PARTO E PUERPÉRIO Resumo com todas etapas dos mecanismos de partos e orientações de puerpério

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PARTO E PUERPÉRIO
SOI IV | APG 18 - SISTEMA REPRODUTOR
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Conhecer o mecanismo do trabalho de parto, com
ênfase na dinâmica fetal e uterina;
2. Compreender a assistência e fases clínicas do porto;
3. Entender o puerpério.
MECANISMOS DO TRABALHO DE PARTO
TERMOS
> Atitude: Atitude consiste na relação das diversas partes
fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da
disposição dos membros e da coluna vertebral. Na maioria
das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada
durante toda a gestação e o parto. A coluna vertebral se
curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada
para a face anterior do concepto, enquanto os membros
se apresentam flexionados e anteriorizados
> Situação: A situação consiste na relação entre o maior
eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação
dá origem a três possibilidades de situação fetal:
longitudinal, transversa e oblíqua
> Apresentação: A apresentação é definida como a
região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela
se vai insinuar. Para que exista apresentação, é necessário
que o volume da região fetal seja capaz de encontrar
obstáculo na sua passagem pelo canal pelvigenital;
portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou
quando a parte fetal é um membro, visto que os
respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia
• Quando a situação fetal é longitudinal, há duas
possibilidades de apresentação: cefálica ou pélvica,
dependendo do pólo fetal que ocupa a região inferior do
útero.
• Nas situações transversas, por sua vez, duas outras
possibilidades ocorrem, nas quais se distinguem as
apresentações córmicas ( ou de ombro), em que o dorso
fetal se apresenta anterior ou posteriormente (Figura 2),
ou as apresentações dorsais superior e inferior, em que o
dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente ( nestes
casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano
coronal matemo), extremamente mais raras
FASES DO PARTO
1. Insinuação
2. Descida
3. Rotação Interna
4. Desprendimento cefálico
5. Rotação externa
6. Desprendimento do ovóide córmico
Os fetos podem se apresentar em várias posições
diferentes, mas como a mais presente é a cefálica
(96,5%), vamos detalhar as fases do parto dessa
posição. E apesar de várias etapas acontecerem
simultaneamente ou muito rapidamente, elas são
separadas para fins didáticos.
1. INSINUAÇÃO:
Insinuação é definida como a passagem do maior
diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de
orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna.
Na maioria das mulheres, quando a parte fetal
apresentada está insinuada, significa que o ponto de
referência ósseo fetal está no nível das espinhas
isquiáticas maternas (plano O de De Lee ou terceiro plano
de Hodge) ou muito próximo dele. Exceção é feita para os
casos em que a gestante apresenta pelve muito profunda
ou muito rasa. A ocorrência de insinuação indica que o
estreito superior é adequado para a passagem do feto,
mas não permite inferir as características dos estreitos
médio e inferior.
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Flexão: O mecanismo de flexão cefálica é resultante da
pressão axial do feto. A articulação da cabeça com a
coluna vertebral representa uma alavanca de braços
desiguais: de um lado, o occipício (braço menor); do outro,
a fronte (braço maior). Pressionado o fulcro dessa
alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e
havendo uma contrapressão representada pela resistência
da parede pélvica ou do assoalho pélvico, ocorre a flexão
(teoria de Zweifel).
Assinclitismo: Considerando que a articulação entre a
cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o
polo cefálico assume não só movimentos de flexão
anteroposterior como também movimentos de flexão
lateral. Durante o processo de insinuação, um dos ossos
parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do
outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do
eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro).
Cavalgamento dos ossos: Além de flexão e assinclitismo,
outro processo que contribui para o mecanismo de
insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal,
fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto
que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos
parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos
parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é mais
acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e
maior grau de deflexão, com exceção das de
apresentações de face. Devido à grande capacidade
plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna possível
como que bipartir o polo cefálico em duas metades para,
então, imprimi-las em direção ao canal de parto teoria de
Sellheim).
2. DESCIDA:
A descida ou progressão, também considerada segundo
tempo do mecanismo de parto, é o momento definido
pela passagem do polo cefálico ( ou da apresentação
fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior
da pelve materna. A definição e o estudo desse momento
do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre
ocorre de forma sincrônica com o primeiro tempo, o
terceiro tempo ou ambos. Por essa razão, é de suma
importância ter em mente que, enquanto a descida está
ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a
rotação interna está acontecendo concomitantemente.
Como esse movimento é harmônico e complexo,
acredita-se que a divisão desse tempo facilita o
entendimento.
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Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee, com os
planos ditos em centímetros, a partir das espinhas
isquiáticas:
• Móvel: > -3 cm
• Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm
• Insinuada: O cm.
• Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm
• Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
Contribuem para a descida um ou mais dos seguintes
elementos: contração uterina, contração dos músculos
abdominais, pressão do líquido amniótico e extensão do
ovóide fetal, que se transforma em cilindro.
3. ROTAÇÃO INTERNA:
O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro
anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da
bacia materna. Os diâmetros com maiores proporções
variam, dependendo do estreito em que se encontra a
cabeça fetal. Assim, o estreito superior apresenta maior
dimensão no sentido transverso; no estreito médio, o
sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais
proporções; e no inferior, o anteroposterior é maior.
Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação
para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim
um movimento de espira. A linha de orientação (sutura
sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do
estreito inferior anteroposterior) ao terminar a descida. A
rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para
a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação
anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto
roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior ( ou
sacra). O grau de rotação varia conforme a variedade de
posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício
é o ponto de referência que irá percorrer a distância de um
arco de circunferência, necessária para sua locação no
subpúbis.
OEA: occipício esquerdo anterior
ODA: occipício direito anterior
OEP: occipício esquerdo posterior
ODP: occipício direito posterior
OET: occipício esquerdo transverso
ODT: occipício direito transverso
A rotação interna é essencial para que ocorra ultimação
do parto, exceto quando o feto é muito pequeno. Em
aproximadamente dois terços das mulheres, a rotação
interna completa-se no tempo que a cabeça chega ao
assoalho pélvico e, em aproximadamente um quarto, é
completada pouco depois, podendo não ocorrer em 5%
das vezes. Os principais fatores que impedem que essa
rotação ocorra são contrações de baixa intensidade,
ausência de flexão cefálica e fetos grandes. A analgesia
peridural pode predispor às rotações incompletas, por
diminuir a força da musculatura abdominal e relaxar a
musculatura pélvica.
4. DESPRENDIMENTO CEFÁLICO:
O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da
cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja
possível a locação do suboccipíciono subpúbis materno.
Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que
ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça
para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa
forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa
o diâmetro anteroposterior do estreito inferior e a fronte
do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9
para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea.
Por meio de duas forças antagônicas ( contração uterina e
resistência perineal ), o feto é impulsionado para baixo e
para fora do canal de parto. Ao vencer tal resistência, a
cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão,
externando os diâmetros anteroposteriores do polo
cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm),
suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5
cm). Ocorre, portanto, a exteriorização do bregma, da
fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente.
Quando a posição não é occipitopúbica: Nas rotações
posteriores, em que o occipício se alinha com o sacro
materno, a extensão a ser vencida pelo occipício é a
parede posterior da pelve, que mede 10 a 15 cm, muito
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maior quando comparada à parede anterior (púbis), que
mede 4 a 5 cm. Além disso, o diâmetro cefálico que
solicita e comprime a fenda vulvar é o suboccipito-frontal,
que mede 10,5 cm. Por esse motivo, o desprendimento
cefálico em posição occipitossacra é lento, por vezes
necessitando de auxílio instrumental com fórcipe. Nesses
casos, a flexão cefálica acentua-se para que haja
desprendimento do occipício com posterior deflexão do
polo cefálico na direção do dorso matemo, o que resulta
no desprendimento do maciço frontofacial.
5. ROTAÇÃO EXTERNA:
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada
movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para
o lado materno que ocupava no interior do canal de parto.
A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da
fenda vulvar ao fim desse tempo. Nessa ocasião, as
espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto
ao da cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro
biacromial para o diâmetro anteroposterior do estreito
inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se
deve, aparentemente, aos mesmos fatores que
determinam a rotação interna da cabeça.
6. DESPRENDIMENTO DO OVÓIDE CÓRMICO:
O desprendimento do ovóide córmico caracteriza-se pela
exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto.
São mecanismos associados porque um se segue ao
outro, diferentemente de quando se considera o polo
cefálico em relação às espáduas, em que o mecanismo é
bem dissociado por ser a região cervical do feto dotada
de grande flexibilidade Após a rotação das espáduas, o
ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a
inserção braquial do deltóide como ponto de apoio, e
desprende-se por movimento de abaixamento.
Desprende-se então o ombro posterior por movimento de
elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da
cintura escapular (Figura 19). Posteriormente ao
desprendimento dos ombros, o resto do ovóide é
prontamente expelido, não apresentando maior
resistência. Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com inflexão
lateral (em sentido ventral) e abaixamento e elevação dos
quadris anterior e posterior. Anormalidades de rotação e
flexão do polo cefálico resultarão em apresentações
cefálicas posteriores e defletidas, respectivamente.
ASSISTÊNCIA AO PARTO
ASSISTÊNCIA PRÉ-PARTO
Envolve orientações no pré-natal e possui o objetivo de
fazer com que a mulher tenha conhecimento da fisiologia
do parto e dos cuidados que o cercam, para que suas
escolhas e sua participação no processo sejam
conscientes.
Algumas intervenções anteparto podem ser: exercício do
assoalho pélvico; e massagem perianal.
ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO
> LOCAL DE PARTO
Tradicionalmente, com a hospitalização, a assistência ao
parto era prestada – e ainda é assim em muitos serviços
no Brasil e no mundo – nas salas de parto, unidades
montadas com todo o aparato médico-hospitalar à vista,
tendo ao centro a mesa com estribos em que se deitava a
parturiente na posição de talha litotômica (assim
denominada no passado por ser a usada para extração
dos cálculos de bexiga).
Essas salas de parto convencionais em muito se
assemelham à lógica do quarto de hospital e seu uso a
parturientes saudáveis foi questionado, como tantas
outras práticas, rotinas e procedimentos. Antes de passar
à sala de parto, já em período expulsivo, o que pode
resultar bastante incômodo, as parturientes costumam
aguardar em repouso em leitos comuns no centro
obstétrico ou no setor de pré-parto, onde não há
privacidade e, dada a frequente superlotação, há muitas
outras mulheres no mesmo ambiente.
Unidades conhecidas como labor-delivery-recovery room
(LDR) ou, no Brasil, suítes pré-parto, parto e pós-parto
(PPP) foram propostas como alternativa para assistência
ao parto. A ideia é oferecer privacidade, conforto e
liberdade para deambulação, de modo que possam ser
assumidas as posições consideradas confortáveis pela
parturiente, além de que todo o parto, 1° e 2° estágios, e o
pós-parto possam transcorrer no mesmo ambiente, sem
necessidade de transferência. Banheiro privativo é
obrigatório. A cama deve possibilitar o parto em várias
posições, sendo opcionais banqueta ou cadeira de parto.
> PROFISSIONAL QUE PRESTA ASSISTÊNCIA AO
PARTO
É recomendação da OMS que a assistência ao parto seja
realizada por profissional qualificado.
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O parto é um evento integrativo: equipe transdisciplinar
(médicos, enfermeiras-obstetras e obstetrizes)
trabalhando harmoniosamente para garantir o completo
bem-estar da mãe e do bebê.
Acolhimento e classificação de risco são fundamentais
durante a gravidez e na assistência ao parto.
Parturientes de baixo risco (ou risco habitual) podem ser
atendidas por enfermeiras-obstetras ou obstetrize e as de
alto risco devem ser atendidas por médicos obstetras,
capazes de intervir também no tratamento das distocias e
sempre que houver indicação de procedimentos cirúrgicos
(tomotocia) em um trabalho de parto previamente não
complicado. Somente médicos devidamente treinados
podem realizar cesarianas e parto instrumental (fórceps
ou vácuo- extração).
> ADMISSÃO
Evitar internações precoces, que costumam acarretar
intervenções desnecessárias em série (excesso de exames
de toque, uso de ocitocina, maior necessidade de
analgesia e cesariana (cascata de intervenções).
> CUIDADOS INICIAIS
Parturientes saudáveis de baixo risco ou risco habitual
podem ficar com suas vestimentas, não devem
submeter-se a jejum, tricoxisma, tricotomia nem
enteróclise (enema).
> ALIMENTAÇÃO
Em muitas maternidades, ainda vigora a regra de não se
permitir a ingesta oral durante o trabalho de parto, o que
é reforçado por alguns serviços de anestesiologia. Essa
conduta, entretanto, não é mais Justificada.
> APOIO CONTÍNUO
Suporte emocional (presença contínua, encorajamento,
elogios); medidas de conforto físico (toque, massagem,
banho morno); medidas favorecendo a evolução
fisiológica do trabalho de parto (livre deambulação,
mudança de posição, exercícios); informações sobre o
progresso do parto; interlocução com a equipe obstétrica
para facilitar a comunicação da mulher e ajudá-la a
expressar suas preferências e escolhas, até mesmo em
situações em que seja necessário atendimento de
urgência.
> POSIÇÃO E DEAMBULAÇÃO
Mulheres devem ser encorajadas a escolher as posições
em que se sintam mais confortáveis durante o trabalho de
parto, com liberdade de escolha e de deambulação.
> TOQUE VAGINAL
Pode ser uni ou bidigital. Cuidados de antissepsia e estar
com as mãos corretamente enluvadas. De início,
afastam-se as ninfas e introduzem-se na vagina os dedos
indicador e médio, ou apenas o primeiro, untados com
vaselina esterilizada ou clorexidina aquosa.
FASES CLÍNICAS DO PARTO
O parto é caracterizado por contrações das fibras
miometriais, cujas principais funções são a dilatação
cervical e a expulsão do feto através do canal de parto.
Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu
início, o útero sofre modificações fisiológicase
bioquímicas locais concomitantes ao aumento da
frequência de contrações indolores (contrações de Braxton
Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja
deflagrado.
O processo fisiológico que regula tais modificações não
possui um marco bem definido como as fases clínicas do
parto, contudo, pode ser dividido em quatro etapas:
- Quiescência - fase 1;
- Ativação - fase 2;
- Estimulação - fase 3 (dilatação, expulsão e
dequitação);
- Involução - fase 4 (puerpério).
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa
ausência de resposta a agentes que determinam a
contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do
zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de
algumas poucas contrações serem observadas nesse
período, elas não modificam a estrutura cervical nem
causam dilatação do colo uterino.
A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical
para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8
semanas. Esta preparação determina algumas
modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do
fundo uterino.
Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que
pode ser clinicamente dividida em três períodos
(dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno
mais importante são as contrações uterinas efetivas. Para
um adequado trabalho de parto, essas contrações devem
apresentar uma frequência regular entre duas e cinco
contrações a cada 10 minutos, intensidade de 20 a 60
mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90
segundos (média de 60 segundos).
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A involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado
pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a
dequitação e é caracterizado por uma contração
persistente que promove a involução uterina.
FASE DE DILATAÇÃO
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as
primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a
modificação da cérvix. Assim, esse período começa com
as primeiras modificações cervicais e termina com a
dilatação completa do colo uterino (10 cm), de modo a
permitir a passagem fetal. Essas modificações abrangem
dois fenômenos distintos: o esvaecimento do colo e a
dilatação cervical propriamente dita.
O esvaecimento do colo e a dilatação cervical são
fenômenos distintos. Nas primíparas, ocorrem nessa
ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento, de cima
para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas
multíparas, são simultâneos (Figura 2).
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical
consiste na incorporação do colo à cavidade uterina,
terminando com a formação de um degrau ao centro da
abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de
alterações bioquímicas que levam à fragmentação e à
redisposição das fibras de colágeno e à alteração na
concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo,
ocorre aumento de infiltrado inflamatório no canal cervical
decorrente de mudanças locais que promovem a
maturação cervical e da lise de fibras de colágeno. Em
modelos animais, a colagenólise está sob a influência de
prostaglandinas, principalmente da prostaglandina E2, e
de alguns hormônios esteroides placentários. A
progesterona inibe a invasão e a ativação de
polimorfonucleares no estroma cervical, e essa ação
anti-inflamatória pode ter relação com seu efeito inibidor
sobre o esvaecimento cervical. Por outro lado, as drogas
antiprogesterona, como o RU-486, provocam
esvaecimento cervical em qualquer época da gestação.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal
finalidade ampliar o canal de parto e completar a
continuidade entre útero e vagina. A medida que a
dilatação cervical progride, surge um espaço entre o polo
cefálico e as membranas ovulares (âmnio e cório ), no qual
ficará coletado o líquido amniótico (bolsa das águas), cuja
função é auxiliar as contrações uterinas no deslocamento
do istmo. A bolsa das águas se forma no polo inferior do
ovo no decorrer do trabalho de parto, e sua rotura causa a
saída parcial do seu conteúdo líquido, ocorrendo, via de
regra, no período em que a dilatação cervical é maior que
6 cm . Todavia, essa rotura pode ser precoce ( no início do
trabalho de parto). Quando a rotura ocorre
contemporânea à expulsão do feto, é denominada
nascimento de feto empelicado. Faz-se mister ratificar que
a rotura das membranas ovulares antes do trab alh o de
parto (RPMO, também chamada amniorrexe prematura) é
erroneamente denominada por muitos "bolsa rota", visto
que esse termo deve ser utilizado apen as durante o
trabalho de p arto, qu an do a "bolsa das águas" se forma.
A dilatação cervical é representada por uma cu rva
sigmóide dividida em fase latente e fase ativa, sendo esta
última composta, segundo Friedman à tado por Deláscio e
Guariento, 30 de três subdivisões (Figura 3):
• Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a
modificar-se e a curva se eleva.
• Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação
passa de 2 a 3 cm para 8 a 9 cm .
• Desaceleração: que precede a dilatação completa.
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> Fase latente: apresenta como característica contrações
mais eficazes ( em termos de coordenação e intensidade)
sem, contudo, determinar modificações significativas n a
dilatação cervical. Apesar de ser difícil estabelecer
exatamente a duração fisiológica do parto, o tempo é um
dos parâmetros mais importantes para identificar
alterações na sua evolução. Assim, de forma geral,
segundo Friedman, 10 a fase latente normalmente dura 8
horas, porém com variações conforme a paridade e
mesmo entre gestantes de mesma paridade. A dilatação
nessa fase é em torno de 0,35 cm / h, e sua evolução e
duração dependem das modificações que ocorrem nas
duas semanas que precedem o parto . 32 Todavia, a fase
latente será considerada prolongada quando durar mais
que 20 horas em primíparas e mais que 14 em multíparas.
> Fase ativa: A fase ativa normalmente se inicia com
dilatação cervical de 4 cm e dura em média 6 horas nas
primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2
cm/ h, e 3 horas nas multíparas, com velocidade de
dilatação de 1,5 cm/h.
Diagnóstico do trabalho de parto
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à
presença de contrações uterinas com ritmo e características
peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo
uterino ( esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das
águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar
isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar
a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de
contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos)
associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm),
esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo
uterino.
FASE DE EXPULSÃO
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou
segundo período, o feto é expelido do útero através do
canal de parto por meio da ação conjugada das
contrações uterinas e das contrações voluntárias dos
músculos abdominais (puxos). Nesse período, ocorre a
maioria dos fenômenos mecânicos do parto e o canal de
parto é completamente formado, ou seja, o segmento
inferior do útero, o canal cervical totalmente dilatado e a
vagina formam uma única cavidade.
Assim, o segundo período tem início com a dilatação
completa e se encerra com a saída do feto. Uma vez
completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela
ação de contenção dos ligamentos largo (lateralmente),
redondo (superiormente) e uterossacro (posteriormente); e
a resultante de força das contrações miometriais converge
sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a
apresentação fetal é impelida.
[detalhes dos mecanismos do parto no início do resumo]
FASE DE DEQUITAÇÃO
Nesse período, também chamado secundamento ou
dequitadura, o útero expele a placenta e as membranas
(após o nascimento do feto). Assim, após o descolamento
de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de
parto e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento
ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois
da expulsão fetal, associada às contrações uterinas
vigorosas e indolores (Figura 6).
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Há dois tipos clássicos de descolamento,o central
(também chamado de descolamento de
Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também
chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan),
definidos, respectivamente, quando começam no centro
ou lateralmente.
Classicamente, no descolamento central, a primeira face
placentária visualizada na rima vulvar é a face fetal, e no
periférico visualiza-se na rima a face materna. O primeiro
é mais frequente e apresenta sangramento após a
dequitação, com formação de hematoma retroplacentário.
O segundo, menos comum, tem escoamento de sangue
antes da total expulsão da placenta.
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o
parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer
dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80%
dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
Primeira hora pós-parto:
Também indevidamente denominada quarto período de
Greenberg, a primeira hora após o parto inicia-se
imediatamente após a dequitação, sendo, dessa forma, a
primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto
período clínico do parto.
Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais
maternos e a hemostasia uterina. Essa primeira hora
caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de
miotamponamento, de trombotamponamento, pela
indiferença miouterina e pela contração uterina fixa que a
segue.
A redução do volume uterino causa angulação das
artérias uterinas e ovariana, provocando diminuição da
perfusão uterina. A contração do útero causa oclusão dos
vasos miometriais (miotamponamento) e foi descrita por
Pinard como ligaduras vivas, ou globo vivo de Pinard. O
trombotamponamento é a segunda linha de defesa contra
a hemorragia e tem como característica a formação de
trombos nos grandes vasos uteroplacentários, os quais se
prolongam pelos coágulos intrauterinas que recobrem o
leito placentário.
Segundo Greenberg, citado por Rezende, a retirada desses
coágulos intrauterinas após o final do parto é um processo
não fisiológico e, portanto, deveria ser evitada. A
indiferença miouterina é caracterizada por contração e
relaxamento das fibras miometriais e ocorre na primeira
hora pós-parto. Assim, pode haver enchimento e
esvaziamento de sangue no interior do útero, e a
hemostasia uterina depende, principalmente, do
trombotamponamento nessa fase. Esse estado de
indiferença uterina pode ser prolongado nos trabalhos de
parto laboriosos, nas grandes multíparas e quando há
distensão excessiva do útero, como acontece nas
gestações múltiplas ou com fetos macrossômicos ou,
ainda, na presença de polidrâmnio. A contração uterina
fixa surge com o fim desse período (depois de 1 hora), e o
maior tônus uterino mantém a hemostasia pós-parto,
auxiliando no retorno do útero ao estado pré-gravídico.
PUERPÉRIO
Também denominado pós-parto. Ponto de vista fisiológico:
processos involutivos e de recuperação do organismo
materno após a gestação. Muitos estudos assumem como
pós-parto os 12 meses que sucedem o parto.
O puerpério é o período que se inicia após o parto e se
estende até a completa involução uterina, que ocorre em
cerca de seis semanas após o parto. Durante esse período,
ocorre uma série de mecanismos fisiológicos e
psicológicos no corpo da mulher para retornar ao seu
estado pré-gravídico.
O puerpério pode ser didaticamente dividido em:
- Pós-parto imediato, do 1° ao 10° dia;
- Pós-parto tardio, do 10° ao 45° dia;
- Pós-parto remoto, além do 45° dia.
Entre as principais alterações fisiológicas do puerpério,
destacam-se a involução uterina, que consiste na
regressão do útero ao seu tamanho normal; a eliminação
dos resíduos placentários e sanguíneos, que ocorre por
meio da descamação do endométrio e da eliminação de
secreções vaginais; a reabsorção do edema e diminuição
da diurese; e diminuição da produção de hormônios
reprodutivos, como estrogênio e progesterona.
A involução uterina é um processo gradual que ocorre por
meio da contração do miométrio, que leva à redução do
tamanho do útero. Durante o puerpério imediato, o útero
se encontra na altura do umbigo e, ao final da sexta
semana, retorna ao seu tamanho normal, que é de cerca
de 50 gramas.
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Outra importante alteração no puerpério é a produção de
leite materno. O hormônio prolactina é responsável por
estimular a produção de leite pelas células alveolares da
mama. A sucção do bebê no mamilo é o principal estímulo
para a liberação da prolactina. A amamentação deve ser
incentivada e orientada desde o puerpério imediato, pois é
fundamental para a saúde do bebê e da mãe.
Em relação às alterações psicológicas, o puerpério pode
ser um período de grande vulnerabilidade emocional para
a mulher. É comum a ocorrência de sentimentos como
tristeza, irritabilidade, ansiedade e medo, que podem ser
decorrentes de alterações hormonais, fadiga e das
mudanças no papel da mulher na família e na sociedade. É
importante que a mulher receba apoio e orientação para
lidar com esses sentimentos e com as novas demandas do
pós-parto.
Durante o puerpério, são realizadas consultas de
acompanhamento para avaliar a saúde da mãe e do bebê,
orientar sobre amamentação e cuidados com o
recém-nascido, além de monitorar a involução uterina e a
eliminação dos resíduos placentários. É fundamental que a
mulher tenha acesso a um acompanhamento adequado
durante todo o puerpério, para garantir a saúde e o
bem-estar dela e do seu filho.
ORGANIZANDO CONCEITOS
FASES CLÍNICAS
Quiescência Ativação Estimulação Involução
•Dilatação
•Expulsão
> Insinuação
> Descida
> Rotação
Interna
> Desprendi-
mento cefálico
> Rotação
externa
> Desprendi-
mento do
ovóide córmico
•Dequitação