Hemograma - um guia pratico - SANAR, 2019 (1)

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2020
 
Título: Hemograma: um guia prático
Editor: Diana Cruz
Projeto gráfico: Bruno Brum
Diagramação: Richard Veiga Editoração
Capa: Didario Teles
Edição de Texto: André Christophe
Conselho Editorial: Caio Vinicius Menezes Nunes, Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda, Sheila de Quadros Uzêda, Silvio José Albergaria da Silva
 
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
H489 Hemograma: um guia prático / Deivide de Sousa Oliveira… [et al.], autores; Herivaldo Ferreira
da Silva, coordenação. – Salvador: SANAR, 2019.
 144 p.: il.; 13 x 19 cm.
 ISBN 978-85-5462-128-5
 1. Hemograma – Guias. 2. Sangue – Exame. 3. Leucócitos. 4. Medicina – Prática. I. Oliveira, Deivide
de Sousa, aut. II. Silva, Herivaldo Ferreira da, coord.
CDU: 616.15-076 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
FREIRE, Thayná Araújo (coord.) et al. Manual de Semiologia Médica. 1. ed. Salvador: Editora Sanar,
2020.
 
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513
Elaboração: Fábio Andrade Gomes – CRB-5/1513
 
Editora Sanar Ltda.
Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770 – Salvador/BA
Telefone: 0800 337 6262
sanarsaude.com
atendimento@sanar.com
 
Índice
1. Capa
2. Folha de rosto
3. Créditos
4. Prefácio
5. Apresentação
6. Introdução
7. Colaboradores
8. Siglas
9. Capítulo 1 - Da coleta ao resultado do hemograma
0. Capítulo 2 - Índices hematimétricos – eritrograma
1. Capítulo 3 - Introdução às anemias
2. Capítulo 4 - Anemias microcíticas
3. Capítulo 5 - Anemias macrocíticas
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4. Capítulo 6 - Anemias normocíticas
5. Capítulo 7 - Eritrocitose
6. Capítulo 8 - Introdução à série branca
7. Capítulo 9 - Leucocitose
8. Capítulo 10 - Neutrofilia
9. Capítulo 11 - Neutropenia
20. Capítulo 12 - Linfocitose
21. Capítulo 13 - Linfopenia
22. Capítulo 14 - Eosinofilia e eosinopenia
23. Capítulo 15 - Monocitose e monocitopenia
24. Capítulo 16 - Basofilia e basopenia
25. Capítulo 17 - Trombocitopenia
26. Capítulo 18 - Trombocitose
27. Capítulo 19 - Pancitopenia
28. Capítulo 20 - Esfregaço Periférico
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29. Apêndice
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Sumário
Capítulo 1
Da coleta ao resultado do hemograma
Capítulo 2
Índices hematimétricos – eritrograma
Capítulo 3
Introdução às anemias
Definição
Classificação das anemias
Abordagem diagnóstica
Capítulo 4
Anemias microcíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 5
Anemias macrocíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 6
Anemias normocíticas
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 7
Eritrocitose
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 8
Introdução à série branca
Capítulo 9
Leucocitose
Introdução
Fisiopatologia
Avaliação e etiologia
Desvio à esquerda
Reação leucemoide
Reação leucoeritroblástica
Capítulo 10
Neutrofilia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 11
Neutropenia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 12
Linfocitose
Introdução
Avaliação e etiologia
Capítulo 13
Linfopenia
Introdução
Etiologia
Avaliação
Capítulo 14
Eosinofilia e eosinopenia
Eosinofilia
Etiologia
Eosinopenia
Capítulo 15
M onocitose e monocitopenia
Introdução
M onocitose
M onocitopenia
Capítulo 16
Basofilia e basopenia
Introdução
Avaliação
Etiologia
Capítulo 17
Trombocitopenia
Introdução
Avaliação
Capítulo 18
Trombocitose
Introdução
Avaliação e etiologia
Capítulo 19
Pancitopenia
Introdução
Avaliação e etiologia
Capítulo 20
Esfregaço Periférico
Apêndice
 
Introdução
O hemograma é um dos exames mais solicitados na prática médica. Ele, talvez, represente um dos
poucos contatos que o estudante ou o profissional de saúde terão com o vasto mundo da Hematologia,
tendo em vista a dificuldade que os cursos da área da saúde têm em relação a esse capítulo da Ciência.
Muitas vezes esse mundo é povoado por quimeras, por medos e pelo desconhecido. Lendas sobre as
doenças hematológicas, lendas sobre os exames e o encontro com o insolúvel e o ininteligível. É natural
e humano temer o que não se sabe, o que não se conhece; entretanto, quando se lida com as ciências da
saúde, o desconhecimento possui um preço irreparável.
Nesse sentido, esse livro se propõe a ser uma arma contra esse medo que muitos têm diante do
grande oceano da Hematologia, especialmente, tomando como base as alterações do hemograma para a
navegação pelos mares bravios das doenças hematológicas, tentando chegar a um porto seguro, onde se
possa tecer alguma hipótese a respeito daquela alteração demonstrada pelo exame.
O hemograma, nesse contexto, vai ser o nosso mapa, e esse livro se propõe a ser uma bússola,
talvez mais para um aletiômetro, onde as dúvidas podem ser respondidas a depender do quão
interessado esteja a pessoa que perguntar. As fronteiras do universo da hematologia estão quase todas
tocadas, mesmo que apenas citadas, dentro do livro, que, apesar de conciso, primou pela abrangência e
pela incitação da curiosidade do leitor.
Espera-se que, ao final da leitura, possamos ter chegado a um ponto mais profundo da dúvida e ter
levantado ainda mais o desejo de se mergulhar nesse mundo tão belo e encantador da Ciência do
Sangue.
Deivide de Sousa Oliveira
Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Universidade Federal do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
 
Prefácio
Como já relatado no livro “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”, existem poucos livros
sobre a abordagem da interpretação clínica do hemograma,assunto não devidamente discutido na
graduação. Apesar de tão solicitado na prática médica, é frequente a dificuldade dos alunos e
profissionais de compreender as alterações dos índices hematimétricos.
A proposta do livro “Hemograma: um guia prático” surgiu com um diálogo entre a Editora Sanar e a
Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará (LOUECE), com o intuito de
fornecer aos estudantes uma abordagem prática sobre o estudo do hemograma, servindo de
complemento ao “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”. Desse modo, serve de auxílio
para maior compreensão desse exame.
Elaborou-se, juntamente com a LOUECE, um guia simples e prático de uso diário para estudantes e
profissionais da área de saúde. Essa obra buscou abranger os métodos de coleta de sangue, preparação,
esfregaço e coloração. Também se ressaltou a tecnologia de contagem de células por aparelhos
automatizados e a avaliação dos aspectos morfológicos das células sanguíneas. Procurou-se priorizar a
abordagem das alterações do hemograma nas suas dimensões etiológicas e diagnósticas, levando em
consideração os demais achados clínicos das doenças, como sinais e sintomas, testes laboratoriais e
exames radiológicos.
Objetiva-se que, ao final da leitura, o leitor possa reconhecer a importância da coleta, do preparo e
da interpretação do hemograma, associados aos dados da anamnese e dos achados clínicos do paciente.
Herivaldo Ferreira da Silva
Doutor em Hematologia pela Universidade de São Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Médico do serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do
Ceará
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
Siglas
ABPA Aspergilose broncopulmonar alérgica
ADC Anemia da doença crônica
AH Anemia hemolítica
AHAI Anemia hemolítica autoimune
AINEs Anti-inflamatórios não esteroides
ALPS Autoimmune lymphoproliferative syndrome
AP Anemia perniciosa
APS V Aplasia pura da série vermelha
AR Artrite reumatoide
ATO Arsenic trioxyde
ATRA All-transretinoic acid
BMO Biópsia de medula óssea
CHC Carcinoma hepatocelular
CHCM Concentração da hemoglobina corpuscular média
CIVD Coagulação Intravascular Disseminada
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
DRC Doença renal crônica
DRES S Drug reaction with eosinophillia and systemic symptoms
EAS Elementos e anormais sedimentos da urina
EBV Epstein-Barr virus
ECG Eletrocardiograma
ECO Ecocardiograma
EDTA Ethylenediaminetetraacetic acid
EGD Esofagogastroduodenoscopia
EPO Eritropoetina
FAN Fator antinuclear
FIS H Fluorescent in situ hybridization
G6PD Glicose-6-fosfato desidrogenase
Hb Hemoglobina
HbA2 Hemoglobina A2
HbF Hemoglobina fetal
HBV Hepatitis B virus
HCM Hemoglobina corpuscular média
HCV Hepatitis C virus
HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets syndrome
HIV Human immuno-deficiency virus
HPLC High performance liquid chromatography
HPN Hemoglobinúria paroxística noturna
HS V Herpes virus
Ht Hematócrito
HTLV-I Human T-lymphotropic virus 1
IAM Infarto agudo do miocárdio
IC Insuficiência cardíaca
IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina
INR International normalized ratio
IS T Indice de saturação de transferrina
LDH Lactate dehydrogenase
LES Lúpus eritematoso sistêmico
LGL Large granular lymphocytic leucemia
LH Luteinizing hormone
LLAT Leucemia linfoide aguda de células T
LLC Leucemia linfocítica crônica
LMA Leucemia mieloide aguda
LMC Leucemia mieloide crônica
LNC Leucemia neutrofílica crônica
MAT M icroangiopatia trombótica
MO M edula óssea
PCR Proteína C reativa
PTH Paratormônio
PTT Púrpura trombocitopênica trombótica
PV Policitemia vera
RAS T Radioallergosorbent test
RDW Red cell distribution width
S HE Síndrome hipereosinofílica idiopática
S HU Síndrome hemolítico--urêmica
S MD Síndrome mielodisplásica
TB Tuberculose
TC Tomografia computadorizada
TCAR Tomografia computadorizada de alta resolução
TGO Transaminase glutâmica oxalacética
TGP Transaminase glutâmica pirúvica
TIBC Total iron binding capacity
TP Tempo de protrombina
TS H Thyroid-stimulating hormone
TTPA Tempo de tromboplastina parcial ativada
VCM Volume corpuscular médio
VHS Velocidade de hemossedimentação
β-HCG Human chorionic gonadotropin
Apresentação
A Liga de Oncologia e Hematologia da Universidade Estadual do Ceará (LOUECE) foi concebida
em 2005, sob o nome de Liga de Oncologia da UECE, sob a orientação do Professor Dr. Antônio
Wilson Vasconcelos, patologista e professor da UECE, o qual veio a falecer em 2015, deixando eternas
lembranças aos alunos. Eram desenvolvidas atividades de ensino, pesquisa e extensão em encontros e
práticas no Campus do Itaperi e no Instituto do Câncer do Ceará.
Com o falecimento de nosso orientador, tornou-se necessário alguém que alavancasse novamente as
atividades da liga, e surgiu como possibilidade o Dr. Herivaldo Ferreira da Silva, hematologista e
professor de Medicina da UECE. Foi feito o convite para a orientação da liga, o qual foi aceito. Assim,
iniciou-se a inclusão do estudo da Hematologia às atividades da liga.
Foram diversas as mudanças, que agora incluem atividades de ensino e pesquisa nos espaços do
Hospital Geral César Cals de Oliveira e do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
(HEMOCE). Desde então, o Dr. Herivaldo nos acompanha com toda atenção e esmero, instigando
nosso aprendizado à boa prática humana e científica da Medicina.
Desde o princípio, em 2015, ele propôs o desafio de escrevermos um livro de interpretação clínica do
hemograma para acadêmicos e médicos, que viria a contar com a colaboração da Editora Sanar para o
lançamento nacional do “101 hemogramas: desafios clínicos para o médico”. Foi uma produção de
grande aprendizado para os alunos, que escreveram os casos a partir de relatos verídicos, elaborados e
incrementados com a presença do Dr. Herivaldo em diversos encontros no HEMOCE. Não se
imaginava a repercussão que o livro teria no território nacional.
Dando continuidade à parceria com a Editora Sanar, fomos propostos a produzir mais outro livro de
grande relevância para a prática médica: “Mapa mentais em antibióticos”. O título aborda as
importantes questões das infecções pelos microorganismos e a resistência aos antibióticos que eles vêm
desenvolvendo, sendo, então, esquematizado de forma a contextualizar cada um dos fármacos mais
utilizados atualmente, acompanhados de mapas mentais para consulta rápida.
Contando agora com mais essa produção junto à Editora Sanar, a LOUECE apresenta
“Hemograma: um guia prático”. O hemograma é o exame complementar mais requisitado na prática
médica, e a abordagem etiológica e diagnóstica sobre suas principais alterações e aspectos são de
grande valia na apreciação do exame. O exame tem grande relevância diagnóstica, bem como serve
para controle evolutivo e acompanhamento. Dessa forma, foram esquematizados fluxogramas e quadros
os quais fornecem orientações rápidas e práticas aos estudantes e profissionais.
Esse projeto é o trabalho conjunto da LOUECE com seus orientadores, Dr. Herivaldo Ferreira da
Silva e Dr. Deivide de Sousa Oliveira. Teve a contribuição dos mais variados semestres do curso de
Medicina em sua elaboração, e é imensurável a aprendizagem que os alunos tiveram nesse decorrer.
Esperamos que, assim como nós, o leitor desfrute da oportunidade de aprender sobre as particularidades
do hemograma.
Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
 
Autor coordenador
Herivaldo Ferreira da Silva
Doutor em Hematologia pela Universidade de São Paulo
Professor de Semiologia e de Hematologia do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Médicodo serviço de Hematologia do Hospital Universitário Walter Cantídio – Universidade Federal do
Ceará
Médico hematologista do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Estado do Ceará
Autores organizadores
Daniel Girão Britto
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Deivide de Sousa Oliveira
Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Residência Médica em Hematologia e Hemoterapia do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Universidade Federal do Ceará
Preceptor do Internato e da Residência Médica do Hospital Geral Dr. César Cals de Oliveira
Francisco Eliézio Tomaz Filho
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Matheus Martins de Sousa Dias
Médico graduado pela Universidade Estadual do Ceará
Residente de Medicina de Família e Comunidade do Hospital Universitário Walter Cantídio –
Universidade Federal do Ceará
Pós-graduando do Mestrado Profissional Ensino na Saúde da Universidade Estadual do Ceará
Autores
Ana Flávia de Holanda Veloso
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Bruna Caroline de Freitas Borges
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Dalila Uchôa Sousa
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Edite Carvalho Machado
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Gabriel Moura Frota
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Gisele Nogueira Bezerra
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Hannah Parente Auad
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Isabelle Lima Pontes
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Lucas Rodrigues Gomes
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Natália Stefani de Assunção Ferreira
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Paulo Esrom Moreira Catarina
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Renato Soares Gadelha
Graduando do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Tereza Amanda Bezerra Batista
Graduanda do Curso de Medicina da Universidade Estadual do Ceará
Membro da Liga de Oncologia e Hematologia da UECE
Capítulo 1
Da coleta ao resultado do hemograma
A realização da contagem das células sanguíneas e a interpretação
correta da distensão à microscopia óptica requerem a entrega ao laboratório
da amostra de sangue do paciente, identificada e corretamente anticoagulada,
para que não ocorram alterações artefatuais. Os pacientes, com identidade
cuidadosamente conferida, devem sentar-se ou deitar-se de modo
confortável, sendo útil assegurar-lhes que o procedimento causa um
desconforto mínimo, não se devendo dizer que a punção é indolor.
Durante a punção venosa, o profissional ao realizar o procedimento deve
usar máscara e luvas para sua proteção. No adulto, o sangue venoso é
facilmente obtido de uma veia de fossa antecubital com agulha e seringa ou
tubo com vácuo. Ao colher o sangue, verte-se a amostra de sangue no tubo
contendo anticoagulante adequado e mistura-se suavemente, invertendo-a
quatro ou cinco vezes. Também deve-se evitar a agitação do frasco.
A amostra deve ser rotulada com o nome do paciente, os detalhes de
identificação e um código de barras, devendo ser feita a requisição e a
distensão de sangue concomitantemente. Nas crianças e nos indivíduos de
veias muito finas, devem-se usar tubos a vácuo apropriadamente pequenos,
para que a pressão excessiva não cause o colapso da veia.
Os erros mais frequentes que observamos com relação à coleta são:
• Uso de material inadequado
• Frasco com anticoagulante impróprio
• Utilização de sangue anticoagulado
• Distensões mal feitas (o mais comum)
• Presença de coágulos ou hemólise do sangue
Lâminas cuidadosamente limpas e secas, lâmina própria de bordos
regulares (lâmina extensora), frasco com os sais do ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA) potássico (anticoagulante de escolha),
seringa plástica e agulha são os materiais necessários para a coleta. Para o
seu devido procedimento, é necessário retirar 4-5 ml de sangue e, ainda com
a agulha, colocar 1 (uma) gota de sangue em torno de 1 cm da borda da
lâmina. A gota deve ter a quantidade de sangue suficiente para fazer uma
extensão de 3 a 4 cm. Os próximos passos são retirar a agulha, colocar o
sangue restante no frasco com anticoagulante tendo o cuidado de não
provocar hemólise, agitar o frasco para evitar a formação de coágulos,
colocar a lâmina extensora a 45º da gota de sangue e, com um movimento
rápido e sem muita pressão, deslizar sobre a lâmina inferior. São suficientes
3 lâminas. A extensão ideal não deve ser espessa ou fina, mas deve ter
começo (porção mais espessa), meio e fim (porção mais fina).
As contagens das células nos aparelhos podem ser inexatas, e é dever
dos profissionais do laboratório estar atentos para sempre que possível
detectar os erros.
Os valores preditivos dos resultados do hemograma devem ser avaliados
com os dados clínicos do paciente. Por exemplo, pode-se aceitar, sem maior
revisão, uma citopenia que se sabe ser decorrente de quimioterapia ou de
radioterapia recente. Da mesma forma, pode-se aceitar leucocitose com
desvio à esquerda no pós-parto ou pós-operatório. Resultados que
apresentam “sinais de alarme” indicando a presença de blastos, linfócitos
atípicos ou eritroblastos exigem uma revisão microscópica.
São muito frequentes as contagens de plaquetas erroneamente baixas,
devido à coagulação parcial da amostra, à agregação, ou ao satelitismo
plaquetário. A agregação plaquetária pode ser devida à coleta difícil ou
mediada por um anticorpo EDTA – dependente, podendo ser tanto IgG como
IgM. O satelitismo plaquetário é também um fenômeno mediado por
anticorpo EDTA – dependente. É importante detectar contagens de plaquetas
falsamente baixas, para evitar investigações e tratamentos desnecessários.
Em casos de erros nas contagens de plaquetas, é possível obter-se
contagens corretas em amostras colhidas em citrato ou heparina em vez de
EDTA. Contagens de plaquetas falsamente elevadas são bem menos
frequentes do que as falsamente baixas. Devem-se geralmente à microcitose
acentuada ou à fragmentação de eritrócitos.
O controle de qualidade constante do procedimento da coleta sanguínea,
dos equipamentos e dos reagentes permite a obtenção de resultados mais
precisos do hemograma.
Referências
1. EXPERT PANEL CYTOMETRY OF THE INTERNATIONAL COUNCIL OF
STANDARDIZATION IN HAEMATOLOGY (2000). ICSH Recommendation for the
measurement of a reference paciência cell volume. Lab. Haematol, 7, 148-170.
2. FIORIN, E.; STEFLAN, A.; PRADELLA, P.; BIZZARO, N.; POTENZA, R.; ANGELIS, V.
(1998). IgG platelet antibodies in EDTA-dependent Pseudothrombocytopenia bind to
Membrane Glycoprotein Ilb. Am I Clin Pathol, 110, 178-183.
3. CAMPBELL, V.; FOSBURY.; BAIN, B. J. (2009). Platelet phagocytosis as a case or
pseudothrombocytopenia. Br J Haematol. 99, 817-823.
Capítulo 2
Índices hematimétricos – Eritrograma
O hemograma é, indubitavelmente, um dos exames laboratoriais mais
solicitados na prática clínica. Assim, para que o médico realize o raciocínio
correto e chegue ao diagnóstico do paciente, cada um dos valores desse
exame deveser analisado criteriosamente. Apesar de expor medidas
quantitativas em relação aos componentes do sangue, a interpretação do
hemograma não deve ser unicamente objetiva. Em relação aos eritrócitos,
deve-se conhecer o que cada índice hematimétrico expressa, e qual valor se
espera de cada um nas respectivas enfermidades. Além disso, é importante
associá-los entre si e também relacioná-los com os sinais e sintomas que o
paciente apresenta.
Os índices hematimétricos e seus respectivos valores de referência são:
ÍNDICE HEMATIMÉTRICO VALOR DE REFERÊNCIA
Contagem de hemácias (hematimetria)
Homens: 4,5 a 6,5 milhões/mm³
Mulheres: 4 a 5 milhões/mm³
Hemoglobina (Hb)
Homens: 13 a 18 g/dL
Mulheres: 12 a 15,5 g/dL
Hematócrito (Ht)
Homens: 40 a 54%
Mulheres: 36 a 45%
Volume corpuscular médio (VCM) 80 a 98 fL
Hemoglobina corpuscular média (HCM) 27 a 32 pg
Concentração de hemoglobina
corpuscular média (CHCM)
32 a 36 g/dL
Red cell distribution width (RDW) 11 a 15%
A hematimetria expressa a quantidade, em milhões, de hemácias por
mm³, e o hematócrito (Ht), o volume das hemácias em uma amostra de
sangue, em porcentagem. São índices bastante úteis na avaliação das
eritrocitoses, em que se encontram elevados, e das anemias em geral, em que
estão diminuídos.
A concentração de hemoglobina (Hb), em relação a todas as hemácias em
um decilitro de sangue, é um dos mais importantes ao avaliar-se um
hemograma. A principal função da hemoglobina é carrear e distribuir
oxigênio aos tecidos, e sua diminuição, o que acontece nas anemias, pode
causar sintomas como fadiga e dispneia, além de uma síndrome
hiperdinâmica, expressa pelo aumento da frequência cardíaca, palpitações
etc. A Hb está aumentada em casos de policitemia, desidratação e hipóxia.
O volume corpuscular médio (VCM) expressa o volume médio das
hemácias, em fentolitros. Um VCM menor que 80 fL é característico das
anemias microcíticas, como ferropriva, sideroblástica e talassemias.
Anemias macrocíticas, como anemia megaloblástica, apresentam VCM
elevado. O HCM é o índice que expressa a massa de hemoglobina média das
hemácias. Medido em picogramas, é encontrado diminuído nas anemias
hipocrômicas, como ferropriva e talassemias. O CHCM indica a
concentração média de hemoglobina nas hemácias, medido em gramas por
decilitro.
O VCM, o HCM e o CHCM são calculados a partir de outros índices
hematimétricos, como segue:
VCM = Ht x 10/hematimetria
HCM = Hb x 10/hematimetria
CHCM = Hb/Ht x 100
Por fim, o RDW (red cell distribution width), ou índice de anisocitose,
expressa a variação de volume entre as hemácias. Altos valores de RDW
são encontrados em pacientes que passaram por transfusão sanguínea
recente, em síndromes mielodisplásicas, e também nas anemias ferropriva e
megaloblástica, diferenciado-as das talassemias, em que o RDW,
geralmente, está normal.
Referências
1. BEUTLER, E.. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood
hemoglobin concentration? Blood, [s.l.], v. 107, nº 5, p.1747-1750, 1 mar. 2006. American
Society of Hematology.
2. GEORGE, T. I. Automated hematology instrumentation. UpToDate. 2019. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/automated-hematology-instrumentation>. Acesso
em: 08/02/2019.
3. GREEN, Ralph; WACHSMANN-HOGIU, Sebastian. Development, History, and Future of
Automated Cell Counters. Clinics In Laboratory Medicine, [s.l.], v. 35, nº 1, p.1-10, mar.
2015. Elsevier BV.
4. HOFFMANN, Johannes J.M.l.. Reference range of mean platelet volume. Thrombosis
Research, [s.l.], v. 129, nº 4, p.534-535, abr. 2012. Elsevier BV.
5. SCHRIER, Stanley L. Approach to the adult with anemia. UpToDate. 2019. Disponível em:
<https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-anemia>. Acesso em:
08/02/2019.
Capítulo 3
Introdução às Anemias
A anemia é a condição clínica mais comum segundo relatório da OMS
2014, associando-se à piora do estado nutricional, à falta de acesso a
serviço de saúde e a piores índices de desenvolvimento humano, motivo
pelo qual se recomendou melhoria do acesso a profissionais de saúde como
meta para erradicação de anemia ferropriva, principal causa de anemia
mundialmente.
Definição
Define-se anemia quando hemoglobina abaixo de 13 g/dL para homens,
12 g/dL para mulheres em idade fértil. Até o período da puberdade, os
valores de referência na infância são inferiores aos da vida adulta.
O decremento habitual dos níveis de hemoglobina é conhecido como anemia
fisiológica da infância, e decorre, dentre outros fatores, da adaptação à vida
extrauterina após o parto no início da vida e, posteriormente, pode estar
associado a mudanças da afinidade entre a hemoglobina e o oxigênio neste
período da vida.
Classificação das anemias
As anemias podem ser classificadas quanto aos mecanismos
fisiopatológicos em três grandes grupos:
• Anemia por redução de produção (deficiências nutricionais,
deficiência de eritropoetina, bloqueio da maturação celular por
citocinas, ocupação medular, infecção dos progenitores, lesão dos
progenitores mediada imunologicamente e defeitos genéticos
adquiridos).
• Anemia por excesso de destruição (defeitos genéticos
hereditários e adquiridos, destruição mediada por anticorpos,
trauma mecânico, infecção dos eritrócitos, lesão tóxica ou química,
anormalidade dos lipídios da membrana da hemácia e
hiperesplenismo).
• Anemia por perdas sanguíneas (subdividindo-se em perdas
agudas e crônicas).
A contagem de reticulócitos é um exame essencial quando nos vemos
diante de um paciente anêmico e pensamos em classificar a anemia.
Raciocinando, é possível perceber que em situações de redução da
produção, as células precursoras das hemácias estão diminuídas no sangue
periférico, assim como aumentadas quando houver um excesso de destruição
e a medula óssea ainda estiver realizando sua função. Nas perdas sanguíneas
agudas, ocorre um pico de produção de reticulócitos devido ao estímulo
hipóxico produtor de eritropoetina, enquanto na perda crônica de sangue
ocorre redução da produção celular, pois um dos substratos essenciais para
a produção de novas células está sendo depletado cronicamente, o ferro.
Fluxograma 3.1. Classificação das anemias quanto ao mecanismo
fisiopatológico.
Na prática clínica, nem sempre é tão difícil o diagnóstico diferencial de
anemia, haja vista a grande prevalência de anemia ferropênica no mundo.
Contudo, não podemos abdicar do raciocínio analítico tratando
empiricamente toda anemia com reposição de ferro, sob a pena de não
diagnosticarmos neoplasias malignas, doenças autoimunes e infecciosas,
além de não resolvermos as manifestações clínicas que decorrem da anemia.
Outra forma de classificação divide as anemias de acordo com o volume
corpuscular médio do eritrócito, podendo ser:
Anemias microcíticas
(VCM < 80 fL) Ferropenia, anemia da inflamação ou da doença crônica,talassemias, anemia sideroblást ica, saturnismo,
deficiência de B6, deficiência de cobre.
Anemias normocíticas (80
fL < VCM < 100 fL)
Ferropenia, anemia da inflamação ou da doença crônica,
síndromes mielodisplásicas, mielofibrose primária,
anemia aplásica, insuficiência renal crônica.
Anemias macrocíticas
(VCM > 100 fL)
Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico,
hepatopat ias, t ireoidopat ias, síndromes mielodisplásicas,
et ilismo, anemia aplásica.
Abordagem diagnóstica
O paciente com síndrome anêmica pode se manifestar com os seguintes
sinais e sintomas independentes do diagnóstico etiológico:
• Astenia
• Palidez
• Dispneia
• Sopros cardíacos
• Palpitações
• Tontura
• Cefaleia
• Vertigem
• Lipotímia
Anamnese detalhada com pesquisa de doenças prévias, evolução dos
sintomas, pesquisa de perda crônica de sangue (história ginecológica),
sintomas gastrointestinais, investigação de hemólise, alterações
neurológicas, história dietética, história familiar e uso de fármacos é
importante. Da mesma forma, alterações encontradas no exame físico podem
sugerir etiologias específicas da anemia.
Quadro 3.1. Achados da anamnese e do exame físico que podem sugerira
etiologia da anemia.
Achado da anamnese e exame
físico Etiologia sugerida
Pica ou alotriofagia (geofagia,
pagofagia, onicofagia e amidofagia) –
perversão alimentar
Anemia ferropênica
Coiloníquia (unha em form a de colher) Anemia ferropênica
Queilite angular
Anemia ferropênica e anemia
megaloblást ica
Neuropat ia periférica
Anemia megaloblást ica por deficiência
de vitamina B12
Hiperpigmentação cutânea Anemia megalobást ica
Icterícia Anemia hemolít ica
História de colelit íase Anemia hemolít ica
Raça negra Doença falciforme
Dores osteoart iculares Doença falciforme
Úlceras maleolares Doença falciforme ou esferocít ica
Facies em esquilo Talassemia
Telangiectasias, eritema palmar,
ginecomast ia, rarefação de pelos
Hepatopat ia
Telangiectasias em extremidades, lábios,
nariz e orelhas
Telangiectasia hemorrágica hereditária
Linfonodomegalias com sinal de alarme Doenças linfoproliferat ivas
Fluxograma 3.2. Abordagem diagnóstica do paciente anêmico.
Referências
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Iron deficiency anaemia. Assessment,
prevention and control: a guide for program managers. Geneva: WHO/UNICEF/ONU,
2001.
2. HALL, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2011. p. 437-445.
3. GREER, JP et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. 13ª ed. Philadelphia, 2014. p. 587-616.
4. FAILACE, R et al. Hemograma Manual de Interpretação. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed;
2009. p. 106-116.
5. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 1-26.
6. GOLDMAN, L; SCHAFER, AI. Cecil Medicina. Tradução Angela Freitas, Cyro Festa Neto,
Fábio Fernandes, Morato Castro. 24ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014, p 1178-1188.
7. ELOY, FR; CERVANTES, MA. Diagnostic Approach to Hemolytic Anemias in the Adult.
Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2015;37(6):423-425.
Capítulo 4
Anemias microcíticas
Introdução
As anemias microcíticas apresentam VCM menor que 80 fL. Geralmente,
o HCM também encontra-se reduzido, menor que 28 pg, caracterizando as
hemácias como microcíticas e hipocrômicas. A avaliação do paciente deve
ser criteriosa, pois esse achado pode refletir desde condições prontamente
tratáveis, como anemia ferropriva, até condições raras e de manejo
potencialmente complicado, como talassemias.
Etiologia
A deficiência de ferro pode ser associada a várias causas, como aumento
da demanda por ferro, geralmente condicionado por perdas sanguíneas,
gravidez e hemólise intravascular com hemoglobinúria. Outra condição
também favorável ao desenvolvimento de anemia é o suprimento inadequado
de ferro, seja por restrição de dieta, por má absorção dos alimentos
(gastrectomias, doenças inflamatórias intestinais e doença celíaca), por
sangramento ginecológico ou gastrointestinal, estirão de crescimento na
puberdade etc. Ademais, fatores genéticos também podem conduzir a esse
quadro por meio da função anormal da transferrina em uma condição de
atransferrinemia congênita. Deve-se ressaltar que a anemia ferropriva é a
principal causa de anemia no mundo, especialmente em países em
desenvolvimento, nos quais o baixo investimento em saneamento básico e as
péssimas condições socioeconômicas são as principais causas dessa doença.
No que concerne ao diagnóstico diferencial de microcitose, defeitos em
fatores genéticos também podem ser apontados na ocorrência de anemia
sideroblástica e talassemias. Pode-se citar ainda a deficiência de cobre como
causa rara de anemia microcítica, com ferro sérico baixo, e níveis normais de
transferrina e ferritina.
Avaliação
As anemias microcíticas estão frequentemente associadas à deficiência de
ferro. Contudo, existem outras condições que podem convergir para critérios
de avaliação semelhantes, diferenciando-se por não apresentarem reserva de
ferro diminuída (Fluxograma 4.1).
A anemia ferropriva se caracteriza como principal diagnóstico de
microcitose e hipocromia, consequente da diminuição da síntese dos grupos
heme ou das cadeias globínicas. Os achados laboratoriais comumente se
caracterizam por:
• Ferro sérico menor que 30 µg/dL
• Hb 7-8 g/dL
• RDW elevado e poiquilocitose no esfregaço de sangue periférico
• CTLF aumentada
• IST reduzido e ferritina menor que 15 mg/dL
As manifestações clínicas associadas podem ser:
• Palidez
• Astenia
• Picacismo
• Escleras azuladas
• Alopecia
• Glossite atrófica
• Queilite angular
• Unhas quebradiças
Fluxograma 4.1. Abordagem diagnóstica de anemia microcítica.
Referências
1. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 25-29.
2. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS, M.
A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. 2ª
ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
Capítulo 5
Anemias macrocíticas
Introdução
As anemias macrocíticas apresentam o VCM elevado, acima de 98 fL,
podendo ser divididas em megaloblásticas e não megaloblásticas. Os
pacientes, geralmente, são assintomáticos; porém, em estados mais
avançados, apresentam sintomas comuns a qualquer síndrome anêmica.
É importante ressaltar que, embora a microscopia mostre hipercromicidade,
os macrócitos não são hipercrômicos de fato, uma vez que não apresentam o
CHCM elevado.
Etiologia
A anemia megaloblástica consiste na deficiência de vitamina B12
(cianocobalamina) ou B9 (ácido fólico), os quais atuam em conjunto na
síntese de timina. Desse modo, a síntese e, por conseguinte, a replicação do
DNA é inibida, mas a de RNA, não. Esse processo leva ao desenvolvimento
citoplasmático de uma célula que se encontra em baixa divisão mitótica,
resultando no aspecto megaloblastoide da linhagem eritrocítica.
A reticulocitose causa anemia macrocítica, tanto pela liberação de células
imaturas no sangue, quanto pelo consumo do estoque dos nutrientes citados
anteriormente.
Por fim, a anemia macrocítica não perniciosa pode ser causada por
etilismo, drogas (antirretrovirais, quimioterápicos, anticoncepcionais, entre
outras), hepatopatias, anticonvulsivantes, biguanidas, síndromes
mielodisplásicas ou tireoidopatias. Os mecanismos fisiopatológicos são
pouco conhecidos.
Avaliação
Após a interpretação do hemograma e constatado o VCM elevado, é
realizada a contagem de reticulócitos, caso estejam acima de 2% ou acima
do valor absoluto referencial, devem ser consideradas anemias por excesso
de destruição ou por perdas.
Caso não haja reticulocitose, analisa-se o sangue periférico para
classificar a anemia em megaloblástica ou não. Dois importantes achados
que confirmam a megaloblastose são a presença de neutrófilos
hipersegmentados (mais de cinco neutrófilos com mais de cinco lóbulos ou
um com mais de seis) e de macroovalócitos (eritrócitos macrocíticos de
formato oval). Baixas dosagens séricas de B12 e/ou folato confirmam o
diagnóstico de anemia megaloblástica.
Se a deficiência for de cianocobalamina, recomenda-se fazer avaliações
para excluir deficiência nutricional, disabsorção ou gastrite atrófica.
A deficiência de B12 associada à gastrite atrófica autoimune define anemia
perniciosa (AP), na qual a presença dos anticorpos anticélula parietal e
antifator intrínseco auxiliam na elucidação do diagnóstico. O paciente, em
alguns casos, pode apresentar desordens do sistema nervoso devido à
deficiência de B12, mesmo na ausência de anemia. Em consequência da
eritropoese ineficaz acelerada, pode-se encontrar LDH e bilirrubina indireta
elevadas. Se a causa for deficiência de folato, a coleta de anamnese é o meio
mais eficaz para confirmar diagnóstico, uma vez que o aumento das
necessidades (gravidez, hemodiálise, eritrodermia esfoliativa, entre outros),
dieta inadequada e o consumo de álcool e drogas (sulfas, pirimetamina,
metotrexate, anticonvulsivantes, entre outros) são as principais responsáveis
pela falta de B9. Se os níveis de B12 e folato estão normais, investiga-se as
etiologias de anemia macrocítica não megaloblástica já citadas no tópico
anterior.
Fluxograma 5.1. Abordagem diagnósticada anemia macrocítica.
Referências
1. A’SOK, Antony C. Anemias megaloblásticas, In: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis.
Cecil Medicina. 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013. Cap 170, p. 1417-1428.
2. FAILACE, Renato. Hemograma. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009. p.91-94.
3. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS,
M. A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais.
2ª ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
4. HOFFBRAND, Victor A. Anemias megaloblásticas. In: KASPER, Dennis L. et al. (Org.).
Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH; 2017. cap. 129, p. 2974-3012.
5. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 25-29.
Capítulo 6
Anemias normocíticas
Introdução
Nas anemias normocíticas, o VCM se encontra entre 80 e 98 fL, mas a
hemoglobina se encontra abaixo da faixa adequada ao paciente.
Normalmente assintomático, o paciente que apresenta exames com anemia
normocítica deve ter uma avaliação cuidadosa, pois a anemia pode ser o
primeiro sinal de alguma enfermidade sistêmica, assim como uma doença
hematológica primária.
Etiologia
A anemia normocítica pode ter origem tanto pelo excesso de destruição
das hemácias quanto pela falta de produção dessas células, além do
hiperesplenismo e da perda aguda de sangue. Deve-se notar que o estágio
inicial de quase todas as anemias é normocítico, sendo aqui denotadas as
principais causas hiperproliferativas e hipoproliferativas.
Existem causas de origem congênitas (hemoglobinopatias,
membranopatias e eritroenzimopatias) e adquiridas de hemólise. Os
mecanismos de hemólise são diversos. Nesses casos, é necessário realizar
hematoscopia, testes diagnósticos e investigar o histórico do paciente para
infecções (Malária, Babesia, Bartonella, Clostridium, Rickettsia,
Haemophilus influenzae e HIV) e exposição a drogas (Quadro 6.2).
A anemia da doença crônica pode ter origem de condições inflamatórias,
infecciosas, neoplásicas malignas e outras condições sistêmicas. Contudo, as
anemias associadas a doenças renais, hepáticas e endócrinas não apresentam
os mesmos perfis de ferro das causadas por doenças crônicas, devendo-se
investigar a função desses órgãos em particular. Causas como aplasia
medular, infiltrações medulares, síndromes mielodisplásicas e anemia
sideroblástica devem ser diagnosticadas pela biópsia de MO (Quadro 6.2).
Avaliação
As anemias normocíticas podem ter diversas causas, sendo necessária
uma abordagem clínica detalhada para se confirmar o diagnóstico
(Fluxograma 6.1 e Quadro 6.1).
A anemia da doença crônica (ADC), apesar de poder apresentar
microcitose, é a causa mais comum da maioria das anemias normocíticas em
adultos, e sendo feita a abordagem adequada, pode-se dispensar a requisição
de muitos exames. O paciente deve apresentar todos os seguintes achados:
anemia moderada (hemoglobina 9-11 g/dL), RDW normal, sem células
anormais circulantes e com doença crônica conhecida. Se tudo conferir,
pode-se presumir que seja ADC, devendo-se tratar a doença de base e
acompanhar o paciente. Recomenda-se a eritropoetina recombinante se o
paciente estiver sintomático e a causa não for neoplásica. Formulações de
ferro de alta disponibilidade têm demonstrado eficácia em casos
selecionados.
Fluxograma 6.1. Abordagem diagnóstica das anemias normocíticas.
Quadro 6.1. Investigação das anemias normocíticas hemolíticas e
hipoproliferativas.
Desordens hemolíticas
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
• Sangramentos, petéquias, púrpuras
• Alteração neurológica
• Lesão renal aguda
• Infecções
• Próteses valvares
• História medicamentosa
• Afogamento
• T rauma
HEMATOSCOPIA
• Drepanócitos, células em alvo, policromasia,
pont ilhado basofílico – anemia ou doença falciforme
• Esferócitos – esferocitose hereditária
• Eliptócitos, 25% das hemácias – eliptocitose
hereditária
• Células em cesto, corpúsculos de Heinz – deficiência
de G6PD
• Esquizócitos com plaquetopenia – MAT
• Normais ou com policromasia associadas a outras
citopenias – HPN
• Esferócitos com policromasia – AHAI
Desordens hemolíticas
EXAMES COMPLEMENTARES
• Fibrinogênio, T P e T T PA
• Eletroforese de hemoglobina
• Teste da fragilidade osmótica
• Atividade de G6PD, at ividade de piruvatoquinase
• Citometria de fluxo de sangue periférico
• Teste de Coombs direto
Redução da produção de hemácias
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
• Invest igar anemia da doença crônica
EXAMES COMPLEMENTARES
• Ureia, creat inina, sedimento urinário, proteinúria
(24h), PT H, ult rassom renal
• T GO, T GP, T P, albumina
• T 4 livre, T SH
• Ferro sérico, ferrit ina, T IBC, IST
• Eletroforese de proteínas séricas
• Mielograma, biópsia de medula óssea, citogenét ica
Quadro 6.2. Etiologias das anemias normocíticas hemolíticas e
hipoproliferativas.
Desordens hemolíticas
CONDIÇÕES CONGÊNITAS
• Anemia falciforme
• Doença falciforme
• Esferocitose hereditária
• Eliptocitose hereditária
• Deficiência de G6PD
• Deficiência de piruvatoquinase
CONDIÇÕES ADQUIRIDAS
• Púrpura t rombótica t rombocitopênica
• Síndrome hemolít ica urêmica
• Coagulopat ia intravascular disseminada (não leucemia
promielocít ica)
• Hemólise mecânica macrovascular
• Hemoglobinúria paroxíst ica noturna
• Anemia hemolít ica induzida por drogas
• Anemia hemolít ica autoimune
Redução da produção de hemácias
CAUSAS PRIMÁRIAS
• Aplasia medular
• Síndromes mielodisplásicas
• Invasão medular
• Aplasia pura de série vermelha
CAUSAS SECUNDÁRIAS
• Doença renal crônica
• Doença hepát ica
• T ireoidopat ia
• Anemia da doença crônica
• Anemia por deficiência de ferro
Referências
1. BRILL, John. R.; BAUMGARDNER, Dennis. J. Normocytic anemia. American family
physician, v. 62, nº 10, p. 2255–2264, 15 nov. 2000.
2. FORD, Jason. Red blood cell morphology. International Journal Of Laboratory
Hematology, 1 jun 2013. 351-357 p. v. 35. Disponível em:
<http://doi.wiley.com/10.1111/ijlh.12082>. Acesso em: 23 out. 2018.
3. GUALANDRO, Sandra F. M. Aspectos gerais das anemias: classificações. In: MARTINS,
M. A. et al. (Org.). Clínica Médica: Doenças hematológicas, oncologia, doenças renais.
2ª ed. Barueri: Manole; 2016. cap. 9, p. 56-67.
4. HOFFBRAND, Victor A. Fundamentos em hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2013,
p. 25-29.
5. LUZZATO, Lucio. Anemias hemolíticas e causadas por perda sanguínea aguda. In: KASPER,
Dennis L. et al. (Org.). Medicina interna de Harrison. 19ª ed. Porto Alegre: AMGH; 2017.
cap. 129, p. 2974-3012.
6. PHILLIPS, J.; HENDERSON, A. C. Hemolytic Anemia: Evaluation and Differential
Diagnosis. American family physician, v. 98, nº 6, p. 354–361, 15 set. 2018.
7. RAZZAQ, S. Hemolytic uremic syndrome: an emerging health risk. American family
physician, v. 74, nº 6, p. 991–6, 15 set. 2006.
8. SHORT, M. W.; DOMAGALSKI, J. E. Iron deficiency anemia: evaluation and management.
American family physician, v. 87, nº 2, p. 98–104, 15 jan. 2013.
Capítulo 7
Eritrocitose
Introdução
Eritrocitose, poliglobulia ou policitemia são termos que se referem ao
aumento da concentração normal da hemoglobina, valor que é calculado de
acordo com a idade e o sexo do paciente. Na prática diária, eritrocitose é
definida como hemoglobina acima de 16,5 g/dL e hematócrito acima de 49%
em homens, e hemoglobina acima de 16 g/dL e hematócrito acima de 48% em
mulheres. Várias podem ser as causas dessa condição, o que nos permite
classificá-la em dois tipos: poliglobulia absoluta e poliglobulia relativa.
Etiologia
A poliglobulia relativa é decorrente da hemoconcentração, como ocorre
em grandes queimados, ou que pode estar relacionada ao uso de diuréticos e
à desidratação. Ressalta-se que a alteração de valores em três exames
consecutivos tornam menos provável a hipótese de poliglobulia relativa.
Ainda é possível subdividir as poliglobulias absolutas em dois grupos:
poliglobulias absolutas primárias e secundárias. No primeiro grupo,
encontram-se a poliglobulia absoluta primária congênita, uma condição queocorre devido a alterações nos receptores de eritropoetina (EPO), e a
poliglobulia absoluta primária adquirida por mutação em genes de
tirosinoquinase, que recebe a denominação de policitemia vera (PV). Em
casos de estimulação hipóxica ou proliferação celular produtora de EPO,
devem ser avaliadas causas de poliglobulias secundárias.
Na Quadro 7.1, estão listados os principais dentre esses distúrbios.
Avaliação
Um paciente com poliglobulia manifesta-se clinicamente com sintomas
resultantes da hiperviscosidade, da hipervolemia e do hipermetabolismo, que
causam alterações nos mais diversos sistemas do organismo. É importante
lembrar-se de sinais e sintomas como pletora facial, dor abdominal ou
torácica, turvação visual, parestesia, confusão mental, hemorragia e eventos
trombóticos. Prurido aquagênico, eritromelalgia e esplenomegalia são mais
indicativos de PV, enquanto hipovolemia, dispneia, tosse crônica, perda
ponderal, massas abdominais, hematúria e história de transplante,
principalmente renal, são mais indicativas de poliglobulias secundárias.
O diagnóstico etiológico é de extrema importância para a definição do
tratamento e do prognóstico, devendo seguir os passos descritos no
fluxograma.
Quadro 7.1. Etiologias da poliglubulia secundária.
Poliglobulia Secundária
CONGÊNITA
• Defeitos no mecanismo de sensibilidade ao O
²
:
mutação do gene VHL; PHD2; HIF-2α
• Hemoglobina de alta afinidade
Poliglobulia Secundária
ADQUIRIDA
Associada à hipóxia ou a doenças cardiopulmonares
• Doença pulmonar obstrut iva crônica (DPOC)
• Shunt cardíaco da direita para a esquerda
• Apneia obstrut iva do sono
• Síndrome obesidade-hipovent ilação alveolar
(síndrome de Pickwick)
• Elevadas alt itudes
• Intoxicação por monóxido de carbono
Associada a doenças renais
• Pós-transplante renal
• Estenose de artéria renal
• Cistos renais
• Hidronefrose
Produção autônoma de EPO por tumores
• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Câncer de células renais
• Angioblastoma cerebelar
• Meningioma
• T umores de parat ireoides
• Feocromocitoma
• Leiomioma uterino
Associada a fármacos
• Administ ração de EPO ou de andrógenos
Fluxograma 7.1. Abordagem diagnóstica da eritrocitose.
Referências
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p. 2168-2181. jul. 2017.
2. TEFFERI, A.; BARBUI, T.. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update on
diagnosis, risk-stratification and management. American Journal of Hematology. Hoboken, p.
95-108. jan. 2017.
Capítulo 8
Introdução à Série branca
Denomina-se série branca o conjunto de elementos figurados do sangue
formados pelos leucócitos, os quais se podem subdividir em granulócitos e
agranulócitos. A principal função dessas células é participar dos mecanismos
da imunidade, seja ela humoral, como na produção de anticorpos pelos
linfócitos B, ou celular, como no ataque dos neutrófilos a bactérias, seja ela
inata ou específica.
Nesse contexto, a formação dessas células deriva de dois grandes grupos
de linhagem: mieloide e linfoide. A mieloide dará origem a dois grandes
grupos: um monocítico-macrofágico e outro de células granulares. As
principais células granulares são neutrófilos, eosinófilos e basófilos, cada
qual com função e direcionamento mais especializado. A linhagem
monocítico-macrofágica participa ativamente da imunidade inata por meio
dos macrófagos, como também da imunidade adaptativa, por meio da
ativação e modulação da resposta imune pela apresentação de antígenos.
Fluxograma 8.1. Origem esquemática das células da série branca.
A análise da quantidade dessas células no sangue periférico é feita por
meio do hemograma, o qual se compõe tanto da quantificação absoluta e
relativa dessas células, como também pela análise da morfologia na
hematoscopia. Na prática clínica, a avaliação qualitativa não é realizada na
maioria das vezes.
Quadro 8.1. Valores de referência de leucócitos no adulto.
Células da linhagem branca Valores de referência
Neutrófilos 1.600-8.000/mm³
Eosinófilos 40-400/mm³
Basófilos 0-200/mm³
Linfócitos 1.000-4.500/mm³
Células da linhagem branca Valores de referência
Monócitos 100-1.000/mm³
Referências
1. OLIVEIRA, Raimundo Antonio Gomes. Hemograma: como fazer e interpretar. 2. ed. São
Paulo: Red Publicações; 2015.
Capítulo 9
Leucocitose
Introdução
O termo leucocitose refere-se a um aumento no número absoluto total de
glóbulos brancos. Do ponto de vista prático, é tradicionalmente classificada
de acordo com o grupo de glóbulos brancos que contribuem para um aumento
no número total de leucócitos. Portanto, pode ser causada por um aumento na
contagem de:
• Neutrófilos (neutrofilia)
• Linfócitos (linfocitose)
• Monócitos (monocitose)
• Eosinófilos (eosinofilia)
• Basófilos (basofilia)
• Células imaturas (blastos)
Uma combinação de qualquer um dos itens acima pode estar envolvida.
Fisiopatologia
A leucocitose pode ser uma reação a vários processos infecciosos,
inflamatórios e, em certos casos, fisiológicos (por exemplo, estresse,
exercício). Essa reação é mediada por várias moléculas, que são liberadas
ou reguladas positivamente em resposta a eventos estimulatórios.
Avaliação e etiologia
A leucocitose deve ser avaliada de acordo com o tipo de célula de
linhagem branca que contribui para um aumento do número absoluto de
leucócitos no sangue. Quando há neutrofilia, as seguintes condições
destacam-se como possíveis e mais frequentes etiologias:
Quadro 9.1. Etiologias de neutrofilia.
Infecções
bacterianas
São as causas mais comuns de neutrofilia, podendo estar
associadas a desvio à esquerda.
Inflamação
Diversas doenças de caráter inflamatório cursam com
neutrofilia, incluindo doença inflamatória intest inal,
art rite reumatoide, vasculite e IAM.
Medicamentos Cort icosteroides, filgastrina, t rióxido de arsênico, ácidotransret inoico e carbonato de lít io.
Síndrome de Down
Lactentes com essa síndrome frequentemente apresentam
leucocitose com neutrofilia, desvio diferencial para a
esquerda e blastos no sangue (distúrbio mieloproliferat ivo)
durante o período pós-natal.
Redução do pool
marginal
Aumento de neutrófilos intravasculares por diminuição da
migração para os tecidos, devido à administ ração de
esteroides, exercícios, administ ração de epinefrina e
outras situações est ressantes (por exemplo, t rauma, dor
intensa).
Desvio à esquerda
O desvio à esquerda pode ser definido como aumento de neutrófilos não
segmentados ou imaturos (mielócitos, metamielócitos e bastões) no sangue
periférico. Está associado principalmente a infecções bacterianas, quando há
consumo de neutrófilos, de modo que a medula óssea é estimulada a liberar
células imaturas.
Embora não seja comum, o desvio à esquerda também foi observado em
outras condições além da infecção bacteriana. Vários relatos o detectaram
após a aplicação de nutrição parenteral e corticosteroides, bem como após
hemorragia, anóxia, acidose metabólica e cirurgias.
Apesar das outras causas, é válido ressaltar que a hipótese de infecção
deve ser sempre considerada diante de um hemograma que mostre
leucocitose com desvio à esquerda, por ser a causa mais frequente e,
potencialmente, fatal.
Reação leucemoide
A reação leucemoide é um distúrbio hematológico, definido por uma
contagem de leucócitos superior a 25.000/mm³, mas, geralmente, não
ultrapassando o limite de 50.000/mm³, desencadeada por causas reativas
fora da medula óssea, sendo caracterizada por um aumento significativo de
neutrófilos no sangue periférico e desvio à esquerda. O diagnóstico
diferencial de reação leucemoide são leucemia mieloide crônica (LMC) e
leucemia neutrofílica crônica (LNC). No contexto da reação leucemoide, o
paciente geralmente não apresenta evidências clínicas e laboratoriais de
síndromes mieloproliferativas crônicas, como esplenomegalia, basofilia,
eosinofilia, hiperuricemia e alterações citogenéticas. Uma das mais
importantes causas de reação leucemoide são as infecções, especialmente,
em pacientes críticos.
Reação leucoeritroblásticaA reação leucoeritroblástica é definida pela presença de desvio à
esquerda e eritroblastos circulantes no esfregaço periférico. Geralmente,
ocorre devido à invasão da medula óssea por neoplasias malignas, fibrose
ou granuloma, mas pode ser decorrente de anorexia nervosa e hemólise
intensa. Na ausência de sinais clínicos e laboratoriais de hemólise, a sua
presença é indicação para biópsia de medula óssea.
Referências
1. CHABOT-RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. HOFFBRAND, A. Victor. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed;
2013.
3. HONDA, Takayuki et al. Neutrophil left shift and white blood cell count as markers of
bacterial infection. Clinica chimica acta, v. 457, p. 46-53, 2016.
4. SAKKA, Vissaria et al. An update on the etiology and diagnostic evaluation of a leukemoid
reaction. European journal of internal medicine, v. 17, nº 6, p. 394-398, 2006.
Capítulo 10
Neutrofilia
Introdução
Os neutrófilos representam 60-70% dos glóbulos brancos no sangue
periférico e são as primeiras células a migrar para sítios de infecção, para
desempenhar importante função na defesa contra vários patógenos.
Neutrofilia é definida como a contagem de neutrófilos acima do valor
absoluto de 7.000/mm³, considerando como referência 70% do valor máximo
de leucócitos (10.000/mm³). Os mecanismos envolvidos na neutrofilia
incluem:
• O aumento na produção medular
• A mobilização dos neutrófilos infiltrados nos tecidos para a
circulação
• A diminuição da saída de neutrófilos da circulação periférica para
os tecidos
Aproximadamente metade dos neutrófilos circulantes são reversivelmente
aderidos ao endotélio, de modo que os processos que mobilizam esses
neutrófilos podem elevar rapidamente a quantidade dessas células na
circulação. Doenças inflamatórias e infecciosas causam neutrofilia por maior
estímulo à produção medular (processo reativo), enquanto doenças
mieloproliferativas causam neutrofilia por produção de clones da linhagem
mieloide (processo autônomo).
Quando os leucócitos excedem 25.000/mm³, chama-se de reação
leucemoide, geralmente à custa de neutrófilos e por mecanismo reacional, a
qual pode ocorrer em infecções, inflamações sistêmicas importantes (ex.:
sepse, trauma, cirurgia, queimadura) ou outras condições que causem grande
estímulo à medula óssea. Quando os valores excedem 50.000/mm³ raramente
trata-se de reação leucemoide, devendo-se considerar principalmente causas
primárias. A hiperleucocitose é definida quando há mais de 100.000/mm³.
A neutrofilia com desvio à esquerda ocorre quando há elevação de bastonetes
e de células mais jovens da série granulocítica (metamielócitos, mielócitos,
promielócitos e mieloblastos), ocorrendo tipicamente em infecções graves e
em neoplasias oncohematológicas.
Etiologia
Pacientes assintomáticos com neutrofilia leve e persistente podem
consistir em uma variação da normalidade sem significado patológico
(prevalência de 2,5% da população). As causas com significado clínico são
geralmente infecciosas, inflamatórias ou primárias da medula óssea, mas
diversas outras condições podem estar associadas (Quadro 10.1). Infecções
são comuns e, caracteristicamente, têm melhora rápida após tratamento
correto. Algumas bactérias, como pneumococos, estafilococos e Clostridium
spp., associam-se à leucocitose. Apesar de a neutrofilia ser mais associada a
infecções bacterianas, alguns vírus, como os da família Herpesviridae,
podem causar neutrofilia, a qual é acompanhada de linfócitos atípicos
descritos na análise do esfregaço periférico. No entanto, para que se
estabeleça a inflamação como responsável pelo aumento de neutrófilos é
necessário ter o contexto clínico de doença inflamatória e excluir outras
causas para a neutrofilia.
Alguns medicamentos podem causar neutrofilia. Qualquer droga pode ser
suspeita, mas algumas, como corticoides, catecolaminas, lítio, fatores
estimulantes de colônia (filgastrina), ATRA e ATO são mais associados.
A depender do mecanismo do fármaco, a neutrofilia pode surgir após horas
(liberação de neutrófilos da medula) ou dias (reações alérgicas). A asplenia é
outra causa de aumento moderado de neutrófilos, podendo ocorrer após
esplenectomia cirúrgica ou “autoesplenectomia”, como ocorre na anemia
falciforme. Nesses casos, o paciente também apresenta trombocitose, por não
haver mais sequestro esplênico de plaquetas.
Todas as neoplasias mieloproliferativas e algumas neoplasias não
hematológicas podem apresentar com neutrofilia. As neoplasias não
hematológicas podem cursar com neutrofilia por invasão medular, por
inflamação crônica ou por síndrome paraneoplásica. Em neonatos e em
crianças, as doenças genéticas são importantes causas de distúrbios de
leucócitos, podendo cursar com neutrofilia, a citar a deficiência do fator de
adesão leucocitária, a neutrofilia crônica hereditária e a síndrome de Down.
Avaliação
A abordagem da neutrofilia deve inicialmente procurar fatores que
indiquem urgência terapêutica, que incluam instabilidade clínica, presença de
blastos e leucocitose acima de 100.000/mm³ com sintomas, esta última
condição podendo indicar necessidade de leucaférese de emergência para
prevenir complicações vaso-oclusivas de leucostase.
Seguindo a investigação diagnóstica, deve-se primeiramente diferenciar
os quadros reativos dos autônomos. Para essa distinção, exame clínico
detalhado, revisão do esfregaço periférico e exames laboratoriais são
importantes instrumentos. A presença de esplenomegalia pode sugerir
condição primária, como LMC, enquanto o achado de granulações tóxicas nos
neutrófilos, com vacuolização citoplasmática (corpúsculos de Döhle),
apontam para o diagnóstico de neutrofilia reativa. A pesquisa de provas
inflamatórias, como VHS e PCR, apesar de pouca especificidade diagnóstica,
é útil principalmente em pacientes com neutrofilia assintomática.
Quadro 10.1. Etiologias de Neutrofilia.
Neutrofilia
CAUSAS PRIMÁRIAS
• Síndromes mieloproliferat ivas (leucemia mieloide
crônica, policitemia vera e t rombocitemia essencial)
• Neutrofilia hereditária
• Neutrofilia crônica idiopát ica
• Síndrome de Down
• Deficiência do fator de adesão leucocitária
CAUSAS SECUNDÁRIAS
• Infecções
• Estados inflamatórios (t rauma, infarto, cirurgia,
grandes queimados, doenças inflamatórias autoimunes)
• Tabagismo
• Asplenia e hipoesplenismo
• Drogas (glicocort icoides, catecolaminas, lít io,
filgastrina, AT RA, AT O)
• Neoplasias não hematológicas (invasão medular,
paraneoplasia)
Fluxograma 10.1. Abordagem diagnóstica da neutrofilia.
Referências
1. CHABOT‐RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. GEORGE, Tracy I. Malignant or benign leukocytosis. ASH Education Program Book , v. 2012,
nº 1, p. 475-484, 2012.
3. WIDICK, Page; WINER, Eric S. Leukocytosis and Leukemia. Primary Care: Clinics in
Office Practice, v. 43, nº 4, p. 575-587, 2016.
4. CERNY, Jan; ROSMARIN, Alan G. Why does my patient have leukocytosis?.
Hematology/Oncology Clinics, v. 26, nº 2, p. 303-319, 2012.
Capítulo 11
Neutropenia
Introdução
A neutropenia é uma alteração do hemograma que ocorre com relativa
frequência, sendo definida como contagem de neutrófilos abaixo de 1.500
células/µL. Quanto à cronologia, classifica-se em:
Aguda
Quadro se resolve em alguns dias e é normalmente
decorrente do consumo dessas células ou quando há algum
problema na produção.
Crônica
Neutropenia que se mantém por pelo menos t rês meses.
Como mecanismos associados, temos redução da produção,
aumento da destruição ou maior sequestro esplênico dessas
células.
A maioria dos pacientes possui quadro leve (neutrófilos entre 1.000 –
1.500 células/µL) e não apresentam sintomas. Todavia, à medida que ocorre
uma maior queda da contagem celular, os pacientes apresentam maior risco
de manifestar, principalmente, infecções de pele, cavidade oral e vias
aéreas. Nesses casos, neutrófilos normalmente se encontramabaixo de 500
células/µL (neutropenia grave). Pacientes com neutrófilos entre 500-1.000
células/µL (neutropenia moderada) podem evoluir de forma assintomática ou
cursar com maior risco de infecções, dependendo de outros fatores além da
quantidade absoluta de neutrófilos.
Etiologia
Infecções
Infecções, principalmente durante a infância, podem cursar com
neutropenia autolimitada, que ocorre normalmente durante o período de
viremia e se mantêm por cerca de uma semana. Os agentes infecciosos mais
associados são os vírus (HCV, HBV, HIV e CMV), sendo necessária a
pesquisa de anti-HIV durante investigação. Além disso, pode ocorrer em
quadros bacterianos, ressaltando-se que se associa a pior prognóstico em
pacientes sépticos.
Drogas
Qualquer droga tem o potencial de induzir neutropenia, todavia algumas
possuem maior associação, como sulfametoxazol-trimetoprim, drogas
antitireoidianas, antipsicóticos, AINEs, entre outras. A incidência dessa
reação adversa aumenta com a idade, podendo evoluir gravemente pela
maior susceptibilidade desse grupo a infecções.
Congênitas
Dentro desse grupo estão diversas síndromes. As que cursam com
neutropenia exclusivamente são:
• Neutropenia étnica: caracterizada por quadro leve e crônico em
pacientes com descendência africana e mediterrânea. Decorre de
polimorfismos no gene DARC que conferem maior resistência à
infecção por malária em regiões endêmicas.
• Neutropenia cíclica: doença rara que cursa com episódios de
neutropenia recorrentes em intervalos normalmente constantes, os
quais variam de duas a cinco semanas. A maioria dos pacientes é
assintomática, todavia, durante o nadir dos neutrófilos pode haver
infecções e úlceras orais. Não possui risco de evolução para
LMA.
• Neutropenia crônica grave: doença heterogênea, decorrente de
diversas mutações em genes de neutrófilos, sendo o principal gene
também associado à neutropenia cíclica. Anteriormente fatal, com
a administração rotineira de fator estimulador de colônias
granulocíticas, houve melhora do prognóstico. Há risco de
transformação para LMA.
Doenças autoimunes
A produção de anticorpos contra antígenos de neutrófilos pode ocorrer
em diversos contextos clínicos, desde reação transfunsional (neutropenia
aloimune) até neutropenia autoimune. Na prática clínica, não se faz
necessária a identificação desses anticorpos, principalmente em adultos,
sendo mais relevante o rastreio de doenças autoimunes sistêmicas que
podem cursar com neutropenia.
Outras causas
Síndromes mielodisplásicas, leucemias agudas, metástases de tumores
sólidos podem apresentar neutropenia, devido à ocupação medular. Uma
entidade à parte que podemos destacar é a leucemia de grandes linfócitos
granulares (LGL), que pode estar associada com a síndrome de Felty.
Apesar de não cursarem com neutropenia isolada, as carências
nutricionais são outras causas relevantes no nosso contexto, principalmente
as deficiências de vitamina B12 e de ácido fólico, podendo ocorrer também
na deficiência de cobre. Devem-se ressaltar as síndromes de falha medular
como causa de neutropenia, especialmente a aplasia medular,
hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) e algumas variantes das
síndromes mielodisplásicas.
Avaliação
Na maioria dos casos, a neutropenia é um achado incidental autolimitado
em pacientes assintomáticos, não necessitando de investigação
complementar. Todavia, quando ocorre de forma crônica ou grave deve ser
avaliada.
Inicialmente, deve-se avaliar se o paciente está com sinais de infecção.
Nessas situações, é aconselhado internar e iniciar antibiótico em todos
pacientes, de preferência com cobertura para antipseudomonas.
Histórica clínica e exame físico detalhados podem auxiliar nos possíveis
diagnósticos diferenciais (Quadro 1). Alguns aspectos relevantes que devem
ser levados em consideração são idade do paciente, alteração crônica
(presente em exames prévios), infecções de repetição (local de
acometimento, gravidade e frequência são dados importantes), história
familiar, história dietética, história patológica prévia (com foco em
neoplasias malignas e doenças autoimunes) e medicações utilizadas.
Quadro 11.1. Etiologias da neutropenia.
Neutropenia
CONGÊNITAS
• Neutropenia const itucional
• Neutropenia étnica
• Neutropenia familiar grave
• Neutropenia cíclica
• Anemia hemolít ica autoimune
• T rombocitopenia imune
INFECCIOSAS
• Pós-infecciosas
• Sepse
• Infecções virais
AUTOIMUNIDADES
• Neutropenia autoimune primária
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Síndrome de Sjögren
• Esclerose sistêmica
• Cirrose biliar primária
• Síndrome Felty
MALIGNIDADES
• Leucemias agudas
• Síndromes mielodisplásicas
• Leucemia de grandes linfócitos granulares
• Mieloma múlt iplo
• Metástases de tumores sólidos
Neutropenia
NUTRICIONAIS
• Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico
• Deficiência de cobre
• Má nutrição
DROGAS (ANTIBIÓTICOS, ANTIPSICÓTICOS, AINES)
Fluxograma 11.1. Abordagem diagnóstica da neutropenia.
Referências
1. BOXER, Laurence A. How to approach neutropenia. ASH Education Program Book , v.
2012, nº 1, p. 174-182, 2012.
2. GIBSON, Christopher; BERLINER, Nancy. How we evaluate and treat neutropenia in adults.
Blood, v. 124, nº 8, p. 1251-1258, 2014.
3. NEWBURGER, Peter E.; DALE, David C. Evaluation and management of patients with
isolated neutropenia. In: Seminars in hematology. WB Saunders, 2013. p. 198-206.
4. PALMBLAD, Jan et al. How we diagnose and treat neutropenia in adults. Expert review of
hematology, v. 9, nº 5, p. 479-487, 2016.
Capítulo 12
Linfocitose
Introdução
A linfocitose é um achado laboratorial frequente na prática médica. Para
sua análise, é fundamental considerar a idade do paciente, a história clínica,
a contagem total de linfócitos e os achados morfológicos no esfregaço
periférico.
De uma a duas semanas de vida até a puberdade, os linfócitos podem ser
as células predominantes na leucometria. A partir da adolescência e da idade
adulta, ocorre desvio desse predomínio para a contagem de neutrófilos. Em
crianças, o achado de linfocitose é na maioria das vezes benigno (≥ 7.000
/mm³ em menores de 12 anos deve ser, entretanto, um sinal de alerta). Por
outro lado, linfocitose em população adulta pode exigir uma avaliação
clínica pormenorizada, às vezes, com propedêutica para exclusão de
neoplasias malignas.
Avaliação e etiologia
Identificada a linfocitose no hemograma e avaliados os achados clínicos,
deve-se conduzir o diagnóstico diferencial tanto para causas benignas,
particularmente virais, doenças autoimunes, estresse transitório e tabagismo,
como também para desordens linfoproliferativas.
Inicialmente, por meio do esfregaço de sangue periférico, a linfocitose
deve ser classificada em linfocitose pleomórfica ou monomórfica.
A primeira é comumente associada a processos reativos, sendo nesses casos
demonstrados linfócitos de diferentes formas e tamanhos, por vezes com
morfologia atípica. Nestes casos, encontra-se comumente em associação com
infecções virais, como o exemplo clássico do EBV (mononucleose
infecciosa). A segunda, por sua vez, é mais sugestiva de neoplasias
linfoproliferativas (existem exceções, como infecção por Bordetella
pertussis e mulheres tabagistas).
Linfocitose ≥ 5.000 /mm³ em adulto com esfregaço periférico não
pleomórfico deve-se levantar a hipótese de leucemia linfocítica crônica
(LLC). A partir desse achado, a citometria de fluxo de sangue periférico
auxilia na diferenciação com outras causas. De acordo com os resultados,
não sendo LLC, pode ser necessária a realização de mielograma, biópsia de
medula óssea e/ou linfonodal, além de exames de imagem, de acordo com a
desordem linfoproliferativa aventada.
Existe uma condição considerada precursora de LLC que está presente
em mais de 4% da população > 40 anos denominada linfocitose B
monoclonal de significado indeterminado, cujo critério exige contagem de
linfócitos < 5.000 /mm³. Alguns casos podem progredir para LLC em uma
taxa de até 1-2% por ano.
Quadro 12.1. Etiologias de linfocitose.
Linfocitose
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS• Leucemia linfocít ica crônica
• Linfocitose B monoclonal de significado
indeterminado
• Linfoma de Burkit t
• Linfoma de células do manto
• Linfoma folicular
• Síndrome de Sézary
• Leucemia de células T adultas
• T ricoleucemia
• Linfoma de zona marginal esplênica
• Linfoma linfoplasmacít ico
• Leucemia prolinfocít ica de células B e T
• Neoplasia linfoproliferat iva crônica de células NK
DOENÇAS INFECCIOSAS
• Virais (EBV, CMV, caxumba, HSV, influenza,
adenovírus, hepat ites, HIV, rubéola, entre outras)
• Infecções bacterianas (T B, sífilis secundária, doença
da arranhadura do gato, brucelose, t ifo, B. pertussis,
ricket tsiose)
• Infestações parasitárias (toxoplasmose, malária,
babesiose)
MEDICAMENTOSAS (HIPERSENSIBILIDADE)
DOENÇAS AUTOIMUNES (DOENÇAS DO TECIDO
CONJUNTIVO)
DOENÇAS ENDÓCRINAS
• Doença de Addison
• Hipert ireoidismo
• Hipopituitarismo
Outros
• Tabagismo
• Vacinas
• Estresse (t rauma, exercícios)
• Esplenectomia
Fluxograma 12.1. Abordagem diagnóstica da linfocitose.
Referências
1. CHABOT-RICHARDS, D. S.; GEORGE, T. I. Leukocytosis. International journal of
laboratory hematology, v. 36, nº 3, p. 279-288, 2014.
2. GEORGE, Tracy I. Malignant or benign leukocytosis. ASH Education Program Book , v.
2012, nº 1, p. 475-484, 2012.
3. JOHNSTON, A. et al. Distinguishing morphology of reactive versus abnormal neoplastic
peripheral blood lymphocytosis. Challenges illustrated by two proficiency testing surveys.
International journal of laboratory hematology, v. 38, nº 2, p. e41-e44, 2016.
4. KERN, Wolfgang et al. Monoclonal B-cell lymphocytosis is closely related to chronic
lymphocytic leukaemia and may be better classified as early-stage CLL. British journal of
haematology, v. 157, nº 1, p. 86-96, 2012.
5. STRATI, Paolo; SHANAFELT, Tait D. Monoclonal B-cell lymphocytosis and early-stage
chronic lymphocytic leukemia: diagnosis, natural history, and risk stratification. Blood, v. 126,
nº 4, p. 454-462, 2015.
Capítulo 13
Linfopenia
Introdução
Em indivíduos adultos, o valor de referência mínimo para os linfócitos é
de 1.000/mm³. Contudo, é importante ressaltar que linfopenia superior a
500/mm³ em idosos sem sinais de alarme não precisa ser investigada, pois
esses pacientes possuem uma tendência natural à diminuição do número de
linfócitos.
Etiologia
Linfopenia é um achado laboratorial comum, pois está relacionada a
infecções, principalmente, por agentes virais. No entanto, pode ser causada
por inúmeras enfermidades, que podem ser classificadas em primárias e
secundárias. Nas causas primárias, encontramos as imunodeficiências
primárias que são caracterizadas por infecções graves e oportunísticas, além
de retardo do crescimento em crianças. As causas secundárias tendem a ser
mais agudas e reversíveis, podendo ser decorrentes de infecções,
medicamentos, doenças sistêmicas, malignidades, entre outras causas.
Avaliação
Em pacientes jovens com linfopenia persistente (< 1.000/mm³), é
necessário investigar o histórico recente de doenças infecciosas e analisar se
essas infecções poderiam sugerir alguma deficiência imunológica. Além
disso, doenças sistêmicas; uso prévio de medicamentos; desnutrição; abuso
de álcool e outros sinais/sintomas, como febre, perda de peso, sudorese
noturna, esplenomegalia, linfadenopatias, devem ser investigados.
Quadro 13.1. Etiologias da linfopenia.
Linfopenia
INFECÇÕES
• Virais (HIV, hepat ites, influenza, chikungunya,
dengue)
• Bacterianas (tuberculose)
• Parasitárias (malária)
• Fúngicas
MEDICAMENTOS
• Cort icosteroides
• Metotrexate
• Azatioprina
• Imunobiológicos
DOENÇAS SISTÊMICAS
• Doenças autoimunes (AR, LES)
• Insuficiência renal
• Insuficiência cardíaca
• Sarcoidose
MALIGNIDADES
• Doenças linfoproliferat ivas (Linfoma de Hodgkin)
• T umores sólidos
DESNUTRIÇÃO GRAVE/ANOREXIA NERVOSA
ABUSO DE ÁLCOOL
IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS
Fluxograma 13.1. Abordagem diagnóstica da linfopenia.
Referências
1. BRASS, Dawn; MCKAY, Pam; SCOTT, Fiona. Investigating an incidental finding of
lymphopenia. Bmj, v. 348, p. g1721, 2014.
2. TEFFERI, Ayalew; HANSON, Curtis A.; INWARDS, David J. How to interpret and pursue
an abnormal complete blood cell count in adults. In: Mayo Clinic Proceedings. Elsevier,
2005. p. 923-936.
Capítulo 14
Eosinofilia e Eosinopenia
EOSINOFILIA
A eosinofilia é definida por contagem de eosinófilos ≥500/mm³. Essa
alteração laboratorial não é estabelecida pela porcentagem de eosinófilos
(menor que 5% do total de leucócitos em condições normais), porque essa
varia com a contagem total e a proporção de outras linhagens de leucócitos.
Alguns conceitos são importantes quando tratamos de eosinofilia (Quadro
14.1):
Quadro 14.1. Conceitos de eosinofilia.
Eosinofilia leve 500 – 1.500/mm³
Eosinofilia moderada 1.500 – 5.000/mm³
Eosinofilia grave > 5.000/mm³
Hipereosinofilia >1.500 mm³ com ou sem lesão de órgão-alvo
Síndrome
hipereosinofílica
>1.500 mm³ (em duas ocasiões com mais de 1 mês
de intervalo entre as contagens) e disfunção
orgânica at ribuível a eosinofilia. Os principais
sít ios afetados são pele, pulmões, coração, T GI e
SNC
É importante ressaltar que a contagem absoluta de eosinófilos não prevê
exatamente o dano aos órgãos, pois essas células habitam principalmente os
tecidos. Portanto, o acometimento orgânico deve ser analisado por avaliação
clínica e testes laboratoriais a depender do sistema afetado.
Outro ponto importante diz respeito ao grau da eosinofilia, que pode
ajudar a direcionar o diagnóstico, mas nunca o confirmar. Por exemplo:
eosinofilia > 1.500/mm³ é mais comumente observada em reações de
hipersensibilidade a drogas do que em quadros de asma.
Etiologia
Um ponto de fundamental importância na abordagem etiológica é a
diferenciação entre causas reativas e clonais.
A primeira condição é caracterizada pela proliferação de eosinófilos
maduros policlonais e pode ter como origem distúrbios benignos ou
malignos. Na segunda, os eosinófilos representam o clone maligno primário,
e os precursores podem ser encontrados no sangue periférico ou na medula
óssea. Se nenhuma evidência de clonalidade for determinada o paciente é
considerado portador de uma síndrome hipereosinofílica idiopática,
diagnóstico de exclusão em indivíduos com eosinofilia sustentada e lesão de
órgãos-alvo.
O Quadro 14.2 e o texto seguinte abordam algumas das causas mais
importantes de eosinofilia:
Quadro 14.2. Etiologias de eosinofilia.
Eosinofilia reativa
Infecções
Parasitas (Strongyloides stercoralis, Ascaris
lum bricoides, Necator am ericanus, Toxocara canis,
Ancylostom a duodenale, Schistosom a m ansoni,
Isospora belli), vírus (HIV, HT LV), fungos (Coccidioides
im m itis), bactérias (Mycobacterium tuberculosis)
Medicamentos
Antibiót icos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas,
sulfas), AINES, ant iepilépt icos (fenitoína, valproato),
ant idepressivos (fluoxet ina, amitript ilina), ant i-
hipertensivos (IECA, betabloqueadores)
Neoplasias
Mastocitose sistêmica, tumores sólidos (rim, adrenal,
fígado, pâncreas), neoplasias hematológicas (linfoma de
Hodgkin, LLA T )
Desregulação
imune
Sd. linfoproliferat iva autoimune (ALPS), Sd. hiper-IgE,
granulomatose eosinofílica com poliangeíte
(anteriormente denominada Sd. de Churg-Strauss),
sarcoidose, doença inflamatória intest inal, doença
relacionada à IgG4
Desordens
alérgicas
Rinite alérgica, asma, dermatite atópica, aspergilose
broncopulmonar alérgica (ABPA)
Insuficiência
adrenal aguda
Considerar em pacientes com suspensão súbita de
cort icoide
Eosinofilia clonal
Neoplasia mieloide/linfoide com rearranjo PDGFRα, FDGFRβ, FGFR1 ou JAK-2
com eosinofilia
Leucemia eosinofílica crônica
Síndrome hipereosinofílica idiopát ica (SHE)
Hipereosinofilia linfócito-variante
Eosinofilia reativa
a) Infecções
A infecção helmíntica é a causa mais comum de eosinofilia em todo o
mundo. No geral, indivíduos que possuem residência em localidades
subdesenvolvidas ou que apresentam histórico recente de viagem para região
endêmica de determinado parasita têm uma alta