Insuficiência respiratória

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Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Tipo I: IR hipoxêmica;
Tipo II: insuficiência ventilatória ou IR hipercapnica.
Insuficiência respiratória é a incapacidade dos pulmões
executarem sua função básica: a troca gasosa (captar 02 e
eliminar CO2). Vale ressaltar que a captação de 02 e a
eliminação de CO2 podem ser comprometidas de forma
independente.
A definição arbitrária de insuficiência respiratória inclui uma
das seguintes condições:
(1) PaO2 < 60 mmHg; e/ou
(2) PaCO2 > 50 mmHg (exceto para pacientes retentores
crônicos de CO2)
DOIS TIPOS DIFERENTES DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
(IR):
HIPERCAPNIA E ACIDOSE RESPIRATÓRIA
O grande marco da insuficiência da ventilação pulmonar é a
hipercapnia (retenção de CO2), levando à acidose respiratória.
Durante a hipoventilação, o ar alveolar não é adequadamente
renovado, acumulando CO2 (que continua vindo dos
capilares). O resultado é um aumento da PCO2 alveolar
(PACO2), fazendo aumentar automaticamente a PCO2 arterial
(hipercapnia).
Quando a hipercapnia se desenvolve de forma lentamente
progressiva, há tempo suficiente para os rins reterem
bicarbonato (HCO3-), uma resposta compensatória bastante
eficaz para manter o pH sanguíneo e liquórico próximos à
normalidade, como acontece nos retentores crônicos de CO2,
ou seja, pacientes com DPOC ou que apresentam a síndrome
de Pickwick (obesidade + apneia do sono).
A síndrome da carbonarcose é marcada por acidose liquórica
grave, redução do sensório, edema cerebral (hipertensão
intracraniana), instabilidade hemodinâmica e, caso não seja
revertida de imediato, óbito em parada cardiorrespiratória.
Diagnóstico de uma acidose crônica descompensada
(diferencial com uma acidose aguda) - analisar o base excess,
se estiver elevado, é porque já havia retenção prévia de
bases.
HIPOXEMIA DA HIPOVENTILAÇÃO
Durante a hipoventilação, o ar alveolar não é adequadamente
renovado, reduzindo seu O2 (que continua sendo consumido
pelos capilares). O resultado é uma diminuição da PO2 alveolar
(PAO2).
No drive ventilatório (controle bulbar involuntário da
ventilação pulmonar)
Na origem medular dos nervos frênicos ou
intercostais
Na própria inervação diafragmática ou intercostal
Na musculatura respiratória
Na caixa torácica, que pode impedir a expansão dos
pulmões
Nas vias aéreas superiores, que podem encontrar-se
gravemente obstruídas
Falência primária, por uma doença neuromuscular (ex.:
miastenia gravis)
Falência secundária, por fadiga
Ofertar 02 não corrige a hipercapnia.
CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA
Onde pode estar o problema?
FALÊNCIA DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
O paciente frequentemente abre o quadro com
hiperventilação (hipocapnia e alcalose respiratória). Se a
pneumopatia for muito grave e nenhum tratamento de
pronto efeito for instituído, a musculatura respiratória,
submetida a um enorme gasto energético (aumento do
trabalho respiratório), acaba por entrar em falência.
EXAME FÍ
SICOEXAME FÍ
SICO
Sinais de esforço respiratório (batimento de asa do
nariz, tiragem intercostal, tiragem supraclavicular)
Revelando a utilização da musculatura acessória
(esternocleidomastoideo, intercostais)
Respiração agônica (boca aberta, contração
importante da musculatura cervical, extensão da
cabeça, bradipneia)
Parada cardiorrespiratória por carbonase e hipóxia
AUMENTO DO ESOAÇO MORTO
O espaço morto é definido como a porção da árvore
respiratória que receber ar, mas não recebe perfusão
capilar para realizar a troca gasosa. Pode aumentar
significativamente pela destruição dos septos alveolares
(no enfisema pulmonar), pela vasoconstrição excessiva
0,5-6 L/MIN0,5-6 L/MIN
Amanda Vieira Sampaio - Medicina UFMA PHO
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
em algumas unidades alveolares, ou ainda na embolia
pulmonar.
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
A abordagem se baseia na ventilação mecânica artificial com
pressão positiva, que pode ser executada de forma invasiva
(após intubação traqueal) ou não invasiva (através de
máscara facial).
Shunt parenquimatoso pulmonar
Shunt vascular pulmonar
São representados pela cânula nasal e pela máscara
de Hudson. Esses dispositovs fornecem um fluxo
constante de O2, permitindo a mistura do ar
"enriquecido" com o ar atmosférico.
DISTÚRBIO V/Q
O conteúdo arterial de O2 está na dependência da
saturação de hemoglobina (SaO2), que deve estar acima
de 90% para garantir uma adequada oxigenação tecidual.
Se um grupo de alvéolos recebe pouca ventilação (baixo
V), mas continua recebendo perfusão normal (Q), o
sangue que passa por esses alvéolos será mal oxigenado
e irá se misturar com o sangue proveniente dos demais
alvéolos normo ou hiperventilados.
SHUNT ARTERIOVENOSO PULMONAR
É definido pela passagem do sangue venoso, proveniente
da artéria pulmonar, por áreas do pulmão sem nenhuma
ventilação (relação V/Q = zero). Este sangue chegará às
veias pulmonares com PO2 e SO2 do sangue venoso,
misturando-se ao sangue proveniente das áreas
pulmonares que receberam ventilação.
Um shunt abaixo de 5% é considerado fisiológico.
Tipos
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
Exitem dois tipos de dispositivos para suplementação de
oxigênio: (1) baixo fluxo; e (2) alto fluxo.
Dipositivos de Baixo Fluxo
O centro respiratório desses pacientes se torna
hipossensível à pCO2, e o drive ventilatório passa a depender
mais da pO2. Assim, a hiperóxia pode desencadear
hipoventilação e hipercapnia.
Retentores crônicos de CO2 devem receber oxigênio sempre
com um fluxo baixo (1-3 L/min), visando manter a PaO2 na
faixa fisiológica (entre 60-80 mmHg) ou uma SaO2 entre 90-
92%.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPOXÊMICA
A hipoxemia se desenvolve por má distribuição da ventilação
alveolar ou pela perda total da ventilação de alguns alvéolos.
O sangue mal oxigenado se mistura com o sangue oxigenado
proveniente do restante do parênquima pulmonar, causando
hipoxemia.
5-12 L/MIN5-12 L/MIN
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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Representados pela máscara de Venturi e pela máscara
com reservatório de oxigênio.
A máscara com reservatório de oxigênio é o único
dispositivo de suplmento de O2, excluída a ventilação
mecânica, capaz de fornecer uma FiO2 superior a 50%.
Dispositivos de Alto Fluxo
VENTILAÇÃO INVASIVA
É a ventilação artificial aplicada através de um tubo traqueal
(orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia). Ao contrário da
ventilação pulmonar espontânea, a ventilação mecânica
utiliza uma pressão transtorácica positiva para fazer o ar
entrar nos pulmões durante a inspiração - ventilação com
pressão positiva.
A cada ciclo, o aparelho fornece um fluxo inspiratório,
determinando um volume corrente; quando cessa o
fluxo, a expiração segue de forma espontânea.
PCV - Ventilação a Pressão Controlada
VCV - Ventilação a Volume Controlado
É permitido que o paciente realize ventilações
espontâneas entremeadas a ventilações controladas
pelo aparelho.
Funciona pela abertura de uma válvula de fluxo
inspiratório, que fornece uma pressão
predeterminada, ajudando o paciente a realizar a
inspiração.
Aparelho capaz de liberar um fluxo inspiratório que
garante aumento da pressão de ar na inspiração
(IPAP) e pressão positiva no final da expiração (EPAP).
Fluxo aéreo contínuo mantido para garantir um único
nível de pressão positiva.
Sistema de vácuo que gera pressão negativa em
volta do tórax, a fim de produzir inspiração.
MODOS VENTILATÓRIOS
Se refere ao método específico de suporte inspiratório
que o aparelho fornece ao paciente.
Assisto-Controlado
SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)
PSV (Pressão de Suporte)
PEEP E AUTO-PEEP
PEEP significa pressão positiva no final da expiração.
Podemos programar no respirador um determinado nível
de PEEP, visando, por exemplo, prevenir atelectasias, ao
evitar o colabamento dos alvéolos no final do ciclo
respiratório. O chamando auto-PEEP é decorrente de um
curto intervalo de tempo para os alvéolos seesvaziarem
durante a expiração, o que provoca aprisionamento de ar
nas vias aéreas e pressão positiva no final da expiração.
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
Este tipo de ventilação mecânica é feito através de
dispositivos nasais ou máscaras faciais que não
permitem o escape de ar (ou um pequeno grau).
BiPAP (Ventilação com Dois Níveis de Pressão)
CPAP (Pressão Positiva Constante nas Vias Aéreas)
Ventilação com Pressão Negativa