CIRURGIA PLASTICA - AULA 7 RETALHOS FASCIOCUTÂNEOS

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RETALHOS FASCIOCUTÂNEOS
- É uma parte mais superficial 
Introdução
- Um conhecimento crescente da origem da circulação da pele após o reconhecimento do músculo e sistema musculocutâneo levou à identificação de pedículos vasculares emergentes entre músculos (pedículos septocutâneos) que adentram a fáscia profunda. A elevação da pele juntamente com sua fáscia profunda representou um nova base vascular para o design de um retalho.
*pedículos septocutaneos, musculo cutâneos ou cutâneos diretos. Pedículos que adentram a parte da fascia profunda e vai para parte cutânea, epiderme e derme 
*eleva tanto a gordura quanto a fascia profunda 
- Um retalho fasciocutâneo, originalmente chamado de retalho axial, inclui a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia subjacente, que pode ser distinto da fáscia que cobre o músculo. O suprimento vascular da base do retalho é derivado de artérias perfurantes musculocutâneas ou septocutâneas e cutâneas diretas, ramos das artérias principais.
*retalho axial – tem artéria cutânea direta ou fascio cutânea, que irriga toda a região da pele e baseia o retalho naquela região 
- Os primeiros retalhos fasciocutâneos foram descritos por Ponten em 1981 para reconstrução da extremidade inferior e Tolhurst em 1983 para reconstrução do tronco e região axilar. Investigações demonstraram que o sistema fasciocutâneo consiste em vasos perfurantes que surgem das artérias regionais e passam ao longo dos septos fibrosos entre os ventres musculares ou compartimentos musculares. Os vasos então se espalham no nível da fáscia profunda, tanto acima quanto abaixo, para formar plexos, que por sua vez desprendem ramos para a pele.
- Em 1975, Schafer encontrou três principais sistemas vasculares da fáscia profunda:
1. Artérias perfurantes do músculo subjacente emitindo vários ramos radiais, que penetram a fáscia antes de continuar para o plexo subdérmico. 
2. Artérias subcutâneas correndo na gordura e se anastomosando frequentemente com o plexo superficial da fáscia profunda e entre si. 
3. Artérias subfasciais surgindo dos septos intermusculares e correndo no tecido areolar frouxo abaixo da fáscia profunda e adjacente ao plexo profundo e superficial. 
*então a junção dessas 3 características, foi o que fez ter um desenvolvimento grande da confecção desses tipos de retalhos 
- Esses pedículos consistem em uma artéria (geralmente um ramo da artéria para a região anatômica específica da fáscia e musculatura regional) e de veias comitantes emparelhadas que drenam para dentro de veias principais regionais correspondentes. 
*corresponde ao pedículo do retalho. Tem como chegar o sangue e ter uma drenagem correta 
*as complicação são por exemplo falta de sangue chegando a ele, dando uma isquemia. Também pode ter falha devido congestão, porque o sangue não consegue voltar para a circulação sistêmica. Por isso importante preservar a veia e a artéria 
*muitas vezes também se leva um nervo, para a sensibilidade
- O vaso cutâneo direto e os pedículos septocutâneos são razoavelmente constantes em sua localização. 
- Existe uma maior variabilidade na localização das perfurantes musculocutâneas. 
*elas tem áreas especificas, mas tem uma variação de comprimento e posição do pedículo 
- Esses pedículos fornecem uma base vascular para retalhos fasciais ou fasciocutâneos e com base nisso, Mathes e Nahai classificou retalhos de fáscia e fasciocutâneos como tipos A, B e C.
A - Fascio cutâneo – geralmente composto de artérias derivasdas de vasos cutâneos diretos 
B - De artérias septocutaneas 
C - De artérias Musculo cutâneas 
Classificação de retalhos fasciocutâneos
- Estudos anatômicos demonstram que os retalhos fasciocutâneos tipo A têm um pedículo vascular para a fáscia profunda que emerge de uma fonte regional que corre inicialmente sob a fáscia profunda e, eventualmente, continua seu curso superficial à fáscia profunda. Este pedículo fornece numerosas perfurantes fasciocutâneas para a pele. Devido o pedículo tender a cursar de forma radial de sua fonte regional em sua distribuição cutânea distal, o retalho é muitas vezes referido como axial. O curso longo e relativamente superficial do pedículo dominante permite avaliação por palpação ou Doppler. 
*resumindo é o que esta na figura
*retalho sempre irrigado pela artéria cutânea direta 
*tem um vaso que esta mais próximo da pele, com isso algumas vezes consegue achar o vaso pela palpação, obvio se for mais obeso não consegue definir qual o pedículo e onde esta localizado. Mas por ex, pode usar o doppler, para ve de onde esta emergindo o vaso que é responsável por irrigar o retalho
- Os retalhos fasciocutâneos do tipo B têm um pedículo septocutâneo, que percorre entre os principais grupos musculares em um septo intermuscular ou entre músculos adjacentes. Esse pedículo está localizado dentro do septo intermuscular ou no espaço potencial entre os músculos adjacentes e supre um sistema vascular fascial regional. Os pedículos septocutâneos mais amplos são os pedículos dominantes para os retalhos fasciocutâneos específicos e são razoavelmente constantes no local.
 *geralmente escolhe aquele de maior calibre, com posição já definida 
Tipo a e b – mais usado, pois é mais fácil 
- Em certas regiões, as maiores perfurantes musculocutâneas entram na fáscia profunda e contribuem tanto para a circulação da fáscia profunda quanto cutânea. O desenho de um retalho fasciocutâneo pode ser baseado nestes vasos perfurantes dominantes sem incorporação do músculo subjacente; este padrão vascular representa o retalho fasciocutâneo tipo C.
*cirurgião tem que saber fazer microcirurgia, porque é um pouco mais difícil 
*pode usar para retalho de vizinhança, ou remover todo esse retalho e anastamosa em outra região mais distante (retalho microcirúrgico)
A – vaso cutâneo direto, que já esta posicionado, que vem de um vaso calibroso e emite o ramo para epiderme, região mais superficial 
- Pedículo vascular do nosso retalho, ve artéria e veia que emite ramos subfasciais, e consegue elevar o retalho baseado nessa artéria que esta na região da fascia – A 
- Vem por entre os ventres musculaes, é por onde a artéria irriga – B 
- Vem por dentro do musculo e irriga a ilha de pele – C 
- Tipo D – ignora (porque incorpora coisas além de pele e musculo, incorpora osso)
Angiossomos
- O conceito de angiossomo consiste em um bloco composto de tecido que é suprido por um vaso principal.
- A teoria dos angiossomos foi muito bem aceita no território que abrange a cirurgia plástica e cirurgias reconstrutivas e permitiu a conceitualização do suprimento vascular de todos os tecidos no corpo humano.
*fez uma infusão e depois um mapeamento onde viu todas as artérias do corpo através de uma imagem 
*um vaso principal é responsável por irrigar cada área do corpo. 
*mapeou a pele e também os órgãos 
*Taylor baseado na inervação de cada musculo 
*radiologicamente – um feixe vasculho nervoso chegando em uma região 
- É um angiossomo, tem algumas artérias mais ou menos documentadas em cada região 
- Cada angiossomo tem uma artéria principal que é responsável pela irrigação do msm 
*artérias principais que emitem os ramos, e que da artérias menores e onde consegue fazer retalhos 
*fascia antero lateral da coxa, quero fazer retalho, já sabemos que é essa área que vai usar e já sabe onde vai esta posicionada as artérias ali 
*não necessariamente os vasos estaram ali em todo mundo, mas sabe que nas grande maioria os vasos vao estar nessa região, logo dessa forma já desenha baseado nisso 
*quando maior a programação pre operatoriia, com exames, ex: angiotomografia, dopller, consegue prever onde vai estar posionada a artéria 
- Tem artéria perfurante que irriga um angiossomo especifico 
- Quando tem uma artéria principal ela irriga diversos angiossomos diferentes 
- Modelo de doppler portátil – ponteira na pele, e o aparelho faz barulho quando acha os vasos arteriais 
- Arteriografia, paciente marcado, e um exame mais invasivo que tem essa marcação 
- Na arteriografia tem uma precisao muito maior, ex: na imagem3 tem um vaso que foi identificado e no doppler portátil não foi 
- Possiilidades de desenhos para vários retalhos que precisa rodas
- Ex: delto peitoral, antero lateral da coxa, retalh sural, para escapular, deltoide, retalho temporal 
- Autonomização : quando tem elevação de retalho – tempo 0, por conta de uma vasoconstrição tem diminuição da irrigação, e depois de 48h começa a voltar ao normal, quando ultrapassa muito depois de 48hrs, começa a ter problema 
A – vai levantar esse retalho 
Tem vaso x que é maior, mas os outros vasos não vai conseguir perfundir adequadamente os vasos. Logo talvez necrose 
B – faz uma ligadura previa – interrompe a vascularização sem interromper o restante do retalho – para melhorar a perfusão – autominazação 
C – melhora a vascularização periférica, para que evite risco de necrose na região mais distal
Vantagens dos retalhos fasciocutâneos
1. Eles são finos e flexíveis. não tem o volume todo do retalho muscular. Mas flexíveis porque leva menos tecido, logo molda mais 
2. O suprimento de sangue é confiável e resistente. por conta dos estudos anatômicos, consegue definir retalho e qual pedículo vai usar. Se fizer programação cirurgia leva maios confiabilidade ainda 
3. A morbidade do local doador é mínima em relação a função. porque não leva os músculos, não tira função muscular da área doadora. Usa apenas a cobertura que tem sobre o musculo 
4. Eles poupam músculos. 
5. Eles têm a capacidade de restaurar as sensações. no local que potencialmente for levar o retalho. Se programar o retalho com pedículos neurovascular. Se tiver nervo junto com artéria, restaura sensação 
6. Existem muitas potenciais áreas doadoras. por tudo que já foi identificado, pelas localizações anatômicas e etc 
Desvantagens dos retalhos fasciocutâneos
1. Falta volume para defeitos profundos. se tiver ulcera muito profunda que atinge parte óssea, as vezes esse retalho não ajuda. Reconstrução de mama também, não tem o volume que o musculo da 
2. Eles são tecnicamente mais desafiadores (dissecção do pedículo; muitos requerem anastomose microvascular ou pelo menos técnicas de microcirurgia). tem que esqueletizar basicamente o musculo. Tem que deixar preso basicamente pelo pedículo, para conseguir movimentar – entra na microcirurgia 
3. Existem limitações de tamanho. sabe que aquele vaso consegue irrigar aquela ilha de pele pré-determinada, e que as vezes consegue aumentar se colocar mais um vaso sanguíneo para ajudar
4. O arco de rotação às vezes é limitado, embora muitas vezes melhor do que o retalho muscular correspondente por causa do pedículo ser mais longo. se ele tem vários pedículos (músculos cutâneos), tem dificuldade de rodar. Porque tem dois vasos. Porque corre risco de rodar e torcer o vaso 
5. O local doador pode exigir o fechamento com enxerto de pele, resultando em deformidade da área doadora. nem sempre consegue fechar a área doadora primariamente (juntando uma borda a outra), as vezes tem que fazer enxerto de pele, porque tem área que fica descoberta 
Retalho nasolabial (Tipo C)
- Seu pedículo principal baseia-se na artéria angular, com contribuição secundária de vasos da a. labial superior através de ramos alares da mesma
*tipo c – o vaso perfurante vem deuma artéria musculo cutânea 
- Paciente tem defeito na asa nasal, e esse defeito acometeu toda a espessura da asa nasal, o que teve que fazer toda a região superficial e interna da muscosa da asa do nariz, só manteve o septo e concha nasal 
- Fez um retalho nasolabial
- Fez uma esquelitização do pedículo, para ficar mais maleável, para conseguir fazer a reconstrução do forro nasal (interna) e região interna 
- Coloca cartilagem da orelha para manter a dobra da asala nasal
- Outra forma de usar o retalho nasolabia
- Disseca toda a região do sucolabial – bigode chines – faz a retirada de ilha de pele, posiciona o retalho na ponta nasal, faz o processo de automização, dessa o pedículo preso na região de origem e depois de 2 a 3 semanas resseca e devolve a o retalho para a região de sulco labial 
Retalho mediofrontal (Tipo C) a 
- Irrigação baseada nos vasos supratrocleares e, em menor grau, nos supraorbitais.
- Defeito grande na ponta ou no dorso 
- Faz uma elevação médio frontal, que esta próximo da arteriatroceal 
- Mede a rea e qual o defeito, e transfere isso para a região de dorso nasal 
- Depois de 2 a 3 semanas solta o pedículo e devolve uma parte do retalho para região forntal e o rstante fica mais vascularizado 
Retalho Deltopeitoral (Tipo C)
- Seu pedículo é baseado em perfurantes do terceiro, quarto e quinto vasos intercostais da artéria torácica interna.
*seguros e versáteis 
- Paciente com queimadura grave da região cervical, evolui com contratura e brida bastante imporante, não faz extensão. E no lábio esquerdo tem uma tração 
- Faz um ressecção de toda a cicatriz e substitui por outro tecido 
- Poderia ter sido ennxerrto 
- Mas fez um retalho deltopeitoral bilateral 
- Onde os pedículos desenhados nutri toda a região refical 
- Uma parte fez o fechamento primeira, e outra parte tem que fazer um enxerto reticulado com disposto mechi grevit 
- Tem contratura na reggiao cervical 
- Usa uma área do deitoide e roda ppara região cervical, foi mantido ele pediculado, durante uma ou duas semanas, ate que tenha novas anastomoses, e depois devolve uma parte do retalho e ainda faz enxerto 
Retalho Torácico lateral (Tipo A)
- Seu pedículo se baseia em vários ramos perfurantes dos vasos da artéria torácica lateral (e em seu ramo cutâneo, presente em cerca de 30% das dissecções), da artéria torácica lateral acessória (presente em 70% dos casos) e no ramo cutâneo da artéria toracodorsal, visualizado em 70% das cirurgias.
- Reconstrução de mama ou região axilar devivo a hidrodenite 
- Hidrodenite – paciente tem vários abcesos, e tem que ressecar as glândulas da região axilar – ai faz esse retalho 
- Remove a parte da região toráxica lateral 
Retalho Toracoepigástrico (Tipo C)´
- Irrigado por vasos perfurantes musculocutâneos do músculo reto abdominal e por duas ou três artérias subcostais e suas veias associadas.
- Grandes quando tem grande sdefeitos na parede torácica, geralmente qunado tem uma mastectomia total 
- Reconstruções que ficam com cicatrizes inestéticas. Mas deixa tecido coberto 
Retalho Radial (Tipo B)
- Na forma tradicional, a artéria radial recebe suprimento proximal no sentido normal de fluxo sanguíneo, sendo as veias do sistema profundo e ramos venosos superficiais (cefálica e basílica) as vias usuais de retorno venoso. 
- No padrão dito reverso, a irrigação arterial se dá pela artéria radial suprida pelo sangue que a ela chega via arcos palmares profundos (artéria ulnar) e a drenagem venosa fica a cargo de veias tributárias profundas
- Dessa meneira, ou de cima para baixo ou de baixo pra cima 
- Retalho radial de fluxo tradicional 
- Individualiza todo o tecido para que tenha maior facilidade de manipular aquilo para que consiga fazer um bom enxerto 
- Radio reverso 
- A região de onde remove faz um exerto 
Retalho da região inguinal (“Groin Flap”) (Tipo A)
- Irrigação: vasos cutâneos diretos das artérias e veias circunflexas ilíacas superficiais.
- Não é tao usado hoje em dia 
- Defeitos muito frandes na mao 
- Faz abertura na parede abdominal geralmente na região ingnal, e coloca todo o dedo na parede, e deixa de 2 a 4 semanas, e depois secciona o pedículo e consegue fazer cobertura cutânea 
- Não é tao comum 
Retalho Anterolateral da coxa (Tipo B e C)
- Irrigado pelos ramos septocutâneos do ramo descendente da artéria circunflexa lateral femoral, que também fornece ramos musculocutâneos distalmente, justificando assim a classificação mista desse retalho.
- Esqueletiza o retalho – tira a pele, a fascia cutânea e ve a artéria perfunrante 
- Consegue movimentar para lado e para outro. 
- Na microcirúrgica secciona o vaso grande e consegue fazer a anastomose na área que precisa 
- É um dos mais realizados para reconstrução microcirúrgica, porque tem defeitos bem localizadose bem definidos 
- Não tem consequencia estética na área doadora 
- Tem defeito na parede do abdômen 
Complicações 
- As complicações mais comuns incluem seroma, hematoma, superficial necrose da pele, separação da ferida (deiscências), cobertura inadequada do defeito, infecção e perda parcial ou total do retalho. Ao analisar essas complicações em relação ao julgamento, técnica e manejo do paciente, o cirurgião deve ser capaz de entender a causa de cada complicação, a fim de prevenir complicações subsequentes.
*Seroma – liquido formado sob a região do retalho 
*Hematoma – sangramento, falta de hemostasia ou aumento subtido de pressão no vaso 
*Cobertura – erro no planejamento do retalho, escolhe retalho com área menor que precisa 
*Perda – falha técnica ou por escolha errada do retalho ou complicação bascular que apresente e não foi percebida pelo cirurgião 
*reconstrução de mmii, com mta aterosclerose por ex, precisa fazer exames específicos 
*Pacientes que já farom traumatizados anteriormente também tem que ficar atento – porque o vaso pode estar inviável 
VIDEOS
- Cervico facial 
- Câncer de pele, que acaba sendo uma área grande para fazer reconstrução local
- Se tentar fechar as bordas, faz uma tração da comissura da boca 
- Qual a ideia doo retalho – faz incisão em toda região preparotidea ate região prearuriclar e depois ate região cervical, fazendo um cat back. Faz elevação te toda essa parte e consegue fazer o fechamento da área 
- Já aproveito fazendo uma linfedectomia de algumas cadeia linfonodais
- Ressecou a lesão ate a bola de bicha, ressecção profunda 
- Se precisar fazer a rotação maior, não precisa descer ate cervical e sim ate peitoral e elevar área maior de pele, se for necessário 
- consegue ver: Veia jugular externa, nervo auriculo temporal, nervos do ramo facial 
- Rotação que ele provaca. E na região cervical tem muita flacidez, oq eu não compromete a mobilização 
- Expos algumas estruturas, veia fascial, jugular interna, ECM, musculo digastrico. Faz a linfonidectomia da cadeia numero 1 – região mais superior e níveis 2 e 3 
Naso labial em ilha
- Carcina espino celular 
- Defeito que tem que fazer cobertura 
- Baseado no sulco nasolabiana 
 
- Anestesia local, faz infiltração com epinefrina mais lidocaína 
- Ele remove o defeito e faz um plano suprapericondral – sobras as cartilagens . nesse caso ve a cartilagem alar sup. 
- A veia angular é a beoa que percorre toda a rehiao do nariz, assim individualiza o tecido, isola mais o vaso, 
- Pele que é traponsta na região de ponta do nariz 
- No restante faz um fechamento por camadas primariamente 
*o retalho fascio cutâneo e o cutâneo é bem parecido 
*o retalho fascio cutâneo ele tem a fascia incluída 
No cutâneo – tem o padram randomizado e o axial 
No fascio cutâneo – não tem o randomizado, porque já esta definida 
- Região da mao com defeito grande 
- As vezes não tem microcirurgia, dessa forma precisa fazer cobertura cutânea adequada, ai assim pode usar o retalho gren flap da região inginal 
- Desenha ilha de pele e eleva toda ilha de pele, baseada na artéria circunflexa, e coloca a mao ali ate que o retalho na mao estaja completamente vascularizado 
- Faz todo o descolamento 
- A ideia é como se guardasse a mao no bolso do abdome 
- Mais para frente diminui volume 
Retalho anterolateral da cocha 
- Usa para fazer reconstrução microcirúrgica 
 
- Já faz uma marcação inicial e divide a região da cocha e sabe ao certo onde esta os vasos 
- Doppler portátil, consegue ver onde esta o fluxo sanguíneo
- Vasos incluídos na linha de pele que ele vai desenhar 
- Desenha o ramo da artéria circunflexa que desse e gera os pedículos que esta na marcações que ele fez 
- Desenho da ilha de pele 
- Esse retalho fornece ilha de pele muito grande 
- Cobertura bem extenso para defeitocs 
- As bolas são as artérias perfurantes 
- Pode ser dissecado supra ou infra facial 
- Artéria dta perfurando a fascia e esta no meio do ventre muscular 
- Ele indetinfica as perfurantes e faz a dissecção do retalho 
- Depois abre a fascia do musculo 
- Faz a técnica de microcirurgia para ressecar todo o vaso e depois tem que ligar todos os ramos na área receptora 
- A dissecção intramuscular é muito difícil, porque o musculo pode sangrar e etc. e para manter io pedículo isolado tbm 
- Resseca todo o retalho e deixa apenas presa pela perferante
- Todo o pedículo esqueletizado. Preservou o nervo.
- Depois faz anastomose na área doadora 
- Área doadora totalmente fechada com aproximação primaria