37- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL

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Restrição do Crescimento Fetal
● Conceito:
○ A restrição de crescimento intrauterina ocorre quando o feto não atinge o
tamanho esperado ou determinado pelo seu potencial genético.
○ Peso fetal está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional (American
college of obstetrics and gynecology)
○ peso fetal está menor que percentil 3 para IG segundo a OMS
● Importância da idade gestacional correta:
○ genoma:
■ fatores hormonais, imunológicos, vasculares, nutricionais e
ambientais.
● Como calcular idade gestacional?
○ 1- USG com embrião visível - CCN
■ até 12 semanas: 7 dias de diferença
■ 13 - 20 semanas: 10 dias de diferença
■ acima de 20 semanas: 14 dias de diferença
○ 2- Curva de crescimento
● Curvas de crescimento:
○ OMS: cada população deveria ter uma curva
○ mais utilizada: Hadlock
○ São Paulo - HCFMUSP - Curva de Martinelli
○ fetos adequados para idade gestacional
● UP DATE:
○ ajuste por variabilidades como: tabela de medidas de acordo com
variedades
■ peso e altura materna
■ idade
■ raridade
■ etnia
■ sexo fetal
● IMPORTANTE:
○ RCF X PIG:
■ RCF:
■ PIG:
● Restrição do crescimento fetal:
○ Mortalidade:
■ P < 10: 8 vezes maior
■ P >10: 20 vezes maior
○ Morbidade:
■ hipóxia ao nascer
■ aspiração de mecônio
■ Hipoglicemia:
● hipocalcemia
■ Policitemia:
● hipotermia
● hemorragia pulmonar
■ Prejuízo no desenvolvimento neuropsicomotor
● Morbidade pós-natal:
○ HAS
○ Diabetes
○ Hipercolesterolemia
○ Coronariopatias
● Crescimento celular fetal:
● Tipo 1 - Simétrico:
○ agente agressor precoce
○ prejuízo na multiplicação celular (hiperplasia)
○ redução proporcional das medidas corporais
○ Fatores:
■ genéticos
■ infecções congênitas
■ drogas
■ radiação ionizante
○ Prognóstico ruim
● Tipo 2 - Assimétrico:
○ agente agressor tardio: 3º trimestre
○ ação na fase de hipertrofia
○ redução desproporcional das medidas corporais
○ polo cefálico e ossos longos normais, circunferência abdominal reduzida
○ Fatores:
■ insuficiência placentária - 70%
○ Prognóstico melhor
● Tipo 3 - Intermediário:
○ agente agressor 2º trimestre da gestação
○ fase hiperplasia e hipertrofia
○ comprometimento cefálico e de ossos longos mais leve
○ Fatores:
■ tabagismo
■ etilismo
■ desnutrição
● Tipos de RCF:
● Etiologias:
○ Causas fetais:
■ cromossomopatias / síndrome gênicas
■ malformações congênitas
○ Causas maternas:
■ infecções congênitas:
● rubéola, CMV, HIV, herpes
■ bacterianas:
● tuberculose
■ protozoários:
● toxoplasmose
■ drogas:
● dicumarínicos
● BB
○ Fatores ambientais:
■ tabagismo
■ etilismo
■ radiação ionizante
■ estresse
■ ansiedade
■ depressão
■ desnutrição materna: fase hiperplasia x fase hipertrofia
○ Causas maternas:
■ doenças crônicas:
● anemia
● cardiopatias
● DM
● doenças autoimunes
● trombofilias
● pneumopatias
○ Causas placentárias:
■ placenta prév ia
■ inserção velamentosa de cordão
■ aa. umbilical única
■ corioangioma
■ trombose placentária
■ aterosclerose
■ insuficiência placentária
● O papel do pré-natal:
○ Anamnese:
■ Avaliar fatores de risco e ficar alerta!
■ idade / escolaridade
■ relacionamento (união)
■ nível socioeconômico
■ tabagismo / etilismo / drogas
■ histórico prévio de RCF - 25% chance de repetição
■ HAS
■ diabetes prévia a gestação
■ hemoglobinopatias
■ cardiopatias
● Continuação - Restrição crescimento fetal:
○ Ganho de peso:
A gestante deverá engordar em torno de 12 kg para mulheres sem
obesidade.
● Exame físico:
○ medida da altura uterina - abaixo do P10
○ Sensibilidade e especificidade acima de 80%
○ Curva de AU x Idade gestacional
● Na real:
○ Técnica medida de altura uterina:
■ DHH - paciente deitada em decúbito ortostático
■ bexiga vazia
■ retificar útero
■ 20 - 34 semanas a medida é similar a IG
● Exames subsidiários:
○ USG obstétrica:
■ circunferência cefálica
■ diâmetro biparietal
■ circunferência abdominal
■ comprimento do fêmur
○ ILA
○ dopplervelocimetria
○ USG morfológico
● IMPORTANTE:
○ USG obstétrica com Doppler:
■ diferenciar → pequeno para idade gestacional x restrição de
crescimento fetal - tipo 2.
● Insuficiência placentária:
○ Analisaremos a aa. umbilicais:
■ diminuição da perfusão uteroplacentária
■ invasão inadequada trofoblasto intravascular impede as mudanças
fisiológicas principalmente das aa. miometriais (espiraladas)
■ 1 onda de invasão placentária - até 16 semanas
■ 2 onda de invasão placentária - de 16 a 20/22 semanas
■ tipo 2 ou assimétrica
■ dopplervelocimetria
○ com doppler avaliamos a aa. umbilicais, e é nela que devemos ver
alterações para dizer que é uma restrição de crescimento fetal.
○ elevação da resistência de perfusão com queda no fluxo diastólico
● Como vamos analisar atráves do doppler o feto:
○ artéria cerebral média
■ redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios mais nobres
(centralização)
■ hipóxia
■ índice de pulsatilidade reduzido
■ vasodilatação do território
● Relação cerebroplacentária - RCP:
○ IP ACM/ IP aa. umbilicais
○ se p < 5 → alterada
● Ducto venoso:
○ quando alterado é preditor de acidose fetal
○ índice de pulsatilidade do DV
○ < 1,0 - conduta conservadora
○ entre 1 - 1,5
■ medidas para prematuridade e parto após
■ corticoterapia / neuroproteção
○ > 1,5 → parto
○ pulsação de veia umbilical: sofrimento fetal gravíssimo ou ICC fetal → parto
● UP DATE:
○ As aa. umbilicais não alteram necessariamente em todas as RCF. Logo,
precisamos analisar outros parâmetros como PESO DO BEBÊ e
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL.
○ Nova classificação:
→ Evolução do RCF precoce:
→ Evolução do RCF tardio:
● Parto:
○ via obstétrica
○ se condições para parto normal
○ monitorização rigorosa de vitalidade fetal: CTB
○ CUIDADO: Sofrimento fetal!
● Avaliação e manejo da RCF:
● Algoritmo final ministério da saúde:
● Critérios diagnósticos - RCIU:
● Diagnóstico definitivo:
○ pós natal
○ peso para idade gestacional
■ curvas específicas
○ parâmetros antropométricos
■ espessura de prega ou tríceps ou subescapular
■ índice ponderal
■ circunferência de antebraço
■ circunferência occipitofrontal
● Tratamento:
○ não há tratamento específico que melhore as condições do feto em RCF
● O que fazer então?
○ individualizar, acompanhar, questionar, investigar e tratar fatores de riscos.
○ Individualizar:
■ etiologia
■ nível da restrição de crescimento
■ tipo de restrição de crescimento
■ vitalidade fetal
■ maturidade
■ viabilidade
■ momento ideal para nascimento
○ Acima de 26 semanas:
■ avaliar vitalidade fetal
■ cardiotocografia
■ perfil biofísico fetal
■ dopplervelocimetria
■ semanal ou diariamente
● UP DATE:
○ Protocolo MS 2022:
■ Fetos pequenos para IG:
● fetos com peso estimado entre o percentil 3 e 10, sem
alterações do doppler maternofetal
● a avaliação da vitalidade e do crescimento fetal pode ser
realizada quinzenalmente
● parto pode ser induzido com 40 semanas
■ Estágio 1:
● peso fetal estimado p < 3 sem alterações do doppler
maternofetal, ou peso fetal estimado entre o percentil 3 e 10
com doppler de aa. uterinas alterado
● a avaliação do crescimento fetal e da vitalidade (doppler e
perfil biofísico fetal) pode ser realizada quinzenalmente até 34
semanas
● 34 - 38: semanalmente
● parto no máximo com 38 semanas → pode induzir
● se p < 1, parto com 37 semanas
■ Estágio 2:
● restrição do crescimento fetal com insuficiência placentária
moderada (com alterações do doppler fetal)
● presença das seguintes alterações do doppler: IP das aa.
umbilicais > p > 95, IP da aa. cerebral média < p <5 ou RCP <
1
● vitalidade fetal semanal, mas de preferência 2 a 3 vezes por
semana, até 34 semanas
● após 34 semanas, vitalidade diária
● parto com 37 semanas, sendo a indução aceitável
● maior risco de sofrimento fetal intraparto
■ Estágio 3:
● RCF com insuficiência placentária severa (doppler da aa.
umbilical com diástole zero)
● a monitorização fetal a cada dois dias é aceitável, porém
idealmente deveriam ser avaliadas diariamente (doppler, perfil
biofísico fetal e CTG)
● o parto é recomendado com 34 semanas por cesárea eletiva,
pois o risco de sofrimento fetal na indução de partoexcede
50%
■ Estágio 4:
● RCF com deteriorização fetal avançada (doppler da aa.
umbilical com diástole reversa ou ducto venoso com IP >
p>95)
● alto risco de óbito fetal e de prejuízo no desenvolvimento
neurológico
● internação e monitorização da vitalidade fetal diariamente
(doppler, perfil biofísico fetal e CTG)
● parto por cesárea eletiva, a partir da viabilidade da UTI
neonatal
● perfil biofísico fetal: ótimo preditor de sofrimento fetal agudo;
se menor ou igual a 6 → parto
■ Estágio 5:
● RCF com grande probabilidade de acidose fetal e alto risco de
óbito fetal, doppler do ducto venoso com onda A reversa
● cardiotocografia > 3 ms
● desacelerações da FC fetal
● parto por cesárea eletiva no momento do diagnóstico, a
depender da viabilidade da UTI neonatal
● nas idades gestacionais mais precoces, os pais devem ser
aconselhados sobre os riscos de sequelas, e a opinião deles
deve ser levada em conta na decisão do parto
● Seguimento e conduta:
○ feto PIG acima do percentil 3 e sem alterações do doppler
■ doppler a cada 2 semanas e parto com 40 semanas (pode indução)
■ feto PIG abaixo do percentil 3, ou doppler de aa. uterinas, ou
umbilical, ou ACM, ou RCP alterado → doppler semanal e parto com
37 semanas (pode indução)
■ feto PIG com diástole zero → doppler 2x/semana e parto com 34
semanas (cesárea)