Prévia do material em texto

Clínica Cirúrgica III
Thaís Machado Lima
7° período
Toracocentese
 A toracocentese é um procedimento invasivo que envolve a introdução de uma agulha/cateter na cavidade pleural com o objetivo de remover líquido ou ar, com fins diagnósticos ou terapêuticos. Ela tem como indicação Derrame pleural (diagnóstico: Exsudato x transudato; diagnóstico para decisão de complementação com drenagem; terapêutico em caso de sintomas - dispneia principalmente-; derrame pleural associado à sepse - suspeita de empiema-) e Pneumotórax (pneumotórax espontâneo primário de qualquer tamanho se sintomático; pneumotórax espontâneo primário > 2 cm - a distância entre o pulmão e a parede torácica tendo como referência o hilo pulmonar-; pneumotórax espontâneo secundário de 1-2 cm sem sintomas; pneumotórax hipertensivo em situação de emergência).
 As contraindicações relativas são: lesões no sítio de procedimento (incluindo celulite, herpes-zóster, invasão cutânea tumoral); distúrbios de coagulação não corrigidos; derrames pequenos; paciente não cooperativo; diátese hemorrágica grave; uso de anticoagulante; coagulopatia (INR ≥ 1,5) e trombocitopenia (< 50 mil/mm3). Não há contraindicações absolutas.
 As complicações da toracocentese são pneumotórax (aproximadamente: 3-20%); tosse (minimizado se retirado volumes < 1500 mL); dor; hemotórax; infecção local; edema de reexpansão (0,2 a 14%); reação vasovagal; punção de órgãos sólidos (fígado/baço); punção cardíaca; vazamento continuado de líquido pelo sítio de punção.
 Nesse procedimento é preciso está atento aos conceitos anatômicos como o "Triângulo de segurança" ( área para possível punção lateral mais segura)
· Anterior: Borda do músculo peitoral maior;
· Posterior: Borda do músculo grande dorsal;
· Inferior: 5º ou 6º espaço intercostal;
· Vértice: Base axilar.
 Os materiais necessários para o procedimento são:
· Equipamento de proteção individual;
· Campo estéril;
· Gaze estéril;
· Soluções antissépticas;
· Seringas (10-20 mL);
· Agulhas;
· Anestésico local (Lidocaína 1 ou 2%);
· Cateter com agulha (Jelco 14 ou 16);
· Equipo de soro;
· Frasco coletor (vidro ou plástico);
· Torneira de 3 vias;
· Tubos de coleta para exames;
· Material para curativo.
 Na avaliação e preparo do paciente deve ser discutido o risco x benefício do procedimento avaliar o objetivo do procedimento: diagnóstico ou terapêutico; a punção de derrames pleurais com objetivo terapêutico somente é justificada caso haja clínica atribuível ao quadro (toracocentese de alívio); um exame de imagem recente deve estar disponível antes de realizar o procedimento (radiografia de tórax ou USG torácico); derrames pleurais, nos quais a "espessura" do líquido à radiografia lateral for < 10 mm, devem ser avaliados idealmente com USG torácico, pelo maior risco de complicação. Atenção! Em casos de pneumotórax hipertensivo, no qual a punção tem objetivo de alívio inicial, o diagnóstico é exclusivamente clínico. 
 Na rotina pré-procedimento deve-se discutir com o paciente o procedimento e seus riscos, consentimento e confirmar a lateralidade do procedimento por exame físico e exame de imagem (radiografia, USG).
 O posicionamento do paciente pode ser em:
· Punção posterior: Sentado na beira da cama, levemente inclinado para frente com os braços apoiados em anteparo (mesa);
· Punção lateral: Decúbito horizontal com o tronco levemente elevado e o braço ipsilateral ao derrame elevado acima da cabeça;
· Punção pneumotórax: Decúbito horizontal com braços ao longo do corpo.
 A técnica da toracocentese:
1- Higienização das mãos e uso de EPI.
2- Cuidados locais de assepsia e antissepsia.
3- Colocação de campo estéril.
4- Identificação do ponto de punção: 2 cm abaixo da ponta da escápula (evitando abaixo da 9ª costela) ou com auxílio de USG. Para punções anteriores, normalmente no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular. Pneumotórax hipertensivo: punção no 5º espaço intercostal e na linha axilar média (ATLS 10 ed.).
5- Anestesia local com Lidocaína 2% (diluir com água destilada 1:1): realizar na borda superior da costela e manter a aspiração negativa até se obter amostragem do líquido pleural (derrame pleural) ou ar (pneumotórax).
6- Punção da cavidade pleural, perpendicular à parede torácica, na borda superior da costela.
7- Ao aspirar o conteúdo, tracionar a agulha e avançar o cateter plástico.
8- Retirar a agulha ocluindo o cateter, de forma a evitar a entrada de ar na pleura.
9- Conectar torneira de 3 vias ao cateter ou este diretamente ao equipo de soro.
10- Retirada do conteúdo pleural:
- Derrame pleural: Aspirar com seringa de 20 mL líquido pleural para análise (em média 50-60 mL)
- Pneumotórax: Aspirar o ar, fechando o sistema para o ambiente e abrindo para o paciente; depois, fechando para o paciente e abrindo para o ambiente (com auxílio da torneira de 3 vias).
11- Drenar o restante do líquido para coletor situado em nível abaixo do paciente.
12- Para toracocentese terapêutica, retirar o máximo de líquido possível e evitar volumes superiores à 1,5 L em um único procedimento em caso de desconforto respiratório, dor torácica, dispneia, tosse ou hipotensão, reduzir o fluxo de drenagem ou cessar o procedimento (edema de reexpansão pulmonar).
13- Retirar o cateter em pausa respiratória.
14- Realizar curativo oclusivo no local.
15- Solicitar radiografia de tórax para controle.
16- Atenção! A punção guiada por USG torácico está associada a uma menor taxa de complicação, falhas no procedimento e lesões viscerais, portanto deve ser o método de escolha.
Depois deve ser feito análise do líquido pleural com: 
· Tubos de bioquímica: Proteína, LDH, glicose, ADA;
· Celularidade e contagem diferencial;
· Pesquisa de citologia oncótica (volumes de 20 a 60 mL);
· Gasometria: Com seringa heparinizada (envio imediato para análise);
· Frasco para bacterioscopia e cultura;
Paracentese
 A paracentese é um procedimento invasivo para coleta de líquido da cavidade abdominal, a partir de punção ou drenagem do mesmo. Tem como indicação avaliação diagnóstica de ascite ( hipertensão portal, infeccioso, neoplásico); diferenciação de peritonite infecciosa em paciente cirrótico (espontânea ou secundária); alívio sintomático em paciente com ascites volumosas refratárias ao tratamento clínico com diuréticos, com sintomas de restrição ventilatória ou desconforto abdominal.
 Tem como contraindicação relativa da paracentese discrasia sanguínea não corrigida; coagulação intravascular disseminada (CIVD); distensão excessiva das alças intestinais; infecção local no sitio de punção e paciente pouco colaborativo. Não contraindicações absolutas.
 As possíveis complicações da paracentese são: hemoperitôneo; lesão de artéria epigástrica inferior; punção de alça intestinal; infecção intra-abdominal; pneumoperitôneo; punção vesical; disfunção hemodinâmica (remoção de grandes volumes) - hipotensão arterial, síndrome hepatorrenal-.
 Conceitos anatômicos importantes para esse procedimento são:
· Artérias epigástricas inferiores: Ramos das artérias ilíacas externas, ascendem posteriormente aos músculos retoabdominais, realizando anastomoses com as artérias epigástricas superiores na parede anterior do abdome;
· Sigmoide: É mais flexível em relação ao ceco, tornando a punção à direita mais arriscada em caso de distensão abdominal.
 Os materiais necessários para o procedimento são:
· Soluções antissépticas;
· Equipamentos de proteção individual (luva estéril, avental estéril, gorro, máscara e óculos);
· Campo fenestrado;
· Pacote de gaze;
· Seringas (10 mL e 20 mL);
· Agulhas;
· Anestésico local (lidocaína 1% ou 2%);
· Jelco para punção (14 G);
· Equipo de soro;
· Torneira de três vias;
· Frasco coletor para secreção (plástico ou vidro);
· Curativo;
· Tubos para envio adequado do material para análise laboratorial.
 A técnica para realizar a paracentese:
· Preparo:
· Discutir com o paciente o procedimento que será realizado;
· Posicionamento: decúbitodorsal horizontal. Em caso de ascites de volume menor ou necessidade de maior escoamento, é possível a elevação do tórax;
· Realizar exame físico adequado, confirmando a ascite e auxiliando na avaliação do ponto de punção: sinal de Piparote, macicez móvel de decúbito;
· Preparo do local a ser puncionado com soluções antissépticas, colocação de campos estéreis.
· Localização do ponto de punção:
· Quadrante inferior esquerdo do abdome;
· Ponto central em uma linha imaginária que passa na espinha ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical, distante dos vasos epigástricos inferiores. Abaixo da cicatriz umbilical, lateralmente aos músculos reto abdominais;
· Punções à direita são evitadas pelo fato de o ceco ser fixo, podendo ser puncionado com maior facilidade em caso de distensão intestinal; além da parede abdominal ser mais espessa;
· Evitar veias dilatadas visíveis na parede abdominal;
· A região da linha alba infraumbilical também é uma opção, todavia, com maior risco de punção vesical.
· Anestesia local:
· Sobre o ponto de punção, inicialmente superficial e posteriormente aprofundando-se com auxílio da técnica em Z, idealmente puncionando a cavidade abdominal e aspirando líquido peritoneal;
· Em caso de aspiração de sangue, não injetar anestésico e comprimir localmente por tempo suficiente, evitando hematomas locais.
· Técnica de punção em Z:
· Tração da pele inferiormente em 2 cm ao penetrar perpendicularmente com a agulha da anestesia ou Jelco para punção, fazendo com que a pele fique em desnível em relação ao local de entrada no peritôneo (evitando vazamento de líquido ascítico pós-procedimento);
· Outra possível técnica é a punção angulada a 45º.
· Paracentese:
· Proceda a punção com o Jelco 14 sobre a área anestesiada, com auxílio da técnica em Z, mantendo a aspiração;
· Quando o líquido peritoneal for aspirado, interrompa a inserção da agulha e avance a parte plástica do cateter. Retire a seguir a agulha com cuidado para ocluir o cateter, evitando a entrada de ar;
· Conecte o cateter à torneira de três vias e posteriormente ao equipo de soro;
· Aspire liquido para análise diagnóstica (30-60 mL), fechando a torneira para o exterior;
· Proceda a retirada do líquido peritoneal por gravidade com a extremidade do equipo posicionada abaixo do paciente em um frasco coletor;
· Após a drenagem desejada, retirar o cateter;
· Realizar curativo local.
 Deve-se ter cuidado com :
· Pacientes com maior risco de complicações incluem: gestantes, obstrução intestinal, organomegalia, retenção vesical, bridas abdominais;
· Na necessidade de realizar paracentese em pacientes com obstrução intestinal e retenção urinária, idealmente realizar cateterização nasogástrica ou uretral, respectivamente, antes do procedimento;
· Em casos de maior risco, o uso de USG como auxílio para melhor definição do sítio de punção agrega segurança ao procedimento;
· Não se deve fazer a punção sobre sítios de infecção local, cicatrizes cirúrgicas ou hematomas na parede abdominal;
· Quando o cateter trepidar e o fluxo estiver intermitente, significa que o volume da ascite reduziu. Caso deseje tentar manter a drenagem, é possível tracionar levemente o cateter até o fluxo ficar continuo ou ainda pedir para que o paciente vire lateralmente para o lado do cateter, criando um bolsão de líquido;
· É possível remover volumes de até 5 L sem consequências hemodinâmicas imediatas;
· Para retirada de volumes maiores, é preciso realizar a devida reposição de albumina pós-procedimento, quando indicada: albumina 20%, 6-8 g/L retirado (considerando-se o volume total removido);
· Para a análise do líquido, considerar a abordagem do paciente com ascite.
Referência:
· Courtney MTowsend et al. SABISTON. Tratado de cirurgia. 20ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2019.