais como cardiopatias, AVC, TCE). • Condições musculoesqueléticas. 53 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA • Avaliação da parte visual e auditiva (muitos pacientes são idosos e apresentam elevado risco de quedas). • Risco de novas amputações (por exemplo, no caso de neuropatias periféricas). Exame físico (ambos os membros) 1) Condições da pele e anexos da pele: — hiperemia; — escoriações, ulcerações, ressecamento, descamações: as cicatrizes não devem estar nas áreas de apoio da prótese; — coloração e temperatura: cianose indica déficit circulatório; — verificação da cicatriz (aderências, hipertrófica, saída de secreções, deiscência de sutura). 2) Sensibilidade: presença também de dor e sensação fantasma. 3) Perimetria: estabilização do volume do edema é um requisito para a prescrição da prótese. 4) Força muscular do coto e do lado sadio. 5) Presença de encurtamentos musculares e deformidades ósseas (encurtamentos musculares, atitude viciosa ou deformidades estruturadas). 6) Avaliação da força muscular dos membros superiores e do tronco. 7) Equilíbrio/resistência/condicionamento físico. 4.2 Objetivos do tratamento fisioterapêutico: fase de pré-protetização Após minuciosa avaliação, o fisioterapeuta deverá traçar os objetivos a serem alcançados. Abordaremos estes objetivos e quais condutas podem ser realizadas pelo fisioterapeuta. 4.2.1 Auxiliar no processo de cicatrização e evitar aderência cicatricial Para auxiliar no processo de cicatrização pode-se utilizar o laser, quando indicado. Após a cicatrização total, pode-se mobilizar a cicatriz e realizar massagem de fricção com intuito de evitar possível aderência cicatricial – se forem bem orientados, o próprio paciente e os cuidadores podem realizar esta massagem. 54 Unidade I 4.2.2 Praticar exercícios de dessensibilização para melhora do quadro de hiperestesia, hiperalgesia e sensação de membro fantasma As técnicas de dessensibilização definem-se como a aplicação de estímulos sensitivos realizados na extremidade do coto, causando a acomodação dos receptores das vias aferentes (sensitivas), com o intuito de normalizar a sensibilidade local. Estas técnicas reduzem a hipersensibilidade local, e devem ser realizadas de forma gradual, utilizando diversos estímulos, de acordo com a tolerância do paciente. Após a cicatrização, o terapeuta poderá realizar a dessensibilização do coto realizando massagem terapêutica – com uso de bolinhas ou objetos de texturas diferentes –, ensinar o paciente a realizar a automassagem, incentivar a descarga de peso corporal no coto e o uso de jatos de água durante o banho, ou mesmo o uso do turbilhão. O enfaixamento também poderá auxiliar neste processo. O paciente pode também massagear o coto com buchas ou toalhas, favorecendo a acomodação sensorial. 4.2.3 Modelar o coto e controlar o edema (preparo do membro residual) O termo membro residual ou coto é usado para designar a parte residual do membro amputado ou segmento do membro, após uma amputação. O coto é responsável pelo controle da prótese durante o ortostatismo e a deambulação, e deve reunir as condições ideais para o uso funcional de uma prótese. O enfaixamento correto do membro residual será crucial para auxiliar na cronificação do coto, na diminuição do edema após a amputação e na dessensibilização. Para isso, é necessário que o enfaixamento seja realizado todos os dias, e que o paciente permaneça com o coto enfaixado o dia todo. Porém, alguns cuidados devem ser tomados: primeiramente, é necessário certificar-se de que o paciente e seus cuidadores saibam realizar o enfaixamento da maneira correta, evitando que ocorram pregas cutâneas, ou o garroteamento do coto (impedindo a circulação sanguínea). Preconiza-se que o paciente permaneça com o coto enfaixado o dia todo, porém, deverá realizar a inspeção periódica com intuito de verificar possíveis lesões ou garroteamento. Os cotos das amputações deverão ser cônicos, mais finos na ponta do que na base, facilitando o encaixe na prótese; para o preparo do formato cônico são utilizadas faixas elásticas (enfaixamento compressivo) e meias compressivas. O enfaixamento auxiliará na prevenção e na redução do edema pós-amputação, uma vez que o encaixe da prótese será moldado no formato do membro residual. Há uma grande variedade de faixas elásticas no mercado, e geralmente é necessário solicitar ao paciente que ele emende duas destas faixas com o intuito de aumentar seu comprimento, tornando possível o enfaixamento de todo o coto, principalmente os mais globosos e volumosos. 55 ÓRTESE E PRÓTESE EM FISIOTERAPIA O paciente e seus cuidadores também devem se preocupar com a higiene destas faixas, que devem ser lavadas sempre, em especial nos casos em que há saída de secreções. Figura 38 – Faixa compressiva utilizada para o enfaixamento do coto Disponível em: https://cutt.ly/iJkURzn. Acesso em: 10 maio 2022. Figura 39 – Faixas compressivas emendadas para cotos mais volumosos 56 Unidade I Se o enfaixamento do coto for realizado de maneira inadequada, poderá causar alterações no seu formato, dificultando o processo de encaixe da prótese. O paciente e o cuidador devem estar sempre atentos ao enfaixamento do coto, evitando a formação de pregas cutâneas ou seu garroteamento.
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