Palestra 8 - Doença da Junção Neuromuscular e Desmielinizantes

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Carla Bertelli – 5° Período 
Doença da Junção Neuromuscular 
 
Doença da Junção Neuromuscular
• De Bloqueios 
• De Estimulação maior 
Os nervos ligam-se aos músculos na junção 
neuromuscular. 
Terminações das fibras nervosas ligam-se a regiões 
especiais denominadas placas motoras terminais. 
Essas placas contêm receptores que permitem ao 
músculo responder à acetilcolina, o mensageiro químico 
(neurotransmissor) liberado pelos nervos para transmitir 
um impulso nervoso através da junção neuromuscular.. 
• Quando o nervo estimula um músculo nessa junção, 
um impulso elétrico passa pelo músculo, provocando 
assim a sua contração. 
• Depois de transmitir o impulso, a acetilcolina é 
rompida, para não continuar a estimular o músculo 
 
Distúrbios de mau funcionamento das JNM 
incluem: 
• Miastenia Gravis 
• Botulismo 
• Síndrome de Lambert-Eaton 
Essas doenças afetam principalmente receptores, como 
teorias autoimunes ou infecciosas.. São caracterizadas por 
hipofunção 
 
Além disso, muitos medicamentos (incluindo doses muito 
elevadas de alguns antibióticos), certos inseticidas 
(organofosforados), antidepressivos tricíclicos, o curare e 
os gases, incluindo anestésicos – nesse caso um 
hiperfuncionamento (tetania) 
• Algumas dessas substâncias impedem a 
decomposição normal da acetilcolina, depois de ter 
transmitido o impulso nervoso ao músculo. 
 
Miastenia Gravis 
A miastenia grave é uma doença autoimune em que a 
comunicação entre os nervos e os músculos é afetada, 
produzindo episódios de paresia intermitente. 
• A miastenia grave é causada por disfunção do 
sistema imunológico. 
• As pessoas geralmente têm ptose palpebral, diplopia 
e os músculos geralmente ficam paréticos depois de 
exercícios. 
• Exames usando uma bolsa de gelo ou repouso para 
ver se essas medidas melhoram a paresia, 
eletromiografia e exames de sangue podem ajudar 
a confirmar o diagnóstico. 
• Crises miastenias comum no verão 
• Alguns medicamentos podem melhorar rapidamente 
a força muscular e outros podem diminuir a 
progressão da doença 
• Associação de Miastenia com o TIMOMA. 
• Anticorpo Anti-Acetilcolina (acomete o receptor de 
acetilcolina) 
A miastenia grave é mais comum entre as mulheres 
jovens e em homens idosos. 
Geralmente, desenvolve-se em mulheres entre as idades 
de 20 e 40 anos e em homens entre as idades de 50 e 
80 anos. Entretanto, a doença pode afetar homens e 
mulheres de qualquer idade. 
Raramente começa durante a infância. 
Os nervos se comunicam com os músculos liberando um 
mensageiro químico (neurotransmissor), que interage 
com os receptores nos músculos (na junção 
neuromuscular) e estimula a contração dos músculos. 
Acetilcolina. 
Na miastenia grave, o sistema imunológico produz 
anticorpos que atacam um tipo de receptor no lado do 
músculo da junção neuromuscular – receptores que 
respondem ao neurotransmissor acetilcolina. Como 
resultado, a comunicação entre a célula nervosa e o 
músculo é interrompida 
• Desconhecemos a causa da reação autoimune. 
Segundo uma teoria, pode estar implicada uma 
disfunção do timo. 
• No timo, algumas células do sistema imunológico 
aprendem a diferenciar entre as substâncias próprias 
do organismo e as substâncias estranhas. 
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• Por razões desconhecidas, o timo dá ordens às 
células do sistema imunológico para produzir 
anticorpos que atacam os receptores de acetilcolina. 
• A predisposição para esse fenômeno autoimune 
pode ser de caráter hereditário. 
• Aproximadamente 65% das pessoas que têm 
miastenia gravis têm um timo maior e 
aproximadamente 10% tem um tumor do timo 
(timoma). 
A miastenia grave também ocorre frequentemente em 
pessoas com outras doenças autoimunes, tais como 
artrite reumatoide e tireoidite de Hashimoto. 
Algumas pessoas com miastenia grave não têm 
anticorpos aos receptores de acetilcolina, mas têm a uma 
enzima envolvida na função da junção neuromuscular. 
• Estrabismo Divergente III 
• Estrabismo Convergente IV 
 
A miastenia grave pode ser desencadeada por: 
• Infecções 
• Cirurgia 
• Uso de certos medicamentos, como nifedipino ou 
verapamil (usado para tratar pressão arterial alta), 
quinina (usado para tratar malária) e procainamida 
(usado para tratar arritmia cardíaca). 
• Aumento de uma enzima que decompõe a 
acetilcolina 
 
Miastenia neonatal 
• A miastenia neonatal se desenvolve em 12% dos 
bebês nascidos de mulheres que têm miastenia 
grave. 
• Os anticorpos contra os receptores de acetilcolina, 
que circulam no sangue, podem passar para o feto 
através da placenta de uma mulher grávida. 
• Nesses casos, o bebê tem paresias que 
desaparecem dias depois ou até algumas semanas 
depois do parto. 
 
Sintomas 
• Os surtos são frequentes. Em outras vezes, os 
sintomas podem ser mínimos ou ausentes. 
• Os sintomas mais comuns de miastenia grave são: 
Ptose palpebral; Diplopia; Paresia após atividade física. 
A paresia desaparece quando os músculos estão em 
repouso, mas volta quando usados novamente. A paresia 
é menos grave em temperaturas mais frias. 
NÃO TEM COMPROMETIMENTO SENSORIAL 
Em cerca de 40% das pessoas com miastenia grave, os 
músculos oculares são afetados primeiro, mas 85% delas 
acabam por ter este problema. Em 15% das pessoas, 
apenas os músculos oculares são afetados, mas, na 
maioria das pessoas, todo o corpo é afetado. 
• São frequentes a disfagia e disartria. 
• Não há comprometimento sensorial. 
 
Diagnóstico 
• Eletromiografia (estimular os músculos, depois 
registrar sua atividade elétrica) 
• Exames de sangue para detectar anticorpos aos 
receptores de acetilcolina. 
• Os exames de sangue também são realizados para 
verificar outras doenças, incluindo doenças da 
tireoide. 
• Após a miastenia grave ser diagnosticada, para avaliar 
o timo e saber se há timoma, realizam-se exames 
de imagem por tomografia computadorizada (TC) ou 
ressonância magnética (RM) do tórax. 
 
Botulismo 
O botulismo é uma intoxicação pouco frequente, 
potencialmente mortal, causada pelas toxinas produzidas 
pela bactéria Clostridium botulinum. – 
POTENCIALMENTE MORTAL, porém INCOMUM 
• O Clostridium botulinum é anaeróbio. 
• As toxinas que causam o botulismo, são 
extremamente potentes e podem prejudicar 
gravemente a função do nervo periférico. 
• Paralisam os músculos ao evitar que os nervos 
liberem um mensageiro químico (neurotransmissor) 
chamado acetilcolina. 
• Em doses bem pequenas, toxinas botulínicas podem 
ser usadas para aliviar hipertonias. 
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A bactéria Clostridium botulinum produz células 
reprodutivas chamadas esporos que podem permanecer 
em estado latente durante muitos anos. 
Algumas toxinas produzidas por Clostridium botulinum 
não são destruídas pelo ácido do estômago ou pelas 
enzimas protetoras do intestino. 
A maioria dos casos são devido à ingestão de alimentos 
que contêm as toxinas. 
Há diferentes formas de botulismo, com diferentes 
causas. As formas mais comuns são 
• Botulismo transmitido por alimentos. 
• Botulismo por feridas. 
 
Botulismo Transmitido Por Alimentos 
As fontes mais comuns de botulismo transmitido por 
alimentos são: 
• Alimentos em conserva caseiros, principalmente os 
que têm baixo conteúdo ácido, como aspargo, 
feijão-verde, beterraba e milho. 
• No entanto, cerca de 10% dos surtos são provocados 
ao consumir alimentos preparados comercialmente, 
com maior frequência verduras, peixes, frutas e 
condimentos (como molhos). 
• Menos comumente, o botulismo é causado pela 
ingestão de carne, derivados do leite, carne de 
porco, aves ou alguns outros alimentos. 
• As fontes mais comuns de botulismo transmitido por 
alimentos são: 
• Alimentos em conserva caseiros, principalmente os 
que têm baixo conteúdo ácido, como aspargo, 
feijão-verde, beterraba e milho. 
• No entanto, cerca de 10% dos surtos são provocados 
ao consumir alimentos preparados comercialmente, 
commaior frequência verduras, peixes, frutas e 
condimentos (como molhos). 
• Menos comumente, o botulismo é causado pela 
ingestão de carne, derivados do leite, carne de 
porco, aves ou alguns outros alimentos. 
 
Botulismo por Feridas 
O botulismo de feridas ocorre quando a bactéria 
Clostridium botulinum contamina uma ferida ou é 
introduzida em outros tecidos. Dentro da ferida, as 
bactérias produzem toxinas que são absorvidas pela 
corrente sanguínea. 
Injetar drogas com agulhas não esterilizadas pode causar 
este tipo de botulismo, como também injetar heroína 
contaminada em um músculo ou sob a pele 
 
Sintomas 
No botulismo transmitido por alimentos, os sintomas 
costumam surgir subitamente 18 a 36 horas depois de as 
toxinas entrarem no organismo, apesar de poderem 
manifestar-se a partir de 4 horas ou até mesmo 8 dias 
após a ingestão das toxinas. Quanto mais toxinas forem 
ingeridas, mais rapidamente a pessoa adoece. 
Os primeiros sintomas de botulismo transmitido por 
alimentos são frequentemente náuseas, vômitos, cólicas 
abdominais e diarreia. Esses sintomas digestivos em geral 
ocorrem antes de os músculos serem afetados. As 
pessoas com botulismo causado por feridas não 
apresentam sintomas digestivos 
• Xerostomia, 
• Diplopia, 
• Ptose palpebral, 
• Dificuldade em focalizar objetos próximos, 
• Midríase, 
• Disfasia e Disfagia. 
As lesões nervosas devido a toxinas afetam a força 
muscular, mas não a sensibilidade. Além disso, não há 
comprometimento cognitivo. 
 
Diagnóstico 
• Normalmente eletromiografia. 
• Quando possível, testes para detectar toxinas em 
alimentos, sangue ou excrementos. 
 
Síndrome de Lambert-Eaton 
A síndrome de Lambert-Eaton é uma doença autoimune 
que prejudica a comunicação entre os nervos e os 
músculos, causando paresia. 
Carla Bertelli – 5° Período 
A síndrome de Lambert-Eaton geralmente precede 
certos tipos de câncer, principalmente do pulmão em 
homens, ou ocorre conjuntamente ou se desenvolve 
depois da doença. 
Esta síndrome causa paresia de mmii, astenia, xerostomia, 
ptose palpebral e mialgias. 
Para estabelecer o diagnóstico, é necessário realizar uma 
eletromiografia. 
O tratamento do câncer, se presente, pode aliviar os 
sintomas, bem como a guanidina, e algumas pessoas se 
beneficiam de corticosteroides e plasmaférese. 
• A síndrome de Lambert-Eaton é causada por 
anticorpos que interferem na liberação do 
neurotransmissor acetilcolina, em vez de atacar os 
seus receptores (como na miastenia grave). 
• Síndromes paraneoplásicas. 
 
Intoxicação Por Inseticidas 
Muitos inseticidas podem causar intoxicações depois de 
ingeridos, inalados ou absorvidos pela pele. 
Alguns inseticidas são inodoros, de modo que a pessoa 
não percebe que está exposta a eles. 
Os inseticidas organofosforados e carbamatos fazem 
com que certos nervos disparem erraticamente, 
causando a hiperfunção de muitos órgãos que, por fim, 
deixam de funcionar (liberação excessiva de acetilcolina). 
 
Sintomas 
• Os organofosforados e os carbamatos causam 
lacrimejamento, visão embaçada, salivação, 
transpiração, tosse, vômitos, bem como fezes e 
micção frequentes. 
• A pressão arterial pode baixar. A frequência cardíaca 
pode diminuir e tornar-se errática e podem ocorrer 
convulsões. 
• A respiração pode ficar difícil e os músculos podem 
apresentar espasmos e fraqueza. 
• Os sintomas duram entre horas e dias após a 
exposição a carbamatos, mas a fraqueza pode 
persistir durante semanas depois da exposição a 
organofosforados. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico de intoxicação por inseticidas baseia-se nos 
sintomas e numa descrição dos fatos anteriores 
relacionados à intoxicação. O diagnóstico é corroborado 
se a atropina IV aliviar os sintomas da pessoa. 
Os exames de sangue podem confirmar a intoxicação 
por organofosforados ou carbamatos. 
 
 
Polirradiculoneuropatia Aguda 
A síndrome de Guillain-Barré (SGB) é a maior causa de 
paralisia flácida generalizada no mundo com incidência 
anual de 1 a 4 por 100.000 habitantes e pico entre 20 e 
40 anos de idade. 
• Paralisia flácida 
• SEM TÔNUS 
• SEM REFLEXOS PROFUNDOS 
• DOENÇA AUTOIMUNE. 
• Lesão da bainha de mielina 
 
Miller-Fisher 
Variação com oftalmoplegia, ataxia e arreflexia de tronco 
Parada respiratória 
• Campylobacter jejuni, Citomegalovírus, Epstein 
Barr e com infecções virais ou outros fatores 
precipitantes . 
• Sem patologia ou outro fator precedente. 
• Infecções virais, Hepatites, HIV, Influenza e 
• Fatores precipitantes: Cirurgia, Gravidez e 
Imunização 
 
Diagnóstico 
• 1. Aspectos necessários para o diagnóstico 
• Perda progressiva de força nas pernas e nos braços. 
• Arreflexia 
• 2. Aspectos que sustentam fortemente o diagnóstico 
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• Progressão dos sintomas em até 4 semanas 
• Simetria relativa dos sintomas 
• Alterações variadas de sensório 
• Envolvimento de pares cranianos (principalmente o 
facial) 
• Recorrência dos sintomas dentro de 2~4 semanas 
• Disfunção autonômica 
• Ausência de febre no início 
• Proteinorraquia elevada com celularidade abaixo de 
10/mm3 
• Achados eletrodiagnósticos típicos 
 
 
Esclerose Múltipla 
A esclerose múltipla (EM) é uma doença que 
compromete pessoas entre 20 e 50 anos de idade, no 
auge de sua idade produtiva, provocando lesões no 
sistema nervoso central (cérebro, nervos ópticos e 
medula espinal), com sintomas que podem ser 
transitórios ou definitivos. 
Reação autoimune direcionada a mielina, uma capa de 
gordura que cobre todas as nossas células nervosas. 
Uma doença autoimune é aquela em que o sistema de 
defesa de uma pessoa resolve atacar a ela mesma, ao 
invés de um agente externo, como um vírus ou bactéria. 
Com a perda da mielina os impulsos nervosos ficam mais 
lentos e a pessoa pode sentir dificuldade em realizar 
determinadas ações ou em seus sentidos, como perda 
de força em um ou mais membros, perda de 
sensibilidade ou formigamentos, falta de coordenação, 
dificuldade para caminhar, perda ou dificuldade visual e 
até dificuldade em controlar a urina. 
Os sintomas não são súbitos, isto é, de repente ou de 
uma hora para outra, e costumam se intensificar em dias 
a semanas. Nas primeiras vezes que estes sintomas 
acontecem o organismo consegue interromper este 
dano, reduzindo a inflamação e produzindo uma nova 
capa de mielina, e por isso o individuo pode ter resolução 
completa destes sintomas em semanas a meses, muitas 
vezes atrasando o diagnóstico. 
• Com o passar dos anos, se não tratada, aí sim a 
doença pode deixar sequelas e cicatrizes 
permanentes. Esta é chamada de EM remitente 
recorrente, mas alguns pacientes não apresentam 
estas crises e podem ter sintomas que não resolvem 
espontaneamente, chamadas de EM primaria 
progressiva. 
• A EM compromete cerca de 3 milhões de pessoas 
no mundo, e sua prevalência pode mudar de acordo 
com a região. Por exemplo, é muito mais freqüente 
no norte dos Estados Unidos ou Europa, chegando a 
estar presente em 80 para 100.000 pessoas, mas no 
Brasil este número cai para 20 a 30 para 100.000. 
Existem fatores genéticos e do meio ambiente que 
causas esta diferença em populações distintas, mas 
também existe muito que ainda não se sabe. 
Pesquisadores e cientistas conseguiram identificar varias 
alterações quem acontecem no processo autoimune 
dentro do corpo da pessoa com EM, e em cima disso 
muitos medicamentos forma desenvolvidos para frear 
esta agressão. Mas exatamente porque seu sistema 
imunológico resolve reconhecer a mielina como inimiga 
e atacá-la é ainda desconhecido. 
 
Diagnóstico 
• RMN 
• ANTICORPO ANTI-MOG E ANTI- 
ACQUAPORINA