AULA 16 - HIV

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Vírus da imunodeficiência humana - HIV
· Etiologia: HIV-1 e HIV-2 - retrovírus da família Lentiviridae e à família Retroviridae, que apresenta em seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica, um capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica. Necessitam da enzima transcriptase reversa para se multiplicar
· Transmissão: Via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo sangue (gestação/ parto para criança e via parenteral) e pelo leite materno
· Fisiopatologia: grave disfunção do sistema imunológico por conta da destruição dos linfócitos T CD4+ pelo vírus. 
· A incubação (infecção → fase aguda) leva de 1 a 3 semanas, sendo que a latência (fase aguda → SIDA) vai até 10 anos.
· A maioria das infecções é por HIV-1 do grupo M: Essas proteínas irão compor o próximo vírus a ser sintetizado.
· Mudança de paradigmas: TARV 1996 Brasil
Principais genes do genoma do HIV 1
· HIV 2 também apresenta os genes gag, pol e env / Similaridade: 50%
· As regiões gag e pol do genoma viral apresentam maior similaridade entre o HIV-1 e HIV-2, ao contrário da região env
CICLO
· Após a transmissão do vírus por cerca de 10 dias o RNA viral não é detectável no plasma. 
· A resposta imunológica inata atrai uma quantidade adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta a replicação viral. Com isso, o vírus começa a se disseminar. O pico da viremia acontece entre 21 a 28 dias após a exposição + declínio acentuado de linfócitos TCD4+. 
A resposta imunológica nesta fase será tardia e insuficiente. Ao mesmo tempo, o número crescente de TCD8+ exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir, na ausência de terapia, a depleção de TCD4+ e a progressão para a síndrome da imunodeficiência adquirida. 
· O aparecimento da resposta imune celular HIV-específica e a síntese de anticorpos anti-HIV levam a uma queda da carga viral plasmática até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo. 
• Controladores de elite são indivíduos que passaram pelo pico da epidemia, geram anticorpos e que mantém a viremia em um nível baixo e até indetectável em testes moleculares. Mantêm a viremia em um nível baixo e até indetectável em testes moleculares (<1% dos diagnosticados)
• Imunosilenciosos possuem níveis baixos ou ausentes de anticorpos específicos, de forma que os testes sorológicos não conseguem detectar a presença de anticorpos anti-HIV (irrelevante para o contexto do SUS). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Infecção aguda - Síndrome retroviral aguda
· É um quadro agudo autolimitado e pouco diagnosticado que desaparece em 3-4 semanas. 
· A viremia está elevada, a resposta imune está intensa e sofre queda rápida na contagem de linfócitos TCD4+ de caráter transitório. 
· Quadro clínico: Quadro gripal até uma síndrome monolike – febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso, ulcerações mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália, hiporexia, adinamia, cefaleia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náusea, vômito, candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e síndrome de Guillain-Barré. 
Latência clínica
· Exame físico normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda
· Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum
· Enquanto a contagem de LT-CD4+ > 350 céls/mm³ : episódios infecciosos mais frequentes (geralmente bacterianos)
· Com a progressão: apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à ATB e/ou reativação de infecções antigas.
· Na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³: sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster.
· Candidíase oral - marcador clínico precoce de imunodepressão grave (associada a pneumonia por Pneumocystis jiroveci)
Síndrome da imunodeficiência adquirida
· DEFINIDOR DE AIDS: Infecções Oportunisitas e neoplasias
· Infecções oportunistas: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada (PESQUISAR EM TODOS), meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus
· Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens.
· Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV.
DIAGNÓSTICO
· Janela diagnóstica (EM TORNO DE 10 DIAS): tempo entre a infecção e a detecção de um marcador da infecção, seja ele RNA viral, DNA pró-viral, antígeno p24 ou anticorpo
· LEMBRAR: NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
a) TESTES MOLECULARES – detectam o RNA viral ou DNA pró-viral E IDENTIFICAM O QUADRO AGUDO. Não identificam os controladores de elite. Janela de 10 dias. 
b) TESTES QUE DETECTAM ANTICORPOS – necessita de um período médio de 30 dias. Caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após.
· Teste rápido (TR) - São imunoensaios simples desenvolvidos para detectar anticorpos anti-HIV em até 30 minutos. Utilizam a metodologia de imunocromatografia - amostra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral
· Imunoensaio ELISA – detecta anticorpos anti-HIV (possuem 4 gerações): atualmente os utilizados são os de 3ª geração, os quais detectam anticorpos anti-HIV IgG e IgM, e de 4ª geração, que detectam os anticorpos específicos anti-HIV + antígeno p24.
· Falsos positivos – doenças autoimunes, hepatopatias, hemodialisados e em terapia com interferon, múltiplas transfusões, vacinação recente contra influenza H1N1, aquisição passiva de mãe para filho e gravidez. 
· Falsos negativos – uso de TARV, infecção aguda (janela sorológica) e imunosilenciosos.
· Western Biot (WB), Imunobiot (IB), Imunobiot rápido (IBR) – Proteínas virais separadas por eletroforese e imobilizadas em suas membranas, capazes de se ligar a anticorpos (IgG) e anti-HIV específicos. MENOR SENSIBILIDADE E MAIOR CUSTO. 
c) TESTES QUE DETECTAM ANTÍGENOS: Antígeno p24 – ELISA 4ª GERAÇÃO – janela por volta de 15 dias
CLASSIFICAÇÃO DE FIEBIG PARA ESTADIAMENTO LABORATORIAL
· Estágio 0: ausência de marcadores virais / duração média de dez dias
· Estágio I: o RNA viral é consistentemente detectável e nenhum outro ensaio laboratorial é reagente / duração média: sete dias
· Estágio II: RNA viral + antígeno p24 reagentes / duração média: cinco dias
· Estágio III: RNA + antígeno p24 + IE de terceira geração (IgM anti-HIV) reagentes/ duração média de três dias
· Estágio IV: estágio III + padrão indeterminado no WB (presença de bandas específicas de HIV-1, mas que não preenchem os critérios de interpretação de WB reagente, que é definido pela presença de duas das três bandas seguintes: p24, gp41 ou gp120/160) / duração média: seis dias
· Estágio V: estágio IV + padrão reagente de WB, exceto pela ausência de reatividade da proteína p31 (pol) duração média: 70 dias
· Estágio VI: estágio V + padrão de reatividade do WB completo, incluindo a banda p31 / duração desse estágio não é definida
ATENÇÃO: Ensaios sorológicos desenvolvidos unicamente com proteínas do subtipo B do HIV-1. Então é possível que o reconhecimento de proteínas do subtipo B por anticorpos de indivíduos infectados por outro subtipo resulte em um estagiamento diferente
DIAGNÓSTICO HIV-RACIONAL 
1º teste – alta sensibilidade: 
· Se negativo → basta apenas 1, mas caso persista a possibilidade repetir em 30 dias.
· Se positivo → realizar teste 2 
2º teste – alta especificidade
· Infecção recente → Elisa 4ª geração + teste molecular
· Controladores de elite → Elisa 3ª/4ª geração + WB
· Infecção crônica → Elisa 3ª/4ª geração + WB/IB/IBR OU teste molecular
ESTRATÉGIA 1: TESTE RÁPIDO
A infecção pelo HIV édefinida com dois resultados reagentes em testes rápidos (TR1 e TR2) contendo antígenos diferentes, usados sequencialmente + confirmar com quantificação de carga viral para descartar duplo falso positivo e fazer planejamento. Deve ser feito preferencialmente de forma presencial para eliminar a possibilidade de troca de amostra. O TR1 deve ter sensibilidade equivalente ou superior ao TR2, e o TR2 deve ter especificidade igual ou superior ao TR1. Não pode ser usado para suspeitas de HIV2, casos agudos e menores de 18 meses. 
ATENÇÃO: Coletar uma segunda amostra e realizar o TR1 para eliminar a possibilidade de troca de amostra 
Se TR1 e TR2 reagente e carga viral > 5000 cópias/ml → INFECÇÃO CONFIRMADA 
· Se carga viral < 5000 cópias/mL: Resultados falso-reagentes tendem a apresentar um número de cópias próximo ao limite de detecção do ensaio. O DIAHV sugere cautela na interpretação de resultados de TM inferiores a 5.000 cópias/mL
Duplo falso positivo – WB não reagente considerar HIV2
Controlador de elite – WB reagente
· Vale ressaltar que a combinação de teste sorológico reagente e WB ou teste molecular (TM) não reagente, sempre que houver um elo epidemiológico com países endêmicos para HIV-2, é considerada indício de infecção por HIV-2
· Suspeita de infecção pelo HIV-2: embora os IE detectem anticorpos anti-HIV-2, os TM comercialmente disponíveis no Brasil podem não detectar acido nucleico de HIV-2. Se houver suspeita de infecção pelo HIV-2, deve-se contatar o DIAHV para obter orientação quanto aos procedimentos visando o envio da amostra ao Laboratorio de Referencia Nacional para HIV-2.
ESTRATÉGIA 2: TESTE RÁPIDO FLUIDO ORAL + TR SANGUE (TR2).
Indicado para uso fora de unidades de saúde, em campanhas para testagem e em ações que envolvem populações de alta vulnerabilidade, pois as amostras de FO oferecem baixo risco biológico
· IGUAL ESTRATÉGIA 1
 ESTRATÉGIA 3: ELISA DE 4ª GERAÇÃO + TESTE MOLECULAR (NÃO PRESENCIAL).
· Indicado para discordância em esquemas 1 ou 2. Aumenta a probabilidade de diagnosticar infecção aguda pelo HIV. 
· Atenção – IE4ª geração com carga viral > 5.000: coletar nova amostra e realizar IE4ª geração – descartar falso positivo ou troca de amostra. 
· IE 4ªG REAGENTE
· TM – CV>5000 – REALIZAR 2ª AMOSTRA IE4ªG
· TM - CV <5.000 - Resultados falso-reagentes tendem a apresentar um número de cópias próximo ao limite de detecção do ensaio. O DIAHV sugere cautela na interpretação de resultados de TM inferiores a 5.000 cópias/mL
· WB Reagente – realizar 2ª amostra IE4ªG (controladores de elite) → se discordante: 3ª amostra!
· WB neg ou indeterminado – considerar falso positivo ou HIV2
· ESTRATÉGIA 5: ELISA 3ª GERAÇÃO + WB/IB/IBR
-O DIAHV recomenda aos serviços de saúde que utilizam este fluxograma que considerem a adoção do Fluxograma 3, devido aos benefícios diagnósticos anteriormente apresentados.
· ESTRATÉGIA 6: ELISA 4ª GERAÇÃO + WB/IB/IBR
-O DIAHV recomenda aos serviços de saúde que utilizam este fluxograma que considerem a adoção do Fluxograma 3, devido aos benefícios diagnósticos anteriormente apresentados.
DIAGNÓSTICO MENOR OU IGUAL A 18 MESES:
· Identificação precoce da criança infectada verticalmente – A passagem transplacentária de anticorpos maternos do tipo IgG-HIV (DURAÇÃO ATÉ 18 MESES) interfere no diagnóstico sorológico da infecção viral – NÃO UTILIZAR DETECÇÃO DE ANTICORPOS
· Testes moleculares 
DIAGNÓSTICO HIV AGUDO:
· Estágio 0 (fase eclipse) não existe teste capaz de detectar a infecção pelo HIV
· TESTE MOLECULAR
- CV> 5000 cópias/mL - “Resultado de quantificação da carga viral igual ou superior a 5.000 cópias/mL é presuntivo de infecção pelo HIV. A soroconversão deverá ser confirmada em uma nova amostra, a ser obtida 30 dias após a data da coleta desta amostra”. A SOROCONVERSÃO IRÁ CONFIRMAR O DIAGNÓTICO
- CV<5000 cópias/mL: “Amostra indeterminada para HIV. Persistindo a suspeita de infecção aguda pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 7 (sete) dias após a data da coleta desta amostra e submetida a um teste molecular”
-CV INDETECTÁVEL:	‘ “Amostra com carga viral do HIV-1 não detectável. Persistindo a suspeita de infecção aguda pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 7 (sete) dias após a data da coleta desta amostra e submetida a um teste molecular”.
A decisão da instauração de TARV deve basear-se no resultado do TM e nos dados clínicos e anamnese do indivíduo. É importante ressaltar que a prescrição imediata da TARV tem o potencial de evitar a disseminação do HIV, além de preservar o sistema imune 
DIAGNÓSTICO HIV-2
· A distinção entre HIV-1 e HIV-2 é fundamental para a administração correta do tratamento
· Quando suspeitar:
· Indivíduo proveniente de países em que o HIV-2 é endêmico 
· Parcerias sexuais provenientes de países em que o HIV-2 é endêmico
· Parcerias sexuais sabidamente infectadas pelo HIV-2
· Transfusão de sangue ou injeções com agulhas não estéreis em países em que o HIV-2 é endêmico
· Compartilhamento de agulhas com pessoas provenientes de países em que o HIV-2 é endêmico ou com uma pessoa reconhecidamente infectada com HIV-2
· Filhos de mulheres que têm fatores de risco para o HIV-2 ou são sabidamente infectadas pelo HIV-2
· Suspeita clínica de aids, na ausência de um teste reagente para anticorpos anti-HIV-1, ou um WB/ IB/IBR para HIV-1 com os padrões indeterminados incomuns,
· Pacientes com carga viral (CV) indetectável, com sintomatologia ou contagem de linfócitos T-CD4+ decrescente
· Imunoensaio reagente e WB/IB/IBR ou teste molecular (TM) não reagente, sempre que houver um elo epidemiológico com países endêmicos para HIV-2
· Testes sorológicos que indiquem reatividade para a proteína gp36 ou gp105 do HIV-2
· Qualquer teste rápido reagentes para HIV-2
Os quatro fluxogramas a deverão utilizar testes capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O, e anticorpos anti-HIV-2.
Em qualquer desses casos, deve-se contatar o DIAHV para obter orientação quanto aos procedimentos a serem seguidos visando o envio da amostra ao Laboratório de Referência Nacional para o HIV-2 para a possível confirmação dessa infecção.
DIAGNÓSTICO EM GESTANTES:
· Alguns estudos sugerem que pode haver uma incidência maior de resultados falso-reagentes em gestantes, devido à produção de aloanticorpos, como acontece em pacientes com histórico de transfusão sanguínea
· Dessa forma, em caso de amostras de gestantes com resultado reagente ou indeterminado, após a conclusão do fluxograma, recomenda-se a realização imediata da quantificação da carga viral do HIV-1, com o objetivo de complementar o diagnóstico da infecção pelo HIV.
SIDA EM MENORES DE 13 ANOS:
Paciente tem diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de imunodeficiência de caráter moderado ou grave e/ou contagem de linfócitos TCD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criança.
DIAGNÓSTICO SIDA – MAIORES DE 13 ANOS 
ONDE A ATENÇÃO PRIMÁRIA ATUA? 
Prevenção combinada (Nenhuma intervenção de prevenção isolada é suficiente)
· Individual, parcerias/relacionamentos, comunitário e social
· Biomédica, comportamental e estrutural
→ Biomédica: redução do risco de exposição ou de transmissibilidade 
· EX: preservativos feminino e masculino associados a géis lubrificantes, tratamento antirretroviral para todas as pessoas, profilaxia pós-exposição – PEP, profilaxia pré-exposição – PrEP; testagem regular para HIV, diagnóstico e tratamento das pessoas com infecções sexualmente transmissíveis – IST, prevenção da transmissão vertical e imunização para hepatite B e HPV)
→ Comportamentais: ampliar a informação e educação para possibilitar a percepção do risco à exposição ao HIV, de forma a se colaborar efetivamente para a redução desse risco, mediante a mudanças de comportamento individual ou comunitário 
· EX: redução de danos, estratégias de informação, comunicação e educação entre pares e fortalecimento das ações de base comunitária; campanhas de prevenção etc.
→ Estruturais: enfrentamento de fatores e condições socioculturais que influenciamdiretamente a vulnerabilidade de pessoas ou grupos sociais específicos
· EX: ações de enfrentamento ao estigma e discriminação, como racismo, sexismo, machismo, homofobia, transfobia, lesbofobia e outras formas de exclusão; políticas afirmativas de garantias de direitos, diminuição das desigualdades socioeconômicas)
PROFILAXIA PRÉ EXPOSIÇÃO (PrEP)
· Utilização diária e continua de antirretroviral, antes da pessoa ter contato com o vírus do HIV.
· Está indicada para grupos específicos não infectados que tenham maior risco de infecção pelo HIV, como HSH, trabalhadoras do sexo, casais sorodiferentes. 
ATENÇÃO: Pertencer a um desses grupos não é suficiente para caracterizar pessoas com frequentes situações de exposição ao HIV. Para essa caracterização é necessário observar as práticas sexuais, as parcerias sexuais e os contextos específicos associados a um maior risco de infecção, tais como: 
· Repetição de práticas sexuais anais e/ou vaginais com penetração sem o uso de preservativo
· Frequência das relações sexuais com parcerias eventuais 
· Quantidade e diversidade de parcerias sexuais 
· Histórico de episódios de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) › Busca repetida por Profilaxia Pós-Exposição (PEP) 
· Contextos de troca de sexo por dinheiro
PROFILAXIA PÓS EXPOSIÇÃO (PEP)
Reforça-se a indicação para além daquelas situações em que a PEP é classicamente recomendada, como violência sexual e acidente ocupacional, visando a ampliar o uso dessa intervenção também para exposições sexuais consentidas que representem risco de infecção. A exposição sexual consentida também entra nesse contexto;
OS QUATRO PASSOS DA AVALIAÇÃO DA PEP
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão de HIV¿
2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV¿
3. O tempo transcorrido entre exposição e o atendimento é menor do que 72h¿
· O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma urgência. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível, tendo como limite as 72h subsequentes a exposição. 
4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do atendimento¿
· Se ela for reagente, sabemos que ela já tinha HIV antes dessa exposição, então vamos referenciar ela para fazer o tratamento. 
Se as respostas forem SIM, a PEP para HIV será indicada.
TDF + 3TC + DTG – A duração da PEP é de 28 dias.
O status sorológico da pessoa fonte, quando conhecido, contribui para avaliação de PEP. 
CONHECENDO O STATUS SOROLÓGICO DA PESSOA FONTE:
Se TR reagente = indicar a PEP.
Se TR não reagente = a PEP não está indicada. Contudo, a PEP poderá ser indicada quando a pessoa-fonte tiver história de exposição de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados falso-negativos de testes imunológicos de diagnostico (rápidos ou laboratoriais) durante o período de janela imunológica. No caso de utilização de testes de fluido oral, considerar janela imunológica de 90 dias. 
Mais de 50% das pessoas expostas apresentam efeitos adversos a profilaxia ARV. Os sintomas em geral são inespecíficos, leves e autolimitados, tais como efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga. As alterações laboratoriais são geralmente discretas, transitórias e pouco frequentes.
Recomenda-se monitorar ativamente sinais e sintomas da infecção aguda pelo HIV. Após a transmissão do HIV, algumas pessoas podem apresentar quadro clinico semelhante a síndrome de mononucleose infecciosa, geralmente na terceira e quarta semana após a exposição.
Todas as pessoas potencialmente expostas ao HIV devem ser orientadas sobre a necessidade de repetir a testagem em 30 dias e em 90 dias após a exposição, mesmo depois de completada a profilaxia com ARV. 
Pessoas diagnosticadas com infecção pelo HIV durante o período de seguimento da PEP devem ser encaminhadas para avaliação e atendimento em serviços que realizam o seguimento de PVHIV. 
Durante o acompanhamento, a pessoa exposta deve ser orientada a manter medidads de prevenção a infecção pelo HIV, como uso de preservativos em todas as relações sexuais e o não compartilhamento de seringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetáveis, além da contraindicação de doação de sangue, órgãos, tecidos ou esperma e da importância de evitar a gravidez. 
No atendimento inicial também devemos nos lembrar das outras ISTs. No caso de relação voluntária, realizamos primeiro os testes e depois tratamos. Se for violência sexual, vamos tratar diretamente. 
· Lembrar de: sífilis, gonorreia, infecção por C. trachomatis, tricomoniase e hepatites virais. 
HEPATITES VIRAIS
· Exposição sexual ao HIV Investigar também Hepatite A: Caso seja possível: anti-HAV IgG/ IgM Susceptível: vacinação obedecendo-se aos critérios de vacinação dispostos no Manual do Crie vigente
· Hepatite B – Teste rápido (HbsAg) + Checar histórico vacinal/ Anti-HbsAg + Avaliar status sorológico da fonte
· Se indicada vacinação: Aplicar a primeira dose no 1º atendimento / Se indicado IGHAHB – até 14 dias (exposição sexual)/ 7 dias (percutânea)
· Hepatite C – Testar paciente fonte e paciente exposto Diagnóstico precoce / Sem profilaxia específica – Repetir após janela sorológica (33 a 129 dias)
CASO POSITIVO PARA HIV 
Contexto atual: pacientes com doença estável, em uso de esquemas simplificados de tarv, que se comportam como outros pacientes portadores de doenças crônicas. O que possibilitou mudança no panorama do manejo do hiv serviços especializados continuam fundamentais, mas o desenho da linha de cuidado passa a contar com novos pontos, tendo A ATENÇÃO BÁSICA COMO porta de entrada e ordenadora do cuidado
ACOLHIMENTO E AVALIAÇÃO INICIAL
· As equipes de Atenção Básica devem realizar uma abordagem multiprofissional e de maneira integrada, de forma a desenvolver ações adequadas de promoção à saúde e prevenção de agravos, diagnóstico e assistência para os usuários. 
A) AVALIAÇÃO CLÍNICA: 
• Abordar a compreensão e aceitação do diagnóstico pela pessoa; 
• Avaliar a necessidade e o estabelecimento de redes comunitárias e/ou familiares de apoio ao usuário 
• Orientar o usuário para a incorporação de hábitos saudáveis e do uso preservativos nas relações sexuais 
• Avaliar sintomas de Tb 
•Planejamento familiar
B) EX FÍSICO COMPLETO + AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
· Exame físico completo
· Avaliação odontológica: Candidíase, leucoplasia pilosa, alterações periodontais, herpes, papiloma, sarcoma de Kaposi
	PROTOCOLOS
HIV
	1
IMPORTÂNCIA DO LT-CD4:
· Avalia a urgência de início da TARV
· Preditor da sd de reconstituição imune
· Indicação de profilaxias e imunizações. 
IMPORTÂNCIA DA CV
· Monitorar a resposta ao tratamento
· Detecção precoce da falha virológica.
O que o paciente deverá saber após a(s) primeira(s) consulta(s):
· Em termos gerais, como o vírus causa a doença; 
· A diferença entre ser infectado pelo HIV e ter aids; 
· A importância da contagem de LT-CD4+ e o exame de CV; 
· Como outros podem se infectar e como isso pode ser evitado; 
· Como a TARV funciona e qual a sua utilidade; 
· Bom prognóstico: hoje, a grande maioria das PVHIV em tratamento vivem uma vida normal; 
· IST e hepatites virais devem ser evitadas, uma vez que estas podem piorar o curso da infecção pelo HIV. Se houver sintomas de IST, o paciente deve ser capaz de falar abertamente sobre eles; 
· É possível infectar-se com outra cepa mais patogênica ou resistente do HIV (reinfecção, superinfecção); 
· Uma dieta equilibrada e exercício físico regular podem ajudar a melhorar o prognóstico; 
· Fumar aumenta o risco de inúmeras complicações para a saúde; 
· Onde encontrar mais informações médicas e sociais; 
· Grupos de apoio (ONG, organizações comunitárias) disponíveis na área para o apoio de PVHIV; 
· Testes laboratoriais planejados e sua utilidade para tratamento futuro.
PODE TER FILHOS????
· Deve ser feita no melhor cenário clínico, com chances muito reduzidas de transmissão vertical e sexual (no caso de casais sorodiferentes), garantindo que a PVHIV exerça sua prática sexual de forma plena e segura.
· Código de Ética Médica, no seu artigo 42, diz: “é vedadoao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre explicar sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método” (CFM, 2009)
· O desejo de ter filhos deve ser discutido nos atendimentos, visando proporcionar às pessoas informações sobre as formas mais seguras de concepção e sobre os cuidados necessários durante a gestação, o parto e o puerpério, além de reforçar que o planejamento reprodutivo é um direito, assegurando a livre decisão da pessoa sobre ter ou não ter filhos.
· Devemos encorajar a revelação segura e voluntária do estado sorológico do HIV, das intenções relacionadas à fertilidade e desejo dos parceiros (Heffron, 2015). Essa revelação do diagnóstico da PVHIV para parceiros sexuais dá ao outro a oportunidade de decidir sobre seus próprios riscos, além de facilitar a identificação dos casos de exposição sexual e a necessidade de prescrição de profilaxia medicamentosa pré- ou pós-exposição, quando for o caso.
CASAIS SORODIFERENTES
Mulher positiva: Autoinseminação vaginal programada para o período fértil
Homem positivo: Concepção natural planejada durante o período fértil da mulher
Considerar PrEP na mulher negativa para o HIV se:
1) A parceria sexual (homem) positiva para o HIV precisa estar em TARV com CV-HIV indetectável documentada há pelo menos seis meses
2) Ausência confirmada de infecções genitais no casal
3) Ausência de relação sexual de risco com outras parcerias
O uso da TARV com boa adesão + CV-HIV indetectável, reduz o risco de transmissão sexual do HIV em até 100%
O casal deve ser informado dos riscos de transmissão que existem com essa estratégia e das condições muito específicas para que ela venha a ser adotada, com monitoramento clínico e laboratorial frequente
CASAIS SOROIGUAIS
Os casais soroiguais em TARV com boa adesão, ambos com CV-HIV indetectável, assintomáticos, com pesquisa de IST negativa, podem realizar a concepção natural planejada.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO – QUEM ENCAMINHAR? 
· Assintomáticos estáveis – atenção básica 
· Sintomáticos, coinfectados, gestantes e crianças – Serviço de atenção especializada 
LABORATÓRIO DE SEGUIMENTO
Monitoramento laboratorial da infecção pelo hiv utilizando contagem de lt-cd4+ e carga viral
· FOCO: detecção precoce de falha virológica, caracterizada por dois exames sequenciais de cargas virais detectáveis
· OBS: Caso início ou modificação de TARV: Coletrar após 8 semanas
· Para pacientes estáveis, em TARV, com CV-HIV indetectável e contagem de LT-CD4+ acima de 350 céls/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ não traz nenhum benefício ao monitoramento clínico-laboratorial. Flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4+ não têm relevância clínica e podem inclusive levar a erros de conduta, como troca precoce de esquemas ARV ou manutenção de esquemas em falha virológica
· Investigar TB em todas as consultas e realizar a anualmente a avaliação cardiovascular 
EM QUEM INICIAR A TARV
· A TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.
· Algumas situações exigem maior urgência para o início da TARV, uma vez que seu início tem impacto importante na redução da mortalidade, na transmissão vertical e no tratamento de comorbidades graves 
HIV + TB
LT-CD4+ < 50 céls/mm³ ou com sinais de imunodeficiência avançada: 
1º TTO TB TARV dentro de duas semanas APÓS
Nos demais pacientes / TB meníngea:
1) TTO TB TARV iniciada na 8ª semana APÓS
Não se recomenda o início concomitante do tto para ambos os agravos
E EM CONTROLADORES DE ELITE??
Uma vez que a replicação do HIV ocorre mesmo em controladores de elite, a TARV é claramente recomendada para controladores com evidência de progressão da doença pelo HIV, conforme definida pela diminuição da contagem de LT-CD4+ ou pelo desenvolvimento de complicações relacionadas ao HIV. No entanto, mesmo os controladores de elite com contagens normais de LT-CD4+ também têm evidência de ativação imune anormalmente alta, o que pode contribuir para um risco aumentado de doenças não relacionadas à aids. Caso a TARV não seja prescrita, os controladores de elite devem ser seguidos de perto.
TRATAMENTO
LAMIVUDINA (3TC) + TENOFOVIR (TDF) + DOLUTEGRAVIR (DTG)
· Contra indicações: TB-HIV, gestantes ou possibilidade de engravidar
· Realizar exame de genotipagem pré-tratamento e iniciar TARV, de forma a ajustar o esquema terapêutico posteriormente
SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI)
· Agravamento de uma doença já diagnosticada ou aparecimento de uma doença não diagnosticada associado ao início da TARV (entre 04 a 08 semanas)
· A reconstituição imune é uma das metas da TARV. Em algumas situações, observa-se um quadro clínico de caráter inflamatório exacerbado, chamado de SIR, associada ao início da TARV. Essa síndrome se manifesta como piora “paradoxal” de doenças preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves. São descritas reações inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes.
· FR: Baixas contagens de CD4 ao inicio da terapia antirretroviral
Encaminhar para serviço especializado 
· O inicio da TARV não deve ser postergado por receio de ocorrência da SIR, uma vez que os benefícios da TARV superam enormemente seus riscos 
FALHA AO TRATAMENTO ANTIRRETROVIRAL
· Esquemas antirretrovirais modernos >80% CV-HIV< 50 cópias/mL após um ano
· Para a minoria que apresenta falha ao tratamento inicial novas estratégias tem apresentado eficácia igualmente animadoras
· O reconhecimento precoce da falha virológica e a escolha adequada e oportuna do novo tratamento são fundamentais para evitar graves consequências, como uma maior progressão de doença, e principalmente, o acumulo de mutações de resistência aos ARV e perda de futuras opções terapêuticas. 
PRINCIPAL PARÂMETRO: FALHA VIROLÓGICA
· Em todos os casos, a CV-HIV detectável deve ser confirmada em coleta consecutiva após intervalo de quatro semanas do exame anterior
· CV-HIV detectável após 6 meses do incio ou modificação da TARV; ou CV-HIV detectável em indivíduos que mantinham CV-HIV indetectável 
CV INDETECTÁVEL +
· FALHA IMUNOLÓGICA (15-30%) – AUSÊNCIA DE RECUPERAÇÃO LT CD4+
· Causas: Início tardio, LT CD4+ inicial muito baixo, idade avançada
· NÃO SIGNIFICA FALHA DE TRATAMENTO
· FALHA CLÍNICA – OCORRÊNCIA DE INFECÇÕES OPORTUNISTAS
· NÃO SIGNIFICA FALHA DE TRATAMENTO
PROFILAXIA DE DOENÇAS OPORTUNISTAS
· PRIMÁRIO - evitar o primeiro episódio de uma infecção oportunista.
· SECUNDÁRIA - evitar a recidiva de uma infecção oportunista já ocorrida
IMUNIZAÇÕES
· ATENÇÃO: VÍRUS VIVOS ATENUADOS – AVALIAR CD4
-Poliomielite oral
-Varicela
-Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
-Febre amarela
Adultos e adolescentes vivendo com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiencia imunologica importante. A medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado a administração de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunologica consistente. 
Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 céls/ mm3), até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de TARV, o que proporciona melhora na resposta vacinal e redução do risco de complicações pós-vacinais.
RASTREIO DE NEOPLASIAS 
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
· Contraceptivos hormonais
· Medicações antituberculosas, em especial a rifampicina
· Estatinas
· Inibidores da bomba de próton (IBP) e antiácidos
· Anticonvulsivantes e antidepressivos
· Medicações para hepatite C
· Antimaláricos.
ESTATINAS 
ATENÇÃO: Não é pra dar SINVASTATINApara o paciente!! É uma das estatinas mais usadas, mas não é recomendada para esses pacientes. 
ANTI DEPRESSIVOS
· 1ªLINHA: IRSS
· 2ª LINHA: ADT
· CUIDADO COM BZD
ANTI HIPERTENSIVOS
Tomar cuidado principalmente com os bloqueadores de canal de cálcio 
CONTRACEPTIVOS
A presença de infecção pelo HIV não contraindica qualquer método anticonceptivo: no entanto, existem algumas condições especiais. O uso de espermicidas e diafragma deve ser evitado, pelo risco de microfissuras na parede vagina e, consequentemente, risco aumentado de transmissão do HIV e exposição a outras IST. Além disso, deve-se ter cuidado com a interação medicamentos entre os métodos anticonceptivos hormonais e os ARV, além de atentar para o monitoramento de comorbidades. 
· Mulheres em relação sorodiferente com parceria sexual vivendo com HIV tem contraindicação absoluta ao uso de espermicida, pela ocorrência de microfissuras em parede vaginal e consequente aumento do risco de aquisição de HIV. 
· A infeção pelo HIV não contraindica o uso do DIU, tanto de cobre quanto com liberação de levonorgestrel. 
· Para mulheres que vivem com HIV e que estão com a contagem de LT-CD4+ menor que 200 céls/mm³, embora o DIU não precise ser retirado, recomenda-se que a sua inserção seja postergada até que ocorra reconstituição imune (aumento de LT-CD4+ e/ou resolução da doença definidora de aids) 
PROTOCOLOS
 
HIV
 
1
 
 
Vírus da imunodeficiência humana
 
-
 
HIV
 
·
 
Etiologia:
 
HIV
-
1 e HIV
-
2 
-
 
retrovírus da família Lentiviridae e à família Retroviridae, que apresenta em 
seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica, um 
capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica.
 
Necessitam da enzima 
transcriptase reversa para se multiplicar
 
·
 
Transmissão:
 
Via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo sangue (gestação/ parto para criança e via 
parenteral) e pelo leite materno
 
·
 
Fisiopatologia: 
grave disfunção do sistema imunológico po
r conta da destruição dos linfócitos T CD4+ 
pelo vírus. 
 
·
 
A incubação
 
(infecção 
?
 
fase aguda) leva de 1 a 3 semanas, sendo que a 
latência
 
(fase agu
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?
 SIDA) 
vai até 10 anos.
 
·
 
A maioria das infecções é por HIV
-
1 do grupo M:
 
Essas proteínas irão compor o pró
ximo vírus a ser 
sintetizado
.
 
·
 
Mudança de paradigmas: TARV 1996 Brasil
 
Principais genes do genoma do HIV 1
 
 
·
 
HIV 2 também apresenta os genes gag, pol e env / Similaridade:
 
50%
 
·
 
As regiões gag e pol do genoma viral apresentam maior similaridade entre o HIV
-
1 
e HIV
-
2, ao contrário 
da região env
 
CICLO
 
·
 
Após a transmissão do vírus por cerca de 10 dias o RNA viral não é detectável no plasma. 
 
·
 
A resposta imunológica inata atrai uma quantidade adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta 
a replicação viral. 
Com isso
,
 
o vírus começa a se disseminar. O pico da viremia acontece entre 21 a 28 
dias após a 
exposição + declínio acentuado de linfócitos TCD4+. 
 
A resposta imunológica nesta fase será tardia e insuficiente. Ao mesmo tempo, o número crescente de 
TCD8+ exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir, na ausência de terapia, a 
depleção de TCD4+ e a progressão para a síndrome da
 
imunodeficiência adquirida. 
 
·
 
O aparecimento da resposta imune celular HIV
-
específica e a síntese de anticorpos anti
-
HIV levam a 
uma queda da carga viral plasmática até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo. 
 
• 
Controladores de elite
 
são 
indivíduos que passaram pelo pico da epidemia, ge
ram 
anticorpos e que 
mantém a viremia em um nível baixo e até indetectável em testes moleculares. 
Mantêm a viremia em um 
nível baixo e até indetectável em testes moleculares (<1% dos diagnosticados)
 
• 
I
munos
ilenciosos 
possuem níveis baixos ou ausentes de anticorpos específicos, de forma que os testes 
sorológicos não conseguem detectar a presença de anticorpos anti
-
HIV (irrelevante para o contexto do 
SUS). 
 
PROTOCOLOS 
HIV 
1 
 
Vírus da imunodeficiência humana - HIV 
 Etiologia: HIV-1 e HIV-2 - retrovírus da família Lentiviridae e à família Retroviridae, que apresenta em 
seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples, encapsuladas por uma camada proteica, um 
capsídeo e um envelope externo composto por uma bicamada fosfolipídica. Necessitam da enzima 
transcriptase reversa para se multiplicar 
 Transmissão: Via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo sangue (gestação/ parto para criança e via 
parenteral) e pelo leite materno 
 Fisiopatologia: grave disfunção do sistema imunológico por conta da destruição dos linfócitos T CD4+ 
pelo vírus. 
 A incubação (infecção ? fase aguda) leva de 1 a 3 semanas, sendo que a latência (fase aguda ? SIDA) 
vai até 10 anos. 
 A maioria das infecções é por HIV-1 do grupo M: Essas proteínas irão compor o próximo vírus a ser 
sintetizado. 
 Mudança de paradigmas: TARV 1996 Brasil 
Principais genes do genoma do HIV 1 
 
 HIV 2 também apresenta os genes gag, pol e env / Similaridade: 50% 
 As regiões gag e pol do genoma viral apresentam maior similaridade entre o HIV-1 e HIV-2, ao contrário 
da região env 
CICLO 
 Após a transmissão do vírus por cerca de 10 dias o RNA viral não é detectável no plasma. 
 A resposta imunológica inata atrai uma quantidade adicional de células T, o que, por sua vez, aumenta 
a replicação viral. Com isso, o vírus começa a se disseminar. O pico da viremia acontece entre 21 a 28 
dias após a exposição + declínio acentuado de linfócitos TCD4+. 
A resposta imunológica nesta fase será tardia e insuficiente. Ao mesmo tempo, o número crescente de 
TCD8+ exerce um controle parcial da infecção, mas não suficiente para impedir, na ausência de terapia, a 
depleção de TCD4+ e a progressão para a síndrome da imunodeficiência adquirida. 
 O aparecimento da resposta imune celular HIV-específica e a síntese de anticorpos anti-HIV levam a 
uma queda da carga viral plasmática até um nível (set point) que é específico de cada indivíduo. 
• Controladores de elite são indivíduos que passaram pelo pico da epidemia, geram anticorpos e que 
mantém a viremia em um nível baixo e até indetectável em testes moleculares. Mantêm a viremia em um 
nível baixo e até indetectável em testes moleculares (<1% dos diagnosticados) 
• Imunosilenciosos possuem níveis baixos ou ausentes de anticorpos específicos, de forma que os testes 
sorológicos não conseguem detectar a presença de anticorpos anti-HIV (irrelevante para o contexto do 
SUS).