Risco Cirúrgico

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Risco Cirúrgico
IN󰈜󰈣󰈮D󰈓ÇÃO
O propósito da avaliação pré-operatória é
verificar o estado clínico, do paciente, gerando
recomendações sobre a avaliação, manuseio e
risco de problemas em todo o período
pré-operatório e definir o risco cirúrgico que o
paciente, o anestesista, o assistente e o cirurgião
podem usar para tomar decisões que beneficiem o
paciente a curto e longo prazo
Como levar o caso à mesa cirúrgica reduzindo ao
máximo o risco de complicações intra e
pós-operatórias, sem prejudicar a cirurgia?
- Não existe risco zero em cirurgia!
⬝ Risco do ato operatório em si (qual grau, sangra
muito, abre muito, tem orgã nobre)
⬝ Risco anestésico (pode sedar, qual o tipo de
sedativo, tem necessidade)
⬝ Risco individual do paciente➺RISCO
CIRÚRGICO
P󰈤E󰇴󰉝R󰈭 OP󰉋󰈤󰉚󰈙ÓRI󰈮
⬝ Identificar e quantificar qualquer comorbidade
que tenha impacto na evolução cirúrgica do
paciente
⬝ Fazer recomendações adequadas (profilaxia
antibiótica, de eventos trombóticos
[tabagismo/trombose prévia/sedentário], de
suporte nutricional, de suspensão de
medicamentos….)
⬝Dizer se a cirurgia será indicada, modificada,
adiada ou até contraindicada.
E co�� fa��� um p�e��r� p�é-o��r��ó�i�??
• Anamnese e exame físico direcionados
• Solicitação de exames quando necessários
• Revisão de sistemas guiados pela doença de
base
AN󰉝󰈲󰈯󰉈SE E EX󰉝󰈲󰉈 FÍ󰈠I󰉎󰈮
• Procurar sinais e sintomas referentes
comorbidades ainda não diagnosticadas
• Avaliação da gravidade das patologias de base.
• Detectar problemas que possam requerer
maiores investigações ou serem abordados antes
do ato cirúrgico.
Pes����ar a�n��:
▫ Alergias (medicamentos tbm)
▫ Cirurgias (medicamentos, planos..)
▫ Reações anestésicas prévias
▫ Transfusões
▫ Uso de medicamentos
▫Drogas e substâncias psicoativas [alto risco de
depressão respiratória]
▫ Capacidade funcional deve ser avaliada (MET) –
[consumo energético de oxigênio/kg]
ME󰈜
MET, do inglês metabolic equivalent intensity
level,
ou múltiplos de equivalentes metabólicos, é uma
medida que estima o gasto energético com
atividade
física. Ela avalia a quantidade de oxigênio
consumida
por uma pessoa em repouso, peso corporal e
intensidade de diferentes tipos de exercício físico.
• “Equivalente Metabólico da Tarefa”.
Mas o qu� ve� a se� es��� Equ����en���
Met��ó��co� (ME�) ??
O equivalente metabólico (MET), múltiplo da taxa
metabólica basal, equivale à energia suficiente
para um indivíduo se manter em repouso
Keyti Cordeiro - Medicina UNC 1
• 1 MET = consumo de 3,5 ml de O2/Kg/min
(consumo de Oxigênio de um indivíduo sentado e
em repouso)
• O número de METs alcançado pelo paciente
está
relacionados às atividades que ele consegue
executar
● maior o MET, menor o risco cirurgico
Cál�u�� de ME�
1 MET = cuidados próprios (comer, vestir-se ou ir
ao banheiro)
• 4 MET = subir um lance de escadas ou uma
ladeira
• 4 - 10 MET = trabalho pesado de casa
(esfregar um chão ou arrastar móveis pesados)
• >10 MET = Participar de esportes extenuantes
(natação, tênis, futebol)
▫ Risco cardíaco é elevado em paciente que não
conseguem atingir 4 METs durante a atividade
diária
normal.
Atualmente, para estimar o gasto energético da
atividade física são avaliados a quantidade de
oxigênio consumida por uma pessoa em repouso,
peso corporal e intensidade de diferentes tipos de
exercício físico.
• A fórmula utilizada para cálculo da energia
gasta com a atividade (kcal):
MET da atividade física
realizada x Peso corporal x
Tempo de atividade (min).
EX󰉝󰈲󰉈󰈟 CO󰈲󰇴L󰉋󰈲󰉈󰈯TA󰈤󰉋󰈟
• A solicitação de exames detalhados na busca por
doenças não diagnosticadas não é custo-efetiva e
não deve ser realizada!!
• Principais fatores que norteiam sua escolha são:
▫ Idade
▫ Comorbidades
▫ Cirurgia
Os exames laboratoriais são interessantes para
garantir que a condição pré operatória seja
satisfatória quando se suspeita ou diagnostica-se
uma doença durante a avaliação clínica. Eles não
servem para screening de doenças não
suspeitadas.
Sabe-se que os resultados laboratoriais
obedecem uma distribuição Gaussiana , e sendo
assim, 5% de todos os exames laboratoriais em
pessoas hígidas são
considerados “anormais”. Assim, quanto maior o
número de exames solicitados, maior a chance de
encontrarem-se anormalidades (que não
representam doenças ).
Keyti Cordeiro - Medicina UNC 2
ID󰉝󰉍󰉈 (segundo Sabiston 2016*, considerando
cirurgias simples em pacientes sem comorbidades)
• < 45 anos: nenhum exame!!
• 45 – 54 anos: ECG apenas para homens. (risco
cardiovascular)
• 55 – 70 anos: ECG + HMG
• > 70 anos: ECG + HMG + Ur/Cr + eletrólitos +
glicose
• Mulher em idade reprodutiva: B-hCG urinário
na manhã da cirurgia.
▫ Alguns autores recomendam
ECG, independente da idade para
os tabagistas
CO󰈲󰈮󰈣B󰈽󰉍A󰉌󰉋S
• Rx de tó�a�:
▫ Pré-operatório de cirurgias cardíacas e
torácicas. Pacientes com história ou exames
sugestivos de doenças cardiorrespiratórias.
(silicose)
• E�S e Uro���t��a:
▫ Antes de cirurgias urológicas ou com
manipulação do trato urinário. Cirurgias com
colocação de próteses ortopédicas.
• Co�g��o�r���:
▫ Pré-operatório de cirurgias cardíacas,
torácicas, hepáticas, intracranianas, renais,
oftalmológicas (menos catarata) ou qualquer outro
procedimento com perda estimada de sangue >2
litros.
função hepática: TGO, TGP, TAP
função renal: creatinina, clearance da creatinina
• Rev��ã� do� si���m��:
▫ Ao coletar dados a respeito do paciente nas
etapas anteriores, você já saberá quais são os
fatores de risco apresentados, doenças suspeitas
e diagnosticadas. Falta somente realizar avaliação
do sistema comprometido.
• Isso significa que, se não houver nenhuma
alteração nas primeiras etapas, nenhuma
investigação adicional será feita!!
• Ava���ção ca����va���l��:
• Principal causa de mortalidade de cirurgias não
cardíacas;
• Síndrome coronariana pode ocorrer antes,
durante ou após o procedimento cirúrgico; -
principalmente em caso de hipertensão, diabetes,
tabagismo
• Estratificar o risco do paciente:
▫ ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia)
- quais o exames e qual o porte do paciente
▫ Índice Cardíaco Revisado de Lee
▫ Classificação do ACP (American College of
Physicians)
▫ Índice de Goldman
● ASA e Goldman são os principais
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Quadro 1. Índice de Risco Cardíaco (Goldman)
• Variáveis Pontuações Idade maior que 70
anos = 5 pontos
• Infarto agudo do miocárdio há menos de 6
meses = 10 pontos
• B3 ou estase de jugular = 11 pontos
• Importante estenose aórtica = 3 pontos
• Arritmia não-sinusal ou sinusal com
contração atrial
prematura em último ECG pré-operatório = 7
pontos
• >5 ESV/min em qualquer momento antes da
cirurgia= 7 pontos
• PaO2 50 mmHg; K+50 mg/dL (uréia >107,5
mg/dL) ou creatinina >3 mg/dL; AST
anormal, paciente acamado por causa
não-cardíaca= 3 pontos
• Cirurgia intra-abdominal, intratorácica ou
aórtica = 3 pontos
• Cirurgia de emergência= 4 pontos
• Ava���ção Pul����r:
• Procedimentos que possam diminuir a função
pulmonar ou predispor a complicações
respiratórias.
• Estratificação com prova de função pulmonar
(espirometria)
▫ Ressecção pulmonar
▫ Cirurgias torácicas (ventilação monopulmonar)
▫ Cirurgias abdominais de grande porte em
paciente com > 60 anos, comorbidades, tabagismo
ou com Sintomatologia respiratória evidente.
• Ava���ção Ren��:
• Creatinina sérica maior ou igual a 2,0mg/dl é fator
de risco independente para complicações cardíacas .
• Paciente renais crônicos dialíticos (diálise 1 dia
antes)
• IRC causa a anemia e disfunção plaquetária –
corrigir ambas durante avaliação pré-operatória.
• Ava���ção he����bi����:
• Pacientes com hepatites agudas -> aguardar
recuperação do quadro para realizar cirurgias
eletivas
• Hepatopatas crônicos podem ser submetidos a
procedimentos cirúrgicos sem problemas.
• Indivíduos com cirrose -> avaliar a Classificação
de Child-Pugh
• Ava���ção En�ó�ri��:
• DIABETES MELLITUS:
▫ Controlar adequadamente a glicemia e identificar
possíveiscomplicações sistêmicas da doença
• HIPERTIREOIDISMO:
▫ Cirurgia só deve ser realizada quando o estado
eutireoideo é alcançado.
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