Patologias da gestação

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Patologia Amanda Goedert
Patologias Da gestação
 As doenças da gravidez podem levar a morbimortalidade 
tanto do feto quanto da mãe, alguns exemplos s ão: 
· Processos infecciosos da placenta/cordão 
· Gestação ectópica 
· Doença hipertensiva específica da gestação 
· Alterações macroscópicas ou mal desenvolvimento 
· placentário 
· Neoplasias trofoblásticas
Histologia da placenta:
Macroscopia: 
· Formato de disco placentário 
· Face fetal lisa, membranas, cordão umbilical 
· Face materna: rugosa, cotilédones, insere-se no útero 
· Vilosidades coriônicas: ramificações cortadas transversalmente
Circulação: Espaço interviloso - derivado das lacunas Sangue materno chega ali através das artérias espiraladas
 O sangue materno passa por fora das vilosidades coriônicas
 Citotrofoblasto: mais no começo da gestação, vai desaparecendo 
 Sinciciotrofoblasto predomina ao final da gestação
 Membranas amniocoriônicas: abaixo do córion ainda há a decídua (endométrio gravídico) 
 O cordão umbilical possui duas artérias e uma veia
 Maturação normal da placenta: Importante a avaliação, no 1º trimestre as vilosidades são maiores e não tem os nós sinciciais, uma placenta de 3º trimestre as vilosidades são maiores e há vários nós sinciais
Placenta no início da gestação:
Placenta no final da gestação:
INfecções:
 Tem 2 vias: Hematogênica e Ascendente
Via ascendente:
 Mais comum, causa geralmente bacteriana (Mycoplasma, bactérias da flora -Strepto do grupo B, + também candida)
 Associação com ruptura prematura de membranas
 Quando afeta mais as membranas causa corioamnionite
 Quando há acometimento do cordão causa Funisite
Corioamnionite:
Membrana com aspecto purulento, opaca, coloração amarelada, na lâmina a membrana âmnio coriônica está com infiltrado neutrofílico
Funisite:
 Infiltração de leucócitos para dentro das paredes dos vasos umbilicais
Via hematogênica:
 Mais rara, também pode ocorrer devido infecções bacterianas, mas acontece devido a outros agentes também (vírus etc.)
 Afeta principalmente as vilosidades coriônicas, causando Vilosite ou Vilite
 Ex: Sífilis, TB, Listeriose, Toxo, vários vírus (ex parvovírus, CMV, herpes.) – TORCHS
 Podem afetar o feto em desenvolvimento – TORCHS
cORONA VÍRUS E PLACENTA
 10 de 20 placentas analisadas de mães Covid+ mostraram mal perfusão vascular e Trombose
 16 placentas de mães com sintomas e covid+, resultou em pelo menos 1 característica de malperfusão vascular
 A gravidez pode tornar as mulheres mais suscetíveis a infecções. Poucos estudos (3 em 15) encontraram resultados positivos para Sars-CoV-2 em membranas fetais, placenta e em recém-nascidos logo após o nascimento
Gestação ectópica:
 Implantação de ovócito fertilizado em qualquer outro local que não o útero
 Até 1% das gestações (sendo > 90% ocorrem na tuba - gestação tubária, menos frequente nos ovários - fertilização assim que o folículo se rompo, ou ainda, pode ocorrer na cavidade abdominal - implantação no peritônio)
 Fatores predisponentes: inflamação crônica ou histórico de inflamação no local (DIP, salpingites) e endometriose. Porém em 50% não há nenhuma causa anatômica que justifique
 Há um desenvolvimento das estruturas normais, porém ectópica (saco gestacional, placenta e até embrião) 
 MORFOLOGIA: Tuba distendida, preenchida por sangue e coágulos → Hematoma intratubário. Com tecido placentário e eventual embrião
Pré-eclâmpsia:
 Não é diagnóstico patológico, mas tem achados:
· Infartos placentários (comuns em certa quantidade no final da gestação)
· Hemorragias retroplacentárias
· Maturação placentária maior que a esperada para a IG + Hipovascularização
· Necrose fibrinoide
Infartos Placentários:
 Resulta de fluxo obstruído ou inadequado de sangue. Em pequena quantidade ao final pode ser normal
 Ex de causas: aterose, trombos, condições trombóticas, hematoma retroplacentar, *covid
Outras alterações:
Diagnóstico macroscópico
 Normal: formato discoide e cordão paracentral
 Placenta sucenturiada: Lobo acessório
 Placenta bilobulada: Dois lobos de tamanho igual
 Placenta gemelar:, monocoriônica (uma placenta só) e monoaminiótica - gêmeos idênticos dividem a mesma placenta
 2 zigotos: monocoriônica e diaminiótica –
 Transfusão feto-fetal: Circulação costuma ser distribuída mais para um feto. – Feto da esquerda “doador”, menor e mais pálido. Feto da direita “receptor”, mais corado e um pouco maior. Os órgãos do receptor estão representados acima na imagem da direita (são maiores e mais pesados)
Aderência anormal da placenta na parede uterina:
 ACRETA - vilosidades inseridas na superfície miometrial - 75%
 INCRETA - Vilosidades inseridos por todo miométrio - 18%
 PARCRETA: Vilosidades ultrapassam o miométrio e atingem a serosa uterina - 7%
Placenta prévia
 Placenta implantada no segmento uterino inferior, ocluindo parcial ou totalmente o óstio cervical interno
 Causa frequente de hemorragia tardia e indicação de cesárea
ALterações – cordão
 Nó verdadeiro: nó de fato, má perfusão, abortamentos, más formações etc.
 Nós falsos: Se retorce sobre ele mesmo, mas não deu um nó de fato
 Artéria umbilical única: pode levar a parto prematuro, abortamento e algumas síndromes e má formações
 Circular de Cordão: Cordão umbilical está enrolado no pescoço da criança
· Implantação 
 Normal: central ou paracentral
 Marginal (em raquete) --> perfusão pode ser prejudicada, fetos menores
 Inserção valamentosa (nas membranas) --> 1% dos partos, pode causar lesões/ruptura, hematomas placentários
Doença trofoblástica gestacional:
 Proliferação anormal do trofoblasto 
 OMS: Lesões molares e não molares 
 Molas hidatiformes completas e incompletas/parciais, invasivas 
 Produção de hCG geralmente maior que o normal para a IG → diagnóstico monitorização do tratamento
Mola hidatiforme:
 Massa volumosa de vilosidades coriônicas edemaciadas, às vezes cisticamente dilatadas, lembrando “cachos de uva” 
 As vilosidades são revestidas por epitélio coriônico variando de normal até altamente pleomórfico 
 COMPLETA x PARCIAL
 Ambos os tipos resultam de fertilização anormal, com excesso de material genético paterno!
 Incidência da forma completa - 1 a 1,5 por 2 mil gestações nos EUA (maior em países asiáticos)
 Mais comuns em mulheres < 20 anos e superior a 40 anos. Histórico de mola prévio predispõe a outras gestações molares
 Antes diagnóstico entre 12-14 semanas (altura uterina maior que esperada) US reduziu essa IG de diagnóstico
 Altos níveis de hCG, hiperêmese, ausência de BCF
Mola completa:
 Células diploides 46, XX ou mais raramente 46, XY
 Conteúdo genético fornecido por 2 espermatozoides haploides, ou por 1 espermatozoide diploide (anormal), (óvulo sem material) → formando-se células diploides contendo apenas material genético do pai
 Incompatíveis com a embriogênese → sem partes fetais
MORFOLOGIA: Todas as vilosidades são alteradas, aspecto de “cachos de uva”. Histologicamente vilosidades edemaciadas, com cistificação – “cisternas”
 Proliferação exagerada do trofoblasto e atipias pronunciadas – mola completa:
Mola Parcial:
 Quase sempre triploide (69, XXY) - com predominância de genes paternos 
 Um ovócito normal fertilizado por 2 espermatozoides, ou por 1 espermatozoide diploide
 Compatível com formação inicial do embrião, podendo ter partes fetais. Vilosidades normais intercaladas com vilosidades alteradas (PARCIAL)
MORFOLOGIA: Vilosidades normais e alteradas misturadas. Menos atipias e alterações
 ASPECTO MACROSCÓPICO MENOS EVIDENTE
Mola Invasiva:
 Molas persistentes, localmente invasivas. 6-10 x mais frequente que o Coriocarcinoma
 Pode dar “metástases” * (Embolização/Disseminação extrauterina - pulmão, cérebro, vagina e vulva - porém não se comportam como verdadeiras metástases porque podem regredir espontaneamente)
 Mantém a arquitetura de vilosidades hidrópicas, que penetram profundamente na parede uterina
 Quimioterapia é altamente eficaz - 80% cura
Coriossarcoma:
 Neoplasia maligna muito agressiva
Pode originar-se das células coriônicas gestacionais,ou menos frequentemente das células totipotenciais das gônadas
 Cerca de 50% originam-se a partir de molas completas, cerca de 25% após aborto, e restante após gestação normal 
 Manifestação: corrimento hemorrágico, altos níveis de beta
 Massas uterinas hemorrágicas e necróticas, pode predominar a necrose restar pouco ou até nada de tumor primário (somente as metástases contarão a história)
 Invasão precoce de miométrio e vasos, metástases geralmente já ao diagnóstico
 Não há formação de vilosidades coriônicas
 Diagnóstico: Cito e sinciciotrofoblasto altamente atípico
 Apesar da natureza agressiva, responde bem à quimio - 90% (#nas gônadas a resposta é mais pobre - provavelmente devido à presença de antígenos paternos no tipo gestacional, que gera uma resposta imune contra antígenos “estranhos”)
 OUTROS TUMORES PLACENTÁRIOS (MAIS RAROS): Tumor trofoblástico do sítio placentário Tumor trofoblástica epitelioide Corioangioma / corioangiose