FRATURAS DO TERÇO SUPERIOR E PAN FACIAIS

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FRATURAS DO TERÇO SUPERIOR E PAN FACIAIS
★ ANATOMIA DA FACE:
Importante porque é uma associação de fraturas
Pode ocorrer perda de referências: lembrar anatomia
Arcos (horizontal) e pilares (verticais): primeira referência a ser reconstituída do
paciente
Importante solicitar fotografia prévia do paciente
Fratura panfacial: ⅔ da face acometidos OU quando há o envolvimento dos 3 terços
(superior, médio e inferior)
1) TERÇO SUPERIOR:
Limite superior: plano superior da sutura fronto esfenoidal, passando pelo
teto do seio frontal e o teto das órbitas
Limite inferior: percorre a região das suturas fronto nasal, fronto zigomática
e os tetos orbitais
*descrever o tipo de fratura lembrando dessas regiões
2) TERÇO MÉDIO:
Do limite inferior do terço superior ao plano oclusal da maxila e é formado
pelos complexo zigomático, pelas maxilas, órbitas e pelo complexo
naso-orbito-etmoidal NOE
3) TERÇO INFERIOR:
Vai do plano oclusal ao plano mandibular (base da mandíbula),
compreendendo osso mandibular
★ PILARES DE SUSTENTAÇÃO DA FACE E ARCOS FACIAIS:
Pilares verticais: pterigomaxilar, zigomático, canino e frontonasal, ramo da mandíbula
Arcos horizontais: supra-orbitais, infra-orbital, maxilares, zigomáticos e mandibular
OBS: Palato também é fundamental para referências
Bloqueio Maxilo-Mandibular
Sempre lembrar de reduzir a maxila: um dos primeiros passos: fratura de lane-long
★ FRATURAS PANFACIAIS:
Configuram-se como um acometimento ósseo dos terços superior, médio e inferior da
face, onde todos apresentam múltiplas fraturas
Fraturas mais complexas
Grande fragmentação óssea
Comprometimento de arcos e pilares precisa ocorrer para ser pan facial
Devido a presença de trauma de grande impacto, as vítimas de fratura comumente são
politraumatizadas, ou seja, apresentam comprometimento de outros órgãos e estruturas
Geralmente esses pacientes apresentam perdas de substâncias de tecido mole e
fragmentos ósseos
Presença de lacerações, perda total ou parcial de tecidos
Exame clínico fundamental: realizado de forma minuciosa, fazendo o exame intra e
extra oral buscando sinais sugestivos de fratura
Sinais Clínicos:
Lacerações em face
Abrasão
Distopia
Edema
Desoclusão
Hematoma periorbital
Hiposgafma
Otorragia: hemorragia de ouvido (fratura de crânio)
Liquorréia: hemorragia de raiz ou ouvido (etmoide ou temporal): fístula liquórica
Diagnóstico das fraturas:
Tomografia computadorizada ou raio X de face
★ TRATAMENTO:
Deve visar devolver FORMA e FUNÇÃO ao paciente
Diferentes tratamentos têm sido propostos. Protocolos como “de cima para baixo e de
fora para dentro” e “de baixo pra cima e de dentro para fora” são bastante descritos na
literatura e costumam ser os mais utilizados
Porém, o objetivo visa reduzir e fixar as fraturas, devolvendo projeções
ântero-posterior, altura e largura da face
● Estabilização
● Restabelecer a oclusão
● Simetria facial
● Altura e contorno facial
● Estética: guiada pela função
★ DIAGNÓSTICO ANATÔMICO PRECISO:
Anamnese
Exame de imagem
Exame clínico
Identificar linhas de fratura
Pilares e arcos faciais acometidos
Grau de deslocamento dos fragmentos
Presença de fragmentos instáveis
a) ANESTESIA:
Geral- intra hospitalar
Avaliar: extensão da lesão; tempo cirúrgico; acessos cirúrgicos
Nariz: nasotraqueal
Boca: Orotraqueal
Via submandibular: submento oro-traqueal
Direção da sonda: direita e esquerda
Le fort 1: nasotracheal
Le fort 2 e 3: vários tipos de intubação, dependendo do grau de cominuição
Pode ser optado também pela traqueostomia
b) Técnica: DE CIMA PARA BAIXO E DE FORA PARA DENTRO:
Instalação da barra de Erich
Fixação do terço superior: sutura fronto zigomática, NOE e osso frontal
Fixação do terço médio: redução dos arcos zigomáticos, margens infra orbitárias
Bloqueio maxilo mandibular
Redução e fixação dos pilares zigomáticos, canino
Terço inferior: redução e fixação das fraturas da mandíbula
Soltar o bloqueio e checar a oclusão
c) Técnica: DE BAIXO PARA CIMA E DE DENTRO PARA FORA:
Instalação da Barra de Erich
Redução e fixação de todas as fraturas da mandíbula
Redução do terço médio: arco zigomático, suturas fronto-zigomáticas e margem
infra-orbital
Redução das fraturas do seio frontal (parede anterior ou posterior)
Bloqueio Maxilo Mandibular
Redução das fraturas da maxila
Soltar o bloqueio e checar oclusão
● Foi proposto um esquema de tratamento de fora para dentro para o terço médio da
face, enfatizando o complexo zigomático como uma estrutura chave para devolver a
projeção do terço médio da face
● Dica: começar a fixação SEMPRE pelo osso menos acometido=
●
● SUTURA ZIGOMÁTICO ESFENOIDAL: forma parede lateral da órbita
Perda ou super projeção lateral
Presente no terço médio
Estrutura chave do terço médio da face: parâmetro medial da face
Fixar p. lateral da órbita e sutura frontozigomática
● ARCO ZIGOMÁTICO: Parâmetro facial
● PILAR ZIGOMÁTICO MAXILAR
● MANDÍBULA E CÔNDILO: Devolve a DV
d) Bloqueio maxilo-mandibular:
Um dos objetivos da abordagem cirúrgica principal é devolver a oclusão do
paciente
O manual da AO recomenda que em casos de fraturas panfaciais ou complexa da
face seja utilizado bloqueio com Barra Erich e que seja evitado o uso de
parafusos (mini implantes) por estes não permitirem um bloqueio eficaz e estável
para esse tipo de fratura
e) Acessos cirúrgicos:
Acesso coronal: é possível acessar terço superior e médio
Incisões periorbitais: Acesso utilizado para abordar a região de margem infra
orbital e assoalhos de órbitas. Ex: subciliar, supraciliar
Acessos Transorais: Acesso que permite visualização das fraturas do
zigomático, fraturas de maxila (le fort 1) Ex: acesso pela vestibular, de keen
Acessos transorais para mandíbula: Acessos que permitem a redução e fixação
das fraturas de mandíbula. Intra-oral para fratura de sínfise e corpo
Acessos extra-oral: Ridson (submandibular), transcervical, retromandibular
★ ESTABILIDADE DAS FRATURAS COMINUTIVAS:
Podem ser fixação temporárias ou definitivas
1) Fratura de Lane Long:
fixação de placa e parafuso na maxila e palato
1 ou 2 em cada lado da fratura
Temporária!
2) Osso frontal:
Extracorpórea: calota craniana fraturada e é removida = craniotomia
Remoção e fixação extra corpórea
Microfragmentos
OBS: neuro + buco
3) Fratura NOE:
Comprometimento do Telecanto traumático = enxerto e reposicionamento com
redução cantal
Redução como era anteriormente o pilar (vertical): pilar fronto nasal
➔ Se os ligamentos cantais mediais foram destacados, eles devem ser
posicionados somente após enxerto ósseo da órbita medial e nariz. Um
conjunto separado de fios transnasais
➔ Após a fixação de tecidos duros, vem a fixação de tecidos moles
➔ TELECANTO TRAUMÁTICO:
Tipo 1: O ligamento cantal medial está inserido no fragmento ósseo fraturado
É recuperada a posição após fixação dos tecidos duros automaticamente
Pouco deslocamento
Tipo 2: O ligamento cantal medial está desinserido da crista lacrimal
Fica “solto” com grande deslocamento e cominuição óssea
Tipo 3: Vai ocorrer a perda da substância óssea de ancoragem para o
ligamento
Necessidade de enxerto e reposicionamento
➔ Transfixação do ligamento cantal medial
Placa de reconstr. margem infra orbitária e pilar fronto nasal
Fio de aço flexível é passado no lig medial e fixação
Transfixação pelo nariz
Parafuso na glabela para ancorar o fio
4) Fixação do terço superior:
Microplacas 1.5 ou 2.0= menos espessas, menos resistentes
5) Fixação do terço médio e inferior:
Após a redução e fixação das fraturas do terço superior, iremos realizar o BMM
para checar e manter a oclusão do paciente, após a oclusão estabelecida, iremos
fixar os pontos da maxila e da mandíbula fraturada
Fixação do terço médio com miniplacas de 1.5 e 2.0
Fixação do terço inferior deve ser realizada com placas 2.0 ou 2.4 de reconstrução
= são mais espessas, mais resistentes
6) Fratura de Côndilo:
É um pilar
Fornece altura da DV
Paciente torna-se braquiocefálico e fica com mordida aberta anterior
Certificar-se se o côndilo está mantido na fossa condilar para evitar falha na
fixação e na oclusão
Literaturafala que para recuperar a DV, basta fixar pelo menos 1 lado do côndilo
7) Pacientes edêntulos totais:
Recomenda-se o uso da prótese durante a cirurgia, com o objetivo de devolver a
oclusão do paciente
Fixação da prótese na maxila e mandíbula
Caso não tenha prótese, usa-se as GOTEIRAS: prótese de resina acrílica sem
dentes, funcionando apenas para referências
Buraco= usado para intubação
É um dispositivo apenas transoperatório
Também é bloqueado MM
8) Fraturas do seio frontal anterior:
Parede anterior: buco trata
Fraturas lineares, sem deslocamento e não há necessidade de tratamento cirúrgico
Acompanhamento médico e medicação
Fraturas com deslocamento: requer tratamento cirúrgico para reposicionar os
fragmentos ósseos, fixação com placas e parafusos e acompanhamento clínico
Fraturas da parede anterior e posterior com obliteração do ducto frontonasal e
sem comprometimento da dura-máter requer tratamento cirúrgico para manter a
patência do ducto frontonasal, podendo ser de duas formas:
a) Sinusectomia: remoção da membrana do seio e redução da fratura. Uso
de sonda.
b) Sinusectomia, remoção da membrana e uso de enxerto nanoparticulado
Preenchimento com enxerto ósseo e fixação
Tratamento mais utilizado
★ COMPLICAÇÕES:
● Má oclusões: resultante da redução inadequada ou estabilização insuficiente
● Infecções: podem ocorrer devidos corpos estranhos, presença de focos odontogênicos
● Deformidades faciais: ocorrem por perdas de substâncias, má redução ou instabilidade
de fixação
★ Caso Clínico:
Traqueostomia de emergência: dificuldade de respirar
Controle da hemorragia: ligadura e pinçamento dos vasos sanguíneos
Tomografia de crânio e face para diagnóstico
Estabilização das fraturas em maxila com fios de aço
Inicialmente, caso não tenha cirurgia: redução e sutura de tecidos moles
Cirurgia para redução e fixação das fraturas:
Técnica de cima para baixo e de fora para dentro
Acesso coronal
Acesso periorbitário: subciliar direito
Acessos transorais: acesso em fundo de vestíbulo maxilar
Acesso extra orais: acesso de Ridson e transcervical (mandíbula)
OBS: primeiro são feitos todos os acessos, depois são feitas as fixações
Fixações:
Fixação com placa e parafuso 2.0 reta em sutura frontozigomática
Fixação com placa e parafuso 2.0 em Y em região fronto nasal
Fixação com placas e parafuso sistema 2.0 e 2.4 em ângulo de mandíbula
Fixação em região de sínfise com placas e parafusos do sistema 2.0 e 2.4