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HEMOTERAPIA CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA DISCIPLINA DE PATOLOGIA CLÍNICA Profª Regina P. Reiniger -TIPOS SANGUÍNEOS -SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -TRANSFUSÃO -REAÇÕES TRANSFUSIONAIS -PROVAS DE COMPATIBILIDADE TIPOS SANGUÍNEOS -Grupos sanguíneos Ag específicos das hemácias determinantes antigênicos Ac naturais solúveis reações clínicas das transfusões incompatíveis Iso-hemaglutininas (IgG) denominados Caracterizam os grupos sanguíneos Espécie Nº grupos Fatores Canino 7 8 Felino 3 2 Bovino 11 80 Equino 8 30 Grupos sanguíneos e fatores sanguíneos Fonte: Alceu Gaspar Rasier – UFSM (2000) DEA = DOG ERITROCYTE ANTIGEN AEC = ANTÍGENO ERITROCITÁRIO CANINO -A incidência de reações transfusionais em repetidas transfusões com doador e receptor ao acaso é de 15%. - Aproximadamente 15% dos cães possuem isoanticorpos naturais contra os grupos DEA3, DEA5, DEA7 reações transfusionais na primeira reposição. - As reações anti DEA7 são mais frequentes. -O grupo DEA1.1 – DEA 1.2 – DEA7 – apresentam maior potencial antigênico; -Os felinos apresentam 3 tipos de antígenos associados com a membrana eritrocitária: -A = 73% -B = 26% -C = 1% -Felinos B são portadores de títulos elevados de anticorpos naturais anti-A, com risco de reações incompatíveis na 1ª transfusão. É importante compreender os grupos sanguíneos dos felinos, porque, diferentemente de outros mamíferos, os gatos produzem anticorpos de ocorrência natural, denominados aloanticorpos, contra os antígenos eritrocitários ausentes em suas próprias células. Filhotes de dois a três meses de vida, começam a produzir os aloanticorpos, devido a exposição aos antígenos do meio ambiente, tais como vegetais, bactérias ou protozoários, que apresentam semelhança estrutural aos antígenos de eritrócitos. Em relação aos filhotes, se houver o cruzamento de gatos com diferentes tipos de sangues, há uma chance de que pelo menos um dos filhotes tenha um tipo de sangue diferente da mãe. Logo ao nascerem eles são amamentados com o colostro que tem presente anticorpos maternos. Se um dos filhotes tiver um tipo de sangue diferente, suas células sanguíneas podem ser destruídas pelos antígenos da mãe. Devido a este fenômeno, é possível que ocorra morte dos filhotes recém-nascidos Os Bovinos – 11 sistemas de grupos sanguíneos A – B – C – F – J – L – M – S – R – T – Z OBS: cada grupo possui vários fenogrupos, Ex: A = 11; C = 100; B = 1000 Os grupos A – C - B são os mais imunogênicos; A maioria dos grupos sanguíneos não apresentam anticorpos naturais correspondentes, salvo para o grupo J. Equinos – apresentam 8 grupos sanguíneos A - C - D - K - P - Q - T - U 30 fatores sanguíneos O número e tipos sanguíneos para equinos é de aproximadamente 400.000 PROVA CRUZADA DE COMPATIBILIDADE SANGUÍNEA OU PROVA DE JAMBREAU Para obter-se a Prova Cruzada de Compatibilidade Sanguínea coleta-se o sangue do doador e do receptor com anticoagulante, sendo no caso o citrato de sódio à 3,8%, na proporção de uma parte de citrato para 3 de sangue. Do sangue coletado com anticoagulante preparar as suspensões de células do doador e do receptor. - Preparação da suspensão de hemácias: Em um tubo A e B colocar 3 ml de solução fisiológica. No tubo A acrescentar 2 gotas de sangue (citrado) do doador e no tubo B 2 gotas de sangue do receptor. - Preparação do plasma: Em 2 tubos identificados como D e R colocar 2 ml de sangue citrado, do doador e do receptor respectivamente. Centrifugar a 3.500 rpm/5', utilizar o sobrenadante que constitui o plasma. Tubos 1 - D 2 - R 3 - D 4 - R Susp. cél. D 0,1 ml 0,1 ml Susp. cél. R 0,1 ml 0,1 ml Plasma D 0,1 ml 0,1 ml Plasma R 0,1 ml 0,1 ml -Deixar os tubos na temperatura ambiente por 30 minutos e centrifugar a 1.000 rpm/1'. - Pesquisar a presença de hemólise no sobrenadante, em seguida homogenizar e pesquisar a aglutinação macroscópica e microscópica. - Havendo hemólise ou aglutinação nos tubos 1 e 2 e os tubos 3 e 4 permanecerem inalterados, a incompatibilidade está presente, deve-se recorrer a outro doador. Interpretação: O método é pouco exato, não sendo muito seguro os resultados negativos. No cavalo é necessário a pesquisa de hemólise e aglutinação em virtude desta espécie apresentar certos iso - anticorpos que atuam como hemolisinas. Nos bovinos e ovinos deve-se realizar a pesquisa de hemólise apenas, pois os eritrócitos destas espécies apresentam muito pouco tendência a aglutinação. No cão a presença de uma pequena hemólise não é específica. http://www.rapidvet.com/xmatch_info.html http://www.rapidvet.com/xmatch_info.html Fonte: LACERDA et al., 2008. Fonte: LACERDA et al., 2008. SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Sangue fresco total: coletado no máximo há 4 h – manter em TºC ambiente (ou 1 a 6ºC). Anticoagulante usado: citrato de sódio 3,8% (1 mL/10mL de sangue) ou heparina – 60 a 120 UI/para cada 500 mL sangue Componentes: Hemácias – Leucócitos – Plaquetas – Plasma – Proteínas e todos os fatores de coagulação - Indicação: Hemorragia aguda (anemia com hipovolemia). SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Sangue fresco total -Volume a ser transfundido depende do volume de sangue perdido e da estimativa de perdas futuras. - Em geral, entre 10 a 22 mL/Kg. SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Sangue total estocado: manter Temperatura 4 – 6 ºC Tempo de estocagem: 35 dias Cães 30 dias Bovinos 28 dias Equinos Anticoagulante usado: Citrato Fosfato Dextrose Adenina – CPDA1 ou Citrato Ácido Dextrose – ACD contém fatores nutricionais ou preservantes de hemácias. Componentes: Hemácias – Proteínas Plasmáticas – Fibrinogênio -ACD – 10 mL/60mL de sangue total (preservação média 21 dias) -CPDA-1 - 10 mL/60mL de sangue total (preservação média 35 dias – adenina fornece substrato para as hemácias sintetizarem ATP durante estocagem) SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Papa de hemácias (volume globular) – centrifugar (2000 rpm /30’) ou sedimentar (36 a 48hs) o sangue fresco total e ressuspender as hemácias em solução salina a 0,9% - (0,5:1 ou de 1:1 – para cada 100mL de papa acrescentar 50 ou 100mL de solução salina isotônica). Tempo de estocagem: 30 dias a T 4ºC A papa de hemácias é pobre em eletrólitos, menos plaquetas e fibrinogênio. SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Papa de hemácias (volume globular) A administração é realizada como a transfusão. A administração deve ser lenta para evitar a sobrecarga cardíaca, em casos de anemia crônica não deve ultrapassar a velocidade de 10 mL/Kg/h. Indicada para animais que precisem melhorar sua capacidade de transporte de oxigênio e não apenas reposição de volemia. Utilizar sempre que o hematócrito esteja inferior a 25%. Sinais físicos indicadores para transfusão de papa – fraqueza excessiva, edema e anorexia prolongada. SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Plasma Fresco Congelado colhido – separado e armazenado a -18ºC até 6 h após a coleta. Pode ser armazenado por até 1 ano. -O congelamento protege os fatores de coagulação lábeis ( V e VIII) - Fornece: Todos os fatores de coagulação - Proteínas plasmáticas - Imunoglobulinas -De 500 mL de sangue com anticoagulante, podem ser obtidos 250 mL de plasma. -OBS: O armazenamento prejudica a manutenção de níveis adequados do fator VIII e do fator de von Willebrand. SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Plasma Fresco Congelado deve ser aquecido em banho-maria à 30 - 37ºC por 20 a 30 minutos somente antes de ser administrado. -Indicação: casos de hipoproteinemia e para reposição de volume quando o hematócrito for alto com proteínas plasmáticas baixas; para repor fatores de coagulação. Pressão oncótica plasmática reduzida (efusão pleural severa, edema pulmonar), pacientes em anestesia com risco de hipotensão, defict de vitamina K, hemofilia B. -Dose média – 6 a 10mL/Kg via endovenosa. -Fórmula plasma (l)= peso (kg) x 0,05 x défict protéico (g/dl) Proteína no plasmado doador (g/dl) SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Plasma Congelado quando o congelamento ocorre após 6h da coleta. - Conserva – somente fatores de coagulação dependentes da vitamina K - (II – VII- IX – X ) - Proteínas Plasmáticas - Imunoglobulinas -Manter a temperatura de -40 e -60ºC – armazenado por mais de 1 ano Como em bovinos as hemácias e o plasma não se separam por sedimentação, mas apenas por centrifugação, na prática, tem-se utilizado sangue total, mesmo quando apenas o plasma seria suficiente. SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Plasma rico em plaquetas obtido após centrifugação do plasma fresco. -Estocar em temperatura ambiente, manter em agitação suave por no máximo 48hs. (cuidado com risco de contaminação bacteriana) -Indicações: -Pacientes com trombocitopenia grave -Pacientes com disfunções plaquetárias congênitas ou adquiridas SANGUE TOTAL E HEMOCOMPONENTES -Crioprecipitado - É definido como um precipitado do plasma fresco congelado e também conhecido como fator antihemofílico crioprecipitado (CRYO). É a porção insolúvel que permanece após o descongelamento do plasma fresco congelado. - Contém: 50% do fator VIII - 20% de fibrinogênio - % variadas dos Fatores XIII, VIII, von Willebrand -Pode ser congelado -30 a – 18ºC – Validade por 1 ano após a data de doação. -Principais indicações: Hemofilia A (raro) - Doença de von Willebrand (mais comum). Uso de sangue e seus componentes de acordo com as indicações clinicas INDICAÇÕES SANGUE E COMPONENTES Anemia Sangue fresco total Sangue fresco estocado Papa de hemácias Trombocitopenia Sangue fresco total Trombocitopatia Plasma rico em plaquetas Coagulopatias Sangue fresco total Plasma fresco Plasma fresco congelado Hipoproteinemia Plasma fresco Plasma fresco congelado FTIP * Plasma fresco Transferência de imunidade específica Plasma fresco congelado Septicemia/endotoxemia Plasma congelado * Falha na transferência da Imunidade Passiva - A transfusão sanguínea é medida terapêutica emergencial, de efeito limitado e transitório. O tempo de vida das hemácias transfundidas é relativamente curto, e sua indicação em anemia crônica é questionável. TEMPO DE VIDA DAS HEMÁCIAS TRANSFUNDIDAS ESPÉCIE TEMPO DE VIDA (EM DIAS) Equinos 2 – 6 dias Bovinos 2 – 3 dias Caprinos 2 – 5 dias Suínos Até 14 dias Caninos Até 21 dias Felinos Até 70 dias Transfusão Sanguínea???????? Considerações: -A TS é realmente necessária? - Qual a necessidade específica do paciente? - O benefício esperado justifica os riscos da transfusão? - Quais os componentes sanguíneos que efetivamente irão satisfazer essa necessidade específica ao menor custo? -Após a transfusão A TS realmente produziu os benefícios esperados no paciente? Respostas registradas no prontuário!!! Transfusão Sanguínea???????? Considerações: -A TS é realmente necessária? - Qual a necessidade específica do paciente? - O benefício esperado justifica os riscos da transfusão? - Quais os componentes sanguíneos que efetivamente irão satisfazer essa necessidade específica ao menor custo? -Após a transfusão A TS realmente produziu os benefícios esperados no paciente? Respostas registradas no prontuário!!! Valores do Ht e PPT devem ser determinadas antes e após 24 horas da transfusão. Indicações clínicas: -Valor do hematócrito (Ht) -Equino = ou < 15% -Canino = ou < 12% (ou 15%) -Bovino = ou < 14% - Felino = ou < 10% Número total de Hemácias = ou <que 50% do Valor Mínimo da espécie OBS: animais com anemia aguda geralmente necessitam de TS antes mesmo do Ht atingir 15%, ao contrário das anemias crônicas. Outras indicações: hipovolemia, trombocitopenia, hipoproteinemia e deficiência dos fatores de coagulação. - Quantidade a ser transfundida Espécie Volume recomendado Canino 20 mL/kg para aumentar o Ht em até 10% - 500 mL para cães de gd porte Felino 20mL/kg Seringa de 60mL – procedimento prático Equino, Bovino e Ovinos Limite = 20mL/kg Fonte: Thrall et al. (2004) - Quantidade a ser transfundida Segundo Silveira, 1988. Partir do principio que cada 10mL/kg repõem 1.000.000 de hemácias/mm³ Usar como volemia – 10% peso vivo Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000) - Quantidade a ser transfundida Segundo Silveira, 1988. Partir do principio que cada 10mL/kg repõem 1.000.000 de hemácias/mm³ Usar como volemia – 10% peso vivo Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000) Cálculo = 10 x (5,5 – 2) x peso (10) = 10 x 10 x 3,5 = 350 mL - Quantidade a ser transfundida Segundo Silveira, 1988. Partir do principio que cada 10mL/kg repõem 1.000.000 de hemácias/mm³ Usar como volemia – 10% peso vivo Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000) Cálculo = 10 x (5,5 – 2) x peso (10) = 10 x 10 x 3,5 = 350 mL Ex. 2) Cão com 34 kg apresentando 1.800.000 hemácias - Quantidade a ser transfundida Segundo Silveira, 1988. Partir do principio que cada 10mL/kg repõem 1.000.000 de hemácias/mm³ Usar como volemia – 10% peso vivo Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000) Cálculo = 10 x (5,5 – 2) x peso (10) = 10 x 10 x 3,5 = 350 mL Ex. 2) Cão com 34 kg apresentando 1.800.000 hemácias = 10 x (5,5-1,8) x 34 = 1L 258 mL - Quantidade a ser transfundida Segundo Silveira, 1988. Partir do principio que cada 10mL/kg repõem 1.000.000 de hemácias/mm³ Usar como volemia – 10% peso vivo Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000) Cálculo = 10 x (5,5 – 2) x peso (10) = 10 x 10 x 3,5 = 350 mL Ex. 2) Cão com 34 kg apresentando 1.800.000 hemácias = 10 x (5,5-1,8) x 34 = 1L 258 mL Ou transfundir de 25 a 50% da volemia em casos anemia aguda grave – Ex: 10 kg ---------------volemia 1L ----transfundir de 500 a 250 mL - Quantidade a ser transfundida Segundo Silveira, 1988. Partir do principio que cada 10mL/kg repõem 1.000.000 de hemácias/mm³ Usar como volemia – 10% peso vivo Ex. 2) Cão com 34 kg apresentando 1.800.000 hemácias = 10 x (5,5-1,8) x 34 = 1L 258 mL Ou transfundir de 25 a 50% da volemia em casos anemia aguda grave – Ex: 34 kg ---------------- 3,4L -------------- 1L 700 mL a 850mL Cálculos – segundo LOPES; BIONDO (2009) Em pequenos animais o objetivo da TS em pacientes com anemia é aumentar o Ht pós transfusional para 25 a 30% em cães e 15 a 20% em felinos. Usar como Fatores*: 90 – cão; 70 – felino Volume (mL) = Fator* x peso paciente x (Ht% pretendido – Ht %paciente) Ht% do doador OU Volume (mL) = peso paciente x (Ht% Pretendido – Ht% Paciente) x 2,2* ou 1,1** (* Sangue total, ** Papa de hemácias), considerando o Ht% do doador = 40 a 45% Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000); Ht = 12% Cálculo = 10 x (5,5 – 2) x peso (10) = 10 x 10 x 3,5 = 350 mL Usar como Fatores*: 90 – cão; 70 – felino Volume (mL) = Fator* x peso paciente x (Ht% pretendido – Ht %paciente) Ht% do doador = 90 x 10 x (30% - 12) / 40% = 405 mL Ex: 1) Cão com 10 kg apresentando 2.000.000 de hemácias/mm³ (valor mínimo normal de hemácias = 5.500.000); Ht = 12% Cálculo = 10 x (5,5 – 2) x peso (10) = 10 x 10 x 3,5 = 350 mL Usar como Fatores*: 90 – cão; 70 – felino Volume (mL) = Fator* x peso paciente x (Ht% pretendido – Ht %paciente) Ht% do doador = 90 x 10 x (30% - 12) / 40% = 405 mL OU Volume (mL) = peso paciente x (Ht% Pretendido – Ht% Paciente) x 2,2* = 10 ( 30-12) 2,2 = 396mL Cálculo para transfundir PLASMA -A reposição de plasma para pacientes com hipoproteinemia/hipoalbuminemia é uma solução emergencial, não dispensar o suporte nutricional. -Emergências usar 10-15 mL/kg de plasma -Cães que não mamaram colostro = 6 – 10 mL/kg dose única -Pacientes com distúrbios hemostáticos o objetivo é controlaro sangramento. Dose = 6 – 10mL/kg a cada 8 a 12 horas durante 3 a 5 dias (velocidade de 6 mL/minuto). -Concentrado de plaquetas – dose 5mL/kg aumento da contagem de plaquetas em 5.000 a 10.000 plaquetas/mm³. Cálculo para transfundir PLASMA Volume (mL) = Volume plasmático do receptor x (PPT pretendida – PPT receptor) PPT do doador Volume plasmático = volemia x % plasma no sangue x peso Onde a volemia em cães = 90 ; felinos = 70 % plasma no sangue = 0,6 para cães e gatos OBS: a mesma fórmula poderá ser utilizada substituindo o valor de PPT (proteína plasmática total) pelo valor de Albumina. VELOCIDADE DA TRANSFUSÃO -Variável conforme a situação clínica; -Hemorragias maciças agudas – velocidade relativamente alta = 22mL/kg/hora -Pacientes de pequeno porte ou com IC = 4mL/kg/hora -Geralmente iniciar com velocidade de 0,25 mL/kg durante 30 minutos, e após observações de sinais de reações transfusionais, aumentar a velocidade para 4 a 5 mL/kg/hora. Não exceder o total de 4 horas para evitar o crescimento bacteriano no caso de contaminação. DOADORES . Doador ideal canino – ter 2 a 8 anos, peso acima de 28kg . Cães com peso superior a 28kg podem doar – 450mL de sangue a cada 3 semanas, sem necessidade de suplementação nutricional com ferro. . O ideal é que a doação tenha intervalos de 3 a 4 meses. . Podem ser machos ou fêmeas castradas ou nulíparas; . Não utilizar animais que já estiveram prenhes ou que receberam transfusão prévia, devido a possibilidade de exposição a hemácias estranhas e subsequentes formação de aloanticorpos. DOADORES . Doador ideal canino -Submeter os doadores a exame clínico e hemograma antes da doação; - Anualmente deve ser realizado perfil bioquímico - Sorologia para: Brucela canis; Erlichia sp.; Dirofilaria immitis, Babesia sp.; Leischimania sp. (localização geográfica e incidência) DOADORES . Doador ideal felino -Idade entre 2 a 5 anos, peso acima de 4kg (5 -7kg não pode ser obeso); Ht > 35%, Hb > 11 g/dl; - Volume máximo a ser colhido – 11 a 15 mL/kg a cada 21 dias; -Cuidado com HIPOTENSÃO durante ou logo após a coleta; -Geralmente é necessário sedar o paciente; - Administrar solução salina intravenosa, dose 2 a 3 x o volume sanguíneo colhido. DOADORES . Doador ideal felino -Submeter os doadores a exame clínico e hemograma antes da doação; - Anualmente deve ser realizado perfil bioquímico - Sorologia para: Toxoplasma gondii, Haemobartonella felis, vírus da peritonite felina, leucemia felina e panleucopenia felina. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS -Quando o sangue for incompatível a combinação do antígeno eritrocitário com a IgG ou IgM, associada ao Complemento, resultará em HEMÓLISE ou HEMAGLUTINAÇÃO. -De modo geral – a 1ª transfusão não determina reação incompatível, pois é o primeiro contato com o antígeno. -Animais portadores de isoanticorpos naturais podem apresentar reações já na 1ª transfusão. -Animais que nunca receberam sangue, podem ser feitas várias transfusões com o mesmo tipo de sangue, durante 4 a 5 dias, com relativa segurança. A partir de uma semana o receptor já reagirá aos antígenos do sangue transfundido (quando incompatível). REAÇÕES TRANSFUSIONAIS -As reações podem ser agudas ou retardadas; -A transfusão incompatível pode causar: -Destruição tardia dos eritrócitos transfundidos (7 a 10 dias no cão e menos de 5 no felino); -Sensibilização do receptor a subsequente transfusão do mesmo sangue; -Reação transfusional imediata em paciente já sensibilizado; -Possibilidade de enfermidade hemolítica em recém nascidos que tenham recebido isoanticorpos de uma mãe sensibilizada. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS -Isoeritrólise neonatal -Felinos tipo A ou AB filhos de uma gata B -Potros – em quase todos os casos são provocados pelo fator Aa, do sistema A e pelo fator Qa, do sistema Q aloanticorpos de ocorrência não natural, adquiridos. -Sintomas se desenvolvem em 24 a 36horas após a amamentação. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS -Reação moderada: -Inquietação, polipneia e tosse Normalização em uma hora ou acentuar-se com aceleração do pulso e respiração, micção forçada, ptialismo e tremores musculares; -Hemólise aguda (geralmente após a 2ª TS), os sinais podem ocorrer em minutos. Observa-se: -Dispneia, emese, tremores, incontinência de urina e fezes, prostração, hipertermia (40 a 41ºC) e convulsão. -Elevação da pressão venosa, diminuição do retorno venoso, falência cardíaca e hipotensão. Hemoglobinemia e hemoglobinúria. Os eritrócitos incompatíveis serão eliminados em 30 a 90 minutos. -Urticária e paresia transitória. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS -No caso de reação transfusional suspender imediatamente o procedimento e administrar por via venosa: -Ringer Lactato -Corticosteróide ( hidrocortisona succinato de sódio) -Vasopressor (adrenalina ou dopamina) para antagonizar o choque vasculogênico. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS Classificação Reações sinais clínicos -Não imunológicas .Anormalidades hemodinâmicas (sobrecarga vascular). . Febre (agentes infecciosos) .Hemólise assintomática: trauma físico dos eritrócitos: congelamento, superaquescimento. - Tosse, dispneia, vômitos e urticária. - Febre. - Nenhum. - Imunológicas . Incompatibilidade hemolítica dos eritrócitos. - Inquietação, ansiedade, tremores musculares. Náuseas, vômitos, apnéia ou taquipnéia. - Incontinência urinária ou fecal. - Convulsões. Peso – 24 Kg --------volemia 2L 400 mL 50% --------------- 1L200mL .............. 25%---------- 600mL - 2.200.000 hemácias – Vg ou Ht 10% 10mL/Kg 1.000.000 (5,5 -8,5 x10) (5,5 – 2,2) = 3,3 --- hemácias 10 mL x Kg (24) x 3,3 = 792 mL
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