Apresentações Anômalas

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Gustavo Moreno T19
Aula 9.3: Apresentações Anômalas:
Apresentação Pélvica:
Apresentação pélvica: “bebê sentado”; feto, em situação longitudinal com as nádegas situadas no estreito superior
O formato piriforme do útero favorece a predominância das apresentações cefálicas nos fetos a termo
Nos prematuros, a frequência da apresentação pélvica aumenta, pois, nesse período, o polo cefálico é maior.
Diagnóstico:
Manobra de leopold*** fornecem dados para o diagnóstico da situação e da apresentação fetal
“Sente a cabeça do bebê quando está pélvico”
No toque vaginal, a linha de orientação é o sulco interglúteo, e o ponto de referência mais preciso para o diagnóstico de apresentação pélvica é o sacro fetal
Nas apresentações pélvicas incompletas, pode-se palpar o sacro, as tuberosidades isquiáticas, o sulco interglúteo e o ânus e até a genitália externa quando em trabalho de parto durante a descida da apresentação.
Nas apresentações pélvicas completas, tocam-se os pés à nádega.
Tipos de posição pélvica:
Concreta – 2 pés
Incompleta de modo nádegas – mais comum (98%)**
Completa
Incompleta modo de pé ou podálico – difícil para nascer
Complicações da apresentação pélvica:
Tanto a mãe quanto o feto estão sujeitos a maior chance de complicações quando se compara a apresentação pélvica com a cefálica
Esses risco incluem:
Morbidade e moralidade perinatal
Dificuldades na extração do feto
Prolapso de cordão
Placenta prévia
Anomalias congênitas e maior incidência de cesariana.
Cesariana X parto vaginal:
Classicamente, a cesariana está bem indicada nas apresentações pélvicas associadas aos seguintes fatores complicadores:
Vício pélvico
Peso fetal
Prematuridade – IG entre 26 e 34 semanas
Malformações fetais
Hiperextensão da cabeça fetal
Trabalho de parto disfuncional
Apresentação pélvica incompleta – modo de pés ou de joelhos
Primípara
Assistência ao parto pélvico:
Maior número de cesariana = menor experiência do obstetra nos partos normais
O parto pélvico processa-se em 3 segmentos, com dificuldade crescente à medida que vai progredindo. De acordo com sua sequência, são eles:
Desprendimento do polo pélvico
Desprendimento dos ombros
Desprendimento da cabeça
O maior problema no parto vaginal é a possibilidade de o corpo do feto passar por uma cérvice incompletamente dilatada, levando a não passagem da cabeça.
Medidas para a assistência a uma parto pélvico:
Presença de um obstetra experiente e treinado para a execução dos procedimentos e manobras que se fizerem necessários e da prevenção e/ou resolução de distocias que possam ocorrer
Um auxiliar preparado para ajudar nas manobras
Pediatra, equipe de enfermagem e anestesista também devem estar na sala
Acesso venoso, para pronta administração de medicações, infusão de ocitocina, indução anestésica de emergência, etc. (a infusão de ocitocina no período expulsivo é recomendada)
–Avaliar possibilidade de episiotomia*** (aumenta o diâmetro), pois atenua os traumas cranioencefálicos e facilita o desprendimento das espáduas e da cabeça derradeira.
–Fórcipe de piper deve estar presente na mesa de instrumentos.
–Quantos as manobras para auxiliar o período expulsivo, são mais favoráveis as que envolvem menor manipulação, já que o risco de lesões será menor.
Manobras de Bracht:
“Cabeça dentro da mãe e joga o bebe para cima da mãe”
Desprendimento das nádegas, rotação espontânea 90º, dorso para cima
Nádegas vão se desprendendo e tendem a cair por ação da gravidade. Após saída do tronco fazer “alça de cordão umbilical” para evitar compressão.
Após o desprendimento das nádegas e parte do tronco, o médico coloca os polegares ao longo das coxas e os 4 dedos restantes das mãos sobre a nádega correspondente e, sem exercer nenhuma tração, eleva o tronco fetal em direção ao ventre materno.
Manobra de Rojas:
“gira o bebe de um lado para o outro”
Normalmente não precisa ser feito, por causa da força da mãe + do médico
Apreensão da cintura pélvica tríplice movimento simultâneo: rotação sobre o seu eixo, leve tração contínua e “translação”. Movimento helicoidal.
O braço posterior desce o bastante para ser facilmente desprendido sob a sínfise púbica. O feto é novamente rodado em sentido oposto para o desprendimento do outro braço, também sob a sínfise púbica.
Manobra de Pajot
“Puxar o bracinho”
Usada para liberar os braços elevados para a frente ou para trás da cabeça.
Introduz-se a mãe na vagina, coloca-se o polegar na axila e o dedo índice ao longo do úmero e o médio na prega do cotovelo em que a tração é exercida.
Manobra de Mauriceau:
“dedo dentro da boca do neném, para ter um maior controle”
Essa manobra é utilizada para a extração da cabeça fetal ou liberação de cabeça derradeira retida*
O corpo do feto é apoiado sobre a face ventral do antebraço do médico
Os dedos indicador e médio são induzidos na boca do feto, sobre a língua
Os dedos indicador e médio da mão aposta são colocados na fúrcula da região
Seguem-se movimento conjunto de flexão (dedos da boca) e de tração e flexão da cabeça (dedos da fúrcula), de tal maneira que o occipito fique subpúbico.
Aprisionamento da cabeça derradeira:
Essa situação é a mais frequente em fetos prematuros
Nesses casos, poderemos lançar mão de:
Fórceps de piper
Ou realizar as incisões de Durshen, que são incisões no colo uterino. 
Apresentação córmica:
A situação transversa ocorre quando o dorso fetal está localizado em posição perpendicular em relação ao eixo longitudinal do útero
Ponto de referência: acrômio
Incidência entre 0,2 a 0,5%
Os índices de complicações relacionadas a apresentação transversa podem estar elevados, uma vez que esse diagnóstico frequentemente só é realizado quando a paciente encontra-se em franco trabalho de parto
O parto normal está contraindicado em pacientes com fetos em apresentação transversa.
Nesses casos, deve-se indicar a cesariana.
Apresentação de face:
Raro; "Difícil de nascer”
Diagnóstico é feito no toque
A apresentação de face quando há hiperextensão do pescoço fetal com a face apresentando-se no canal de parto.
Ao toque vaginal, palpa-se o mento fetal como ponto de referência
Essa apresentação é Rara, tendo uma incidência de 1/800 nascimentos
O diagnóstico da apresentação da face geralmente é firmado durante o trabalho de parto. Ao exame de toque**, pode-se palpar a órbita, o nariz, a boca, ou o mesmo fetal
Parto normal se estiver no mento anterior*** (mento posterior não nasce!!)
Nas demais apresentações há indicação de cesariana.
Os recém nascidos geralmente apresentam algum grau de edema de face, o que pode dificultar o seu atendimento em sala de parto.