Hemorragia digestiva alta e baixa

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PROBLEMA 6 – ASMA
MÓDULO II 
COORDENADORA: NATHALYA KAREN ​
RELATORA: LUIZ CARLOS 
TUTORA: ÍVINA
HEMORRAGIA DIGESTIVA 
1
HEMORRAGIA DIGESTIVA
H. D. ALTA 
H. D. BAIXA
H. D. ALTA
VARICOSA 
H. D. ALTA
NÃO VARICOSA 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
EPIDEMIOLOGIA
Relação HDA e HDB é 3:1;
HDA possui taxa de hospitalização 6x maior do que a HDB; 
50% casos > 60 anos;
HDA: 50- 150 casos em 100.000 habitantes anualmente; 
Alta morbidade, mortalidade e alto custo com cuidados da saúde; 
Varizes de esôfago – 50 á 60% hepatopatas;
35% apresentam algum sangramento. 
ETIOLOGIA 
FISIOPATOLOGIA – HDA VARICOSA 
HIPERTENSÃO PORTAL 
ELEVAÇÃO DA PRESSÃO NA VEIA PORTA 
CIRCULAÇÃO COLATERAL 
DESVIO DE SANGUE PARA A CIRCULAÇÃO SISTÊMICA
VARIZES 
SANGRAMENTO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
3-5 mmHg: PRESSÃO NORMAL
> ou = 10 mmHg: VARIZES
> ou = 12 : ROMPIMENTO DAS VARIZES. 
QUADRO CLÍNICO 
H.D.A NÃO VARICOSA 
H.D.A VARICOSA 
ASCITE
ARRANHAS VASCULARES
ENCEFALOPATIA
HEMATÊMESE
MELENA
ENTERORRAGIA
ANEMIA 
HEMATÊMESE
MELENA
ENTERORRAGIA
SINAIS DE HIPERTENSÃO PORTAL
FATORES DE RISCO
Instabilidade hemodinâmica;
Hemoglobina < 10g/l;
Sangramento ativo na EDA;
Úlcera grande (1 a 3 cm);
Localização da úlcera: parede duodenal posterior, pequena curvatura proximal;
Elevação da ureia nas primeiras 24h. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
ROCKALL
GLASGOW-BLATCHFORD
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
ABORDAGEM INICIAL
ANAMNESE
HISTÓRIA CLÍNICA
Doença péptica? Dispepsia? Sangramentos prévios?
Medicações?
Álcool ou drogas?
Comorbidades? 
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA
Pulso e extremidades;
Exame abdominal;
Sinais de insuf.hepática ou hipertensão portal; 
Exame físico geral;
Toque retal. 
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo;
Coagulograma: TAP e TTPa;
Creatinina e ureia;
Na e K;
Tipagem sanguínea;
Bilirrubina total e frações;
Albumina, TGO e TGP;
Endoscopia digestiva alta. 
TRATAMENTO DA H.D.A NÃO VARICOSA
MOVE + ABCD – Estabilização; 
Inibidor de bomba de prótons (IBP):
Se suspeita ou confirmação;
Reduz o risco de ressangramento, necessidade de cirurgia e o tempo de hospitalização;
Pantoprazol ou omeprazol: 80 mg IV em bolus 
Endoscopia digestiva alta (EDA):
Indicações: sangramento ativo (Forrest I e IIa) ou já interrompido e/ou risco de alta recidiva; 
Diagnóstico e tratamento;
Preparo: jejum + procinético (metoclopramida IV);
Tipos: injeção (adrenalina, álcool, etanolamina), métodos térmicos (eletrocoagulação, plasma de argõnio, etc.) ou métodos mecânicos (hemoclipe, endoloop, etc.); 
2° opção: Angioembolização. 
TRATAMENTO DA H.D.A NÃO VARICOSA
5. Transfusão de hemoderivados:
Geral: Hb < ou = 7 mg/dl;
Comorbidades (cardiopata, HAS): Hb < ou = 8 mg/dl;
Plasma fresco e plaquetas: em caso de distúrbios de coagulação. 
Jejum;
Cirúrgico: 
Choque refratário á reposição vigorosa; 
>6 unidades de sangue;
Falha endoscópica;
Tipo sanguíneo raro;
TRATAMENTO DA H.D.A NÃO VARICOSA
TRATAMENTO DA H.D.A VARICOSA
MOVE + ABCD – Estabilização;
Sinais de choque !
Vasoconstritores:
Terlipressina: 2-4 mg IV em “bólus” e a cada 4h repete 1-2mg IV por 5 dias. 
Octreotide: 20-50 ug IV em “bólus”, seguidos de 25-50 ug/h IV em BIC por 5 dias;
Somatostatina: 250 ug IV em “bolus”, seguidos de 250-500 ug/h em BIC.
Antibioticoterapia: 
Norfloxacino: 400mg VO a cada 12h, 5 á 7 dias; 
Ciprofloxaciino: 400mg IV;
Ceftriaxona: 1g IV por 7 d. 
TRATAMENTO DA H.D.A VARICOSA
Endoscopia digestiva alta (EDA):
Ligadura elástica - varizes de esôfago; 
Escleroterapia - varizes de esôfago; 
Obliteração com cianocrilato – varizes gástricas; 
Balão de Sengstaken – Blakemora; 
Derivação portossistêmica transjugular (TIPS) - varizes gástricas; 
5. Cirúrgico: 
Falha na 2° intervenção endoscópica ou instabilidade;
Emergência: Transecção esofágica e derivação portocava calibrada;
Programadas: Derivação esplenorrenal distal (Warren) e desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE). 
TRATAMENTO DA H.D.A VARICOSA
TRATAMENTO DA H.D.A VARICOSA
Derivação esplenorrenal distal (Warren) 
Desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)
ABORDAGEM GERAL
PROFILAXIA
PROFILAXIA PRIMÁRIA: 
Varizes de fino calibre, sem marcas vermelhas e doença hepática leve EDA a cada 2 anos;
Varizes de médio/grosso calibre, marcas vermelhas e Child B ou C betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica. 
PROFILAXIA SECUNDÁRIA: 
IBP + ligadura elástica. 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Incidência
15 - 20% das hemorragias do tubo digestivo
Maior incidência de acordo com a idade e comorbidades associadas
Cólon e Reto – 95%
Baixa mortalidade – 3%
Autolimitado – 85%
Sintomas
HDA – 10 a 15% sintomas de HDB
Enterroragia – Cólon esquerdo, reto e ânus
Melena – Intestino delgado, cólon proximal
Hematoquezia – Cólon direito
etiologia
Doença diverticular do cólon
Principal etiologia da HDB
> 70 anos 
Hemorragia 3-5% 
Associação medicamentosa
Lesão/Ruptura intraluminal
85% cessa sangramento espontânea 
Colonoscopia 
Cirurgia: instabilidade hemod. Sangramento falho na endoscopia ou arteriografia
Angiodisplasia ou ectasias vasculares
20 -30 % das HDB
>70 anos
Cólon e ceco ascendente
Associação a estenose aórtica, IRC, Doença von Willebrandt
Colonoscopia
Arteriografia 
Tratamento: embolização ou vasopressina, cauterização, agentes químicos.
Colite isquêmica
Idoso: doença cardiovascular e arteriosclerose
Dor súbita / Diarreia com sangue / Sangramento autolimitado
Colonoscopia 
Suporte clínico
Colite infecciosa 
Citomegalovírus
Tuberculose
Linfomas
Salmonelose
Shigelose
Retocolite ulcerativa
Hematoquezia
Esvaziamento incompleto / dor abdominal / tenesmo retal / urgência evacuatória
Aminossalicilatos orais e por via retal, corticoides e imunossupressores
Doenças anorretais
investigação
Anamnese: sangramento / idade / comorbidades / medicamentos 
Exame Físico: dados vitais / abdome / Proctológico
Laboratorial: Hemograma, Coagulograma, função renal e hepática, eletrólitos.
Imagem: 
 -Colonoscopia (diagnóstico e terapêutico). 
 -Arteriografia seletiva (diagnóstico e terapêutico). 
 -Cintilografia com tecnécio
Fluxograma hdb
SANGRAMENTO
 
LEVE/MODERADO 
GRAVE 
Estabilidade hemodinâmica ?
NÃO
SIM
 EDA
LOCALIZADO
TRATAMENTO
Colonoscopia
LOCALIZADO
NEGATIVA
TRATAMENTO
SEM SUCESSO
EDA
NEGATIVA
CINTILOGRAFIA CAPSULA ENDOSCÓPICA ENTEROSCOPIA
GRAVE Sangramento difuso não localizado
Cirurgia
 REFERÊNCIAS 
Guia prático de hemorragia digestiva alta – disciplina de saúde e do idoso IV – faculdade de medicina – FAMED;
Atualizações na abordagem terapêutica da hemorragia digestiva alta (HDA): uma revisão integrativa - Brazilian Journal of Health Review;
Protocolo assistencial manejo inicial do paciente com Hemorragia digestiva alta – Ebserh universidade federal do Tocantins hospital de doenças tropicais;
Sabiston – Tratado de cirurgia – 19° edição. 
 OBRIGADO !