Leishmaniose tegumentar - Dermatologia

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• Doença infecciosa crônica, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoário do gênero Leishmania 
• Acomete pele e mucosas (oral, genital e nasal) 
• Infecção zoonótica primária (o protozoário tem o parasitismo natural por animais) 
• Afeta o ser humano secundariamente. 
Fatores relacionados ao hospedeiro e ao parasita influenciam a forma clínica e a 
resposta ao tratamento (depende da espécie envolvida, da resposta imune do 
hospedeiro e a resposta ao tratamento) 
• Lesão típica: Lesão única e ulcerada. 
Epidemiologia: No mundo existe em torno de 1 a 1,5 milhões de caso/ano, 
principalmente em regiões tropicais e subtropicais, 90% dos casos correspondem 
ao Brasil, Peru e Bolívia. 
• No Brasil 45% ocorre na região norte e 25% na região nordeste 
• 3 perfis epidemiológicos 
1 – ciclo silvestre 
2 – ciclo periurbano/urbano/rural 
3 – ciclo ocupacional ou lazer 
• Acomete ambos os sexos, mas tem prevalência de 74% dos homens (tipo 
de hábito de vida) 
• Qualquer faixa etária. 
Agente etiológico: Leishmania 
• Protozoário; parasita intracelular obrigatório das células do sistema 
macrofágico. 
• Duas formas: 
o Forma amastigota → intracelulares → encontrado no ser humano na 
lesão. 
o Forma promastigota → forma flagelada → forma infectante 
encontrada no mosquito palha 
• No Brasil chamamos atenção para 3 espécies importantes 
o Leishmania braziliensis 
o Leishmania guyanensis (mais presente no norte) 
o Leishmania amazonenses (mais presente no norte) 
Ciclo Evolutivo da doença: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os principais vetores é a transmissão por flebotomíneos (gênero) – Os principais vetores no Brasil são Lutzomyia e 
Psychodopygus 
Os principais reservatórios são silvestres - roedores, marsupiais, desdentados e canídeos silvestres; Os animais 
domésticos podem também funcionar como reservatórios cães e gatos. 
Patogênese: 
• O surgimento da lesão ocorre após um período de incubação que pode variar de 2 semanas a 2 anos (média de 1 
a 3 meses) 
• Lesão inicial: 
o Local de inoculação do protozoário (local da picada) 
o Geralmente ocorre em áreas expostas 
o Pápula eritematosa que ganha um relevo maior e ulcera de forma central 
o Geralmente são lesões únicas ou podem ser múltiplas (se houver múltiplas picadas ou pela própria evolução) 
• Evolução da lesão: 
Pápulo-vesiculas → pápulo -pustulosas → pápulo crostas → úlceras 
Característica da lesão Clássica – leishmaniose cutânea localizada 
• Úlcera em modura 
• Bordas elevadas, infiltradas e eritematovioláceas 
• Fundo granuloso 
• Secreção sero-purulenta 
• Indolor (quanto tem dor é importante suspeitar de infecção bacteriana 
secundária) 
• Pode haver involução espontânea 
• Cicatriz atrófica na área afetada 
Formas da Leishmaniose tegumentar americana 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficiência na eliminação do parasita. Quanto mais presente a 
resposta de tipo 2, ao contrário, maior será a sobrevivência do protozoário. 
Leishmaniose Cutânea 
Principal agente: 
- L. braziliensis 
-L. amazonenses 
- L. guyanensis 
Parasitas: ++ 
Macrógago ++ 
Imunidade celular 
++ 
Ac: + 
INF Gama: +++ 
IL-10 ++ 
Leishmaniose Mucosa 
Principal agente: 
- L. braziliensis 
 
Parasitas: + 
Macrófagos: + 
Imunidade celular ++++ 
Ac: +++ 
INF gama +++++ 
ILA 10 ++ 
 
Leishmaniose Cutânea 
difusa 
Principal agente: 
- L. amazonenses 
 
Parasitas: ++++ 
Macrófagos: + +++ 
Imunidade celular - 
Ac: ++++ 
INF gama 
ILA 10 ++++ 
 
Formas da Leishmaniose tegumentar americana 
1) Leishmaniose cutânea disseminada 
• Múltiplas lesões acneiformes em 2 regiões corporais + sintomas gerais (febre, astenia ou perda de peso) 
• Quadro clínico ocorre após semanas da lesão inicial 
• Acometimento de mucosa ocorre em torno de 30% dos casos 
• Acomete mais indivíduos imunocomprometidos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2) Leishmaniose cutânea difusa 
• Caracteriza por evolução crônica e por apresentar difusão 
de lesões por toda a pele, de aspecto predominantemente 
infiltrativo e tuberoso (não ulcera) 
• São pacientes anergicos (sem resposta imune celular 
positiva) 
• Montenegro sempre negativo 
• Ocorre comprometimento discreto ou ausente de mucosas, 
ausência de comprometimento visceral e resistência a 
terapêutica 
 
 
 
3) Leishmaniose mucosa 
• Geralmente ocorre de disseminação hematogênica de um foco primário 
• Lesões na mucosa surgem após 1-2 anos 
Eritema e discreta infiltração → processo ulcerativo → destruição do septo → nariz tomba (deformidade centro 
facial) 
 
4) Leishmaniose Cutânea recidiva cútis 
• Consiste no aparecimento de nódulos ou tumorações em torno ou sobre lesões cicatriciais 
• Reativação causada por parasitas que ficam confinados pelo processo cicatricial 
• Pode ocorrer após o tratamento ou após a involução 
 
Diagnóstico diferencial 
• Leishmaniose cutânea 
o Piodermites 
o Ulceras traumáticas 
o Micoses profundas 
o Carcinomas 
o Pioderma gangrenosa 
o Tuberculose cutânea 
• Leishmaniose cutaneomucosa 
o Rinofima 
o Paracoccidioidomicose 
o Carcinomas 
o Rinoescleroma 
o Linfoma 
o Granulomatose de Wegener 
Diagnóstico Laboratorial 
• Exames parasitológicos 
➔ Exame direto 
o Raspado da lesõa (linfa dérmica) 
o Escarificação da face externa da borda da lesão (retirada da linfa dérmica) 
o Corado com Glemsa ou Leishman → presença de amastigota 
o Em lesões recentes e sem tratamento até 3 meses da apresentação tende a dar positiva 
o Dificilmente é positivo em lesões mucosas. 
➔ Cultura 
o Caracterização da espécie (utilizado mais para estudos) 
o Meino NNN (novy-McNeal- Nicolle) 
o Sensibilidade baixa de 40% 
• Exames imunológicos 
➔ Intradermorreação de Montenegro 
o Suspensão (0,1 -0,3 ml) de Ags de leishmania na face interna do antebraço direito (leitura em 48-72hrs) 
▪ Poisitivo → induração > ou igual a 0,5 cm 
• Significa uma infecção presente ou passada e apresenta um grau de reatividade imune 
celular contra leishmania 
• Estar infectado no presente ou ter tido contato no passado 
▪ Negativo 
• Leishmaniose cutânea difusa (anérgico), leishmaniose dérmica pós calazar e infecções 
recentes 
• Nas primeiras 4 a 6 semanas após o surgimento da lesão cutânea 
➔ Testes sorológicos 
o Imunofluorescência direta 
▪ Sensibilidade de 75% 
▪ > 1:80 → pode indicar infecção 
▪ Acompanhamento pós tratamento (mas pode ser acompanhado também apenas pela regressão 
da lesão) 
o ELISA 
o Reação de fixação do complemento 
o Exames moleculares 
▪ Reatividade de Acs monoclonais 
▪ Cariotipagem molecular 
▪ Genotipagem por PCR ou hibridização → feito nos casos de leishmaniose de mucosas 
▪ Inoculação em animais em laboratório 
• Histológico 
o Biopsia com histopatológico é sempre pedido 
o Importante para o diagnostico diferencial 
o Visualização da forma amastigota 
 
 
Tratamento 
➔ Cuidados locais em úlcera 
o Limpeza com água e sabão 
o Compressas antissépticas 
➔ Primeira linha: Exceto L. guyanensis 
• Antimoniato de Meglumina (glucantime) 
o Dose recomendada IM ou EV 
 
10 a 20 mg/ Sb/kg/dia → 20 DIAS (Injeção diária) para Leishmaniose Cutânea Localizada 
 
20 mg/Sb/KG/DIA → 30 DIAS para Leishmaniose Difusa ; considerado 2 linha para LCD 
 
20mg/Sb/kg/dia → 30 DIAS para Leishmaniose Mucosa + pentoxifilina 400 mg 3x ao dia por 30 dias 
Obs: se após 3 meses não responder(lesão regredir), repetir mais 1 ciclo e aguardar 3 meses, se persistir a resposta, 
trocar o esquema 
Como calcular a dose para o paciente? 
Glucantime tem 5 ml e cada ml tem 81 mg/Sb por ml 
Para um paciente de 60kg que vai fazer 20 mg 
20x60 = 1200 mg Sb/dia / 81 = 14 ml (quase 3 ampolas) 
• O antimoniato de meglutmina (glucantini) pode ser feito 
o Intralesional: Para lesão única com até 3 cm de diâmetro no seu maior diâmetro, em qualquer localização,exceto cabeça e regiões periarticulares, incluindo leishmaniose recidiva cútis e sem imunossupressão 
o Dose: Uma a três aplicações de aproximadamente 5 ml por sessão, com intervalo de 15 dias entre as sessões 
Atenção: importante uma avaliação prévia com hemograma, função renal (ureia e creatinina), pancreática (amilase e 
lipase), hepática (bilirrubinas, FA e transaminases) e ECG 
• Efeitos colaterais: alterações cardíacas, artralgia, mmialgia, vômitos, pancreatite, febre, prurido, fraqueza, edema 
e IRA. 
• Principal efeito adverso – dose e tempo-dependente → distanciamento de repolarização (inversão e 
achatamento da onda T e aumento do espaço QT) → arritmia importante 
• Contraindicações 
o Gestantes 
o Há restrição de uso dos antimoniais em paciente com idade acima dos 50 anos, cardiopatas, nefropatas, 
hepatopatias e doença de Chagas. 
➔ Segunda Linha: 
• Desoxicolato de Anfotericina B 
o Dose recomendada: 0,7 a 1 mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados, EV, dose máxima diária de 50mg. 
Dose total de 25 a 40 mg/kg 
Quando usar? 
• Gestantes 
• Falha do antimonial ou intolerância 
• Avaliar a função renal, hepática, cardíaca e ionograma 
• Efeitos adversos: febre, náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite. 
➔ Terceira linha: exceto para a forma LD 
• Pentamidina 
o Dose recomendada: 
▪ 4 mg/kg/dia em 3 doses com intervalo de 72h IM ou 48h EV na LCL 
▪ 3 a 4 mg/kg/dia, IM ou EV, em dias alternados por 7 a 10 doses na LM 
▪ Dose máxima diária de 300mg 
 
 
 
 
 
Para a LCL por L. guyanensis e na forma LCD com a L. amazonenses 
➔ Primeira linha: Pentamidina 
o Dose recomentada 
▪ 4mg/kg/dia, 3 doses, com intervalo de 72h (LCL) 
▪ 4 mg/kg/dia IM ou EV, em dias alternados, 10 doses (LCD) 
▪ Dose diária máxima de 300 mg 
o Avaliação hepática, renal, cardíaca e glicemia. 
 
 
Profilaxia 
• Combate aos animais reservatórios 
• Combate ao flebótomo doméstico e semidoméstico, proteção dos sadios por vários métodos (inseto-repelente e 
mosquiteiro) 
• Vacina → ainda faltam pesquisas