Doença de Parkinson (DP)

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Doença de Parkinson (DP) 1
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Doença de Parkinson (DP)
Sumário
Resumindo…
Definição
Causas de Síndrome parkinsoniana
Epidemiologia
Fatores de risco
Idade
Genética
Fatores ambientais
Fisiopatologia
Aspectos fisiopatológicos do parkinsonismo
Aspectos fisiopatológicos na DP
Quadro clínico
Diagnóstico
Exames de neuroimagem
Diagnóstico diferencial
Tratamento
Não farmacológico
Farmacológico
Sintomáticos
Levodopa - padrão ouro
Complicações motoras
Cirúrgico
Indicações
Doença de Parkinson (DP) 2
Referências
A neurologia que todo médico precisa saber - Ricardo Nitrini.
Merrit - Tratado de neurologia.
Neuroanatomia funcional - Angelo Machado.
Neurologia - Cambier.
Resumindo…
Clínica Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento
1. Tremor de
repouso (”contar
moedas”) 2.
Bradicinesia 3.
Rigidez em “roda
denteada”
(hipertonia
plástica) 4.
Instabilidade
postural Tremor e
rigidez tipicamente
assimétricos
Hipomimia - perde
mímica facial
Degeneração da
substância negra
mesencefálica →
perda dos
neurônios
dopaminérgicos →
hiperativação do
sistema
extrapiramidal.
Sistema
extrapiramidal →
modulação dos
movimentos e
automatismos.
Clínico. Necessário
excluir causas de
Parkinsonismo
(cujos sinais e
sintomas costumam
ser simétricos).
Reflexos, força
muscular e
sensibilidade não
são afetados.
Inicial → sintomáticos com
agonistas dopaminérgicos
(pramipexol) +
levodopa/carbidopa. Se
não melhorar com
levodopa, pode não ser
DP. Outras opções (pode
associar): - Efeito
neuroprotetor → selegilina
(inibidor da MAO-B - reduz
a degradação da
dopamina) e amantadina. -
Anticolinérgicos →
Biperideno - bom para
tremor sem resposta ao
levodopa, mas evitar em
pcts com > 65 anos.
Tratamento cirúrgico →
estimulação cerebral
profunda crônica (DBS)
com eletrodos implantados
no cérebro.
Principais diagnósticos diferenciais:
Parkinsonismo por drogas → metoclopramida, neurolépticos, antipsicóticos 
atípicos, lítio, cinarizina, flunarizina.
Alvos anatomofuncionais
Estimulação Cerebral Profunda (ECP) ou Deep Brain Stimulation (DBS)
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Sintomas mais importantes são a bradicinesia e o tremor, que tem 
instalação mais abrupta e geralmente bilateral. 
Tendem a desaparecer dias ou semanas após a suspensão do fármaco.
Tremor essencial → apenas tremor (sem outras manifestações da DP), não 
ocorre em repouso, sendo geralmente postural (precipitado ao manter o 
membro em determinada posição), bilateral e simétrico. Responde bem ao 
propranolol.
Tremor cerebelar → geralmente unilateral (ipsilateral à lesão cerebelar) e 
precipitado pelo movimento (tremor de intenção). 
Há outras manifestações de ataxia cerebelar, como dismetria e 
disdiadococinesia.
Definição
Descrita pela primeira vez pelo médico inglês James Parkinson em 1817.
🩺 Um clínico geral que capturou a essência da DP apenas pela observação dos 
seus pacientes, sem nenhum exame formal.
Um tipo de distúrbio do movimento, conceituado por disfunções neurológicas 
caracterizadas por pobreza ou lentidão dos movimentos na ausência de paralisia ou 
paresia, ou por atividade motora involuntária representada pelos diversos tipos de 
hipercinesia.
Parkinsonismo (Síndrome parkinsoniana) → combinação das seis anormalidades 
clínicas principais - tremor de repouso, bradicinesia ou hipocinesia, rigidez, postura 
flexionada, abolição dos reflexos posturais e fenômeno de congelamento.
Para diagnóstico, ter ao menos duas dessas manifestações clínicas, sendo uma 
tremor de repouso ou bradicinesia.
É um tipo de síndrome hipocinética e extrapiramidal.
Causas de Síndrome parkinsoniana
1. Primária ou idiopática
A Doença de Parkinson (DP) é a principal causa.
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Ocorre redução da neurotransmissão dopaminérgica nos núcleos da base e na 
substância negra, o que resulta na perda acentuada do teor de dopamina estriatal.
2. Secundária
Drogas
Neurolépticos (fenotiazídicos, butirofenonas, tioxantenos, reserpina,
tetrabenazina), antieméticos (metoclopramida), bloqueadores do
canal de cálcio (cinarizina, flunarizina), amiodarona, lítio.
Intoxicações
exógenas
Manganês, monóxido de carbono, dissulfeto de carbono, metilfenil-
tetrahidroperidina (MPTP), metanol, organofosforados, herbicidas.
Infecções Encefalites virais, neurocisticercose e AIDS.
Outras → doença vascular cerebral, TCE, processos expansivos do SNC, 
hidrocefalia, distúrbios metabólicos como hipoparatireoidismo.
3. Atípica - Síndrome parkinson-plus
Quadros neurológicos em que uma síndrome parkinsoniana, geralmente expressa 
por acinesia e rigidez (sem tremor), associa-se a distúrbios autonômicos, 
cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou de motilidade ocular 
extrínseca.
Exemplos → atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva, 
degeneração corticobasal, demência por corpos de Lewy.
4. Doença heterodegenerativas
5. Parkinsonismo por deficiência de enzimas envolvidas na síntese dos 
neurotransmissores
Epidemiologia
Doença neurodegenerativa mais frequente depois da doença de Alzheimer.
Cerca de 80% dos casos de parkinsonismo.
Sua prevalência e incidência aumenta com a idade.
Idade média de início é de cerca de 60 anos.
Risco maior para homens (2%) do que para mulheres (1,3%).
Associação com mutações genéticas.
Parkinsonismo juvenil DP antes dos 20 anos de idade
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DP com início precoce entre 20-40 anos
Fatores de risco
Idade
Genética
Relacionada a genes que codificam enzimas desintoxicantes, para a MAO B e a 
COMT.
Forma hereditária (familiar) 
Mutações nos genes Park 1, que codifica a alfa-sinucleína são responsáveis 
pela forma autossômica dominante.
A degradação da alfa-sinucleína é assegurada pela via ubiquitina-
proteassoma - este processo é mais lento nas formas mutantes de alfa-
sinucleína, levando ao acúmulo de uma forma beta pregueada e em corpos 
de Lewy.
Há outras ligações genéticas com os genes Park 2 → que codificam a 
parkina → relação com as formas autossômicas recessivas juvenis. 
Fatores ambientais
Pesticidas, herbicidas ou substâncias utilizadas na indústria (suspeita, em 
pesquisas não se mostraram muito relacionados).
Tabagismo;
💡 Atenção para a síndrome parkinsoniana induzida pelo MPTP (metil-fenil 
tetra-hidropiridina). 
É um produto obtido durante a síntese de drogas ilícitas.
Pode induzir uma síndrome parkinsoniana grave, sensível à L-dopa.
O histopatológico também mostra perda de neurônios dopaminérgicos 
da SNpc e corpúsculos de Lewy.
Residência em ambiente rural, trabalhar em fazenda, beber água de poço.
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Mecanismos protetores estão sendo estudados, mas ainda não estão bem 
estabelecidos.
Fisiopatologia
Aspectos fisiopatológicos do parkinsonismo
Consequência da disfunção da alça dopaminérgica nigroestriatal, com redução 
da atividade inibitória sobre a via indireta e da atividade excitatória sobre a direta.
Aspectos fisiopatológicos na DP
Degeneração dos neurônios dopaminérgicos na parte compacta da substância 
negra (SNpc), redução da dopamina estriatal e inclusões proteináceas 
intraneuronais, conhecidas como corpos de Lewy e neuritos de Lewy (inclusões 
citoplasmáticas eosinofílicas), que contém principalmente a alfa-sinucleína.
Pode afetar os neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert (NBM), os 
neurônios noradrenérgicos do locus ceruleus (LC), os neurônios 
serotoninérgicos dos núcleos da rafe do tronco encefálico e neurônios do 
sistema olfatório, hemisférios cerebrais, medula espinal e sistema nervoso 
autônomo periférico. 
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Amostras patológicas de um paciente com doença de Parkinson (DP) em 
comparação com um controle normal mostrando (A) a redução do pigmento na 
SNpc na DP (à direita) versus controle (à esquerda), (B) o número reduzido de 
células na SNpc na DP (à direita) em comparação com o controle (à esquerda), e 
(C) os corpos de Lewy (setas) dentro dos neurônios dopaminérgicos melanizados 
na DP. SNpc, parte compacta da substância negra.
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Há evidênciaque os corpos de Lewy comecem no sistema nervoso autônomo 
periférico, no sistema olfatório e no núcleo motor dorsal do nervo vago na parte 
inferior do tronco encefálico.
Disseminando para afetar a parte superior do tronco encefálico e os hemisférios 
cerebrais (estadiamento de Braak). 
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Os sintomas clínicos refletem o comprometimento precoce de neurônios não 
dopaminérgicos (como constipação, anosmia, distúrbio comportamental do sono 
REM e desnervação cardíaca).
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Na DP, a desnervação dopaminérgica com perda do tônus dopaminérgico leva a um 
aumento da descarga de neurônios no NST e GPi, inibição excessiva do 
tálamo, redução da ativação dos sistemas motores corticais e desenvolvimento 
das manifestações parkinsonianas. 
O papel atual da cirurgia no tratamento da DP baseia-se nesse modelo, que previu 
que as lesões ou a estimulação de alta frequência do NST ou do GPi podem 
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reduzir essa atividade neuronal excessiva e melhorar as manifestações da DP.
Quadro clínico
Características motoras
essenciais
Outras características
motoras
Características não motoras
Bradicinesia Micrografia Anosmia
Tremor de repouso
Fácies em máscara
(hipomimia)
Distúrbios sensitivos (por
exemplo, dor)
Rigidez
Diminuição do piscar dos
olhos
Transtornos do humor (como a
depressão)
Instabilidade postural Salivação Distúrbios do sono
Voz baixa (hipofonia)
Distúrbios autonômicos: -
Hipotensão ortostática; -
Distúrbios gastrointestinais; -
Distúrbios genitourinários; -
Disfunção sexual.
Disfagia
Comprometimento
cognitivo/demência
Freezing
Síndrome acinética-hipertônica 
Acinesia → pobreza de movimentos e lentidão da iniciação e execução de atos 
motores voluntários e automáticos, associada à dificuldade na mudança de 
padrões motores e na ausência de paralisia.
Bradicinesia ou oligocinesia → mais especificamente à lentidão na execução 
de movimentos.
Hipocinesia → pobreza de movimentos manifestada por redução da expressão 
facial (hipomimia), diminuição gestual corporal, incluindo a diminuição ou 
ausência dos movimentos associados dos membros superiores durante a 
marcha (marcha em bloco) e redução da deglutição automática da saliva, 
levando a um acúmulo e à perda pela comissura labial (sialorreia).
Acinesia súbita ou congelamento (freezing) → caracterizado pela perda 
abrupta da capacidade de iniciar ou sustentar uma atividade motora específica, 
mantendo as demais inalteradas. Pode acontecer durante a marcha ou ao 
visualizar obstáculos, real ou apenas visual. 
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Micrografia → modificações precoces na escrita (letras cada vez menores).
Marcha parkinsoniana, em bloco → com pequenos passos, arrastando os 
pés, perda dos movimentos dos membros superiores, aceleração involuntária 
(festinação da marcha).
Disartria hipocinética → comprometimento da fonação e da articulação das 
palavras, com redução do volume da fala, perda da capacidade de inflexão da 
voz, que se torna monótona e distúrbios do ritmo, com episódios de hesitação 
inicial e cadência lenta, pontuada por pausas inadequadas, hesitações ou 
acelerações involuntárias. 
Rigidez (hipertonia plástica) → resistência à movimentação passiva é 
uniforme ao longo de toda excursão do segmento mobilizado. 
Pode ser contínua ou intermitente → sinal da roda denteada.
Sem tendência de retorno à posição inicial, como na espástica.
Acometimento preferencial de musculatura flexora, determinando alterações 
típicas de postura, com anteroflexão do tronco e semiflexão dos membros 
(postura simiesca).
Exacerbação dos reflexos tônicos segmentares (reação paradoxal de 
Westphal ou reflexo local de postura de Foix-Thévenard).
Esse fenômeno pode ser observado quando o examinador faz a flexão 
dorsal do pé, tendo uma contração prolongada dos músculos 
envolvidos. 
Tremor parkinsoniano → de repouso, aumenta durante a marcha, no esforço 
mental e em situações 
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Diagnóstico
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Exames de neuroimagem
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Tomografia por emissão de pósitrons com [11C]di-hidrotetrabenazina (um 
marcador de VMAT2) em controle saudável (A) e em paciente com doença de 
Parkinson (B).  
Observe a captação reduzida do marcador pelo estriado, que tende a ser mais 
pronunciada no putamen posterior e tende a ser assimétrica. (Cortesia do Dr. Jon 
Stoessl.)
Diagnóstico diferencial
Demência por corpos de Lewy;
Parkinsonismo atípico:
Atrofia de múltiplos sistemas (AMS):
Tipo cerebelar;
Tipo parkinsonismo;
Paralisia supranuclear progressiva (PSP);
Síndrome corticobasal (SCB).
Há comprometimento precoce da fala e da marcha, ausência de tremor de 
repouso, ausência de assimetria motora, resposta precária ou ausente à 
levodopa e evolução clínicas mais agressiva.
Características que sugerem uma causa atípica ou secundária de 
parkinsonismo:
Sinais e sintomas Diagnóstico alternativo
Comprometimento precoce da fala e da marcha
(ausência de tremor e de assimetria motora)
Parkinsonismo atípico
Exposição à neurolépticos Parkinsonismo farmaco-induzido
Início antes dos 40 Forma genética de DP
Doença hepática
Doença de Wilson, degeneração
hepatolenticular não wilsoniana
Alucinações precoces e demência com
desenvolvimento tardio de características da DP
Demência por corpos de Lewy
Diplopia, comprometimento do olhar para baixo PSP
Resposta ineficiente ou ausente a uma tentativa
adequada de levodopa
Parkinsonismo atípico ou secundário
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Sinais e sintomas Diagnóstico alternativo
Demência como manifestação inicial ou precoce Demência por corpos de Lewy
Hipotensão ortostática proeminente AMS-p
Sinais cerebelares proeminentes AMS-C
Tremor postural simétrico de alta frequência (6 a 10
Hz), com componente cinético proeminente
Tremor essencial
Paralisia supranuclear progressiva:
Parkinsonismo;
Variante de Richardson.
Síndrome corticobasal;
Demência frontotemporal.
Parkinsonismo secundário:
Induzido por fármacos;
Tumor;
Infecção do sistema nervoso;
Vascular;
Hidrocefalia de pressão normal;
Traumatismo;
Insuficiência hepática;
Toxinas (ex. monóxido de carbono, manganês, MPTP, cianeto, hexano, 
metanol, dissulfeto de carbono).
Distúrbios neurodegenerativos e ou outras formas de parkinsonismo:
Doença de Wilson;
Doença de Huntington;
Neurodegeneração com acúmulo de ferro no cérebro;
SCA 3 (ataxia espinocerebelar)
Ataxia-tremor parsonismo associado ao X frágil
Doença priônica
Distonia-parkinsonismo ligado ao X;
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Doença de Alzheimer com parkinsonismo;
Distonia responsiva à dopa.
Tratamento
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Não farmacológico
Fono, fisio, exercícios físicos.
Farmacológico
Não é preciso instituir um tratamento medicamentosos quando não há prejuízo 
funcional notável;
Se há repercussões funcionais:
Pct com menos de 70 anos:
Recomenda-se iniciar com um agonista dopaminérgico, para retardar o 
aparecimento de complicações motoras. 
Em casos de alterações mínimas, usar selegilina ou um anticolinégico 
na predominância de tremores.
Indivíduos mais idosos:
L-dopa como primeira escolha.
Sintomáticos
Drogas que aumentam a atividade dopaminérgica:
Precursores da
dopamina
Levodopa
Efeitos colaterais do TGI e
hipotensão ortostática.
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Bloqueadores da
degradação da
dopamina
Selegilina, tolcapone,
entacapone
Bloqueadores da
recaptação da
dopamina
Amantadina
Agonistas
dopaminérgicos
Bromocriptina, apomorfina,
cabergolina, ropinirol,
pramipexol
Efeitos colaterais de náuseas,
vômitos e hipotensão ortostática.
Drogas que reduzem a atividade colinérgica:
Anticolinérgicos Biperideno, triexifenidil
Levodopa - padrão ouro
A dopamina não atravessa a BHE, assim, foi visto que a precursora da dopamina, a 
L-dopa, atravessava e era convertida em dopamina no cérebro pela 
dopadescarboxilase. 
O aumento de dopaminaperiférica causa efeitos secundários, assim, para evitar 
esta conversão periférica, associa-se a L-dopa a um inibidor da descarboxilase 
que não atravessa a BHE. 
Esse inibidor é a benzerazida no Modopar (Prolopa) e a carbidopa no 
Sinemet.
Efeitos colaterais → hipotensão ortostática, e ao início do tratamento podem ter 
transtornos digestivos, como náuseas e vômitos.
Pode-se associar com a domperidona (Motilium), que é um inibidor 
dopaminégico periférico.
“Lua de mel”
Muito eficaz no início, com melhora funcional nítida.
Em poucos anos, aparecem pequenos transtornos, corrigidos por adaptações 
terapêuticas menores.
Pode aparecer alguns movimentos anormais semelhantes à coreia, ou de 
algumas alucinações visuais, sugerindo overdose e deve-se reduzir a 
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medicação.
Complicações motoras
Acinesias do término da dose → reaparecimento dos sintomas cada vez mais 
precoce após cada tomada da medicação.
Acinesias pós-prandiais ou com início da tarde → absorção ineficiente da L-
dopa por competir com proteínas alimentares.
Cirúrgico
Intervenções estereotáticas visando estabelecer um novo equilíbrio funcional nos 
núcleos cinzentos centrais.
Indicações
Formas graves e incapacitantes da DP, resistentes ao tratamento clínico. 
Alvos anatomofuncionais
1. As primeiras lesões induzidas para a DP foram no córtex motor, melhoraram o 
tremor mas foram associadas a déficits motores.
2. Mais tarde, abordaram o núcleo ventral intermédio (VIM) do tálamo, 
reduzindo o tremor contralateral sem induzir hemiparesias, mas não houve 
melhora de outras manifestações.
3. Na década de 1990, lesões na porção posteroventral do GPi (território 
motor) melhoravam a rigidez e a bradicinesia, bem como o tremor.
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a. A palidotomia também foi associada a uma melhora da discinesia 
contralateral.
b. Mas lesões bilaterais foram associadas a efeitos colaterais de disfagia, 
disartria e comprometimento da cognição.
4. Lesões no núcleo subtalâmico foram associadas a um benefício e redução da 
necessidade de L-dopa, mas houveram outras alterações como o hemibalismo.
Alvos principais são o pálido interno (GPi) e o núcleo subtalâmico (NST).
A redução da inervação dopaminérgica do estriado decorrente da perda de 
neurônios na pars compacta da substância negra (SNc) tem como 
consequência a hiperatividade do do GPi e da pars reticulada da SN. 
A hiperatividade dessas estruturas podem ser reduzidas pela realização de 
uma lesão (palidotomia) ou por estimulação crônica à alta frequência.
Estimulação Cerebral Profunda (ECP) ou Deep Brain 
Stimulation (DBS)
Indicado para pacientes com tremor grave ou complicações motoras induzidas pela 
levodopa que não são controlados satisfatoriamente com a farmacoterapia.
Um eletrodo é implantado na área-alvo (principalmente NST e GPi) e conectado 
a um estimulador inserido no subcutâneo da parede torácica.
Simula o efeito de uma lesão, sem existir uma lesão. Ou seja, atua rompendo a 
sinalização anormal associada com a DP e suas complicações motoras, sem 
lesionar.
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Os ajustes da configuração do eletrodo, voltagem, frequência e duração dos pulsos 
é adequado para cada paciente, para maximizar os benefícios e minimizar os 
efeitos colaterais. 
Nos casos com efeitos colaterais intoleráveis, a estimulação pode ser 
interrompida e o sistema removido. 
💡 Os sintomas de freezing, quedas e a demência não respondem ao DBS.
EFEITOS COLATERAIS / COMPLICAÇÕES
Relacionados com o procedimento cirúrgico (hemorragias, infarto, infecção);
Relacionados com o sistema de DSB (infecção, ruptura do fio, deslocamento do 
fio, ulceração na pele).
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Relacionados com a própria estimulação (anormalidades oculares e da fala, 
contrações musculares, parestesias, depressão e raramente o suicídio).
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Reflexo mentual da mão
Amor e outras drogas - parkinson precoce