DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E TOPOGRÁFICO EM NEUROLOGIA

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Geovana Sanches - TXXIV 
 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E TOPOGRÁFICO EM NEUROLOGIA 
 
DEFINIÇÕES 
Síndrome 
 As síndromes correspondem a um 
conjunto de sinais e sintomas que são 
compartilhados por diversas etiologias distintas, 
de tal forma que elas se assemelham e se 
confundem. 
 
 Para identificação de uma síndrome, é 
necessário ter conhecimento do exame 
neurológico e da fisiopatologia envolvida na 
mesma. 
Topografia 
 A topografia consiste no local em que a 
lesão se encontra. 
Sua identificação é de grande auxílio para 
afunilar o leque dos diagnósticos etiológicos; para 
tal, faz-se necessários os conhecimentos acerca da 
neuroanatomia e neurofisiologia. 
 
O objetivo central no diagnóstico é definir 
a etiologia. Todavia, para tal, temos que 
inicialmente definir o diagnóstico sindrômico e 
topográfico. 
 
ROTEIRO 
 A neurologia é composta por cinco grandes 
síndromes: 
(1) Síndromes cognitivas 
(2) Síndromes motoras 
(3) Síndromes sensitivas 
(4) Síndromes cerebelares 
(5) Síndromes de Nervos cranianos 
 
 
SÍNDROMES COGNITIVAS 
Neuroanatomia da cognição 
 A cognição refere-se a soma de todas as 
funções intelectuais, associado ao comporta-
mento. Sendo assim, inclui funções como a 
memória, cálculo, atenção, linguagem e outras 
funções motoras como a praxia (realização de um 
ato previamente aprendido). 
 Ela depende, principalmente, do 
funcionamento adequado dos hemisférios 
cerebrais (frontal, parietal, temporal, occipital e 
ínsula), sendo alguns locais mais especializados 
para determinadas funções do que outros. 
 
 Os hemisférios cerebrais são compostos 
por duas porções distintas: o córtex e a substância 
branca. 
 
• Córtex: é a porção mais externa, onde se 
encontram os corpos celulares dos 
neurônios. 
o Núcleos (ou gânglios) da base: ilhas 
profundas onde também há corpos 
celulares 
• Substância branca: é a porção mais 
interna, onde se alojam os axônios. 
o Os axônios podem ter mais de 1m e 
podem apresentar bainha de 
mielina. Assim, ao nos referirmos a 
doenças desmielinizantes, estamos 
falando sobre doenças que 
acometem a substância branca. 
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Áreas corticais 
 As funções cognitivas dependem dos 
neurônios corticais e de suas relações com outras 
áreas (redes neuronais). As áreas corticais podem 
ser divididas em: 
• Áreas primárias: contém as funções de 
motricidade e sensibilidade. 
o Área motora: relaciona-se aos 
movimentos propriamente ditos. 
o Área sensorial: relaciona-se com os 
órgãos do sentido (tato, olfato, 
paladar, audição, visão e sistema 
vestibular [equilíbrio]). 
• Áreas de associação: relacionam-se a 
cognição, promovendo a interpretação dos 
estímulos sensoriais e o planejamento das 
respostas motoras. 
o Secundárias (unimodais): está 
relacionada com a interpretação 
mais bem definida de um estímulo. 
§ Planejam o movimento 
antes da ativação da área 
motora 
o Terciárias (heteromodais): estão 
relacionados a interpretação de 
aspectos não tão bem definidos; 
coordenam mais do que uma 
modalidade. 
§ Córtex pré-frontal 
• Áreas límbicas e paralímbicas: estão 
relacionadas as emoções e ao 
comportamento. 
Camadas do córtex 
 O córtex é formado por seis diferentes 
camadas, sendo a I a mais superficial e a VI a mais 
profunda; elas se diferenciam de acordo com o 
tipo celular. 
 
A depender da região cortical há diferença 
de espessura entre essas camadas. No córtex 
motor primário, por exemplo, há predominância 
das camadas V e VI, as quais apresentam células 
piramidais (ou células gigantes de Betz) 
especializadas na função motora. Por outro lado, 
no córtex sensitivo há uma camada V menos 
exuberante. 
 Os córtex de associação são próximos ao 
seu córtex motor ou sensitivo; suas camadas são 
como uma “transição” entre o córtex motor e o 
sensitivo, apresentando um padrão intermediário 
das camadas. 
 
O principal córtex de associação 
heteromodal se encontra na área pré-frontal. Ela 
é responsável pela capacidade de inibição, ou seja, 
impede impulsos, verifica atos inadequados, entre 
outras coisas. Há alterações, tais como o álcool, 
privação de sono e Alzheimer, que afetam essa 
região, tornando o indivíduo desinibido. 
Principais redes neurais da cognição 
 
Função Topografias envolvidas 
Atenção Redes subcorticais tálamo-frontais 
 
Memória Núcleo basal de Meynert 
(colinérgico) e conexões com 
hipocampo e córtex entorrinal 
 
Linguagem Área de Broca (frontal), Wernicke 
(temporal) e fascículo arqueado no 
hemisfério dominante 
 
Funções 
executivas 
Pré-frontal dorsolateral 
Praxias Lóbulo parietal inferior (giro 
angular e supramarginal) 
dominante, área motora 
suplementar (frontal) e corpo 
caloso 
 
Habilidades 
visuoespaciais 
Gnosias: têmporo-occipital e 
parieto-occipital 
 
Heminegligência: frontal (cíngulo 
anterior, pré-frontal, dorsolateral e 
área motora suplementar), parietal 
(inferior e giro angular), núcleos da 
base 
 
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 As redes neurais são comunicações entre 
neurônios de diferentes áreas. É importante 
sabermos que a cognição não depende apenas de 
uma área, mas sim dessas redes. Ao falarmos em 
atenção, por exemplo, não há dependência do 
tálamo e lobo frontal isoladamente, mas sim das 
conexões que essas porções apresentam. 
Atenção 
 A atenção é a função cognitiva mais 
importante, tendo em vista que sem ela, nenhuma 
das demais pode ser executada. 
 Uma alteração importante é o Delirium, o 
qual pode ser visto como “o choro do idoso” por 
poder significar diversas coisas, tais quais 
infecções e desidratação. 
 O delirium ou estado confusional agudo é 
uma síndrome mental orgânica que, em grande 
parte das vezes, não se relaciona a uma alteração 
neurológica. Dessa forma, quando o quadro base 
é revertido, o paciente retorna ao seu estado basal 
de atenção. 
Memória 
 A memória é dependente das conexões 
entre o núcleo basal de Meynert (localizado na 
região basal do lobo frontal) e o hipocampo 
(localizado profundamente no lobo temporal). 
 Uma alteração importante na memória é a 
doença de Alzheimer, na qual os neurônios do 
hipocampo sofrem inatividade, tornando 
indivíduo incapaz de reter informações. 
Linguagem 
 A linguagem é dependente da conexão das 
áreas de Broca (lobo frontal) e Wernick (lobo 
temporal), o que se dá através de uma rede de 
fibras denominada fascículo arqueado. 
 Vale ressaltar que a linguagem se encontra 
no hemisfério dominante, o qual é o esquerdo em 
99% dos destros e 70% dos canhotos. 
Funções executivas 
 As funções executivas dizem respeito a 
capacidade de planejamento e execução. Elas 
dependem das redes pré-frontais dorsolaterais. 
Praxias 
 As praxias referem-se a habilidades 
motoras, de forma que lesões nos seus circuitos 
responsáveis levam a perda de movimentos 
previamente aprendidos. 
Habilidades visuoespaciais 
 As gnosias dependem da região temporo-
occipital e parieto-occiptal, enquanto as 
habilidades visuoespaciaias de heminegligência 
dependem de lesões frontais e parietais. 
As síndromes cognitivas 
1. Memória 
2. Linguagem 
3. Praxia 
4. Habilidades visuoespaciais 
5. Comportamento (região pré-frontal) 
a. Disfunção executiva 
b. Apatia-abulia: apatia se refere a 
perda de empatia (indiferença) e 
abulia, a perda de iniciativa 
c. Desinibição: perda do “freio” social 
d. Esterotípica: leva o paciente a 
repetir comportamentos 
 
MEMÓRIA 
 Existem dois tipos básicos de memória: a 
de curto prazo e da de longo prazo. Todavia, 
dentro dessa classificação há outras divisões. 
 
Memória de curto prazo 
Trabalho 
• Refere-se ao conjunto de informações 
relativas à determinada atividade. Ao 
ativarmo-las, trazemos a mente tudo o que 
sabemos sobre aquele assunto. 
• É como uma mesa de trabalho, na qual 
cada gaveta possui um assunto 
• Exemplo: ao falarmos sobre o ballet 
clássico, pensaremos nas informações que 
sabemos acerca dele e não sobre o hip hop. 
Imediata 
• Dura cerca de 30 segundos 
• Não é dependente do hipocampo 
• Exemplo:utilizada para decorar um 
número de telefone para ligar e pedir uma 
pizza; após o pedido, já não nos lembramos 
mais do número. 
Memória de longo prazo 
Declarativa 
 A memória declarativa está relacionada a 
fatos e eventos; é formada no hipocampo. Ela 
permite nos mensurar/dizer quando aquela 
memória foi assimilada. 
• Episódica: relacionada aos fatos 
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o É a mais importante na neurologia 
o Depende do hipocampo 
o Quando lesada, o indivíduo perde a 
capacidade de assimilar novas 
memórias, mas as antigas 
permanecem. É a memória 
perdida, por exemplo, na doença 
de Alzheimer. 
• Semântica: relacionada aos conceitos; ao 
reconhecimento das coisas. 
o Quando preservada, 
reconhecemos o objeto/ato, mas 
não sabemos necessariamente 
quando isso ocorreu (pois isso 
depende da integridade da 
memória episódica) 
Não declarativa (ou procedural) 
 A memória não declarativa refere-se a 
atividades e projetos; é formada pelos gânglios da 
base e cerebelo. São habilidades adquiridas após 
determinado treinamento e, posteriormente, não 
é mensurada, sendo apenas um condicionamento. 
• Habilidade: refere-se à capacidade de 
execução. 
• Condicionamento: repetição de atitudes 
baseada em um estímulo específico. 
o Exemplo: experimento no qual 
batia-se um sino e alimentava o 
animal; após um período, ao bater 
o sino, o animal já salivava. 
• Habituação: refere-se ao hábito de fazer 
ou utilizar algo, não mais “lembrando” 
disso. 
o Exemplo: sentamo-nos sobre a 
região isquiática, mas não 
lembramos disso pois já sofreu 
habituação. 
• Priming: trata-se de uma memória cuja 
exposição prévia leva a uma resposta 
esperada. 
o Utilizada no mundo da publicidade 
e propaganda. 
Funcionamento da memória 
 Ao recebermos um estímulo, este é 
recebido e processado pelo córtex. A seguir, é 
enviado ao hipocampo, local que auxilia no 
fortalecimento das sinapses e estabelecimento da 
memória. As sinapses podem voltar ao córtex, de 
forma a ser retida como memória de longo prazo. 
Amnésia global transitória 
 A amnésia global transitória consiste em 
um déficit agudo de memória recente e de 
retenção de informações. Relaciona-se, portanto, 
a perda de memória episódica em decorrência da 
não assimilação de novas informações pelo 
hipocampo. 
Características 
• Preservação de memória de curta duração 
e remota 
• Duração < 24h 
• Sem outras disfunções cognitivas 
associadas 
• Mais comum em indivíduos acima de 50 
anos 
• Pode ser uma manifestação de crise 
epiléptica 
 
Importante 
 O estado de amnésia global transitória não 
tem relação com “confusão mental”, apesar 
disso ser relatado pelos pacientes. A confusão 
mental, por definição, refere-se à alteração na 
atenção e os pacientes com amnésia global 
transitória não estão desatentos, apenas não 
conseguem reter informações durante aquele 
dia. 
 
Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff (PROVA) 
 A encefalopatia de Wernicke-Korsakoff é 
de extrema importância. Ela é ocasionada pelo 
déficit de vitamina B1 (tiamina), de forma que 
acomete indivíduos que não absorvem bem a 
vitamina ou não a ingerem. 
 A tiamina é consumida na via glicolítica. 
Sendo assim, ao suspeitar de um quadro de 
Encefalopatia de Wernicke-Korsakoff, não 
podemos administrar glicose para o paciente, pois 
isso levará a uma queda ainda maior de tiamina, 
podendo levar a necrose do cerebelo e ao óbito. 
Grupos de risco 
• Etilistas 
o Atenção ao administrar glicose em 
pacientes alcoolizados, pois isso 
pode desencadear a encefalopatia. 
• Desnutridos 
• Cirurgia bariátrica 
• Doença inflamatória intestinal 
Fases 
à Fase crônica (Síndrome de Kowsakoff) 
• Amnésia anterógrada (perda de memória 
recente; o paciente não consegue reter 
informações desde que a doença se 
iniciou) 
+ 
• Confabulações (paciente inventa histórias) 
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à Agudização (Encefalopatia de Wernicke) 
 A encefalopatia de Wernicke é 
caracterizada pela tríade clássica mencionada a 
seguir. Ao identificarmos qualquer paciente com 
tal quadro, a primeira conduta é administrar 
tiamina. 
• Confusão mental (Delirium; sem atenção) 
+ 
• Ataxia (perda de coordenação) 
+ 
• Oftalmoparesia (paralisia da musculatura 
ocular; o paciente não consegue olhar para 
os lados) 
 
LINGUAGEM 
 A linguagem refere-se à capacidade do ser 
humano em se comunicar. Ela é dependente do 
hemisfério cerebral dominante, o qual é o 
esquerdo na maioria dos indivíduos. 
 Dentro desse hemisfério encontram-se 
duas importantes áreas da linguagem, as quais são 
comunicadas pelo fascículo arqueado: 
 
• Área de Broca 
o Lobo frontal 
o Área motora ou da expressão da 
linguagem 
o Dicas 
§ Broca era francês, língua 
mais fácil de entender do 
que o alemão (Wernicke) 
§ O carro tem a broca, se 
relacionando ao motor 
• Área de Wernicke 
o Lobo temporal 
o Área sensitiva ou da compreensão 
da linguagem 
o Dica 
§ Wernicke era alemão, 
língua mais difícil de 
entender que o francês. 
Avaliação da linguagem 
 A avaliação da linguagem inclui 4 
parâmetros: 
1. Nomeação 
o É o mais importante 
o Para sua avaliação, solicitamos que 
o paciente nomeie 5 objetos, 5 
cores e 5 partes do corpo 
2. Repetição 
o Para sua avaliação, solicitamos que 
o paciente repita a frase “nem aqui, 
nem ali, nem lá” 
3. Fluência 
o Consiste na capacidade de falar 
múltiplas palavras em um curto 
período de tempo 
o Para sua avaliação, solicitamos que 
o paciente mencione todos os 
animais que ele lembra em 1 
minuto, sendo ideal que ele nos 
diga ao menos 12 
4. Compreensão 
o Para sua avaliação, solicitamos que 
o paciente obedeça a um comando, 
como por exemplo, fechar os olhos 
Afasias 
 Quando o paciente tem alteração na Área 
de Broca ou na Área de Wernicke, ele apresenta 
disfasia. Caso a alteração esteja em ambas as 
áreas, estamos diante de uma afasia. 
 É importante mencionar que a afasia não é 
uma condição congênita, ou seja, nenhum 
paciente nasce afásico. Ela é decorrente de uma 
lesão neurológica com consequente perda da 
linguagem. 
Tipos de afasia 
 Todos os pacientes afásicos apresentam 
déficit de nomeação, sendo a diferenciação entre 
elas através dos demais parâmetros. 
 
 
 
Afasia de Broca 
 A disfasia de Broca é a mais importante e é 
decorrente de uma lesão no lobo frontal do 
hemisfério dominante (geralmente, o esquerdo). 
 Trata-se de uma afasia motora, ou seja, o 
paciente não tem a capacidade de falar (alteração 
na nomeação, repetição e fluência). Todavia, sua 
compreensão está preservada (Wernicke ✓). 
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à Exemplo 
https://www.youtube.com/watch?v=jGd88GE0Ki
M 
 O paciente se apresenta atento e não 
consegue nomear, mas compreende o que o 
examinador quer. 
Afasia de Wernicke 
 A afasia de Wernicke consiste na perda da 
compreensão, estando apenas a fluência 
preservada. Assemelha-se a um estado de 
confusão, porém na afasia o paciente está atento 
(em caso de desatenção, estamos diante de um 
delirium). 
 
à Exemplo 
https://www.youtube.com/watch?v=4corrSyDsJ0 
 
 O paciente se apresenta atento, mas não 
compreende o que o examinador fala. Ele tem a 
fluência preservada, conseguindo falar um grande 
número de palavras por minuto (ainda que 
neologias); é com uma “salada de palavras”. 
Afasia global 
 A afasia global ocorre quando todas as 
funções estão prejudicadas, ou seja, o paciente é 
incapaz de realizar nomeação, repetição, fluência 
e compreensão. 
Afasia “do papaguaio” 
 A afasia “do papaguaio” diz respeito a 
afasia transcortical motora, na qual o paciente é 
capaz de repetir palavras (repetição) e dizer um 
grande número delas por minuto (fluência), mas é 
incapaz de nomear e compreender o que está 
sendo dito. 
 Vale lembrar, entretanto, que o papagaio 
não é um ser afásico, pois ele nunca teve essas 
capacidades. A afasia é uma alteração adquirida. 
 
Importante 
 Não podemos confundir as afasias com 
disartria ou dislalia, a saber: 
• Disartria: consistena dificuldade de 
pronunciar as palavras, porém com a 
escrita preservada (o afásico apresenta 
alteração nessa função). 
• Dislalia: alteração no desenvolvimento 
da linguagem, de forma que o paciente 
nunca falou de maneira correta. É a fala 
do cebolinha. 
 
 
PRAXIAS 
 As praxias consistem na capacidade de 
realizar um ato motor previamente aprendido, 
sem a necessidade de programá-lo novamente. 
São exemplos: segurar a caneta, pentear o cabelo, 
colocar a roupa etc. 
 Os atos práxicos ficam gravados no lóbulo 
parietal inferior esquerdo. Quando queremos 
realizar esse ato, ativa-se inicialmente a área pré-
motora esquerda (área de associação unimodal), a 
partir da qual será ativada a área responsável pela 
ação requerida. 
 Caso o movimento desejado seja do lado 
direito, a área pré-motora esquerda já possibilita 
toda a comunicação (movimento é contra-lateral). 
Por outro lado, caso o indivíduo quisesse realizar o 
movimento com o lado esquerdo, a informação 
segue via corpo caloso para a área pré-motora 
direita, seguindo posteriormente até a área 
motora primária direita. 
 
 
 
 
Apraxia 
 A apraxia consiste na perda de movimentos 
previamente aprendidos, por uma lesão no 
circuito mencionado. 
É um quadro parcial, ou seja, não é 
necessário que o indivíduo não consiga realizar 
100% dos movimentos para que seja apráxico, ele 
pode apresentar apenas algumas funções 
prejudicadas. 
 
HABILIDADES VISUOESPACIAIS 
Gnosias 
 As gnosias dizem respeito a capacidade de 
reconhecer algo através do tato, visão ou audição. 
Ela depende de duas vias principais: 
 
• Via Dorsal (Onde?) 
o Utilizada para se orientar no espaço 
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o Vai do lobo occipital em direção ao 
lobo parietal 
§ O gPs nos orienta 
• Via Ventral (o que?) 
o É a via de orientação e identificação 
o Vai do lobo occipital em direção ao 
lobo temporal 
Agnosias 
à Exemplo 1 
 Se mostrarmos uma caneta para o paciente 
e ele não souber que aquilo é uma caneta pela 
visão, estamos diante de uma agnosia. 
à Exemplo 2 
“Assim que o vi, em poucos segundos, ficou 
evidente que não havia traço algum de 
demência(...). Ele(...) falava bem, com fluência, 
imaginação e humor (...). No entanto, havia 
alguma coisa meio estranha. Ele ficava de frente 
para mim quando falava (...), me encarava com os 
ouvidos (...), mas não com os olhos (...). Estes 
faziam estranhas fixações súbitas – em meu nariz, 
minha orelha direita, desciam até o meu queixo, 
subiam para meu olho direito – como se 
estivessem (...) estudando essas características 
individuais, porém sem enxergar o rosto inteiro 
(...), ‘eu’ como um todo (...). Quando retornei, o dr 
P estava sentado placidamente perto da janela, 
atento, ouvindo em vez de olhar para fora. O ‘o 
tráfego (...), sons das ruas, trens à distância (...) 
uma espécie de sinfonia’ (...). ‘Posso ajudá-lo (...) a 
calçar o sapato?’ (...) Seu olhar parou sobre seu pé. 
‘Esse é meu sapato, não?!’ (...) ‘O sapato está ali’. 
‘Ah, pensei que aquele fosse meu pé. (...) Ele 
também parecia ter decidido que o exame 
terminara, e começou a olhar em volta à procura 
do seu chapéu. Estendeu a mão e agarrou a cabeça 
de sua mulher, tentou erguê-la e tirá-la para pôr 
em sua cabeça. Parecia que ele tinha confundido 
sua mulher com um chapéu! Ela olhava como se 
estivesse acostumada com coisas assim (...). Como 
ele podia, por um lado, confundir sua mulher com 
um chapéu e, por outro, (...) lecionar na faculdade 
de música? (...) Poucos dias depois, fui à casa do dr 
P (...) No caminho para o apartamento (...), eu 
havia (...) comprado uma vistosa rosa vermelha 
(...). Ele a pegou como um botânico ou 
morfologista (...) e não como alguém que recebe 
uma flor. ‘Uns 15 cm de comprimento, uma espiral 
vermelha com um anexo linear verde’ (...) ‘E o que 
o senhor acha que é isso? (...) ‘Cheire’, sugeri. (...) 
fez como pedi e levou a flor ao nariz (...) ‘Lindo 
(...) uma rosa temporã. Que aroma divino’” 
 
 Nesse exemplo, verifica-se que o paciente 
não está desatento ou confuso. Todavia, ele 
confundiu sua mulher com um chapéu e não 
identificou a flor pela visão – porém identificou-a 
através do cheiro. Temos, portanto, uma agnosia 
visual. 
Atenção espacial 
 
 O hemisfério cerebral esquerdo, 
geralmente envolvido com a linguagem, está 
ocupado com essa função, de forma que só 
consegue prestar atenção no lado direito do nosso 
corpo. Já o hemisfério direito está mais livre e, 
assim, presta atenção em ambos os lados do nosso 
corpo. 
 Quando há uma lesão no hemisfério 
direito, por exemplo, a atenção espacial do lado 
esquerdo será totalmente perdida, o que resultará 
em uma heminegligência (o paciente ignora o 
meio externo e/ou interno de um lado – 
geralmente à esquerda, por lesão do hemisfério 
não domintante). 
Lesões mais comuns 
• Lobo parietal direito: giro angular 
• Lobo frontal direito 
o Cíngulo anterior 
o Área pré-frontal 
o Área motora suplementar 
Testes 
 Ao realizarmos o teste do relógio ou 
solicitar que o paciente 
desenhe um objeto, 
observaremos que ele 
fará apenas metade 
dele, ignorando o lado 
alterado. 
 Um outro teste 
possível é utilizar a 
“figura do roubo dos 
biscoitos”, sendo que 
nesse caso o paciente 
verá a mulher lavando a louça, a água escorrendo 
pela pia, mas ignorará as crianças roubando os 
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biscoitos, pois essa imagem encontra-se ao lado 
esquerdo. Ele pode ser utilizado, por exemplo, em 
pacientes com AVC. 
 
 
SÍNDROMES PRÉ-FRONTAIS: COMPORTAMENTO 
 As síndromes pré-frontais referem-se as 
alterações do comportamento, tais quais a 
disfunção executiva, apatia-abulia, desinibição e 
estereotipia. 
Disfunção executiva 
 A disfunção executiva diz respeito a 
incapacidade de fazer movimentos planejados. Ela 
pode ser avaliada através dos seguintes testes: 
Teste da figura complexa de Rey 
O racional é que o indivíduo inicie o 
desenho por um retângulo grande, dividindo a 
figura posteriormente. 
 
Teste do relógio 
 É o teste mais utilizado. Solicitamos que o 
paciente desenhe um relógio, coloque os números 
em seu interior e aponte os ponteiros para horas 
em quadrantes diferentes (ex. 11h10min). 
 
 Esse teste vai piorando de acordo com a 
evolução da doença de Alzheimer. 
Torre de Hannoi 
 Solicitamos ao paciente que passe a torre 
para o pino do lado na ordem e para a próxima 
torre em seguida, utilizando o menor número de 
movimentos possíveis. 
 
 
Teste de stroop 
 Solicitamos que o paciente nos diga em 
que cor a palavra está escrita (e não o que está 
efetivamente escrito). Para realizá-lo 
adequadamente, temos que inibir o impulso de 
ler, o que não ocorre em pacientes com disfunção 
executiva. 
 
 
 
Desinibição 
 A desinibição diz respeito a um 
comportamento desinibido, exagerado, fora dos 
padrões sociais. Em casos de quadros psiquiátricos 
sem melhora, é interessante avaliar se não há uma 
lesão pré-frontal ou frontal que esteja afetando o 
comportamento daquele indivíduo. 
 Essa disfunção foi descoberta com o caso 
Phineas Gage, um funcionário de uma estrada de 
ferro que era muito sentato. Durante o trabalho, 
um acidente fez com que uma barra de ferro 
perfurasse sua região malar e crânio, provocando 
uma lesão na região pré-frontal bilateral. A partir 
disso, o paciente “perdeu a noção”, permitindo a 
primeira associação entre quadros neurológicos e 
a função cognitiva. 
 
SÍNDROMES CEREBELARES 
Divisão anatômica do cerebelo 
 O cerebelo encontra-se na porção 
posterior do tronco encefálico. Ele pode ser 
dividido em três porções principais: lobo anterior, 
lobo posterior e lobo flóculo-nodular. 
Além das três áreas principais, na porção 
central do cerebelo, encontra-se o verme. 
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Divisão funcional do cerebelo 
 
Arquicerebelo 
• Também denominado vestíbulo-cerebelo 
• É a porção mais antiga do cerebelo em 
critérios evolutivos 
• Corresponde ao lobo flóculo-nodular 
• Controla o equilíbrio e os movimentos 
oculares 
Paleocerebelo• Também denominado espinocerebelo 
• Corresponde ao verme cerebelar 
• Troca informações com a medula espinal 
acerca dos músculos antigravitacionais 
• Responsável pela postura e locomoção 
Neocerebelo 
• Também denominado cérebro-cerebelo 
• É a porção mais recente do cerebelo em 
critérios evolutivos 
• Corresponde aos lobos anterior e posterior 
• Relacionasse com o planejamento motor 
Síndrome cerebelar axial 
 A síndrome cerebelar axial envolve o 
arquicerebelo (lobo flóculo-nodular) e o 
paleocerebelo (verme), levando as seguintes 
alterações: 
• Marcha ebriosa: marcha de passos 
irregulares, com diferentes tamanhos, de 
bases alargadas e em direções distintas, 
com tendência à queda. Assemelha-se ao 
andar de um indivíduo embriagado. 
• Fala escandida / Disartria atáxica: 
enunciação lenta e tendência a hesitação 
no início de uma palavra ou sílaba (pausa 
longa entre as palavras). Assemelha-se a 
fala do Barney em os Flintstones: “ei, 
Fred”. 
• Alterações da motricidade ocular 
(nistagmo): movimento ocular pendular / 
irregular com resposta rápida. 
Síndrome cerebelar apendicular 
 A síndrome cerebelar apendicular envolve 
o neocerebelo (lobos anterior e posterior). 
Durante um movimento habitual, o córtex motor 
envia informações via trato cortico-espinal para os 
núcleos pontinos. O núcleo pontino, por sua vez, 
prossegue com a informação para o núcleo 
denteado contralateral, o qual se encontra no 
cerebelo. 
No núcleo denteado, a informação é 
processada e corrigida, sendo posteriormente 
devolvida para o núcleo rubro (mesencéfalo). A 
partir daí, a informação vai até o tálamo, 
ascendendo até o córtex motor. Sendo assim, as 
informações provenientes do cerebelo chegam ao 
córtex, o qual é ativado para atuar no lado oposto. 
 
Quando há uma lesão cerebelar, há, 
portanto, sintomas ipsilaterais, ou seja, uma lesão 
no hemisfério esquerdo levará a uma alteração no 
lado esquerdo do organismo. Isso, pois, a via cruza 
e descruza. Os seguintes sinais são encontrados: 
• Dismetria: erro na pontaria, alterando o 
teste índex-nariz 
• Disdiadococinesia: dificuldade na 
realização de movimentos rápidos 
alternados 
• Decomposição de movimentos: o indivíduo 
realiza diversos movimentos para atingir 
um alvo; o movimento não é fluido, 
associando-se a tremor de intenção. Há 
alteração do teste calcanhar-joelho 
Síndrome cerebelar global 
 A síndrome cerebelar global ocorre quando 
há acometimento das três porções cerebeladres: 
arqui, paleo e neocerebelo, unindo as alterações 
da síndrome cerebelar axial e apendicular. 
 
SÍNDROMES DE NERVOS CRANIANOS 
Regra para decorar os 12 pares de nervos 
1. N. Olfatório: temos apenas um nariz 
2. N. Óptico: temos dois olhos 
Geovana Sanches - TXXIV 
 
3. N. Oculomotor: o 3 de cabeça para baixo 
parece a letra M e um óculos 
4. N. Troclear: quaTROclear 
5. N. Trigêmeo: mamãe + papai + trigêmeos = 
família com 5 pessoas 
6. N. Abducente: o som do Seis é semelhante 
ao do abducente (Abduiseiste) 
7. N. Facial: o 7 virado ao contrário parace 
um F, de facial 
8. N. Vestíbulo-coclear: precisamos tirar 8 
para passar no vestibular 
9. N. Glossofaríngeo: o 9 se assemelha ao g, 
de glossofaríngeo 
10. N. Vago: o 10 tem zero, que é um número 
vago 
11. N. Acessório: o 11 parece um par de 
brincos, que é um belo acessório 
12. N. Hipoglosso: o H se assemelha ao 
número 2 em romano I-I 
 
 
Todos os nervos cranianos passam de 
alguma forma pelo tronco encefálico. 
• Mesencéfalo: núcleos para o III e IV nervos 
o + parte do núcleo do V nervo 
• Ponte: núcleos para o VI e VII nervos 
o + maior parte do núcleo do V nervo 
o + parte do núcleo do VIII nervo 
• Bulbo: núcleos para o IX, X, XI e XII nervos 
o + parte do núcleo do V nervo 
o + parte do núcleo do VIII nervo 
• Os núcleos principais dos nervos I e II não 
estão no tronco encefálico, todavia, ambos 
apresentam sinapses com núcleos do 
tronco. 
 
VIA VISUAL (II NERVO CRANIANO) 
Componentes da via visual 
• Retina temporal: porção mais lateral 
• Retinas nasais: porção mais medial 
• Campos visuais 
• Nervo óptico 
• Quiasma óptico 
• Trato óptico 
• Corpo geniculado lateral (tálamo) 
• Radiação óptica 
 
 
 
A via visual se inicia na retina, a qual recebe 
informação luminosa cruzada dos campos visuais, 
ou seja, a retina nasal recebe informação do 
campo visual temporal, enquanto a retina 
temporal recebe informação do campo visual 
nasal. 
A partir da retina há formação do nervo 
óptico, o qual se anastomosa com o lado 
contralateral para formar o quiasma óptico 
(próximo à hipófise). Do quiasma óptico se origina 
o trato óptico, o qual vai até o corpo geniculado 
lateral no tálamo. A partir do tálamo partem fibras 
que passam pelos lobos parietal (campo visual 
inferior) e temporal (campo visual superior), 
formando a radiação óptica, a qual chegará no 
córtex visual primário localizado no lobo occipital. 
Campos visual nasal 
 Campo visual nasal à retina temporal à 
segue pela parte lateral do nervo óptico à trato 
óptico ipsilateral à corpo geniculado lateral 
(tálamo) à 
• Imagem do campo visual nasal superior vai 
para o lobo temporal à córtex visual 
primário (lobo occipital) 
• A imagem do campo visual nasal inferior 
vai para o lobo parietal à córtex visual 
primário (lobo occipital) 
Geovana Sanches - TXXIV 
 
Campo visual temporal 
 Campo visual temporal à retina nasal à 
nervo óptico à decussação no quiasma óptico à 
trato óptico contralateral à corpo geniculado 
lateral (tálamo) à 
• Imagem do campo visual temporal 
superior vai para o lobo temporal à córtex 
visual primário (lobo occipital) 
• A imagem do campo visual temporal 
inferior vai para o lobo parietal à córtex 
visual primário (lobo occipital) 
Lesões da via visual 
 As lesões da via visual podem ocorrer em 
quatro locais distintos: nervo óptico, quiasma 
óptico, radiação ótpica ou lobo occipital. 
 
 
 
 
1) Lesão no nervo óptico 
• Afeta os 4 quadrantes ipsilaterais 
• Paciente apresenta anopsia monocular 
• Causa mais comum: neurite óptica por 
esclerose múltipla 
 
2) Lesão no quiasma óptico 
• Afeta as imagens que chegam nas retinas 
nasais, ou seja, as provenientes dos 
campos temporais 
• O paciente não enxerga nada proveniente 
dos campos temporais de ambos os olhos, 
mas a visão dos campos nasais está 
preservada. Sendo assim, ele apresenta 
hemianopsia bitemporal. 
o É como a visão dentro de um túnel, 
em que só visualizasse a parte 
central. 
• Causa mais comum: tumor de hipófise 
(comprime o quiasma) 
 
3) Lesão do lobo temporal 
• Alteração da radiação óptica que só 
acomete fibras temporais 
• As fibras temporais pegam quadrantes 
superiores, de forma que o indivíduo não 
vai ver o quadrante lateral superior 
• Paciente apresentará quadrantanopsia 
homônima superior contralateral. 
 
4) Lesão do lobo occipital 
• Afeta a imagem do campo visual 
contralateral de ambos os lados 
• Paciente terá hemianopsia homônima 
contralateral 
• Causa mais comum: AVC de artéria 
cerebral posterior 
o AVC do lado direito à perda total 
da visão à esquerda 
o AVC do lado esquerdo à perda 
total da visão à direita 
 
MOTRICIDADE OCULAR 
Motricidade ocular extrínseca 
 A motricidade ocular extrínseca depende 
do III, IV e VI pares de nervo craniano. 
 
Nervo oculomotor (III NC) 
• Músculo reto superior (RS): permite o 
olhar para cima 
• Músculo reto inferior (RI): permite o olhar 
para baixo 
• Músculo reto medial (RM): permite que o 
olho vá para o lado, em associação com 
outros músculos 
o olhar para a esquerda: reto lateral 
esquerdo + reto medial direito 
o olhar para a direita: reto lateral 
direito + reto medial esquerdo 
Geovana Sanches - TXXIV 
 
• Músculo oblíquo inferior (OI): afasta o polo 
superior do nariz (extorsão) 
Além da inervação da musculatura 
extrínseca dos olhos, o nervo oculomotor (III NC) 
também é responsável pela motricidade intrínseca 
dos olhos, levando a miose. Inerva, ainda, o 
músculo elevadorda pálpebra, de forma que 
lesões do oculomotor podem levar a ptose 
palpebral. 
Nervo Abduscente (VI NC) 
• Músculo reto lateral (RL): faz com que o 
olho vá para o lado (abduscente) junto ao 
reto medial (oculomotor) 
Nervo troclear (IV NC) 
• Músculo oblíquo superior (OS): faz o 
movimento de aproximar o polo superior 
do nariz (intorsão). 
 
OS4 RELA6 REST3 
• IV NC = músculo oblíquo superior 
• VI NC = músculo reto lateral 
• III NC = o restante (músculo reto medial, 
músculo reto superior, músculo reto 
inferior e músculo oblíquo inferior) 
 
 
Motricidade ocular intrínseca 
A motricidade ocular intrínseca se refere a 
inervação pupilar, a qual se dá pelo sistema 
nervoso autônomo. 
A ação conjunta do sistema nervoso 
simpático e parassimpático faz com que a pupila 
apresente um tamanho médio. Quando algum dos 
dois se sobressai há alteração do tamanho da 
pupila. 
 
• Sistema nervoso simpático 
o Dilatação da pupila (midríase) 
o Diencéfalo (hipotálamo) à 
mesencéfalo à ponte à bulbo à 
medula cervical à medula torácica 
à ápice pulmonar à artéria 
carótica interna à midríase 
• Sistema nervoso parassimpático 
o Contração da pupila (miose) 
o Realizado pelo III nervo craniano 
(oculomotor), o qual apresenta 
função parassimpática 
o Mesencéfalo à III NC à miose 
 
Lesão do simpático 
• Perda da capacidade em realizar midríase 
• Resulta na contração pupilar do lado da 
lesão 
 
Síndrome de Horner 
 A síndrome de Horner pode ser 
ocasionada por uma lesão em qualquer ponto 
da via, tais quais o hipotálamo, tronco, medula 
cervical, medula torácica, gânglio cervical 
superior, ápice pulmonar (ex. câncer de pulmão) 
e dissecção de carótida. 
 
 
 
 Consiste em uma lesão do sistema nervoso 
simpático, causando: 
• Miose: como há lesão do simpático, o 
parassimpático assume a função, 
levando a contração pupilar 
• Semiptose: o sistema nervoso simpático 
inerva o músculo tarsal, responsável por 
“esbugalhar” o olho; quando há perda 
dessa função, temos semiptose 
• Anidrose: o sistema nervoso simpático 
controla a sudorese e a perda disso leva 
a anidrose ipsilateralmente 
 
Tumor de Pancoast 
 O tumor de Pancoast é a principal causa de 
síndrome de Horner. Trata-se de um tumor que 
acomete a região apical da caixa torácica, 
primário ou metastático. Pode ocasionar dor no 
ombro associada a alterações do simpático. 
 Sempre deve ser suspeitado em pacientes 
com síndrome de horner + tosse + dor no 
ombro. 
 
 
Lesão do parassimpático 
• Perda da capacidade em realizar miose 
• Resulta em uma dilatação pupilar do lado 
da lesão (anisocoria) 
 
Reflexo fotomotor 
 
Geovana Sanches - TXXIV 
 
• Aferência: II NC (nervo óptico) 
• Eferência: III NC (nervo oculomotor) 
• Centro de integração: mesencéfalo – 
sinapse entre as vias aferente e eferente 
 
Existe o reflexo fotomotor direto e o 
reflexo fotomotor indireto (ou consensual). No 
primeiro, iluminamos um olho e avaliamos a 
resposta no mesmo olho, enquanto no segundo 
iluminamos um olho e avaliamos a resposta no 
outro. Isso se dá pela sinapse que ocorre entre o 
nervo óptico com os dois nervos oculomotores. 
Lesão no nervo óptico (II NC) 
 
• Estímulo ao lado lesionado à não há 
contração de nenhuma das pupilas, pois a 
informação não chega ao mesencéfalo 
• Estímulo ao lado saudável à ambas as 
pupilas contraem (reflexo fotomotor 
direto e consensual) 
Lesão no nervo oculomotor (III NC) 
• Estímulo luminoso à chega ao 
mesencéfalo e é transmitida ao nervo 
oculomotor preservado à assimetria na 
resposta (anisocoria) 
o Há contração da pupila no lado em 
que o nervo oculomotor está 
preservado, mas não há resposta na 
pupila inervada pelo nervo 
oculomotor lesado 
• Nervo oculomotor direito lesado 
o Não há contração da pupila direita 
(reflexo fotomotor direto abolido) 
o Há contração da pupila esquerda 
(reflexo fotomotor indireto ou 
consensual preservado) 
 
Reflexo de acomodação 
• Aferência: II NC (nervo óptico) 
• Eferência: III NC (nervo oculomotor) 
• Centro de integração: mesencéfalo 
O reflexo de acomodação se refere a 
contração das pupilas quando um objeto é 
aproximado dos olhos. A perda desse reflexo se 
dá, em geral, por lesão no mesencéfalo: 
• Reflexo fotomotor abolido + reflexo de 
acomodação presente à dissociação luz-
perto (pupila de Argyll-Robertson) 
o Ocorre na neusossífilis 
• Perda do oculomotor à funcionamento 
exclusivo do sistema nervoso simpático à 
pupila dilatada (midríase) à anisocoria 
Lesão do nervo oculomotor (III NC) 
 O núcleo do nervo oculomotor encontra-se 
no mesencéfalo. Apresenta duas porções 
principais: 
• Fibras pupilares 
o pertencem ao sistema 
parassimpático 
o são mais periféricas e superiores 
• Fibras oculomotoras 
o mais superiores 
o responsáveis pela motricidade 
extrínseca 
§ M. reto medial 
§ M. reto superior 
§ M. reto inferior 
§ M. oblíquo inferior 
o inervação do músculo elevador da 
pálpebra 
Uma paralisia do músculo oculomotor leva, 
portanto, a ação dos músculos cuja inervação está 
preservada, ou seja, músculo oblíquo superior 
(nervo troclear) e músculo reto lateral (nervo 
abduscente), resultando em um olho para baixo e 
na diagonal. 
Na lesão do III NC, 
temos, portanto: ptose 
palpebral + midríase + olho 
descolado para baixo e 
para diagonal. 
Oclusão do Vasa nervorum 
O vasa nervorum é responsável pela 
nutrição do nervo oculomotor. Ele é mais calibroso 
na periferia e mais delgado no centro, pois 
ramifica-se para o interior do nervo. 
Diversas doenças podem levar a 
microangiopatia do vasa nervorum, ocasionando 
sua oclusão. A principal entre elas é o diabetes 
mellitus, doença extremamente prevalente em 
nossa sociedade. 
Geovana Sanches - TXXIV 
 
• Maior acometimento inicial das fibras 
centrais, levando a ptose e desvio do olho 
o Pupila é poupada (pupil sparing) 
§ Indica neuropatia diabética 
Lesões com efeito de massa (hematoma) 
 Quando há lesão no hemisfério cerebral 
com efeito de massa, como um hematoma, isso 
“empurra” as fibras motoras, com consequente 
paresia contralateral e leva a hérnia do uncus 
temporal (hérnia uncal), a qual comprime o III NC. 
 
• Lesão do hemisfério direito à empurra 
fibras motoras à paciente parético à 
esquerda; 
• Lesão empurra o uncus temporal à 
herniação para o espaço infra-tentorial 
(abaixo da tenda do cerebelo à contato e 
compressão do nervo oculomotor à afeta 
fibras mais periféricas principalmente 
(fibras pupilares) à midríase com olho 
centrato (pois apenas as fibras pupilares 
foram afetadas) 
 
Tríade clássica da hérnia uncal 
1. Midríase (com olho centrado) 
2. Hemiplegia contralateral 
3. Coma 
 
 
Aneurisma da A. comunicante posterior 
 A artéria comunicante posterior passa ao 
lado do nervo oculomotor. Quando há um 
aneurisma, este pode crescer e esmagar as fibras 
pupilares. Quando isso ocorre há: 
• Cefaleia súbita 
o Decorrente do crescimento do 
aneurisma 
o Atinge a intensidade máxima em um 
minuto 
• Anisocoria 
o Por compressão do oculomotor 
o Midríase unilateral 
• Hemorragia subaracnoide 
o Sangramento para o LCR 
• Paciente pode estar acordado 
Lesão no núcleo do oculomotor 
• Lesão no mesencéfalo 
• Alterações 
o Midríase 
o Estrabismo 
§ Desvio do olho para fora e 
para baixo 
o Ptose palpebral 
Lesão do nervo troclear (IV NC) 
O nervo troclear é responsável pela 
inervação do músculo oblíquo superior, o qual é 
sinérgico ao músculo oblíquo inferior (inervado 
pelo oculomotor). 
 
O oblíquo superior faz com que olhemos 
para baixo. Quando há uma lesão que afeta esse 
músculo ocorre, portanto, desvio do olhar do 
olhar para cima, pois há ação exclusiva do músculo 
oblíquo inferior. 
• Olho desviado para cima, com dificuldade 
de olhar para baixo 
• Diplopia piora ao olhar para baixo e ao 
inclinar a cabeça para o lado lesionado 
o Indivíduo tomba a cabeça 
contralateralmente à lesão 
o Nervo patético 
Lesão do nervo abducente (VI NC) 
 O nervoabducente é responsável pela 
inervação do músculo reto lateral, o qual é 
sinérgico ao músculo reto medial (inervado pelo 
oculomotor). Assim, quando há lesão, apenas o 
reto medial funciona, ocasionando: 
• Paralisia do olhar horizontal 
• Estrabismo convergente 
o Paciente fica “vesgo” 
 
PARALISIA FACIAL 
 A mímica facial é uma atribuição do VII 
nervo craniano (nervo facial), sendo formada por 
informações concomitantemente provenientes de 
ambos os hemisférios cerebelares, um inervando 
os dois andares superiores da face e o outro, o 
andar superior da face em ambos os lados. 
Paralisia facial periférica 
• Comprometimento do andar superior e 
inferior da face ipsilateral 
o Lesão periférica 
o Lesão do 2º neurônio motor 
Geovana Sanches - TXXIV 
 
 
• Perda da mímica facial ipsilateral de 
hemiface completa 
o Indivíduo não fecha os olhos e pode 
ter ulceração 
• Síndrome de Bell 
o Nome dado à paralisia do nervo fácil 
idiopática 
o Pode ter diversas etiologias, tais 
como tumor, lesão traumática, 
processo infeccioso, entre outros 
Paralisia facial central 
• Perda do andar inferior da face 
contralateral (lesão do 1º neurônio) 
• Perda de todas as funções do hemisfério 
afetado 
 
• A boca é repuxada para o lado em que a 
inervação está preservada 
o Boca entorta para o lado que tem 
força 
• Principal causa: AVC 
 
Diferença entre as paralisias 
Periférica 
+ letras = + sintomas 
 
Central 
- letras = - sintomas 
 
ATAXIAS (INCORDENAÇÃO) 
Ataxia cerebelar 
• Nistagmo 
• Marcha ebriosa 
• Dismetria / Decomposição do movimento 
Ataxia vestibular 
• Nistagmo 
• Desvio lateral da marcha 
• Lateralização 
o erro da pontaria com os dois 
membros 
Ataxia sensitiva profunda 
• Sinal de Romberg 
o perda da propriocepção 
• Apalestesia 
o Perda de sensibilidade vibratória 
• Marcha talonante 
o Indivíduo não sabe onde está o chão